1.

Terapia de Aceptación y Compromiso

La terapia aceptación compromiso se define como una forma de psicoterapia

experiencia, conductual y cognitiva basada en la teoría de los Marcos
relacionales, teoría del lenguaje y la cognición humana que se encuadra dentro
de conductismo radical, y que se consideran las cogniciones como conductas,
sujetas a las mismas leyes que cualquier comportamiento. La terapia aceptación
y compromiso se estructura entorno a dos conceptos centrales, uno el concepto
evitación experiencial, que en muchas ocasiones da cuenta de mantenimiento
los trastornos y, dos los valores personales, entendidos como guías de actuación
para caminar en la dirección de la realización personal, en función de estos
conceptos la teoría de aceptación compromiso se basa en las siguientes
premisas.

Premisas de la ACT:

 El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se

valora negativamente, sino el modo en el que la persona reacciona ante
ellos. De acuerdo con esto, los pensamientos, recuerdos, emociones
sentimientos son considerados comportamientos que depende del
contexto actual histórico, y son normales
 La pretensión de no sufrir y tener que estar bien para poder vivir no se
ajusta a la realidad que la vida ofrece, la terapia de aceptación
compromiso considera el malestar psicológico como parte consustancial
de la vida, tener una actitud evitación es una elección restrictiva que
puede resultar muy destructiva
 El concepto de salud psicológica se entiende como desarrollo y
mantenimiento de patrones de comportamiento valiosos
 La terapia de aceptación y compromiso considera que los pacientes
pretenden que la terapia les ayude resolver sus problemas dentro de la
dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, será necesario
enseñarles que este camino es inútil improductivo
 Los problemas psicológicos no vienen dados por la presencia de ciertos
contenidos psicológicos, sino por el papel protagonista que adquieren
estos contenidos en cuanto a control del comportamiento relegando a los
valores de la persona a un segundo plano
 La terapia aceptación y compromiso tienen cuenta a través del terapeuta
y el propio proceso de éste, que no es tan distinto del de el paciente y
pone especial en el contexto terapéutico donde se define el rol del
terapeuta como alguien que acompaña, ayuda y cuida al paciente en su
camino personal hacia la realización de su vida

2.1 Marco teórico y conceptual

 La teoría de los marcos relacionales es un enfoque conceptual de clara
vocación pragmática que trata dar cuentas de las conductas humanas
complejas, se centra en la conducta verbal, específicamente focaliza su interés
en el fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas, para explicar la
conducta gobernada por reglas. El aprendizaje relacional es el punto clave de la
conducta verbal, pues responder de forma relacional es responder a un estímulo
en términos de otro.

El punto básico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad
para relacionar eventos de forma arbitraria, en cuanto a la relaciones que se
establecen entre los estímulos la teoría de los Marcos relacionales señala entre
otras, relaciones de vínculos mutuos, relaciones de vínculo combinatorio,
transformación o transferencia de funciones.

No obstante, las funciones adquiridas por un estímulo se puede transferir a otro

estímulo con el que se mantenga algún tipo de relación, este tipo de relación se
denomina transferencia de funciones.

2.2 Conceptos principales de la teoría de aceptación y compromiso

La evitación experiencial: el paradigma contextual que subyace a la terapia

termina su rechazo a los sistemas de clasificación diagnóstica tradicional, no
existe las referencias patológicas que sean independientes la función del
contexto, así que la conducta no se calificará de patológica al entenderse como
producto de la historia de contingencias que se despliega ante las variables
contextuales actuales.

Su concepción de la patología es a través del llamado trastorno por evitación

experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta dedicación para
conseguir bienestar. La evitación experiencial constituye un patrón conductual
inflexible, generado a partir un patrón de regulación verbal ineficaz, que consiste
en evitar el sufrimiento a toda costa, tratando de controlar los eventos privados,
sensaciones sentimientos y las circunstancias que los genera. La evitación
experiencial proviene de una cultura que prioriza sentirse bien permanentemente,
actuando de forma que se consiga un bienestar inmediato, la evitación
experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona
quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que uno
hace lo que uno aspira lograr de acuerdo con sus valores.

Los valores personales: los valores o direcciones de valor son reforzados

establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan
importancia en su vida. Van más allá de las funciones establecidas por los
procesos directos de condicionamiento y están constituidos a través del
comportamiento verbal relacional y simbólico.
2.3 Estructura y procedimientos de la terapia estación y compromiso

El proceso de desesperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la

toma de conciencia acerca de inutilidad de sus intentos de solución de sus
propios problemas. Esto supone que entiende que los intentos que realiza para
solucionar sus problemas no le han resultado y que tiene considerar otras
alternativas. Es importante estar atento durante este proceso a que el paciente
capté la diferencia entre que sea su estrategia lo que no tenga remedio, y que el
mismo no tenga remedio. Para el cuestionamiento de estos intentos infructuosos
suelen utilizarse metáforas, y la más utilizadas es la metáfora de las arenas
movedizas.

Orientación hacia valores: se le pide al paciente que indique que terrenos le son
valiosos, y que dirección y camino cree que serán los adecuados para llegar a
ellos. Los valores sirven como direcciones. En este punto del proceso se le pide al
paciente que especifiqué qué razones o motivaciones dirigen sus acciones y que
tome conciencia de hasta qué punto están generando un coste personal o no a
largo plazo, una estrategia adecuada para ayudar al paciente a la clarificación
de sus valores es pedir que escriba sobre sí mismo un elogio a forma de epitafio,
como le gustaría ser recordado.

Abordar el control de ese problema: se pretende demostrar paciente que sus

intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se de cuenta, por sí
mismo, de lo inútil que resultan sus estrategias de control. En este proceso se
propone estar abierto a las experiencias privadas y poder experimentarlas, en
definitiva se propone producir una exposición en vivo a las mismas.

La aceptación consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos,

sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezca.
La aceptación no es un proceso pasivo, implica tomar conciencia y abrazar las
experiencias llevadas como son y no como dicen que son.

La defusión cognitiva es el proceso de hacer un cambio en el uso normal de

lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se
hace más evidente y las funciones de los productos de pensamiento se amplían.
Es decir, ver a los pensamientos como pensamientos, las emociones como
emociones y los recuerdos, como recuerdos. El proceso de defusión cognitiva
incrementa la probabilidad de aceptación, pues cambia la consideración de los
eventos internos, a su vez, la aceptación ayuda a desvincularse de ellos.

El yo como contexto: se pretende que los clientes pierdan sus ataduras que los
contenidos verbales, considerados como su identidad personal, y que busquen un
sentido de identidad que trascienda a lo literal. Es frecuente que por ejemplo un
paciente que parece una agorafobia diga y piense “yo soy agorafóbico”, y esto
puede hacer que proceda en su vida de manera que confirme su sentido de
identidad.

La acción comprometida: se pretende que el paciente se comprometa con el

cambio de su conducta, no a través de las instrucciones directas, sino valorando
las conclusiones y decisiones a las que llega el final de la terapia y que está
dispuesto a buscar por sí mismo.

CASO CLINICO

Motivo de consulta

AM acude a consultas externas de psicología debido a su ansiedad en relación

a su embarazo. Cuando acude está embarazada de veinte semanas. Viene
derivada desde atención primaria y toma lorazepam y sertralina pautados por su
médico. Este le ha recomendado que vaya reduciendo el ansiolítico pero se ve
incapaz de hacerlo. Dado que la sintomatología persiste y que no logra reducir la
medicación ambos acuerdan la derivación a psicología. En la primera consulta se
observan dificultades para manejarse con la ansiedad además de desesperanza
por no conseguir resolver la situación.

Historia del problema

El inicio de los síntomas ocurre a las dos semanas de saber que está
embarazada. Empieza a sentir mucha ansiedad con sensación de ahogo y
taquicardias llegando a tener un ataque de pánico. Entonces consulta con su
médico. La medicación dice que le ayuda a reducir su ansiedad, en especial
para dormir, sin embargo, no termina de estar tranquila. Además, se siente triste
por ver que no está ilusionada con el embarazo. Cada vez está más agobiada
por ver que el nacimiento del bebé se aproxima y que no consigue sentirse bien
al respecto. Su percepción es que la intensidad del problema fluctúa a lo largo
de las semanas e incluso a lo largo de un mismo día. No logra identificar a qué se
deben estas variaciones.

A nivel de antecedentes previos recuerda que con doce años tuvo un ataque
de ansiedad sin recordar muy bien por qué. No requirió de ningún tipo de
consulta psicológica o médica. Desde entonces no había tenido ninguno más
hasta esta última etapa. Con el inicio del embarazo parece dispararse la
problemática actual.

Análisis funcional

Tras las primeras sesiones de evaluación se realiza el análisis funcional. El objetivo

de este es plantear una serie de hipótesis funcionales sobre los comportamientos
del sujeto para en base a estas concluir un tratamiento.
 El problema actual de AM parece iniciarse al poco tiempo de conocer que está
embarazada. Ante esta situación empieza a tener pensamientos que siente que
van dominando cada vez más espacio en su mente. Ejemplos de estos
pensamientos son “no me veo capaz de ser madre”, “no quiero estar
embarazada” o “y si me pasa como a mi cuñada”. AM describe algunas
experiencias emocionales que acompañan a estas cogniciones. Siente ansiedad
en forma de presión en el pecho y dificultades para respirar. Atendiendo a estas
descripciones desde el análisis funcional se plantea que los pensamientos actúan
como estímulos antecedentes que elicitan las respuestas emocionales de
ansiedad.

La respuesta de ansiedad empieza a generalizarse a otros estímulos

relacionados de tal forma que se condicionan estímulos como hablar del futuro
bebé con su pareja, ir a visitar a su cuñada embarazada, ver tiendas con cosas
de bebés y tener que cuidar de su sobrina. Dentro de estas situaciones una de las
más temidas es el visitar a su cuñada dado que lo que más malestar cree que le
generaría es tener que tocar la tripa de embarazada. Se puede observar que en
mayor o menor medida todas estas situaciones tienen algún tipo de relación con
el hecho de estar embarazada y de ser madre. Al explorar el tema con ella se
comprueba que las dudas sobre su propia capacidad de ser madre son estímulos
especialmente potentes y generan en ella intensas respuestas de ansiedad y
malestar.

Ante este conjunto de situaciones, AM responde con conductas de evitación

como no hablar del tema del bebé cuando lo trata de hacer su pareja, no ver
tiendas de bebés o poner excusas para no quedarse con su sobrina y para no ir a
ver a su cuñada. También trata de evitar los pensamientos que elicitan ansiedad
intentando distraerse ocupando su mente con otros temas. Suele recurrir al
trabajo como tema distractor dado que siente que su mente consigue escapar
por algún tiempo. Cuando hace estos comportamientos dice sentirse aliviada
porque desaparece la sensación de presión en el pecho y las dificultades para
respirar, por tanto parecen reforzarse negativamente al conseguir reducir las
sensaciones incómodas a corto plazo.

AM continúa con su rutina evitando las situaciones señaladas hasta que sufre un
ataque de pánico. El ataque se da volviendo a casa. A priori no consigue
relacionarlo con nada específico sin embargo sí recuerda estar pensando en el
embarazo durante todo el día con la sensación de no lograr distraerse. El ataque
lo describe como muy desagradable con las sensaciones de presión en el pecho
y dificultad para respirar más intensas que en ocasiones anteriores. Además,
describe como nota que el corazón se le acelera y empieza a pensar si la estará
pasando algo grave. Al comentar este suceso con su pareja este le dice que
vaya al médico por lo cual inicia el contacto con los servicios de salud.
 A partir de este momento no vuelve a sufrir otro ataque de ansiedad, sin
embargo aparece el temor a volver a sufrirlo. De este episodio se plantea que el
ataque junto con el temor a que la pase algo grave actúan como estímulo
incondicionado que hace que las propias respuestas de ansiedad se asocien con
la respuesta de miedo. AM continúa llevando a cabo estrategias de evitación. En
este caso en el trabajo pide que no le den clientes difíciles dado que la generan
más ansiedad y teme volver a sufrir un ataque. En el pasado describe que
también le producían cierta ansiedad este tipo de clientes pero que lo vivía como
algo normal y sin embargo ahora siente un intenso malestar al anticipar tal
emoción. De nuevo aparece una nueva situación generadora de ansiedad a lo
que responde con nuevas conductas de evitación. Al pedir que no le den clientes
difíciles se siente aliviada porque anticipa que de esta manera no sentirá
ansiedad reforzándose su conducta de forma negativa.

Otra estrategia de evitación es el uso de la medicación. Aunque le gustaría

dejarla sigue tomándola porque piensa que si la deja no podrá controlar su
ansiedad. Esto le ocurre especialmente por la noche dado que piensa que si no
la toma no podrá dormir y no rendirá bien en el trabajo al día siguiente. Por tanto,
utiliza la medicación como una estrategia preventiva que se refuerza
negativamente por la anticipación de la no aparición de la ansiedad.

La vida de AM se vuelve bastante limitada y siente que está perdiendo el

control de esta. Se aleja de personas y áreas importantes para ella como son su
pareja, su hermano, su cuñada, su sobrina y su trabajo. Con su pareja piensa que
no puede hablar del embarazo y que esto les está distanciando. Le gustaría estar
implicada en la planificación del próximo cambio que les viene a ambos. Con su
hermano y la familia de este se siente mal dado que hace tiempo que no les ve.
Aunque pone excusas cree que ellos se están dando cuenta de que no quiere
verlos por alguna razón. Le resulta especialmente doloroso no quedarse con su
sobrina como hacía antes pero refiere que cuando está con ella los pensamientos
sobre el embarazo y las dudas de su capacidad de ser madre se disparan. En el
trabajo siente que no rinde como antes, ya no se ocupa de los clientes difíciles y
esto le hace sentirse peor. Se puede apreciar un patrón de evitación experiencial
o inflexibilidad psicológica en la medida en que, ante la experiencia aversiva
como la ansiedad o los pensamientos negativos sobre la propia ansiedad, ser
madre o el embarazo, responde de manera rígida con conductas de diferente
topografía como pedir clientes fáciles o no ir a ver a su cuñada, pero con una
misma función, la reducción del malestar. Mantiene estos comportamientos a
pesar del coste en las áreas vitales valoradas comentadas.

Por tanto, como hipótesis de mantenimiento del problema se plantea que AM

utiliza la estrategia de evitación experiencial como una forma de regular su
malestar debido al refuerzo negativo que obtiene. Este comportamiento se
mantiene además por el seguimiento de reglas verbales. Estas reglas enmarcan el
comportamiento de evitación como una solución adecuada para afrontar los
eventos internos aversivos. En AM las reglas principales son “si sigues esforzándote
en controlar tu ansiedad lo conseguirás” y “no puedo hacer mi vida si tengo
ansiedad así que debo controlarla”. También es importante el papel reforzante
de sentir coherencia ya que cree que está haciendo lo correcto, luchar contra
aquello que la incómoda.

La hipótesis de origen del problema gira en torno al embarazo de su cuñada. Es

un embarazo complicado y parece que al enterarse de su propio embarazo
empieza a temer que el suyo también lo sea. Además, parecen activarse ciertos
pensamientos en relación a la responsabilidad de ser madre sintiéndose poco
preparada para desempeñar este nuevo rol. El origen de estas ideas sobre la
responsabilidad de ser madre es difícil de establecer y en las entrevistas de
evaluación no se encuentran antecedentes claramente relacionados. Es posible
plantear incluso un origen previo dado que relata un ataque de ansiedad con
doce años. Sin embargo, AM no recuerda mucho de esta época y le resulta difícil
hacer un relato elaborado de posibles causas. Se puede hipotetizar que ya existía
una propensión a responder con ansiedad. En cualquier caso, desde el
planteamiento de ACT las hipótesis más relevantes son las de mantenimiento
dado que son las que van a orientar el tratamiento.

Procedimiento

Dada la importancia de las conductas de evitación experiencial y de las reglas

verbales que mantienen el problema se decide trabajar desde la terapia de
aceptación y compromiso. Se acuerda con AM el objetivo de aprender a
responder de una manera diferente a las situaciones que actualmente la están
haciendo sufrir para tratar de que su vida no se vea tan limitada y pueda afrontar
el embarazo. Lo que se plantea es aprender a responder de manera más flexible
ante los eventos internos aversivos y acercarse a aquellas áreas valoradas
descuidadas actualmente.

Los objetivos específicos se acuerdan en las primeras sesiones, donde se

dedican espacios a explorar sus áreas valoradas y su estado actual. En primer
lugar decide fijarse como meta aceptar clientes difíciles como lo hacía antes
teniendo en cuenta que el embarazo puede implicar algún período de baja o de
ajuste de horario por motivos médicos. En segundo lugar se acuerda la creación
de espacios para hablar y planificar el nacimiento del niño y los nuevos cambios
que vienen con su pareja. También se plantean aproximaciones a su hermano y
su cuñada como llamarles o visitarles. Con su sobrina lo que se acuerda es
conseguir quedarse con ella cuando los padres lo necesiten. Otra meta que se
propone es dejar la medicación acordando la reducción con su médico.
Dada la formulación de los objetivos se plantea el tratamiento basado en ACT
puesto que la dificultad que subyace al no cumplimiento de éstos es la no
aceptación de los eventos privados que aparecen cuando AM intenta acercarse
a ellos.
 Una vez acordado con la paciente el tratamiento se inicia estableciendo un
seguimiento semanal con sesiones de 45 minutos. Se realizan ocho sesiones
semanales y tres de seguimiento (la última por vía telefónica). Las sesiones de
seguimiento se establecen de tal forma que la primera se celebra al mes de
terminar las sesiones semanales coincidiendo con la semana 32 del embarazo, la
segunda a las cuatro semanas del parto y la última por teléfono pasados seis
meses desde la sesión anterior. Se le comunica a AM que en caso de que lo
necesitase podría llamar a pedir cita de nuevo. Pasados seis meses más desde
aquel momento no vuelve a llamar.

A continuación se recoge el proceso terapéutico en orden cronológico a cómo

fue aplicado pasando por los distintos componentes de ACT.

1. La primera sesión se dedica a la evaluación del caso mediante la entrevista.

También se aplican dos test con el objetivo de valorar su estado actual pero
además con el fin de tener una línea base para valorar la eficacia del
tratamiento. Por un lado se emplea el cuestionario de Ansiedad Estado-
Rasgo (STAI) adaptado por Buela-Casal, Guillén-Riquelme y Seisdedos (2011).
Por otro lado se aplica la versión española del cuestionario de Aceptación y
Acción II (AAQ-II) como medida de la inflexibilidad psicológica o evitación
experiencial. El instrumento muestra buenos resultados en fiabilidad y validez
(Ruiz, Langer, Luciano, Cangas y Beltrán, 2013).

2. La segunda sesión se dirige a continuar la evaluación y aclarar los objetivos

de la terapia. Es importante comentar que cuando llega a consulta, AM se
plantea como objetivo poder vivir sin tomar la medicación y dejar de sentir
ansiedad. Este último objetivo se reformula después de presentar el “ejemplo
del dentista” (Luciano y Wilson, 2012). En esta metáfora se compara el ir a
terapia con ir al dentista. Si el dentista sólo toca los dientes sanos no sufrirá
pero tampoco arreglará nada. Sin embargo, si trata de tocar los dientes
enfermos sufrirá pero servirá para curarse. De esta manera se empieza a
relacionar el sufrimiento que pueda tener durante la terapia con la
recuperación. Después de este ejemplo AM se plantea como objetivo
afrontar el embarazo.

3. Una vez realizada la evaluación del caso, en la tercera sesión, se empieza a

trabajar con la desesperanza creativa con el fin de debilitar las conductas
de evitación. El objetivo es transmitir las funciones del fracaso en el intento
de control de los eventos internos aversivos a estas conductas. Para ello se
emplean dos estrategias. Por un lado, mediante preguntas, se busca que la
paciente sea consciente de su propio análisis funcional contactando las
consecuencias a corto plazo y a largo plazo de la evitación. Por otro lado se
utiliza la metáfora de “la persona en el hoyo” (Hayes et al., 2014). En esta
metáfora el objetivo que se plantea es hacer más presentes las
consecuencias a largo plazo de sus conductas de evitación. Para ello se
 comparan estas conductas con el empleo de una pala para escapar de un
hoyo en el que uno ha caído de tal forma que el hoyo se va haciendo cada
vez más profundo. Mediante instrucciones del terapeuta se pide a AM que
contacte con las sensaciones, pensamientos, emociones y recuerdos que
surgen al vivenciar la metáfora. De esta manera se empieza a trabajar
también el yo observador como estrategia alternativa al escape.

4. En la cuarta sesión se trabaja la “metáfora del conductor del autobús y los

pasajeros” (Luciano y Wilson, 2012). En esta metáfora los pasajeros
representan aquellos eventos internos aversivos que AM trata de controlar.
Mediante el ejercicio se intenta que conecte con los efectos de intentar
echarlos de su vida y qué ha conseguido hasta ahora. También se utiliza la
metáfora para empezar a trabajar con valores aludiendo a la dirección que
quiere tomar como conductora del autobús de su vida. Es en esta sesión
donde se perfilan los objetivos específicos antes mencionados. Para finalizar
la cuarta sesión se realiza un breve ejercicio de atención al momento
presente focalizando su atención en la respiración. Se acuerda con AM que
practique este ejercicio durante cinco minutos dos veces al día con el
objetivo de establecer una continuidad entre las sesiones y trabajar su
habilidad de centrarse en el momento presente tal y como sugieren Hayes et
al. (2014).

5. La quinta sesión se dedica a la supervisión de los avances y a reforzar el

trabajo con la metáfora del conductor del autobús y los pasajeros de la
sesión anterior.

6. En la sexta sesión se hace un trabajo más extenso con valores. Se utiliza el

formulario narrativo de valores (Hayes et al., 2014) como guía para encontrar
aquellas áreas vitales que están siendo descuidadas debido a sus conductas
de evitación. Esta herramienta permite ir valorando área por área los valores
permitiendo la exploración de algunos que se pueden pasar por alto si no se
dirige la atención de forma más específica. En esta sesión se formulan
nuevos objetivos específicos en base a las acciones comprometidas que AM
extrae del descuido de sus áreas valoradas. En este caso se concretan como
acciones el quedarse con su sobrina el fin de semana, ir al hospital a ver a su
cuñada y hablar con su pareja del diseño de la habitación del niño.

7 Y 8. Tanto la séptima como la octava sesión se dedican a la supervisión de las

tareas de aproximación a áreas que valora que se propone AM. También se
refuerza el trabajo de los ejercicios experienciales y metáforas ya comentadas en
sesiones anteriores. Durante la octava sesión se acuerda iniciar las sesiones de
seguimiento.

Las sesiones de seguimiento se utilizan para evaluar el progreso y el

mantenimiento de los resultados. Durante la primera sesión de seguimiento se
trabaja también la normalización de sus sensaciones utilizando la diferencia entre
el dolor limpio y el dolor sucio propuesta por Hayes et al. (2014). En la segunda se
vuelven a administrar los cuestionarios STAI y AAQ-II para valorar la eficacia del
tratamiento. El último contacto se mantiene por vía telefónica acordándose el
alta y la posibilidad de llamar si considerase que necesitaba ayuda.

En las sesiones de seguimiento cuenta que las mejorías se mantienen y que no

necesita más sesiones de tratamiento. La segunda sesión es especialmente
emotiva dado que se produce después del parto. Se siente capaz de afrontar las
dificultades inherentes al gran cambio que se está produciendo y entiende los
eventos privados aversivos como parte de la vida. De esta forma las reglas
verbales en relación a las conductas de evitación que mantenían el problema
cambian permitiendo que se den las conductas de aproximación a las áreas
valoradas. Al preguntarle, AM valora la intervención psicológica como positiva.
Refiere que le ha servido para cambiar su actitud ante las dificultades de la vida.

En cuanto a la medicación no se recogen las dosis que está tomando. Sin

embargo, sí se recoge su valoración de la medicación inicial como algo que
quiere dejar de tomar y que por tanto se convierte en un objetivo. En este sentido
AM comienza el tratamiento psicológico tomando medicación ansiolítica y
antidepresiva y es en la sesión quinta donde informa de la primera reducción
acordada con su médico. Previo al tratamiento había hecho intentos de reducir
la dosis pero no lo había conseguido. En la octava sesión informa de una segunda
reducción de la medicación y finalmente en la primera sesión de seguimiento
cuenta que no está tomando ningún tipo de medicación.

2. La Terapia Dialéctica Conductual (TDC)

Esta terapia surge por el interés y la necesidad de elaborar un tratamiento eficaz

de la conducta suicida en los individuos con trastorno límite de personalidad,
para los cuales el acercamiento cognitivo conductual de generaciones anteriores
resultaba claramente insuficiente ilimitada. La terapia dialéctica conductual
recoge en su proceder elementos de la terapia cognitivo conductual tradicional
no obstante posee aspectos diferenciales. El principio dialéctico fundamental de
la terapia dialéctica conductual es el que se establece entre cambio y
aceptación. Linehan considera que esta perspectiva dialéctica es esencial para
entender el trastorno límite de personalidad. La persona con trastorno límite de
personalidad se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la
síntesis, estas polaridades dificultarían el proceso terapéutico y desde la posición
dialéctica el terapeuta podría ofrecer ayuda para salir de ellas.
Elementos diferenciados:

 La importancia que se da la aceptación de la validación de la conducta.

  la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la
terapia.
 la consideración de la relación terapéutica como parte esencial del
tratamiento.
 la consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.

Fundamentos teóricos

Además de esta perspectiva dialéctica la Terapia Dialéctica Conductual se

apoya en la Teoría Biosocial del Trastorno Límite de la Personalidad, según la cual
el principal trastorno en ese tipo de personas es la desregulación emocional,
producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad que
presenta las personas con trastorno límite de personalidad frente los estímulos
emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de gran
intensidad, con fácil activación de emociones intensas en situaciones en las que
no es esperable que aparezca, y una recuperacion muy lenta de la calma.

El contexto invalidante se refiere un contexto en el que sistemáticamente se

responde de forma errática e inapropiada las experiencias privadas manifestadas
por estos pacientes especialmente durante la infancia. Así el ambiente
invalidante se contribuye a la desregulación emocional porque fracasa a la hora
de enseñar al niño a poner nombre a estos estados emocionales, y modular la
activación, tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales con
interpretaciones validas de los eventos.

Desde la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes daría lugar a

un déficit en habilidades para regular las respuestas emocionales caracterizadas
por dificultades para inhibir conductas poco eficaces, dificultades para aquietar
la activación fisiológica resultante de una fuerte emoción, dificultades para
concentrarse en presencia de una fuerte emoción.

Estructura y procedimiento de la TDC

La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluyen

terapia individual y sesiones en grupo, en el entrenamiento de diversas
habilidades. TDC utiliza estrategias conductuales, (solución de problemas,
exposición, y modificación de conducta) uniéndolas a los conceptos de
aceptación y la práctica de Mindfulness.

Según Linehan el proceso de aceptación es crucial en estos pacientes, así el

conseguir que acepten su mundo tal y como es “ahora” es crucial para su
recuperación, sin embargo la aceptación no es un proceso pasivo de
resignación, sino un compromiso con el cambio.

El programa se estructura en tres fases: pre-tratamiento, tratamiento, y pos-

tratamiento.

En la fase de pre-tratamiento se establecen los limites de la terapia, se ha de

tener en cuenta que el TB-L es característica la escasa conciencia de
enfermedad, así los objetivos son, orientación del paciente hacia la terapia, el
establecimiento de una relación terapéutica, fijar unas metas y compromisos
básicos.

Reglas con las que se comprometen:

 El paciente que abandona la terapia se le excluye, hasta que esta finalice

 Todos deben seguir una TDC individual
 No pueden hablar de conductas parasuicidas con otros “compañeros” del
grupo fuera de las sesiones
 Toda la información allí revelada es confidencial, ademas no se puede
entablar relaciones privadas fuera de las sesiones entre los asistentes
 Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del
mismo grupo

Tratamiento:

 Formato Grupal: estructura claramente establecida de 2,5h 1 por semana,

(1 año) con grupos de 6-8 con 2 terapeutas. Se enseñan habilidades
básicas.
 Formato individual: 1h, una vez por semana, se trabaja la motivación, y se
promueve la generalización a otras áreas de la vida del paciente, se
incluye la supervisión y apoyo al terapeuta, y el posible TEP de los pacientes
también son objeto de examen, se establece una jerarquía de metas a
partir de la información recabada y el AF. Reducir las conductas suicidas,
reducir las conductas que interfieran en la terapia, las que interfieran en la
calidad de vida, y aumentar las habilidades comportamentales.
En la fase de pos-tratamiento se incluyen en grupos de autoayuda formados por
pacientes en fases mas avanzadas, además se trabaja en la consecución de
objetivos vitales y el mantenimiento de los logros conseguidos y la prevención de
recaídas. Para conseguir todo esto se usa técnicas o estrategias que se pueden
agrupar en , dialécticas, nucleares, estilísticas, de gestión de casos e integradoras.
 3. Terapias Mindfulness

La atención plena (Mindfulness) es un estado que puede ser cultivado y

entrenado, en el que uno se hace consciente de una experiencia presente y
responde a esta experiencia sin juzgarla. La práctica de la atención plena
conduce habitualmente a una sensación de equilibrio y bienestar psicológico.
Para cultivar la atención plena no es necesario esforzarse por crear un estado de
ánimo particular como la relajación. La tarea consiste simplemente en ser
consciente de cada pensamiento, sentimiento o sensación que surge en el
momento presente y dejar que cada pensamiento, sensación o sentimiento
suceda sin juicios, apego o reacción.

Si bien puede parecer una práctica sencilla, puede ser al mismo tiempo
desafiante y transformadora. Nuestro modo habitual de ser consiste en reproducir
escenas de nuestro pasado y planificar nuestro futuro. La atención plena es una
herramienta para entrenar a nuestra mente a estar completamente presente en
cada una de nuestras experiencias a medida que suceden.

¿Cómo impacta la práctica de la atención plena en la salud mental?

La práctica de Mindfulness supone un impacto positivo en nuestra salud mental

por la importante disminución de la auto-crítica y de la cantidad de tiempo que
pasamos recordando o anticipando el pasado y el futuro.

Durante los últimos 30 años, los efectos de la meditación en atención plena han
sido estudiados por médicos, neurocientíficos y psicólogos. Y se ha encontrado
que su práctica mejora la función del sistema inmunológico y puede incluso
causar cambios estructurales en el cerebro. En el campo de la psicología, la
atención plena se ha encontrado eficaz en el tratamiento de los síntomas
asociados con una amplia variedad de trastornos, incluyendo la depresión, la
ansiedad, la psicosis y el trastorno límite de la personalidad.

Uno de los primeros estudios científicos sobre mindfulness fue el realizado por Jon
Kabat-Zinn en relación al tratamiento de pacientes médicos que sufrían de dolor
crónico.
Después de 8 semanas de instrucción en atención plena, estos pacientes
informaron de una reducción importante del estrés psicológico, así como una
reducción en su experiencia subjetiva de dolor. Aunque su condición física no
cambió, su sufrimiento se redujo sólo mediante el abandono de la crítica y de la
evitación, y la apertura a la experiencia directa de su dolor.

Si atendemos a nuestra experiencia en el momento presente, sólo tenemos que

tomar conciencia de sus consecuencias actuales. Con el tiempo, esto conduce a
una disminución del auto-juicio, de la auto-crítica y en consecuencia a un
aumento de la autoestima.

Centrarse en el momento presente, en comparación con el pasado o el futuro, es

sin duda la cualidad central de la práctica de la atención plena. Esta atención al
momento presente sin juicios produce un profundo cambio en nuestra forma de
pensar y en la forma en que experimentamos el mundo.

Si no somos conscientes de nuestra experiencia directa en el momento presente

nos perdemos gran parte de nuestras vidas. El momento presente es el único
momento en que nuestra vida sucede y descuidarlo supone pagar un alto precio.
Cuando soy consciente lo siento todo más plenamente. Soy más feliz y estoy más
conectado con los demás. También experimento la tristeza y el dolor
plenamente, pero de un modo diferente.

Vivir un momento de dolor (físico o psicológico) es siempre soportable desde el

presente. Es la idea de un futuro lleno de dolor lo que hace esta experiencia más
dolorosa. Si permanecemos en el presente, el recuerdo de dolor vivido y la
anticipación del dolor imaginado, dejarán de tener influencia en mi experiencia
actual y el sufrimiento, ya sea físico o emocional, se reducirá en consecuencia.

Cómo practicar Mindfulness en el día a día

Existe una gran variedad de situaciones en las que podemos ponernos a practicar
Mindfulness, dado que no existe una sola forma básica de hacerlo, sino que se
han desarrollado varias versiones alternativas de esta práctica.
En estas líneas veremos cuáles son los principios básicos de la práctica de la
Atención Plena, usando un ejemplo de ejercicio.

1. Busca un espacio tranquilo

Buena parte de la práctica del Mindfulness, especialmente durante las primeras
fases en las cuales aún no dominamos bien esta herramienta, se fundamenta en
saber elegir los entornos que hagan más fácil llevar a cabo el procedimiento.
Así pues, elige un lugar lejos de estímulos que te puedan distraer. Especialmente,
sin ruidos. Si además está en un entorno en el que hay mucha vegetación y
naturaleza, eso te ayudará, ya que un lugar así difícilmente nos recordará a
aquellos elementos de la vida diaria que nos puedan recordar obligaciones,
responsabilidades y, en general, que nos puedan generar estrés.

2. Siéntate con la espalda recta

Algunas personas siempre practican Mindfulness sentadas en la posición del loto,

a la manera de los monjes budistas, pero esto no es obligatorio. De todas formas,
es recomendable sentarse de un modo que favorezca que la espalda quede
recta, ya que de este modo no nos molestarán tensiones musculares innecesarias.

3. Realiza respiración controlada

Los ejercicios de respiración pueden ser una buena ayuda para empezar a
practicar Mindfulness, aunque cuando tengas más práctica este paso será
prescindible. Su función es doble. Por un lado, las respiraciones hondas y
pausadas ayudan a oxigenar el cuerpo y a relajarse. Por el otro, permite empezar
a focalizar la atención en algo concreto de una manera sostenida, algo que será
muy útil.

4. Céntrate en lo que pasa en tu cuerpo

En primer lugar, cierra los ojos. En esta fase lo único que hay que hacer es enfocar
la atención a aquellos pequeños hechos que podemos notar que ocurren en
nuestro cuerpo, uno detrás de otro y dedicando a cada uno de ellos,
aproximadamente, medio minuto.

Por ejemplo, dirige la atención a unas palpitaciones que sientas en el cuello, o al

modo en el que los ojos se mueven dentro de las cuencas sin que esos
movimientos sean voluntarios, etc. Haz esto con unos seis elementos que notes.
De esta manera estaremos gestionando el foco atencional dirigiéndolo a
estímulos simples, sin que nada más reclame nuestra atención por muy importante
o urgente que nos pudiese parecer hace una hora.

5. Amplía el foco
En esta fase, pasa de dirigir tu foco de atención de los estímulos corporales a las
experiencias vitales de un carácter más abstracto. Piensa en ellas tal y como lo
haría una persona no implicada en esos asuntos. No juzgues, no valores, solo
piensa en ello describiendo, aceptando que forma parte de una realidad.
Dedica a cada hecho o experiencia el tiempo que le corresponde, según el
grado de importancia que le has llegado a dar en ocasiones anteriores, según
cuánto te ha llegado a obsesionar, preocupar, etc. Esta es la parte fundamental
del Mindfulness, dado que nos ayuda a afrontar vivencias con repercusiones
amplias en nuestras vidas.

6. Vuelve a la respiración controlada

En esta fase se marca un final para el ejercicio de Mindfulness, de un modo

ritualizado,