Permiso y Análisis de Seguridad en el Trabajo (PAST)

COMPAÑÍA QUE LO SOLICITA RESPONSABLE ZONA O AREA FECHA AUTORIZADA

IAC DIA MES AÑO
DESCRIBA EL AREA Y TRABAJO A REALIZAR MENCIONANDO A DETALLE SUS CARACTERÍSTICAS:
DE Hrs.
a las: Hrs.
PROLONGACIÓN DE HORARIO
Expira a las: 13 Hr
Los trabajos marcados con (*) deberán acompañar este formato con el Análisis de riesgo correspondiente a su activad Autorizado por:
CIVIL (ALABAÑILERÍAS) TRABAJOS EN CALIENTE * LIMPIEZA GRAL- RETIRO DE PROTECCIONES COLECTIVAS
INSTALACIONES ELÉCTRICAS * EXCAVACIONES * ESPACIO CONFINADO * Autorizado por:
TERRACERIAS ESTRUCTURA (CIVIL) TRABAJOS EN ALTURA * TRABAJOS SOBRE LA MISMA VERTICAL
COMPACTACION IZAJES * OTROS Autorizado por:
POSIBLES RIESGOS PRESENTES DURANTE EL TRABAJO A REALIZAR
Caidas al mismo nivel Golpes con objetos inmoviles Sobre esfuerzos Calor excesivo
Caidas a distinto nivel Golpes y cortes con objetos Exposición a radiaciones Ruido excesivo
Caida de objetos Objetos Filosos y cortantes Superficies Calientes Peligros Mecánicos
Desprendimiento de objetos Proyección de partículas Superficies resbalosas Piso de trabajo peligroso
Gases o vapores tóxicos Partes expuestas en movimiento Salpicadura con Químicos Varillas enterradas
Materiales combustibles Falta de ventilación Incendio o explosion Agentes Biológicos
Riesgo Eléctrico Atrapado por o con objetos Temperaturas elevadas o abatidas Otro.
CONSECUENCIA DE LOS POSIBLES RIESGOS DETECTADOS
Contusiones Quemaduras Heridas Asfixia
Golpes Pérdida auditiva Esguinces Paro cardiaco/ Respiratorio
Insolación Pérdida visual Fracturas Shock
Deshidratación Luxaciones Estallamiento Muerte
ACCION Y TEMPORIZACION DEL RIESGO
PROBABILIDAD CONSECUENCIAS DEL RIESGO (Marcar solo una opcion)
Antecedentes de accidentes o incidentes LEVES GRAVES MUY GRAVES
BAJA (Raras veces sucede) Muy Leves (Sin accion) Leve (Vigilancia) Moderado (Reducir Riesgo)
MEDIA (En algunas ocaciones) Leve (Vigilancia) Moderado (Reducir riesgo) Grave (Requiere Correción)
ALTA (Casi siempre / Siempre) Moderado (Reducir riesgo) Grave (Requiere Correccion) Muy Grave (No iniciar)
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO
Casco tipo e (Seguridad) Guantes de Mecánico Gafas para soldador Conchas Auditivas
Lentes de Seguridad Faja Barboquejo Guantes para Alta Tensión
Chaleco Reflectante Tapones Auditivos Equipo de Aire Autónomo Traje Tyvex
Botas con casquillo Arnés y Cuerdas de Vida Careta para Soldador Mascarilla v.s. Vapores
Botas Dieléctricas Ropa contra Corrosivos Guantes para Soldador Mascarilla v.s. Polvos
Botas de Hule Mandil de Cuero Capucha Otros (Especificar):
Protector Facial Monogogles Mangas para Soldador
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Equipo y Herramienta OK Usar Escaleras y Plataformas Seguras Conecciones adecuadas Espacios Confinados
Ergonomía en la operación Personas fuera de cargas suspendidas Área confinada drenada y vacía Medir Oxigeno %
Señalización de Riesgos Sujetar herramientas en alturas Procedimiento LOTO Medir Explosividad %
Aplicar Procedimiento de Trabajo Check list de maquinaria Verificar Energias Residuales Método de trabajo seguro
Iluminación Adecuada Maquina de Soldar Aterrizada Generador de Energía Equipo de Rescate
Plática de Seguridad Equipo Oxiacetileno con accesorios Bombas Eléctricas o Mecánicas Explosímetro OK
Personal de Supervisión Extensiones Eléctricas en buen estado Maquinaria Pesada Lineas de vida / Rescate
Personal de Seguridad Extintores en el área Material Eléctrico Equip. De Comunicación
Exámen Médico Lonas Inhifugas (anti chispa) Soldadoras Transporte de Personal
Acordonar áreas de Trabajo Espejo de Agua Equipo Electrónico Orden y Limpieza del área
Check list escaleras Desenergizar Equipos Equipo Radio activo Otros (Especificar):
Andamios Liberados Cables Eléctricos aereos Grúa
Lineas de Vida / Arnés Ventilar el área Perforadora
OBSERVACIONES ADICIONALES

PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR EN ESTA ÁREA (Nombre y Firma del personal) (Anexar lista en su caso)
He sido informado sobre los riesgos a los que estoy expuesto y he sido informado sobre las medidas de seguridad que debo de observar y así las acataré, en caso contrario seré sancionado.
1 5
2 6
3 7
4 8
Se ha Inspeccionado y Verificado el área y se encuentra Segura para Trabajar
Ejecución (Obra) Seguridad Empresa Supervisión de Obra
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma