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De los Departamentos de Medicina de
Emergencia (I.G.S., J.R.W., G.G., M.R.) y
Epidemiología y Medicina Comunitaria
(G.A.W.), el Programa de Epidemiología
Clínica (C.M.C.), y la División de
Neurocirugía (H.L.), Universidad de
Ottawa, Ottawa, Ont.; la División de
Medicina de Emergencia, Universidad
de British Columbia, Vancouver (R.D.M.,
I.M.); el Departamento de Medicina de
Emergencia, Universidad de Queens,
Kingston, Ont. (R.B.); la División de
Medicina de Urgencias de la Universidad de
Toronto, Toronto (M.J.S., D.C., J.S.L.,
G.B.); la Di-
de Medicina de Emergencia, Universidad
de Alberta, Edmonton (B.H.R., B.H.); y la
División de Medicina de Emergencia,
Universidad de Western Ontario, Londres
(M.A.E., J.D.) - todos en Canadá. Dirigir las
solicitudes de reimpresión al Dr. Stiell a la
Unidad de Epidemiología Clínica, F657,
Ottawa Health Research Institute, 1053
Carling Ave., Ottawa, ON K1Y 4E9, Canadá.
N Engl J Med 2003;349:2510-8.
Copyright © 2003 Sociedad Médica de
Massachusetts.
Descargado de nejm.org el 3 de abril de 2013. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
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The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
ARTÍCULO
ORIGINAL
La regla canadiense C-Spine frente a los
criterios de bajo riesgo NEXUS en
pacientes con traumatismos
Ian G. Stiell, M.D., M.Sc., Catherine M. Clement, R.N.,
R. Douglas McKnight, M.D., Robert Brison, M.D., M.P.H.,
Michael J. Schull, M.D., M.Sc., Brian H. Rowe, M.D., M.Sc.,
James R. Worthington, M.B., B.S., Mary A. Eisenhauer, M.D., Daniel Cass, M.D.,
Gary Greenberg, M.D., Iain MacPhail, M.H.Sc., Jonathan Dreyer, M.D., Jacques
S. Lee, M.D., Glen Bandiera, M.D., Mark Reardon, M.D.,
Brian Holroyd, M.D., Howard Lesiuk, M.D., y George A. Wells, Ph.D.
abstracto
FONDO
La regla canadiense de la columna cervical (CCR) y los criterios de bajo riesgo del
Estudio Nacional de Utilización de Radiografías de Emergencia (NEXUS) son reglas
de decisión para guiar el uso de la radiografía de la columna cervical en pacientes
con traumatismos. No está claro cómo se comparan las dos reglas de decisión en
términos de rendimiento clínico.
MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio de cohorte prospectivo en nueve servicios de urgencias
canadienses en el que se compararon la RCC y la NLC aplicadas a pacientes alertas
con traumatismos que se encontraban en estado estable. La RCC y el NLC fueron
interpretados por 394 médicos para los pacientes antes de la ra- diografía.
RESULTADOS
Entre los 8283 pacientes, 169 (2,0%) presentaban lesiones cervicoespinales
clínicamente importantes. En 845 (10,2 por ciento) de los pacientes, los médicos no
evaluaron la amplitud de movimiento como exige el algoritmo del CCR. En los
análisis que excluyeron estos casos indeterminados, el CCR fue más sensible que el
NLC (99,4 por ciento frente a 90,7 por ciento, P<0,001) y más específico (45,1 por
ciento frente a 36,8 por ciento, P<0,001) para las lesiones, y su uso habría dado lugar a
menores tasas de radiografía (55,9 por ciento frente a 66,6 por ciento, P<0,001). En
los segundos análisis que incluyeron a todos los pacientes, la sensibilidad y la
especificidad de la RCC, asumiendo que los casos indeterminados eran todos
positivos, fueron del 99,4 por ciento y del 40,4 por ciento, respectivamente
(P<0,001 para ambas comparaciones con el NLC). Suponiendo que el RCC fuera
negativo para todos los casos indeterminados, estas tasas fueron del 95,3%
(P=0,09 para la comparación con el CEN) y del 50,7% (P=0,001). La RCC habría
pasado por alto a 1 paciente y el CLN habría pasado por alto a 16 pacientes con
lesiones importantes.
CONCLUSIONES
Para los pacientes alertas con traumatismos que se encuentran en estado
The New England Journal of Medicine
estable, la RCC es respecto a la sensibilidad y la especificidad para las lesiones de la columna cervical, y
superior a la CLN con su uso daría lugar a una reducción de las tasas de radiografía.

2510 N ENGL J MED 349;26 www.nejm.org 25 DE DICIEMBRE DE 2003

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 LA REGLA CANADIENSE DE LA COLUMNA VERTEBRAL FRENTE A LOS CRITERIOS DEL NEXO PARA LOS
TRAUMATISMOS

E
OS SERVICIOS DE URGENCIAS
Estados Unidos y Canadá tratan
anualmente a más de 13 millones de
pacientes con traumatismos
que corren el riesgo de sufrir una lesión
cervicoespinal. 1 Muy pocos de estos pacientes
tienen una fractura de la columna cervical, y el
patrón actual de uso de la radiografía no es eficaz.
2-11 Existe una considerable variación en las
directrices publicadas y también entre los
médicos con respecto al uso de la radiografía. 12-15
La radiografía cervicoespinal es un artículo de
"bajo coste", un procedimiento de bajo coste que
se añade sustancialmente a los costes sanitarios
debido al alto volumen de su uso. 16,17 Además,
los pacientes suelen estar inmovilizados en una
camilla durante muchas horas a la espera de la
radiografía, lo que provoca una considerable
incomodidad y un uso innecesario del espacio en
los abarrotados servicios de urgencias. 18-20
Una regla de decisión clínica se deriva de la
investigación original y se define como una
herramienta de toma de decisiones que incorpora
tres o más variables de la historia, la exploración o misma lesión o si estaban embarazados. El comité
las pruebas simples. 21-25 Se han desarrollado
independientemente dos reglas de decisión para
permiten solicitar de forma más selectiva la ra- diografía de la columna cervical, y descartar más rápidamente una lesión en
el cuello del útero.
de la columna cervical, descartar más rápidamente una lesión de la
vación de la columna vertebral para los pacientes,
y un ahorro sustancial en la atención sanitaria. Los
Criterios de Bajo Riesgo (NLC) del Estudio
Nacional de Utilización de Radiografías de
Emergencia (NEXUS) incluyen cinco ítems (Tabla
1) y se describieron por primera vez en 1992.27,28
Un estudio de validación posterior realizado en
Estados Unidos, en el que participaron 34.069
pacientes con traumatismos, demostró que los
NLC tenían una sensibilidad del 99,6
por ciento y una especificidad del 12,9 por ciento para la
lesión de la columna vertebral. 26,29 Esta regla ha
sido recomendada para su uso por los médicos de
los servicios de urgencias. 13,14
Más recientemente, nuestro grupo desarrolló la
Regla Canadiense de la Columna C (columna
cervical), para su uso con pacientes alertas en
DEeste estudio se enumeran en el Apéndice. ) Se
consideró la posibilidad de inscribir a adultos
consecutivos (definidos como personas de 16
años o más) con traumatismos agudos en la
cabeza o el cuello que estuvieran estables y alerta
y que tuvieran dolor de cuello o no lo tuvieran,
pero que cumplieran todos los criterios
siguientes: que tuvieran lesiones visibles por
encima de las clavículas, que no fueran ambulantes
y que tuvieran un mecanismo de lesión
peligroso. Otros criterios de elegibilidad fueron
una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow
de 15 sobre 15 (3 es el extremo inferior de la
escala y 15 indica alerta y orientación), signos
vitales nor- malos según la Puntuación de Trauma
Revisada (una puntuación combinada basada en
la Escala de Coma de Glasgow, la presión arterial
sistólica y la frecuencia respiratoria),12 y una lesión
en las 48 horas anteriores. Los pacientes no eran
elegibles si eran menores de 16 años, si tenían un
traumatismo cervical penetrante, una parálisis
aguda o una enfermedad vertebral conocida, si
habían sido evaluados anteriormente por la
de ética de la investigación de cada institución
participante aprobó el estudio y no exigió el
consentimiento informado por escrito.
Tabla 1. Los criterios de bajo riesgo de NEXUS.*
La radiografía cervicoespinal está indicada en pacientes con traumatismos, a
menos que cumplan todos los criterios siguientes:
No hay sensibilidad en la línea media posterior de
la columna cervical,† No hay evidencia de
intoxicación,‡
Un nivel normal de alerta,§
No hay déficit neurológico
focal,¶ y No hay lesiones
dolorosas de distracción.¿
estable, un paso importante antes de utilizar una regla de
decisión en la atención real de los pacientes.
métodos
POBLACI ÓN DEL ESTUDIO

condición estable, mediante la evaluación de 8924 Este estudio de cohorte prospectivo se realizó en los
casos. 30-32 Esta regla se basa en tres criterios de servicios de urgencias de nueve centros de salud
alto riesgo, cinco de bajo riesgo y la capacidad de canadienses.
los pacientes para rotar el cuello (Fig. 1). El
objetivo del presente estudio fue comparar de
forma prospectiva la exactitud, la responsabilidad, la
aceptabilidad clínica y el efecto potencial de la
RCC y la NLC en pacientes alertas con
traumatismos que se encontraban en estado
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* Los criterios son de Hoffman y colegas. 26
† La sensibilidad ósea de la línea media posterior de la columna
cervical está presente si el paciente refiere dolor a la palpación
de la línea media posterior del cuello desde la cresta nucal hasta
la prominencia de la primera vértebra torácica, o si el paciente
manifiesta dolor a la palpación directa de cualquier apófisis
espinosa cervical.
Los pacientes deben ser considerados intoxicados si tienen alguno
de los siguientes elementos: una historia reciente
proporcionada por el paciente o un observador de intoxicación
o ingestión de sustancias tóxicas, o evidencia de intoxicación en
el examen físico, como olor a alcohol, dificultad para hablar,
ataxia, dismetría u otros hallazgos cerebelosos, o cualquier
comportamiento consistente con la intoxicación. También se
puede considerar que los pacientes están intoxicados si las
pruebas de las secreciones corporales son positivas para el
alcohol o las drogas que afectan al nivel de alerta.
hospitales asistenciales. (Los hospitales que fueron los lugares de
§ Un nivel de alerta alterado puede incluir cualquiera de los siguientes elementos:
una puntuación de la Escala de Coma de Glasgow de 14 o menos; desorientación
respecto a la persona, el lugar, el tiempo o los acontecimientos; una incapacidad
para recordar tres objetos a los cinco minutos; una respuesta retardada o
inapropiada a los estímulos externos; u otros hallazgos.
¶ Un déficit neurológico focal es cualquier hallazgo neurológico focal en el examen
motor o sensorial.
¿ No es posible definir con precisión una lesión dolorosa de distracción. Esta
categoría incluye cualquier condición que el clínico considere que produce un
dolor suficiente para distraer al paciente de una segunda lesión (cuello).
Dichas lesiones pueden incluir, pero no están limitadas a, cualquier fractura
de huesos largos; una lesión visceral que requiera consulta quirúrgica; una
gran laceración, una lesión por degüello o una lesión por aplastamiento;
grandes quemaduras; o cualquier otra lesión que cause un deterioro funcional
agudo. Los médicos también pueden clasificar cualquier lesión como
distractora si se cree que puede perjudicar la capacidad del paciente para
apreciar otras lesiones.

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priori como cualquier fractura, dis

¿Algún factor de alto riesgo que

obligue a realizar una
radiografía?
Edad ≥65 años o mecanismo peligroso
o parestesias en las extremidades
No
Sí

¿Algún factor de bajo riesgo que

permita una evaluación segura
de la amplitud de movimiento?
Colisión automovilística simple por No Radiografía
detrás o posición sentada en el
servicio de urgencias o ambulatorio
en cualquier momento o aparición
retardada (no inmediata) de dolor de
cuello o ausencia de sensibilidad en
la línea media de la columna cervical No se
Sí puede

¿Puede girar el cuello

activamente?
45° a la izquierda y a la derecha
Sí

No hay
radiografía

Figura 1. La regla de la columna C canadiense.

Para los pacientes con traumatismos que están alerta (según una puntuación
de 15 en la Escala de Coma de Glasgow) y en condiciones estables y en los que
el jurado de la columna cervical es una preocupación, la determinación de los
factores de riesgo guía el uso de la radiografía de la columna cervical. Se
considera un mecanismo peligroso una caída desde una altura ≥3 pies o 5
escaleras; una carga axial en la cabeza (por ejemplo, un buceo); una colisión
de un vehículo de motor a alta velocidad (>100 km/h) o con vuelco o
expulsión; una colisión en la que esté implicado un vehículo recreativo
motorizado; o una colisión en bicicleta. Una colisión simple por detrás de un
vehículo de motor excluye ser empujado hacia el tráfico que se aproxima, ser
golpeado por un autobús o un camión grande, un vuelco y ser golpeado por
un vehículo de alta velocidad.

EVALUACI ONES
Todas las valoraciones de los pacientes fueron
realizadas por médicos asistentes o residentes de
medicina de urgencias, que fueron formados
mediante una sesión lectiva de una hora de
duración que no incluía pruebas de
conocimientos. Después de la evaluación y antes
de la radiografía, los médicos registraron sus
hallazgos e interpretaciones de las normas en
formularios de datos. La redacción del CEN se
finalizó con la consulta y aprobación de los
investigadores de NEXUS (Tabla 1). 26 Cuando fue
posible, algunos pacientes fueron evaluados de
forma independiente por un segundo médico de
urgencias, y se determinó la concordancia
interobservadores.

MEDIDAS DE RESULTADO
El resultado primario, la lesión de la columna
cervical clínicamente importante, se definió a

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o inestabilidad ligamentosa demostrada por imágenes.
Todas las lesiones se consideraron clínicamente
importantes a menos que la radiografía demostrara una
de las siguientes fracturas aisladas sin importancia
clínica: avulsión de osteofito, una apófisis transversa que
no implicara una articulación facetaria, una apófisis
espinosa que no implicara una lámina o una simple
compresión vertebral de menos del 25% de la altura del
cuerpo. Esta definición se había estandarizado
previamente sobre la base de una encuesta for- mal de
129 cirujanos de la columna vertebral, neurorradiólogos
y médicos de urgencias. 33 Los pacientes se sometieron a
una radiografía simple estándar según el criterio de los
médicos tratantes, a los que se les advirtió que no debían
solicitar una radiografía según las normas de decisión. Las
radiografías fueron interpretadas por radiólogos de
plantilla a los que se les facilitó la información clínica
habitual, pero no el contenido de los formularios de
datos. Las radiografías y exámenes adicionales se
solicitaron a discreción del médico tratante. Todos los
pacientes con una lesión identificada fueron sometidos a
una tomografía computarizada (TC).
No pudimos solicitar radiografías a todos los
pacientes, ya que la práctica en los hospitales del estudio
era que sólo el 70% de los pacientes elegibles (los que
cumplían los criterios del estudio) se sometían
rutinariamente a imágenes de la columna cervical. En
consecuencia, los pacientes que no se sometieron a la
radiografía fueron evaluados con el uso de la Herramienta
de Evaluación de Resultados Proxy. Una enfermera del
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estudio se puso en contacto con estos pacientes
por teléfono y los clasificó como sin lesión de la
columna cervical si cumplían los cuatro criterios
siguientes a los 14 días: dolor de cuello leve o
ninguno, restricción leve del movimiento del cuello
o ninguno, no se utilizó collarín y se volvió a las
actividades laborales habituales. Los pacientes que
no cumplían estos criterios fueron citados de
nuevo para realizar una radiografía
cervicoespinal. La validez de estos criterios para
descartar una lesión aguda de la columna cervical
se había demostrado previamente aplicando el
cuestionario a una muestra aleatoria de pacientes
en un estudio de derivación a los que se les había
realizado una radiografía. 34 Los criterios tuvieron
una sensibilidad del 100% para identificar 66
casos de lesiones cervicoespinales entre 389
pacientes.
ANÁLI SI S ESTADÍSTICO
Se evaluó la sensibilidad y especificidad de las dos
reglas para clasificar a los pacientes en función de
si tenían o no una lesión aguda de la columna
cervical. La interpretación final de las reglas (es
decir, si el resultado era positivo o negativo para el
jurado) fue realizada por un comité de
adjudicación, que revisó las historias clínicas de los
pacientes y las respuestas de los médicos a los
formularios de datos. El acuerdo interobservador
para cada variable y para la interpretación de
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 LA REGLA CANADIENSE DE LA COLUMNA VERTEBRAL FRENTE A LOS CRITERIOS DEL NEXO PARA LOS
TRAUMATISMOS

las reglas se midió con el coeficiente kappa.
Todos los valores de P indicados son de dos
colas. Las proporciones se compararon entre el
CCR y el NLC mediante un análisis de chi-cuadrado
no ajustado. Se estimó que se necesitaría una
muestra de 8.000 pacientes para obtener 120
casos de lesiones clínicamente importantes.
resultados
Entre mayo de 1999 y abril de 2002, se
inscribieron 8283 pacientes elegibles y se les
realizó una evaluación completa de los
resultados; otros 3603 pacientes elegibles no
fueron inscritos por los médicos, y otros 635
tenían datos
formularios, pero no evaluaciones de resultados.
Participaron un total de 394 médicos. Las
tablas 2 y 3 muestran las características de los
pacientes del estudio; 169 (2,0%) tenían lesiones
cervicoespinales clínicamente importantes, todas
ellas identificadas en el servicio de urgencias
sin utilizar la herramienta de evaluación de
resultados por poderes. Las características de
los pacientes elegibles que no se inscribieron
eran casi idénticas a las de los pacientes
inscritos. Las características de los 635
pacientes sin evaluación de resultados eran
similares a las de los sujetos inscritos, pero este
grupo no se sometió a una radiografía.
En 845 pacientes (10,2%), los médicos no

Tabla 2. Características de los 8283 pacientes del estudio.*

Característica Valor Característica Valor

Edad - año Características de la colisión de vehículos de motor -

nº (%)
Media 37.6±16 Colisión trasera simple 1812 (21.9)
Gama 16–100 Expulsión del vehículo 68 (0.8)
Sexo masculino - no. (%) 4328 (52.3) Rollover 444 (5.4)
Mecanismo de la lesión - nº (%) Muerte de otro(s) en la misma colisión 42 (0.5)
Colisión de vehículos de motor 5564 (67.2) Colisión frontal 263 (3.2)
Colisión de motos 78 (0.9) Tiempo desde la lesión hasta la evaluación (h) 4.1±16.2
Colisión con otros vehículos motorizados 53 (0.6) Llegada al hospital en ambulancia - no. (%) 5210 (62.9)
Peatón atropellado y arrojado 107 (1.3) Transferidos desde otra institución - no. (%) 476 (5.7)
Peatón atropellado 158 (1.9) Radiografía de columna cervical realizada - no. (%) 5936 (71.7)
Bicicleta golpeada 96 (1.2) Seguimiento telefónico requerido - no. (%) 2338 (28.2)
Colisión de bicicletas 61 (0.7) Lesión aguda de la columna cervical - nº (%) 217 (2.6)
Otro accidente de bicicleta 105 (1.3) Fractura 209 (2.5)
Caída desde una altura >10 pies (3 m) o bajando >15 183 (2.2) Dislocación 71 (0.9)
escaleras
Caída desde una altura de 1 a 3 metros o de 5 a 15 350 (4.2) Inestabilidad ligamentosa 8 (0.1)
escaleras
Caída desde una altura <3 pies (1 m) o por una 641 (7.7) Lesión cervicoespinal "clínicamente importante" - nº 169 (2.0)
escalera <5 (%)†
Agresión con un objeto contundente 73 (0.9) Desarrollo de déficit neurológico - no. (%) 45 (0.5)
Agresión con el puño o los pies 199 (2.4) Tratamientos estabilizadores - nº (%) 180 (2.2)
Buceo 25 (0.3) Fijación interna 44 (0.5)
Caída sobre la cabeza (carga axial) 32 (0.4) Halo 45 (0.5)
Deportes de contacto (carga axial) 88 (1.1) Brace 13 (0.2)
Objeto pesado sobre la cabeza (carga axial) 74 (0.9) Cuello rígido 81 (1.0)
Otros deportes 166 (2.0) Ingresados en el hospital - no. (%) 430 (5.2)
Cabeza golpeada por otro objeto 106 (1.3)
Golpear la cabeza con un objeto 101 (1.2)
Otros 23 (0.3)

Los valores más-menos son medias ±SD.

Se definió como lesión cervicoespinal "clínicamente importante" cualquier lesión excepto una fractura por avulsión aislada de un osteofito; una
fractura aislada de una apófisis transversa que no implicara una articulación facetaria; una fractura aislada de una apófisis espinosa que no
implicara una lámina; y una fractura por compresión simple con una pérdida inferior al 25% de la altura del cuerpo vertebral. Todas las
lesiones clínicamente importantes se detectaron en la visita inicial al servicio de urgencias.
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probablemente reflejando un enfoque cauteloso

Tabla 3. Correlación univariada y valores Kappa para las variables
individuales
por parte de los fisioterapeutas que no se
en los Criterios de Bajo Riesgo NEXUS y en la Regla Canadiense de la sentían cómodos probando la amplitud de
Columna Cervical, según la presencia o ausencia de lesión clínicamente movimiento en algunos casos. Siete de estos 845
importante en la columna cervical. pacientes tenían lesiones clínicamente
Cervical- No Cervical- Valor importantes de la columna cervical, y 4 fueron
Lesión en la columna Kapp trasladados con "presunta fractura de la
Hallazgos* vertebral Lesión en la Valor P a columna cervical".
columna vertebral (N=142)
(N=169)(N=8114) La precisión de las dos reglas se compara en
Criterios de bajo riesgo de la Tabla 4 para 7.438 casos, excluyendo los 845
por
NEXUS
ciento
casos indeterminados. La sensibilidad de la RCC
Sensibilidad en la línea 84.0 60.2 <0.001 0.52 fue del 99,4% (intervalo de confianza del 95%, 96
media del cuello† a 100), en comparación con el 90,7% (intervalo de
No es fiable debido 10.1 4.1 <0.001 0.72 confianza del 95%, 85 a 94; P<0,001) de la NLC. Las
a la
intoxicación
especificidades respectivas fueron del 45,1 por
Déficit motor o 12.4 3.4 <0.001 0.64 ciento (intervalo de confianza del 95 por ciento,
sensorial en las 44 a 46) y del 36,8 por ciento (intervalo de
extremidades confianza del 95 por ciento, 95 a 100).
Distraer las lesiones 13.6 6.7 0.02 0.63
dolorosas
de confianza, 36 a 38; P<0,001). En 45 casos de
Regla canadiense de la columna vertebral lesiones sin importancia clínica, la sensibilidad de
Edad de 65 años o más 24.3 7.2 <0.001 NA
la RCC fue del 97,8%, en comparación con
80,0% para el CEN.
Mecanismo peligroso 69.2 18.3 <0.001 NA
Se realizaron análisis secundarios con los
Parestesias en las 22.5 12.2 <0.001 0.81
extremidades
8283 pacientes para determinar el efecto
Colisión simple por 0 32.9 <0.001 0.97 potencial de los casos indeterminados. Cuando
detrás de un se asumió que el RCC era positivo para todos los
vehículo de motor‡ casos indeterminados, la sensibilidad fue del 99,4%
Posición supina durante el 94.1 65.4 <0.001 0.70
examen
(intervalo de confianza del 95%, 96 a 100), en
comparación con el 90,5% (intervalo de
Ambulatorio en cualquier 40.8 62.2 <0.001 0.86
momento confianza del 95%, 85 a 94) para el CLN; las
Aparición inmediata de 81.4 61.8 <0.001 0.74 especificidades fueron del 40,4% (intervalo de
dolor de cuello confianza del 95%, 39 a 42) y del 33,0%
Las definiciones
Capaz de girarde las variables son las 7.7
el cuello siguientes: La55.9
sensibilidad en la línea
<0.001 0.49 (intervalo de confianza del 95%, 33 a 35),
media del cuello se definió como la sensibilidad en una franja de 2 cm de
Otros resultados
ancho desde el occipucio hasta el nivel de T1; poco fiable debido a una respectivamente (P<0,001 para ambas
intoxicación
Dolor de (presuntamente
cuello posterior por etanol
91.7o drogas)86.6significa que la evaluación
0.05 0.53 comparaciones). Cuando se asumió que el RCC
clínica se consideró poco fiable debido a la condición del paciente; Distraído era negativo para todos los casos
por Lesiones
lesiones faciales
dolorosaso craneales 49.1otras lesiones,
significa que hay 28.1 como<0.001 0.82
fracturas, que
visibles
son tan dolorosas que el examen del cuello no es fiable27; capaz de rotar el indeterminados, la sensibilidad fue del 95,3%
Capaz
cuello de flexionar
significa el cuellopuede girar
que el paciente 4.1 a la izquierda
51.6 y a la<0.001
derecha, a0.45
45 (intervalo de confianza del 95%, 91 a 97; P=0,09)
grados de la línea media, independientemente del dolor; y capaz de flexionar y la especificidad fue del 50,7% (intervalo de
el cuello significa que el paciente es capaz de tocar el pecho con la barbilla, si
está en posición vertical, o de levantar la cabeza 8 cm de la camilla, si está en confianza del 95%, 50 a 52; P=0,001).
posición supina. NA indica que no se ha evaluado. La tabla 5 muestra las características de los
† La sensibilidad de la línea media del cuello también se encuentra entre los casos potencialmente perdidos. El único caso
criterios de la regla canadiense de la columna vertebral.
‡ Se produjeron 1812 colisiones simples por detrás de un total de 5564 casos importante no identificado por el RCC fue el de
de colisiones de vehículos de motor. un hombre (Paciente 4) que se lesionó en una
colisión con un vehículo de motor pero que aún
podía caminar y cuyas radiografías en la visita
inicial al servicio de urgencias eran normales.
Volvió una semana más tarde, se le hizo un TAC y
se descubrió que tenía una fractura odontoidea
de tipo II. El sitio web
El paciente fue evaluado por un neurocirujano, se le
prescribió
un collarín duro, fueron dados de alta
directamente a su casa y no tuvieron secuelas en
una visita de seguimiento un año después. De
los
evaluar la amplitud de movimiento, tal como exige el RCC; por lo tanto, la evaluación
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 del RCC para estos pacientes fue categorizada
posteriormente por los investigadores como
"inde- terminada". Las características de estos 845
pacientes fueron muy similares a las de los
demás pacientes inscritos, excepto por las tasas
más altas de radiografías (98,8%) y las tasas más
bajas de lesiones (0,8%).
Otros 15 casos no identificados por el CEN, 14
cumplían uno o más criterios de la RCC y 1 era
indeterminado.
El valor kappa para el acuerdo
interobservador en la interpretación de las
reglas generales en 142 casos fue de 0,63
(intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,49 a
0.77) para el CCR y 0,47 (intervalo de confianza
del 95%, 0,28 a 0,65) para el NLC. Un valor
mayor

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TRAUMATISMOS

de 0,60 se considera generalmente que refleja esencialmente 1 de cada 10 lesiones importantes. Nuestros
un acuerdo razonable. resultados también mostraron que el CCR es más específico
La aceptabilidad clínica se evaluó de dos que el
maneras. En una escala de Likert de cinco puntos
(desde "muy incómodo" hasta "muy cómodo"), los
médicos indicaron que se habrían sentido
"incómodos" o "muy incómodos" al aplicar la RCC
en el 8,0% de los casos y al aplicar la NLC en el
7,1% (P=0,03). Los médicos interpretaron
erróneamente las normas en el sentido de que no
requerían radiografía en los formularios de
datos, en contraste con la interpretación del
investigador posterior de que la radiografía
estaba indicada, en el 5,2 por ciento de los casos
evaluados con el uso de la RCC (lo que,
teóricamente, podría haber llevado a 8 lesiones
perdidas) y en el 2,9 por ciento de los evaluados
con el uso de la NLC (lo que podría haber
llevado a 14 lesiones perdidas).
El efecto potencial sobre la radiografía se
evaluó estimando la proporción de pacientes
que requerirían radiografía según las normas.
Para el CCR, la tasa fue del 55,9% (intervalo de
confianza del 95%, 55 a 57), y para el NLC, del
66,6% (intervalo de confianza del 95%, 66 a 68;
P<0,001). Los análisis secundarios que incluyeron
los 845 casos indeterminados arrojaron unas
tasas potenciales de radiografía del 66,6% para
el CEN, del 50,2% si los casos indeterminados se
consideraban negativos según el RCC y del 60,4%
si los casos indeterminados se consideraban
positivos según el RCC. El efecto potencial
sobre la aglomeración en el servicio de
urgencias se evaluó determinando la duración
media de la estancia en el servicio de urgencias
para los pacientes sin lesiones. La duración
media de la estancia de los 4.608 pacientes que
no se sometieron a la radiografía fue de 232,9
minutos, frente a los 123,2 minutos de los
pacientes de 1997 que no se sometieron a la
radiografía (P<0,001).

debate
Hemos comprobado que el RCC es muy sensible
a las lesiones clínicamente importantes de la
columna cervical, identificando 161 de 162 casos
en pacientes en los que se evaluó la amplitud de
movimiento. Si se combinaran los resultados de
los estudios originales de derivación y de
validación actuales, con 16.363 pacientes, el CCR
habría identificado 312 de 313 casos clínicamente
importantes, una sensibilidad del 99,7% (intervalo
de confianza del 95%, 98 a 100). 30 POR el
contrario, el CCR tuvo una sensibilidad más baja
que la demostrada anteriormente, omitiendo
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 se vio disminuido por el hecho de que no
Tabla 4. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de lassiempre
dos se evaluó la amplitud de movimiento.
reglas para 162 casos de lesiones "clínicamente importantes" entre Creemos que esto ocurrió principalmente porque
7.438 pacientes*.
algunos médicos no siempre se sentían
Resultado de la Regla canadiense de la Criterios NEXUS
cómodos evaluando la amplitud de
evaluación columna vertebral
Injury Nomovimiento.
hay Para algunos médicos, éste era un
Injury No hay lesiones procedimiento nuevo, y observamos que la tasa
lesiones de casos indeterminados fue alta durante los
Positivo (no.) 161 3995 147 4599
primeros siete meses del estudio, lo que refleja
Negativo (no.) 1 3281 15 2677 aparente curva de aprendizaje. Los análisis
una
Sensibilidad (%) secundarios que incorporaron los casos
99,4 (95% CI, 96-100)† 90,7 (95% CI, 85-94)†
Especificidad (%) 45,1 (95% CI, 44-46)† indeterminados indicaron que la RCC podría
36,8 (95% CI, 36-38)†
Valor predictivo negativo 100 99.4 tener una sensibilidad inferior a la sugerida por
(%) los análisis principales, aunque la sensibilidad
seguía siendo alta y la especificidad seguía siendo
* Un total de 845 casos fueron clasificados como indeterminados
y, por tanto, se omiten en este análisis. significativamente superior a la de la NLC.
† P<0.001. IC denota intervalo de confianza. Este estudio de validación prospectiva se
diseñó y realizó de acuerdo con estrictas normas
metodológicas. 21,22,35-37 El resultado, la lesión
El NLC y, en consecuencia, es probable clínicamente importante de la columna cervical, se
que tenga un mayor efecto en la definió cuidadosamente y es de considerable
reducción del uso innecesario de la importancia clínica. Los pacientes se seleccionaron
radiografía y la necesidad de de acuerdo con criterios estrictos y no sobre la
inmovilización. Estos resultados base de decisiones subjetivas de los médicos para
plantean dudas sobre la seguridad y la or- denar la radiografía. Se incluyó un gran
eficacia de la aplicación de la CEN en número de pacientes con lesiones que reflejaban
la práctica clínica. un amplio espectro de gravedad, pero se
La fiabilidad de las excluyeron los niños, porque creemos que los
interpretaciones de los médicos casos pediátricos requieren criterios distintos.
parecía favorecer la RCC frente a la También se evaluaron otras medidas importantes,
NLC. Sin embargo, los médicos se además de la precisión, como la concordancia
sintieron ligeramente menos interobservador.
cómodos y precisos al utilizar la
RCC, y el efecto potencial de la RCC

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Tabla 5. Características de los pacientes con lesión cervicoespinal no identificada por las reglas de decisión.

Paciente Eda Sex Mecanismo de la Criterio CCR-Positivo Lesión Hospitalizad Tratamient

d o lesión o o

Lesiones clínicamente y
importantes
1 21 M Un objeto pesado cayó Mecanismo peligroso Fractura del arco C1 No Cuello duro
sobre la cabeza
2 67 M Colisión de vehículos Edad ≥65 años, Fractura de la odontoides Sí Halo
de motor, de frente mecanismo C2
peligroso
3 42 M Caída >10 pies (3 m) Mecanismo peligroso Fractura del cuerpo de la Sí Cuello duro
C7
4 18 M Colisión de vehículos de Ninguno Fractura de la odontoides No Cuello duro
motor C2
5 71 F Peatón atropellado y Edad ≥65 años, Fractura del pedículo C4 Sí Cuello duro
arrojado mecanismo
peligroso
6 36 M Colisión de un vehículo de Mecanismo peligroso, Fractura del cuerpo o del Sí Interno
motor, vuelco, parestesias pedículo de la C7 fijación
expulsión
7 50 M Caída >5 escalones Mecanismo peligroso, Facetas C5-C6 perchadas Sí Cuello duro
parestesias
8 20 M Deportes de contacto, Mecanismo peligroso, Fractura del pedículo C7 Sí Cuello duro
carga axial parestesias
9 24 M Caída >10 pies (3 m) Mecanismo peligroso Fractura por compresión Sí Interno
de la C7 fijación
10 18 M Colisión de un vehículo de Mecanismo peligroso Fractura del ahorcado C2 Sí Halo
motor, vuelco,
expulsión
11 71 M Caída >10 pies (3 m) Edad ≥65 años, Fractura de la faceta C6-C7 Sí Cuello duro
mecanismo
peligroso
12 29 M Deportes de contacto, Mecanismo peligroso Facetas C5-C6 perchadas Sí Halo
carga axial
13 31 M Vehículo todoterreno, Mecanismo peligroso Fractura del arco C1 Sí Cuello duro
expulsado
14 56 M Colisión de un vehículo de Mecanismo peligroso Fractura laminar bilateral Sí Cuello duro
motor, vuelco de C7
15 49 F Caída >5 escalones Mecanismo peligroso Fractura de la faceta del Sí Cuello duro
arco C1
16 35 M Colisión de vehículos Ninguno - RCC Inestabilidad ligamentosa No Cuello duro
de motor, de frente indeterminado C1-C2
Lesiones clínicamente
intrascendentes
1 20 M Peatón atropellado Mecanismo peligroso Fractura de la apófisis No Ninguno
espinosa de la C7
2 35 M Caída >5 escalones Parestesias Fractura de la apófisis No Cuello duro
espinosa de la C7
3 22 M Caída >10 pies (3 m) Mecanismo peligroso Fractura por avulsión del Sí Cuello duro
cuerpo C1
4 75 M Colisión de vehículos de Edad ≥65 años, Fractura por avulsión del Sí Cuello duro
motor, alta velocidad mecanismo cuerpo de la C2
peligroso
5 58 M Caída, de 1 a 3 m (3 a 10 Mecanismo peligroso Fractura de osteofito C6 No Ninguno
pies)
6 17 M Colisión de vehículos de Ninguno Fractura por avulsión del No Cuello duro
motor cuerpo C3
7 21 M Colisión de vehículos Mecanismo peligroso Fractura por avulsión del No Ninguno
de motor, de frente cuerpo C5
8 94 F Caída <3 pies (1 m) Edad ≥65 años Fractura de apófisis No Ninguno
espinosa C3
9 73 M Caída >5 escalones Edad ≥65 años, Fractura de la apófisis No Ninguno
mecanismo espinosa de la C2
peligroso

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 de la salud, la aceptabilidad clínica y el efecto
potencial en la práctica.
Este estudio tiene limitaciones, aunque la
mayoría se aplican por igual a ambas normas.
Aunque no se incluyó a todos los pacientes
elegibles, no se pudo dete- nir ningún sesgo de
selección.
Los pacientes no fueron identificados, y las
características de los pacientes inscritos y no
inscritos fueron similares. Algunos pacientes no
pudieron ser localizados para el seguimiento, pero
es muy improbable que alguno de estos pacientes
tuviera una lesión perdida, ya que ninguno
regresó al hospital tratante ni

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TRAUMATISMOS

otro centro neuroquirúrgico local. Una pequeña 974 pacientes y, cuando se comunicaron por primera vez en
proporción de pacientes había sido trasladada al 1992, se basaban en sólo cuatro criterios. 27 El quinto,
hospital participante, y podría argumentarse que "ausencia de déficit neurológico focal", se añadió
los médicos ya sabían que estos pacientes tenían posteriormente sin pruebas que lo respaldaran. El grado de
una lesión cervicoespinal. Sin embargo, menos concordancia entre los observadores en las variables de la NLC
del 20% de los pacientes trasladados resultaron no se evaluó hasta varios años después. 28 Los datos de
tener una lesión cervicoespinal.
A algunos les puede preocupar el uso de la
lesión cervicoespinal clínicamente importante
como resultado primario, aunque se aplicó por
igual a ambas normas. Esta definición ha sido
muy bien aceptada por los cirujanos académicos
canadienses de la columna vertebral, los
neurorradiólogos y los médicos de los servicios de
urgencias, que la consideran pragmática y
segura. Además, el CCR fue más sensible que el
NLC para las lesiones sin importancia clínica.
No todos los pacientes del estudio se
sometieron a una radiografía, ya que los médicos
canadienses del estudio no suelen solicitar
imágenes cuando consideran que los pacientes
tienen un riesgo bajo de sufrir una lesión
medular. Se clasificó a los pacientes como "sin
lesión importante" sólo si cumplían todos los
criterios de la Herramienta de Evaluación de
Resultados Proxy de 14 días, que se realizó por
teléfono, ha sido validada y se utilizó por igual
para ambas reglas.
Algunos casos fueron indeterminados en la
RCC y no pudieron incluirse en el análisis
primario porque los formularios de datos no
incluían la evaluación de la amplitud de
movimiento por parte del médico. Los análisis
secundarios sugieren que los resultados del
estudio son sólidos, excepto en el caso poco
probable de que todos los casos indeterminados
se hubieran clasificado como negativos con el
uso de la RCC; en cambio, prácticamente todos
estos pacientes fueron enviados a realizar una
radiografía. La no evaluación de la amplitud de
movimiento en pacientes de bajo riesgo
representa un enfoque cauteloso por parte de
algunos médicos, y esta reticencia puede
superarse tranquilizando a los médicos de que
dicha evaluación es segura.
El porcentaje de errores de interpretación en
el caso de la RCC fue ligeramente superior, lo
que puede reflejar el hecho de que esta norma
es más compleja. Sin embargo, las tasas de
interpretación errónea fueron bajas para
ambas reglas.
Hay varios factores que pueden explicar los
hallazgos actuales de una menor sensibilidad
para el NLC que la comunicada anteriormente. 26
En primer lugar, los CLN se obtuvieron a partir de
un modesto estudio de 27 casos de fractura entre
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Los estudios de derivación y validación
de la RCC plantean dudas sobre la
precisión y la reproducibilidad de
algunos resultados de la CNI, a saber,
"sin lesiones dolorosas que
distraigan", "sin evidencia de
intoxicación" y "sin déficit
neurológico focal". ”30
En segundo lugar, los criterios de
selección de los pacientes fueron muy
diferentes en los estudios del CEN,
que incluían a bebés y niños, así como
a pacientes con conciencia nublada y
traumatismos múltiples, y que sólo
incluían a pacientes cuya radiografía
había sido ordenada por un médico. No
había criterios explícitos de inclusión
y exclusión que pudieran aplicarse
fácilmente en otros entornos.
En tercer lugar, la diferencia en el
rendimiento de las dos normas no
debería sorprender, ya que los
resultados clínicos de los
componentes son bastante diferentes.
Una posible preocupación es si los
médicos canadienses, al estar más
familiarizados con la RCC, podrían
haber sesgado conscientemente sus
respuestas para favorecer la norma
canadiense. Creemos que esto es poco
probable. Los CNI se presentaron con
exactitud en los formularios de datos
tras una considerable discusión con
los investigadores de NEXUS, aunque
sigue siendo posible que la
interpretación de los médicos
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canadienses de algunos de estos criterios difiera
de la de sus homólogos estadounidenses. No
se evaluó la alteración del nivel de alerta, ya que
era un criterio de exclusión explícito. Además, el
comité de adjudicación revisó la exactitud de las
respuestas de todos los casos. En particular, los 25
casos de lesiones clínicamente importantes o
clínicamente no importantes que el CNI no
identificó fueron revisados cuidadosamente, y se
determinó que los resultados eran exactos. Los
resultados de este estudio son muy similares a los
de un estudio canadiense de validación
retrospectiva que demostró que el CEN tiene una
baja sensibilidad. 38
Nuestro estudio confirmó la alta sensibilidad,
fiabilidad y aceptabilidad clínica de la RCC,
pero no lo hizo en el caso de la NLC. En
algunos casos, los médicos no evaluaron la
amplitud de movimiento tal y como exige la RCC,
una omisión que, dependiendo de cómo se
manejen los resultados independientes, podría
reducir ligeramente la sensibilidad o la
especificidad de la RCC en la práctica. No
obstante, la RCC tiene el potencial de
estandarizar la práctica y mejorar la eficiencia en
el uso de la radiografía cervicoespinal en la
mayoría de los servicios de urgencias. Esto podría
suponer un importante ahorro en la atención
sanitaria, así como una reducción de los periodos
de inmovilización en los abarrotados servicios
de urgencias.
Con el apoyo de subvenciones de los Institutos Canadienses de
Investigación Sanitaria (MT-13700) y del Comité de Servicios
Sanitarios de Emergencia del Ministerio de Sanidad de Ontario
(11996N). El Dr. Stiell tiene un premio al investigador
distinguido, el Dr. Schull tiene un premio al nuevo investigador
y el Dr. Rowe tiene una cátedra de investigación de Canadá,
todos de los Institutos Canadienses de Investigación Sanitaria.
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 LA REGLA CANADIENSE DE LA COLUMNA VERTEBRAL FRENTE A LOS CRITERIOS DEL NEXO
PARA LOS TRAUMATISMOS

Estamos en deuda con Katherine Vandemheen y Andreas
Laupacis por la planificación y la asistencia en las primeras fases
del estudio; con las enfermeras del estudio Erica Battram, Kim
Bradbury, Pamela Sheehan, Taryn Mac- Kenzie, Kathy Bowes,
Karen Code, Ann Zerdin, Virginia Blak-Geno- way, Evelyn
Gilkinson, Sharon Mason, Percy MacKerricher, Jan Buchanan,
Jackie Miller y Terry Shewchuk; con MyLinh Tran y
Emily Moen por la gestión de los datos; a Irene Harris por su
ayuda en la preparación del manuscrito; a todas las enfermeras y
empleados de los centros del estudio que colaboraron en la
identificación de los casos y la recogida de datos; y a los
numerosos médicos de plantilla y residentes que pacientemente
cumplimentaron miles de formularios de recogida de datos y sin
cuya ayuda voluntaria este estudio no habría sido posible.

APÉND IC E

Los siguientes hospitales participaron en el estudio: Kingston General Hospital, Kingston, Ont.; Ottawa Hospital, Civic Campus,
Ottawa, Ont.; Ottawa Hospital, General Campus, Ottawa, Ont.; Royal Columbian Hospital, New Westminster, B.C.Sunnybrook and
Women's Col- lege Health Sciences Centre, Toronto; Vancouver General Hospital, Vancouver, B.C.; University of Alberta Hospital,
Edmonton, Alta; St. Michael's Hospital, Toronto; y London Health Sciences Centre, Victoria Campus, London, Ont.

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