Ann Hepatobiliar Pancreat Surg . 2018 nov; 22 (4): 367-373.

Publicado en línea 2018 el 27 de noviembre. Doi: 10.14701 / ahbps.2018.22.4.367

PMCID: PMC6295377
PMID: 30588528

Una comparación de gran cohorte entre la colecistectomía

laparoscópica de incisión única y la colecistectomía
laparoscópica convencional de un solo centro; 2080 casos
Ye-Ji Lee , Ju Ik Moon , En-Seok Choi , Sang-Eok Lee , Nak-Song Sung , Seong-Wook
Kwon ,Dae-Sung Yoon , Won-Jun Choi ,y Si-Min Park

Información del autor Notas del artículo Información de derechos de autor y de

licencia Exención de responsabilidad

Resumen
Ir:

INTRODUCCIÓN
La colecistectomía laparoscópica es una cirugía mínimamente invasiva para el
tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar benigna en comparación con la
colecistectomía abierta y se ha establecido como un estándar de oro debido a sus
ventajas como menos dolor postoperatorio, mejores cosméticos y menor duración de la
estancia hospitalaria. 1 , 2 Posteriormente, ha surgido una cirugía mínimamente invasiva,
y se han hecho muchos intentos para reducir el número de puertos y el tamaño de la
incisión siguiendo la tendencia de la Cirugía de Endoscopia Transluminal por Orificio
Natural (NOTES). Luego, en 1997, la colecistectomía laparoscópica de incisión única
(SILC) se realizó por primera vez por Navarra et al. 3En comparación con la cirugía
convencional de 4 puertos que usaba un instrumento por puerto, este es un método
multipuerto que utiliza un trocar transumbilical. Desde entonces, el interés en SILC ha
aumentado entre muchos cirujanos y se han realizado varios intentos. 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 Sin
embargo, a pesar de que la viabilidad y la seguridad de SILC se han demostrado en
muchos estudios que comparan SILC y CLC, 10 , 11 , 12 , 13La viabilidad y la seguridad de
SILC en comparación con CLC siguen siendo controvertidas porque no se han
establecido indicaciones claras o métodos estándar debido a la dificultad técnica de
SILC. En medio de esta controversia, nuestro centro ha desarrollado e implementado un
procedimiento denominado Método Estándar de Konyang (KSM) como técnica
quirúrgica para SILC desde 2010, 14 y KSM ha progresado de manera constante. Por lo
tanto, este estudio tuvo como objetivo verificar la viabilidad y la seguridad de SILC
comparando retrospectivamente los resultados perioperatorios y las complicaciones
postoperatorias entre el CLC y el SILC realizado mediante KSM con la evolución
desarrollada en nuestro centro para un gran grupo de 2,080 pacientes que se sometieron
a colecistectomía laparoscópica en Konyang Hospital Universitario.
Ir:
MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes
Un total de 2,080 pacientes que se sometieron a una colecistectomía laparoscópica en el
Hospital Universitario de Konyang entre marzo de 2010 y diciembre de 2016 se
dividieron en dos grupos: los que se sometieron a la CVX y los que se sometieron a
SILC ( Fig. 1). Luego, las características de los pacientes, los resultados perioperatorios
y las complicaciones postoperatorias de estos dos grupos se compararon y analizaron
retrospectivamente. Las características de los pacientes incluyeron edad, sexo, índice de
masa corporal (IMC), antecedentes de cirugía abdominal previa y puntaje de la
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Los resultados perioperatorios
incluyeron inserción preoperatoria de PTGBD, tiempo de operación, pérdida de
sangrado, inserción de H-vac, hospitalización y patología. Las complicaciones
postoperatorias incluyeron infección de la herida, biloma, absceso intraabdominal,
lesión del conducto biliar, hernia incisional, perforación duodenal, lesión del intestino
delgado y mortalidad según la clasificación de Clavien-Dindo. 15

Figura 1
Diagrama de flujo que muestra el proceso de selección del paciente.

Metodos quirurgicos
La CLC se realizó utilizando el método convencional de 3 puertos que incluye el
ombligo. Para el procedimiento básico de SILC, se utilizó el KSM, que fue publicado
por nuestro centro en Annals of Surgical Treatment and Research en 2014. 14El KSM es
un método de 3 canales que utiliza puertos hechos a mano compuestos por un retractor
de heridas ALEXIS de 10 mm y guantes estériles de 7 mm, con instrumentos
laparoscópicos insertados en la punta de los dedos de los guantes, lo que permite la
tracción básica, disección, aislamiento, ligadura. , y diseccion. Desde el 2010, cuando se
intentó por primera vez el SILC en nuestro centro, la técnica ha evolucionado a través
del aumento de las habilidades del operador y las experiencias acumuladas en el KSM
modificado, lo que ha mejorado la visualización del triángulo de Carlot al agregar un
retractor de serpiente para compensar las limitaciones del KSM existente. La tesis sobre
KSM con evolución está registrada por Kim MK et al. 16 en Anales de Tratamiento e
Investigación Quirúrgica.

análisis estadístico
Las variables continuas se analizaron mediante la prueba t de Student y los datos
categóricos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de
Fisher. Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El
análisis estadístico se realizó utilizando PASW Statistics ver. 18.0 (SPSS Inc., Chicago,
IL, EE. UU.).
Ir:

RESULTADOS

Características clínicas y demográficas perioperatorias.

La edad promedio de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital de la Universidad de Konyang entre marzo de 2010 y diciembre de 2016 es de
56.7 ± 16.0 años. Al comparar la edad promedio entre los dos grupos, el grupo SILC fue
significativamente más joven que el grupo CLC (51.9 ± 14.6 vs. 61.2 ± 16.0, p
<0.001). Entre los pacientes en el grupo de CLC, 88.9% eran menores de 80 años, y
entre los pacientes en el grupo SILC, 98.1% eran menores de 80 años. Por lo tanto, los
pacientes menores de 80 años de edad fueron significativamente más propensos a recibir
SILC que CLC ( p <0,001). Además, en el caso de pacientes de sexo femenino, 519
pacientes se sometieron a CLC y 546 pacientes se sometieron a SILC. Por lo tanto, el
porcentaje de pacientes mujeres que se sometieron a SILC fue estadísticamente
significativamente más alto que aquellos que se sometieron a una CVX (48.1% contra
54.6%,p = 0,003). El porcentaje de pacientes con historia de operación abdominal
superior fue significativamente mayor en el grupo de CLC con 23 pacientes (2,3%) en
el grupo de SILC y 343 pacientes (31,8%) en el grupo de CLC ( p <0,001). Cuando se
comparó la puntuación ASA, el grupo SILC recibió una puntuación inferior a tres
puntos, que fueron significativamente más altos que los del grupo CLC (92.3% vs.
71.1%, p <0.001) ( Tabla 1 ).
tabla 1
Datos de las características epidemiológicas de los grupos de colecistectomía
laparoscópica convencional (CLC) versus colecistectomía laparoscópica de incisión
única (SILC)
Los valores se presentan como media ± desviación estándar o número (%)
CLC, colecistectomía laparoscópica convencional; SILC, colecistectomía laparoscópica de incisión
única; IMC, índice de masa corporal; ASA, clasificación de la sociedad americana de anestesiólogos.

Resultados operatorios y hallazgos patológicos postoperatorios.

Los casos de inserción preoperatoria de PTGBD fueron 474 de los 2.080 pacientes
(22,8%), y entre ellos, 355 se sometieron a una CVX y 119 se sometieron a SILC. Por
lo tanto, el número de pacientes fue significativamente menor en el grupo SILC que en
el grupo de CLC (32.9% vs. 11.9%, p <0.001). En comparación con el grupo de CLC, el
tiempo de operación fue significativamente más corto (56.4 ± 26.5 min vs. 53.7 ± 19.1
min, p = 0.009) y la pérdida de sangre también fue significativamente menor (26.5 ±
51.0 ml vs. 17.5 ± 35.5 ml, p < 0.001) en el grupo SILC. Además, los casos de inserción
de drenaje de H-vac en el grupo SILC fueron significativamente más bajos (14.9% vs.
1.9%, p <0.001), y la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más
corta en el grupo SILC (3.5 ± 3.5 días vs. 2.7 ± 2.1 días, p<0,001). Los hallazgos
patológicos postoperatorios mostraron que la colecistitis aguda y el empiema fueron
significativamente más frecuentes en el grupo de CLC (24.1% vs. 13.7%, p <0.001)
( Tabla 2 ).
Tabla 2
Resultados operativos y hallazgos patológicos postoperatorios en la colecistectomía
laparoscópica convencional (CLC) versus grupos de colecistectomía laparoscópica
de incisión única (SILC)
Los valores se presentan como media ± desviación estándar o número (%)
CLC, colecistectomía laparoscópica convencional; SILC, colecistectomía laparoscópica de incisión
única; PTGBD, drenaje percutáneo de la vesícula biliar

Complicaciones postoperatorias
Todas las complicaciones se clasificaron según la Clasificación de Clavien-Dindo por
Grados I – V. 15Cuando se compararon los dos grupos, el total de casos de
complicaciones postoperatorias notificadas fue de 41 casos (3,8%) en el grupo de CVX
y 31 casos (3,1%) en el grupo SILC; por lo tanto, no se observó diferencia significativa
( p = 0.251). Las complicaciones más comunes en los grupos de SILC y CLC fueron las
infecciones de heridas en el ombligo (grado 1), con 16 casos (1,5%) en el grupo de CLC
y 12 casos (1,2%) en el grupo de SILC; por lo tanto, no se observó diferencia
significativa ( p = 0,447). Los casos de biloma (grado 2) fueron 8 casos (0,7%) en el
grupo de CLC y 3 casos (0,3%) en el grupo SILC ( p= 0.111). Los casos de
complicaciones de grado 3 en el grupo SILC incluyeron lesión del conducto biliar
fueron 2 casos, hernia incisional fue 3 casos, perforación duodenal fue 1 caso y lesión
del intestino delgado 1 caso. Las complicaciones postoperatorias en el grupo de SILC
no fueron estadísticamente más frecuentes que las del grupo de CLC ( p = 0.121, p =
0.728, p = 0.481, p= 0.481) ( Tabla 3 ).
Tabla 3
Complicaciones postoperatorias en los grupos de colecistectomía laparoscópica
convencional (CLC) versus colecistectomía laparoscópica de incisión única (SILC)
 Abrir en una ventana separada
Los valores se presentan como número (%)
*
Grado por la clasificación de Clavien-Dindo
CLC, colecistectomía laparoscópica convencional; SILC, colecistectomía laparoscópica de incisión única.

Ir:

DISCUSIÓN
Desde la primera realización de colecistectomía laparoscópica en 1985, se ha
establecido como un método de referencia para la cirugía de vesícula biliar, debido a sus
ventajas como heridas estéticamente menos quirúrgicas, menos dolor postoperatorio y
un período de recuperación más corto en comparación con la colecistectomía
abierta. 1 , 2La colecistectomía laparoscópica convencional ha utilizado un total de tres o
cuatro puertos para la inserción, incluido el ombligo. Sin embargo, recientemente, los
cirujanos están intentando activamente el SILC, ya que han investigado nuevos
instrumentos y métodos para reducir las inserciones de puertos innecesarias siguiendo la
tendencia de la invasividad mínima. Sin embargo, debido a la dificultad técnica del
cirujano, el hecho de que el SILC sea más efectivo en la cirugía de vesícula biliar que el
CLC existente sigue siendo controvertido. Sin embargo, si SILC es más beneficioso que
el CLC convencional en la cirugía de vesícula biliar debido a las habilidades del
operador y la dificultad técnica de SILC, también sigue siendo controvertido. Por lo
tanto, muchos estudios sobre la viabilidad y seguridad de SILC se llevan a cabo
activamente junto con la investigación sobre instrumentos quirúrgicos y métodos
técnicos. 5 , 6,7 , 8 , 9 Nuestro estudio es significativo porque comparó y analizó un gran
grupo de pacientes (más de 2,000) en un centro, que es mucho más grande que las
escalas de estudios anteriores.
SILC es un método multipuerto de una sola incisión que usa el ombligo en lugar de usar
tres o cuatro puertos como el método convencional, y muchos cirujanos han estado
probando activamente y publicando técnicas quirúrgicas patentadas para realizar una
operación más estable con los instrumentos existentes. 12 Nuestro centro también ha
desarrollado y usado KSM de manera independiente desde 2010 y ha mejorado la
técnica al mismo tiempo que complementa varias limitaciones y resultados
publicados. 14Muchos cirujanos tienen dificultades con la visualización del triángulo de
Calot al realizar el SILC, y nuestro centro resolvió este problema a través de la tracción
hepática al agregar un retractor de serpiente. Al principio, utilizamos un puerto para
guantes hecho por nosotros mismos, pero lo comercializamos más tarde, y ahora lo
estamos utilizando como una técnica quirúrgica representativa. dieciséis
La complicación postoperatoria más común entre los 2,080 pacientes que se sometieron
a colecistectomía laparoscópica en nuestro centro fue la infección de la herida (SILC
1.2%, CLC 1.5%), seguida de biloma (CLC 0.7%, SILC 0.3%), lesión del conducto
biliar (CLC 0.3%, SILC 0.2%), y hernia incisional (CLC 0.5%, SILC 0.3%). La
perforación duodenal ocurrió en un solo paciente que se sometió a SILC, y la
mortalidad fue del 0% en todos los pacientes. Todas estas complicaciones
postoperatorias no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los grupos
SILC y CLC. La lesión del conducto biliar generalmente es causada por la falta de
confirmación de la anatomía local y el error técnico. En comparación con la tasa media
actual de lesiones del conducto biliar después del SILC, que se notifica como 0,7%, 17La
tasa de lesión del conducto biliar después de SILC en nuestro centro fue menor
(0.2%). Es probable que este resultado se atribuya a la experiencia quirúrgica del
cirujano con SILC y al uso de un retractor de serpiente como método operativo para una
mejor exposición del triángulo del carlot. Además, otro estudio informó que la tasa de
hernia incisional después del SILC fue del 8% y argumentó que debemos seleccionar
pacientes que sean más jóvenes y no obesos para reducir este riesgo. 18En el período
inicial con SILC en nuestro centro, ocurrieron 2 casos de hernia incisional, pero desde
entonces, con sutura cuidadosa después de exfoliar la piel de la fascia, la tasa de hernia
incisional se ha reducido dramáticamente. En comparación con este estudio, la tasa de
hernia incisional en nuestro centro fue muy baja: 0.3% para SILC y 0.5% para CLC, y
no se observaron diferencias significativas entre ellos. El SILC requiere habilidades del
cirujano porque se deben insertar varios instrumentos convencionales en un solo puerto,
y especialmente para los pacientes obesos, asegurar el campo visual de la operación es
más difícil; por lo tanto, se necesita un instrumento que pueda ayudar a visualizar. Por
lo tanto, el SILC puede ser más difícil y tomar más tiempo en comparación con el CLC
convencional. En nuestro centro, el tiempo medio de operación fue de 55.1 ± 23.3 min.
Según SG Kim et al. 19 , la tasa de conversión de SILC a CLC fue significativamente
mayor en pacientes con un puntaje ASA de 3 o más y que se sometieron a una inserción
preoperatoria de PTGBD, y la mayoría de los casos fueron colecistitis aguda o empiema
por GB. Cuando se realiza una cirugía benigna de GB, la vesícula biliar del paciente
tiene un alto riesgo de sangrado durante la cirugía si la inflamación es lo
suficientemente grave como para requerir la inserción de PTGBD, y es muy probable
que el procedimiento se convierta a CLC si se intenta el SILC innecesariamente. Por lo
tanto, en caso de colecistitis aguda o empiema antes de la cirugía, se debe realizar una
CLC en lugar de SILC. En otras palabras, el SILC debe realizarse mediante la selección
del paciente en función del grado de inflamación de la vesícula biliar.
Cuando se analizaron retrospectivamente los grupos SILC y CLC, los pacientes que se
sometieron a SILC en nuestro centro eran más jóvenes, incluían un mayor porcentaje de
mujeres y tenían más casos de colecistitis crónica que de colecistitis aguda o empiema
en la patología de la vesícula biliar postoperatoria. Los pacientes que tenían
antecedentes quirúrgicos en el abdomen superior antes de la cirugía o que se sometieron
a una inserción de PTGBD tenían más probabilidades de someterse a una CLC que de
SILC, y la colecistitis aguda y el empiema se observaron con más frecuencia en la
patología postoperatoria. Este hallazgo sugiere que los pacientes que tienen buena
morfología, las mujeres que pueden considerar los cosméticos y los pacientes que no
tienen una inflamación severa fueron seleccionados principalmente para SILC en
nuestro centro. De hecho, los pacientes con historial quirúrgico abdominal pueden tener
una adherencia severa en su abdomen y un alto riesgo de sangrado cuando se someten a
SILC, lo que requiere muchas técnicas y, como resultado, el tiempo de operación puede
ser más largo. Por lo tanto, el CLC puede ser preferible al SILC o la inserción de un
puerto adicional puede ser inevitable durante el SILC. Sato N. et al. argumentaron que
los factores que pueden requerir una inserción de puerto adicional durante el SILC
fueron el sexo, el historial previo de cirugía abdominal superior y el recuento de
glóbulos blancos.20
En el presente estudio, los pacientes que se sometieron a SILC después de una selección
de pacientes preoperatoria mostraron una menor pérdida de sangre y una menor
proporción de inserción de drenaje de H-vac en comparación con aquellos que se
sometieron a la CVX. Otros estudios también informaron que el SILC muestra un
progreso relativamente bueno durante y después de la cirugía en comparación con las
técnicas quirúrgicas convencionales. Tsimoyiannis et al. 7 y Brody et al. 8informaron
que el SILC se asoció con menos dolor perioperatorio y menor dosis de
analgésicos. Además, una mejor mejora cosmética de SILC también se informó en
varios estudios. 5 , 6 , 21Con respecto a la duración de la estancia hospitalaria, otros
estudios informaron que no se observaron cambios significativos en los pacientes que se
sometieron a SILC en comparación con la técnica quirúrgica existente. 5 , 9 Sin embargo,
este estudio mostró resultados más significativos porque la duración de la estancia
hospitalaria fue significativamente más corta entre los pacientes en el grupo SILC (CLC
3.5 ± 3.5 días, SILC 2.7 ± 2.1 días). Además, la obesidad puede causar dificultades
técnicas durante el SILC y puede actuar como una contraindicación relativa; sin
embargo, el IMC no fue significativamente diferente entre los grupos SILC y
CLC. Según Obuchi et al., 22 IMC de ≥30 kg / m 2no tiene un impacto adverso en la
dificultad técnica y los resultados postoperatorios de SILC, y las comorbilidades
relacionadas con la obesidad no aumentaron los riesgos de SILC. Sin embargo, como
las diferencias pueden ocurrir dependiendo de las habilidades reales del cirujano, los
criterios de IMC durante la selección del paciente para el SILC siguen sin estar claros.
Varios estudios han comparado la eficacia de SILC y CLC en pacientes con enfermedad
benigna de la vesícula biliar hasta hace poco; sin embargo, sus grupos de pacientes
fueron un poco más de 100. 10 ,11 , 12 Este estudio es significativo porque se compararon
SILC y CLC en un grupo de más de 2,000 pacientes que se sometieron a
colecistectomía laparoscópica en un solo centro. Este estudio comparó
retrospectivamente las características, los resultados perioperatorios y las
complicaciones postoperatorias en un total de 2,080 pacientes que se sometieron a
colecistectomía laparoscópica entre 2010 y 2016 para determinar si el SILC puede
reemplazar efectivamente la CVX y evaluar la seguridad del SILC en términos de
complicaciones postoperatorias.
Este estudio es un análisis retrospectivo basado en los registros médicos de pacientes
que se sometieron a colecistectomía laparoscópica en nuestro centro, y no compararon
el dolor postoperatorio y la cosmesis. La mayoría de los artículos informaron que los
pacientes que se sometieron a SILC mostraron una mayor satisfacción con respecto a
sus heridas quirúrgicas que los que se sometieron a una CVX. 23 , 24 Este hallazgo sugiere
que SILC puede reemplazar la CLC en pacientes que tienen inquietudes sobre las
heridas quirúrgicas postoperatorias y que valoran los cosméticos. Por lo tanto, en el
futuro, será necesario un estudio prospectivo y un estudio sobre un sistema de
puntuación que pueda objetivar los resultados subjetivos del dolor y la cosmética
postoperatorios.
En conclusión, si se realiza después de la selección preoperatoria del paciente, como en
pacientes jóvenes y mujeres sin antecedentes de cirugía abdominal en el momento de la
cirugía benigna de vesícula biliar, el SILC puede considerarse viable y seguro sin
complicaciones adicionales cuando se compara con la CVX. Este estudio es
significativo porque comparó y analizó un gran grupo de pacientes (más de 2,000) en un
centro, que es mucho más grande que las escalas de estudios anteriores.