Presentación Caso Clínico Oral

Caso Clínico:

Siendo las 14:00hrs ingresa a su servicio de urgencias un paciente masculino 59 años,

Patricio Cid, traído por SAMU con activación de protocolo STROKE, inicio de síntomas 13:20. A la
llegada del paciente le refiere que presenta Cincinnati 3/3 (disartria, perdida de fuerza y
desviación de comisura labial). A la evaluación se identifica que la plegia de índole Facio – braquio
– crural derecha. El paciente refiere tener dolor de cabeza y mareos.

Evaluación primaria Evaluación Secundaria

X: Sin sangrado Arterial S: Plegía Facio braquio crural derecha, dolor
de cabeza
A: Vía aérea permeable A: No conocidas
B: Ventilación normal M: Warfarina, atenolol, Losartan, metformina
C: Llene capilar <2 seg. P: HTA, FA, DM
D: Desorientado L: Almuerzo 13:00
E: Sin hallazgos E: Estaba almorzando, dolor intenso de cabeza
y perdida de fuerza.

Signos Vitales:

- FC: 100lpm, SatO2: 97%, FR: 16’x, P/A: 136/86, PAM: 102, T°: 37.7°C, HGT: 144mg/dL.

Valoración:

- Justificación del caso:

o Se justifica la elección del caso clínico debido al nivel de gravedad que presenta su
patología, el accidente cerebro vascular isquémico es una enfermedad con gran
prevalencia en nuestro país, dando como consecuencia parálisis, perdidas
sensitivas, perdidas movimientos motores, entre otras.
- Presenta datos personales generales de la persona e incluye el cuidador principal
o Paciente: Paciente masculino de iniciales P.C de 59 años.
o Cuidador principal: No hay información.
- Menciona la historia de salud pasada y antecedentes relevantes de la persona
o Paciente padece de Hipertensión arterial (HTA), Fibrilación Auricular, Diabetes
Mellitus.
o Es usuario de medicamentos, Warfarina, Atenolol, Losartán, Metformina.
- Estudiante describe motivo de ingreso y evolución de síntomas:
o Motivo de ingreso:
 Dolor intenso de cabeza y pérdida de fuerza cuando se encontraba
almorzando, Escala de Cincinnati 3/3.
o Evolución de síntomas:
 13:20: Dolor intenso de cabeza y pérdida de fuerza.
 14:00: Disartria, perdida de fuerza, desviación comisura labial (Cincinnati
3/3), plegía es índole Facio – braquio – crural derecha, dolor de cabeza,
mareos, desorientación.
 - Estudiante nombra el/los diagnósticos médicos de ingreso y describe aspectos
fundamentales de la fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
de la patología de ingreso.

Hipertensión Arterial

- Fisiopatología: Es muy complejo ya que la PA tiene distintos mecanismos de control.

o Exceso de Sodio en la dieta, reducción nefronal, estrés, alteraciones genéticas,
obesidad, alteración endotelial.
- Manifestaciones clínicas: Cefalea, vértigos, palpitaciones, fatiga, náuseas, vómitos.
- Diagnóstico: Medir la tensión arterial 2 días distintos, ambos teniendo un valor mayor o
igual a 140/90mmHg.
- Tratamiento:
o Hábitos saludables, ejercicio, dieta hiposódica.
o Fármacos: IECA, diuréticos, betabloqueadores, antihipertensivos, bloqueador
canales de calcio, vasodilatadores.

Fibrilación Auricular

- Fisiopatología: No está claro, se atribuye a anormalidades estructurales y

electrofisiológicas que alteran el tejido auricular y promueven la formación y propagación
de un impulso eléctrico anormal (latido auricular prematuro o taquicardia auricular).
- Manifestaciones clínicas: Sensación de latido cardiacos rápidos, aleteo o palpitaciones,
angina, mareos, disnea, fatiga.
- Diagnostico: EKG, ecocardiograma para evaluar causas de la arritmia y descartar coágulos.
- Tratamiento:
o Farmacológico: Betabloqueadores (Disminuyen FC), Bloqueadores canales de
calcio (Control FC), Digoxina (glucósido cardiotónico, usado como antiarrítmico),
Antiarrítmicos, anticoagulantes.
o Cardioversión.
o Cirugía: Ablación (frio o calor)

Diabetes Mellitus 2

- Fisiopatología: Alteración en la secreción de insulina de las células beta del páncreas

(disfunción).
- Manifestaciones clínicas: Poliuria, polifagia, polidipsia, perdida de peso, prurito, fatiga,
visión borrosa.
- Diagnostico: Glicemia a azar >200mg/dL, Glicemia en ayunas mayor a 126mg/dL, Glicemia
después de la ingesta de glucosa oral 75mg de 200mg/dL (PTGO).
- Tratamiento: Cambios en el estilo de vida y dieta saludable, Hipoglicemiantes orales,
insulina.

Accidente Cerebro Vascular Isquémico (80% isquémico, 20% hemorrágico).

- Fisiopatología:
 o Suministro insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro debido a la obstrucción/ del
flujo sanguíneo cerebral, debido a un coágulo/embolia/rotura de capa
ateroesclerótica.
- Factores de riesgo:
o No modificables: Edad, sexo (masculino), antecedentes ACV.
o Modificables: tabaquismo, alcohol, drogas, enfermedades cardiovasculares,
hipertensión arterial, obesidad, falta de actividad física, hipercolesterolemia, uso
anticoagulantes, fibrilación auricular.
- Manifestaciones clínicas:
o ACV isquémico izquierdo:
 Afasia, hemiparesia D, Déficit sensitivo hemicuerpo D, Hemiapnosia D,
Disartria, dificultad para leer.
o ACV isquémico derecho:
 Déficit campo visual I, déficit sensitivo hemicuerpo I, Extinción estímulos
hemicuerpo D, Disartria, Desorientación espacial.
o Tronco posterior:
 Alteración conciencia, ataxia, disartria, nistagmo, amnesia, déficit bilateral
campo visual, visión doble.
- Diagnostico:
o TAC sin contraste (ubicación – extensión - sangrado)
o RMN (ubicación)
o Escala de Cincinnati (asimetría facial, fuerza en brazos, problemas al habla)
o Escala FAST (Face, Arms, Speech, Time).
- Tratamientos.
o Reperfusores: Buscan la eliminación de la obstrucción de la arteria que este
produciendo la isquemia para restaurar el flujo sanguíneo.
 Trombectomía mecánica: Tratamiento endovascular cuyo método es la
fragmentación y extracción del coagulo, margen de actuación hasta las
3hrs.
 Fibrinolisis intravenosa: Tratamiento endovenoso que persigue la lisis
mediante procesos químicos del trombo que está produciendo la
obstrucción, margen de acción de 4,5horas, alteplasa.
 Alteplaza (Actilyse): 0.9mg/kg, 10% del total en 5 minutos, 90%
restante en 1 hora.
o Neuroprotectores: Busca frenar la progresión de síntomas y el empeoramiento
general, mediante el control de tensión arterial, glicemia, oxigenoterapia.
 Antagonistas del calcio (Nimodipino)
- Estudiante menciona, interpreta y analiza los exámenes realizados.
o Escala de Cincinnati
 Resultado 3/3  Sospecha de ACV.
o Exámenes de laboratorio:
 No hay antecedentes.
- Estudiante nombra tratamiento farmacológico efectuado y justifica su uso
 o Warfarina: Anticoagulante de uso oral, su mecanismo de acción es inhibir la
producción de factores de coagulación dependientes de vitamina K. Dosis 2-
10mg/día, manteniendo un INR de 2 – 3,5.
o Atenolol: B-bloqueador, inhibe preferentemente los receptores B-1 del corazón,
produciendo una baja en la presión arterial. Dosis 0.5-1mg/kg/día hasta
2mg/kg/día con dosis máxima de 100mg/día.
o Losartán: Antagonista de los receptores de Angiotensina II, antihipertensivo, su
mecanismo de acción es bloquear la unión de Angiotensina II en sus receptores
produciendo la reducción de la resistencia vascular periférica y de la presión
arterial. Dosis 25mg/día, hasta 50mg/día.
o Metformina: Hipoglicemiante, reducción de la producción hepática de la glucosa
mediante la disminución de la gluconeogénesis hepática, además, aumenta la
captación de glucosa en la célula muscular.
o Fibrinolíticos: Proteasas que actúan como activadores directos o indirectos del
plasminógeno, transformándolo en plasmina, que a su vez cataliza la degradación
de fibrina y la disolución del coágulo
o Antiagregantes plaquetarios: Su efecto es inhibir el funcionalismo de las
plaquetas, evitando así su agregación y la consiguiente formación de trombos en
el interior de los vasos sanguíneos
o Anticoagulantes: Evitan la formación de coágulos sanguíneos.
o Neuroprotectores: Inhibidor de la apoptosis o daño celular.
- Estudiante describe las principales consideraciones de enfermería que debe tener con el
tratamiento farmacológico prescrito
o Fibrinolíticos:
 Control estricto de los parámetros hemodinámicos, ya que producen
hipotensión, bradicardia, arritmias, hemorragias, nauseas y vómitos.
o Antiagregantes plaquetarios:
 Inhiben el funcionalismo de las plaquetas, evitando su agregación y por
consiguiente, la formación de trombos en el interior de los vasos
sanguíneos. Poner énfasis en paciente con dolor de cabeza, vértigo,
vómitos y diarreas.
o Anticoagulantes:
 Inhiben proteína K, impidiendo la cascada de coagulación, evitar
actividades de riesgo y de contacto.
o Neuroprotectores:
 Control de la presión arterial, control de la temperatura, control de la
volemia y resistencia vascular y control de glicemia.
- Estudiante describe aspectos relevantes del examen físico general
o Paciente desorientado, con plegia Facio braquio crural derecha y dolor de cabeza.
- Estudiante describe aspectos relevantes del examen físico segmentario
o No hay antecedentes.
 Diagnóstico de Enfermería

Problemas de Enfermería:

1. Alteración de la perfusión tisular cerebral

2. Deterioro de la movilidad física
3. Riesgo de caídas

N° Priorización de problemas
1 Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción flujo arterial cerebral M/p
desorientación, mareos, cefalea, Escala Cincinnati 3/3 (Disartria, plegia de índole Facio
– braquio – crural derecha, desviación comisura labial).
2 Deterioro de la movilidad física R/c interrupción flujo sanguíneo cerebral M/p plegia
de índole Facio – braquio – crural derecha, pérdida de fuerza.
3 Riesgo de caídas R/c antecedentes de enfermedad vascular, uso de antihipertensivos.

Teorista de Enfermería

Virginia Henderson – 14 Necesidades básicas

Necesidades básicas Categoría

Respirar normalmente Riesgo
Comer y beber adecuadamente Alterado
Eliminación Alterado
Moverse y mantener posturas adecuadas Alterado
Vestirse desvestirse Alterado
Mantener temperatura corporal Normal
Mantener higiene corporal e integridad de la Riesgo
piel
Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a Riesgo
otras personas
Comunicarse con los demás expresando Alterado
emociones y necesidades
Creencias y valores Normal
Ocupación/realización personal Alterado
Participar en actividades recreativas Alterado
Aprender/descubrir/curiosidad que conduce a Alterado
desarrollo normal

Diagnóstico: Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción flujo arterial cerebral M/p
desorientación, mareos, cefalea, Escala Cincinnati 3/3 (Disartria, plegia de índole Facio – braquio – crural
derecha, desviación comisura labial).

Objetivo: Intervenciones: Evaluación:

Paciente mejora su - Valorar ABC
estado de alteración - Monitorización continua de signos vitales (Fc, P/A, Paciente mejora su
perfusión tisular T°, SatO2, HGT). Énfasis en mantener PAS < alteración de la
cerebral mediante 220mmHg. y PAD < 120mmHg, HGT entre 140 – perfusión tisular
las intervenciones 200mg/dL.
cerebral mediante las
del equipo de salud - Valorar inicio de signos y síntomas
intervenciones del
en un periodo de 12 - Mantener al paciente en posición semifowler 30°.
horas. - Valorar Escala de Cincinnati. equipo de salud en un
- Valorar estado de conciencia mediante escala de periodo de 12 horas
Glasgow evidenciado por escala
Indicadores: - Oxigenoterapia (SatO2<95%). de Cincinnati 0/3, escala
Escala de Glasgow - Instalar 2 VVP #18 o #20. de Glasgow >13ptos,
Escala EVA - Realizar toma de exámenes de laboratorio escala EVA <2.
Escala de (hemograma, pruebas de coagulación, INR, perfil
Cincinnati lipídico, perfil bioquímico).
- Gestionar TAC / RMN
- Iniciar tratamiento farmacológico con fibrinolíticos
EV SIM.
- Valorar dolor mediante Escala EVA, manejo del
dolor con analgésicos SIM.
- Realizar toma de EKG 12 derivaciones.
- Régimen 0 las primeras 24hrs.
- Educar respecto a la adherencia al tratamiento
farmacológico.
- Educar respecto a llevar hábitos de vida saludable
(alcohol/tabaco/drogas/sedentarismo/obesidad/act
. física/adherencia a controles de salud).