F.MT.TT.003 Rev.

05 PERMISO DE TRABAJO CCTT 1 de 1

(De acuerdo al artículo 17 del Reglamenteo de Seguridad y Salud Ocupacional de la RM xx-2011)

SECCIÓN 1. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN N° PT: Fecha de emisión: 27/01/2021

Central: VENTANILLA OT (Opcional): Aviso:

Grupo: COMUNES A PLANTA
Sistema: TERRENOS
Equipo / Instalación: MANTENIMIENTO
Titulo de la Intervención: SUMINISTRO Y COLOCACION DE CASETA PARA VIGILANCIA

Riesgos críticos asociados: Otros

Trabajo en altura En instalación Energizada Trabajo en caliente COVID-19
Trabajo en espacio confinado Trabajo con materiales peligrosos Izaje de carga ERGONOMICO POR SOBRESFUERZOS, POSTURAS

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ALCANCE DE LA INTERVENCIÓN

1. ACCIONES PREVENTIVAS POR COVID-19

2. TRASLADO DE CASETA PREFABRICADA DE MADERA A PUNTO
3. ARMADO DE CASETA DE MADERA
4. ASEGURAMIENTO DE TECHO

Programa de Intervención Intervención con Riesgo Crítico Intervención Adicional:

Se ejecutará Fecha Hora
Desde: 27/01/2021 07:30
Hasta: 29/01/2021 17:00 Firma Responsable Mantenimiento Firma Responsable de Operaciones

Empresas y personal involucrado Nombre completo Firma Teléfono de contacto

Empresa Contratista: JM INGENIEROS

Responsable del Trabajo: MIGUEL CCOPA HUAMANI 921 298 116

Reemplazante autorizado del Trabajo:

Inspector de Mantenimiento:

Reemplazante autorizado Insp Mantenimiento:

SECCIÓN 2. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE MANIOBRAS

REQUERIMIENTOS DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO Y PLANIFICACIÓN DE MANIOBRAS DE OPERACIÓN EJECUCIÓN DE MANIOBRAS
Normalización Normalización (2da
Bloqueo Bloqueo
N° ELEMENTO A BLOQUEAR Código ó KKS Posición Tipo de tarjeta (1ra Prueba) Prueba)
Op RT Op RT Op RT Op RT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15

SECCIÓN 3. PUESTA EN VIGENCIA

Conformidad de bloqueos Nombre Firma Fecha Hora
Responsable de Trabajo o reemp autorizado

Inspector de Mantenimiento o reemp autorizado

Supervisor de Operación / Operador

Periodo de vigencia: Fecha Hora Ampliación de Vigencia

Desde: Fecha Hora Firma del RT Firma del Inspector de Mant. Firma del Supervisor de Op.
Hasta:

Nro de Clave Centro de Control (si aplica)

SECCIÓN 4. PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO

Resultados de 1ra Prueba: Satisfactorio No Satisfactorio
Conformidad Bloqueos 2da intervención Nombre Firma Fecha Hora
Responsable de Trabajo o reemp autorizado

Inspector de Mantenimiento o reemp autorizado

Supervisor de Operación / Operador

Resultados de 2da Prueba: Satisfactorio No Satisfactorio

SECCIÓN 5. FINALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN / CIERRE DE PERMISO

CIERRE DEL PERMISO Nombre Firma Fecha Hora
Responsable de Trabajo o reemp autorizado

Inspector de Mantenimiento o reemp autorizado

Supervisor de Operación / Operador

SECCIÓN 6. OBSERVACIONES