Cáncer de cuello uterino no

advertido
Juliana Rodríguez. MD, MSc
Enero 26 de 2024
 Cáncer de cuello uterino: carga de la enfermedad

13.1-6.9/100000 14.6- 7.1/100000

https://gco.iarc.fr/today/fact-sheets-populations
 Si no era el tratamiento
NCDB 2004-2015 estándar, era inadvertido?
Factores que conllevan a este manejo inapropiado:

• Inadecuada evaluación de citología o biopsia 7 – 21%

• No se realizó un cono indicado 3 – 12% Un cáncer de cuello uterino
• No se realizó curetaje endocervical indicado 10% debería anticiparse, ya que existen
• Histerectomía deliberada por tumor macroscópico 11– 25% muchas herramientas de
• Sin citología cervicovaginal prequirúrgica 7 – 29% diagnóstico preoperatorio.
• Cono diagnóstico con márgenes positivos o no evaluados 7 – 21%
• Error de lectura en la patología 5%
• Error en la colposcopia 4%
• Cirugía de emergencia por hemorragia o perforación 2 – 8%
• Faltó lectura de la citología antes de a cirugía 2%
• Falto biopsia prequirúrgica de lesión macroscópica de cervix 2%
• Citología negativa y no evidencia de lesión cervical 19-31%

Münstedt, K., Johnson, P., von Georgi, R., Vahrson, H., & Tinneberg, H. R. (2004). Consequences of inadvertent, suboptimal primary surgery in carcinoma of the uterine cervix. Gynecologic Oncology, 94(2), 515–520. doi:10.1016/j.ygyno.2004.05.02
 Definición
• Cáncer de cuello uterino que se descubre después de una histerectomía
simple por una enfermedad benigna o por un supuesto carcinoma no
invasivo.
 …No hay terminología estandarizada

Incidental? Cut-through?

No anticipado? Inadvertido?

Oculto? ¨Cáncer sorpresa¨?

 Hay un manejo ¨estándar¨para el cáncer de
cuello uterino no advertido?
Tenga en cuenta 3 premisas:

1. Hay diferentes escenarios clínicos con distintos riesgos de

recurrencia (local y ganglionar)

2. Los datos son limitados por la baja calidad de la evidencia

disponible

3. Los tratamientos son heterogéneos: Vigilancia, cirugía (LP,

parametrectomía), radioterapia con o sin quimioterapia

La clave: balance riesgo-beneficio
 Recomendaciones
generales

Revisión de patología experta y decisión en junta multidisciplinaria de tumores [III, B].

Considerar los principios del tratamiento estándar: hallazgos patológicos y estadificación

clínica.

Objetivo: Evitar la morbilidad adicional de cirugía y radioterapia [III, B].

 Recomendaciones
generales-II

Imágenes para evaluar enfermedad local y regional (ganglionar) [III, B].

Linfadenectomía pélvica por laparoscopia. No realizar GC en ausencia de útero. Biopsia

por congelación de ganglios sospechosos en el intraoperatorio [III, B].

Considerar LPA inframesenterica si hay ganglios pélvicos positivos en imágenes o en

biopsia por congelación [IV, C].
 Estadio IA1 sin IVL

Manejo estándar

Incidental=
Histerectomía
Estadios IA1-IA2 con ILV, IB1, márgenes
positivos/enfermedad residual

5-y OS 51.7%
Margen +, IB1 con
imagen+, márgenes (+)
enfermedad
residual, Sedlis +

Incidental pero ya tiene criterios de adyuvancia (Sedlis y

Peters incluyeron HR…..Poblaciones no comparables)
 Estadio IA2-IB1 ¨Bajo riesgo¨

Tendrá beneficio hacer LP o dar adyuvancia en ¨bajo riesgo¨?

Estadios IA1-IA2 con ILV, IB1 sin¨bajo riesgo¨

1
Margen -,
imagen -

2a

2 2b
Tendrá beneficio dar adyuvancia vs colpoparametrectomia y LP2a
para evitar
morbilidad de la adyuvancia?
Y las guias europeas?
• Observación: T1a1 independiente de la ILV, T1a2 tumor sin
IVL con márgenes negativos [III, B].
• LP: T1a1- T1a2 con ILV, T1b1 con márgenes (-) y ausencia
de tumor residual en imágenes [III, B].
• Parametrectomía y vaginectomía superior: T1b1 con
ganglios negativos por patología [III, B].
• Radioterapia: T1b1 con ganglios negativos por patología
[IV, C], ≥ T1b2 con márgenes e imágenes (-)
• Quimiorradioterapia: T1b1 con ganglios (+) por patología.
LPA inframesenterica puede ser considerada[III, B]. ≥
T1b2 con tumor residual en imágenes (incluyendo GP
sospechosos), o márgenes + [IV, B].
Evidencia
Baja calidad
 Bajo riesgo: Evidencia retrospectiva

• N=350. 1990-2006
• Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica
• IA2-IB1
• Escamocelular, adenocarcinoma, adenoescamoso
• 27(7,7%): compromiso parametrial
 N=1117

Tumor menor a 2 cms Compromiso

ILV negativa
invasion estromal menor de 10 mm parametrial < 1%
Ganglios Negativos

Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery?. Gynecol Oncol. 2011 March ; 120(3): 321–325
En conclusión, el cáncer cervical de bajo
riesgo está asociado con…
Compromiso Parametrial: 4.7%
IVL: 31 (0-70%)
Tasa de embarazos entre pacientes
con fertilidad preservada: 38.7%
Tasa de recurrencia: 1%
Tasa de muerte: 0.2%
 Hace parametrectomía en ¨bajo riesgo¨?

• N=30
• Parametrectomía radical y Linfadenectomía pélvica bilateral + bajo riesgo (escamosos, adenocarcinoma o lesiones
adenoescamosas menor 2 cm e invasión menor 10 mm)
• 33% ILV
• Tumor residual, afectación del parametrio, positividad del margen vaginal o metástasis en los ganglios linfáticos: 0%.
• Ninguna recibió terapia adyuvante.
• FU 99 meses: 1 recurrencia (3.3%)

La parametrectomía radical se puede evitar en pacientes con cáncer de cuello

uterino en etapa temprana de bajo riesgo detectado después de una histerectomía simple
Parametrectomía
en bajo riesgo
causa daño….

Tasa de complicación global:

56.6% , mayor 23.3% (7/30 ) y
menor 33.3% (10/30).
Parametrectomía BR: evidencia acumulada

Margen,
parametrio o
ganglios
linfáticos +
Bajo riesgo: Evidencia ConCerv Trial
prospectiva (muy
indirecta…)
Extrapolando datos……

• N=16 HS y ganglios negativos

sin parametrectomía. No
tratamiento adyuvante
N=100,
prospectivo, un • Tasa de recurrencia 12,5% (2
solo brazo casos): exclusión de esta
población del estudio para
continuar reclutando solo
pacientes con margen
negativo inicial previa
conización
• Abordaje por MIS
 Tasa de recurrencia pélvica a 3 años: HS 2.52% vs HR
2.17% (90% CI [-1.62%, 2.32%]). NDS

Eventos adversos agudos relacionados a la cirugía (4

semanas POP): ( HS 42.6% vs HR 50.6%; P = .04).
Beneficio HS

Extrapolando datos….
• HS no inferior a HR en bajo riesgo
• 75% MIS
N= 700. HR + disección ganglionar
• Todas con muestreo ganglionar
pélvica vs HS + disección ganglionar
pélvica
 Cuál es el impacto oncológico
de la adyuvancia?

• NCDB
• N= 2682. 647 HS, 564 HS+RxTx, 1471 HR
• Propensity score matching

• 70% SCC, 80% QxRxTx

La radioterapia de rescate puede mejorar la NDS

supervivencia general en comparación con la
histerectomía sola, aunque no puede lograr una
supervivencia comparable a la de la cirugía radical.
 • Estadios:
IA1 n=48

N=147, retrospectivo IA2–IIA n=99:

26 observación
44 RT or CCRT
29 RP

• FU 116 m. Enfermedad
recurrente:
IA1 0%
NDS NDS Observación 34.6%
RT/CCRT 6.8%
RP 0%
No diferencias en impacto oncológico, aparente menor
Complicaciones RT/CCRT 27% vs RP
morbilidad en Paranetrectomía radical
17%
 Menos de 50 estudios a la fecha.
Datos heterogéneos, antiguos,
retrospectivos, difícil comparación

Park JY, Kim DY, Kim JH, Kim YM, Kim YT, Nam JH. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy. Ann Oncol. 2010;21(5):994-1000. doi:10.1093/annonc/mdp426
 Para llevar a casa

Evidencia de baja calidad. Extrapolación de datos

Debe garantizar una adecuada cirugía complementaria

Tenga en cuenta sus recursos y experiencia

Balance riesgo- beneficio en la toma de decisión

No factible ECC porque se requería gran tamaño de muestra

 CASH: cervical cancer after simple
hysterectomy
CASH

Alto
Revisión de patología, Junta multidisciplinaria
riesgo

Márgenes libres Márgenes GP, imagen +, enf Adyuvancia:

Bajo comprometidos residual QxRtx+BT
riesgo
SCC, Adeno tipo No bajo riesgo, Colpoparametrectomía+ Negativo para Vigilancia
usual,<2 cms, Inv prof no Sedlis +VS+LP tumor
<10mm, imágenes (-)
Otro riesgo
LP GP (+) Adyuvancia:
QxRtx
Bajo riesgo: LP
GP (-) Vigilancia Otro riesgo sin Sedlis:
Colpoparametrectomia+vaginectomía
superior+LP
Alto riesgo: Adyuvancia
 No debería haber casos de cáncer de cervix incidental !!
THE ARCHITECTURE TO ELIMINATE CERVICAL CANCER:
Gracias!
VISION: A world without cervical cancer

THRESHOLD: All countries to reach < 4 cases 100,000 women-years

2030 CONTROL TARGETS

90% 70% 90%

of girls fully vaccinated
with HPV vaccine by 15 of women screened with an of women identified with
years of age high precision test at 35 cervical disease receive
and 45 years of age treatment and care

SDG 2030: Target 3.4 – 30% reduction in mortality from cervical cancer

The 2030 targets and elimination threshold are subject to revision depending on the outcomes of
the modeling and the WHO approval process