INDICACION DE LA LINFADENECTOMIA

AXILAR EN CANCER DE MAMA

ISABEL PEREZ HERREZUELO. MERCEDES VALVERDE PAREJA . ANA

MARIA LARA RAMOS.

Conocer el estado de los ganglios axilares en cuanto a pronostico y

necesidad de tratamiento adyuvante sigue siendo actualmente uno de los
principales factores de pronostico en cancer de mama.
Hasta los años 90 la linfadenectomia axilar (LA) fue el tratamiento
standard para el cáncer (ca) de mama. Sin embargo la introducción del
ganglio centinela (GC) supuso un paso adelante en la cirugía de la axila, que
permitió mejorar la calidad de vida de las pacientes al disminuir las secuelas de
la LA.
Hoy en día la evidencia clínica nos lleva a cuestionar la necesidad de
linfadenectomia axilar incluso en aquellas pacientes con ganglios positivos en
búsqueda de linfadenectomías selectivas y más conservadoras.

Ventajas de la linfadenectomia axilar:

- Diagnostico: la clasificación TNM se basa en el conocimiento del estado de la

axila.
- Pronostico: la axila es el mayor predictor de supervivencia.
- Terapeutica: controla la enfermedad locoregional y reduce las recurrencias.
La LA completa presenta un 0,25-1,4% de recidivas. Puede ser una medida
para prevenir la aparición de enfermedad a distancia. Es controvertido el
impacto que puede tener en la supervivencia global.
- Indicación de terapia adyuvante: el numero de ganglios afectos puede
determinar el tipo de tratamiento sistemático o la necesidad de irradiación
axilar.
- Una LA completa evita la RT de la axila salvo en casos de alto riesgo de
recidiva local, como es la invasion extracapsular ganglionar.
 Desventajas de la linfadenectomia axilar:

- Morbilidad: la LA se asocia una pequeña pero importante morbilidad.

- Linfedema crónico: La frecuencia de linfedema oscila entre el 3-30%.
- La lesión del nervio intercostobraquial puede causar entumecimiento del
brazo.
- Otras complicaciones son: la infección de la herida quirúrgica o infecciones
en el brazo, la aparicion de seromas o dificultad en los movimientos del
brazo.
- En algunos casos puede no indicar terapia neoadyuvante.
- Puede no mejorar la supervivencia global.

Pruebas de imagen para el estudio axilar:

La ecografía es el procedimiento diagnostico más adecuado en la

valoración axilar en pacientes con diagnostico de cancer de mama. Identifica
ganglios axilares con alteraciones morfológicas que los hacen sospechosos de
afectación metastasica pero que no son palpables en la exploración física
permitiendo la punción ecoguiada para confirmar el diagnostico.
Además es útil para valorar el número de ganglios patológicos, la afectación
extracapsular y la afectación masiva axilar.
Ante cualquier sospecha ecografica de malignidad debe procederse a la
biopsia del mismo.
La RM puede ser útil para identificar ganglios menos accesibles, en
niveles 2 y 3, cadena mamaria interna y ganglio de Rotter, para valoración del
numero del numero de ganglios patológicos y para comparar con la axila
contralateral.

Linfadenectomias selectivas

Conocidas ya las ventajas y desventajas de la LA, hoy en día se busca

determinar qué pacientes tendrán un beneficio real de la practica de una LA y
por contra qué pacientes no obtendrán ninguna ventaja o incluso les
ocasionará complicaciones.
La duda se presenta con la conducta a seguir cuando el análisis del
ganglio centinela es positivo.
El punto de inflexión en este sentido, sucede con la publicación del
estudio ACOSOG Z0011, un estudio prospectivo de pacientes con ca de mama
T1-2, sin afectación clínica axilar y con GC positivo excluyendo aquellas que
presentaron mas de 3 ganglios positivos o invasión extracapsular.
A 436 pacientes sólo se les practicó biopsia selectiva de ganglio centinela
(BSGC) y 420 de ellas se les realizó LA. Todas recibieron radioterapia (RT).
Los resultados obtenidos no evidenciaron diferencias significativas en
recurrencia local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.
El estudio demostró que sólo el grado tumoral y la edad se asociaban a
recaída regional (mayor grado tumoral y menor edad)
A raiz de este estudio el Consenso de St Gallen en 2011 aceptó la no
realización de LA en los casos de GC positivo según los criterios de pacientes
establecidos por el estudio Z0011.
En 2017 se publican los resultados del seguimiento a 10 años de las
pacientes incluidas en el estudio ACOSOG Z0011. Los hallazgos demuestran
que no hay diferencias en la supervivencia libre de enfermedad en las
pacientes sometidas a BSGC con ganglios positivos y en las que se realiza LA
(80,2% vs 78,2%) encontrando solo una recurrencia en el primer grupo. De
igual manera no hay diferencias significativas en la supervivencia global entre
ambos grupos ( 86,3% vs 83,6%)6
Otros estudios han analizado la afectación metastasica del GC con
invasion micrometastasica y de células aisladas. En 2011, Galimberti et al
publican un estudio con 377 pacientes con micrometastasis a los que no se
practicó LA. Durante el seguimiento sólo se detectaron 8 recurrencias axilares y
en el análisis multivariante solo se identificó el tamaño tumoral como factor de
riesgo para la recaída axilar.
Como estudio retrospectivo destaca el de Hwang et al que analiza pacientes
con afectación metastasica del GC sin LA en el que tampoco se detectaron
recaídas axilares en los 30 meses de seguimiento.
 En 2013 se publica en ensayo AMAROS8 que compara pacientes con
ca de mama T1-2 con GC positivo que recibieron RT axilar frente a las que se
sometieron a LA. Los resultados no muestran diferencias en supervivencia
global o supervivencia libre de enfermedad a los 5 años, 82,7 frente a 86,9%,
siendo menos frecuente la aparición de linfedema en las pacientes sometidas a
RT.
El siguiente punto de interés son pacientes con cancer de mama N0,
que van a recibir neoadyuvancia, si la BSGC debe de hacerse antes o después
de la misma. Para ello se iniciaron los estudios NSABP 27 y el estudio GANEA.
En ellos se llevo a cabo la BSGC después de ser sometidas a QT
neoadyuvante, identificando el 86,5% de GC con porcentaje de FN del 10,7%.
(2)

El tratamiento estándar de la paciente con ca de mama y afectación

ganglionar clínica (cN+) es la LA. Aunque en esta circunstancia podemos evitar
la LA ?
El abordaje de la axila en pacientes cN+ que se negativiza después de
la quimioterapia neoadyuvante (ycNo) no está claro.
Actualmente pacientes con N+ que reciben QT neoadyuvante basada en
antraciclinas y taxanos, no presentaran enfermedad residual tras la misma
entre un 22-35% de ellas (3,5) y por tanto no se beneficiaran de la realización de
una LA que si les ocasionará complicaciones y secuelas.
Este porcentaje mejorará en la medida que se seleccionen mejor las pacientes
que precisen QT neoadyuvante y mejore la efectividad de las terapias.

Existen 3 ensayos clínicos que analizan la BSGC post neoadyuvancia

en pacientes N+. Son el estudio FNAC, el estudio SENTINA y el ACOSOG
Z1071. Los resultados parecen indicar que la BSGC en estas pacientes es
segura con un porcentaje de identificación del 90% y una tasa de falsos
negativos (FN) <10%.
Esta tasa de FN se obtiene si se realiza, doble marcaje (isotopo y colorante)
del ganglio, si se extraen 3 o mas ganglios centinelas y si el ganglio
previamente afectado es marcado durante la biopsia inicial para su extracción
quirúrgica.
 Las limitaciones que se presentan para la aplicación de estos criterios
son la identificación y marcaje de varios ganglios afectos al diagnostico de la
enfermedad, las dificultades en el marcaje del ganglio biopsiado o la
localización de 3 ganglios axilares en aquellas situaciones en las que no existe
marcado del isótopo o colorante. Las limitaciones hacen que la tasa de falsos
negativos sea muy variable, incluso en algunos estudios no admisible ya que
varia entre el 11-25%.
El estudio ACOSOG Z1071 fue el primer estudio multicéntrico que se
diseñó para determinar la tasa de FN para la BSGC llevada a cabo tras QT
Neoadjuvante en pacientes N+.
Participaron 701 pacientes con N 1-2 +. Los resultados mostraron una tasa de
FN del 12,6 % cuando se extirpan al menos dos GC. Cifra que se consideró
valida ya que las cifras publicadas con pacientes N0 sometidas a BSGC tras
QT neoadyuvante oscilan una tasa de FN entre el 10-12%.
Los autores encontraron que la tasa de FN era inferior cuando se aislaban al
menos 3 GC y cuando se marcaban de forma doble. Ademas concluyen que
aquellas pacientes que tras QT neoadyuvante presentan una pobre respuesta
clínica o radiológica no sean sometidas a BSGC ya que se asocia
significativamente a un fallo de identificación de GC.
En los resultados se evidenció que no tuvieron impacto en la
identificación de los ganglios el tipo de tumor, los receptores hormonales, el erb
2 ni el tipo de cirugía realizada ( tumorectomia vs mastectomia) Si fue un factor
asociado el trazador utilizado para localizar el GC, colorante o radioisotopo
encontrando mejor tasa de fallo al identificarlo cuando se usan ambos
trazadores (21,4% vs 8,6 % vs 6,2%) 2,3,4

La conclusiones del estudio SENTINA, estudio prospectivo,

multicentrico, europeo, publicado en 2013 son similares al estudio ACOSOG Z
1071, obteniendo una tasa de FN del 14,2 % estando asociada al numero de
GC aislados.
En 2015 se publica el estudio FNAC, prospectivo multicentrico, también
con el objetivo de evaluar la eficacia de la BSGC en pacientes N+ tras ser
sometidas a QT neo. La tasa de FN encontrada fue del 8,4% con un promedio
de GC obtenidos de 2,7. Concluyen que se podrían evitar el 30% de las LA
usando 2 trazadores y considerando positivo cualquier metastasis en el
ganglio.

Bibliografia:

1.Gradishar W, Anderson B, Balassanian R, et al. NCCN Guidelines. Breast

cancer, version 1.2017. J Natl Compr Canc Netw 2017;15(4):433-451.
2.Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery
after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer:
the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA 2013; 310:1455-1461.
3. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Factors affecting sentinel lymph
node identification rate after neoadyuvant chemoterapy for breast cancer
patients enrolled in ACOSOG Z1071 (Alliance). Ann Surg 2015; 261(3):547-
552.
4.Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel lymph node biopsy in patients
with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a
prospective multicen- tre cohort study. Lancet Oncol 2013; 14: 609-618.
5. Boileau JF, Poirier B, Batik M, et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant
chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: The SN FNAC
study. Journal of Clinical Oncology 2015; 33 (3):258-264.
6.Boughey J, Ballman K, McCall L, et al. Tumor Biology and Response to
Chemotherapy Impact Breast Cancer-Specific Survival in Node-Positive Breast
Cancer Patients Treated with Neoadjuvant Chemotherapy: Long-term Follow-up
from ACOSOG Z1071 (Alliance).Ann Surg. 2017 October ; 266(4): 667–676.
7. Oncoguía SEGO: Cáncer infiltrante de mama. Guías de práctica clínica en
cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Junio 2017.
8. Donker M, Tienhoven J, Straver M, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla
after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS)
a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial.Lancet Oncol
2014; 15: 1303–10.
9.Galimberti, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary dissection versus no axillary
dissection in patients with sentinel-node mi- crometastases (IBCSG 23-01): a
phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013;14:297-305.