ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 20548808

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-02-13 HORA: 15:49
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

CORAXON SAS NI 900425272

Código 050011225401 Telefono 1 6044447663

Correo Teléfono 2

Dirección

CALLE 56 N 46-42
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

GARCIA MARLENY DE JESUS

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 21575292 1958-08-25
Dirección de Residencia Habitual
KR 27 82B 15 Teléfono 6045283222
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3012854949 isabellazapata2016@outlook.es

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina Interna (Consulta Ext) Diagnostico Principal I255 - Cardiomiopatia isquemica

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

895001 1 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO CONTINUO (HOLTER)

Observación 2023-02-07

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 16823037 Fecha 2023-02-08 Hora 08:49

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 567 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

spatricm (SANDRA PATRICIA MONTOYA CASTAÑEDA) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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