Manejo de la Axila Post neoadyuvancia

Gonzalo A. Angel C.
Ginecólogo Oncólogo –Servicio de Mastología
Clínica de Oncología Astorga
Medellín Enero 26 2024
 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Fondo

Valor pronóstico de la axila en el manejo del cáncer mamario

Fundamental Comprender cuando ALND mejorar los resultados Oncológicos
Tradicionalmente manejo local Disección axilar + Radioterapia
Morbilidad de tratamientos locales
Avances TTos sistémicos con Tasas mayores pCR de pN(+) a ypN0 65 -75%
La enfermedad residual en la axila no tiene igual significado pre o post quimio
Identificar con precisión estas pacientes ypN0 representan un Reto.
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Fondo

GC ha demostrado acercarse a estas posibilidades: Tasas de Detección y FNR

Fundamental una Buena selección de pacientes
Resultados Oncológicos a largo plazo cirugía mínima axilar son limitados.
Enfermedad Residual así sea de bajo volumen, presagia peor Pronóstico que ypN0
La Desescalada requerirá de técnica, tecnología y estudios: factibilidad, precisión.
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Factibilidad
- Preocupación inicial fibrosis canales linfáticos - drenaje y Tasas de Detección
- Pctes cN0 al Dx quienes van a SLNB post NAC Vs SLNB Upfront
Técnicas de doble trazador.
- cN0 en cirugía inicial (99%) vs post (NAC)(97%)
FNR 4,1% vs 5,9%

Ann Surg 2009;250(4):558–64 J Clin Oncol 2009;27(5):726–32

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Factibilidad y Precisión
- Pctes cN0 al Dx quienes van a SLNB post NAC Vs SLNB Upfront
MDACC retrospectivo 3746 cT1-T3 cN0. SLNB 575(15,3% post NAC) y 3171 (84,7% Upfront

No diferencias en la LRR, DFS, OS.

CONCLUSIÓN: La cirugía del SLNB postNAC es tan precisa para la estadificación axilar
como realizarla al inicio. La cirugía del GC después de la quimioterapia produce
menos GC positivos y disminuye las disecciones axilares innecesarias.

Ann Surg 2009;250(4):558–64 J Clin Oncol 2009;27(5):726–32

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Precisión

Pacientes cN+ al Diagnóstico quienes van a SLNB post NAC

• FNR se define como la enfermedad residual no detectada por GC.

• Interés procedimiento mínimamente invasivo evaluar respuesta axilar NAC
• Estudios iniciales retrospectivos individuales mostraron FNR inaceptables
• Confiar únicamente SLNB Estará subestimando extensión enfermedad Residual
• Debe asegurar la mayor Tasa de Detección y la menor FNR
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Factibilidad
Pacientes cN+ al Diagnóstico quienes van a SLNB post NAC
SENTINA y ACOSOG Z1071 ptes cN1 y cN2 + NAC
Tasas detección 80 – 93%.
- SENTINA radiocoloide solo 61% Vs combinado con colorante 34%
Tasa de Detección 80%.
- ACOSOG Z1071 Dual 79% Azul solo 4.1% radiocoloide solo 16.8%.
Tasa de Detección 92.9% (cN1)
- SN FNAC
Tasa de Detección 87.6%

Lancet Oncol 2013;14(7):609–18. JAMA 2013;310(14):1455–61.

J Clin Oncol 2015;33(3):258–63. Ann Surg Oncol 2010;17(7):1854–61
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Precisión

Pacientes cN+ al Diagnóstico quienes van a SLNB post NAC

Tres estudios Prospectivos Multicéntricos

Ingresaron cN+ para evaluar SLNB post NAC Seguidas ALND, fin determinar FNR
Similitudes en resultados la precisión del SLN y factores que afectan las FNR
Pero también tienen diferencias en Diseño de los estudios
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Precisión

SENTINA 103 instituciones de Alemania y Austria 1737 ptes. Quimioterapia 4 brazos

Incluye cirugía SLNB Upfront en ptes cN0 (Brazo A )
Repetición de SLNB post NAC en SLNB(+) (Brazo B)
SLNB + ALND en cN+ que convierten cN0 post NAC (Brazo C 592 pctes)
Persisten ycN+ postNAC van ALND. (Brazo D)
• Criterio valoración principal La Precisión (Brazo C) FNR 14.2%
• (Brazo B) No Factibilidad Tasa Detección 60.8% Ni Precisión FNR 51.6%

Conclusión: Después del tratamiento sistémico o de la biopsia temprana del ganglio

linfático centinela, el procedimiento tiene una tasa de detección más baja y una tasa
de falsos negativos más alta. Estas limitaciones deben considerarse si se planea
realizar SLNB postquimioterapia

Lancet Oncol. 2013 Jun;14(7):609-18

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Precisión

• ACOSOG Z1071 136 centros 756pts cT0-4, c N1-2 M0 SLNB +ALNB PostNAC.
Valoración principal FNR en SLNB post NAC en cN1 que convierten a ycN0 de
las cuales 663 N1. pCR ypN0 215/525(41%) FNR 12.6%(39/310)

Conclusiones y relevancia: Cáncer de mama cN1 + SLNB al menor 2 o más

ganglios, no se encontró que la FNR fuera del 10 % o menos. Sería necesario
cambios en el enfoque y la selección de pacientes que resulten en una mayor
sensibilidad para respaldar su uso como alternativa a la ALND.

JAMA. 2013 Oct 9;310(14):1455-61 J Clin Oncol. 2015 Jan 20;33(3):258-64

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Precisión

SN FNAC Prospectivo Multicéntrico cT0-3, cN1-2 SLNB + ALND postNAC.

Confirmados pN+ pre NAC, Obligatorio Inmunohistoquímicas todo SLNB ypN0

Analisis interino no planeado Cerrado tempranamente (Ingresados el 51% 153 participantes en

Dic 2012 Basado Reporte Z1071 y Similitud de diseños. FNR 8.4% (13,3% Si ypN0(i+) se hubiese
considerado ypN0)

Conclusión: En el cáncer de mama con ganglios positivos comprobados por

biopsia después de NAC, se puede lograr una FNR SNB baja (8,4%) con el
uso obligatorio de IHC en todos los ypN0.

J Clin Oncol. 2015 Jan 20;33(3):258-64

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Precisión - General

Factibilidad y precisión SLNB posterior NAC

JAMA 2013;310(14):1455–61. Lancet Oncol 2013;14(7):609–18. J Clin Oncol 2015;33(3):258–63.

Cancer Research 75(9 Supplement):P2-01-02-P2-01-02. SURGICAL ONCOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA Vol32, N 4 Oct 2023
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Precisión– Doble Trazador

Factibilidad y precisión SLNB posterior NAC

JAMA 2013;310(14):1455–61. Lancet Oncol 2013;14(7):609–18. J Clin Oncol 2015;33(3):258–63.

Cancer Research 75(9 Supplement):P2-01-02-P2-01-02. SURGICAL ONCOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA Vol32, N 4 Oct 2023
 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Precisión - # ganglios - IH

Factibilidad y precisión SLNB posterior NAC

JAMA 2013;310(14):1455–61. Lancet Oncol 2013;14(7):609–18. J Clin Oncol 2015;33(3):258–63.

Cancer Research 75(9 Supplement):P2-01-02-P2-01-02. SURGICAL ONCOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA Vol32, N 4 Oct 2023
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Marcación-Clipaje de pN(+)

Z1071 Marcación Clip 203 casos 170 cN1 Rx del espécimen SLNB y ALND
Confirmación ubicación 141/170. con al menos 2 ganglios
• 107/141(75.9%) dentro muestra de SLNB la FNR 6.8%
• 34/141 (24.1%) clip es recuperado en ALND la FNR 19%
355 Sin Clip FNR 13.4%
Sin confirmación Ubicación Clip 29/170 FNR 14.3%

Conclusiones: La colocación del clip al diagnóstico cN+ con extirpación del

ganglio clipado durante SLNB reduce la FNR. Se debe considerar colocación de
clip en el ganglio comprobado y evaluación radiológica de los especímenes.

Ann Surg. 2016 Apr;263(4):802-7

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Técnicas para mejorar FNR
✓Mapeo con Doble trazador
✓Resección de 2 o más Ganglios
✓Inmunohistoquímica Confirmatoria en SLNB Negativos ypN0
✓ Resección de Ganglio previamente Clipado al Diagnóstico
• Disección Axilar Dirigida TAD
Demostrar la ventaja de marcar los ganglios biopsiados para documentar la presencia de
enfermedad residual condujo al desarrollo de la TAD

Consiste en una nueva técnica de estadificación axilar que combina SLNB y la biopsia
del ganglio marcado con clip en un mismo acto quirúrgico

Garantizar extracción junto al SLN mejora precisión de estadificación FNR

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Disección Axilar Dirigida (TAD)

OBJETIVO: evaluar si garantizar extracción Ganglio Clipado + SLNB mejoran FNR.

Variedad de técnicas similares a las utilizadas para lesiones no palpables de la

mama (con Alambre, Semillas Magnéticas, Radiactivas, Reflectivas, Carbón)

El ganglio Clipado no siempre será el GC disecado, Z1071 24% (34/141 en el

vaciamiento) consistente con Literatura (23-37%)
 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Disección Axilar Dirigida TAD

• Primer estudio TAD

Evaluación del Ganglio Clipado “Únicamente” FNR 4.2%
Evaluación SLNB + Ganglio Clipado TAD FNR 1.4%
• Segunda serie 208 casos 191 sometidos ALND. G(+) 120
SLNB + ALND FNR 10.1%
Ganglio Clipado FNR 4.2%
TAD + ALND 85 casos FNR 2%
Conclusión: Marcar los ganglios (+) permite la eliminación selectiva y mejora la
evaluación patológica de la enfermedad ganglionar residual Post NAC.

JAMA. Surg. 2015 Feb;150(2):137-43 J Clin Oncol. 2016 Apr 1;34(10):1072-8.

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Disección Axilar Dirigida TAD
SenTa Estudio Multicéntrico Aleman 423 casos cT1-4, cN1, M0 post NAC
• Ganglio Clipado Únicamente DR 77.8% FNR 7.2% NPV 92%
• TAD Únicamente DR 86.9% FNR 4.2% NPV 93.9%
RISAS Estudio Multicentrico (14) Prospectivo de No Inferioridad de Precisión
Diagnóstica (cT1-4, cN1-3 M0) + NAC. 212 Pacientes

Conclusiones: RISAS menos invasivo más factible y preciso estadificación

Ann Surg. 2022 Nov 1;276(5):e553-e562. JAMA Surg 2022;157(11):991–9.

Abstract GS4-02: Oncological Outcomes Following Omission of Axillary Lymph Node
Dissection in Node Positive Patients Downstaging To Node Negative with Neoadjuvant
Chemotherapy: the OPBC-04/EUBREAST-06/OMA study Giacomo Montagna ; María Mrdutt ; Astrid Botty ; Andrea V. Barrio ; Varadan ,
785 pts 19 centros (565 SLNB y 220 TAD) T2:57%,N1:95%. Her2+ 55%, Triple - 21%
Radioterapia ganglionar 76% (82% TAD vs 74% SLNB)
• Tasa recuperación Ganglio Marcado 94%
• Tasas 5 años: LR1.1% LRR 3,1% y IR 10%
• La Incidencia acumulada LR 2 años no difiere entre SLNB 0.9% vs TAD 0% p=0,19

Conclusión: La recurrencia axilar temprana después de la omisión de ALND en

pacientes que lograron bajar de nivel de N+ a ypN0 con NAC es un evento raro
después de SLNB o TAD, y no fue significativamente menor en TAD que SLNB.
Aunque se necesita seguimiento más prolongado para confirmar hallazgos.

En general, estos resultados respaldan la omisión de ALND en pacientes que

lograron reducir con éxito la enfermedad a ganglios negativos después de NAC.
Cancer Res (2023) 83 (5_Suplemento): GS4-02.
No SLNB para cN0 Her 2(+)/Triple (-) al inicio. PostNAC rCR y ypT0-Tis/Lumpectomía
• Objetvo Supervivencia libre de recurrencia axilar >98.5%
• Hipotesis probar la seguridad Oncológica de la omisión SLNB.
Se espera que los resultados puedan dar pronto cambios en la practica clínica.
 To Evaluate different Surgical Methods of axillary staging (SLNB, TAD, ALND)
in Clinically node-positive breast cancer Patients post NAC

4500 pacientes acumulados

Enmienda AXSANA PLUS para dirigir investigaciones adicionales.
A favor TAD
• 169 ptes semillas magnéticas preNAC
• 135/169 79.9% inscritos postNAC ycN0
• 133 98.5% semillas recuperadas en la cirugía
La tasa de recuperación de Semillas y la tasa de detección de Ganglio marcado
es excelente. Herramienta confiable para marcación de ganglios pre NAC
• Cohorte prospectiva Objetivo: iDFS, LR y calidad de vida y morbilidad del brazo.
• 100 ptes Radar Reflectors preNAC
• Al momento del análisis 82/100 inscritos postNAC ycN0 otros 18 están en TTO NAC
• Tasa de remoción de los reflectores (100%)
• Tasa de identificación de ganglios marcados 81/82(99%)
Conclusión: La Tasa de detección y remoción del reflector de radar en muy alta. Es
una herramienta confiable para la marcación del ganglio preNAC
 The OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO study Are nodal isolated
tumor cells (ITCs) after neoadjuvant chemotherapy an indication
for axillary dissection? Giacomo Montagna, MD, MPH Breast Service, Department of Surgery, MSKCC.
Retrospectivo T1-4, cN0-3 SLNB Doble trazador, TAD, MARI, ALND ypN=(i+)
Congelación o final. 583 Casos 182 ALND 401 No ALND
• Probabilidad G(+) adicional positivo residual, menor en ITC que/Micro-Macro
• Se encontraron macrometástasis en ALND en el 5% de los casos.
• La detección ITC en la congelación estuvo fuertemente asociada con ALND
• Las tasas RL e IR no difirieron estadísticamente según el uso de ALND.
• Estos resultados no respaldan ALND rutina con ITC residuales postNAC
• Los ensayos aleatorios (NASBP-B51) proporcionarán más información sobre
si es necesaria la RT ganglionar en este entorno.
Abstract OT1-09-01 Axillary surgery de-escalation after neoadjuvant chemotherapy
in breast cancer patients with initially involved node the GANEA 3 trial Céline Renaudeau;

Abierto reporte 260 de 500 casos planeados, Multicéntrico #18

• La FNR SLNB 21,1%, Ganglio Marcado 9% y para TAD del 6%

Conclusión: pacientes operables con cáncer de mama con un ganglio axilar

inicialmente afectado tratadas con NAC, demostraron TAD reducir FNR.

Histopronóstico G3, RP(-), HER2(+), RM normal postNAC y Sataloff A tienen

un riesgo bajo de carga residual axilar y podrían evitar cirugía axilar.
Se necesitan ensayos prospectivos para confirmar seguridad reducción Qx.

Cancer Res (2023) 83 (5_Supplement)

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
RADIOTERAPIA
NSABP B51/RTOG 1304 Phase III trial to determine if chest wall and regional nodal
radiotherapy post mastectomy or the addition of RNRT to whole breast RT post
breast-conserving surgery reduces invasive breast cancer recurrence-free interval
in patients with pathologically positive axillary nodes who are ypN0 after
neoadjuvant chemotherapy . Eleftherios P. Mamounas, Hanna Bandos, Julia R. White,…..
1,636 inscritos en 5 años (resultados 7.5 yrs).
cT1-3, N1+, ypN0 N(i+)/ SLNB, TAD, ALND aleatorizadas RNRT vs No RNRT

• IBCR-FI, OS y LRR
• Reducción tasa anual de eventos en IBCR-FI 35%, Riesgo Absoluto 4.6% a 5años

Journal of Clinical Oncology Volume 37, number 15 suppl

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
RADIOTERAPIA

• ALLIANCE A011202: A RANDOMIZED PHASE III TRIAL COMPARING AXILLARY

LYMPH NODE DISSECTION TO AXILLARY RADIATION IN BREAST CANCER
PATIENTS (cT1-3 N1) WHO HAVE POSITIVE SENTINEL LYMPH NODE DISEASE
AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY by Ingrid Lizarraga
• Aleatorizado, multicéntrico de fase 3 de No Inferioridad cT1-3, N1, M0 con
SLNB y pN1mi y ypN1post NAC. Serán Aleatorizados al azar ALND vs No-
ALND. Ambos grupos recibirán RNI.
• Valoración principales del ensayo incluyen el intervalo libre de recurrencia,
LRR y OS a 5 años de seguimiento.
• Ensayo también Cerrado y recogiendo información.
• Puede justificar el uso de RNI en lugar de ALND en pacientes con ypN+
 Manejo de la axila - Tendencia
• I-SPY-2 Evalúa la evolución de la cirugía axilar después de la NAC
• 1578 pacientes entre enero 2011 y 2021
Grupo cN0 Grupo cN+ Grupo pN+
Procedimientos % del Total
2011 2021 2011 2021 2011 2021
SLN Solo 61,70% 70% 87,5% 14,6% 55,5% 6,9% 39,2%
ALND Solo 29,70% 20% 6,25% 70,7% 29,4% 69% 39,2%
SLN + ALND 8,60%

Conclusiones: El uso de ALND después de NAC ha disminuido

significativamente con un aumento en el uso de GC después de la NAC
durante la última década. Esto es más pronunciado en la enfermedad cN+ y
pN+ después de NAC. Un cambio en el patrón de práctica que precede a los
resultados de los ensayos clínicos.

Ann Surg Oncol 2023 Oct;30(11):6401-6410.

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
SEGURIDAD ONCOLÓGICA

Surg Oncol. 2019 Oct;26(11):3502-3509

 Manejo de la Axila Postneoadyuvancia
Conclusión

• Aunque muchos de los ensayos analizados se centran en la precisión para

la determinación de la respuesta axilar, existen datos muy escasos sobre
los resultados oncológicos.
• Discutir todo esto con los pacientes antes de considerar la minimización la
cirugía axilar que se entienda la información que soporta ésta práctica y
donde existen vacíos.
• Estudios en curso que serán publicados próximamente y podrán ayudar
aclarar donde el des escalamiento es apropiado y su impacto.
Muchas Gracias