Guía de Patologías

Herencia Autosómica Dominante

ACONDROPLASIA
● La displasia ó sea hereditaria má s frecuente que cursa con talla baja desproporcionada
se estima una incidencia de 1 en 26000 a 28 000 recién nacidos vivos.
● Herencia autosó mica dominante por mutació n en el gen FGFR3 locus 4p.
● Su principal funció n es inhibir al cartílago de crecimiento. FGFR3 se expresa en los
siguientes tejidos:
○ Cartílago: Condrocitos hipertró ficos y en proliferació n.
○ Riñ ó n, pulmó n, cerebro (células gliales y astrocitos), intestino, pá ncreas,
testículo.
● Su principal defecto es la mutació n puntual en el nucleó tido 1138.

Manifestaciones Clínicas

Crecimiento: Talla baja desproporcionada

Talla en la edad adulta:

● Varones:131 +/- 5.6 cm ● Mujeres:124 +/- 5.9 cm

Craneofaciales:

● Macrocefalia ● Puente nasal deprimido

● Agujero magno pequeñ o ● Frente prominente
● Base craneal corta ● Hipoplasia mediofacial
● Cierre esfenooccipital precoz ● Vías nasales estrechas

Columna vertebral

● Cuerpos vertebrales pequeñ os, ● Hiperlordosis lumbar

forma cú bica ● Cifosis dorsolumbar
● Pedículos cortos ● Inestabilidad atlantoaxoidea
● Estrechamiento de distancia
interpedicular lumbar

Extremidades ● Ensanchamiento metafisario

● Mano corta en tridente
● Extremidades cortas ● Falanges proximales y medias
● Predominio rizomélico cortas
● Huesos tubulares cortos (Humeros) ● Extensió n incompleta del codo

SÍNDROME DE MARFAN
● Enfermedad del tejido conectivo con herencia autosó mica dominante por mutació n en el
gen FBN1 locus 15q21.1
● El gen FBN1 posee 65 exones y codifica para profibrilina 1: proteína rica en cisteína, que
funciona como precursor de crecimiento epidérmico.
Manifestaciones Clínicas
Esqueléticas ● Estatura desproporcionadamente
alta
 ● Aracnodactilia ● Articulaciones laxas
● Deformidades del esternó n ● Cara alargada y estrecha
● Escoliosis ● Paladar alto estrecho.

Oculares
● Ectopia lenticular bilateral
○ Superior-temporal o Superotemporal
● Có rneas planas
● Incremento de la longitud del globo ocular
● Iris hipoplá sicos

Cardiovasculares

● Prolapso de la vá lvula mitral

● Regurgitació n aó rtica
● Disecció n de la aorta ascendente

Pulmonares y dérmicas

● Neumotó rax espontá neo

● Estrías atró ficas
● Hernias

Neuroló gico

● Ectasia dural ● Hipotensió n intracraneana

● Dolor de espalda ● Hematomas subdural
● Cefalea ortostatica intratable

El diagnó stico es clínico y se corrobora con el aná lisis molecular del gen FBN1. Se debe realizar
la prevenció n de complicaciones y el tratamiento sintomá tico siendo de utilidad la fisioterapia y
el seguimiento oftalmoló gico, ortopédico y cardiovascular.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1
Caracterizada por manchas café con leche, nó dulos de Lisch en el ojo y tumores fibromatosos de
la piel y mayor susceptibilidad a tumores benigno y malignos es causada por mutaciones en el
gen NF1 locus 17q11.2 que codifica para la proteína neurofibromina.

Criterios diagnó sticos para Neurofibromatosis tipo 1

● 6 o má s manchas café con leche (>0.5 cm en niñ os o >1.5cm en adultos)
● 2 o má s neurofibromas subcutá neos / cutá neos o un neurofibroma plexiforme
● Efélides axilares o inguinales
● 1 Glioma ó ptico
● 2 o má s nó dulos de Lisch (hamartomas del iris)
● Displasia ó sea (Displasia de ala del esfenoides, encurvamiento de huesos largos ±
pseudoartrosis)
● Pariente en primer grado con Neurofibromatosis tipo 1
● El diagnó stico es clínico: Dos o má s de los criterios positivos tienen una alta
sensibilidad y especificidad para el diagnó stico en adultos con NF1. Aproximadamente la
mitad de niñ os con NF1 cumple criterios al añ o de edad, y todos aproximadamente a los
8 añ os.
 ● No existe tratamiento y se debe realizar el seguimiento incluyendo un examen físico
anual, evaluació n oftalmoló gica anual durante la infancia.

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Es la dislipidemia má s frecuente y conocida en la infancia y adolescencia. Se caracteriza por la
elevació n del colesterol LDL (LDLc) lo que lleva a su depó sito en tejidos y vasos sanguíneos y
desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura.
● La etiología principal es la mutació n del gen receptor del LDL.
● El defecto primario en la HF es una alteració n en la estructura y/o funció n del receptor
de LDL, en el locus 19p13, mide 45 kb y tiene 18 exones que codifican para una proteína
de 860 aa.

La hipercolesterolemia familiar puede manifestarse como:

Homocigota (HFho)

● Desde el nacimiento, se presenta niveles entre 800- 1000 mg/dl.

● Xantomas
● Arco corneal
● Arterioesclerosis
● Enfermedad Coronaria (Infartos antes de los 30 añ os)

Heterocigota (HFhe)

● Aumento en cLDL (160-400md/dl)

● Xantomas tendinosos
● Xantelasmas
● Arco corneal
● Enfermedad Cardiovascular
● (cuarta década de la vida)

En la HFho los siguientes:

● Niveles de LDLc
○ Adultos > 13 mmol/l (500 mg/dl)
 ○ Niñ os > 11 mmol/l (425 mg/dl)
● Xantomas cutá neos y tendinosos
● Estenosis valvular y supravalvular
● Ateroesclerosis acelerada que se manifiesta en las primeras dos décadas de vida.

El tratamiento estará enfocado a la disminució n del colesterol LDL:

Disminució n de los niveles de LDLc <116 mg/dL (<3.0 mmol/L) en pacientes con riesgo
moderado de enfermedad cardiovascular prematura. <2.5 mmol (<97 mg/dL) en pacientes
con alto riesgo. Si no se pueden lograr estos objetivos se debe de alcanzar la má xima
reducció n del LDLc sin efectos adversos.

Las estatinas son de primera elecció n para el tratamiento farmacoló gico, es de utilidad el
ezitimibe, terapia combinada así como los cambios en el estilo de vida, la aféresis y en casos
extremos el trasplante hepá tico.

Herencia Autosómica Recesiva

FIBROSIS QUÍSTICA

Características:
● Enfermedad arterial metabó lica má s comú n en edad pediá trica
● 1 en 3k
● Supervivencia hasta la 4ta década
● Se afectan todas las glá ndulas exocrinas por alteració n en un canal de Cl (sudoríparas)
● Existe heterogeneidad alélica
● Genes de susceptibilidad
Cuadro clínico
● Aparato reproductor: ○ 10-20% de niñ os en periodo
○ Taponamiento neonatal presentan íleo
meconial
○ Malformació n de vasos
deferentes ○ Insuficiencia pancreá tica

○ Problemas de reproducció n ○ Mala absorció n

(25-35 añ os) ● Elevada concentració n de cloro en
● Gastrointestinal: sudor:
○ Esteatorrea ○ Alcalosis metabó lica
(>60mEq)
○ Íleo meconio
○ Deshidratació n
○ Hiponatremia
○ Hipocloremia
● Deficiencia de vitaminas liposolubles (K,E, A)
Diagnó stico
● A: ○ Al menos una característica
clínica
 ○ Herman@s afectados ○ Dos pruebas positivas del
○ Tamizaje neonatal positivo sudor

● B: ○ Identificació n de mutació n
○ Potencial nasal anormal
●
Un criterio de cada uno
Exá menes diagnó sticos
● Sudor. Positivo >90%
●
Genético: presencia de 2 mutaciones
Genética:
● Locus 7q31
● Mutació n má s comú n: Clase II
● Mutació n má s frecuente: deleció n de fenilalanina en aminoá cido 508
Tx:
● Sintomá tico, depende de qué tenga
● Curcumina y Gentamicina (forman proteína de funcionalidad variable)

FENILCETONURIA

● Enfermedad por acumulació n de fenilalanina

Vía: a rató n mojado, alteraciones en el
Se transporta fenilalanina a tirosina
● color de piel (má s blancos) y color
(ac esencial para formació n de de cabello
neurotransmisores) ● Problemas de discapacidad
● Enzima fenilalanina-tirosina ● Problemas musculares
afectada ● Dañ o profundo a SN
● Niveles bajos de tirosina se Clasificació n:
convierten en ¿? ● Clá sica fenilcetonuria
● Causa atrofia cerebral por toxicidad Genética:
● Activa vías alternativas ● Muchos tipos de mutaciones
Cuadro clínico: ● Autosó mica recesiva
● La mayoría parecen normales al ● <560 mutaciones: 70% de sentido
nacimiento equivocado
● Desarrollo de retraso mental ● Consanguíneos
● Empiezan con vó mito, irritables, Diagnó stico:
lloran mucho, diarrea, epilepsia, ● Concentració n de fenilalanina
microcefalia, automutilació n, (120µmol)
severos desó rdenes del ● Rango entre fenilalanina y tirosina
comportamiento, olor característico >3
Tx
● Restricció n de fenilalanina en dietas de por vida
● Concentraciones monitoreadas frecuentemente
● Adolescentes y adultos:
○ Si se mantiene dieta hasta los 12 añ os, IQ no disminuye pero sí se afectan otras
funciones
 ● Embarazadas:
○ Deben continuar con tratamiento porque puede nacer afectado el producto
○ Malformaciones congénitas:
■ Microcefalia
■ Malformaciones congénitas cardíacas
■ Retraso en crecimiento
■ Retraso mental
GALACTOSEMIA
Características:
● Genes: GalT, GalK, GalE
1. Galactosa
2. Galactosa monofosfato por
GalK
3. Por GalE y GalT, glucosa 1P
4. Glucosa 6P
● 1 en 40k-60k
● Parecen normales al nacer
● Desde los primeros días vó mitos,
diarreas, pierden peso. Luego
ictericia, falla hepá tica, falla renal,
muerte por septicemia
Tx
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉ NITA
Características:
● Enfermedad comú n
● Principalmente se afecta glá ndula
suprarrenal y la producció n de
ciertas hormonas
● Frecuencia 1 en 15k
● Factor precipitante: deficiencia de
cortisol, estimula hipó fisis ya que
trata de liberar corticotropina, pero
no se va a síntesis de cortisol
● Tiene forma clá sica y no clá sica
● Hipotá lamo libera hormona
liberadora de corticotropina
● Mineralocorticoides, corticoides y
andró genos (afectados ya que los
produce la corteza)
● Elevació n de 17hidroxiprogesterona
● Quitar la lactancia y la leche
Cuadro clínico
● ¿?
Alteraciones metabó licas
● Aumenta galactosa, galactosa 1P,
galactitol y gluconato en fluidos
corporales
Mutaciones
● >300
● Locus 9p131.3
● Existe en todo tipo de mutaciones
Exá menes diagnó sticos:
● Ensayo de concentració n de
galactosa en eritrocitos
● Mutaciones en gen GALT
● Paciente se muere por
deshidratació n y choque
hipovolémico
Cuadro clínico:
● Clá sica virilizante simple
○ Clitoromegalia
○ Fusió n de pliegues
labioescrotales
○ Desarrollo normal de Mü ller
○ Desarrollo precoz de vello
○ Acné
○ Crecimiento lineal rá pido y
edad ó sea avanzada
○ Hirsutismo
 ● Clá sica perdedora ● Acné
○ Deshidratació n Tx
○ Hipotensió n ● Reemplazo con glucocorticoides
○ Choque hipovolémico ○ Hidrocortisona
○ Muerte ● Reemplazo con mineralocorticoides
● No clá sica (en cualquier periodo (pérdida de sal)
postnatal) ● Genioplastia feminizante
Herencia Ligada al Cromosoma
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Y BECKER
● Son un grupo de entidades con herencia recesiva ligada al cromosoma X.
● Son patologías musculares primarias debilitantes, progresivas y letales causadas por
mutaciones en el gen DMD locus Xp21.1
La distrofia muscular de Duchenne tiene una incidencia: 1 en 3300 recién nacidos varones. El
inicio de los síntomas se da entre los 3 y 5 añ os, puede haber retraso del desarrollo psicomotor.

● Al inicio: caídas frecuentes, marcha sobre la punta de los pies, marcha “como pato”,
quejas de dificultad para caminar.
● A veces el diagnó stico es por complicaciones anestésicas como paro cardíaco y
rabdomió lisis.

Las manifestaciones clínicas incluyen debilidad motora proximal, má s principalmente los

mú sculos de la cintura pélvica. Signo de Gowers positivo.

● Las piernas tienen mayor debilidad que los brazos. El mú sculo tibial anterior
(dorsiflexió n del pie) se afecta tempranamente.
● Pseudohipertrofia a nivel de pantorrillas (gastrocnemios).
● Los reflejos osteotendinosos son normales al principio.
● Hay debilidad progresiva, la funció n declina rá pidamente a partir de los 8 añ os de edad.
Sin administració n de prednisona, pérdida de la deambulació n a una edad promedio de
10 añ os.
● La funció n cognitiva es normal. Presentan alteraciones en el lenguaje (pronunciació n) y
dificultades emocionales.
● Escoliosis posterior al uso a tiempo completo de silla de ruedas.
● Se puede afectar la funció n respiratoria, disminuyendo el volumen pulmonar llevando a
disminució n de la capacidad vital y atelectasia. Incrementa el riesgo de neumonía.
● Las complicaciones pulmonares y cardíacas son la principal causa de muerte. Sin
terapia, la expectativa de vida no supera los añ os de adolescencia. Si se realiza un
diagnó stico temprano y se da terapia pueden sobrevivir hasta los 30 añ os.

La distrofia muscular de Becker tiene una incidencia: 1 en 20,000 recién nacidos varones. El
fenotipo es má s leve que en Distrofia muscular de Duchenne.

● El inicio de los síntomas se da en la segunda década de la vida. El grado de afectació n es

amplio. Las complicaciones cardíacas son las má s graves, e incluso pueden ser la
manifestació n inicial.
● Presentan debilidad muscular progresiva simétrica, con hipertrofia de pantorrillas. (La
debilidad del cuá driceps puede ser el ú nico síntoma). Ademá s calambres inducidos por
la actividad, contracturas en flexió n de los codos. (Tardíamente). Dependencia a silla de
ruedas después de los 16 añ os. Se conserva fuerza muscular flexora del cuello
(diferencia entre BMD y DMD).

SÍNDROME DE RETT
Genética:
● Gen MECP2
● Incidencia: 1 en 10k femeninas
● Tercera causa má s comú n de
discapacidad intelectual en
femeninas después del Sx de Down
y Sx de X frá gil
● 90-95% de mutaciones en MECP2
Características
● Desarrollo normal pre y perinatal
● Comienza con microcefalia
● Empiezan a perder habilidades a los
6-18 meses
Etapa 2:
● Síntomas pseudotó xicos: llanto,
fiebre apatía
● Después de esos síntomas el niñ o
cambia por completo
● Disminuye habilidad comunicativa y
motora
● Disminuye interés por personas y
cosas
● Se pierde contacto visual con padres
● Postura distó cica de manos
● Microcefalia
● El niñ o parece en otro planeta
Etapa 3: (pseudoestacionaria)
● Inicia cuando la regresió n termina
● El niñ o puede ser capaz de volver a
caminar
● Alguna vez la enfermedad se salta
esta etapa
● Aparentemente hay mejorías
● Apraxia en manos es obvio y
empiezan movimientos
estereotipados en manos
HEMOFILIA A
Alteració n genética con herencia recesiva ligada al X por mutaciones en el gen F8 locus Xq28.3
Produce una deficiencia en la coagulació n de la sangre, prolongando el sangrado cuando un vaso
sanguíneo sufre una pérdida de continuidad.
● Movimientos estereotipados
● Dañ o motor severo
● Su desarrollo temprano es normal,
después todas las habilidades
adquiridas se pierden
● Movimientos estereotipados de
manos
Etapa 1:
● 6-18 meses normal
● Habilidades adquiridas lentamente
● Niñ o aparentemente normal
○ Movimientos repetidos
● Problemas respiratorios}
● Irregularidades del sueñ o
○ Duermen en el día
○ Risa nocturna
● Miembros fríos sin cambio de color
Etapa 4:
● Regresió n severa
● Desgaste muscular y rigidez
Etiología
● Lo normal es que la cromatina se
compacte, al no estar compacta hace
que se exprese el MECP2, causando
inmadurez en el SN central
● Locus: Xq28
● La mayoría son mutaciones en
MECP2
Tx
● Principalmente se recurre a
neurología, psicología, psiquiatría,
genetista
Manifestaciones Clínicas
● Hemartrosis, se presenta al iniciar la deambulació n debido a movimientos bruscos o
traumatismos en rodillas, tobillos, codos, hombros, manos y pies; ocasionando derrame
hemá tico intraarticular con dolor, aumento de temperatura, incremento de volumen.
● La artropatía hemofílica es la causa má s importante de morbilidad.
● Hematomas sin causa aparente
● Sangrado gastrointestinal, hematuria, pseudotumores y hemorragia intracraneana.

INCONTINENCIA PIGMENTI
Genodermatosis que afecta a la piel, el pelo, los dientes, las uñ as, los ojos y el sistema nervioso
central con herencia dominante ligada al X por mutaciones en el gen NEMO (IKBKG) locus Xq28.
● Las mujeres son las má s afectadas
Manifestaciones Clínicas
● Se manifiesta a lo largo de las líneas de Blaschko en la piel.
● El porcentaje de células progenitoras que expresan el cromosoma X mutado refleja el
grado de expresió n.
● Mutació n en un alto porcentaje de células ectodérmicas en los casos severos.
● Alteraciones oculares
● Alteraciones en la dentició n
● Alteraciones esquelética

Alteraciones en la piel:

ETAPA 1: eritema cutá neo, vesículas, pú stulas durante el período de recién nacido (2-4
semanas), afecta extremidades y tronco, ocurre en distribució n lineal.

ETAPA 2: Pá pulas cutá neas, lesiones verrugosas, hiperqueratosis, afecta extremidades distales y
cuero cabelludo.

ETAPA 3: Hiperpigmentació n de la piel, afecta principalmente el tronco, sigue las líneas de

Blaschko y se desvanece en la adolescencia.

ETAPA 4: Palidez de la piel, atrofia y cicatrizació n es má s evidente en la parte inferior de las

piernas. Es una lesió n permanente. Ademá s pueden presentar pezones supernumerarios,
alteració n en la pigmentació n del pezó n, hipoplasia del pezó n, hipoplasia del seno, aplasia del
seno, dacrioestenosis, eccema y alteraciones hematoló gicas como leucocitosis con eosinofilia
durante la etapa

Herencia no Clásica
SÍNDROME DE ANGELMAN
● Es una condició n genética caracterizada por desarrollo demorada, microcefalea
progresiva, marcha atá xica, ausencia del habla
● Incidencia: 1 en 12k-20k
● Afecció n por parte materna del cromosoma 15q11

Cuadro clínico
● Desarrollo demorado
● Discapacidad intelectual
○ No hablan
● Marcha atá xica (pato)
● Combinació n de risas
● Conducta aparentemente feliz
● Movimientos estereotipados
○ Batidos o sacudidos de manos
● Problemas desde que nacen, no regresió n (dx diferencial)
● Epilepsias

Etiología
● Deleció n en gen materna
● Disomia del padre
● Alelo materno 15q11-13
● Mutaciones en el centro de la impronta
● Mutaciones en gen UB3A

SINDROME DE DI GEORGE

Síndrome por microdeleció n má s comú n en humanos, se considera un grupo de condiciones con

una deleció n en el brazo largo del cromosoma 22. Incluye defectos cardíacos, defectos del
paladar, inmunodeficiencia, hipoparatiroidismo, anomalías renales, disfagia y anomalías
craneofaciales.

Manifestaciones Clínicas
 ● Cardiopatía congénita (74%)
● Anormalidades en el paladar (69%)
● Dismorfias craneofaciales
● Dificultades en el aprendizaje (70-90%)
● Deficiencia inmunoló gica (77%)
● Hipocalcemia (50%)
● Anomalías renales (30%)
● Pérdida auditiva, deficiencia de hormona del crecimiento, crisis convulsivas asociadas a
hipocalcemia.
● Anomalías esqueléticas (arcos costales supernumerarios, hemivértebra), oftalmoló gicas
(ptosis, catarata, estrabismo).

Diagnó stico

Paciente que presente cardiopatía congénita conotruncal, anomalías en el paladar y las

dismorfias craneofaciales características.

Los estudios necesarios para identificar la deleció n:

1.- Citogenético

● Cariotipo de alta resolució n

● FISH (Fluorescence in situ hybridization) para la regió n 22q11 para detectar la deleció n
submicroscopica.

2.- Molecular

● PCR (polymerase chain reaction) para detecció n de la deleció n de 22q11.2

● Ademá s se revisaran los diferentes aparatos y sistemas que pueden estar afectados
mediante estudios de laboratorio y gabinete.

Ecocardiograma

● Alteraciones estructurales (malformaciones conotruncales)

Rx de tó rax

● Presencia de defectos cardíacos

● Ausencia de timo

USG renal

● Ausencia renal
● Hiplosia renal
● Riñ ones multiquísticos

IRM crá neo

● A) Atrofia
● B) Agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso
● C) Defecto vascular cerebral
● D) quiste del septo pelú cido
● E) Hidrocefalia
● F) Holoprosencefalia
Calcio sérico

● A) Hipocalcemia

Estudios inmunoló gicos

● A) Ausencia de tejido tímico

● B) Disminució n de la producció n de células T
● C) Defectos funcionales secundarios de las células T, déficit humoral.

Síndromes de expansión de nucleótidos

SÍNDROME DE X FRÁ GIL
● Es la causa heredada má s comú n Facies
● Triplete repetido: CGG ● Cara alargada
● 1 en 2000 ● Frente prominente
Características: ● Orejas prominentes
● Demora de desarrollo desde edad Genética:
temprana ● Locus Xq27.3
● Problemas para el agua ● De 55-200 repetidos
● Hiperactivos con características ● Má s de 200 repetidos se metilan y
autistas ya no expresan el
● Discapacidad intelectual ● Gen FMR1
● Frente alargada, orejas grandes, ● Papel importante en maduració n
macroorquidia (testículos estructural
aumentados de tamañ o)

SÍNDROME DE HUNTINGTON
● Caracterizada por demencia
● Má s frecuente después de Alzheimer y Parkinson
● Inicio en la vida adulta 35-45 añ os
● De 3-7 por 100000
● Locus 4p16
● Triplete repetido: CAG
● Degeneració n de neuronas de nú cleos basales: nú cleo caudado y putamen

Cuadro clínico
● Sintomatologí temprana, media o ● Motora
tardía ○ Distonía (contracciones
● Puede ser motora o psiquiá trica involuntarias)
● Empiezan con características ○ Corea severa
psiquiá tricas ○ Inhabilidad para caminar
○ Irritabilidad ○ Rigidez
○ Apatía ○ Bradicinesia (dificultad
○ Ansiedad ● Cognitivas:
○ Depresió n ○ Alteraciones en la memoria
○ Alucinaciones ○ Pensamiento lento
○ Al final demencia ● Psiquiá tricos
 ○ Cambios de personalidad ○ Esquizofrenia
○ Apá ticos ○ TOC

Después de que aparece la enfermedad solo viven de 15-20 añ os

Fenó meno de anticipació n: si sus tripletes aumentan la enfermedad puede aparecer má s rá pido
Normal: menos de 26 CAG repetidos

Desórdenes genómicos
SÍNDROME DEDO-CARDIO-FACIAL Hallazgos clínicos
● Tetralogía de Fallot
● Es el má s comú n ● Malformaciones de grandes vasos
● Deleció n en 22q11.2 ● Anomalías del paladar: desde
● Autosó mico dominante paladar hendido,
● Frecuencia 1 en 3000 ● Características faciales: nariz
● 93% deleció n de novo prominente y tubular, puente nasal
● Intervienen muchos genes en la amplio, microcefalia
patología de la enfermedad, cada ● Retraso mental
uno de ellos puede colaborar al ● Aplasia del timo (característica
genotipo principal)
● Gen TBX, implicado en anomalías ● Anomalía de la paratiroides
cardíacas y vasculares, afecta aorta
y cava Dx
● CTLD para características faciales ● Por estudio llamado fish
(fluerecencia in situm)