No.

46028937

INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora:22 Mayo 2023 09:23PM

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código:
DATOS DEL PACIENTE EPS002
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1 0 1 0 1 9 0 9 9 0

Nombre: YURY ANDREA RODRÍGUEZ Fecha de Nacimiento: 03 Jun 1990

GONZÁLEZ Teléfono:
Dirección: CALLE 129F # 104 - 17 Municipio: (754) BOGOTA - CUNDINAMARCA
Departamento: (25) CUNDINAMARCA Email: andre_3rodriguez@hotmail.com
Teléfono Celular: 3184179494
DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: Régimen:
AMBULATORIA Fecha Vencimiento: 23 May 2023
Motivo: RINOFARINGITIS AGUDA Nap Anterior: 01161v1612135136
Diagnóstico: J00 No. Solicitud:
Ubicación del Paciente: Urgencias
Origen del servicio: Otra DETALLE

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA

LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 2
Fecha inicio incapacidad: 22 May 2023
Fecha final incapacidad: 23 May 2023

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UPB CALLE 98 Teléfono: 4 8 5 4 5 5 5
Dirección: (BOGOTA - CUNDINAMARCA) CRA 49 #98 A 56-----------------
0BSERVACI0NES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

Firma - Virrey Solis l. Firma usuario

para el cobro de la cuenta a Virrey Salís LP.S. SA Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 -Autorizaciones 485 46 66 -
Nacional 01 8000 122 219