SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÒN DOCUMENTARIA Código

FORMATO DE REGISTRO SS/fg-12p

GESTION
PERMISO DE TRABAJO
Versión: 01
Trabajo: Diurno Nocturno 1 Permiso de Trabajo N°:

2 Solicitante:
Nombres y Apellidos Cargo Empresa
3 Locación donde se realizará el trabajo:

4 Equipo o Área especifica donde se realizará el trabajo:

5 Descripción del trabajo a realizar: 6 Fecha de inicio: DD MM AAAA

7 Duración:

Desde Horas Hasta Horas

8 La tarea descrita involucra:

Espacios confinados Excavaciones y Zanjas Sustancias Químicas (MATPEL) Vehículos y equipos móviles
Trabajos en altura (a partir de 1.8m) Izaje de Cargas Herramientas de poder Bloqueo de energías

Trabajos en caliente Trabajos en Baja Tensión Trabajos en Media Tensión Trabajos en Alta Tensión

9 Documentos anexos requeridos: # Riesgos (Determinado por el Solicitante)

C. de Trabajos en Altura Mecánicos Químico Físico Ergonómicos
C. de Trabajo en Caliente Mecanismo en Movimiento Material Particulado Ruido Sobre esfuerzo
C. de excavaciones y zanjas Proyección de partículas Vapores / Gases Vibraciones Diseño inadecuado
C. de Bloqueo Equipo a presión Humos Metálicos Temperaturas Altas Posturas
C. de Esp. Confinado Uso de herramientas manuales Líquidos Temperatura baja Otros____________________________
C. para Izaje Critico Caídas de objetos Otros_________________________ Iluminación Aspectos Ambientales
C. de trabajos eléctricos Otros __________________________ Biológicos Radiaciones ionizantes Derrame de sustancias peligrosas
ATS (Obligatorio) Eléctrico Bacterias Radiaciones no ionizantes Generación de Residuos sólidos
Procedimiento Operativo Alta Tensión Virus (COVID-19 y otros) Incendio Generación de escombros
Check List de Equipos y/o herramientas Media Tensión Hongos Explosión Corte de Vegetación
Hojas de Seguridad MSDS Baja Tensión Ofidios (serpientes y otros) Otros_______________________
Vertimiento de aguas industriales
Otros________________________________ Electricidad estática Otros

# Control de Riesgo Determinados por el Ejecutante y Supervisor SSOMA de la empresa contratista

Rombo NFPA 704 o Etiqueta HIMS III
Evaluación de condiciones de salud
Sistema de Contención de Derrames
Segregación adecuada de residuos
Se aplica Aislamiento, Bloqueo y Etiquetado
El personal que realiza la actividad se
ha despojado de cadenas, anillos o
# Uso de Epps Obligatorios
Se a inspeccionado los equipos y
herramientas
Se a realizado Monitoreo de Atmosfera
Se coloca ventilación forzada:
Ventiladores, extractores, etc.
Uso de geomembrana
Para la tarea se aplica formato de
PASO a PASO
Cuenta y cumple con los procedimientos
Se dio a conocer el sistema de alarma de emergencia y punto de
Equipo contra incendio
reunión a todo el personal involucrado
Los contenedores de las sustancias que manejan están
Kit de derrame
debidamente rotulados y cuentan con las hojas de
El personal tiene clara la forma de
Cierre de recipientes que no están en uso
reportar condiciones inseguras.
El personal tiene clara la actividad y los
Requiere Vigía y/o inspector de Atmósfera.
controles de los riesgos a los que se
Requiere Rigger y vientero. Difusión del Procedimiento operativo
Se ha delimitado, aislado y señalizado convenientemente el área
Otros__________________________________
de trabajo.

Casco Zapatos dieléctrico Guantes de cuero Tapón auditivo Cartucho blanco (gas acido)
Barbiquejo Botas de Jebe Guantes de nitrilo/Neopreno Orejeras Traje (Químico / Tiveck)
Lentes de Seguridad/Sobre lentes Guantes de badana Guantes Hycrow Respirador de media cara Escarpín
Zapatos de Seguridad Mandil de Cuero Guantes anti corte Full face Cartucho amarillo 6003
Filtro para polvo/humos metálicos P100 Guantes de Soldador Guantes dieléctrico Cartucho negro 6001 Otros:__________________________________

# Afectaciones (Determinados por el Ejecutante y Supervisor SSOMA de la empresa contratista)

¿Efectuó notificación al Responsable de la Actividad
1.- ¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No Si No
Especifica afectada?
2.- ¿Los otros trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No

3.- ¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos?. (Explique) ____________________________________________________________________________________________________________________

4.- Si tu respuesta en pregunta 1 fue "SI", llenar el siguiente cuadro:

N° de Permiso Actividad Colindante o Simultanea Nombre del RAE Firma

# Apertura del permiso de trabajo:

Autorizante Solicitante (Responsable del trabajo) Ejecutante

Nombre:

Firma:

# Cierre del permiso de trabajo

El trabajo no se ha completado y se encuentra en el siguiente estado ________________% Número del permiso con que se continua la
Se termino el trabajo Si No actividad______________

Autorizante Solicitante (Responsable del trabajo) Ejecutante

Nombre:

Firma:

# Paralización del Trabajo

¿Se paralizó el trabajo? Si No Motivo:________________________________________________________________________________________________

Hora Nombres y Apellidos de quien paraliza / reinicia el trabajo Firmas

Paralización:
Reinicio:

# Cancelación del Permiso de Trabajo

¿Se cancelo el trabajo? Si No Motivo:_________________________________________________________________________________________________

Nombre del Supervisor que cancela el Permiso de Trabajo:________________________________________________________________________

Firma:
________________________________________________________