ENFERMEDAD DE LA GLANDULAS PARATIROIDES.

Anatomía:

Las glándulas paratiroides son pequeñas glándulas anexas a la glándula tiroides y cuya acción fisiológica
es completamente diferente de la de esta. Su buen funcionamiento es indispensable para la vida. Existen dos
glándulas superiores y dos inferiores, su forma es circular y aplanada semejante a una lenteja. Su color es
castaño agamuzado, por lo cual se pueden distinguir del tejido tiroideo. Pero por su tamaño se tornan de difícil
localización y visualización. Están irrigadas; por las arterias paratiroideas (Arterias tiroidea superior y tiroidea
inferior), su drenaje venoso está dado por las, Venas tiroideas, por ultimo su Inervación viene dada por el
Simpático cervical y el Nervio laríngeo recurrente. Las glándulas paratiroides son las responsables de liberar la
hormona paratiroidea (PTH).

A pesar de que las cuatro glándulas paratiroides son muy pequeñas, tienen un suministro de sangre muy
rico. Esto es muy importante, ya que son necesarios para monitorear el nivel de calcio en la sangre las 24 horas
del día. A medida que la sangre se filtra a través de las glándulas paratiroideas, estas detectan la cantidad de
calcio presente en la sangre y reaccionan produciendo más o menos hormona paratiroidea (PTH). Cuando el
nivel de calcio en la sangre es bajo, las células de la paratiroides lo detectan y producen más hormona
paratiroidea. Una vez que la hormona paratiroidea se libera en la sangre, circula y actúa en un número de plazas
con el propósito de aumentar la cantidad de calcio en la sangre (como la eliminación de calcio de los huesos).
Cuando el nivel de calcio en la sangre es demasiado alto, las células de las paratiroides disminuyen la producción
de hormona paratiroidea (o paran por completo), permitiendo así que los niveles de calcio puedan disminuir.
Este mecanismo de retroalimentación, se ejecuta constantemente, manteniendo así el nivel de calcio (y de la
hormona paratiroidea) en un rango estrecho o "normal".

Hormona Paratiroides:

La función principal de la PTH es mantener la concentración de calcio en el líquido extracelular (ECF,

extracellular fluid) dentro del estrecho margen normal. La hormona actúa directamente sobre el hueso y el riñón
e indirectamente sobre el intestino a través de sus efectos en la síntesis de 1,25(OH)2D para elevar las
concentraciones de calcio en el suero; a su vez, la producción de PTH está regulada estrictamente por la
concentración sérica del calcio ionizado. Este sistema de retroalimentación es el mecanismo homeostático
esencial que mantiene el calcio del líquido extracelular. Toda tendencia hacia la hipocalcemia, como la que
podrían inducir las dietas pobres en calcio, queda contrarrestada por una mayor secreción de PTH. Ésta a su vez:
1) aumenta la disolución del mineral óseo, lo que va absorción de los complementos de calcio o vitamina D. Las
concentraciones mayores de 250 mg/24 h predisponen a nefrolitiasis, por lo que es necesario disminuir las dosis
de la vitamina, de los complementos de calcio o ambas medidas. seguido de mayor flujo de calcio desde el hueso
hasta la sangre; 2) disminuye la eliminación renal del calcio, con lo que devuelve al líquido extracelular mayor
proporción del calcio filtrado en el glomérulo, y 3) aumenta la eficiencia de la absorción del calcio en el intestino
al estimular la producción de 1,25(OH)2D. La regulación inmediata de la calcemia se debe a los efectos de la
hormona sobre el hueso y en menor grado sobre la eliminación renal.

Las acciones renales de la hormona se ejercen a múltiples niveles, como la inhibición del transporte de
fosfato (túbulo proximal), el incremento de la reabsorción de calcio (túbulo distal) y la estimulación de la
25(OH)D-1α-hidroxilasa. Cada día se intercambian hasta 12 mmol (500 mg) de calcio entre el líquido extracelular
y el hueso (una gran cantidad en relación con la reserva de calcio en el líquido extracelular) y el principal efecto
de la PTH incide en este intercambio. La actividad homeostática de la hormona conserva la concentración
sanguínea de calcio, a costa de la desmineralización de huesos.

La PTH tiene múltiples acciones sobre el hueso, algunas directas y otras indirectas. Se observan en
minutos los cambios de la liberación del calcio óseo regulados por la PTH. Si la acción de la PTH se prolonga,
aumenta el número de células óseas, tanto de osteoblastos como de osteoclastos y se acelera el
remodelamiento óseo; estos efectos son evidentes horas después de administrar la hormona y perduran horas
después de suspender la PTH. Una exposición continua, durante días, a concentraciones elevadas de PTH (como
en el hiperparatiroidismo o en los goteos prolongados administrados a animales) produce incremento de la
resorción ósea regulada por osteoclastos. En cambio, la administración intermitente de PTH que eleva las
concentraciones hormonales por 1 a 2 h cada día estimula la formación de hueso más que su destrucción.

Exploración de la Paratiroides:

Para el diagnóstico de las enfermedades de las paratiroides es útil determinar las concentraciones séricas
de calcio, fósforo y hormona paratiroidea o paratirina (PTH), entre otros parámetros.

Hiperparatiroidismo Primario: Es una enfermedad producida por alteraciones en las glándulas paratiroides que
comportan una secreción inapropiada o elevada de PTH. La secreción sostenida y elevada de PTH produce
hipercalcemia, aumento de la reabsorción tubular de calcio, fosfaturia e incremento de la síntesis de
1,25(OH)2D3 y estimula la reabsorción ósea. La hipercalcemia resultante es incapaz de suprimir la secreción
aumentada de PTH.

En cuanto a su epidemiología, su incidencia ha disminuido a 3-4/100 000/año debido a la mejor nutrición en

vitamina D. Suele presentarse en adultos de más de 45 años, en la sexta década y afecta con mayor frecuencia
a la mujer (2-3:1). Menos del 10% de los casos son familiares.

1. Etiología: En el hiperparatiroidismo primario se produce una alteración de la sensibilidad de un clon

anormal de células paratiroideas a las concentraciones séricas de calcio y una secreción excesiva de PTH.
Los tumores paratiroideos se encuentran más a menudo con adenomas aislados sin otra endocrinopatía.
También pueden formar parte de síndromes hereditarios, como MEN (neoplasia endocrina múltiple).
Además, los tumores paratiroideos pueden ser secundarios a alguna enfermedad subyacente
(estimulación excesiva en el hiperparatiroidismo secundario, sobre todo con insuficiencia renal crónica)
o después de otras formas de estimulación excesiva, como el tratamiento con litio. Los Adenomas
Solitarios, representan el 80% de los agentes causales de hiperparatiroidismo primario. Se caracteriza
por una hiperfunción de la glándula tanto de manera benigna como maligna, de una o todas; en este
caso se denomina "hiperplasia paratiroidea de células principales", y suele ser un trastorno hereditario.
A su vez se asocia a carcinoma paratiroideo, pero en menor proporción.
2. Manifestaciones Clínicas: Actualmente más del 80% de los casos son asintomáticos. El
hiperparatiroidismo primario es la
primera causa de hipercalcemia en la
población general y la segunda, después
de la tumoral, en los pacientes
hospitalizados. Las manifestaciones
inespecíficas secundarias a la
hipercalcemia, pueden ser las siguientes:
(observar tabla).
A nivel renal, los pacientes tienden a
presentar: litiasis renal, y nefrocalcinosis
(calcificación del parénquima renal). La
repercusión renal inicial de la
enfermedad suele ser la incapacidad
tubular para concentrar la orina y
posterior hipostenuria. A nivel óseo, la
afección más frecuente es una
osteopenia difusa densitométrica
(menos hueso, disminución de la masa
osea por debajo de los índices normales,
hueso más poroso, aumentando el
número y amplitud de las cavidades). Los pacientes con osteítis fibrosa quística suelen tener adenomas
mayores, hipercalcemia acusada y clínica ósea grave y progresiva, con dolores locales o difusos. La
imagen radiológica más frecuente es la reabsorción o erosión subperióstica en las falanges medias de las
manos, sobre todo en su lado radial. Se observan erosiones y destrucción de las falanges terminales, en
el tercio distal de la clavícula, la sínfisis del pubis y las articulaciones sacroilíacas. A nivel gastrointestinal,
Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes son anorexia, náuseas y vómitos, y los pacientes
de larga evolución pueden presentar estreñimiento y atonía gástrica. Pueden existir manifestaciones
cardiacas como la presencia de calcificaciones miocárdicas y en válvulas mitral y aórtica, e hipertrofia
ventricular izquierda que puede mejorar con la paratiroidectomía.
3. Diagnóstico: El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia. El diagnóstico
se basa en la existencia de hipercalcemia y PTH elevada. En el Estudio analítico de laboratorio: en la
hematología completa se puede evidenciar Hemoglobina y hematocrito disminuidos  Anemia de
enfermedades crónicas por neoplasias y VSG elevado. En la química sanguínea se debe determinar la
función renal a través de urea y creatinina sérica, proteinuria, calciuria en 24h. de igual forma se debe
realizar la detección de las concentraciones elevadas de PTH con inmunoanálisis en un paciente con
hipercalcemia asintomática. En estos casos también se debe comprobar la cifra de calcio sérico a través
de bioquímica sanguínea. Es importante considerar los niveles de albumina sérica para "corregir la cifra
de calcio" y esto se realiza a través de fórmulas. Un calcio normal o ligeramente aumentado puede
corresponderse con una verdadera hipoalbulinemia. Calcio corregido (mg/dL)= Calcio medido + 0.8 x(4-
albumina). Calcio corregido (mg/dL)= Calcio medido / proteínas totales/16) + 0.55. En los pacientes
asintomáticos, la calcemia no suele ser superior a 1 mg/dL (0,25 mmol/L) por encima del límite superior
 de la normalidad. La determinación de PTH sérica sirve para establecer el diagnóstico diferencial,
estando elevada en un 75%-80% de los casos, frente a la hipercalcemia maligna y otras (con la excepción
de la toma de litio, diuréticos y de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar) en los que tiende a mostrar
valores bajos. En menos del 10% de los casos, la PTH puede encontrarse en el límite superior de la
normalidad, pero inapropiadamente alta. La determinación de calcio ionizado se debe realizar si existen
dudas acerca de la existencia de hipercalcemia. El fósforo se sitúa en el límite inferior a la normalidad,
pero sólo está bajo en el 25% de los casos y puede existir hiperuricemia. La fosfatasa alcalina sérica se
encuentra en el intervalo normal-alto. Aumentan los marcadores séricos de formación (FA ósea,
osteocalcina) y de resorción óseas (telopéptidos C-terminal y N-terminal del colágeno I). El 30% de los
hiperparatiroidismos primarios presenta hipercalciuria (superior a 250 mg/24 h en mujeres y más de 300
mg/24 h en varones). Las concentraciones séricas de 1,25(OH)2D3 se encuentran aumentadas en el 25%
de los casos, mientras que las de 25(OH)D3 están normales- bajas, por el efecto de la PTH sobre la 1-a-
hidroxilasa renal. La concentración urinaria de AMPc nefrogénico está elevada en más del 90% de los
pacientes. La reabsorción subperióstica y otros datos radiológicos típicos están presentes en el 8%-10%
de los casos.
- Historia clínica:
 Antecedentes familiares como Hipercalcemia hipocalurica familiar o Sx MEN.
 Consumo de fármacos como tiazidas (diuréticos que actúan en el TCD impidiendo la reabsorción de
Na+ y Cl-) Ejm: Hidroclorotiazida. Se utiliza para el tto de la HTA en conjunto con los antihipertensivos.
Favorecen a la hipocalcemia a expensas de una PTH elevada. Para descartar HPP se debe repetir el examen
de valores de PTH cada tres meses posteriores a la suspensión del medicamento.
- Estudio de marcadores de recambio óseo como: Índices de formación (Fosfatasa alcalina específica
ósea, osteocalcina), y de resorción ósea siendo estos positivos en el HP.
- Pruebas radiológicas y densitometrías:
 Densitometría de doble energía de la columna vertebral: Determina lesiones líticas, osteroporosis o
aplastamientos vertebrales.
 Densitometría ósea de manos: Reabsorción subperióstica del borde radial de la 2da y 3era falange
distal.

Hiperparatiroidismo Secundario: La hipocalcemia de cualquier causa estimula la secreción de PTH y, cuando es

crónica y sostenida, estimula también el crecimiento glandular. Se produce así el denominado
hiperparatiroidismo secundario, que habitualmente se corrige al tratar la causa responsable de la hipocalcemia.
1. Etiología: El hiperparatiroidismo secundario se debe a la respuesta de las paratiroides al descenso del
calcio sérico que intenta ser compensatoria. La calcemia suele estar dentro de la normalidad o ser baja.
Cualquiera de los órganos diana de la homeostasis del calcio puede alterarse y originar esta enfermedad
En la insuficiencia renal, a medida que desciende el filtrado glomerular disminuye la filtración de fosfatos
y aumenta su concentración plasmática. La hiperfosfatemia subclínica, cuando el FGR es inferior a 30
mL/min, constituye la causa principal de hiperparatiroidismo secundario. El fósforo induce secreción de
PTH por estimulación directa de la glándula paratiroidea, por hipocalcemia por precipitación del calcio
como PO4HCa y por estimulación del factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23) que provoca una
inhibición grave de la 1-a-hidroxilasa renal, lo que reduce las concentraciones de 1,25 dihidroxivitamina
D3. Se llega así a una relativa resistencia a la vitamina D3 por disminución de sus receptores en las
 glándulas paratiroideas. Las paratiroides sufren hiperplasia difusa y posteriormente crecimiento
monoclonal con formación de nódulos. Esta evolución del tamaño glandular suele ser paralela a las
concentraciones de PTH.
2. Manifestaciones Clínicas: Inicialmente es asintomático, aunque en su evolución posterior puede
aparecer dolor osteoarticular, deformaciones óseas y fracturas. El hiperparatiroidismo secundario es la
primera causa de osteodistrofia renal y enfermedad ósea. La osteítis fibrosa quística es una
manifestación del elevado recambio óseo, mientras que la más frecuente, la enfermedad adinámica
ósea, se asocia a bajo remodelado (enfermedad ósea adinámica (EOA) o enfermedad aplásica del hueso.
Es una forma de osteodistrofia renal que se caracteriza por una disminución del recambio óseo sin
aumento de la matriz osteoide, lo cual la diferencia de la osteomalacia. Se halla una disminución del
número de osteoblastos y de osteoclastos, lo cual traduce el descenso de la formación y de la
reabsorción del hueso). El infrecuente síndrome de calcifilaxia se debe a la calcificación vascular de la
túnica media de las arterias periféricas que puede llevar a la necrosis de la piel en piernas y nalgas, sobre
todo en pacientes urémicos. Los depósitos de calcio en conjuntiva pueden ocasionar el llamado ojo rojo.
Pueden presentarse cuadros de seudogota y también calcificaciones cutáneas. La calcificación difusa de
la túnica media arterial se denomina esclerosis de Mönckeberg. Rara vez estos depósitos tienen la forma
de calcinosis tumoral y pueden afectar a tejidos blandos y órganos. Puede aparecer sintomatología de
hipocalcemia si la secreción de PTH no es capaz de mantener la calcemia normal, y también osteomalacia
con hueso desmineralizado si la deficiencia de vitamina D es muy grave.

Hipoparatiroidismo: El hipoparatiroidismo engloba un grupo de enfermedades con déficit en la síntesis o

secreción de PTH que condiciona la disminución de la calcemia. La disminución de la PTH produce hipocalcemia
por disminución de la absorción intestinal de calcio, de la reabsorción ósea y de la reabsorción tubular de calcio.
La producción de AMPc nefrogénico y la excreción urinaria de fósforo se hallan disminuidas, por lo que se
produce hiperfosforemia y la síntesis de 1,25(OH)2D3 es defectuosa.

1. Etiología: Sus causas pueden clasificarse en: 1) anomalías en el desarrollo de las glándulas paratiroides
asociadas o no a otras malformaciones; 2) destrucción o infiltración de las paratiroides; 3) alteración en
la síntesis o secreción de PTH, y 4) resistencia a la acción de la PTH en los tejidos periféricos.
2. Manifestaciones clínicas: Los signos y síntomas derivados de la hipocalcemia constituyen las
manifestaciones principales del hipoparatiroidismo. Los síntomas de hipocalcemia aguda son tetania
latente o clínica, papiledema y crisis convulsivas. En la hipocalcemia crónica predominan las alteraciones
dentales y ectodérmicas, las cataratas, la calcificación de los ganglios basales y la sintomatología
extrapiramidal. La hipocalcemia provoca hiperexcitabilidad neuromuscular que se expresa como tetania.
Esta puede ser latente y se pone de manifiesto con maniobras de provocación como la isquemia: signo
de Chvostek y signo de Trousseau. La tetania puede ser espontánea o aparecer en determinadas
situaciones, como el esfuerzo, las emociones, la menstruación o la lactancia, y también es una
manifestación de hiperpotasemia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hiperventilación. La calcificación
de los ganglios basales es típica del hipoparatiroidismo idiopático y del seudohipoparatiroidismo. Puede
manifestarse como parkinsonismo o coreoatetosis, aunque con mayor frecuencia es asintomática y se
detecta casualmente en un TC o RM craneal (síndrome de Fahr). Las cataratas del hipoparatiroidismo y
del seudohipoparatiroidismo son capas alternantes de corteza normal y opaca cuya densidad se
 relaciona con la duración de la hipocalcemia. Las uñas y el pelo de estos pacientes son ásperos y
quebradizos, y el pelo de la ceja es escaso. La piel es seca y frágil.

El hipoparatiroidismo por agenesia o hipoplasia de las glándulas paratiroides se manifiesta en el período

neonatal. En algunas de sus formas esporádicas y aisladas hay mutaciones activadoras del CaSR. Las
formas familiares pueden tener transmisión autosómica recesiva o ligada al cromosoma X y son raras;
en la primera se ha descrito la existencia de mutaciones en el denominado gen CGMB (glial cells missing
B) que codifica un factor de transcripción nuclear involucrado en el desarrollo paratiroideo. Cuando la
agenesia o hipoplasia de la glándula paratiroidea se asocia a aplasia del timo con inmunodeficiencia y a
alteraciones conotroncales cardíacas congénitas, se denomina síndrome de DiGeorge. Este se debe a
una anormalidad embriológica en la emigración de la 3.ª y 4.ª bolsas branquiales. Los pacientes
afectados presentan una facies peculiar con micrognatia, ojos rasgados, orejas de implantación baja,
hipertelorismo, labio leporino y anomalías cardíacas. Padecen infecciones víricas y micóticas graves y
repetidas por fallo de la inmunidad celular. El 90% de estos pacientes tiene microdeleciones que afectan
al cromosoma 22q11. Deleciones de la misma región se encuentran en el síndrome velocardiofacial (o
síndrome de Schprintzen), en el que coexisten anomalías de la musculatura faríngea con o sin paladar
hendido.

La forma de hipoparatiroidismo adquirido más frecuente es la posquirúrgica, tras la cirugía del cuello.
Puede ser transitorio o permanente, por ablación o isquemia de las paratiroides. El hipoparatiroidismo
transitorio se presenta en el postoperatorio inmediato hasta en el 20% y se recupera de forma
espontánea en 1-2 semanas o a lo sumo en 6 meses. Durante este período, la determinación del calcio
sérico permite monitorizar el tratamiento con calcio oral o vitamina D a dosis bajas.

3. Diagnóstico: Los datos bioquímicos diagnósticos de hipoparatiroidismo son la hipocalcemia e

hiperfosforemia en presencia de función renal adecuada. El calcio ionizado suele ser inferior a 4 mg/L
(1,0 mM). La PTH sérica es baja o indetectable, excepto en los casos de resistencia hormonal. La
excreción urinaria de calcio suele estar reducida, al igual que la excreción de AMP cíclico nefrogénico,
mientras la reabsorción tubular de fosfato aumenta. No hay variaciones en la fosfatasa alcalina total y el
1,25(OH)2D3 está disminuido.

Pseudohipoparatiroidismo: El seudohipoparatiroidismo (SHP) comprende un grupo de enfermedades

caracterizadas por resistencia a la acción de la PTH en sus órganos diana (riñón y hueso). Cursan con
hipocalcemia, hiperfosforemia y concentraciones elevadas de PTH. Algunos son defectos de la proteína-ligante
estimulante guanina-nucleótido. La acción celular de la PTH está mediada por el receptor de PTH tipo 1 (PTHR1)
que interacciona con una proteína estimulante guaninanucleótido (Gs) compuesta por tres subunidades (a, b y
g) En el SHP tipo I, la producción de AMPc nefrogénico y la excreción urinaria de fosfato en respuesta a la
administración de PTH exógena están abolidas. Algunos subtipos de SHP tipo I están causados por mutaciones
en el gen GNAS1, gen que codifica la subunidad a de las proteínas G, que están acopladas al receptor PTHR1. En
el SHP tipo Ia, los pacientes presentan un fenotipo especial con talla baja, cara redondeada, cuello corto,
obesidad, braquidactilia y acortamiento del cuarto metacarpiano (osteodistrofia hereditaria de Albright, OHA).
A menudo coexiste retraso mental y fallo olfativo, radio incurvado, falanges acortadas y calcificaciones
subcutáneas. La herencia es autosómica dominante y se produce por mutaciones inactivadoras heterocigotas
en el gen GNAS (20q13.3). Es necesaria la transmisión materna de la mutación para la expresión del tipo Ia.
Existe también resistencia a otras hormonas (TSH, LH, FSH, GHRH) cuyos receptores activan la adenilciclasa a
través de las proteínas Gsa. Cuando la misma mutación se hereda por vía paterna, se manifiesta el fenotipo
OHA, pero sin anomalías en el metabolismo del calcio. Esta forma se denomina seudoseudohipoparatiroidismo
(SSHP). En el SHP tipo Ib no existen las alteraciones fenotípicas características de la OHA. La mayoría de los casos
son esporádicos, aunque existen otros con herencia autosómica dominante. En este caso, la resistencia a la PTH
sólo se hereda por vía materna. En el SHP tipo II, la producción de AMPc nefrogénico en respuesta a la infusión
de PTH es normal,

1. Diagnostico: En los hipoparatiroidismos y en los seudohipoparatiroidismos existe hipocalcemia e

hiperfosforemia. Una vez descartadas la insuficiencia renal, la restricción dietética de fosfatos, la
malabsorción, la hipomagnesemia y la ingesta de geles de aluminio, debe hacerse el diagnóstico
diferencial entre ambas entidades. La PTH es baja o indetectable en el hipoparatiroidismo, elevada en el
SHP y normal en el SSHP. El fenotipo de OHA puede ser orientativo. El análisis genético-molecular y
bioquímico de las proteínas Gs permite distinguir entre el PHP Ia (deficiencia generalizada de Gas, debida
a mutaciones en las exonas 1-13 del GNAS) y el tipo Ib (deficiencia de Gas más restringida debido a
mutaciones que afectan la impronta de GNAS), además de sus diferencias en el patrón de resistencia
hormonal y fenotipo.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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