ENTADA

Grupo CTO SIM11_RMD2021
Medicina
CONSEJO NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
Grupo CTO
Medicina
EXAMEN NACIONAL ÚNICO PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS

(ENURM 2020)
1. Mujer de 68 años diagnosticada de insuficiencia cardiaca crónica objetivándose en el ecocardiograma una fracción
de eyección del 29 % y una fibrilación auricular en el ECG. Se encuentra en tratamiento con un IECA y furosemida.
Acude a la consulta refiriendo que se cansa al realizar las actividades del hogar. ¿Qué actitud seguiría teniendo en
cuenta los síntomas que presenta la paciente?
0
a. Suspender el IECA y añadir sacubitril/ valsartán ya que presenta sintomatología con el IECA pautado
2
b. Pautar un betabloqueante (carvedilol) y revisión en 2 meses
c. pautar amiloride/ triamteren en caso de que presente ginecomastia
0
d. Añadir al tratamiento un betabloqueante, espirinolactona e ivabradina
2
RC: b
-
La respuesta correcta es la número 2 puesto que si seguimos los escalones terapéuticos de la insuficiencia cardiaca con
FEVI deprimida, aquellos fármacos que han demostrado una disminución de mortalidad son los inhibidores de la enzima
M
convertidora de angiotensina, los betabloqueantes (estos dos constituyen el primer escalón terapéutico indistintamente) y los
antagonistas de la aldosterona (2º escalón después de haber pautado los anteriormente mencionados).
R
La respuesta 1 es falsa puesto que no se encuentra en tratamiento óptimo de su patología ni a dosis máximas de IECA.
La respuesta 3 es falsa puesto que son inhibidores del canal de sodio, pero no antagonistas de la aldosterona siendo esta la
U
que interviene en la fisiopatología produciendo efectos deletéreos en el miocardio.
La respuesta 4 es incorrecta porque se encuentra en fibrilación auricular ( es ineficaz la ivabradina ) y la paciente no se
encuentra en tratamiento optimo de su insuficiencia.
N
Por tanto, en primer lugar deberíamos pautar un IECA y un betabloqueante ante un paciente con insuficiencia cardiaca con
FEVI deprimida, si siguiera sintomático pautamos un inhibidor de la aldosterona; en caso de continuar sintomático podemos
E
recurrir a diferentes terapias entre las que destacamos el sacubitril/ valsartán, ivabradina.
2. Un paciente de 64 años, con buen estado general, aficionado a realizar deporte y sobretodo maratones refiere que
cuando lleva 1 kilómetro aproximadamente nota un dolor en el pecho que desaparece al permanecer un tiempo
en reposo pero que nos insiste en que vuelve a aparecer al realizar de nuevo la misma distancia ¿Cuál es la actitud
correcta?
a. Solicitar una prueba de esfuerzo y si se confirma la existencia de isquemia coronaria,indicar un tratamiento médico
adecuado.
b. Se trata de un caso leve de isquemia coronaria, dado que se presenta después de un considerable esfuerzo y por ello
indicaremos tratamiento médico con los betabloqueantes y/o inhibidores del calcio.
c. Solicitar prueba de esfuerzo y si se confirma la existencia de isquemia coronaria,indicaremos la realización de una
coronografía, tras lo cual se realizará, si fuera preciso, un procedimiento revascularizador.
d. Contraindicaremos los esfuerzos excesivos,controlaremos el colesterol y haremos electrocardiogramas de control
periódicamente
RC: c
La respuesta correcta es la 3 ya que nos encontramos ante un paciente con angina estable por ello debemos realizar una
prueba de esfuerzo para confirmar que realmente tenga isquemia y una vez detectada realizar una coronariografía de manera
que si observamos una obstrucción optaremos por realizar un procedimiento de reperfusión. La respuesta 1 es falsa ya que
el tratamiento médico lo utilizaremos cuando no exista isquemia o bien cuando esta exista y haya sido tratada mediante
un tratamiento de reperfusión. La respuesta 2 no es correcta ya que no sabemos si el paciente presenta isquemia coronaria
teniendo en cuenta solamente los síntomas que presenta y porque utilizar betabloqueantes e inhibidores del calcio puede
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producir una hipotensión importante optando principalmente por los betabloqueantes.

La respuesta 4 es falsa ya que la angina estable no contraindica la realización de ejercicio físico y porque no realizamos ECG
de control para seguir una angina estable
3. Se diagnostica a un varón de 37 años de hipertensión arterial en el centro de salud. En el interrogatorio refiere haber
tomado durante una temporada un fármaco que produjo una hinchazón de la boca y tuvo que acudir a urgencias,
desde entonces no toma ningún fármaco por miedo a que le ocurra la misma situación. ¿Cuál de los siguientes
fármacos no prescribiría para este paciente?
a. Captopril
b. Atenolol
c. Hidroclorotiazida
d. Valsartán
RC: a
La respuesta correcta es la 1 puesto que los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina pueden producir efectos
adversos al no degradarse la bradicinina y acumularse ésta produciendo una tos irritativa y angioedema en algunos casos
como el que se nos describe en el enunciado. Cuando se produzca uno de estos efectos adversos, lo conveniente sería pautar
0
un ARA II como el valsartán. El resto de los fármacos no produce ninguno de los efectos adversos que describe como
síntomas el paciente.
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4. Un estudiante de medicina de primer curso acude a prácticas de fisiología en la que se le toma la tensión arterial
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objetivándose una cifra de 160/60 mmHg, asustado por la noticia decide contarle a su familia lo que le ha ocurrido
esta mañana y su hermano pequeño le comenta que el médico de cabecera le transmitió lo mismo después de medírsela
2
en el centro de salud. Señale entre las siguientes, la patología que con mayor probabilidad presenta:
-
a. Tetralogía de Fallot
b. Hipertensión secundaria a nefropatía
M
c. Trastorno de pánico con crisis de angustia
d. Coartación de aorta
R
RC: d
U
La coartación de aorta es un defecto congénito que consiste en un estrechamiento del diámetro arterial cuya localización más
frecuente suele ser postductal. Como consecuencia del estrechamiento y de una mayor llegada de flujo sanguíneo a la parte
N
superior del organismo se desarrolla una hipertensión arterial para poder compensar el poco aflujo sanguíneo que existe en
las extremidades inferiores y abdomen de manera que constituye una de las causas de hipertensión secundaria corregible
E
que aparece en jóvenes especialmente varones y asociándose a otro tipo de malformaciones cardiacas destacando la válvula
aortica bicúspide
La respuesta 1 es incorrecta ya que la tetralogía de Fallot suele detectarse en la infancia y cursa con crisis hipóxicas al no
poderse oxigenar la sangre por el estrechamiento infundibular que se produce anterior a la válvula pulmonar
La respuesta 2 es incorrecta ya que suele aparecer en pacientes de mayor edad y acompañado de otras comorbilidades y
en el contexto de patologías que cursan con otros síntomas destacando la nefropatía diabética ( albuminuria, poliuria ) o la
enfermedad renal crónica
La respuesta 3 podriamos descartarla ya que es extraordinario que tanto el paciente como su hermano presenten esta misma
patología además de que únicamente nos cuenta la hipertensión, faltarían otro tipo de síntomas como pueden ser cefalea,
palpitaciones, mareo, disnea…
5. Varón de 20 años que acude a urgencias por palpitaciones en el pecho acompañado de fiebre. Al realizar la exploración
física objetivamos un eritema rosado que no es pruriginoso ni esta indurado y que desaparece con la presión. La
auscultación revela un soplo diastólico de tono bajo que suele aparecer después de un tercer ruido aumentado. La
analítica de urgencias nos muestra una proteína C reactiva elevada así como un aumento de la VSG. Señale la opción
correcta:
a. La válvula aórtica es la que se afecta con mayor frecuencia

b. En países subdesarrollados, su incidencia está en aumento debido a una menor cobertura de antibióticos
c. En la biopsia renal son típicos los cuerpos de Aschoff
d. La patología que presenta el paciente es debida a una infección cutánea
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RC: b
La fiebre reumática es una complicación sistémica que se origina tras una faringitis por estreptococo beta hemolítico del
grupo A (S. pyogenes) como consecuencia de un mimetismo molecular presente en los antígenos de esta bacteria con los del
endocardio generándose una respuesta inmunitaria exagerada contra estos dos antígenos produciendo los signos y síntomas
propios de una endocarditis tras 2-3 semanas de haberse producido la infección faríngea.
La respuesta correcta es la 2 ya que en los países subdesarrollados existe una menor cobertura de antibióticos dando lugar a
las complicaciones sistémicas de la infección estreptocócica como el de este caso que es la fiebre reumática. La
respuesta 1 es falsa ya que la válvula que se afecta con mayor frecuencia es la mitral produciendo estenosis. La respuesta
3 es falsa puesto que dichos cuerpos se observan en el miocardio cuando se produce una necrosis fibrilar. Finalmente la
respuesta 4 es falsa ya que la fiebre reumática solamente es consecuencia de una faringitis estreptocócica a diferencia de la
glomerulonefritis.
6. ¿Qué deberías buscar en la exploración de un paciente en el que quieres descartar taponamiento pericárdico?
a. Un descenso mayor de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración.

b. Una elevación de la presión venosa durante la maniobra de Valsalva.
c. Ausencia de latido de la punta con latidos femorales retrasados.
d. Un descenso de la presión arterial durante la espiración forzada.
0
RC: a
2
Es un dato muy sugerente aunque no patognomónico del taponamiento cardiaco el pulso paradójico, que consiste en la
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exageración, por encima de 10 mmHg, del hecho fisiológico del descenso de la PA durante la inspiración. Ello es debido a que
el retorno de sangre desde los pulmones hacia las cavidades izquierdas es menor en inspiración. Cuando la función diastólica
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del ventrículo derecho se ve comprometida por el taponamiento, el septo interventricular se desvía ocupando el ventrículo
-
izquierdo disminuyendo así el volumen sistólico y con ello la PA. Otros hallazgos que podríamos buscar en estos pacientes
son por ejemplo el signo de Kussmaul, roce pericárdico en la auscultación…aunque la prueba diagnóstica de elección es el
ecocardiograma.
7.
a. Estenosis mitral.
R M
En cuál de estas valvulopatías NO suele existir ortopnea y disnea de esfuerzo:
U
b. Insuficiencia mitral.
c. Estenosis aórtica
d. Insuficiencia tricúspide
N
RC: d
E
La ortopnea y la disnea de esfuerzo son síntomas típicos de la insuficiencia cardiaca izquierda, es decir, de la congestión
pulmonar secundaria a patología del corazón izquierdo. Así, las valvulopatías mitral, aórtica y la disfunción sistólica o
diastólica de ventrículo izquierdo de cualquier etiología, suelen acompañarse de esta clínica. En el contexto del fracaso del
corazón derecho aparecen insuficiencias valvulares derechas: pulmonar y tricúspide, por dilatación del anillo y aumento de
presión anterógrado sobre la que tienen que luchar. Así, la insuficiencia tricúspide típicamente no produce ortopnea y disnea
de esfuerzo, sino síntomas de insuficiencia cardiaca derecha.
8. Varón de 59 años sin historia de cardiopatía isquémica, diabético y fumador de 20 cigarrillos al día. Acude a un
servicio de urgencias por haber comenzado unos 30 minutos antes, mientras caminaba, a tener dolor retroesternal
opresivo y sudoración. La TA es de 150/100 y el resto de la exploración es normal. Los niveles de CPK son normales
y el ECG no muestra alteración significativa. ¿Qué actitud, de las siguientes, aconsejaría?
a. Solicitar una gammagrafía pulmonar.

b. Observación con ECG y enzimas cardíacas seriadas durante 6-12 horas.
c. Observación domiciliaria, reposo y analgesia.
d. Iniciar tratamiento con fibrinolíticos.
RC: b
Nos encontramos ante un varón con factores de riesgo cardiovascular que consulta por dolor anginoso de reciente aparición.
Aunque el electrocardiograma y la determinación de enzimas de daño miocárdico sea normal en el momento inicial, deben
monitorizarse y seriarse durante 6-12 horas (respuesta 2 correcta). Ya sabes que las enzimas tardan unas 6 horas para la CPK
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y 4-6 horas para la troponina en elevarse, y que un electrocardiograma normal no excluye isquemia. Todo esto será necesario
para clasificar al paciente en SCASEST de alto riesgo, en caso de alteración. Si no es así, estaremos ante un SCASEST de bajo
riesgo que requiere ingreso para prueba de detección de isquemia (ergometría, ecocardiograma de estres...).
9. Ingresa en el servicio de urgencias un paciente que ha sufrido un grave accidente de tráfico. Se encuentra en un estado
de agitación, pálido, ansioso, hipotenso, con frialdad y discreta sudoración fría de los miembros. La presión venosa
está aumentada. A la auscultación hay estertores en ambas bases. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, le parece más
probable?
a. Fracturas costales con síncope vasovagal y gran ansiedad.

b. Posibilidad de que alguna costilla rota haya lesionado el pulmón
c. Su cuadro se debe a un shock hipovolémico
d. Hay que descartar la existencia de un taponamiento cardíaco
RC: d
En este caso hay dos datos clave para orientar el diagnóstico: paciente hipotenso y con presión venosa aumentada. Un shock
hipovolémico por la causa que sea ocasionaría un cuadro de bajo gasto cardíaco que sería compatible con la clínica de este
paciente, excepto porque no ocasionarían congestión venosa, lo que nos permite descartarlo. Por la misma razón podríamos
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descartar un síncope vasovagal, desencadenado en este caso por dolor agudo o ansiedad, cuyo mecanismo patogénico
consiste en un marcado descenso de las resistencias vasculares periféricas que no se acompaña del correspondiente aumento
2
del gasto cardíaco. Ello originaría la clínica de palidez, hipotensión, frialdad y sudoración, pero no sería causa de aumento
retrógrado de la presión venosa. Por último, la posibilidad de fractura costal con laceración de la pleura visceral y lesión del
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pulmón es posible en este paciente. Sin embargo, en este caso la clínica debería ser más congruente con la de un neumotórax
y en la auscultación pulmonar encontraríamos, en vez de estertores, disminución o incluso una abolición del murmullo
2
vesicular. Por tanto, el proceso más compatible con la clínica que presenta este paciente es el taponamiento cardíaco, en el que
-
el derrame pericárdico impide la dilatación diastólica y el llenado ventricular, lo que trae como consecuencia una elevación
de la presión venosa y una disminución de la precarga con la consiguiente caída del gasto cardíaco.
M
10. Paciente de 45 años con lesión mitral reumática conocida, sin síntomas cardiológicos y sin necesidad de uso de
medicamentos, que ingresa en un servicio de urgencia hospitalario por palpitaciones rápidas. El ECG demuestra
R
fibrilación auricular con respuesta ventricular a 150 lpm. Por ecocardiografía se diagnostica estenosis mitral con área
valvular de 1,7 cm2, con función ventricular izquierda normal y auricular izquierda severamente dilatada. Señale la
U
actitud más correcta:
a. Valvuloplastia mitral percutánea
N
b. Tratamiento inmediato con propranolol i.v. para frenar la frecuencia ventricular.
c. Cardioversión eléctrica urgente.
E
d. Independientemente del tratamiento inicial, se debe recomendar anticoagulación oral.
RC: d
Se trata de un varón de mediana edad con una estenosis mitral muy ligera (área valvular >1,5 cm2), que ha comenzado a
presentar síntomas debido a que ha caído en FA. Tiene buena función ventricular y una aurícula izquierda muy dilatada.
Obviamente descartamos la respuesta 1, pues el tratamiento “invasivo” de la EM se plantea cuando es moderada/severa
sintomática, HTP o disfunción del VD. La cardioversión eléctrica URGENTE se debe realizar cuando existe deterioro
hemodinámico importante, pero en el caso clínico no hay ningún dato de inestabilidad hemodinámica. De todas formas
la cardioversión eléctrica no sería una opción deseable, pues no sabemos la evolución de la FA (y hay que suponer que es
>48 horas por el riesgo de embolia que supondría una cardioversión) y además la aurícula está severamente dilatada (la
cardioversión no sería eficaz o caería en FA en poco tiempo). Con respecto a la respuesta 2, por supuesto que la indicación
inicial es frenar la frecuencia cardíaca, pero no es un tratamiento INMEDIATO. Pero de lo que no hay duda es de que
estamos ante la asociación más embolígena: EM en FA y por lo tanto el paciente debe ser anticoagulado.
11. Un hombre de 34 años sufre un accidente mientras hacia una barbacoa resultando quemado todo su tronco anterior,
su brazo izquierdo y parte anterior de la pierna derecha. El médico de urgencias calcula su porcentaje de superficie
corporal quemado que es aproximadamente de:
a. 27%
b. 36%
c. 45%
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d. Con estos datos no se puede calcular la superficie quemada
RC: b
Según la regla de los 9 de Wallace el paciente tendría su tronco anterior (18%), su brazo izquierdo (9%) y la parte anterior de
su pierna derecha (9%), haciendo un total de 36%
12. Un trabajador de la línea de alta tensión sufre una descarga eléctrica al tocar por error la línea eléctrica. Nos llega
al hospital en buen estado general refiriendo que se ha dado un “chispazo tremendo” y que no puede mover la mano
derecha donde se puede apreciar una pequeña quemadura en la palma de la mano y otra en el codo. El paciente:
a. Debe ser dado de alto con medidas tópicas

b. Debe ser puesto en observación
c. Podría requerir una fasciotomia descompresiva
d. Se le debe practicar un TAC del antebrazo antes de proceder a ninguna intervención
RC: c
Ante este paciente quemado por electricidad debemos sospechar un posible síndrome compartimental que en caso de no
0
descomprimir precozmente podría dar lugar a secuelas permanentes en el paciente por lo que todas las medidas que retrasen
el tratamiento serian incorrectas
2
13. Una paciente de mediana edad con clínica sugestiva de oclusión intestinal presenta en su placa de abdomen una imagen
0
en forma de grano de café orientado hacia angulo esplénico, sin síntomas sugestivos de gangrena ni perforación. Cuál
es el diagnóstico más probable del paciente y su tratamiento más correcto:
a.
b.
c.
Vólvulo de sigma, Cirugía de entrada
Vólvulo de ciego, Cirugía de entrada
Vólvulo de sigma, Devolvulación colonoscópica
- 2
M
d. Vólvulo de ciego, Devolvulación colonoscópica
R
RC: b
U
El ciego es la segunda localización más frecuente de vólvulo, después del vólvulo de sigma. Es más común en mujeres de
edad media, en la radiografía apunta hacia ángulo esplénico en vez de ángulo hepático (vólvulo de sigma) y a diferencia del
de sigma su tratamiento es la cirugía de entrada.
N
14. Mientras Paca se encuentra esperando en la parada del autobús para ir al mercado, un coche con un conductor
E
borracho pierde el control y la arrolla. Usted llega a los 3 minutos con la ambulancia y observa que Paca, que
no responde, tiene la pierna que usted le parece catastrófica con el hueso sobresaliendo y sangrando activamente,
arañazos varios y con un golpe en la cabeza. Cuál debería ser su primera acción.
a. Asegurar la vía aérea con un correcto control cervical

b. Detener el sangrado de la pierna para que no pierda demasiada sangre
c. Explorar neurológicamente y calcular su Glasgow que seguro será de menos de 5 por la herida de la cabeza
d. Canalizar 2 vías de grueso calibre y poner cristaloides para compensar las pérdidas de sangre que está sufriendo de
su pierna catastrófica
RC: a
Lo primero a hacer en un paciente politraumático es el ABCDE, siendo la A la vía aérea con adecuado control cervical ya
que es lo que amenaza de forma más inmediata la vida del paciente
15. Paciente de 85 años, ingresado en un asilo que en el último año ha sufrido 2 infartos y 1 AIT presenta desde hace 2
horas un dolor abdominal persistente muy intenso, que empezó súbitamente, mal estado general y leucocitosis con
acidosis metabólica. Cuál sería la prueba diagnóstica de referencia para confirmar su diagnóstico.
a. Ecografía abdominal
b. Angiografía
c. Radiografía de abdomen para ver neumatosis intestinal y gas portal
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d. Angio TAC
RC: b
El paciente presenta con alta probabilidad una isquemia mesentérica aguda, ya que tiene la edad y antecedentes de riesgo
para sufrirla. Si bien la primera prueba a realizar suele ser una radiografía abdominal, la de referencia es la angiografía.
16. Paciente varón de 87 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y EPOC Gold III que
requiere ingreso hospitalario por neumonía adquirida en la comunidad. El paciente evoluciona favorablemente de su
patología, pero al día 20 de ingreso comienza con un cuadro de dolor y distensión abdominal, sin expulsión de gases
ni heces, acompañado de náuseas. Ruidos timpánicos a la exploración, sin irritación peritoneal. No presenta fiebre.
Se realiza radiografía de abdomen que muestra importante dilatación colónica con imagen “en grano de café”. ¿Qué
diagnóstico le sugiere el caso clínico y la exploración complementaria?
a. Apendicitis aguda
b. Vólvulo de sigma
c. Perforación de víscera hueca con peritonitis
d. Diverticulitis aguda no complicada
0
RC: b
2
La edad avanzada, el sexo masculino, la pluripatología y el encamamiento prolongado son factores de riesgo para la patología
que nos sugiere el enunciado. El paciente presenta un cuadro típico de obstrucción intestinal (dolor, distensión abdominal,
0
ausencia de deposiciones) sin signos de irritación peritoneal, ni complicaciones como isquemia o necrosis (no presenta fiebre
y no nos hablan de leucocitosis). La clínica junto con la imagen de la radiografía (en “grano de café”) son muy sugestivos
2
de vólvulo de sigma. Si no hay sospecha de isquemia o perforación se debe realizar una colonoscopia que, además de
-
diagnóstica, es terapéutica (devolvulación mediante colonoscopia). Recuerda que debido a la alta tasa de recurrencia se debe
realizar posteriormente resección electiva del segmento volvulado (sigmoidectomía con anastomosis).
M
17. Un hombre de 37 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha sin otros
síntomas acompañantes. ¿Qué tipo de hernia es el más probable que presente el paciente?
R
a. Hernia femoral
U
b. Hernia inguinal directa
c. Hernia inguinal indirecta
d. Hernia de Spiegel
N
RC: c
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Pregunta sencilla, que se resuelve conociendo la incidencia y factores de riesgo de los principales tipos de hernias de la pared
abdominal. Las hernias son más frecuentes en varones que en mujeres (relación 5:1) y las más frecuentes de todas son las
hernias inguinales indirectas (protruyen por encima del ligamento inguinal, lateral a los vasos epigástricos, y salen de la
cavidad abdominal por el anillo inguinal profundo del conducto inguinal, acompañando las estructuras del cordón inguinal).
Recuerda que las hernias crurales o femorales (protruyen por debajo del ligamento inguinal) son más frecuentes en mujeres,
y tienen más riesgo de incarceración y estrangulación. Por último, recuerda que las hernias inguinales DIRECTAS van en
sentido MEDIAL a los vasos epigástricos.
18. Paciente varón de 28 años que sufre un traumatismo torácico en un accidente de tráfico. A su llegada a Urgencias
presenta Glasgow 13, hipotensión, taquicardia y taquipnea. Se realiza radiografía de tórax que muestra fractura
de los arcos costales izquierdos 6º y 7º. El paciente bruscamente empeora su estado hemodinámico y aumenta la
taquipnea. A la inspección presenta ingurgitación yugular bilateral, desviación traqueal hacia la derecha y ausencia
de murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Neumotórax a tensión
b. Taponamiento cardíaco
c. Contusión pulmonar
d. Volet costal
RC: a
Ante un paciente politraumatizado con posible lesión torácica es necesario reconocer la semiología de las distintas lesiones
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con compromiso vital inmediato. En el caso descrito, la presencia de ingurgitación yugular, timpanismo, desviación traqueal
contralateral a la lesión y ausencia de murmullo vesicular son datos que nos deben hacer pensar inmediatamente en un
posible neumotórax a tensión. Recuerda que el diagnóstico de esta patología en el contexto de un paciente politraumatizado
es clínico, sin necesidad de comprobación radiológica. El tratamiento inmediato del neumotórax a tensión consiste en la
colocación de una aguja gruesa en la línea medioclavicular, a nivel del segundo espacio intercostal. Mediante esta técnica se
intenta convertir el neumotórax a tensión en uno normotensivo, y posteriormente se realiza colocación de un tubo de tórax
como tratamiento definitivo.
19. Un paciente acude a Urgencias por presentar quemaduras de segundo y tercer grado que afectan a más del 20% de
superficie corporal. ¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada en el manejo y tratamiento de este paciente?
a. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno si fuera necesario

b. Administrar fluidoterapia en las 2 primeras horas tras la quemadura
c. Realizar escarotomías longitudinales en caso de compromiso vascular o respiratorio
d. Administrar antibioterapia de forma profiláctica
RC. 4
Los antibióticos profilácticos no están indicados en el periodo inicial de las quemaduras. Deben ser reservados para infecciones
0
establecidas o quemaduras por inhalación o electrocución. El uso indiscriminado de antibióticos puede seleccionar flora
bacteriana resistente y su uso se limita a las indicaciones establecidas. El resto de medidas están indicadas en el tratamiento
2
del paciente quemado. Otras medidas generales incluyen: profilaxis tromboembólica y antitetánica, analgesia, control de la
temperatura y soporte nutricional.
0
20. El primer fenómeno que sucede para que se produzca una apendicitis aguda es uno de los siguientes:
a.
b.
c.
Perforación de la base apendicular
Obstrucción de la luz apendicular
- 2
Alteraciones del flujo vascular venoso con isquemia de la capa mucosa
M
d. Sobrecrecimiento bacteriano
R
RC: c
U
En la etiopatogenia de la apendicitis aguda, el primer fenómeno que se produce es la obstrucción de la luz apendicular,
independientemente de su causa (hiperplasia de folículos linfoides, fecalitos, apendicolitos o cuerpos extraños). Esta
obstrucción provoca un acúmulo de secreción mucosa, distensión del drenaje venoso y sobrecrecimiento bacteriano.
N
Posteriormente aparecen signos de irritación peritoneal y si se produce obstrucción del flujo vascular mantenida puede
producirse perforación.
E
21. Mujer de 58 años fumadora y obesa con antecedente de ICTUS hace 10 años sin ninguna secuela funcional, que acude
por dolor periumbilical tras las comidas, además refiere pérdida de 5 kg de peso en los últimos dos meses, dice que
come menos por el temor al dolor. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?
a. Colitis isquémica.
b. Isquemia mesentérica crónica.
c. Angiodisplasia colónica.
d. Aneurisma de la arteria esplénica.
RC: b
La respuesta correcta es isquemia mesentérica crónica una enfermedad que concuerda con el cuadro clínico del paciente ya
que lo que ocurre es que se produce una arterioesclerosis de la arteria mesentérica que cuando se produce aumento del flujo
esplácnico se produce un cuadro de ``Angina intestinal´´, el temor al dolor es lo que hace a estos pacientes el perder peso,
como dato de interés en la mitad de los pacientes se puede auscultar un soplo abdominal y el diagnóstico de elección es la
angiografía. El tratamiento es la revascularización quirúrgica mediante bypass.
22. Varón de 78 años que acude a urgencias por fiebre, y dolor en fosa iliaca izquierda, nos comenta cuadros previos
de estreñimiento. En la exploración observamos irritación peritoneal. En la analítica llama la atención una
leucocitosis con desviación izquierda. Dado el cuadro clínico ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias estaría
contraindicada?
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a. TAC con contraste.

b. Ecografía abdominal
c. Enema opaco
d. Radiografía de abdomen.
RC: c
La respuesta correcta es enema opaco ya que la enfermedad que sospechamos es un cuadro de diverticulitis aguda por el
cuadro clínico en el que estaría contraindicada tanto el enema opaco como la colonoscopia por el alto riesgo de perforación.
23. Varón de 65 años intervenido de hernia umbilical con 32 años, que acude a consulta por dolor abdominal y vómitos
fecaloideos, se le hace una radiografía de abdomen donde se observa una imagen en ``pila de monedas´´ por lo que
el médico lo diagnostica de obstrucción de intestino delgado. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de
obstrucción de intestino delgado?
a. Cáncer de colon.
b. Síndrome adherencial.
c. Vólvulo de ciego.
d. Fibrosis quística
0
RC: b
2
La causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado es el síndrome adherencial en pacientes previamente intervenidos
0
y las hernias inguinales en aquellos no intervenidos.
2
24. De forma general la hernia inguinal indireca se situa respecto a los vasos epigástricos en una posición:
-
a. Lateral (oblicua externa)
b. Medial
M
c. Superio
d. Inferior
R
RC: a
U
La hernia inguinal indirecta pasa de forma laterla a los vasos epigastircos
N
25. En el paciente politraumatizado, qual de los siguientes puntos de hemorragia no pondrá potencialmente en riesgo la
vida del paciente a causa del desangramiento:
E
a. Hemorragia intracranela
b. Hemorragia retroperitoneal
c. Hemorragia intratoracica
d. Hemorragia por herida penetrante
RC: a
Todas las opciones son potenciales causas de muerte en un paciente politraumatizado. Lo que hace que la opción A sea la
correcta es que la pregunta especifica riesgo por desangramiento. Una hemorragia intracraneal no matará a un paciente
politraumatizado desangrándolo ya que no podrá acumularse la suficiente cantidad para ello.
La siguiente nemotécnica te ayudara a recordarlo: Blood can be on the flor and four places more (la sangre puede estar en el
suelo y cuatro sitios mas): intratorácica, retroperioneat y pelvis, abdominal y en los huesos largos.
26. Un paciente que acude en ambulancia después de ser rescatado de un incendio en la empresa que trabajaba, usted es
el medico que le explora una vez a llegado a urgencias y observa que el paciente presenta claros signos de quemaduras
de 2º i 3r grado, sufre muchísimo dolor y se encuentra inestable, también observa hollín en las fosas nasales. Cual es
la primera actuación que usted realizara con este paciente:
a. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigeno

b. Reposición hidroelectrolítica calculando el déficit en base a la formula de Parkland.
c. Administrar profilaxis antitrombótica
d. Administrar analgésicos.
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RC: a
Nos presentan un caso de un paciente con quemaduras y más especificament con riesgo de quemadura en la vía respiratoria
(hollín en las fosas nasales) en este caso y en cualquier caso de grandes quemados (así como politraumatizados)hemos de
recordar el acrónimo ABCDE como norma de actuación (A Airway (via aérea), B Breath (respiración), C Circulation (
circulación), D disability ( déficit neurológico) y E Exposure (exposición). Por lo cual la primera acción que debemos realizar
es comprobar la permeabilidad de la vía aérea (respuesta correcta A)
27. Paciente de 19 años que refiere des de hace 2h dolor de caracteriticas colicas de inicio en epigastrio que progresivamente
se ha ido desplazando a fosa iliaca derecha. La exploración inicial revela defensa en Fosa iliaca derecha y fiebre de
38,5ºC. Teniendo en cuenta el cuadro clínico, cual de los siguientes sería el diagnostico menos probable:
a. Apendicitis aguda
b. Diverticulitis
c. Pielonefritis obstructiva
d. Perforación intestinal
RC: d
0
La respuesta correcta es la D, ya que el dolor típico de la perforación intestanal no se comporta como un dolor cólico ( con
altos y bajos) sino que tiende a ser mas continuo. Por el contrário la apendicitis, la diverticulitis y la pielonefritis aguda al
2
afectar el transito peristáltico de vísceras huecas suelen comportarse como dolor cólico.
0
28. Paciente varón de 67 años que es traído en ambulancia al servicio de Urgencias tras haberse incendiado su domicilio.
Al explorarlo encontramos un paciente somnoliento, estable hemodinámicamente. ¿Cuál de las siguientes situaciones
2
no justificaría el uso de antibioterapia profiláctica en este paciente?
-
a. Quemaduras por alto voltaje
b. Lesiones por inhalación de humos
M
c. Presencia de quemaduras de segundo grado superficial
d. Antes de realizarle un desbridamiento quirúrgico
R
RC: c
U
Caso clínico para repasar las indicaciones de antibioterapia profiláctica en pacientes con quemaduras. Es importante
recordar que ésta no está indicada de forma general, ya que su uso no es efectivo y favorece la selección de flora bacteriana
N
resistente, salvo en tres circunstancias: quemaduras por alto voltaje, lesiones por inhalación de humos y antes de realizar
un desbridamiento quirúrgico al paciente. Las quemaduras de segundo grado superficial no requieren desbridamiento
E
quirúrgico, por lo tanto la respuesta correcta es la 3. Las de segundo grado profundo, van a requerirlo si no han epitelizado
tras 3-4 semanas, y en las de tercer grado el desbridamiento es parte fundamental de su tratamiento.
29. Paciente mujer de 14 años que acude por dolor de intensidad creciente que comenzó en epigastrio y actualmente
se localiza en fosa ilíaca derecha. Temperatura 38,3ºC, FC 109, TA 122/75. Test de embarazo negativo, marcada
leucocitosis con desviación izquierda. A la exploración encontramos una llamativa contractura abdominal y existe
dolor en la fosa ilíaca derecha al percutir en la fosa ilíaca izquierda. Señale la respuesta correcta:
a. Lo más probable es que la paciente presente una apendicitis aguda. A la exploración presenta el signo de Rovsing.
b. Lo más probable es que la paciente presente una diverticulitis.
c. Lo mas probable es que la paciente presente una apendicitis aguda. A la exploración presenta el signo de Blumberg.
d. En caso de duda, al ser una mujer joven realizaríamos preferentemente una TC.
RC: a
La paciente tiene clínica muy típica de apendicitis aguda: dolor abdominal de inicio en mesogastrio que se desplaza
posteriormente a fosa ilíaca izquierda, signos de irritación peritoneal y leucocitosis con desviación izquierda. La diverticulitis
es mucho más típica de pacientes añosos, no de adolescentes (R 2 falsa). En caso de duda, en niños y mujeres jóvenes se
prefiere la ecografía al TC (R 4 falsa). Dudamos entre la 1 y la 3. El signo de Rovsing es el dolor desencadenado en FID al
percutir en FII, mientras que el de Blumberg es el dolor a la descompresión en FID, por lo tanto la respuesta correcta es la 1:
la paciente tiene el signo de Rovsing.
30. Paciente varón de 45 años que es traído en ambulancia al servicio de Urgencias tras haber sufrido un accidente
9
Medicina
de tráfico. Se encuentra hemodinámicamente estable. Presenta diversas fracturas en miembro superior derecho,
miembro inferior izquierdo y marcado distrés respiratorio. Señale la respuesta incorrecta:
a. Hay que descartar un neumotórax a tensión.

b. Si presenta bajo nivel de conciencia o inadecuada ventilación, está indicado intubarle.
c. Si presenta clínica de neumotórax, habría que confirmarlo con una prueba radiológica antes de drenarlo.
d. Las lesiones deben tratarse por orden de importancia, tratando primero las que supongan un peligro para la vida del
paciente.
RC: c
Nos encontramos ante un paciente politraumatizado con distrés respiratorio, por lo que es prioritario buscar signos de
neumotórax para descartarlo o proceder a tratarlo. Estos signos son: ausencia de murmullo vesicular y timpanismo en
ese mismo hemitórax y salida de aire por la herida. Ante su presencia, pasaremos directamente a drenar el neumotórax
sin necesidad de confirmarlo radiológicamente (respuesta 3 incorrecta). Las indicaciones de intubación en el paciente
politraumatizado incluyen: bajo nivel de conciencia (Glasgow menor de 8), agitación, shock grave, heridas que amenacen la
permeabilidad de la vía aérea, sospecha de quemadura inhalatoria e inadecuada ventilación u oxigenación.
31. Paciente mujer de 61 años que acude por masa a nivel inguinal acompañada de malestar general, fiebre y dos vómitos
0
en el día de hoy. A la exploración, observamos que la masa se hace más visible cuando pedimos a la paciente que puje.
No es posible reducirla manualmente, es dolorosa y tiene un color violáceo. Señala la respuesta correcta:
2
a. La paciente presenta una hernia inguinal incarcerada. No precisa tratamiento.
0
b. La paciente presenta una hernia estrangulada. Deberá ser intervenida.
c. Las hernias inguinales directas se estrangulan con más frecuencia que las indirectas.
2
d. La ecografía no aporta nada si el examen clínico no nos aclara la presencia o no de una hernia.
-
RC: b
M
La paciente presenta una masa inguinal que con más probabilidad corresponde a una hernia inguinal estrangulada, ya que
no solo no se puede reducir, sino que además parece presentar compromiso vascular del asa que contiene. Recuerda que
R
por norma general, todas las hernias inguinales sintomáticas deben ser intervenidas (respuesta correcta: 2). Las hernias
indirectas se estrangulan con más frecuencia que las directas, y recuerda que ante un examen clínico que nos deje dudosos,
U
la realización de una ecografía puede ser de utilidad para orientar mejor el diagnóstico.
32. Paciente de 48 años que acude alarmado por haber encontrado un bulto en su escroto. Por lo demás se encuentra
N
bien. Respecto al tipo de hernia que probablemente presenta el paciente, señale la incorrecta:
E
a. Se trata con más probabilidad de una hernia inguinal indirecta
b. Este tipo de masas suelen situarse mediales respecto a los vasos epigástricos
c. Se estrangulan con más frecuencia que las directas
d. Generalmente son congénitas
RC: b
Las hernias inguinales que salen a escroto son con más probabilidad hernias inguinales indirectas. Estas se sitúan laterales a
los vasos epigástricos, mientras que las hernias inguinales directas van mediales (respuesta dos correcta). Generalmente son
congénitas, mientras que las directas se deben a un defecto en la pared musculas (fascia transversalis).
33. Una mujer de 32 años, madre de 2 hijos, acude a consulta con una masa en mama derecha dolorosa e inflamada.
Como antecedentes, refiere que está en periodo de lactancia desde hace unas semanas. ¿Cuál será nuestra actitud?
a. Punción aspiración con aguja fina de la masa.

b. Ecografía mamaria.
c. Iniciar tratamiento antibiótico.
d. Mamografía.
RC: c
Debemos sospechar que se trate de una mastitis por la clínica inflamatoria característica y sobre todo por los antecedentes.
10
Medicina
Aparece mayoritariamente en las primeras semanas de lactancia. El germen aislado más frecuente es el Staphylococcus
aureus. Suele ser una infección localizada y puede formar abscesos. En algunos casos, también se aíslan Streptococcus,
siendo en estos casos una infección más difusa, como celulitis o linfangitis. El tratamiento consiste en antibióticos (respuesta
correcta 3), drenaje y cuidados locales. En el caso de que la infección fuera más grave, dando lugar a clínica general, podría
ser necesario la interrupción transitoria de la lactancia.
34. Mujer de 25 años primigesta, sin antecedentes de interés, con 7 semanas de amenorrea, acude a urgencias por dolor
intenso de inicio brusco en fosa ilíaca derecha. La Tensión arterial es de 81/43 y a la exploración se objetiva dolor a
la palpación en fosa ilíaca derecha con Blumberg positivo. Al realizarle una ecografía transvaginal, se observa un
endometrio de 8mm, sin objetivar un saco gestacional intraútero. Se observa una formación heterogénea de 2 cm
sobre el ovario derecho, junto con cierto líquido libre en pelvis. Se solicita analítica completa, donde llama la atención
una hemoglobina de 9 g/dl y bHCG de 4050 UI. ¿Cuál de las siguientes opciones es correcta?
a. Podríamos optar por la observación domiciliaria, con controles de bHCG cada tres días.
b. Deberíamos realizar un legrado evacuador urgente a la paciente, debido a la hemorragia que presenta.
c. Podríamos plantear a la paciente tratamiento médico con metotrexate.
d. Ante este cuadro clínico, estaría indicada la realización de una laparoscopia diagnóstico-terapéutica con carácter
urgente.
0
RC: d
2
El cuadro clínico de la paciente es compatible con un diagnóstico de sospecha de gestación ectópica accidentada. La gestación
ectópica se define como aquella que se implanta fuera de la cavidad endometrial. La mayoría de las gestaciones ectópicas se
0
sitúan en las trompas de Falopio, predominando la porción ampular.
Clínicamente, las pacientes suelen presentar sangrado vaginal escaso y molestias abdominales, aunque en muchos casos
2
puede ser asintomático. En caso de rotura, la paciente comenzará con un cuadro de dolor abdominal de inicio brusco,
-
hipotensión y en algunos casos shock, como es el caso de la paciente de la pregunta.
El diagnóstico de sospecha se basará en la clínica, la ecografía y los valores de bHCG. En el caso de la bHCG sospecharemos
una gestación ectópica si hallamos unos valores superiores a 1000-1500 UI sin ser posible objetivar saco gestacional intraútero.
M
La laparoscopia confirma el diagnóstico y permite realizar el tratamiento. El caso de una paciente joven y sin hijos intentaremos
ser lo más conservadores posibles.
R
En cuanto al resto de opciones, el tratamiento con metotrexate sólo se plantea en aquellos casos que presenten estabilidad
hemodinámica, valores bajos de bHCG y saco ectópico menos de 4 cm. La observación ambulatoria con control de bHCG
U
sólo se realizaría en pacientes asintomáticas. El legrado evacuador no es una opción terapéutica en un caso como este.
35. Paciente de 31 años que acude a urgencias por dolor abdominal y sangrado vaginal. Presenta un test de gestación
N
positivo y la ecografía nos muestra un útero de tamaño aumentado con una cavidad uterina con múltiples zonas de
ecos de baja amplitud y ambos ovarios con imágenes redondeadas tabicadas. La determinación de bHCG en sangre
E
es superior a 1.000.000 U/ml. Se decide someter a la paciente a un legrado uterino con resultado compatible con mola
hidatiforme. Tras una semana ingresada, se decide dar de alta con un valor de bHCG de 17.233 U/l. ¿Cuál sería el
siguiente paso?
a. Determinación de bHCG semanal a través de sangre hasta comprobar su normalización.

b. Administrar tres ciclos de metotrexate y ácido fólico.
c. Solicitar PET/TC urgente y en el caso de que se confirme el resultado de mola invasora pautar tratamiento con
quimioterapia.
d. Laparoscopia diagnóstica debido a los niveles muy elevados de bHCG que se observan y así determinar la naturaleza
de las imágenes ováricas y descartar que persiste la enfermedad.
RC: a
En este caso clínico nos confirman que la clínica se debe a una mola hidatiforme. Como se puede observar, los niveles de
bHCG han descendido mucho. Tras eso, en una mola hidatiforme se debe determinar la bHCG semanalmente hasta que se
normalicen los valores, y a partir de ahí mensualmente hasta el año. No se llevará a cabo ninguna acción si los valores van
descendiendo.
36. Paciente de 27 años en la semana 11 de gestación que consulta por ausencia de ganancia de peso, además de regresión
mamaria. A la exploración se puede apreciar un útero de tamaño menor a lo que correspondería por edad gestacional.
En la ecografía se observa un embrión de tamaño menor al correspondiente, sin actividad cardiaca. Solicita niveles
de gonadotropina coriónica, los cuales son casi indetectables. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?
11
Medicina
a. Reposo absoluto.
b. Legrado evacuador.
c. Metotrexate IM.
d. Cerclaje cervical.
RC: 2
El caso corresponde a un aborto diferido de más de 7 semanas (semana 11). Se presenta como un cuadro de detención de
la gestación, con ausencia de ganancia de peso e involución del crecimiento mamario, junto a un útero de menor tamaño al
correspondiente a la edad gestacional. Los hallazgos en la ecografía confirman la sospecha, con un embrión con ausencia
de actividad cardiaca y menor tamaño del que correspondería. El descenso de la gonadotropina coriónica hasta valores casi
indetectables apoya la sospecha.
Ante un aborto diferido, debemos realizar la evacuación del útero para evitar complicaciones como CID o infecciones. El
tratamiento de elección en los abortos de más de 7 semanas es el legrado por aspiración.
37. Una mujer gestante de 28 semanas acude a urgencias porque esa mañana le han tomado la tensión en la farmacia y
ha salido 140/90. No tiene ningún antecedente de riesgo ni ninguna sintomatología. Se le realiza un análisis de orina
mediante tira reactiva, en el que se obtiene el siguiente resultado: Leucocitos ++, nitritos +, y proteínas negativas. La
tensión arterial en ese momento es de 110/70. ¿Qué actitud tomaría usted?
0
a. Los hallazgos son normales, tranquilizaría a la paciente y mandaría a casa.
2
b. Realizaría cesárea urgente.
c. Iniciaría tratamiento con alfametildopa.
0
d. Realizaría urocultivo e iniciaría tratamiento con amoxicilina durante 7-10 días.
2
RC: d
-
La bacteriuria asintomática (leucocitos positivos, nitritos positivos) ha de ser tratada en el embarazo debido al riesgo
aumentado que conlleva de pielonefritis, parto pretérmino o rotura prematura de membranas si no se erradica la infección.
M
El tratamiento de elección es amoxicilina, siendo el germen más frecuente Escherichia coli.
R
38. Mujer de 28 años que refiere amenorrea de 7 semanas. Se le realiza test de embarazo que es positivo. ¿A qué edad
gestacional se realiza la ecografía del primer trimestre?
U
a. Entre las semanas 11-13,6.
b. Entre las semanas 7-9,6.
N
c. Entre las semanas 18-22,6.
d. Entre las semanas 12-15,6.
E
RC: a
La ecografía constituye el método diagnóstico de elección durante el embarazo. En las gestaciones normales se recomienda
hacer tres exploraciones: la primera ecografía entre las semanas 11-13,6; la segunda ecografía entre las semanas 18-22, y la
tercera ecografía de la semana 34 a la 36.
39. Mujer de 26 años, gestante de 8 semanas, que acude a consulta por sangrado vaginal oscuro y dolor pélvico. Se le
realiza ecografía, en la que se observa útero menor que amenorrea, saco gestacional en la trompa izquierda con
embrión y latido y líquido libre en douglas. ¿Qué conducta se debe seguir en este caso?
a. Determinación seriada de β-hCG en plasma.

b. Tratamiento médico con metotrexato.
c. Continuar con la gestación.
d. Tratamiento quirúrgico.
RC: d
El embarazo ectópico es aquel que está implantado fuera de la cavidad endometrial. Representa la primera causa de muerte
materna durante el primer trimestre. Más del 90% se localizan en la trompa. La clínica es muy inespecífica, en general sufren
dolor pélvico por la distensión peritoneal, útero menor que amenorrea y escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente.
El diagnóstico se realiza en primer lugar por ecografía, que puede darnos la confirmación en caso de demostrar saco
gestacional en la trompa, con embrión y latido cardíaco. En caso de no ser concluyente, se realizará determinación seriada
12
Medicina
de β-hCG en plasma. Incrementos superiores al doble de su valor en 48h, diagnostican gestación intrauterina evolutiva, con
incrementos inferiores al 50% cada 48h, sospecharemos de gestación extrauterina y en los abortos la tasa suele disminuir
progresivamente.
En cuanto al tratamiento, puede llevarse a cabo una conducta expectante si se diagnostica con prontitud en pacientes con buen
estado general y clínicamente estables, siempre que la cifra de β-hCG < 1000 mUl/ml y en descenso, localización tubárica,
no evidencia de hemorragia o rotura tubárica y diámetro del embarazo reducido < 4cm. Se realizará tratamiento médico
con metotrexate si la paciente está estable hemodinámicamente, sin signos de rotura tubárica, diámetro < 4cm, β-hCG <
5000 Ul/l y actividad cardíaca negativa. Se realizará tratamiento quirúrgico en caso de diámetro > 4cm, hemoperitoneo,
contraindicación de metotrexato, cuando la paciente no desee tratamiento conservador, fracaso de tratamiento médico,
embarazo ectópico heteerotópico con uno de los sacos en la trompa, antecedente homolateral y dificultad de seguimiento
posterior de la paciente.
40. Gestante de 36 semanas con rotura prematura de membrana de 24h de evolución. A la paciente se le realizó el cultivo
vaginorrectal para la detección del estreptococo del grupo B, que fue positivo. ¿Cuál es la conducta a seguir?
a. No hacer nada.
b. Preparar para cesárea inminente.
c. Administrar antibióticos.
d. Cultivo del líquido amniótico.
0
RC: c
2
En todas las mujeres que ingresan con amenaza de parto prematuro (APP) se recomienda realizar cultivo vaginorrectal
0
para la detección del estreptococo del grupo B. Si la paciente tiene la bolsa íntegra y se diagnostica de una APP, se debe
recomendar profilaxis antibiótica desde el momento en que se prevea la evolución del parto inminente. Por el contrario, si
2
existe una rotura prematura de membranas (RPM), se debe iniciar dicha profilaxis desde el momento del ingreso.
-
Si existe RPM que no se asocia a APP se debe llevar a cabo el ingreso junto a urocultivo y cultivo de exudados, maduración
pulmonar (<34+6 semanas) con tocolíticos durante 48h y suspender y antibioterapia.
En RPM se recomienda finalizar la gestación a lo largo de la semana 34, dado que el riesgo de corioamnionitis parece superar
M
el riesgo de distrés respiratorio.
Se debe descartar siempre signos clínicos y analíticos de corioamnionitis, que son los criterios de Gibbs: fiebre materna
R
(≥37,8ºC) y dos o más de los siguientes criterios: irritabilidad uteernia, leucorrea maloliente, taquicardia materna (>100
lpm), taquicardia fetal (>160 lpm) o leucocitosis (>15.000 cel/mm3). En caso de corioamninitis se indicará finalización de la
U
gestación.
41. Mujer de 55 años con tumoración en mama izquierda de 2 cm. Se le realiza biopsia percutánea, cuyo diagnóstico
N
anatomopatológico es de carcinoma ductal infiltrante. Se lleva a cabo la exéresis quirúrgica de la tumoración, que
tras el análisis es informado como receptores hormonales -, Ki-67 25% y Her2 +. Se le realizó linfadenectomía por
E
axila positiva ¿Cuál sería la conducta a seguir?
a. Completar mastectomía más quimioterapia.

b. Radioterapia más tamoxifeno.
c. Radioterapia, quimioterapia y trastuzumab.
d. Quimioterapia.
RC: c
El tratamiento quirúrgico del carcinoma infiltrante de mama consta de dos partes, la cirugía de la mama y la estadificación
axilar. Siempre que sea posible se va a realizar cirugía conservadora, en general en los tumores < 3cm se aconseja cirugía
conservadora seguida con radioterapia posterior.
La afectación axilar es uno de los factores pronósticos más importantes en el Ca de mama, está indicada siempre su
estadificación. Si se localiza adenopatía axilar sospechosa por ecografía, está indicada la realización de PAAF o BAG, si es
negativa se realizará biopsia selectiva del ganglio centinela, si es positiva se llevará a cabo linfadenectomía.
La quimioterapia se considera para el tratamiento de tumores malignos localmente avanzados, pero cada vez más se usa para
tumores inicialmente operables de mal pronóstico. Los factores predictores de la repuesta a la quimioterapia son: alto grado
histológico, receptores hormonales negativos, elevada proliferación tumoral, Ki-67 > 20-30%, sobreexpresión de HER-2 y
tumor infiltrado inflamatorio.
Los pacientes que sobreexpresan Her2, tienen un peor pronóstico, sin embargo, el tratuzumab, que se une y bloquea
selectivamente al receptor Her2 ha supuesto un punto de inflexión en el pronóstico de estas pacientes, ya que incrementa su
supervivencia. Trastuzumab se administra junto con quimioterapia durante 1 año.
13
Medicina
42. Paciente mujer, de 34 años con gestación gemelar biamniótica de 35 semanas en trabajo de parto. Los fetos pesan
1.550 y 1.600g respectivamente. El primer feto se encuentra en cefálica y el segundo en podálica. ¿Cuál sería la
conducta a seguir?
a. Realizar cesárea.
b. Parto vaginal.
c. Versión cefálica externa.
d. Administrar tocolíticos.
RC: b
La conducta obstétrica en las gestaciones múltiples depende de si los fetos se encuentra en una única bolsa amniótica
(monoamnióticos) o en dos (biamnióticos).
- Gemelos monoamnióticos. Debido al considerable número de complicaciones que pueden aparecer, se recomienda
cesárea electiva, independientemente de la estática de los gemelos.
- Gemelos biamnióticos. La vía del parto está condicionada a la estática fetal y la edad gestacional.
Por debajo de la semana 32 o peso menor de 1.500g, sólo se aceptará parto vía vaginal si ambos gemelos están en
situación longitudinal y presentación cefálica. Si uno o ambos fetos adoptan presentación podálica, se realizará cesárea.
Por encima de la semana 32 o peso estimado mayor de 1.500g, se permitirá el parto vía vaginal siempre que el primer
0
gemelo se encuentre en presentación cefálica:
1º cefálica – 2º cefálica: parto vaginal.
2
1º cefálica – 2º podálica: parto vaginal. Tras la expulsión del primer gemelo, se intentará el parto en podálica del
segundo gemelo.
0
1º cefálica – 2º transversa: parto vaginal. El segundo gemelo puede rotar espontáneamente a longitudinal. Si no lo
hace, se realiza una versión interna y gran extracción del 2º gemelo.
2
1º podálica o transversa: cesárea, independientemente de la estática del segundo gemelo.
-
43. El diagnóstico de gestación se realiza mediante la detección de hCG, siendo ésta detectable en sangre a partir de la 3ª
semana de amenorrea. Sin embargo, el test de embarazo tradicional se realiza sobre una muestra de orina. La hCG
M
es detectable en orina a partir de la:
R
a. 1ª semana de amenorrea
b. 4ª-5ª semana de amenorrea
U
c. 10ª-12ª semana de amenorrea
d. 20ª semana de amenorrea
N
Respuesta: b
E
Pregunta que exige un conocimiento teórico detallado pero que puede responderse mediante técnica test. La opción 1
podríamos descartarla suponiendo que es poco probable que la hCG se detecte antes en orina que en sangre. Las opciones 3
y 4 corresponden aproximadamente a las semanas en las que se suelen realizar las ecografías del primer y segundo trimestre,
por lo que en ese caso un test diagnóstico que detectase un embarazo de forma tan tardía sería poco útil. Con lo cual, la única
respuesta correcta posible es la 2.
44. Paciente de 33 años que acude a Urgencias por dolor pélvico, náuseas y vómitos. Al realizar la historia clínica y
exploración, usted encuentra los siguientes datos: dolor a la palpación abdominal y pélvica, amenorrea de 6 semanas
con útero menor que amenorrea sin visualización de saco gestacional intrauterino y beta-HCG de 1.500 UI/ml. ¿Cuál
de los siguientes antecedentes personales apoyaría su diagnóstico de sospecha?
a. Enfermedad inflamatoria pélvica por Chlamydia trachomatis

b. Carcinoma de mama lobulillar in situ
c. Vaginosis bacteriana
d. Síndrome de Morris
RC: a
La dificultad de la pregunta radica en sospechar un embarazo ectópico. Los datos que nos hacen sospecharlo y obligatoriamente
descartarlo son la clínica inespecífica de dolor pélvico y los signos de gestación incipiente con útero menor que amenorrea
sin visualización de saco gestacional. Además, aunque el nivel de beta-HCG proporcionado no es diagnóstico de gestación
ectópica, sí es sugestivo de la misma. Una vez tenemos el diagnóstico, es fácil darse cuenta de que el único factor de riesgo
presente entre las opciones para una gestación ectópica es la enfermedad inflamatoria pélvica.
14
Medicina
45. Paciente de 27 años gestante de 20 semanas en la cual acaba de confirmarse una infección por Treponema pallidum.
Respecto al manejo de la paciente, indique la respuesta FALSA:
a. El tratamiento de elección es penicilina benzatina

b. Podemos decir que el tratamiento con penicilina será curativo
c. El tratamiento con penicilina es tan eficaz que, en caso de alergia a la misma, debe considerarse la desensibilización
d. El tratamiento con penicilina será curativo y además evitará los estigmas de sífilis congénita en el feto
Respuesta: d
Pregunta muy sencilla que no debe fallarse. Debes saber que el tratamiento de la sífilis es la penicilina benzatina. Tal es su
eficacia, que en caso de alergia a penicilina, aunque pueden usarse otros antibióticos como eritromicina, se debe intentar la
desensibilización. Con estos datos podíamos descartar las respuestas 1, 2 y 3. Quizá el hecho menos conocido sobre sífilis
en el embarazo es que si el tratamiento se realiza antes de la semana 16, será curativo y evitará la aparición de estigmas de
sífilis congénita en el recién nacido. De lo contrario, aunque el tratamiento seguirá siendo curativo, no evitará la aparición
del cuadro clínico en el recién nacido. Igualmente, aunque no se conociese esto último, la pregunta podía sacarse por técnica
de examen, pues las opciones 2 y 4 son muy parecidas con una ligera variación. Teniendo claro que la opción 2 era correcta,
podíamos deducir que la falsa era la 4.
0
46. Paciente mujer de 64 años en la que al realizarse una mamografía de screening de cáncer de mama se encuentra una
lesión caracterizada con un BIRADS 4. ¿Cuál es la actitud a seguir?
2
a. Citar a la paciente en consultas dentro de 2 años
0
b. Tranquilizar a la paciente y realizar una nueva mamografía en 6 meses
c. Citar a la paciente para hacer una biopsia
2
d. La valoración es incompleta, necesitamos otra técnica de imagen como una resonancia magnética
-
Respuesta: c
M
Para responder esta pregunta necesitamos conocer la clasificación BIRADS: BIRADS 0 = Valoración incompleta, se precisa
otras técnicas de imagen; BIRADS 1 = Imagen normal, realizar control establecido; BIRADS 2 = Lesión benigna, realizar
R
control establecido; BIRADS 3 = Lesión probablemente benigna, realizar seguimiento a corto plazo (mamografía cada
6-12 meses hasta 24 meses); BIRADS 4 = Sospecha de malignidad, realizar biopsia; BIRADS 5 = altamente sugestivo de
U
malignidad, realizar biopsia; BIRADS 6 = malignidad confirmada histológicamente. En nuestro caso, se trata de un BIRADS
4, por lo que debemos hacer una biopsia. No debe confundirnos la opción 2 por su apariencia más “amable”, pues esa sería
la actitud a seguir si se tratase de un BIRADS 3.
N
47. Gestante a término que acude a urgencias en trabajo de parto. A la exploración se objetiva feto único en presentación
E
de nalgas incompleta. Indique la conducta a seguir:
a. Realizar versión cefálica externa

b. Dejar evolucionar el parto de forma natural
c. Aplicación de fórceps
d. Indicar cesárea
Respuesta: d
Pregunta muy sencilla en la que se debe conocer que para aceptar un parto vaginal cuando el feto se encuentra en presentación
pelviana tiene que tratarse de una forma pura o completa. En este caso, al tratarse de una presentación de nalgas incompleta,
lo correcto sería realizar una cesárea. En este sentido, las opciones 2 y 3 serían incorrectas. No te dejes engañar por la opción
1. La versión cefálica externa se realiza sobre la semana 37, es decir, antes del parto, por lo que no sería correcta.
48. Mujer de 31 años gestante de 32+6 semanas ingresada desde hace 4 días por rotura prematura de membranas a la que
se le ha tratado con betametasona para maduración pulmonar y antibióticos sistémicos. Avisan desde enfermería por
fiebre materna de 38,7ºC por lo que usted sospecha de coriamnionitis por lo que aplica los criterios de Gibbs, ¿cuál
de los siguiente NO entraría dentro de los criterios diagnósticos?
a. Taquicardia materna de 120 lpm.

b. Irritabilidad uterina.
c. Secreción maloliente.
d. Leucocitosis de 11.000 cel/mm3.
15
Medicina
Pregunta para repasar los criterios de Gibbs o de coriamnionitis:

Se necesita SIEMPRE fiebre materna ≥37,8ºC + dos de los siguientes criterios:
· Taquicardia materna mayor de 100 lpm o fetal mayor de 160 lpm.
· Irritabilidad uterina.
· Secreción maloliente.
· Leucocitosis mayor de 15.000 cel/mm3.
La opción incorrecta sería la 4 ya que indica una leucocitosis menor de 15.000.
Una vez establecido el diagnóstico se debería de proceder a la extracción fetal inminente.
49. Secundigesta de 34 semanas que acude a urgencias por hemorragia vaginal. Aunque no aporta ningún informe de
control de su embarazo, refiere el antecedente de un parto previo por cesárea. A la exploración con espéculo se
aprecia salida de sangre roja por el orificio cervical externo. La paciente no refiere dolor abdominal. El registro
cardiotocográfico confirma la ausencia de contracciones y un frecuencia cardiaca fetal de 140 lpm. ¿Cuál sería su
diagnóstico de sospecha?
a. Desprendimiento de placenta normo inserta

b. Ruptura uterina
c. Placenta previa
d. Vasa previa
0
RC: c
2
Pregunta fácil y de gran importancia de cara al ENURM que si hemos fallado debemos aprovechar para que nos queden
0
claros desde ahora en adelante los 4 conceptos que aparecen en las opciones de respuesta. Vamos a verlos uno a uno y
detenidamente, y añadiremos en nuestro hipocampo un esquema resumen (imagen inferior) que puede facilitarnos muy
2
mucho el diagnóstico diferencial entre los 4 cuadros clínicos.
-
El desprendimiento de placenta normo inserta es la primera causa de hemorragia INTRAPARTO. La clínica en este caso se
caracterizaría por la presencia de sangrado vaginal escaso, HIPERTONIA e hipersensibilidad uterina, y por la aparición de
un DOLOR BRUSCO acompañado de pérdida de bienestar fetal (respuesta 1 incorrecta). Se trata de una situación grave que
M
requiere la realización de una cesárea urgente.
La ruptura uterina tiene lugar durante el trabajo de parto y/o el proceso de dilatación. Se produce característicamente un cese
R
de la dinámica uterina junto con la aparición de un DOLOR BRUSCO (respuesta 2 incorrecta), afectación del estado general
de la gestante y con la ATONIA UTERINA que caracteriza este cuadro.
U
La vasa previa hace referencia a una inserción velamentosa del cordón umbilical. En este caso la clínica predominante seria la
presencia de metrorragia ABUNDANTE asociada a la AMNIOREXIS (pudiendo ser espontanea o artificial). La mortalidad
fetal es muy elevada y el feto puede llegar a presentar asistolia en el registro cardiotocografico (respuesta 4 incorrecta). El
N
tratamiento es la cesárea urgente.
La placenta previa es la primera causa de hemorragia del tercer trimestre. Esta situación se produce debido a una inserción
E
de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocupar el orificio cervical interno (OCI) de forma oclusiva total,
oclusiva parcial, margina o de inserción baja. La clínica en este caso se compone de hemorragia ROJA ABUNDANTE,
intermitente, recidivante, progresiva e INDOLORA (respuesta 3 correcta). Recordar que en este caso se realizará cesaría si
se trata de una placenta previa oclusiva total o de una placenta parcial.
16
Medicina
50. Mujer de 34 años de edad, usuaria de anticonceptivos orales, y en lactancia des de hace 9 meses, acude por
autopalpación de tumoración en mama derecha. A la exploración se palpa nódulo único de aspecto esférico, duro y
móvil en cuadrante superior derecho de la mama derecha. No se aprecia telorrea ni signos inflamatorios. No refiere
otros antecedentes personales de interés. Ante estos hallazgos se decide realizar una ecografía en la que se observa
un nódulo hipoecogénico y con bordes bien definidos. Dentro de los siguientes, ¿cuál sería el diagnóstico de sospecha
más probable?
a. Quiste mamario
b. Mastopatía fibroquística
c. Fibroadenoma
d. Papiloma intraductal
RC: c
Pregunta de dificultad media-baja, en la que encontramos varios detalles claves que nos permiten decantarnos por el
Fibroadenoma como posible diagnóstico de sospecha (respuesta 3 correcta). Vamos a ver por qué.
El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama. Suele ser móvil, esférico u ovoide y se presenta habitualmente
en mujeres jóvenes (de 15 a 15 años). Dicho tumor suele ser estrógeno-dependiente por lo que aumenta con los ACO, el
embarazo y la lactancia. En nuestro caso se trata de una mujer JOVEN, consumidora de ACOs y que se encuentra en periodo
0
de lactancia. Las características del nódulo a la palpación coinciden con las de un nódulo de tipo benigno (que no nos despiste
lo de “duro”, pues el nódulo es duro pero también redondeado y móvil). Otro de los detalles a tener en cuenta es su aspecto
2
ecográfico, al ser un nódulo hipoecogénico nos hace pensar de nuevo en el fibroadenoma, pues de ser un quiste veríamos un
nódulo con bordes bien definidos, regular, pero ANECOGÉNICO y con REFUERZO POSTERIOR (respuesta 1 incorrecta).
0
De tratarse de un nódulo maligno veríamos otro tipo de características tanto en la palpación como en la imagen (irregular,
mal definido) y en el caso del papiloma intraductal podrían hablarnos también de telorragia o telorrea serososanguinolenta
2
(respuesta 4 incorrecta). Por otro lado, si se tratase de una mastopatía fibroquística estaríamos ante una mujer probablemente
-
de unos 40-50 años, premenopáusica, con clínica de mastodinia, con nódulos y quistes palpables y múltiples y una posible
induración mamaria (respuesta 2 incorrecta).
Recordar que en el caso de un fibroadenoma existe un patrón radiográfico típico conocido como calcificaciones “en palomitas
M
de maíz”, y aunque en este caso no se hace referencia a ello, siempre que reconozcamos este patrón en una mamografía
nuestra primera sospecha ha de ser un Fibroadenoma.
R
51. Mujer de 62 años de edad que acude a consulta de ginecología remitida por su médico de cabeza con el diagnostico
U
citológico de displasia de alto grado (HSIL). Se realiza una colposcopia con toma de biopsia que resulta positiva para
carcinoma escamoso de tipo no queratinizante en cuadrante superior derecho. Qué se debe hacer a continuación?
N
a. Realizar una conización dado que la citología es positiva para HSIL y el tamaño del tumor permite un tratamiento
escisional completo y su posible curación.
E
b. Determinar la presencia de VPH (en especial de los tipos 16 o 18) para así poder conocer el riesgo oncogénico de
la mujer y poder decidir el tratamiento más adecuado.
c. Realizar un estudio de extensión que incluya la exploración física y una RM pélvica para llevar a cabo la primera
aproximación terapéutica del tumor.
d. Realizar un estudio de extensión que incluya una exploración física completa dado que la estadificación del cáncer
de cérvix es únicamente clínica.
RC: c
Respuesta de dificultad baja-moderada pues es un tema de reciente actualización que debemos conocer bien. Cuando se
diagnostica de un tumor de cuello uterino (y ante cualquier neoplasia) es necesario un estudio de extensión de la enfermedad
local y a distancia/ganglionar. En este caso, lo primero que nos interesa saber es la afectación a nivel local, que para el
cáncer de cérvix se realiza con una buena exploración física y con una resonancia magnética. AMBAS son imprescindibles
para la valoración inicial del tumor y para la evaluación del volumen tumoral como factor pronóstico (respuesta correcta la
3). NO OS CONFUNDAIS con la respuesta 4 (respuesta incorrecta), si bien para una correcta estadificación es prioritario
un examen físico exhaustivo que incluya palpación del tumor, valoración de parametrios y vagina, incluso tacto rectal y
valoración de ganglios inguinales y supracervicales, sino que actualmente también es de carácter obligatorio una prueba de
imagen como la RM pélvica. Recuerda que hasta ahora la clasificación de cáncer de cuello uterino se basaba principalmente
en la clínica, mientras que a día de hoy se consideran las pruebas de imagen, e incluso los hallazgos de anatomía patológica,
como pruebas necesarias y a tenerse en cuenta para conocer la extensión y para asignar el estadio FIGO.
52. El uso de anticonceptivos orales combinados (ACOs) conlleva todos los siguientes efectos beneficiosos EXCEPTO
uno, señale cuál:
17
Medicina
a. Disminuye el riesgo de cáncer de cérvix.

b. Disminuye el riesgo de cáncer de ovario.
c. Disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.
d. Protección frente a la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
RC: a
Pregunta sencilla y de gran importancia, que a día de hoy aún no ha sido preguntada como tal ni de forma tan explícita,
pero que sí debemos conocer por su elevada prescripción y por su relación con determinados tipos de neoplasias. Además
de la elevada tasa de eficacia que condiciona la disminución del riesgo del embarazo no deseado, los ACO presentan otros
efectos beneficiosos tales como: regulación del ciclo menstrual, disminución del sangrado y mejoría la dismenorrea y el dolor
periovulatorio. Disminuyen también el riesgo de embarazo ectópico y reducen la incidencia de la enfermedad inflamatorio
pélvica (y su gravedad). A nivel dermatológico mejoran el acné el hirsutismo y la seborrea. Además reduce el riesgo de quistes
de ovario y conllevan un efecto protector ante la osteoporosis. A todo esto es importante recordar sus efectos beneficiosos
sobre las neoplasias. El uso de ACOs disminuye el riesgo de cáncer de endometrio, reducen la incidencia del cáncer de ovario,
incluso en mujeres con mutaciones genéticas tipo BRCA-1 y BRCA-2, al inhibir la ovulación, y por último, se ha evidenciado
un mejor riesgo relativo de cáncer de colon y recto.
Entre los efectos adversos mayores recordar el tromboembolismo venoso, la HTA, el IAM, y el cáncer de mama y de
cérvix, por lo que no os confunda la opción 1 (respuesta correcta), pues el uso de ACO aumenta el riesgo entre un 1,3-1,8 de
0
carcinoma in situ e invasivo de cérvix en usuarias de ACOs a largo plazo (más de 5 años) y con la infección por VPH, pues
actúan de cofactores y facilitadores de la carcinogénesis.
2
53. Acude a consulta una mujer de 22 años por presencia de adenopatías inguinales. La paciente refiere mantener
0
relaciones sexuales de riesgo, la última hace 3 semanas. A la exploración se observan adenopatías inguinales de 2 cm
de diámetro, bilaterales, duras y no dolorosas. Se acompañan de una lesión en vagina sobreelevada, no dolorosa, sin
2
exudado. Respecto al cuadro clínico, señale el diagnóstico más probable y el manejo adecuado:
-
a. Sífilis primaria: tratamiento con penicilina G benzatina.
b. Infección por gonococo: tratamiento con una cefalosporina de 3ª generación.
M
c. Infección por gonococo: tratamiento con una cefalosporina de 3ª generación.
d. Herpes genital: tratamiento con aciclovir.
R
RC: a
U
El cuadro clínico corresponde a un caso típico de una infección por Treponema pallidum en el contexto de una sífilis primaria.
El periodo de incubación es de 3 semanas desde el contacto sexual. La lesión se caracteriza por la presencia de un chancro
N
duro en la zona de inoculación (pene, vagina, ano, etc.), de consistencia cartilaginosa, no doloroso ni exudativo. Normalmente
la lesión es única y se acompaña de adenopatías inguinales bilaterales, no dolorosas y sin exudado. El tratamiento consiste
E
en una dosis de penicilina G benzatina intramuscular de 2,4 millones de unidades.
La infección por gonococo da una clínica de cervicitis, uretritis, salpingitis, EPI... 2-5 días después de la exposición al patógeno;
nada de esto corresponde con el cuadro clínico de la paciente. El tratamiento consiste en una dosis única intramuscular de
una cefalosporina de 3ª generación asociada a doxiciclina vía oral 7-10 días como tratamiento empírico simultáneo para
Chlamydia trachomatis.
El chancro blando (o chancroide) es una infección por Haemophilus ducreyi con periodo de incubación de 1-3 días donde se
observa un chancro doloroso, blando, sucio e inflamado con adenopatías dolorosas, normalmente unilaterales que se ulceran;
cuadro que tampoco se corresponde con el presentado en el enunciado. El tratamiento de elección consiste en azitromicina
1 gramo en monodosis.
El herpes genital es una infección por el VHS 2 (80%) o VHS 1 (20%), con un periodo de incubación de 3-10 días donde
se pueden observar vésiculas y úlceras dolorosas agrupadas en racimo en la zona genital junto con adenopatías inguinales
bilaterales y dolorosas. El tratamiento se realiza con aciclovir, famciclovir o valaciclovir.
54. Acude a urgencias una mujer de 35 años por cuadro de fiebre en accesos de 38,5ºC y cefalea que se acompaña de
escalofríos y diaforesis de una semana de evolución. Refiere que volvió hace 10 días de un safari por Kenia. ¿Qué
prueba se debe realizar en primer lugar para descartar la patología que se sospecha?
a. Serología para Leishmaniasis visceral.

b. Hemocultivos cuando el paciente se encuentre afebril.
c. Frotis o gota gruesa de sangre periférica teñida con Giemsa.
d. Serología para Ébola.
RC: c
18
Medicina
En todo paciente que acude a urgencias por fiebre y que ha visitado recientemente una zona endémica para Paludismo (África),
es esta la primera enfermedad que se debe descartar, independientemente del tiempo transcurrido desde el viaje y de que el
paciente realizase correctamente la profilaxis. El paludismo es una enfermedad producida por la picadura de la hembra del
mosquito Anopheles, que inocula esporozoítos de Plasmodium que se dirigen hacia los hepatocitos del huésped, dando lugar
a los merozoítos. Tras romper los hepatocitos, invaden los hematíes donde se transforman en trofozoítos. Los hematíes se
rompen tras 48 horas (72 horas en caso de P. malariae) liberando nuevos merozoítos que invaden nuevos hematíes. El cuadro
suele cursar con pródromos inespecíficos (fiebre, cefalea, dolores generalizados y diarrea) seguidos de accesos palúdicos
clásicos: fiebre, escalofríos y diaforesis profusa en intervalos de 48 horas (72h en caso de P. malariae). A largo plazo puede
desarrollar anemia y esplenomegalia. El diagnóstico se realiza mediante un frotis o gota gruesa teñida con Giemsa de sangre
periférica.
55. Acude a urgencias un varón de 40 años por cuadro de fiebre nocturna de 30 días de evolución y diaforesis profusa
asociadas a pérdida de peso. Refiere que hace 2 meses estuvo de viaje en el Sudeste Asiático. A la exploración se
observa hepatoesplenomegalia. En la analítica destaca una pancitopenia y una hipergammaglobulinemia policlonal.
En base al diagnóstico de sospecha, ¿Cuál es el vector que transmite esta enfermedad?
a. Mosquito Anopheles.
b. Díptero del género Phlebotomus.
c. Garrapata del género Ixodes.
0
d. Mosquito Aedes.
2
RC: b
0
El cuadro de fiebre acompañada de hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debe hacerte
sospechar de una Leishmaniasis visceral. Esta patología es producida por diversas especies del Leishmania donovani
2
complex. El reservorio habitualmente es el perro y se transmite por el díptero del género Phlebotomus.
-
El mosquito Anopheles es el vector del paludismo.
La garrapata del género Ixodes interviene en la transmisión de la babebiosis y la Borreliosis de Lyme.
El mosquito Aedes (Ae. albopictus y Ae. aegypti) es el responsable de la transmisión del virus del Dengue, Zika y Chikungunya.
56.
R M
Acude a urgencias un varón de 72 años, fumador y diabético por fiebre de hasta 38,8º C de inicio brusco, acompañada
de escalofríos y tos productiva. Constantes: FC: 106 lpm; TA 100/60 mm Hg; Tª 38,6ºC; Saturación arterial O2
82%. Hemograma: leucocitos 18.000/µl con desviación izquierda. Radiografía de tórax: condensación alveolar con
U
broncrograma aéreo en campo medio derecho y base pulmonar izquierda. ¿Cuál es el manejo más adecuado de este
paciente?
N
a. Tratamiento ambulatorio con amoxicilina- clavulánico.
b. Ingreso hospitalario con amoxicilina- clavulánico.
E
c. Tratamiento ambulatorio con claritromicina.
d. Ingreso hospitalario con ceftriaxona + claritromicina.
RC: d
El cuadro clínico del paciente es típico de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), ya que no cuenta ingresos
recientes y presenta varios criterios de ingreso hospitalario.
Los criterios de ingreso hospitalario son: edad superior a 65-70 años; compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (pO2<
60 mm Hg), > 30 rpm, hipotensión arterial, confusión o deterioro de la función renal; infiltrado alveolar con afectación de
dos o más lóbulos; rápida progresión del infiltrado o cavitación; derrame pleural paraneumónico; comorbilidad importante
(cirrosis, diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasia o inmunodepresión); evolución desfavorable a pesar de tratamiento
empírico o situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico. Ante un paciente con una NAC con criterios
de ingreso, el tratamiento más adecuado es una cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima)/ amoxicilina-
clavulánico/ ertapenem + macrólido (claritromicina o azitromicina). Un tratamiento alternativo sería levofloxacino o
moxifloxacino en monoterapia.
57. Acude a consulta un varón de 27 años con disuria y secreción matinal uretral blanquecina escasa desde hace una
semana. Se recoge muestra de la secreción y se observa en la tinción de Gram diplococos gram negativos. Ante este
cuadro, ¿cuál es el tratamiento más adecuado?
a. Ceftriaxona + doxiciclina.
b. Levofloxacino en monoterapia.
c. Penicilina G benzatina en monoterapia.
d. Azitromicina + doxiciclina.
19
Medicina
RC: a
Ante un cuadro de secreción uretral blanquecina de predominio matinal en un paciente joven, se debe sospechar una ETS
por gonococo. La clínica de uretritis, disuria, secreción uretral, epididimitis… suele aparecer 2-5 días tras la exposición.
El diagnóstico se realiza mediante la visualización de diplococos intracelulares gram negativos en la tinción de Gram
del exudado. Para el cultivo, se utiliza un medio específico: Thayer- Martin. El tratamiento debe realizarse mediante una
cefalosporina de 3ª generación como la ceftriaxona intramuscular o cefixima V.O. en dosis únicas. A este, se debe asociar
tratamiento empírico para C. trachomatis ya que frecuentemente van asociadas y esta última tiene un periodo de incubación
más largo (3 semanas). El tratamiento de esta se realiza con doxiciclina vía oral (7- 10 días) o una dosis única de azitromicina.
Por tanto, la respuesta correcta es la 1.
El tratamiento con quinolonas para la infección por gonococo actualmente no está recomendado por la alta tasa de resistencias.
La penicilina G es el tratamiento de elección para la sífilis.
58. Acude a su consulta un varón de 31 años que refiere dolor con la micción y que ha presentado secreción uretral
purulenta. Inicialmente niega contactos sexuales de riesgo, aunque finalmente cuenta un contacto sexual sin uso de
preservativo hace 3 días. Cuál sería el tratamiento más adecuado:
a. Penicilina G benzatina
b. Fluconazol
0
c. Aciclovir
d. Doxicilina
2
RC: d
0
Se trata de un paciente varón que tras un contacto sexual de riesgo presenta disuria y secreción purulenta. Habría que
2
hacer diagnóstico diferencial con los distintos tipos de ETS, siendo la causa más frecuente de uretritis en nuestro medio, la
-
infección por Chlamydia trachomatis. El tratamiento de elección sería doxicilina vía oral durante 7-10 días o una dosis única
de Azitromicina de 1 gramo. Las otras respuestas serían:
- Penicilina G benzatina à sífilis 1º, latente y 2º
M
- Fluconazolà balanitis por Cándida Albicans
- Aciclovirà infección por VHS 1 y 2
R
59. Un paciente varón de 43 años acude a urgencia con un cuadro febril, con una temperatura superior a 39ª, y deterioro
U
del nivel de conciencia. Su pareja cuenta que acaban de volver de un proyecto de cooperación del Chad, y que solo
ella había realizado de forma correcta la profilaxis antimalárica. Ante su sospecha solicita una analítica que muestra
una creatinina de 3,1 mg/dl, AST 761 U/L y ALT 678 U/L. ¿Qué prueba complementaria solicitaría y qué diagnóstico
N
sospecha?
E
a. Serología: Enfermedad de Chagas por T. Cruzi
b. Frotis de gota gruesa: Paludismo por P. falciparum
c. Frotis de gota gruesa: Paludismo por P. Malariae
d. Serología: Infección por Fasciola hepática
RC: b
Paciente que tras viaje a zona endémica de malaria y sin realizar la profilaxis de forma correcta, acude con un cuadro febril
y alteración del nivel de conciencia. Además de alteración de la función renal y hepática. Ante estos datos deberíamos dudar
entre las opciones 2 y 3, siendo la prueba de elección el frotis de gota gruesa en el que se verían los trofozoitos, y decantarse
con P. falciparum debido a la gravedad del cuadro con el deterioro del nivel de conciencia y la afectación renal. El tratamiento
sería mefloquina por vía oral.
60. Señale cual de las siguientes relaciones factor de riesgo y etiología es FALSA, en relación con el diagnóstico de las
infecciones respiratorias:
a. Aves- C. Psittaci
b. Agua dulce- Aeromonas hydrophila
c. 6 meses a 5 años- Neumococo
d. Alcohol- Legionella
RC: d
20
Medicina
La causa más frecuente de neumonía en el adulto es el neumococo. El alcohol se relaciona con la infección de Klebsiella
neumoniae, mientras que la infección por Legionella se asocia a aires acondicionados y ambientes cerrados. En la siguiente
tabla se puede observar la relación entre factores de riesgo y etiologías.
0
61. Mujer de 72 años que refiere una historia de 3 semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas levemente
dolorosas, en su brazo derecho. Inicialmente consistía en una lesión eritematosa en el índice derecho. Además, presenta
2
unas estrías rojizas que unían las diferentes lesiones. Negaba fiebre u otros síntomas. La mujer es independiente
para las actividades básicas de la vida diaria y esta jubilada, cuenta como afición que desde hace unos seis meses ha
0
comenzado a trabajar en su jardín, pero es muy cuidadosa y siempre usa guantes. Ante estos datos, ¿cuál es el agente
causal MÁS probable de este proceso?
a.
b.
c.
Erysipelothrix rhusiopathiae
Francisella tularensis
Sporothrix schenckii
- 2
M
d. Bacillus anthracis
R
RC: c
U
Mujer que se dedica a la jardinería y que presenta lesiones cutáneas del tipo de dermolinfangitis, nódulos inflamatorios
cutáneos que siguen el trayecto de los vasos linfáticos (inflamados como estrías rojizas), si se le hubiese realizado la
exploración física presentaría, además, adenopatías regionales. El tratamiento de la esporotricosis sería yoduro potásico o
N
itraconazol. En la tabla adjunta se puede ver el diagnóstico diferencial de la enfermedad.
E
62. Señale cual de las siguientes relaciones entre tratamiento y diagnóstico es la VERDADERA:
a. Fiebre Q- Cefazolina
b. Infección por Legionella- Levofloxacino
c. NAC grave- Amoxicilina clavulánico VO
d. Neumonía por neumococo- doxicilina
RC: b
21
Medicina
El tratamiento de las neumonías se hace en función de la etiología y la gravedad del paciente, en la imágenes inferiores se
adjunta el algoritmo de actuación para tratar tanto las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) como las nosocomiales
2 0
2 0
-
R M
N U
E
63. Mujer de 34 años, VIH positiva, con mala adherencia al tratamiento antirretroviral. Acude a urgencias refieriendo un
cuadro progresivo de hemiparesia izquierda y trastornos visuales de tres semanas de evolución. La analítica muestra
CD4 95 cel/mm3 y la RM cerebral evidenció múltiples lesiones frontales, occipitales y periventriculares, hiperintensas
en secuencias T2 e hipointensas en secuencias T1, que no captaban gadolinio y sin efecto masa. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
a. Linfoma cerebral primario.

b. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
c. Toxoplasmosis cerebral
d. Encefalitis herpética.
RC: b
Nos encontramos ante una paciente con infección por VIH con mala adherencia al tratamiento antirretroviral, lo que puede
justificar la baja cifra de linfocitos CD4 que presenta, así como la presentación de enfermedades oportunistas. En este caso,
presenta leucoencefalopatía multifocal progresiva, un cuadro de desmielinización parcheada del sistema nervioso central,
22
Medicina
asociado al Polyomavirus JC, que se presenta con diversos cuadros de afectación neurológica progresiva y una imagen típica
en la RM cerebral. Esta imagen consiste en lesiones múltiples en la sustancia blanca subcortical y periventricular que se
caracterizan por no tener efecto masa y por no captar contraste paramagnético.
La toxoplasmosis cerebral, así como el linfoma cerebral primario, se caracterizan por presentar en la RM cerebral lesiones
con efecto masa, por el edema cerebral y la compresión de estructuras circundantes, y que captan contraste “en anillo”. Por
otro lado, la encefalitis herpética, en la mayor parte de los casos se presenta con lesiones en el lóbulo temporal, a diferencia
de la leucoencefalopatía multifocal progresiva que suele presentarlas principalmente en los lóbulos occipital y parietal, con
una distribución asimétrica.
64. Hombre de 45 años de edad, sin enfermedades concomitantes, acude a Urgencias del hospital presentando hematemesis
franca. En la valoración inicial, el paciente esta pálido, sudoroso, con frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto
y presión arterial de 90/60mmHg. Tras infusión de suero salino, la TA es de 120/80 mmHg y frecuencia cardiaca de
95lpm. Se realiza endoscopia digestiva alta de urgencia y se observa ulcera de 2 cm en antro gástrico con hemorragia
en sabana o “babeante”. ¿Qué actitud le parece mas correcta?
a. Consulta con servicio de Cirugía para valorar intervención quirúrgica urgente.

b. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y alta hospitalaria.
c. Tratamiento endoscópico doble: adrenalina y clips, seguido de administración de inhibidores de bomba de protones
por vía intravenosa.
0
d. Retirar endoscopio, colocar sonda nasogástrica e iniciar somatostatina e inhibidores de la bomba de protones.
2
RC: c
0
Se presenta caso típico de Hemorragia Digestiva Alta por ulcera en antro gástrico, al realizar endoscopia urgente se observa
hemorragia en sabana que según la clasificación endoscópica de Forrest corresponde a Ib. Dado que es una hemorragia
2
activa y el paciente se presenta inestable hemodinámicamente, se debe estabilizar hemodinámicamente y para lesiones de
-
alto riesgo (Forrest Ia a IIb) realizar tratamiento endoscópico doble: adrenalina y clips, junto con administración de IBP
intravenoso (bolo de 80mg y perfusión durante 72hr).
M
65. Hombre de 41 años que consulta en urgencias por fiebre de 39º, artromialgias y cefalea retroocular intensa que se
inició hace 24 horas. Refiere un viaje a Singapur del que regresó hace dos días. Tres días después comienza con un
R
exantema maculopapular generalizado con pequeñas áreas de piel respetada que evolucionó a petequias. La analítica
muestra plaquetas 89.000/mm3 y leucopenia con 2900/mm3. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
U
a. Infección por virus Chikungunya.
b. Infección por virus Zika.
N
c. Dengue.
d. Malaria.
E
RC: c
Estamos ante un cuadro clínico típico de dengue, con el antecedente de un viaje a una zona endémica de esta enfermedad.
Este virus, transmitido por el mosquito Aedes, es endémico de algunos países del centro y sur de América, África y sudeste
asiático. El período de incubación de este virus oscila en torno a 2-8 días, por lo que se debe sospechar ante un viajero que
empiece con fiebre las primeras dos semanas desde su regreso. Los síntomas característicos de esta enfermedad son fiebre
alta, cefalea intensa, cefalea retroocular y mialgias y artralgias intensas. También es típica la aparición de un exantema
maculopapular que suele predominar en las extremidades, así como leucopenia y trombopenia, que es muy característica. Su
tratamiento es sintomático.
El virus Chikungunya, un Alfavirus transmitido por el mosquito Aedes, también se manifiesta con fiebre elevada, escalofríos,
exantema y artritis, y no tiene tratamiento específico. Ante fiebre en el viajero que regresa de países tropicales también
deberíamos descartar malaria, realizando una gota gruesa y extensión en sangre periférica. Por su parte el virus del Zika,
también transmitido por el mosquito Aedes, produce un cuadro caracterizado por fiebre, artromialgias, cefalea y conjuntivitis
no purulenta.
66. Mujer de 55 años con antecedentes de enfermedad de trasplante renal hace un año y que sigue en el momento actual
con tratamiento inmunosupresor, que consulta en urgencias por un cuadro de 24 horas de evolución de fiebre de
39ºC, cefalea, sudoración y vómitos. Los signos meníngeos fueron positivos y se objetivó una rigidez de nuca marcada.
¿Cuál sería su actuación?
a. Ceftriaxona y vancomicina.
b. Ampicilina.
c. Ceftotaxima y vancomicina.
23
Medicina
d. Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.
RC: d
Nos presentan en este caso una mujer con sospecha una meningitis bacteriana, puesto que presenta fiebre, rigidez de nuca
marcada y signos meníngeos (Kernig y Brudzinski) positivos. Ante ello lo prioritario es administrarle un tratamiento
empírico adecuado, porque la meningitis bacteriana es una urgencia médica, potencialmente mortal en cuestión de horas.
Posteriormente puede realizarse una punción lumbar, siempre que se haya descartado la presencia de contraindicaciones
para la misma a través del fondo de ojo o TC craneal. Conviene recordar los casos en lo que debe hacerse un TC craneal
antes de una punción lumbar, como la presencia de déficits neurológicos focales, crisis comiciales recientes, pacientes con
inmunodepresión grave o con sospecha de un foco parameníngeo etc.
Nos preguntan por el tratamiento empírico más adecuado, en este caso hay que tener en cuenta como posible factor etiológico
a Listeria monocytogenes por varios motivos, en primer lugar porque estamos ante una paciente mayor de 50 años y en
segundo lugar porque está inmunosuprimida (fue sometida a un trasplante renal hace un año y tiene instaurado tratamiento
inmunosupresor). Por este motivo se debe asociar ampicilina al tratamiento empírico de la meningitis, que consiste en
una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a vancomicina (por la posible resistencia a
betalactámicos).
67. Hombre de 68 años, con antecedentes de diabetes e hipertensión arterial, que consulta en urgencias por un cuadro
0
de fiebre de 38ºC, dolor abdominal y diarrea líquida grave. Cabe destacar que hace una semana estuvo ingresado en
el hospital por presentar una neumonía neumocócica, que fue tratada con antibióticos. ¿Cuál es el diagnóstico más
2
probable?
0
a. Colitis ulcerosa.
b. Enfermedad de Crohn.
2
c. Infección por Clostridium difficile.
-
d. Infección por Staphylococcus aureus.
RC: c
R M
En este caso nos encontramos ante una diarrea por Clostridium difficile, que es el agente etiológico más frecuentemente
implicado en la diarrea de adquisición nosocomial, y en bastantes casos de diarrea asociada al uso de antibióticos, como
ocurre en este paciente, que presenta el antecedente de consumo reciente de antibióticos, puesto que estuvo ingresado en el
U
hospital por una neumonía neumocócica. Por esta razón fue tratado con antibióticos, probablemente con una cefalosporina
de tercera generación, como la ceftriaxona, que debido a su uso tan extendido son unos de los agentes más frecuentemente
implicados en la actualidad en la diarrea por Clostridium difficile. Si bien merece la pena recordar que cualquier antibiótico
N
puede estar implicado en este cuadro. Para diagnosticar esta infección se realiza habitualmente la determinación por ELISA
de la enterotoxina A o de la citotoxina B en heces, y el tratamiento consiste en la administración de vancomicina.
E
68. Niño de 10 años que acude a la consulta de pediatría acompañado por su padre. Éste nos comenta preocupado que
la madre del niño ha sido recientemente diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, y está preocupado por
el niño, a pesar de que nos comenta que está asintomático. Ante ello se le realiza la prueba de la tuberculina, con
resultado negativo. ¿Cuál sería la actuación más adecuada?
a. Comenzar tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, y posteriormente
continuar durante cuatro meses más con isoniacida y rifampicina.
b. Tranquilizar al padre, puesto que como la prueba de la tuberculina es negativa el niño no presenta ningún riesgo.
c. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida y repetir la prueba de la tuberculina a los dos meses.
d. Esperar sin hacer nada y repetir la prueba de la tuberculina en dos semanas.
RC: c
En esta pregunta nos plantean el caso de un niño de 10 años, que es conviviente de un paciente bacilífero, su madre. Ante
ello se le realiza la prueba de la tuberculina, que en este caso es negativa. Como estamos ante un paciente menor de 20
años conviviente con un paciente bacilífero la actuación más correcta en este caso es instaurar una quimioprofilaxis con
isoniacida y repetir la prueba de la tuberculina a los 2 meses, como indica la opción 3 (correcta), para comprobar si existió
primoinfección, en cuyo caso se continuaria el tratamiento con isoniacida hasta un total de 9 meses. Por el contrario si la
prueba de la tuberculina volviera a dar un resultado negativo se finalizaría la administración de isoniacida.
La opción 1 (falsa) hace referencia al tratamiento estándar de la enfermedad tuberculosa activa, que es útil conocer, y que
consiste en la administración de varios fármacos combinados, en una primera fase intensiva que dura dos meses ( con
isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Y una segunda fase de continuación que dura cuatro meses, en la que
24
Medicina
se asocian isoniacida y rifampicina.
69. Guillermo es un varón de 22 años, jugador de fútbol en un equipo de su ciudad natal, Málaga. Acude a Urgencias a las
18:34h con náuseas y vómitos de pocas horas de evolución, que no se han acompañado de diarrea. A la exploración,
presenta malestar general, aunque con buen nivel de conciencia, se encuentra pálido, sudoroso y las mucosas denotan
signos de deshidratación leve. El resto de la exploración es normal, a excepción de un ligero aumento de la sensibilidad
en la palpación abdominal, de forma difusa. En la anamnesis no refiere ningún antecedente significativo y expresa
que sus síntomas aparecieron alrededor de las 16:00h. Usted, que es un médico audaz, sospecha que puede tratarse
de una intoxicación alimentaria y le pregunta qué ha almorzado. Guillermo le responde que, tras acabar el último
partido de la temporada, ha ido a un restaurante chino con su equipo para celebrar el ascenso de categoría, sobre las
14:00h. Con los datos ofrecidos, ¿qué microorganismo de entre los siguientes sería el que con mayor probabilidad está
implicado en el cuadro de Guillermo?
a. Samonella enteritidis
b. Bacillus Cereus
c. Vibrio Cholerae
d. Staphylococcus aureus
RC: b
0
Se trata de un caso clínico típico de intoxicación alimentaria por Bacillus Cereus en su forma emética, relacionado con el
2
consumo de arroz frito (muy asociado a la gastronomía oriental). Los datos que nos ayudan a decantarnos por la opción 2
son los siguientes: - Síntomas y tiempo de incubación. El paciente ha almorzado a las 14:00h y sus síntomas han comenzado
0
dos horas después, esto es, menos de 6 horas. La intoxicación por Bacillus Cereus en su forma emética se produce por
una neurotoxina preformada que se ingiere con los alimentos y que por tanto tiene un periodo de incubación muy corto
2
(<6h). Esta neurotoxina actúa sobre el hipotálamo, en el área gatillo del vómito, por lo que la clínica principal consiste en
-
náuseas y vómitos. Esto nos ayudaría a descartar las respuestas 1 (Salmonella) y 3(Vibrio), cuyos periodos de incubación son
más largos al presentar mecanismos patogénicos diferentes (Salmonella->enteroinvasivo y Vibrio Cholerae->enterotoxina);
más de 72 horas y más de 8 horas, respectivamente. Asimismo, estos microorganismos asociarían con gran probabilidad
M
diarrea. El Staphylococcus aureus (R4) sí podría encajar con el periodo de incubación y la clínica que se exponen. - Datos
epidemiológicos. Esto nos ayuda a descartar la R4 (S.Aureus) y elegir la R2 como correcta, puesto que la intoxicación por
R
esta bacteria se asocia con mayor frecuencia a pasteles, cremas, mayonesa… Mientras que, como ya se ha comentado, la
intoxicación por la forma emética del Bacillus Cereus se asocia típicamente al arroz frito, característico de la gastronomía
U
oriental (restaurante chino).
Es cierto que existe otra forma de intoxicación por Bacillus Cereus (diarreica) que en lugar de estar producida por una
neurotoxina lo hace a través de una enterotoxina. Por tanto, la clínica y el período de incubación sería más parecido a la que
N
se ha comentado del Vibrio Cholerae. Sin embargo, la R2 al no especificar la forma, seguiría siendo correcta.
E
70. Mujer de 18 años, nacida en Argentina, que acude a Urgencias con clínica de 5 días de evolución consistente en
fiebre, malestar general, epistaxis e intensas mialgias y artralgias. Refiere haber realizado durante un corto periodo
de tiempo un voluntariado en Zambia, habiendo retornado a su país hace una semana. El examen físico revela un
exantema cutáneo en tronco y extremidades con zonas de piel respetadas y de entre los datos que aporta la analítica
de sangre destacan los siguientes: Hb: 17,1 g/dL; Hto: 51,3%; VCM:94,5 fL; Leucocitos: 4000/microL; Plaquetas:
45000/microL; asimismo, se evidencia una elevación de las transaminasas hepáticas. Respecto a la enfermedad que
probablemente padece la paciente, ¿cuál de las siguientes opciones es incorrecta?
a. Está originada por un flavivirus y su transmisión se produce a través de la picadura de un vector, concretamente de
mosquitos del género Aedes.
b. Para controlar las intensas mialgias y artralgias así como la fiebre que presenta la paciente, debería administrarse
ácido acetilsalicílico por su efecto analgésico y antipirético.
c. Es posible que la paciente necesite de transfusiones de plasma y/o plaquetas a lo largo de su proceso de enfermedad.
d. Aún en nuestros días sigue considerándose una enfermedad endémica en diferentes continentes, principalmente en
los países cercanos al Ecuador.
RC: b
La paciente padece de Dengue con una alta probabilidad. Son muchos los datos característicos de la enfermedad que podemos
obtener del caso clínico: cuadro clínico de fiebre hemorrágica con periodo de incubación corto (menor de 15 días), intensas
mialgias y artralgias (“fiebre quebrantahuesos”), exantema en tronco y extremidades con pequeñas áreas de piel respetadas
(“islas de blanco sobre mar rojo”), hemoconcentración, leucopenia, plaquetopenia y elevación de transaminasas, viaje a zona
endémica… Otros datos característicos de la enfermedad que no aparecen pero que son interesantes conocer son la cefalea
retroocular, el patrón de la fiebre en silla de montar, edemas en tronco y extremidades y el signo del torniquete positivo (líneas
25
Medicina
equimóticas en la piel al aumentar la presión sobre ella debido a la fragilidad vascular). El agente causal de la enfermedad es
un flavivirus y se transmite a través de la picadura de mosquitos del género Aedes (Aegypti y Albopictus) (R1 incorrecta).
No existe un tratamiento específico, solo sintomático, pudiendo ser necesario la realización de transfusiones sobre todo en las
formas graves (dengue hemorrágico). Aunque esta forma sea más común en las reinfecciones por distintos serotipos, lo cual
no parece encajar con nuestra paciente, los episodios de epistaxis junto con la plaquetopenia nos hace plantear estas medidas.
Además el hecho de que la R3 comience con “Es posible que…”, la hace indudablemente verdadera, pues desconocemos
cuál será la evolución real. Sin embargo, lo que sí que es incorrecto es plantearse la administración de AAS (R2 correcta)
puesto que en el Dengue deben evitarse los salicilatos por el riesgo de trombocitopatía. Respecto a la epimediología, lo que
se expone en la R4 es cierto (R4 incorrecta). Por último, destacar que la medida profiláctica más importante actualmente es
evitar la picadura del mosquito, puesto que no se dispone de vacuna.
71. Varón de 58 años recién diagnosticado de tuberculosis activa con baciloscopia en esputo positiva que inicia tratamiento
antituberculoso. Convive con su hijo de 7 años, al cual se le ha realizado la prueba de Mantoux, una baciloscopia y
una radiografía de tórax, siendo todas las pruebas negativas. ¿Cuál sería la pauta a seguir?
a. Como las pruebas han sido negativas, no debe iniciar ningún tratamiento, aunque debería indicarse un seguimiento
estrecho, volviendo a realizar el Mantoux en unos meses.
b. Aunque las pruebas hayan sido negativas, puesto que se trata de un individuo <20 años, debe plantearse iniciar
tratamiento antituberculoso con 4 fármacos activos (INH+RIF+PZH+ETB 2 primeros meses seguido de INH+RIF
0
4 meses más), pudiendo pasar a 3 (desechando ETB) si se demuestra en el antibiograma buena sensibilidad a todos
los fármacos de primera línea.
2
c. Iniciaría INH durante dos meses, pasados los cuales volvería a realizar las pruebas. En caso de ser negativas,
suspendería el tratamiento.
0
d. Aunque las pruebas hayan sido negativas, puesto que se trata de un individuo <35 años, debe plantearse iniciar
inmuprofilaxis con INH+RIF durante, al menos, 6 meses, momento en el que se repetiría el Mantoux, para considerar
2
si es necesario prolongar el tratamiento 3 meses más.
-
RC: c
M
Pregunta muy importante sobre el tratamiento de la Tuberculosis. En primer lugar, debemos diferenciar si estamos ante una
tuberculosis activa o latente. En este caso, las pruebas han sido negativas y nada nos hace pensar que nuestro paciente presenta
R
una tuberculosis activa, por tanto, descartaríamos la R2 (incorrecta) que sería el tratamiento de una tuberculosis activa, el
cual no varía según la edad del paciente. Una vez descartada la tuberculosis activa, debemos plantearnos si nuestro paciente
U
puede padecer una tuberculosis latente puesto que convive con un paciente bacilífero e iniciar una inmunoprofilaxis, lo cual
puede ocurrir en dos situaciones diferentes: - Prueba tuberculina positiva (no es nuestro caso). Iniciaríamos tratamiento con
INH independientemente de la edad. Generalmente durante 6 meses, pudiendo variar la pauta en situaciones especiales (12
N
meses si ID, lesión fibrótica residual en Rx tórax; 9 meses en conversores recientes, convivientes…) -Prueba tuberculina
negativa (caso que se expone). Hay que diferenciar a los individuos según su edad. <20 años iniciarían tratamiento con INH
E
durante 2 meses, pasado los cuales se repetiría la prueba y si se ha positivizado, se continuaría 7 meses más, tras descartar
una tuberculosis activa; si sigue negativa, se suspendería el tratamiento (R3 correcta; R1 incorrecta). En >20 años no se
iniciaría la INH y se repetiría la prueba de tuberculina a los 2 meses, si saliera negativa, no se pautaría tratamiento, y si
saliera positiva, pasaríamos a diferenciar si se trata de una enfermedad activa o latente.
La R4 no encaja en ninguna de las pautas a seguir en el diagnóstico de una tuberculosis activa o latente (incorrecta).
72. Recién nacido a término de 38 semanas de edad gestacional, peso estimado de 3.600 g, frecuencia cardiaca de 140
lpm, llorando, no presenta esfuerzo respiratorio, flexión de las 4 extremidades. Respecto a la reanimación neonatal:
a. El siguiente paso sería comenzar con ventilación con presión positiva intermitente durante al menos 30 segundos.
b. En este momento la prioridad es evitar la pérdida de calor, proceder a la aspiración de secreciones y colocar la
cabeza en posición neutra o leve extensión.
c. En la reanimación neonatal la frecuencia cardíaca es el parámetro más importante, por lo que en este caso nuestra
prioridad será disminuirla mediante el empleo de B-bloqueantes cardioselectivos.
d. El neonato no precisa de reanimación neonatal y lo más adecuado en este caso sería favorecer el contacto piel con
piel con la madre.
RC: d
Pregunta de caso clínico que hace referencia al algoritmo básico de reanimación neonatal. En este caso para resolver la
pregunta debemos comenzar con resolver las 3 preguntas básicas que debemos plantearnos ante todo recién nacido:
- ¿Es una gestación a término?
- ¿El recién nacido llora o respira?
26
Medicina
- ¿Tiene buen tono?

En este caso clínico las 3 preguntas son afirmativas, por lo que el recién nacido no precisará ningún tipo de reanimación,
simplemente favorecer el contacto piel con piel con su madre.
Si alguna de estas 3 preguntas no hubiera sido afirmativa deberíamos haber comenzado como nos dice la respuesta número
2, comenzar por evitar la pérdida de calor es lo más importante y en el caso de que presentara signos de depresión neonatal
habría que garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
Si no hubiera respondido a estas maniobras el siguiente paso sería comenzar con la ventilación con presión positiva in
En ningún caso nos plantearíamos comenzar con el empleo de B-bloqueantes, entre otras cosas porque la FC normal en un
recién nacido es de 130-140 lpm siendo incluso más alta en los pretérmino.
73. Recién nacido a término de 72 horas de vida, parto instrumental vía vaginal, comienza con decaimiento y mal estado
general. A la exploración física encontramos FC de 170 lpm, taquipnea de 70 rpm, tono pálido-ictérico de la piel,
fontanela abombada y mala tolerancia a las tomas. La temperatura es de 35,6 Cº. En la analítica destaca la aparición
de leucopenia con desviación izquierda y una PCR de 7,2 mg/dL Respecto a la patología que sospecha señale la
FALSA:
a. La incidencia de la sepsis neonatal está disminuyendo en los últimos años.

b. Ante la sospecha de probable meningitis sería recomendable la combinación antibiótica de ampicilina +
aminoglucósido.
0
c. Entre los patógenos más frecuentes se encuentran S. Agalactie, E.Coli y L.Monocytogenes.
d. Se deben extraer hemocultivos y valorar la realización de una punción lumbar.
2
RC: b
0
Pregunta de caso clínico en la que nos hablan de una sepsis neonatal. Pese a ser una patología sin una sintomatología
2
específica debemos sospecharla ante pacientes graves con múltiples síntomas y afectación de diversos órganos (respiratorio,
-
circulatorio, metabólicos, neurológicos, digestivos, hipotermia/fiebre…).
Ante un caso de sepsis neonatal lo primordial es comenzar con un tratamiento antibiótico precoz. En este caso la respuesta
FALSA es la opción 2. Pese a que la combinación con ampicilina + aminoglucósido es una opción para los casos de sepsis
M
neonatal debemos recordar que ante la sospecha de complicación con una meningitis los aminoglucósidos no son una buena
opción, pues no atraviesan la barrera hematoencefálica y deben ser cambiados por ejemplo a la combinación de ampicilina +
R
cefotaxima. También debéis recordar que la ampicilina es el antibiótico que mejor cubre L.Monocytogenes.
El resto de opciones nos hablan de la epidemiología de la sepsis neonatal y el manejo. A destacar la respuesta 1 pues la
U
incidencia de sepsis neonatal está disminuyendo debido a la profilaxis frente a S.Agalactie.
74. Lactante de 3 meses de edad, traído por sus padres al servicio de Urgencias por presentar rinorrea clara, estornudos,
N
tos seca y febrícula de 48h de evolución. Rechaza las tomas desde las últimas 24h. A la exploración física destaca
taquipnea, aleteo nasal y una frecuencia cardíaca de 140 lpm. Temperatura de 38Cº. Auscultación cardiopulmonar:
E
sibilancias y crepitantes bilaterales. Respecto a la patología que sospecha señale la FALSA:
a. El principal agente implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS).

b. El pavilizumab podría reducir el número de casos en prematuros e inmunodeprimidos.
c. Los macrólidos representan el tratamiento de elección.
d. El diagnóstico es eminentemente clínico.
RC: c
Pregunta sencilla sobre un caso de bronquiolitis del lactante. Debemos sospechar bronquiolitis ante todo lactante con
sibilancias.
Para llegar a la respuesta correcta podemos hacerlo de 2 formas: mediante conocimientos teóricos o mediante técnica de
examen, ya que las respuestas 1 y 3 son contradictorias, debido a que los virus no se tratan con antibióticos, por lo que la
respuesta falsa debe ser una de estas 2 opciones.
Recuerda que para el diagnóstico no son necesarias pruebas complementarias, aunque pueden ser necesarias para valorar la
gravedad del caso.
El pavilizumab es un anticipuerpo monoclonal anti-VRS que puede emplearse como profilaxis en pacientes de alto riesgo
(prematuros, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita e inmunodeprimidos).
75. Niño de 8 años de edad que acude al servicio de Urgencias traído por sus padres por presentar accesos de tos
emetizantes que finalizan en “gallo inspiratorio”. Los padres refieren que el niño acaba agotado tras cada episodio
de tos y que entre episodios se encuentra calmado. La semana pasada empezó con un catarro al que no le dieron
más importancia. A la exploración física destacan hemorragias subconjuntivales. Auscultación cardiopulmonar sin
27
Medicina
alteraciones. Afebril. Respecto a la tos ferina:
a. Se debe instaurar quimioprofilaxis con macrólidos en los contactos del círculo familiar del paciente.
b. El agente etiológico más frecuente es Bordetella parapertussis.
c. Los adolescentes y adultos habitualmente cursan con cuadros más graves de la enfermedad.
d. Se recomienda la hospitalización en todos los pacientes menores de 2 años.
RC: a
Pregunta teórica enmascarada en un caso clínico. Si te fijas no es necesario leer más que la última frase para saber que se trata
de un caso de tos ferina. La respuesta correcta es la opción 1, ya que la tos ferina es una enfermedad infecciosa cuyas tasas de
transmisión superan el 80% entre los pacientes no vacunados, por lo que se recomienda instaurar profilaxis con macrólidos
en los casos cercanos al paciente para disminuir la transmisión.
El agente más importante en el ser humano es causado por Bordetella pertussis. B. parapertussis también puede ser responsable
de algunos casos de tos ferina aunque habitualmente suelen ser menos frecuentes y cuadros más leves.
Los adolescentes y adultos suelen cursar con formas más leves, pero actúan como reservorios de la enfermedad. Los lactantes
y neonatos cursan con cuadros más graves, especialmente aquellos menores de 3 meses en los que se recomienda el ingreso
directamente.
0
76. Niño de 7 años de edad cuyos padres consultan porque dicen que es el más bajito de su clase. El padre nos cuenta
que de pequeño él también era de los más bajitos la clase, aunque actualmente tiene una talla normal. Usted decide
2
explorar al niño y encuentra que su talla es inferior al percentil 3 para su edad. Observando su curva de crecimiento
encuentra una desaceleración transitoria del crecimiento a los 2 años de edad, que ha seguido posteriormente con una
0
velocidad de crecimiento normal. Señale la respuesta CORRECTA:
2
a. Los antecedentes familiares nos hacen sospechar una talla baja familiar.
-
b. Probablemente tenga una edad ósea adelantada con respecto a la cronológica.
c. Es la causa más frecuente de talla baja en la edad adulta.
d. La pubertad aparece retrasada.
RC: d
R M
Pregunta sobre la talla baja en la que nos comentan un caso de retraso constitucional del crecimiento o del desarrollo. La
U
respuesta correcta es la 4, ya que el retraso constitucional del crecimiento se caracteriza por un patrón de desaceleración
transitoria del crecimiento típicamente en el primer año de vida hasta los 2-3 años, para posteriormente volver a tener una
velocidad de crecimiento normal. Debido a esto, los niños suelen tener el estirón puberal retrasado, pero en la mayoría de
N
casos suelen alcanzar una talla normal o cercana a ella.
La opción 1 es falsa, ya que no se trata de una talla baja familiar, pues el padre presenta una talla normal y en estos casos la
E
velocidad de crecimiento es normal, sin la desaceleración transitoria típica del retraso constitucional.
La opción 2 nos dice justo lo contrario, ya que en estos casos la edad ósea está retrasada y no adelantada como nos dice esta
opción.
La causa más frecuente de talla baja es la talla baja familiar.
77. Prematuro de 28 semanas, hijo de madre diabética de difícil control como único antecedente, comienza con un episodio
de dificultad respiratoria tras el parto, a la exploración presenta disociación toracoabdominal, tiraje, retracción
xifoidea, aleteo nasal y un quejido a la auscultación ¿Cuál sería el diagnóstico de sospecha y su manejo específico?
a. Taquipnea transitoria del recién nacido – Monitorización y oxigenoterapia.

b. Enfermedad de la membrana hialina – Monitorización oxigenoterapia y surfactante endotraqueal.
c. Síndrome de aspiración meconial – Monitorización, oxigenoterapia y aspiración de las vías respiratorias.
d. Síndrome de aspiración meconial – Monitorización, oxigenoterapia, aspiración de las vías respiratorias y surfactante
endotraqueal.
RC: b
Se presenta un caso de dificultad respiratoria del recién nacido. Para la orientación del caso clínico es clave fijarse en la edad
gestacional:
La taquipnea transitoria del recién nacido (también llamado síndrome de distrés respiratorio tipo 2 o maladaptación
pulmonar) ocurre en niños a término nacidos por cesárea o con un periodo expulsivo rápido, el cuadro se produce por el
retraso en la absorción del líquido pulmonar, la disnea comienza de forma inmediata tras el parto y presenta muy buena
respuesta a oxigenoterapia. Respuesta 1 Incorrecta
28
Medicina
La enfermedad de la membrana hialina (o síndrome de distrés respiratorio tipo 1) ocurre en neonatos prematuros,
generalmente por debajo de la semana 35 debido al déficit de surfactante pulmonar, el cual permite la expansión pulmonar.
El factor de riesgo más importante es la prematuridad, pero presenta otros como la diabetes materna. La disnea comienza
en los primeros momentos tras el parto y es más grave que en el cuadro anterior y con peor respuesta a oxigenoterapia.
El tratamiento incluye terapias de soporte junto con la administración endotraqueal de surfactante pulmonar. Respuesta
2 correcta.
El síndrome de aspiración meconial es una patología típica de niños postérmino que han sufrido durante el parto un
episodio de sufrimiento fetal agudo, el cual estimula la eliminación de meconio con su posterior aspiración. La gravedad
del cuadro de dificultad respiratoria varía según la cantidad de meconio aspirado, pero este suele comenzar tras el parto.
El tratamiento incluye medidas de soporte, pudiendo administrar surfactante endotraqueal. No sería el cuadro que
sospecharíamos en este caso por la edad gestacional y por la ausencia de antecedente de sufrimiento fetal. Respuestas 3
y 4 incorrectas.
78. Prematuro de 31 semanas con antecedente de enfermedad de la membrana hialina, ingresado en la UCI neonatal,
comienza a los 15 días de vida con fiebre, mal estado general y deposiciones hemorrágicas. A la exploración física
destaca palidez y escasa respuesta a estímulos. Con respecto al cuadro que usted sospecha señale la respuesta
INCORRECTA.
a. Un signo radiográfico típico de esta entidad es la presencia de aire en la pared intestinal.
0
b. La presencia de aire bajo las cúpulas diafragmáticas es signo de gravedad y por lo tanto indicación quirúrgica.
c. Es una entidad de causa bacteriana, principalmente flora gram positiva intestinal, por lo tanto estaría indicado el
2
tratamiento con vancomicina.
d. En un porcentaje de casos podemos observar secuelas a largo plazo como estenosis intestinales o sindromes
0
malabsortivos por intestino corto.
2
RC: c
-
Se presenta un cuadro de Enterocolitis Necrotizante en un neonato prematuro. Se trata de un cuadro inflamatorio agudo
facilitado por situaciones de isquemia intestinal (por lo tanto serían factores de riesgo todas aquellas situaciones que faciliten
M
la isquemia como la prematuridad, CIR, hipoxia…, siendo la lactancia materna un factor protector demostrado). Los tramos
más afectados son íleon distal y colon proximal, los cuales presentan una facilidad para la sobreinfección bacteriana por flora
R
mixta intestinal, generalmente Gram negativa y anaerobia (Respuesta 3 FALSA – por lo tanto es la que debemos señalar).
Las demás respuestas son correctas puesto que en la radiografía de abdomen se observan signos de sufrimiento intestinal
U
como edema de asas, patrón en miga de pan o la neumatosis intestinal, este último es muy típico de la entidad y consiste
en la presencia de aire dentro de la pared intestinal. No debemos confundirlo con la presencia de aire bajo las cúpulas
diafragmáticas, es decir fuera de las asas intestinales, lo cual es indicativo de perforación intestinal y signo de gravedad,
N
siendo indicación quirúrgica.
Tras la enfermedad un porcentaje de pacientes pueden presentar secuelas como estenosis de asas intestinales (lo cual cursaría
E
con cuadros de obstrucción intestinal) o síndromes malabsortivos (Síndrome del intestino corto).
79. Recién nacido de 40 semanas, como antecedentes de interés diabetes gestacional materna y parto distócico que precisó
instrumental. Durante la exploración física en la planta de neonatos, durante la realización de los reflejos arcaicos
destaca un reflejo de Moro asimétrico, junto con una actitud del hombro derecho en aducción y rotación externa, con
el codo en extensión. Inmediatamente a usted, residente de primer año le viene a la cabeza una patología y corre a
informar a su adjunto. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
a. Parálisis braquial superior o de Dejerine-Klumpke

b. Parálisis braquial inferior o de Erb-Duchenne
c. Parálisis braquial inferior o de Dejerine-Klumpke
d. Parálisis braquial superior o de Erb-Duchenne
RC: d
Pregunta tipo caso clínico sobre las principales secuelas nerviosas de un parto distócico en un neonato, distinguimos dos
tipos principales de parálisis braquiales:
- Parálisis braquial superior o de Erb-Duchenne C5-C6 (C4): ocurre principalmente en distocias de hombros, en la
exploración observamos una actitud en aducción y rotación interna del hombro con extensión de codo, el reflejo de moro
es asimétrico y el palmar está presente.
- Parálisis braquial inferior o de Dejerine-Klumpke C7-C8 (T1): ocurre principalmente en distocias de nalgas, en la
exploración destaca la mano caída, con un moro normal y el reflejo palmar ausente.
Ambos tipos de parálisis se suelen tratar inicialmente de forma conservadora, y dependiendo de su evolución se podría
29
Medicina
recurrir a tratamiento quirúrgico.

La respuesta correcta es la 4 – ya que el caso clínico describe una parálisis braquial superior o de Erb-Duchenne. Es
recomendable saber reconocer la foto de cada tipo de parálisis, además de conocer su nombre clásico, ya que podría ser
preguntado de esta forma
Como regla nemotécnica podríamos decir que la parálisis de Erb-Duchenne se escribe con “E de Encima” y la parálisis de
Dejerine-Klumpke se escribe con “D de Debajo”.
80. Niño de 3 años acude a urgencias traído por sus padres debido a un cuadro de inicio repentino de disnea intensa
acompañado de fiebre alta. Al explorar al niño observamos que adopta una postura característica en la silla con el
cuello en hiperextensión y a la auscultación destaca un estridor inspiratorio intenso. ¿Cuál es la patología que usted
sospecha y cuál sería su actitud a tomar?
a. Traqueítis aguda bacteriana – Ingreso y tratamiento antibiótico IV.

b. Epiglotitis aguda - confirmar el diagnóstico extrayendo muestras faríngeas para microbiología y pautar tratamiento
antibiótico empírico IV.
c. Laringitis aguda – Pautar tratamiento con corticoterapia y broncodilatadores.
d. Epiglotitis aguda – Pautar tratamiento antibiótico IV y asegurar vía aérea en quirófano.
RC: d
0
Caso clínico característico de una epiglotitis aguda en un niño de 3 años. Respuestas 1 y 3 incorrectas.
2
La epiglotitis aguda es una infección de la epiglotis por cocos gram positivos en pacientes vacunados y por H. influenzae b
en no vacunados. Consiste en un cuadro grave cuya clínica principal es fiebre alta, mal estado general, disnea muy intensa y
0
un estridor inspiratorio que empeora con el llanto y con el decúbito, no es característica la presencia de tos ni disfonía. Estos
niños adoptan una postura típica en trípode con el cuello en hiperextensión.
2
Ante la sospecha de este cuadro es imprescindible evitar manipular la orofaringe del paciente. El niño debe permanecer en
-
una postura cómoda y tranquila. Respuesta 2 incorrecta.
El tratamiento consiste en asegurar la vía aérea mediante intubación quirúrgica o en UCI junto con tratamiento antibiótico.
Respuesta 4 correcta.
81.
R M
Recién nacido a término (38 semanas) por cesárea debido a distocia tras un embarazo normal. Apgar 9 -10, peso y
talla al nacimiento dentro de la normalidad. A la exploración neonatal llaman la atención genitales ambiguos, labios
fusionados con clitoromegalia. Tras la batería de pruebas que se solicitan destacan hipotensión con leve hiponatremia,
U
cariotipo 46XX y estudio hormonal dentro de la normalidad excepto cortisol descendido y 17 OH progesterona y
andrógenos elevados. ¿Cuál sería su diagnóstico?
N
a. Síndrome de Turner
b. Insuficiencia suprarrenal primaria
E
c. Hiperplasia suprarrenal congénita
d. Síndrome de Cushing
RC: c
Se expone un caso de Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa, como consecuencia de este déficit
podemos ver una disminución del cortisol y aldosterona suprarrenales con un aumento de los andrógenos Esto último implica
que esta patología sea una de las principales causas de genitales ambiguos que deberíamos tener en cuanta. El diagnóstico
se realiza midiendo los niveles de 17 OH progesterona, los cuales se encuentran elevados. Para el tratamiento es clave el
tratamiento sustitutivo de glucocorticoides con hidrocortisona y programar cirugía sobre los genitales ambiguos del paciente.
(Respuesta 3 correcta).
En el síndrome de Turner el fenotipo sería femenino pero inmaduro y el cariotipo más común sería 45X-, no se observarían
elevados los andrógenos ni el cortisol disminuido (Respuesta 1 Incorrecta).
La insuficiencia suprarrenal primaria sería compatible con la hipotensión e hiponatremia, pero no con la elevación de
andrógenos, ya que en esta patología todas las hormonas de producción suprarrenal deberían estar descendidas. Tampoco se
observarían genitales ambiguos en la exploración física (respuesta 2 Incorrecta).
El síndrome de Cushing es aquel producido por exceso de glucocorticoides, no por defecto como observamos en nuestro caso
(respuesta 4 Incorrecta).
82. Un RN a término de 3 Kg de peso presenta a los 5 minutos de vida FC de 130 latidos por minuto, respiración regular
con frecuencia de 35 rpm, tono disminuido con movimientos de flexión de los miembros, estornudos al pasar la sonda
nasogástrica y acrocianosis. La puntuación de Apgar es:
30
Medicina
a. 7
b. 9
c. 8
d. 6
RC: c
A todos los recién nacidos, independientemente de su estado general al nacimiento, se les practica el test de Apgar. Se
realiza en el primer minuto y a los 5 minutos de vida (y se repetiría cada 5 minutos si el resultado fuese <7). Valora el estado
hemodinámico y respiratorio, pero en ningún caso sirve para decidir si reanimar o no.
Las puntuaciones se obtienen mediante cinco parámetros, para acordarnos más fácilmente existe la regla mnemotécnica:
A-P-G-A-R
• Apariencia (color)
• Pulso (frecuencia cardíaca)
• Gesto o mueca (respuesta a estimulación)
• Actividad (tono muscular)
• Respiración (calidad de la misma, ¡no frecuencia respiratoria!)
Nuestro paciente tendría 2 puntos (>100lpm) + 2 puntos (respiración regular) + 1 puntos (disminución del tono muscular con
flexión de miembros) + 2 puntos (estornudo o retirada a la estimulación) + 1 punto (acrocianosis), por tanto, 8 puntos que
0
indica buen estado al nacimiento (<7). Un resultado <3 indicaría depresión neonatal grave, y entra 4-6 moderada.
0 2
- 2
R M
N U
E
31
Medicina
83. Un recién nacido de 35 semanas, nacido tras cesárea con líquido amniótico claro presenta dificultad respiratoria
inmediata moderada-grave en las seis primeras horas de vida con taquipnea, quejido, retracción intercostal y
disociación toracoabdominal. Precisa oxigenoterapia al 30%. La radiología es inespecífica. El hemograma y la PCR
son normales. Gasometría capilar: pH 7,35; pO2 60 mmHg; pCO2 42; Exceso de bases de -0,5 y bicarbonato de 22.
El diagnóstico más probable es:
0
a. Síndrome de aspiración meconial.
2
b. Taquipnea transitoria.
c. Enfermedad de membrana hialina.
0
d. Displasia broncopulmonar.
2
RC: b
-
Es muy importante saber realizar el diagnóstico diferencial de la patología respiratoria en el recién nacido (35 semanas). En
el enunciado hay varios puntos clave que si se localizan es fácil responder a la pregunta:
M
- Primero, nos cuentan que el parto ha sido por cesárea. Los partos rápidos tanto de cesárea como en multíparas son
factores de riesgo de la taquipnea transitoria pues los pulmones no han tenido tiempo
R
Por ello, esta enfermedad también se conoce como pulmón húmedo, y aunque en este caso la radiología ha sido inespecífica,
es común ver aumento de líquido en las cisuras pulmonares (cisuritis).
U
- A la exploración el líquido amniótico es claro, si nos dan esta información es por algún motivo. Nos están queriendo
decir que no se visualiza meconio (líquido verdoso, marrón), descartándonos así el síndrome de aspiración meconial.
- La dificultad respiratoria es precoz (menos de 6 horas) y moderada. Junto con la gasometría normal nos haría descartar
N
la enfermedad de membrana hialina.
- La última opción no puede ser pues la displasia broncopulmonar es una patología producida tras la oxigenoterapia
E
administrada durante el primer mes de vida en recién nacidos con enfermedad de membrana hialina.
El pronóstico de este trastorno es bueno pues tiene una respuesta espectacular a la oxigenoterapia.
Es importante que echéis un vistazo para repasar las características diferenciales entre estas patologías.
32
Medicina
84. En el síndrome de aspiración meconial señale la falsa:
a. Afecta principalmente a los recién nacidos a término y postérmino.

b. En la radiología simple es característico la presencia de zonas de hiperinsuflación que alternan con otras de
atelectasia.
c. Se puede complicar con hipertensión pulmonar y aire ectópico.
d. Todo recién nacido con líquido teñido de meconio se le debe aspirar la tráquea como medida preventiva de la
aspiración pulmonar.
RC: d
El síndrome de aspiración meconial es una patología típica del RN postérmino (puede ocurrir también en el RN a término,
pero es excepcional en el RN pretérmino) que ha padecido un sufrimiento fetal agudo (respuesta 1 correcta).
El meconio liberado por este sufrimiento fetal pasa hacia los pulmones, donde obstruye las vías aéreas formando tapones
que ejercen un mecanismo valvular, favoreciendo el atrapamiento de aire. Por ello, en la radiografía de tórax se observa
hiperinsuflación pulmonar (por atrapamiento aéreo), infiltrados algodonosos parcheados y, cuando la obstrucción es
completa, puede dar lugar a atelectasias (respuesta 2 correcta).
Debido a la hiperinsuflación producida por el tapón de meconio que impide la salida de aire, el cuadro se puede complicar
con fugas de aire (neumotórax), con hipertensión pulmonar (respuesta 3 correcta) y sobreinfecciones bacterianas por E.coli.
0
En cambio, no existe evidencia suficiente para recomendar la aspiración de la orofaringe y de la tráquea antes de que el RN
comience a llorar, aunque se visualice meconio a la exploración y menos aún a TODOS los recién nacidos. Se recomienda
2
realizarla si el RN nace hipotónico o en apnea.
0
85. Varón de dos años que acude a revisión en su Centro de Atención Primaria por estancamiento pondero-estatural a
pesar de ingesta adecuada. La madre refiere episodios de diarrea tipo esteatorrea y tos de varios meses de evolución.
2
En el historial del paciente no se encuentran los resultados de la prueba del talón. Con la patología que usted sospecha,
-
que no encajaría:
a. Hiponatremia.
M
b. Test del sudor: 30 mEq/L.
c. Hipocloremia.
R
d. Mutación de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7.
U
RC: b
En un niño con tos y diarrea crónica y estancamiento ponderoestatural hay que pensar en una Fibrosis Quística, también las
N
respuestas ayudaban a llegar a esa conclusión.
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica autosómica recesiva. La proteína que se altera, codificada por
E
un gen del brazo largo del cromosoma 7, es la reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR) y funciona
como canal iónico de cloro. Su inactividad provoca alteraciones hidroelectrolíticas en las secreciones de las vías digestiva,
respiratoria y las glándulas sudoríparas, lo que da lugar a infecciones crónicas y a la producción de secreciones más espesas,
obstruyendo de manera crónica las vías respiratorias y produciendo destrucción secundaria del tejido exocrino del páncreas.
Debido a la disfunción de la proteína reguladora del canal iónico de cloro se produce una salida excesiva de NaCL de las
células, dando lugar a hiponatremia, hipocloremia y un aumento del nivel de cloro en el sudor.
Por ello, una de las pruebas diagnósticas de esta enfermedad es el Test del Sudor (ionotest). Se basa en el déficit de reabsorción
de cloruro en las glándulas sudoríparas. Dos determinaciones de la concentración de cloro en sudor >60mmol/L confirman el
diagnóstico; valores por debajo de 40 mEq/L dan un resultado negativo, y entre 40-60 mEq/L dudoso.
Como conclusión, existen 3 pruebas diagnósticas útiles:
- Cribado neonatal (prueba del talón): Se basa en el hallazgo de cifras elevadas de tripsinógeno inmunorreactivo en
sangre de talón del recién nacido. Nuestro paciente no tenía los resultados de dicha prueba pero, es necesario saber, que
aunque esta prueba resulte negativa no excluye el diagnóstico de Fibrosis Quística pues puede haber mutaciones de novo
o mutaciones todavía desconocidas.
- Test del sudor (ionotest).
- Estudio genético.
86. Ante un recién nacido de madre diabética, ¿Qué alteración le parece menos probable?
a. Síndrome de aspiración meconial.

b. Macrosomía.
c. Hipertrofia del tabique interventricular.
d. Hipoglucemia precoz.
33
Medicina
RC: a
La hiperglucemia materna secundaria al déficit de insulina provocará hiperglucemia fetal, que, a su vez, inducirá un aumento
compensador de producción de insulina por el feto. La insulina es un factor de crecimiento y, además, niveles elevados se
han relacionado con efectos teratógenos. Debido a la situación de hiperinsulinismo, un recién nacido de madre diabética está
predispuesto a la macrosomía y a distintas malformaciones, como pueden ser:
- Las más frecuentes son las cardíacas: estenosis subaórtica con hipertrofia septal asimétrica.
- La más característica es la agenesia lumbosacra.
- La malformación digestiva más frecuente es el colon izquierdo hipoplásico.
Secundario al hiperinsulinismo neonatal el neonato puede sufrir hipoglucemia precoz (máximo riesgo en las primeras 3-6
horas). Debido a que esta hipoglucemia generalmente es asintomática se deben hacer controles de glucemia a la madre e
iniciar de manera precoz la alimentación.
Sin embargo, no podemos confundirnos con la opción 1. Los hijos de madre diabética tienen mayor incidencia de
malformaciones, en concreto en el tubo digestivo es el colon izquierdo hipoplásico lo que produce un retraso en la eliminación
del meconio. Esta pregunta sirve para reforzar la relación de la enfermedad de membrana hialina con uno de sus factores de
riesgo, los hijos de madre diabética.
87. Carlos de 11 meses de edad es traído a urgencias por su madre la cual manifiesta su rechazo a las vacunas. Ésta
cuenta que Carlos ha tenido unas manchas blancas dentro de la boca a las que no le ha dado importancia porque
0
han desaparecido pero ahora tiene mucha fiebre. Cuando le vas a explorar observas un exantema maculopapuloso
centrífugo que también afecta a palmas y plantas que no blanquea a la presión. ¿Qué enfermedad infecciosa sospecha?
2
a. Kawasaki
0
b. Sarampión
c. Rubeola
2
d. Escarlatina
-
RC: b
M
e. El sarampión ha disminuido su incidencia desde la introducción de la vacuna universal, apareciendo brotes
aislados en adultos jóvenes y en menores de 12 meses (no inmunizados como es este caso). La clínica presenta
R
tres periodos: incubación, prodrómico y exantemático. El periodo prodrómico se caracteriza por la presencia de un
signo patognomónico, las manchas de Koplik, se caracterizan por ser blanquecinas sobre un halo eritematoso en la
U
mucosa subyugal, opuestas a los molares inferiores que desaparecen con el inicio del exantema. Éste se caracteriza
por ser maculopapuloso, confluente, rojo intenso, no pruriginoso y que afecta a palmas y plantas. Su evolución
es descendente y centrífuga. En el momento de la aparición del exantema se produce una elevación brusca de la
N
temperatura corporal.
E
88. Lactante de 4 meses de edad que es traído a urgencias por su padre. Cuenta que le han aparecido unas adenopatías
que el describe como bultos dolorosos en la zona retroauricular y además, un exantema. ¿Cuál de las siguientes
enfermedades infecciosas se caracteriza por tener este síntoma?
a. Sarampión
b. Varicela
c. Rubeola
d. Exantema súbito
RC: c
En esta pregunta te dan directamente la información de que se trata de una enfermedad infecciosa. Las adenopatías son
el signo más característico de la fase de pródromos de la rubeola o también llamado sarampión alemán. Estás adenopatías
son dolorosas y generalmente se localizan en la zona retroauricular, cervical posterior y postoccipital. Cuando aparece el
exantema dichas adenopatías pueden extenderse a otros territorios.
89. Un lactante de 6 meses presenta deshidratación con los siguientes valores en la analítica: Na: 140 mEq/l; K: 4 mEq/l;
Cl 112 mEq/l; pH:7,30; HCO3: 14 mEq/l; PaCO2: 27 mEq/l. ¿De qué tipo de deshidratación se trata?
a. Isonatrémica con acidosis respiratoria

b. Hipernatrémica
c. Hiponatrémica
d. Isonatrémica con acidosis metabólica
34
Medicina
RC: d
Se trata de una deshidratación isonatrémica dado que el sodio se encuentra entre 130 y 150 mEq/l. En este tipo de
deshidrataciones la pérdida de agua se equipara a la de solutos, siendo la forma más frecuente de deshidratación en los países
desarrollados. Se afecta el espacio extracelular, por lo que desde el punto de vista cínico, existe signo del pliegue, las mucosas
están secas, la fontanela algo deprimida y puede presentar hipotensión y oliguria.
Además estamos hablando de una acidosis puesto que el pH es inferior a 7.35 y metabólica porque el HCO3 es inferior de 22.
90. Acude a consulta una madre preguntándole la diferencia entre la leche materna y la de vaca. ¿Qué componente
contiene más la leche materna que la animal?
a. Minerales
b. Vitamina K
c. Hidratos de carbono
d. Vitamina B
RC: c
Para contestar esta pregunta es suficiente con conocer la regla nemotécnica “Mi BaCa PaKa”, sirve para recordar que la
0
leche de vaca contiene más minerales, vitamina B, calcio, proteínas y vitamina K que la leche materna. Por lo que se puede
contestar por descarte.
2
Recordad también que la leche materna contiene más hidratos de carbono (“la leche de mamá es más dulce”).
0
91. El óxido nítrico (NO) es uno de los mediadores químicos de la inflamación. En relación a sus funciones ¿cuál de las
siguientes es FALSA?
a.
b.
c.
Reduce la agregación plaquetaria.
Provoca vasodilatación.
Estimula el crecimiento de los microorganismos.
- 2
M
d. Reduce las respuestas inflamatorias.
R
RC: c
U
El NO desempeña un papel importante en los componentes vascular y celular de las respuestas inflamatorias: es un potente
vasodilatador, reduce la agregación y adhesión plaquetarias, inhibe varias características de la inflamación inducida por
el mastocito y sirve como regulador endógeno del reclutamiento leucocitario. Además, es un microbicida, ya que algunos
N
intermediarios reactivos derivados del NO poseen actividad antimicrobiana.
E
92. El cambio reversible por el cual una célula de tipo adulto (epitelial o mesenquimal) se sustituye por otro tipo celular
adulto se denomina:
a. Metaplasia.
b. Atrofia.
c. Hiperplasia.
d. Hipertrofia.
RC: a
La atrofia es la disminución del tamaño de la célula por pérdida de sustancia celular. La hiperplasia es el aumento en el
número de células de un organismo o tejido, dando lugar habitualmente a un aumento del volumen del órgano o tejido. La
hipertrofia es el aumento en el tamaño de las células, lo que también da lugar a un aumento en el tamaño del órgano.
93. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la apoptosis celular es falsa?
a. La membrana plasmática permanece intacta.

b. Los contenidos celulares permanecen intactos, aunque pueden liberarse en forma de cuerpos apoptóticos.
c. A menudo es fisiológica, como una forma de eliminar células no deseadas.
d. Existe frecuentemente inflamación adyacente.
RC: d
35
Medicina
La apoptosis es una vía de muerte celular inducida por un programa intracelular estrechamente regulado, por el cual las células
destinadas a morir activan enzimas que degradan el ADN y las proteínas. La membrana plasmática permanece intacta, pero
su estructura está alterada, de manera que la célula apoptótica se transforma en un blanco ávido para la fagocitosis. La célula
muerta se elimina rápidamente, antes de que su contenido se escape, no suscitando, por tanto, una reacción inflamatoria (que
sí sería más propia de la necrosis celular). Por último, la apoptosis se da en numerosas situaciones fisiológicas, tales como la
eliminación de linfocitos autorreactivos potencialmente dañinos.
94. ¿Cuál de las siguientes no es una causa de edema?
a. Aumento de la presión hidrostática.

b. Aumento de la presión oncótica.
c. Retención de sodio y agua.
d. Inflamación.
RC: b
Los aumentos locales de la presión hidrostática pueden provenir de un flujo de salida venoso alterado (por ejemplo TVP en
las extremidades inferiores). Los aumentos generalizados de la presión venosa suelen ocurrir en la insuficiencia cardiaca
congestiva. Otras causas de edema son: disminución de la presión oncótica del plasma por pérdida excesiva o disminución de
0
la síntesis de albúmina (como ocurre en el síndrome nefrótico, patología hepática difusa, malnutrición proteica…), obstrucción
linfática (filariasis, linfadenectomía…), retención de sodio y agua (glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda…)
2
95. El tipo de infarto que se origina por oclusión arterial, en tejidos u órganos sólidos con escasas anastomosis, como el
0
riñón, bazo o corazón, se denomina:
2
a. Infarto aséptico.
-
b. Infarto rojo.
c. Infarto séptico.
d. Infarto blanco.
RC: d
R M
El infarto rojo se origina por oclusión venosa y a veces arterial en órganos o tejidos laxos, o de doble circulación. El infarto
U
séptico se caracteriza por ser secundario a embolia séptica, por aparecer previamente en un órgano infectado o por una
infección secundaria. El infarto aséptico es aquel en el que no hay presencia de microorganismos.
N
96. ¿Cómo se denomina a un tumor benigno de origen cartilaginoso?
E
a. Papiloma
b. Condroma.
c. Fibroma.
d. Osteoma.
RC: b
Un papiloma es una neoplasia epitelial benigna que produce proyecciones visibles micro o macroscópicamente en forma de
dedos o verrugas a partir de las superficies epiteliales. Un fibroma es un tumor benigno que surge de células fibroblásticas.
Un osteoma es un tumor óseo benigno derivado de osteoblastos.
97. ¿Cuál de los siguientes elementos pasa por el surco intertubercular del húmero?
a. Tendón del músculo pectoral menor

b. Tendón del músculo coracobraquial
c. Tendón del músculo bíceps braquial (porción larga)
d. Tendón del músculo tríceps braquial (porción larga)
RC: c
Troquíter y troquín forman los dos tubérculos que podemos encontrar en el húmero, donde se insertan los músculos del
manguito de los rotadores, muy importantes en la movilidad y patología de hombro. El tendón largo del músculo bíceps
braquial discurre entre ambos tubérculos (surco intertubercular o corredera bicipital) y es la zona que debe palparse para
36
Medicina
explorar la patología de dicho tendón (tendinitis, roturas, etc).
98. ¿Cuál de los siguientes nervios recoge la sensibilidad de la región lateral del hombro?
a. Nervio supraescapular
b. Nervio axilar
c. Nervio musculocutaneo
d. Rama cutánea del nervio T2
RC: b
La sensibilidad del miembro superior puede explorarse siguiendo los dermatomas (indican por qué raíz espinal está inervada
esa zona de piel) o siguiendo a los nervios periféricos. En este caso, la cara lateral del hombro está inervada por el nervio
axilar, importante porque también inerva al músculo deltoides y al redondo menor, y puede llegar a lesionarse en las
luxaciones anteriores de hombro.
99. En el caso de una fractura de olecranon, ¿cuál de los nervios que se citan a continuación, podría quedar atrapado en
el callo óseo resultante?
0
a. Nervio cubital
b. Nervio radial
2
c. Nervio mediano
d. Nervio musculocutáneo
0
RC: a
- 2
El nervio cubital discurre a su paso por el codo por la superficie posterior del epicóndilo medial del húmero, por ello en la
fractura de olecranon, puede quedar atrapado entre dos fragmentos y dañarse. Su lesión provocará limitación en la movilidad
de la musculatura flexora e interósea de la mano con la característica mano en garra.
100.
a. Nervio cubital
R M
¿Cuál de los siguientes nervios pasa por debajo del retináculo flexor en la muñeca?
U
b. Nervio radial (rama superficial)
c. Nervio musculocutáneo
d. Nervio mediano
N
RC: d
E
El nervio mediano pasa por debajo del retináculo flexor de la muñeca, y es a este nivel donde se produce la patología nerviosa
compresiva más frecuente, que es el síndrome del túnel carpiano. Su clínica consiste en dolor y parestesias en la zona de
sensibilidad que recoge dicho nervio (zona palmar de los tres primeros dedos y mitad radial del cuarto) junto con pérdida de
masa muscular en la eminencia tenar.
37
Grupo CTO
Medicina

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CONSEJO NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

EXAMEN NACIONAL ÚNICO PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS

producir una hipotensión importante optando principalmente por los betabloqueantes.

a. La válvula aórtica es la que se afecta con mayor frecuencia

a. Un descenso mayor de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración.

a. Solicitar una gammagrafía pulmonar.

a. Fracturas costales con síncope vasovagal y gran ansiedad.

a. Valvuloplastia mitral percutánea

d. Con estos datos no se puede calcular la superficie quemada

a. Debe ser dado de alto con medidas tópicas

a. Asegurar la vía aérea con un correcto control cervical

a. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno si fuera necesario

a. TAC con contraste.

a. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigeno

a. Hay que descartar un neumotórax a tensión.

a. Punción aspiración con aguja fina de la masa.

a. Determinación de bHCG semanal a través de sangre hasta comprobar su normalización.

a. Determinación seriada de β-hCG en plasma.

a. Completar mastectomía más quimioterapia.

a. Enfermedad inflamatoria pélvica por Chlamydia trachomatis

a. El tratamiento de elección es penicilina benzatina

a. Realizar versión cefálica externa

a. Taquicardia materna de 120 lpm.

Pregunta para repasar los criterios de Gibbs o de coriamnionitis:

a. Desprendimiento de placenta normo inserta

a. Disminuye el riesgo de cáncer de cérvix.

a. Serología para Leishmaniasis visceral.

a. Linfoma cerebral primario.

a. Consulta con servicio de Cirugía para valorar intervención quirúrgica urgente.

d. Ceftriaxona, vancomicina y ampicilina.

se asocian isoniacida y rifampicina.

- ¿Tiene buen tono?

a. La incidencia de la sepsis neonatal está disminuyendo en los últimos años.

a. El principal agente implicado es el virus respiratorio sincitial (VRS).

alteraciones. Afebril. Respecto a la tos ferina:

a. Taquipnea transitoria del recién nacido – Monitorización y oxigenoterapia.

a. Un signo radiográfico típico de esta entidad es la presencia de aire en la pared intestinal.

a. Parálisis braquial superior o de Dejerine-Klumpke

recurrir a tratamiento quirúrgico.

a. Traqueítis aguda bacteriana – Ingreso y tratamiento antibiótico IV.

84. En el síndrome de aspiración meconial señale la falsa:

a. Afecta principalmente a los recién nacidos a término y postérmino.

a. Síndrome de aspiración meconial.

a. Isonatrémica con acidosis respiratoria

93. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la apoptosis celular es falsa?

a. La membrana plasmática permanece intacta.

94. ¿Cuál de las siguientes no es una causa de edema?

a. Aumento de la presión hidrostática.

a. Tendón del músculo pectoral menor

explorar la patología de dicho tendón (tendinitis, roturas, etc).

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