I PARTE Datos de ingreso

Datos de ingreso Antecedentes patológicos Situación socioeconómica Motivo de consulta o ingreso

Nombres y apellidos:
Dirección de habitación:
Área donde es tratado o ingresa:
Edad den años o en meses (si es menor):
Referencia materna y paterna:
Historia patológica obstétrica otras
complicaciones de referencia personal:
Estado civil: (Inicio del problema, evolución, terapéutica recibida).
Religión que practica:
Empleo o trabajo que desempeña:
Grado de instrucción alcanzado:

Numero de cama: Personas que viven con el usuario:

Sexo;
Consumo de café, tabaco, alcohol otros:
Tipo de vivienda:
Diagnostico medico actualizado:
Servicios básicos:
Vacunas aplicadas:

Fuente de ingreso:
HISTORIA CLINICA POR ENFERMERIA

PARTE II VALORACION POR SISTEMAS Y PATRONES FUNCIONALES

Respiratorio Cardiovascular Digestivo/nutrición Genito/urinario Cognitivo/perceptivo
Rxm: FC N°._______ Tipo de dieta: ______________. Numero de micciones por día: Estado general:
DLN: No indicada: ____. _______. Color: _____. Tranquilo:____
Limpios y audibles (________ ) P.A: _________ Ansioso:_______
DLN: Aumentados ( ) disminuidos ( Esfuerzo: ( ). Enfadado:_______
Anormales, Valoración de pulso: ) Urgencia: ( ). Introvertido:______
agregados;_________ Arritmia:____ Abolidos ( ). Temeroso:____
__________________ Ausencia explique motivo: Irritable:_____
Rítmicos: _____. Numero de evacuaciones por día: ______________ Inquieto:______
________. Eufórico:______
Cantidad:_____ Color_____ y (leve, moderado, intenso, ninguna)
DLN (Normoexpnsibles, sin Llenado capilar en
puntos dolorosos) _____. segundos: olor:______.
______. Deterioro o daño, tipo. (Ojo izquierdo o
derecho).
VC: _______.
Lingüística: barreras____
titubeante_____ confuso____ afasia____
Motora Integridad Neurosensorial Afrontamiento/ relaciones Sexualidad y reproducción
cutánea/linfática
Capacidad de autocuidado: Temp:_____ Estado de conciencia: Aceptación de su Edad de la primera menstruación___
especificar tipo de Alerta__ confuso___ enfermedad:________ edad de la primera relación sexual:_____
ayuda___________ Características de la piel: Somnoliento____ estuporoso______ ______________. número de hijos vivos:___ muertos____
inconsciente o comatoso______
Conciencia de riesgo:____________.
Responde a ordenes Sí ____ No____
Capacidad de respuestas a Integridad Describir brevemente lo qe manifiesta el
estímulos externos: cutánea:_________ Expectativas hacia su salud personal y paciente, ninguna o se reúsa a contestar.
Pupilas: miotica____
______________ Midriática____ familiar____________
Reactivas___ Valorar Problemas o complicaciones que
Deambulación: No reactivas____ Hábitos saludables:_______. limitan las relaciones sexuales.
independiente____ Fuerza de presión: normal____
Con ayuda______ Débil___. Ausente:____
Aceptación terapéutico:_________
Postrado_____
Pulsos MI Y MS. Preocupación manifestada
paciente:___________________________
___

Firma, sello, fecha, hora, turno: Lcdo(a). Responsable de la entrevista.

S O A P I E
Datos Subjetivos. Incluyen Datos objetivos: Interpretaciones y Plan de atención: se Intervención o Evaluación de los Fecha: Concluye
los sentimientos, síntomas Consiste en los análisis de los datos: registra el objetivo de la ejecución. Se refiere a resultados esperados: se
y preocupaciones Hora: con la
hallazgos obtenidos Puede ser real o planificación, ejecutar el plan diseñado evalúa la eficacia de la
del paciente, se documente Turno: firma del
durante la potencial y comprende lo con la intervención efectuada;
las palabras del paciente o
valoración; se descubren siempre va el que la enfermara finalidad de resolver los registrada en presente. Colegio colegio y
un resumen de la
por el sentido de la “relacionado con” para planifica hacer. problemas identificados. y sello de la
conversación
vista, oído, tacto, y determinar lo factores Firma enfermer
olfato o por determinantes o a que
instrumentos como el condicionantes y el atendió al
termómetro, código de diagnóstico
paciente
tensiómetro, exámenes de la NANDA.
auxiliares, etc.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA SEGÚN CRITERIO NANDA

Alto riesgo de infección relacionado con defensas inmunológicas deficientes y/o factores condicionantes.

PLAN DE CUIDADO ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENERMERÍA: (00004) Riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.

OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO CIENTIFICO
(NOC) ACTIVIDADES (NIC)
Lactante 0702] Estado Inmune [6540] Control De Infecciones Son medidas, que reducen el riesgo de
menor se Definición: Resistencia natural y Definición: Disminuir el contagio y transmisión
mantendrá obtenida apropiadamente centrada transmisión de agentes infecciosos. enfermedades infectocontagiosas de aciente a
libre de contra antígenos internos y Actividades: Equipo de Salud.38
infecciones externos.  Tener presente las precauciones  El lavado de manos evita la presencia de
durante su Dominio: Salud fisiológica (II) universales Lavarse las manos antes y después microorganismos patógenos y ayuda a
estancia Clase: Respuesta inmune (H de cada actividad de cuidados. prevenir la trasmisión de enfermedades,
hospitalaria Escala de medición  Controlar temperatura. infectocontagiosas.39
post cuidados 1. Gravemente comprometido .  Permiten identificar si existe alguna
de enfermería. 2. Sustancialmente  Usar guantes estériles para los alteración y sobre todo el aumento de la
comprometido diferentes procedimientos en el lactante temperatura nos ayuda a identificar
3. Moderadamente  Cambio de dispositivos invasivos enfermedades infecciosas y procesos
comprometido según protocolo de la institución. inflamatorios, también es un mecanismo
4. Levemente comprometido de defensa de estos estados.38
5. No comprometido  Los procedimientos especialmente
Indicadores: invasivos requieren de una técnica
(070221) Detección de infecciones totalmente séptica para llevarse a cabo
actuales. más aun en recién nacidos prematuros que
tienen comprometido su estado
inmunológico.
La sonda oro gástrica se cambia cada tres
(3- 5) días, reduce el riesgo de contraer
(180706) Procedimientos de control de la infección infecciones intrahospitalarias.

(NOC) (Siglas en inglés de Nursing Outcomes Classi-

fication Clasificación de los resultados de enfermería

(NIC) en enfermería

La clasificación de intervenciones de enfermería NIC, es un listado organizado de las intervenciones o cuidados que realizan los profesionales de enfermería.
Conoce todo sobre NIC en enfermería. https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-en-enfermeria/
CONTROL DE LÍQUIDOS

 Nombre del paciente: Firma lcdo:

Control de presión arterial por Enfermería

 Fecha y hora de inicio del balance:

Día Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Fecha/turno Firma
Mañana
Secciones de Cantidad Hora y fecha Firma y turno 1 Tarde
ingresos
Noche
Ingresos la vía oral.
Mañana
Ingresos la vía
2 Tarde
parenteral.
Noche
Sección de Egresos
Mañana
Heces
3 Tarde
Orina
Noche
Perdidas insensibles
Mañana
basales
Otras 4 Tarde
Noche
Mañana

Nota: Durante la atención al paciente, el personal de enfermería debe, entre otros 5 Tarde
cuidados, observar su alimentación, ingesta de líquidos, estado de piel y mucosas, Noche
eliminación urinaria e intestinal y alteraciones en los signos vitales para participar con Mañana
acciones que contribuyan a la satisfacción de necesidades.
6 Tarde
Noche
Mañana
7 Tarde
Noche
Control de temperatura CONTROL DE GLUCEMIA
Mes:
TEMPERATURA
Firma
Fecha/Turno Hora Actual Máxima Mínima

Hoja Kardex

HIDRTACION PARENTERAL

Nombres y apellidos (pacte)___________________________, Edad:_______ Servicio:____________ Dr._____________ Fecha de ingreso:___________ Peso____ N° Cama____
Dieta: Fecha
Fecha/ DESAYUNO Mm COMIDA Me CENA Re Obs
Solución parenteral
Hora/
Numero de solución 1 2 3 1 2 3 1 2 c3 1
Firma 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
e indicaciones
Turno
PRE Post. PRE Post. PRE Post.

Lu

Mar
Mie
Jue
Vie
Sab
Do