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del permiso
PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL
GENERALIDADES
Ejecutor responsable de la Dirección de Recursos Físicos: Cargo:
Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal :
SI _____ N.A _____
Ubicación específica:
10. ¿Los equipos y/o herramientas determinados para la maniobra son los idóneos y se revisaron pre operacionalmente?
11. ¿Se requiere el uso de probador de presencia o ausencia de tensión - tipo pertiga ?
OBSERVACIONES:
Casco Guantes
Botas dieléctricas Overol FR Balaclava
dieléctrico dieléctricos
Visor Mangas Gafas de
Tapete dieléctrico Vestido especial
(pantalla) dieléctricas seguridad
¿Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO ____
FIRMA EMISOR:
Nota: Si el permiso de trabajo fue negado, la información siguiente a partir de este punto no debe ser diligenciada y en todos los espacios en blanco
se debe trazar una línea que los ocupe.
PERSONAL AUTORIZADO
Nota: se debe trazar una línea en los renglones que no sean requeridos.
AUTORIZACIÓN
Se afirma que se ha revisado el área de trabajo y que conforme al análisis de seguridad en el trabajo - AST se han establecido
las medidas de control para los peligros identificados. Se autoriza la ejecución del trabajo.
SUSPENSIÓN
Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el área de trabajo, máquinas, equipos, herramientas e insumos utilizados quedan en condiciones adecuadas de
seguridad, orden y aseo.
Se reestablecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron los correctivos
SI NO
necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de éste?
IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
• El Formato de Permiso de Trabajo Eléctrico - PTE, debe estar diligenciado en su totalidad antes de ser firmada la autorización por el emisor.
DILIGENCIAMIENTO
a. Generalidades
o Ejecutor responsable de la Dirección de Recursos Físicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que solicita el permiso previo a la ejecución de una actividad
(supervisor o trabajador autorizado).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempeña el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rúbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al día, mes y año en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el número de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo.
o Orden verbal: se debe marcar la opción correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) según corresponda. La opción “SI” indica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un
superior sin una solicitud de servicio escrita. La opción “N.A” indica que existe una solicitud de servicio escrita.
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica del supervisor responsable que ordena la ejecución del trabajo sin
existir una solicitud de servicio escrita.
o Ubicación específica: se debe escribir el nombre o el lugar específico del sitio concreto en donde se llevará a cabo la ejecución del trabajo.
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas – minutos): se debe escribir en números las horas y/o minutos necesarios para la ejecución del trabajo (incluye también el requerido para dejar el área o lugar de
trabajo en condiciones de orden y aseo).
o Número de personas ejecutoras: se debe escribir el número de trabajadores encargados de realizar el trabajo.
o El nivel de tensión de operación normal del equipo o sistema a intervenir es: se debe marcar la casilla correspondiente (baja tensión, media tensión) con una equis (X) según corresponda.
d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores que son aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la actividad.
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo (se deben numerar en orden ascendente los
trabajadores relacionados).
o Identificación No: se deben escribir los números de la cédula de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo.
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempeña cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución del trabajo.
o Firma emisión: rúbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución de la actividad cuando la autorización se otorga al trabajador durante la emisión del permiso de
trabajo.
o Firma revalidación: rúbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecución de la actividad cuando la autorización se otorga al trabajador durante la revalidación del permiso
de trabajo.
e. Autorización
Se refiere a la confirmación escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permiso de trabajo.
o Hora de finalización: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del permiso de trabajo.
o Fecha de expedición: se refiere al día, mes y año en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo eléctrico: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica de la persona que autoriza la ejecución del trabajo eléctrico.
o Trabajo en altura No.: se debe escribir el número del permiso de trabajo en altura asociado o el número de la lista de verificación, si aplica.
f. Suspensión
Se refiere a la pérdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) según
corresponda.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten información sobre las causales del cierre por suspensión. Si se quiere hacer referencia a un ítem
específico (1-5) se debe escribir el numeral del ítem seguido de la información a relacionar.
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona informada de la suspensión.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensión.
o Firma: rúbrica de la persona informada de la suspensión.
o Hora: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la suspensión en espera de revalidación.
Revalidación del permiso de trabajo
Se refiere a la aprobación de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o ¿Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de
éste?: se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del ítem.
o Hora de inicio: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permiso de trabajo revalidado.
o Hora de finalización: se debe escribir en números el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del permiso de trabajo revalidado.
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida el permiso de trabajo (aprueba un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado).
o Firma: rúbrica del emisor que revalida el permiso de trabajo.
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