AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE VERSION 1.

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DATOS PERSONALES DE NATURALEZA Abril 2020
SENSIBLE PACIENTES

Por medio del presente documento, otorgo mi consentimiento previo, expreso, e informado, a CONSULTORIO DERMATOLOGA MARIA
STELLA MANTILLA, Conforme a la ley 1581 de 2012, el decreto reglamentario 1377 de 2013 y demás Decretos complementarios, para
el tratamiento y manejo de mis datos personales de naturaleza sensible, como correo electrónico, números de teléfono, dirección de
residencia, afiliación al sistema de seguridad social y datos biométricos como fotografías y radiografías. El tratamiento de esta
información consiste en recolectar, almacenar, depurar, usar, analizar, circular, actualizar y cruzar información propia, con el fin de
facilitar el diagnóstico clínico realizado por los especialistas de la clínica.

De igual manera autorizo a MARIA STELLA MANTILLA. a utilizar mi información de contacto (Correo electrónico, números de teléfono,
WhatsApp MSN, usuario de Skype) para el envió de información referente a confirmación de citas, teleconsulta, recordatorios y recibir
noticias e información sobre promociones y novedades en el servicio del consultorio. Reconozco que, de conformidad con la Ley 1581
de 2012, el Decreto 1377 de 2013 y las demás normas que las modifiquen, adicionen o deroguen (la “Ley”), mis Datos Personales y Datos
Sensibles se almacenarán en las bases de datos administradas por CONSULTORIO DERMATOLOGA MARIA STELLA MANTILLA, y podrán
ser utilizados, transferidos, transmitidos y administrados por ésta, sin requerir de una autorización posterior por parte mía. Declaro que
he sido informado que mi consentimiento para autorizar el Tratamiento de mis Datos Sensibles, es completamente opcional, a menos
que exista un deber legal que me exija revelarlos o sea necesario revelarlos para salvaguardar mi interés vital y me encuentre en
incapacidad física, jurídica y/o psicológica para hacerlo. He sido informado de cuáles son los Datos Sensibles que CONSULTORIO
DERMATOLOGA MARIA STELLA MANTILLA tratará y he dado mi autorización para ello conforme a lo dispuesto por la legislación vigente.

Alcance de la autorización: Declaro que la extensión temporal de esta autorización y el alcance de la misma no se limitan a los Datos
Personales y/o Datos Sensibles recolectados en esta oportunidad, sino, en general, a todos los Datos Personales y/o Datos Sensibles que
fueron recolectados antes de la presente autorización cuando la Ley no exigía la autorización. Esta autorización ratifica mi autorización
retrospectiva del Tratamiento de mis Datos Personales y/o Datos Sensibles.

Finalidades. Autorizo para que CONSULTORIO DERMATOLOGA MARIA STELLA MANTILLA realice el Tratamiento de los Datos Personales
y Datos Sensibles para el cumplimiento de todas, o algunas de las siguientes finalidades:

 Realizar diagnósticos clínicos

 Plan de tratamiento
 Realizar procesos de confirmación, cancelación, re-asignación y asignación de citas.
 Prestación de servicios de salud
 Científicos
 Teleconsulta
 Consulta y reporte a centrales de riesgos
 Actividades Promocionales y de mercadeo, de servicios propios o con quien la clínica haya celebrado algún tipo de convenio
 Seguridad del paciente, colaboradores, visitantes, terceros y demás personas que ingresen a las instalaciones del consultorio
de CONSULTORIO DERMATOLOGA MARIA STELLA MANTILLA
 Evaluación y percepción del servicio ofertado
 Cumplir con los estándares de habilitación exigidos por la normatividad vigente y las entidades que regulan y vigilan las
empresas del sector salud y demás entes competentes.

El Titular o representante legal en el caso de información de hijos menores de edad manifiesta que conoce, acepta y autoriza de manera
libre y espontánea el tratamiento de dicha información y datos biométricos, que sea necesaria para el cumplimiento de las finalidades
anteriormente descritas basado en lo establecido en la presente autorización y declara conocer el carácter opcional o facultativo de
suministrar dicha información.

Declaro que he sido informado que el Tratamiento de mis Datos Personales y Datos Sensibles se ajustará a la Política de Tratamiento de
Datos CONSULTORIO DERMATOLOGA MARIA STELLA MANTIALLA (en adelante la “Política”), a la cual tengo acceso, conozco y sé que
puede ser consultada en: http://www.dermatologamariamantilla.com/politica-de-privacidad/. De igual manera MARIA STELLA
MANTILLA pone a mi disposición el correo electrónico info@dermatologamariamantilla.com para comunicar cualquier duda o inquietud
al respecto, o solicitar y consultar la información contenida acerca de mis registros personales. Autorizo a CONSULTORIO DERMATOLOGA
MARIA STELLA MANTILLA a modificar o actualizar su contenido, a fin de atender reformas legislativas, políticas internas o nuevos
requerimientos para la prestación u ofrecimiento de servicios, dando aviso previo por medio de la página web
www.dermatologamariamantilla.com, WhatsApp MSN o correo electrónico.

La información del formato del cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria y es verídica

Nombre:______________________________ Firma:_________________________________
Identificación:__________________________ Fecha:_________________________________
En representación:__________________________________ Documento:______________________________