ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 20605673

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-02-17 HORA: 13:06
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE HOSPITAL SANTA MATILDE DE MADRID NI 860009555

Código 254300002101 Telefono 1 8253324

Correo Teléfono 2 8253324

Dirección

CR 06 11 45
Departamento
CUNDINAMARCA Municipio MADRID

DATOS DEL PACIENTE

ORTIZ TAFURT EDUARDO JOSE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1002102329 2001-10-27
Dirección de Residencia Habitual
SD BARRIO EL PRADO Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio YONDO
Correo electrónico
Teléfono celular 3105075101 greis.ya12@gmail.com

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal Z000 - Examen medico general

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

906040 1 TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS IG G SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

Observación GENERO CODIGO SUJETO A AUDITORIA Y CUENTAS MEDICAS. ORDEN VALIDA POR CORREO. FACTURAR SIN FOTOCOPIA. COTIZACION YAMILE GARCIA.

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 16906197 Fecha 2023-02-17 Hora 10:36

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 97 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

ccastric (CARLOS EDISON CASTRILLON CASTRILLON) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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