AUTORIZACION No.

: 20230005581265 FECHA 10/23/2023 HORA 12:28 PM

Entidad Responsable del pago MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
Información del Prestador (Autorizado)
CLINICA DE ORTOPEDIA Y FRACTURAS NIT X 814006170 4
TRAUMEDICAL S.A.S - PRINCIPAL CC Número DV
Código 5200100829 Dirección Cra. 37 No. 18 -79 Barrio Palermo
Teléfono 3177028544
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [001] PASTO
DATOS DEL PACIENTE
GUERRERO MORA PAOLA BIBIANA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación
Documento de Identificación Régimen Edad
CC 36934887 Subsidiado 45 Años
Fecha de Nacimiento: 13-06-1978 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia CALLE 13 N 74V SAN CARLOS
Departamento [52] NARIÑO Municipio [838] TUQUERRES
Teléfono: E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del AutorizacionesPdf.Models.Autorizacion.
Servicio - Especialidad - SubEspecialidad Cama
paciente cama
Ambulatorio CONSULTA EXTERNA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: NA
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
890280 1 0
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Fecha y Hora
Nro. Solicitud 0 10/19/2023 2:56:29 PM
Solicitud
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
CLAUDIA AMANDA GUANCHA
Autoriza Teléfono
FLOREZ
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, AUTORIZACION PARA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.​ OBSERVACION: ORTOPEDIA NIVEL 3 CIRUGIA DE MANO​
VIGENCIA: 120 DIAS