AUTORIZACION No.

: 20230005494543 FECHA 9/26/2023 HORA 1:58 PM

Entidad Responsable del pago MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
Información del Prestador (Autorizado)
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE LETICIA - NIT X 838000096 7
PRINCIPAL CC Número DV
Código 9100100019 Dirección Carrera 10 NO. 13-78 Leticia (Amazonas)
Teléfono 5227075 - 5927534
Departamento: [91] AMAZONAS Municipio [001] LETICIA
DATOS DEL PACIENTE
CHAPARRO GARCIA SALOME DE LOURDES
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación
Documento de Identificación Régimen Edad
RC 1014311780 Subsidiado 4 Años
Fecha de Nacimiento: 01-10-2018 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia VIA TARAPACA KM 6 DETRAS DE LA IGLESIA
Departamento [91] AMAZONAS Municipio [001] LETICIA
Teléfono: 5925994 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del
Servicio - Especialidad - SubEspecialidad Cama AutorizacionesPdf.Models.Autorizacion.
paciente cama
Ambulatorio CONSULTA EXTERNA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: N/A
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
890283 1 0
PEDIATRIA
Fecha y Hora
Nro. Solicitud 0018 9/26/2023 1:57:27 PM
Solicitud
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
JOSE DOMINGO TABARES
Autoriza Teléfono 7738725
GRANDE
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE AUTORIZA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
VIGENCIA: 120 DIAS