Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
E
R
R
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
S
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
Fecha 20/12/2022 08:37:35 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA URGENCIAS BARRANQUILLA SUR -
A
A
080010061309 - BARRANQUILLA
R
R
Afiliado CC - 72002735 MARCO GREGORIO GARCIA IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA MURILLO - 080010061304
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
CASTRO
Diagnóstico principal N23X Diagnóstico
relacionado
S
S
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
A
A
GENERAL
R
R
Fecha Inicio MARTES 20 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 20 DE
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
DICIEMBRE DE 2022 DICIEMBRE DE 2022
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
S
S
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
A
A
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
R
R
Profesional CC - 72177575 ADOLFO MARIO GARCIA
Responsable AHUMADA
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
Registro Médico 721775 - MEDICO ESPECIALISTA
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
S
S
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
A
A
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
R
R
Independiente:
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
S
S
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP