Glomerulopatías

Las glomerulopatías consisten en un conjunto de enfermedades que afectan a la unidad filtrante

básica del riñón, el glomérulo, el cual está constituido por un ovillo de capilares anastomosados
formados por la ramificación de la arteriola aferente. La membrana basal glomerular constituye
una barrera con selectividad tanto de tamaño como de carga para el paso de macrómoleculas
circulantes; este conjunto de patologías se puede dividir en dos grandes grupos las
glomerulopatías primarias y las glomerulopatías secundarias.

Glomerulopatías Primarias:

Las nefropatías glomerulares primarias son enfermedades renales en las que el glomérulo es la
única o la principal estructura afectada; esta fina y compleja estructura se puede alterar en
circunstancias y mecanismos muy diferentes. Las nefropatías glomerulares primarias se
caracterizan porque con independencia de su etiología o de su patogenia la afección renal es única
y predominante y no la consecuencia de una enfermedad sistémica que afecta a varios órganos y
sistemas.

Epidemiología:
Alrededor del 17% de la población de EEUU tiene proteinuria o insuficiencia renal, y muchos casos,
e incluso la mayoría, se deben a enfermedades glomerulares. Más de 500.000 estadounidenses se
encuentran en programas de enfermedad renal terminal. Las manifestaciones de la lesión
glomerular oscilan desde la microhematuria y albuminuria asintomáticas hasta la insuficiencia
renal oligúrica rápidamente progresiva.

Manifestaciones clínicas generales:

Los hallazgos indicativos de un origen glomerular de una enfermedad renal incluyen cilindros
eritrocitarios y eritrocitos dismórficos en el sedimento urinario, asi como la presencia de
albuminuria intensa. La excreción urinaria persistente de más de 500-1000 eritrocitos por
milímetro es patológica.

La proteinuria asociada a la enfermedad glomerular puede oscilar desde los varios centenares de
miligramos hasta más de 30g diarios. La hipertensión arterial también es un hallazgo frecuente en
determinadas enfermedades glomerulares sobretodo cuando coexiste insuficiencia renal.

Diagnóstico:
El diagnostico de las GN primarias requiere la realización de una biopsia renal. La biopsia está
indicada en pacientes con síndrome nefrótico (excepto en niños, en los que se indica la biopsia si
el síndrome nefrótico es resistente a los glucocorticoides o muestra una evolución poco
compatible con la de unas lesiones mínimas), en casos con deterioro agudo de función renal en los
que se sospecha una enfermedad glomerular por la presencia concomitante de hematuria y/o
proteinuria, o en pacientes con síndrome nefrítico.
Glomerulonefritis Primarias que cursan con Síndrome Nefrótico

Glomerulonefritis por lesiones mínimas

También se llama enfermedad o nefropatía con cambios mínimos. Es la causa más frecuente de
síndrome nefrótico en la infancia y constituye el 80% de los casos diagnosticados entre los 2 y los 6
años. Además, es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de síndrome nefrótico
idiopático del adulto. Este trastorno suele presentarse como una nefropatía primaria, pero puede
acompañarse de otros trastornos como la enfermedad de Hodgkin, alergias o el empleo de
antiinflamatorios no esteroideos.

Manifestaciones Clínicas:
Es el de un síndrome nefrótico evidente, con edema generalizado y habitualmente intenso y
edema de miembros inferiores y facial que puede ir acompañado de ascitis y derrame pleural. Por
lo general, el edema aparece abruptamente, en cuestión de días. Analíticamente encontramos
todos los componentes característicos del síndrome nefrótico: proteinuria superior a 3,5 g/día y
que puede ser masiva, hipoproteinemia e hipoalbuminemia, y una acentuada hiperlipemia.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

La glomerulosclerosis segmentaria y focal (GSF) se caracteriza por el hallazgo de áreas de

esclerosis glomerular que afectan a partes de
algunos glomérulos en pacientes cuya principal
sintomatología radica en un síndrome nefrótico o
una proteinuria sin repercusión bioquímica.

Manifestaciones clínicas:
El síndrome nefrótico completo es la manifestación
habitual de la GSF primaria y de los casos genéticos.
Una minoría de casos se presenta con proteinuria
no nefrótica. Cursa con hematuria microscópica en
el 65% de los casos, aunque la hematuria
macroscópica es rara. Algunos pacientes presentan
hipertensión (30%-50%) o insuficiencia renal (20%-
30%) en el momento de descubrir la enfermedad,
sobre todo en los adultos.

En los casos secundarios a hiperfiltración puede observarse proteinuria no nefrótica aislada o

proteinuria en rango nefrótico. No obstante, es característica la ausencia de síndrome nefrótico
(ausencia de edema e hipoalbuminemia) en los pacientes con nefropatías de la hiperfiltración,
incluso en casos con proteinurias masivas (superior a 10-15 g/24 h).

Nefropatía membranosa
La glomerulonefritis membranosa o nefropatía membranosa, como a veces se le denomina,
comprende en promedio 30% de los casos de síndrome nefrótico en adultos y su incidencia
máxima se alcanza entre los 30 y 50 años; la proporción de varones: mujeres es de 2:1.
La NM se considera el prototipo de nefropatía crónica causada por complejos inmunes. Dado que
el hallazgo de complejos inmunes circulantes es inconstante en el suero de los pacientes con NM
idiopática, se acepta que los antígenos implicados se depositan primero entre la MBG y los
podocitos y, a continuación, los anticuerpos atraviesan la MBG para acoplarse con aquellos, lo que
da lugar a la formación in situ de los complejos inmunes

Manifestaciones clínicas:
En el 80% de los casos, la NM se presenta en
forma de un síndrome nefrótico y en el resto se
descubre por el hallazgo casual de proteinuria
asintomática, con microhematuria o sin ella. La
hematuria macroscópica es muy rara y sugiere
una posible trombosis de las venas renales.

En el momento del diagnóstico, la mayoría de las

NM presentan una función renal normal y la
presión arterial suele ser también normal.

Debido a la frecuencia de formas secundarias, se

debe efectuar determinaciones sistemáticas de
anticuerpos antinucleares, anti-DNA, factor
reumatoide, VDRL y virus B y C, así como
orientar el estudio en busca de enfermedades
asociadas y, en particular, de neoplasias.

Glomerulonefritis primarias con presentación clínica variable:

Nefropatía por IgA

La nefropatía IgA (NIgA) es el tipo de GN primaria más frecuente en la población humana y

representa el 10%-20% de las nefropatías glomerulares primarias diagnosticadas en EE. UU.,
alrededor del 20% en Europa y entre el 30% y el 40% en Japón. La enfermedad es propia de
adolescentes y adultos jóvenes y una causa frecuente de hematuria macroscópica idiopática de
curso recurrente, aunque son diversas las presentaciones clínicas y las variables evolutivas de esta
entidad.

La nefropatía es una glomerulonefritis regulada por complejos inmunitarios, definida por la

presencia de depósitos mesangiales difusos de IgA que suelen acompañarse de hipercelularidad
mesangial. Pueden estar distribuidas junto con IgA cadenas ligeras de inmunoglobulina o IgM, IgG
y fracción C3. En forma típica, la IgA depositada en el mesangio es polimérica y de la subclase IgA1,
pero no se ha dilucidado su importancia patógena. En la actualidad, la mejor explicación sobre la
patogenia de la nefropatía esporádica por IgA es la presencia de irregularidades en la glucosilación
O de la región de bisagra de IgA.

Manifestaciones clínicas:
La nefropatía se manifiesta por hematuria macroscópica recurrente o no en casi la mitad de los
casos, de forma más frecuente en niños que en adultos. De modo característico, la hematuria
sobreviene durante las primeras 24 o 48 h de una infección de vías respiratorias altas o, con menor
frecuencia, después de un esfuerzo físico intenso o de una intervención rinofaríngea. En algunos
casos, esta hematuria macroscópica se acompaña de fracaso renal agudo, probablemente debido
al daño tubular producido por los cilindros hemáticos que obstruyen su luz y liberan hemoglobina.

Los factores de riesgo acumulados para hipofunción renal que se han identificado hasta ahora
abarcan menos de 50% de las variaciones observadas en el resultado, pero incluyen hipertensión o
proteinuria, ausencia de episodios de hematuria macroscópica, sexo masculino, edad más
avanzada al principio y glomerulosclerosis o fibrosis intersticial extensas en la biopsia renal.

Glomerulonefritis Membranoproliferativa

Es una glomerulonefritis regulada por mecanismos inmunitarios, que se caracteriza por

engrosamiento de la membrana basal glomerular con cambios mesangioproliferativos; 70% de los
enfermos muestran hipocomplementemia. La entidad se subdivide, según su cuadro patológico,
en tipos I, II y III. La MPGN de tipo I suele acompañar a la hepatitis C persistente, enfermedades
autoinmunitarias como el lupus o la crioglobulinemia o enfermedades neoplásicas. Las MPGN de
tipo II y III por lo general son idiopáticas, excepto en presencia del factor nefrítico C3, en la
lipodistrofia parcial que produce la enfermedad de tipo II, en la deficiencia del receptor de
complemento en la de tipo III o en ambas entidades.

La MPGN de tipo I, que es la más

proliferativa de las tres, muestra
proliferación mesangial con segmentación
lobulillar en la biopsia renal e
interposición de mesangio entre la
membrana basal capilar y células
endoteliales, con lo que surge un doble
contorno que ha sido llamado rieles de
vagoneta. En forma típica se advierten
depósitos subendoteliales con
concentraciones séricas bajas de la
fracción C3, aunque la mitad de los
enfermos tiene concentraciones normales
de esta fracción y de forma ocasional
depósitos intramesangiales. La MPGN de tipo II se caracteriza por disminución en las
concentraciones séricas de C3 y engrosamiento denso de la membrana basal que contiene cintas
de depósitos densos y de C3, por lo cual se le ha llamado a veces enfermedad de depósitos
densos. En forma clásica, el ovillo glomerular muestra una imagen lobulillar; rara vez se producen
los depósitos intramesangiales y por lo general no se detectan depósitos subendoteliales. La
proliferación en la MPGN de tipo III es menos frecuente que en los otros dos tipos y suele ser
focal; rara vez hay interposición mesangial y los depósitos subepiteliales se desarrollan a lo largo
de segmentos ensanchados de la membrana glomerular basal, que tiene un aspecto laminado e
irregular.

La MPGN de tipo I es consecuencia del depósito de complejos inmunitarios circulantes en el

glomérulo o de su formación in situ. Los tipos II y III de la enfermedad pueden provenir de
“factores nefríticos”, que son autoanticuerpos que estabilizan la convertasa de C3 y permiten que
se active el C3 sérico. La MPGN también puede producirse por alteraciones adquiridas o genéticas
en la vía alternativa del complemento.

Manifestaciones clínicas:
Los síntomas iniciales de la MPGN incluyen proteinuria, hematuria y piuria (30%), síntomas
generales como fatiga y malestar, que son más frecuentes en niños con la enfermedad de tipo I o
un cuadro nefrítico agudo con RPGN y deterioro rápido de la función renal hasta en 25% de los
pacientes. Es frecuente que haya disminución de las concentraciones séricas de C3.

GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS QUE SE PRESENTAN CON SÍNDROME NEFRÍTICO O DETERIORO

DE LA FUNCIÓN RENAL

Glomerulonefritis aguda post infecciosa

La glomerulonefritis aguda (GNA) postinfecciosa es un cuadro clínico caracterizado por una

inflamación glomerular aguda precedida por un proceso infeccioso, que cursa con un síndrome
nefrítico en la mayoría de los casos y que tiende a la recuperación espontanea de la normalidad. La
GNA postinfecciosa es una enfermedad causada por el depósito de complejos inmunes
relacionados con antígenos específicos del agente infeccioso responsable.

Manifestaciones clínicas:
Es característico un periodo de latencia entre la infección y el inicio de las manifestaciones clínicas
de afección glomerular. La presentación clínica habitual es la de un síndrome nefrítico. La
hematuria macroscópica es frecuente (30%). El edema es uno de los signos más constantes (90%),
así como la hipertensión arterial (75%). En sujetos ancianos, el síndrome nefrítico puede
manifestarse como insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento. El grado de deterioro de la
función renal no suele ser importante, pero algunos casos presentan oliguria prolongada y
deterioros más graves y persistentes de la función renal. Más del 90% de los enfermos con GNA
postinfecciosa muestra un descenso transitorio del componente C3 del complemento sérico en las
fases iniciales de la enfermedad, con C1q y C4 normal. El C3 se normaliza en el plazo de 8-12
semanas.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) se caracteriza por el desarrollo rápido

(semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa y asociada a lesiones de proliferación del
epitelio glomerular con formación de semilunas en un elevado porcentaje de glomérulos. El
cuadro clínico consiste fundamentalmente en una insuficiencia renal rápidamente progresiva en
cuestión de semanas o pocos meses, acompañada de hematuria, frecuentemente macroscópica, y
proteinuria en general no nefrótica. La hipertensión no es un hecho distintivo, al menos en la fase
aguda.

Según su mecanismo patogénico se dividen en:

GNRP Tipo I: Constituye alrededor del 20% de las GNRP. La enfermedad está causada por
anticuerpos específicos dirigidos contra un antígeno propio de la región NC1 de las cadenas a-3 del
colágeno IV presente en la MBG (antígeno de Goodpasture). La nefropatía se acompaña de
hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de los alveolos
pulmonares, lo que constituye el síndrome de Goodpasture.

GNRP Tipo II: En la mayoría de los casos, la nefropatía es secundaria a ciertas infecciones
(estreptocócicas, estafilocócicas, endocarditis, derivación ventriculoperitoneal infectada) o a una
enfermedad sistémica (LES, purpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia), pero en algunos
casos se sobreañade a una nefropatía glomerular preexistente (GNMP, NIgA, NM). La detección de
crioglobulinas puede ser positiva y el C3 puede estar disminuido. Además de las características
semilunas epiteliales, la biopsia renal muestra en algunos casos proliferación endocapilar asociada.

GNRP Tipo III: En la actualidad es la forma más frecuente de GNRP, ya que constituye el 50%-70%
de los casos. Se caracteriza por la ausencia de depósitos inmunes en el glomérulo y por la
presencia en el suero de anticuerpos de tipo ANCA. La enfermedad predomina en sujetos de más
de 50 años, aunque puede sobrevenir a cualquier edad y es más frecuente en los varones. Suele
precederse de un cuadro seudogripal y en algunos casos de manifestaciones sugestivas de proceso
sistémico (fiebre, artralgias o dolor abdominal). Las manifestaciones renales son similares a las
observadas en otras GNRP. El dato serológico mas característico es el hallazgo de ANCA positivos
en el 75%-90% de los casos.

Otras glomerulonefritis

Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide:

Se caracteriza por el deposito glomerular de proteínas fibrilares no amiloides de pequeño tamaño

(diámetro 20 nm), orientadas de modo aleatorio (fibrilar) o por estructuras de mayor tamaño
(diámetro de 30 a 50 nm), en paralelo y en forma de microfibras o microtúbulos (inmunotactoide).
La mayoría de los pacientes presenta proteinuria nefrótica y rápido deterioro de la función renal

Glomerulopatías Secundarias:

Las glomerulopatías secundarias consisten en el conjunto de patologías renales en las cuales la

lesión renal es producida como consecuencia de otra patología clínica, esta lesión renal puede ser
una característica predominante o una manifestación clínica poco relevante, al ser la misma
solapada por el compromiso de otros órganos. El abordaje ideal de las nefropatías glomerulares se
basa primero en identificar el síndrome de inicio clínico (p. ej., nefrítico o nefrótico), después
definir el patrón histopatológico mediante la biopsia renal (p. ej., proliferativo extracapilar,
membranoso, etc.) y, finalmente, establecer la etiología de la lesión glomerular en el contexto
clínico de cada paciente.

Las causas más frecuentes son las patologías autoinmunes, las infecciones por virus y las
complicaciones derivadas del uso de medicamentos; estas entidades clínicas pueden coexistir en
un mismo individuo complicando aún más su cuadro clínico.

Enfermedades Autoinmunes

Lupus eritematoso sistémico:

El compromiso renal es frecuente en el LES; se trata de una complicación seria que incrementa la
morbimortalidad de esta enfermedad. Entre un 30%-75% de los pacientes con LES presentan
evidencia clínica de enfermedad renal y existe una amplia variabilidad mundial en su prevalencia
debido a que el riesgo de desarrollar nefropatía lúpica (NL) depende de las diferencias étnicas, la
predisposición genética y su interacción con el ambiente. La NL se considera el prototipo de las
enfermedades mediadas por inmunocomplejos circulantes, constituidos principalmente por
antígenos del nucleosoma (DNA nativo + histonas), IgG y complemento.

La nefropatía lúpica se clasifica en 6 diferentes tipos histológicos:

 El tipo I o enfermedad mínima mesangial

 La NL proliferativa mesangial o de tipo II
 La NL proliferativa focal o de tipo III
 La NL proliferativa difusa o de tipo IV
 La NL membranosa o de tipo V
 La NL esclerosis global o tipo VI

Manifestaciones clínicas:

La prevalencia de síndrome nefrótico en la NL focal es inferior al 20% y, en general, no existe HTA

o insuficiencia renal. La NL proliferativa difusa puede cursar con proteinuria moderada, síndrome
nefrótico, microhematuria, HTA e insuficiencia renal. La NL clase V se caracteriza por proteinuria,
acompañada en general de síndrome nefrótico y microhematuria. Las anomalías serológicas son
habituales en los pacientes con NL, especialmente durante las exacerbaciones. Estas anomalías,
más frecuentes en los pacientes no tratados, consisten en niveles elevados de anticuerpos anti-
DNA nativo y, de modo característico, disminución muy acusada de los componentes iniciales
(C1q, C4 y C2) y tardíos (C3 y C5) del complemento sérico, así como de la actividad hemolítica
total. También es frecuente observar una activación adicional de la vía alternativa, con descenso
de los niveles de properdina y C3 proactivador (C3PA).

Enfermedad de Goodpasture

Este síndrome renopulmonar es más frecuente en varones entre la tercera y séptima décadas de la
vida, con una incidencia descrita de 0,5-1 casos por millón de habitantes de raza blanca. Los
pacientes suelen consultar por insuficiencia renal aguda, hematuria y proteinuria de rango no
nefrótico. La afección pulmonar en forma de hemorragia alveolar está presente en el 60%-70% de
los pacientes, pero no hay típicamente signos de afección en otros órganos.

Diagnóstico:

El diagnostico requiere la demostración de anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG),

por lo que, además de realizar la determinación serológica de estos anticuerpos, es muy
recomendable la realización de una biopsia renal para demostrar el deposito lineal de IgG en el
tejido renal y los signos histológicos renales de actividad y/o cronicidad, que pueden guiar el
tratamiento que ha de seguirse en cada caso.

Síndrome de Schonlein-Henoch
Este síndrome se caracteriza por manifestaciones cutáneas, articulares y digestivas, acompañadas
con frecuencia de GN. Las lesiones cutáneas son casi constantes y consisten en una purpura
petequial no trombocitopenica y la biopsia cutánea muestra una vasculitis leucocitoclástica. La
afección articular se manifiesta por poliartralgias y los síntomas digestivos incluyen dolor
abdominal, vómitos y melenas. La enfermedad predomina en niños y adolescentes, y solo en el 5%
de los casos aparece después de los 15 años. El cuadro clínico puede estar precedido por un
episodio infeccioso de las vías respiratorias altas. La afección renal es muy frecuente, superior al
50% en la mayoría de las series publicadas. Sin embargo, si se efectúan análisis de orina en la fase
aguda, la prevalencia de nefritis podría alcanzar el 80%. Los pacientes con lesión renal presentan
proteinuria (70%), hematuria macroscópica o microscópica (60%) y, con menor frecuencia,
síndrome nefrótico (40%) e insuficiencia renal progresiva (25%). El complemento sérico es normal
y, en la mitad de los casos, se han observado niveles séricos elevados de IgA.

Enfermedades asociadas al depósito glomerular

Amiloidosis Renal

La afección renal en el contexto de las amiloidosis sistémicas AL (primaria) y AA (secundaria) es

prácticamente constante ya que se presenta en más del 90% de los casos. La amiloidosis AL se
comporta como una discrasia de células plasmáticas y, en efecto, cerca de un 10% de los pacientes
afectados desarrollan un mieloma múltiple clínicamente evidente. En cuanto a la amiloidosis AA es
una afección secundaria a enfermedades inflamatorias crónicas activas; destaca la asociación con
artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica y fiebre mediterránea familiar en
el contexto geográfico especifico. La afección glomerular es la más frecuente y suele cursar con
proteinuria intensa, no selectiva, y desarrollo de síndrome nefrótico. La afección vascular es
menos frecuente y, en general, se acompaña de lesión glomerular, aunque a veces los depósitos
vasculares pueden ser exclusivos o predominantes y suelen corresponder a formas de amiloidosis
AA con insuficiencia renal grave.

Nefropatía por depósito de cadenas ligeras o pesadas

La afección renal está presente en el 90% de los casos de enfermedad por cadenas ligeras y
frecuentemente es el hallazgo predominante. Esta nefropatía representa otro patrón de lesión
renal en el contexto de las discrasias de células plasmáticas (mieloma múltiple, síndromes
linfoproliferativos y otras). Consiste en una enfermedad sistémica, con afección
predominantemente renal, hepática y cardiaca. La lesión renal se caracteriza por depósitos de
cadenas ligeras y/o pesadas de carácter monoclonal en la membrana basal de glomérulos o
túbulos y en el mesangio con formación de nódulos eosinófilos, amorfos, acelulares,
morfológicamente con aspecto de glomerulosclerosis segmentaria y focal hasta en un 33% de los
casos.

Las manifestaciones clínicas son la presencia de proteinuria intensa y desarrollo de síndrome

nefrótico, acompañado de diversos grados de insuficiencia renal.

Glomerulonefritis asociadas a infecciones virales

Virus de la Hepatitis B y C
La infección crónica por VHC se asocia frecuentemente con lesión renal, es una GN mediada por la
formación de inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas que se depositan en el glomérulo. El
cuadro clínico suele consistir en proteinuria de diversa cuantía, microhematuria, grados variables
de insuficiencia renal y lesiones extrarrenales por crioglobulinemia (vasculitis cutánea y artritis).

La infección crónica por el virus de la hepatitis B se asocia a diversas enfermedades glomerulares,

especialmente GN membranosa, Membranoproliferativa y proliferativa mesangial. El cuadro
clínico más frecuente es el desarrollo de un síndrome nefrótico, aunque en ocasiones puede cursar
como una GN aguda. En los pacientes se suele detectar positividad para HBsAg y HBeAg, valores
bajos de complemento (C3 y C4), inmunocomplejos y crioglobulinas circulantes. Se han detectado
partículas virales (HBeAg y HBsAg) en la MBG.

Virus de Inmunodeficiencia Humana

La variedad más frecuente es la nefropatía asociada al HIV, un tipo de glomerulosclerosis focal con
una incidencia variable (5%-10%), por diferencias raciales y geográficas; es más frecuente en
varones afroamericanos con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral (heroína) y
recuento bajo de CD4. Existe proteinuria intensa, síndrome nefrótico, riñones aumentados de
tamaño y rápida progresión a la insuficiencia renal avanzada.

Enfermedad Glomerular inducida por fármacos:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Pueden producir múltiples patrones de lesión histológica

renal; destacan las nefritis intersticiales aguda y crónica. Sin embargo, no es infrecuente la
presentación clínica en forma de síndrome nefrótico y un patrón histológico ópticamente normal
(especialmente con ibuprofeno o naproxeno), que se resuelve tras la retirada del medicamento.