ANGIOGRAFÍA CEREBRAL ROTACIONAL 3D (ACR3D)

Aspectos por tratar

• Definición de Angiografía cerebral rotacional 3D (ACR3D): ¿Qué es?.

• Importancia de la ACR3D.
• Beneficios de la ACR3D.
• Aspectos técnicos de la ACR3D.
• Caso clínico.

Aprendizajes esperados

• Comprender el aporte de la reconstrucción 3D en angiografía para el diagnóstico y tratamiento de patologías

cerebrovasculares.
• Conocer elementos técnicos para la realización de la angiografía cerebral rotacional 3D.
• Revisar caso clínico con el uso de ACR3D.

DEFINICIÓN ACR3D

Es una herramienta que consiste en la

reconstrucción de volúmenes
tridimensionales a partir de datos
adquiridos durante una exploración de
angiografía rotacional. El arco gira en 360°
para poder obtener el paquete de datos.

Se hace para poder obtener los mapas

vasculares y de esta forma tener mayor
detalle de lo que se está explorando.

IMPORTANCIA ACR3D

Para entender la importancia, se revisan dos papers.

1) Título: Angiografía 3D vs 2D en la estrategia del tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales.

El primero es un artículo del año 2005, el cual nace, presuntamente, para poder validar la técnica. Es
básicamente una comparación entre la angiografía 3D y la 2D.

1.a) Materiales y métodos

Se escogieron angiografías 3D de 50 pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral entre julio del 2003 y junio
del 2004.

Los resultados obtenidos con la angiografía 3D fueron comparados con los obtenidos en la angiografía 2D.
Los parámetros evaluados para su comparación fueron:
A. Anatómicos.
B. Morfológicos del Aneurisma.
C. Posibilidad de tratamiento endovascular.

1.b) Resultados
La Angiografía Rotacional 3D brindó información precisa en el 92% de los casos v/s el 56% de la angiografía 2D.
Lo cual es bastante diferencia en la capacidad de poder obtener un detalle, siendo mejor en la 3D.

Esos resultados influyeron en la estrategia del tratamiento endovascular en el 70% de los casos comparado con
un 30% de los evaluados en la angiografía 2D.

Entonces a partir de este estudio se valida la técnica de angiografía rotacional en 3D como una herramienta
importante para diagnosticar patologías cerebro vasculares, específicamente los aneurismas cerebrales.
Pero surgió otro estudio, en donde se incorpora el scanner, el cual se sabe que aporta mucha información y ha
sido pionero en lo que es diagnóstico por imagen.

Lo que hizo este estudio en el año 2015 fue comparar el angiografía rotacional 3D y angioTC de cerebro, ya que,
si el scanner es más rápido y no requiere de un pabellón, tal vez era mejor que realizar el procedimiento de la
angiografía rotacional.
Se compararon 3 scanners siendo dos detalles importantes que el de 256 detectores de muy buena calidad de
imagen y todos los exámenes fueron dentro de las primeras 24 horas.
 • Anteriormente se había detectado un 95% de rendimiento en ATC, en este estudio se muestra una
discrepancia del 30-40%. Se determino que esta diferencia era por el factor movimiento, ya que en 3DRA
los pacientes están anestesiados.
• Los pequeños aneurismas se pierden mucho más en ATC que en 3DRA.

BENEFICIOS 3DRA
Lo esencial es que se tienen más vistas,
aporta mayor información a partir de la
reconstrucción, este beneficio principal
genera los sub-beneficios:
- Tiempo
- Evitar proyecciones innecesarias, ya
que para encontrar el aneurisma el
doctor necesitaría muchas
proyecciones para encontrarlo justo.
- Menor dosis por lo mismo anterior.
 - Se pueden ver ramitas que salen del aneurisma mismo, información que no proporciona el 2D.
- Al tener mayor información aumenta
la seguridad y eficacia en las
decisiones que debe tomar el médico.

FUNCIÓN 3DRA
Estudio de patologías vasculares como aneurismas, MAV o cualquier patología en las arterias del cerebro.

Acá hay una MAV, este es un ejemplo de lo que se obtiene en angiografía,

ver las vías de aferencia, el nido, etc.
Este caso es interesante porque además tiene un aneurisma en la cerebral
anterior, bordeando la pericallosa.

Cuando el paciente llega con una HSA si

o si se debe realizar un 3D, donde se le
puede medir el aneurisma, su fondo, su
ancho y cuello.
Se debe identificar la mejor proyección
para con cateterización selectiva llegar al
aneurisma de mejor manera, esto lo
hace el TM.
Es importante que se puede simular la
colocación de los stent en el mapa
vascular.
En el 3D con los post procesos se pueden
eliminar estructuras para evitar
superposiciones, también se pueden
eliminar algunos artefactos.

MATERIALES
- Angiógrafo capacitado para neuro.
- Inyectora automática
- Todos los insumos vistos en cardio
- Contraste
- Work station para post procesas y
reconstruir imágenes.

ASPECTOS TÉCNICOS
Preparativos antes de la realización del
rotacional 3D, es muy importante el
centraje y la fijación ya que muchos
pacientes llegan con compromiso de
conciencia y no todos están
anestesiados, por tanto, hay que realizar
una buena fijación para evitar los
movimientos.
La mayoría de los pacientes que se
atienden están conscientes por lo que se
deben dar instrucciones claras, que va a
haber un arco girando alrededor con
velocidad, que no respire o lo haga
lentamente.
Muy importante despejar el área de rotación, porque si alguien se cruza por el área de rotación puede morir
porque el arco gira rápido y fuerte.
Al preparar la inyectora automática es vital eliminar las burbujas, porque si llega una burbuja a la arteria cerebral
el paciente puede quedar hemipléjico. La eliminación de burbuja pasa por 3 controles, el primero es del TM,
luego la arsenalera hace la segunda revisión y el médico hace la tercera revisión.

• Análisis de la técnica.
Estos parámetros pueden variar,
depende del tiempo de rotación del arco.
Tener ojo con los límites de presión
porque se puede reventar la arteria y
puede morir el paciente.

Mostró un video del equipo:

- Centrar AP y LAT
- Fase test: Revisar que nada este chocando con el equipo
- Adquisición: En este caso en con sustracción digital, por lo tanto, el arco rota dos veces para adquirir la
máscara y después inyectar el contraste. En el equipo nuevo se hace una sola rotación porque lo están
haciendo sin sustracción.

Son hartas las herramientas que poseen los

programas y software; dentro de la ACR3D:
1. XPER CT: Permite realizar un escáner
en el mismo pabellón, sin necesidad de
llevarlo a la sala de imagenología compleja.
En el HCVB eventualmente el paciente podría
ser trasladado a escáner porque se encuentra
muy cerca del pabellón de angiografía. Pero
en otros recintos el TC se encuentra en otro
piso o en otra ala del hospital, por ende, en
estos casos sería pertinente disponer de esta
herramienta, para evitar trasladar al paciente.
2. XPER GUIDE: permite la realización de
biopsias, drenajes, ablaciones por
radiofrecuencia, etc. Se usa mayormente en Tórax.
 3. DYNAMIC 3D ROAD MAP: Integra radioscopia directa con la angiografía rotacional 3D. Es una
herramienta muy buena para poder llegar al sitio de embolización y hay mucho entramado o las arterias
están muy tortuosas.

ANGIOGRAFIA CEREBRAL ROTACIONAL 3D: DYNAMIC 3D ROADMAP

Se observa como la guía lleva al aneurisma. En este caso el doctor mueve
el arco y a su vez se moviliza el 3D.

AcoP: Arteria comunicantes posteriores.

La paciente es derivada a angiografía para determinar y analizar las causas de las cefaleas. Se toman 2
proyecciones; AP CRANEAL y LATERAL de arteria carótida interna derecha. Donde se evidencia un aneurisma en
la AcoP.

Realizan la angiografía rotacional y después la pasan a post proceso 3D donde se busca la proyección más
adecuada para cateterizar selectivamente y llegar desde el mejor ángulo a la lesión.
Las proyecciones de trabajo pueden ser 2 o 3, que son las posibles alternativas de angulación para poder
visualizar correctamente el aneurisma, y así planificar su embolización. Entonces en la práctica el médico libera
un COILS en una proyección y luego lo compara con otra proyección para ver si esta posicionado correctamente.
La proyección más adecuada siempre será en la que se evalúa correctamente el cuello del aneurisma.
Alguna de las herramientas de ACR3D
permitirán medir el aneurisma.
Principalmente la relación entre el
alto, ancho, fondo, cuello. También, la
relación alto/cuello. Estás medidas
permitirá elegir cuáles son los COILS
más adecuados según la lesión.
Por lo tanto, según las medidas del
aneurisma se elige el material
intervencionista que se utilizará.

Con otras herramientas se puede hacer simulación de STENT, e incluso recorrer la arteria intraluminalmente.
De modo, que se pueda observar alguna calcificación, ateromatosis, identificar y evaluar el flap de una
disección, por ejemplo, carotidea.
Después de identificar las proyecciones de trabajo más adecuadas para ver la lesión y medir la misma, se procese
a su embolización.

También se puede hacer un AR3D para ablación por radiofrecuencia.

Preguntas:

• ¿A qué se refiere con evaluación simultánea de órganos vecinos, si se está viendo la parte vascular? A
partir de lo que se adquiere que es un paquete de información por ACR3D. Se podría hacer
reconstrucciones, por ejemplo, hacer un XPER CT a partir de la misma rotación, se podría MIPIAR y ahí
identificar estructuras vecinas a partir del mapeo arterial de las distintas reconstrucciones que se
realizan.
Entonces al Mipiar, se obtiene información Mipiada de arterias, en donde se podría incorporar
estructuras óseas, referencias, etc,
• PARARON EL AUDIO COMO 15 VECES ¡!
ANEURISMAS
Es un ensanchamiento anormal de la pared de una arteria o una vena del cerebro. A veces son tan grandes como
una frambuesa (uno de los globitos). La mayoría de los aneurismas cerebrales no muestran síntomas hasta que
se hacen lo suficientemente grandes, filtran sangre o se rompen.

¿Alguien entro en conflicto al nombrar una vena? Hay un mito de que existen solo aneurismas arteriales porque
las capas de la arteria tienen tal y tal cosa, en realidad no, claramente tenemos dilataciones arteriales, pero
también hay dilataciones venosas. Observamos una angiografía cerebral con sustracción digital, hablamos de
las fases arteriales, lo mas contrastado es arteria y las menos es retorno venoso, en esa vena se observa una
dilatación que se considera un aneurisma.

Ejemplo de malformación arteriovenosa (MAV), en la cual hay un “aneurisma intranidal”. Entonces la definición
de aneurisma es amplia, abarca los territorios vasculares a todo nivel.
Conceptos básicos de los aneurismas

• Se da en 10 x 100.000 personas al año, es lo que hable de las HSA traumática, probablemente son más
de 100.000 traumas en la cabeza
• Mayos incidencia en mujeres
• Es una patología de adultos, en general, por ejemplo, las MAVS son de personas jóvenes
• Se da mucho en usuarias de ACO (Anticonceptivos orales), cuando las mujeres comienzan a intervenir su
sistema hormonal hay una cosa de protección hormonal que cae, al parecer por ahí va, la trombosis
también.
 • Si bien el 80% son únicos, hay un 20% de personas que tienen mas de un aneurisma cerebral, cuando
hacemos una angiografía, un 3D, no es raro encontrar 2, 3, hasta 7 encontramos, porque un 20% son
múltiples.

Cuando el aneurisma crece lo suficiente, va a apretar los nervios, el parénquima cerebral y dará un síntoma.
Parálisis de la cara, a empezar a ver borroso (recuerden que el polígono esta sobre el quiasma óptico, entonces
cualquier cosa que mueva el quiasma puede provocar daños o síntomas en la visión). Ahí podríamos vivir,
tratamos la parálisis, etc.
El problema es cuando el aneurisma se rompe (rotura de aneurisma) y ésta provoca una hemorragia
subaracnoidea (HSA), porque los aneurismas están en el espacio subaracnoideo, cuando hay HSA tenemos
complicaciones importantes: hidrocefalia, compresión y vasoespasmo, isquemia, infarto, etc… Cuando un
aneurisma se rompe es como poner el dedo en la manguera y que salga con presión, porque es presión arterial,
y eso daña el parénquima.
Clasificación según forma:

• Sacular: es un globo que esta unido por un cuello, eso es muy importante porque nos va a ayudar mucho
en el tratamiento.
• Fusiformes: Se dilata toda la pared en 360°, por ejemplo, ocurre con los aneurismas en aorta abdominal.
• Disecantes: Teóricamente la arteria se diseca, se separa la intima de la media, ese flap de disección
empieza crecer hacia atrás y hace una especie de pseudo aneurisma o aneurisma disecante.

Según el tamaño

• Menos de 3 mm es muy pequeño

• Entre 3 y 11 mm es pequeño
• Entre 11- 25 mm es grande
• Sobre 25 mm es gigante
[Imagen izquierda] Observamos un TC de cerebro sin contraste, lo que esta mostrando la flecha es un aneurisma
gigante. ¿Les llama la atención que tenga los bordes tan bien marcados si es sin contraste? Eso es calcio,
recuerden que el cuerpo cuando pasa el tiempo en las patologías y se vuelven crónicas, tiende a calcificar todo,
ese aneurisma es muy antiguo probablemente, el paciente debe ser añoso, ya tiene una cubierta cálcica
[Imagen derecha] Angio TC: Vemos la cerebral media, el cuello con contraste, y vemos el aneurisma gigante.

El de la izquierda mide 2,25 x 2 x 2, eso es pequeño, muy pequeño, sin embargo, el de la derecha mide 19 x 21,
no es gigante aún, pero se ve gigante. Estamos usando una técnica de volumen rendering que se obtiene a
través de la angiografía rotacional.
Aquí tenemos un aneurisma grande, (este tipo de imágenes habrá en la prueba, grandes), está ubicado en el
sifón, es interesante que ustedes sepan que esto es una arteria carótida interna izquierda, proyección AP
craneal, y que el aneurisma está en una ubicación cerca del sifón (C5, C6), claramente no es anterior ni media.

Un aneurisma grande, la misma persona, pero en una proyección lateral, no se puede saber el lado, pero es el
mismo paciente así que es izquierda, hay que estar atento al decir que es el mismo paciente. Se ve mucho mejor
el segmento de la ubicación.

Aneurisma grande, esto es una desproyección de ese aneurisma en base a lo que hablo Abdiel, hacemos una
AP, Oblicua, Lateral, rotacional 3D y el volumen lo manejamos de tal forma para obtener esta proyección de una
sola vez sin tener que estar buscando manualmente, en resumen va a irradiar menos porque no hay que estar
buscando la proyección.
Aquí tenemos un aneurisma gigante, no es casual que les muestre 2 aneurismas de distintos paciente y estén
ubicados mas o menos en el mismo lugar, esa zona tiende a contener un poco mas los aneurismas y aguantarlos
hasta que no se rompa y crecen más, el resto de los aneurismas que veremos en el polígono resisten poco y se
rompen harto, en cambio estos están contenidos en este sector donde está la base de cráneo, la silla turca, todo
el sistema petroso y hace un sistema de contención, pero de ahí para arriba cambia.
CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN
El 90% de los aneurismas se ubican en la circulación anterior, que
era la carótida interna, que eran los 3/5 anteriores de la
circulación.

El 10% de los aneurismas se ubican en la circulación posterior,

que eran 2/5, las arterias vertebrales.

CIRCULACIÓN ANTERIOR
• Los porcentajes suman 90%.
• De la circulación anterior lo mas común
que se verá es aneurismas en cerebral
anterior, comunicante anterior.
• Después se verán aneurismas de
cerebral media en segundo lugar (hay 2
primeros lugares).
• Esto sirve para cuando se haga un
rotacional 3D y se tenga confusión de
donde mirar para buscar el aneurisma
hay que guiarse por lo mas frecuente,
siempre partir de lo mas frecuente e ir
descartando.
• En otros está el nacimiento de la Art. Oftálmica y la comunicante posterior, en su segmento anterior, porque
la comunicante posterior une el territorio anterior con el territorio posterior, entonces tiene un componente
posterior y un componente anterior.
Pregunta: Los aneurismas grandes no son muy comunes, ni siquiera aparecen en el 10%, es muy raro verlos.
EJEMPLOS DE UBICACIÓN
Aneurisma Comunicante anterior
✓ Proyección AP – CRAN, Arteria Carótida interna izquierda.
Se encuentra hacia el lado medial, cerebral anterior, cerebral media, y aneurisma en comunicante anterior,
que era lo mas común.
 Por lo tanto cuando se tenga que describir una imagen se debiese decir “angiografía rotacional 3D,
proyección AP – CRAN y lo que se ve es un aneurisma comunicante anterior”.
✓ Se deja misma proyección en 3D (rotacional 3D) que está 2D (angiografía) para tener referencia anatómica.

Aneurisma Comunicante Posterior

✓ Proyección lateral estricto, Carótida interna izquierda.
✓ Segmentos C6 – C7, de esos segmentos salían la oftálmica y comunicante posterior. Se debe decir el nombre
de su proximidad con alguna arteria.
✓ El 2D suma mucho pero en 3D se observa que la comunicante posterior sale del cuello de ese aneurisma,
entonces ahí el tratamiento es con mucho cuidado porque se va a tener que excluir el aneurisma sin tener
que tapar la arteria comunicante posterior.
Aneurisma Bifurcación Silviana (Cerebral Media)
✓ Proyección AP – CRAN, Art. Carótida interna. Imagen derecha Proyección lateral.
✓ La cerebral media también se puede llamar de otra forma (Bifurcación Silviana) que es un poco más específico
pero basta con saber que es cerebral media, porque es un territorio que no todos saben reconocer.
✓ Si se pone el cerebro, ahí está la parte Silviana, por eso el nombre.

Aneurisma Bifurcación Carotídea

✓ Proyección AP CRAN, Art. Carótida Interna derecha.
✓ En el 2D es difícil saber si tiene un componente medio o anterior porque se superponen, para eso está la 3D
donde se desproyecta y está justo donde se bifurca la carótida interna, entonces técnicamente es en la
bifurcación de la carótida interna.
CIRCULACIÓN POSTERIOR
• Los porcentajes suman un
11%
• Generalmente la PICA tiene
una vuelta hacia abajo, esta
arteria es intracraneal. Esta se
lleva todo el porcentaje
posterior, son muy frecuente
los aneurismas.
• El Top, el Tip o el Domo
basilar, que es ahí arriba.
• Una rama que se ve mas abajo
está por fuera del cráneo,
parece ser una rama cervical.

• En otros se encuentra la Cerebral Posterior y la Art. Comunicante Posterior en su segmento posterior. En

realidad es menos del 1% por eso que la suma debería dar aproximadamente 10%, pero lo importante es que
PICA y Top Basilar se llevan el grueso.
EJEMPLOS DE UBICACIÓN
Aneurisma PICA
✓ Proyección lateral estricto, ese sector es de la PICA, Angiografía 2D.
✓ El aneurisma posee unos “cojones” como se describe en los informes.
Aneurisma Top Basilar

Aneurisma Cerebral Posterior

✓ Art. Vertebral izquierda, tronco basilar se unen las dos, cerebral posterior.
✓ En lateral es difícil verla porque la SUCA se mete con la cerebral.
¿CUÁL ES EL PROBLEMA DE LOS ANEURISMAS?

Lo que queda por ver es propiamente tal la hemorragia subaracnoidea.