GUIAS DE MANEJO 2022 DE INSUFICIENCIA CARDIACA.

RESUMEN MJ

- DEFINICIONES:
Que es la IC? Sindrome clinico complejo con signos y sintomas que resultan de cualquier
alteracion estructural o funcional que impida el llenado o la eyeccion de sangre. Las
cardiomiopatias asintomaticas o enfermedad cardiaca estructural sin sintomas no entran
como IC per se, sino que se agrupan en una entidad llamada EN RIESGO PARA IC (ESTADIO
A) o PRE-IC(ESTADIO B)

Segun estas gentes de la ACA, mientras mas avanzado tu estadio mas quilombo tu vida, entonces se
modifican factores de riesgo en estadio A, tratar la enfermedad estructural en el estadio B, y reucir
sintomas, morbilidad y mortalidad en estadios C y D.(ESTADIO C: IC SINTOMATICA,
ESTADIO D IC AVANZADA)

CLASIFICACION:

Como vimos antes, se puede clasificar en estadios A B C D

ESTADIO A: EN RIESGO PARA IC, pacientes que no tienen sintomas, nuca luego
tuvieron sintomas y no tienen patologia estructural ni biomarcadores alterados (pro BNP y
eso, mas adelante está) de base.
ESTADIO B: PRE IC, pacientes sin signos o sintomas previos o actuales de IC, pero con
por lo menos 1 de lo siguiente; enfermedad estructural cardiaca, evidencia de aumento de presion
del llenado, factores de riesgo + elevacion de peptido natriuretico o elevacion de troponinas
cardiacas en ausencia de un diagnostico.
ESTADIO C: IC SINTOMATICA, pacientes con sintomas previos o actuales de IC
ESTADIO D: IC AVANZADA, sintomas de IC marcado que interfieren con la vida diaria y
hospitalizaciones recurrentes a pesar de terapia farmacologica acorde a la guia

Otra clasificacion que todavia se usa es la clasificacion de NYHA, que mide la trayectoria dde los
sintomas de los estadios C y D. (este les pongo la foto porque me da pereza traducir pero clasifica
en IC de novo, resolucion de sintomas, IC persistente y IC que empeora)
La siguiente clasificacion es la que nos van a preguntar en el examen
-ICFER: Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion reducida. Fraccion de eyeccion
(FE) menor o igual a 40%

-ICFEm: Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion mejorada: previamente tenía

una FE del ventriculo izquierdo (VI) menor al 40% pero que en el control siguiente con
tratamiento mejora a mas del 40%.

-ICFEMR: Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion moderadamente reducida.

La fraccion de eyeccion está entre 41 y 49%, existe evidencia de aumento de la presion de llenado
del VI espontaneo o provocado (aumento de pro-BNP, mediciones hemodinamicas invasivas o no)

-ICFEP: Insuficiencia cardiaca con fraccion de eyeccion preservada. Fraccion de

eyeccion del ventriculo izq mayor al 50%. Existe evidencia de aumento de la presion de llenado
del VI espontaneo o provocado (aumento de pro-BNP, mediciones hemodinamicas invasivas o no)

La trayectoria o pronostico es variable pero por lo general tiende a empeorar como todo. Empiezan
con un estadio A o B, despues entran en C pero con FE conservada, luego moderadamente
disminuida y llegan a D con fraccion reducida. Se han visto casos de pacientes que revierten la
moderadamente reducida a una FE normal y en esos caso lo que se habla de la FE mejorada, pero
depende mucho de cada paciente, sus FR y la terapia farmacologica.

Qué se le pide a los pacientes con IC o con riesgo de IC? Laboratorio completo, hemograma,
electrolitos, BUN,creatinina, perfil hepatico, glucosa en ayunas, perfil lipidico, perfil ferrico, TSH,
electrocardiograma, placa de torax, ecocardio. Aparte orina simple y los biomarcadores.

Los biomarcadores se usan para determinar que la causa de la disnea es de origen cardiaco y se vio
que la reduccion de los valores iniciales se asocian a un mejor resultado pero no se recomienda
basar el esquema de tratamiento solamente en los niveles de BNP o pro-BNP seriado. Los demas
biomarcadores como troponinas cardiacas, marcadores de inflamacion, disfuncion endotelial o
remodelacion de la matriz ayudan pero no estan tan bien estudiados. Existen valores de BNP y pro-
BNP para manejar pero si no es cardiologo el que nos toma no nos van a pedir. Si justo les toca un
cardiologo miren antes de entrar xd.

Si piden imagenes, primero pidan una rx de torax, despues una ecocardio transtoracica. Se puede
pedir tomo o resonancia? Se puede, pero ese ya es problema del cardiologo. Lo que tenemos que
ver bien es la enfermedad aterosclerotica arterial, entonces se pide una prueba de stress y se deriva
al cardiologo.

De vuelta, la escala de disnea/IC de NYHA hay que saber de memoria: clase 1 es una IC que no le
produce problemas al paciente para realizar actividad fisica, clase 2 son los pacientes que estan bien
en reposo pero tienen sintomas en actividad fisica intensa. Clase 3 son los pacientes que tienen
sintomas solo con actividad fisica moderada y clase 4 son los pacientes con disnea en reposo.

Tenemos que saber que existe una escala de riesgo cardiovascular y que si el paciente tiene mas del
10% ya esta en riesgo considerable. En esos pacientes la meta de HTA es menos de 130/80.
MANEJO DE ACUERDO A LOS ESTADIOS

ESTADIO A, PRE-IC

En este estadio se tratan los factores de riesgo, si tienen HTA disminuir a menos de 130/80, si tiene
DM2 si o si agregarle un SLGT2i, si tiene enfermedad cardiovascular manejo correcto del mismo,
si tiene familiares con cardiomiopatias congenitas consejo genetico y screening genetico, tambien
se agrega el screening de BNP y las escalas de riesgo pero ese no esta tan recomendado. Las drogas
que se le dan dependen de su contexto, pero un SLGT2i (dapa o empaglifozina) si o si hay que
darle, obviamente si no tiene ninguna contraindicacion como estar embarazada o tener el clearence
de creatinina menor a 45 mL/min.

ESTADIO B, EN RIESGO DE IC

Acá hay que prevenir el sindrome clinico de IC. Lo mismo que estadio A pero se le suma lo
siguiente : modificaciones del estilo de vida y terapia farmacologica.
En IC con FE reducida se recomienda de primera linea IECAs, porque reducen la mortalidad,
hospitalizacion y la prgresion a IC severa. Debe agregarse estatinas a nivel terapeutico por el tema
de la enfermedad cardiovascular que de seguro tiene el paciente. ARA2 puede ser tambien pero solo
si el paciente no soporta los efectos adversos del enalapril y tuvo un infarto reciente.
Betabloqueantes: carvedilol, siempre en adicion a IECAs.
Evitar pioglitazona y rosiglitazona. Diltiazem y verapamilo tambien evitar.

ESTADIO C, INSUFICIENCIA CARDIACA

Dieta baja en sodio, menos de 2,5 gr. Ejercicio a todos.

Diureticos? Siu, pero hay que ver cual. Furo, bumetanida y torsemida son de asa, las tiazidas
como espironolactona actuan en el conducto colector. Se prefiere diureticos de asa en la mayoria.
Clortalidona y hidroclorotiazida son mas antiHTA, entonces se usa en IC + retencion moderada de
liquidos. Si el edema persiste despues de instaurar furosemida u otro diuretico de asa se puede
agregar metolazona o clorotiazida.
Pero los unicos diureticos que reducen la mortalidad son los inhibidores del receptor de
mineralocorticoides (IRM o antagonistas de aldosterona o anti-mineralocorticoides)
esplerenona y espironolactona. Contraindicaciones de los anti-mineralocorticoides son potasio
serico mayor a 5 mEqL o clerarence de menos de 30 mL min. Eplerenona es mejor por tener
menos efectos adversos.

Se hace por pasos y de acuerdo a la FE, pero lo basico es: 1er lugar y lo que siempre se tiene que
decir es ARNI, inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina. Sacubitrilo-valsartan se
llama la droga, es una combinacion de ARA2 y un inhibidor de algo llamado neprisilina, una
enzima que degrada peptido natriuretico, bradicininas y otros peptidos vasoactivos. Es mejor que el
IECA.

Beta bloqueantes reducen el riesgo de muerte y pueden mejorar la FE y los sintomas. Se

preescribe a todos los pacientes con FE reducida. 3 son los que son efectivos estadisticamente:
bisoprolol, metoprolol succinato y carvedilol. Deben ser iniciados en dosis bajas y deberian llegar a
las dosis terapeuticas si se es tolerado, y no debe discontinuarse bruscamente.

Inhibidores del trasportador sodio-glucosa 2: empa o dapaglifozina. En la FE reducida de vuelt,

pero redujeron el riesgo de muerte y hospitalizacion.
DROGAS QUE EMPEORAN LA IC: BLOQUEANTES CALCICO DIHIDROPIRIDINAS
COMO EL AMLODIPINO, NO DIHIDRO COMO DILTIAZEM Y VERAPAMILO, AINES.
ANTIARRITMICOS COMO ECAINIDE O FLECAINIDE, INIBIDORES DE DPP4, PIO Y
ROSIGLITAZONAS, HORMONAS Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

Si todo falla se puede agregar digoxina porque ayuda un poco y no empeora casi nada
En estadios C y D con FE reducida, el paso 1 es ARNI siempre, IECA o ARA2 si su disnea es >2
NYHA, mas un betabloqueate, mas un anti-mineralocorticoide, mas un SLGT2i mas diureticos si
necesita. Si no le sirve eso se hace el paso 2, que son implantes cardioversores y cosas raras de los
cardiologos.
En estadios C y D con FE moderadamente reducida, diureticos segun necesidad y tratar como
FE reducida, en especial usar SGLT2i. ARNI, IECAs o ARA2, anti-aldosterona y betabloqueantes
se usan pero segun el caso.

En estadios C y D pero con FE recuperada despues del tratamiento, continuar con el

tratamiento que recupero la fraccion de eyeccion incluso si es asintomatico

En la IC con FE preservada, esta presentacion de la IC es muy frecuente, hasta un 50% de todos

los casos de IC y esta asociada con mucha morbilidad y mortalidad. Gralmente asociado a otras
patologias, entonces se debe tratar cada patologia presente. Diureticos cuando sean necesarios,
SLGT2i siempre; ARNI, ARA2 y anti-aldosterona deben ser evaluados

En la IC avanzada (estadio D) hay que tener en cuenta otras cosas. Primero es que hay que referir
a un especialista. Como se que es IC avanzada? Tiene que estar tratado bien y tener esto
-Hospitalizaciones o consultas en urgencias de forma repetida por IC en el ultimo año
-Necesidad de terapia inotropica IV
-NYHA funcional 3 – 4 persistente a pesar del tratamiento
-Intolerancia a IECAs o ARA2 por hipotension o ERC
-Intolerancia a betabloqueantes por hipotension o ERC (enfermedad renal cronica)
-Tener que aumentar diureticos a dosis maxima
-Congestion clinica refractaria
-Deterioro funcional hepatico/renal
-Empeoramiento de la IC derecha o hipertension pulmonar secundaria
-PA sistolica menor a 90 mm Hg
-Caquexia cardiaca, hiponatremia persistente, arritmia refractaria.
Los inotropicos positivos no aumentan la supervivencia pero si la IC es refractaria se puede usar de
forma parenteral para mejorar los sintomas. Si eso no funciona, se deben colocar dispositivos
cardiacos e ir pensando en el trasplante

NO SE SUSPENDE LA MEDICACION EN LA HOSPITALIZACION

EN LA CONGESTION PULMONAR SE USA FUROSEMIDA U OTRO DE ASA Y SE PUEE
EVALUAR LA NITROGLICERINA PARA ALIVIAR LA DISNEA
SE DEBE HACER PROFILAXIS PARA TROMBOEMOLISMO PULMONAR EN LA
HOSPITALIZACION USANDO HEPARINA DE BAJO PESO 40MG CADA 24

DROGAS QUE SE USAN EN IC PARA DIVERTIRSE