RADIOTERAPIA

EN EL CÁNCER DE MAMA

Dra. Aurora Rodríguez

Servicio de Oncología Radioterápica
H.U. Fuenlabrada
ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
• Especialidad médica, con un ámbito
específico de actividad quirúrgica, dedicada
a los aspectos diagnósticos, cuidados
clínicos y terapéuticos del paciente
oncológico, primordialmente orientada al
empleo de los tratamientos con radiaciones y
terapéuticas asociadas.

COMISIÓN NACIONAL DE LA ESPECIALIDAD

Junio 2005
TRATAMIENTO
LOCORREGIONAL
 RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Y TRAS MASTECTOMIA

•78.5% RT en mama conservadora y 21.5% sobre lecho de mastectomía.

•25-30% de los tratamientos realizados (27 con intención adyuvante y 3% con intención paliativa)
El proceso de la radioterapia
Colaboración estrecha…
 Inmovilización-posicionamiento
 Marcas de referencia cutáneas-luz láser
 Adquisición de imágenes TC-helicoidal del área de interés
 Transferencia de imágenes al planificador
Simulación
 Planificación

Basada en información tridimensional completa de la anatomía

de la paciente
Diseño de múltiples haces de radiación adaptados o conformados
al volumen de tratamiento
(aceleradores lineales con colimadores multiláminas)
 Puesta en tratamiento

Tras la aceptación de la planificación

 Revisiones semanales: Toxicidad aguda
Seguimiento: Toxicidad crónica y resultados
 RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Wilhelm Conrad von Röentgen . In
1895, while investigating cathode rays,
he noted a new ray of greater
penetrating power coming from the
cathode tube. Röntgen announced his
findings concerning the x-ray . He
received the first Nobel Prize for
Physics in 1901.
 Cirugía conservadora
+
Radioterapia adyuvante

Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455
Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials .
 Cirugía conservadora + RT es equivalente a
mastectomía

• Es la opción preferible para la mayoría de las pacientes con

cáncer de mama precoz y permite:

– Conservar la mama con resultado estético satisfactorio.

– Supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE)

equivalente.
Si bien existía equivalencia en términos de SG, la recidiva
local era mayor en el grupo de cirugía conservadora.
Recidiva en la vecindad del lecho quirúrgico
Radioterapia convencional sobre la mama 45-50 Gy a 1.8-
2 Gy/fracción durante 5 días a la semana y algunos grupos
añadían más dosis de radiación sobre el lecho
Ensayos boost vs no boost
 • Boost disminuye RL del 10.2 al 6.2% (p< 0.0001)
• Mayor beneficio en < 40 años (23.9→13.5%)
• Beneficio en > 60 años 7.3% vs 3.8%
• Ligero aumento de fibrosis severa (4.4 vs. 1.6%)
• No diferencia en supervivencia

Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265

NCCN Guidelines.- v.2. 2013
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968
 Indicación de boost
• Considerar los factores de riesgo de
recidiva local:
– Edad
– Márgenes escasos o afectos
– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)
– Invasión perineural o linfovascular
– Grado 3
– Tamaño tumoral > 3 cm

NCCN Guidelines.- v.2. 2013

Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Consenso de BT en Ca mama
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 2010 de la SEOR
 Indicación de boost
• Considerar los factores de riesgo de
recidiva local:
– Edad
– Márgenes escasos o afectos
– Extenso componente intraductal (EIC ≥25%)
– Invasión perineural o linfovascular
– Grado 3
– Tamaño tumoral > 3 cm 10-16 Gy
NCCN Guidelines.- v.2. 2013
Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007; 25: 3259-3265 Consenso de BT en Ca mama
Romestaing et al. J Clin Oncol 1997; 15: 963-968 2010 de la SEOR
 Administración del boost
TECNICAS
Radioterapia externa: electrones o
fotones.

Radioterapia Interna: RIO, braquiterapia

Sin diferencias en control local ni en

resultados estéticos
 Braquiterapia Intersticial
Implantación de material radiactivo (Ir192) en el lecho
quirúrgico tumoral en el acto quirúrgico o de forma
diferida
 Indicación de RT tras cirugía conservadora
 Sobre la mama: en todos los casos

 Sobre cadenas ganglionares (axila y FSC)

 No vaciamiento axilar o incompleto (<10 ganglios) sin BSGC
 Solo BSGC (+)
 ≥ 4 ganglios (+)
 Invasión capsular o de la grasa axilar
 1-3 ganglios: FUERTEMENTE RECOMENDADO, SIEMPRE
ENVIAR AL SERVICIO DE ONCOLOGIA RADIOTERAPICA.
 MAMARIA INTERNA en caso de afectación

 Boost: si factores de riesgo

 Si QT neoadyuvante: basarse en estadificación preQT
 RT tras CC en está indicada en todos los casos:

Disminuye la recidiva local

7% vs 26% p< 0.0001 Reducción a 5 años del 19%
Aumenta la supervivencia
Mortalidad por CM 30.5% vs 35.9% Reducción 5.4% 2p= 0.005

Por cada 4 RL evitadas se evitaría 1 muerte por

cáncer de mama, en ausencia de mortalidad no
cáncer específica
¿Es posible reducir el volumen de
tratamiento?

¿Existe algo subgrupo de pacientes

que podrían evitar la radioterapia?
 RT Hipofraccionada de toda la mama

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD003860

 RT Hipofraccionada

Idénticos volúmenes de tratamiento

Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5
sesiones/semana.
Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes
seleccionadas
No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica.

La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no

tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares
 RT Hipofraccionada

Idénticos volúmenes de tratamiento

Mayor dosis por fracción (Menor tiempo) ej. 40 Gy (2.66 Gy/día), 5
sesiones/semana.
Similar eficacia que esquemas tradicionales en pacientes
seleccionadas
No se ha demostrado aumento de toxicidad aguda o crónica.

La evidencia actual permite su implantación en pacientes que no

tengan indicación de RT sobre las cadenas ganglionares
NIVEL 1 de
evidencia
 ¿Es posible acortar la duración del
tratamiento?

¿Existe algo subgrupo de pacientes que

podrían evitar la radioterapia?
 Irradiación acelerada parcial de la mama (APBI).
Justificación

En pacientes seleccionadas se podría hacer una irradiación parcial de la

mama porque la mayoría de las recidivas ocurren cerca del lecho tumoral

Esquema de irradiación administrado al lecho de tumorectomía +

margen
Dosis altas por fracción (1-10 fracciones), en un máximo de 5 días

El objetivo es:

Irradiación un volumen limitado

En menor tiempo
Con los mismos resultados que la irradiación convencional en 6
semanas

Gran número de estudios demuestran la capacidad del control local

Pacientes adecuadas Precaución si uno Pacientes no adecuadas:
si todos: de estos criterios:

≥ 60 años 50–59 años < 50 años

T1 2.1–3 cm, T0 or T2 >3cm, T3-T4
pN0 - pN+ o no cirugía ganglionar
RE+ RE- ILV extensa
No ILV ILV limitada/focal Márgenes positivos
Márgenes negativos Márgenes próximos
(>2 mm) (<2 mm) Multicéntrico, multifocal
Unicéntrico y unifocal # >3 cm del tamaño total
 APBI. TECNICAS
1) BRAQUITERAPIA:
- Intersticial con catéteres
- Intracavitaria (Mammosite®)

2) RT Externa (RTC-3D/ IMRT/ Protones)

3) RT Intraoperatoria (RIO):
- Electrones
- RX 50 Kv

NINGUNA DE LAS TÉCNICAS HA

DEMOSTRADO SER MEJOR
 APBI
Colocación de un catéter con un balón en uno de sus
extremos (MammoSite™) en el lecho quirúrgico tras
tumorectomía.

Relleno del balón con suero fisiológico y contraste, en

íntimo contacto con cavidad quirúrgica
 RIO
Intrabeam
 RIO
Intrabeam
RADIOTERAPIA TRAS
MASTECTOMIA
 Indicaciones
Pared costal:
 T3 N0
 Márgenes afectos o próximos
 CIS: si margen afecto que no puede ser ampliado

Pared costal y cadenas axiloclavicular:

 Más de 1 ganglio afecto.
 T4
 EEC

Mamaria interna:
– Afectación de cadena mamaria interna

Individualizar:
– G3, ILV, Her 2 (+) o Triple negativo.
 ¡¡¡CUIDADO !!!
Puede afectar el diseño de los campos de
RT (afectando el volumen irradiado de órganos a proteger )
No sobrepasar línea media
No alejar los drenajes
Evitar espesor inhomogéneo
Si margen próximo o afecto:
dejar clips
RT y reconstrucción mamaria
La salud es el bienestar físico, psíquico y
social.
La reconstrucción mamaria es uno de los
procedimientos que más satisfacción
proporciona al paciente.
La demanda de reconstrucción está en
aumento.
Las indicaciones de RT tras mastectomía
también están en aumento.

La RT post MT con RMI debe ser

considerada como una alternativa de
tratamiento aceptable , tanto en paciente
portadoras de implantes permanentes
como de expansores temporales.
 CONCLUSIONES

 RT tras CC está indicada SIEMPRE (salvo contraindicaciones) porque ↓ la RL y ↑

la SV

 La sobreimpresión del lecho tumoral está indicada en pacientes < 70 años,

márgenes (+) / próximos porque aumenta el control local

 La evidencia actual permite RT hipofraccionada en T1-T2 N0

 La irradiación parcial de la mama: Pacientes muy seleccionadas. No puede

considerarse como estándar

 RT tras mastectomía en indicaciones concretas

 La Reconstrucción mamaria no está contraindicada