TEMA 2: LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1. ÁREAS SUSCEPTIBLES DE MEJORA

1.1. CÓMO MEJORAR LA TCC

Los elementos característicos de las Terapias Cognitivo Conductuales (TCC) son:

1. Dar más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta, que a su

interpretación y al uso de instrucciones. Un predominio del aprendizaje por contingencias,
frente al aprendizaje por reglas.
2. Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí. Naturalmente
las conductas en concreto son accidentales, no, sin embargo, sus funciones que permanecen
y pueden ser logradas por una amplia variedad de ellas.
3. Importancia del contexto y en consecuencia del análisis funcional e individual. Esto tiene su
importancia a la hora de explicar por qué los tratamientos fracasan con determinadas
personas o cómo los problemas crónicos o graves presentan más dificultades.
4. Buscar un sistema teórico general a los trastornos y a la intervención. Este es el caso de la
formación del trastorno experiencial por evitación, con independencia de nosología y
consensos.
5. Destacar el papel de las emociones y de su experimentación. Reconociendo la importancia de
que la persona sienta de forma natural y normal sus sensaciones y emociones, con
independencia de su valencia, y no sea sustituida o hurtada esa experiencia por su
reconceptualización o racionalización.
6. Poniendo al lenguaje y a la racionalización en un segundo lugar, de modo que no se convierta
en el punto de referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos
emocionales. Ser capaz de separar el lenguaje de su función simbólica para que no suponga
una interferencia adicional.
7. Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerar ésta como un elemento clave
de la terapia, partiendo de que la interacción con el paciente es un contexto más que está al
servicio del tratamiento.
8. Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia, un enfoque más permisivo
que autoritario. No se trata de decirle al paciente qué tiene que hacer o pensar sino
entender el contexto en que se producen los problemas y procurar un cambio contextual.

Dentro del grupo de las Terapias de 3a generación, están:

 Terapia de aceptación y compromiso.

 La activación conductual.
 Terapia cognitiva de la depresión basada en el mindfulness.
 Terapia de conducta dialéctica.
 Psicoterapia analítica funcional.
 Terapia metacognitiva.
 Sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia
 Terapia conductual integrada de pareja.
 Terapia breve relacional.

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1.2. PRINCIPALES NUEVOS DESARROLLOS TERAPÉUTICOS

1.2.1. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT)

Fundamentos

La terapia de aceptación y compromiso entronca con la tradición skinneriana que prima un

acercamiento descriptivo del comportamiento en su entorno, en lugar de la búsqueda, a menudo
hipotética, de las causas de la conducta. Interesa identificar patrones de covariación, esto es,
relaciones funcionales que ligar probabilísticamente cambios ambientales y comportamentales. Se
asume que el comportamiento no puede ser explicado fuera de contexto, y son precisamente, los
patrones de covariación con el contexto, lo que permite predecir y modificar la conducta. Se trata
más de un acercamiento correlacional que experimental, al menos en lo que se refiere a las
relaciones entre medio ambiente (antecedente o consecuente) y conducta. Se trata de un
acercamiento que puede ser definido como contextualismo funcional.

Toma como punto de partida una referencia psicopatológica concreta. En efecto, considera que
muchos de los trastornos y problemas psicológicos provienen del esfuerzo que las personas realizan
por reducir la intensidad, frecuencia, duración o el modo en que se ven afectados por sucesos
privados desagradables (emociones, pensamientos). Este intento por minorar o escapar de estas
experiencias desagradables no sólo suele ser ineficaz, sino que se convierte en una fuente de
problemas en sí mismo. Este fenómeno es considerado como una clase de conducta denominada
evitación experiencial. De este modo si hablar con mi jefe me produce malestar, haré todo lo posible
por tratar de controlar (reducir) el malestar. Trabajaré de forma activa para eliminarlo. Resulta
preciso aclarar, para que sea entendido el sentido del control, que no es posible acabar con el
malestar. Cierto grado de malestar está presente en la vida y no por ello se dejan de hacer las cosas
que uno se propone, por ejemplo hablar con el jefe, luego ese esfuerzo activo (evitación experiencial)
es un problema, entre otras cosas, porque se convierte en un eje de actuación importante, a menudo
exclusivo, del paciente.

La evitación experiencial suele ser persistente por dos razones principales:

1. Porque al tratarse de una conducta reforzada negativamente el más mínimo efecto de la

persona para reducir el malestar refuerza la evitación.
2. La segunda razón es de carácter sociocultural y en gran medida transmitida por el lenguaje.
Sentirse bien, ser feliz, ser optimista, etc., se convierte prácticamente en una obligación,
animada comercialmente. En efecto, debe eliminarse el malestar, el sufrimiento, la ansiedad,
el pesimismo, etc. El lenguaje se hace cargo de estos valores socioculturales, de modo que
tienes que cambiar esos pensamientos por otros positivos, o te encuentras tirado en el sofá
porque estas deprimido. Lo que las personas se dicen, en consonancia en gran medida con
los valores socioculturales señalados, contribuye a que la evitación experiencial persista.

Las relaciones funcionales que implican el lenguaje son estudiadas dentro de la Teoría del marco
relacional.

2
Componentes

Los componentes básicos de ACT son:

 Aceptación.
 Defusión cognitiva.
 Yo en persistencia.
 Contacto con el momento presente.
 Identificación de valores.
 Compromisos de acción.

La aceptación supone reconocer como normales y propios del ser humanos el malestar; las
emociones negativas y cualesquiera otros pensamientos o emociones desagradables. Se anima al
paciente a que sienta esas emociones negativas como algo natural y que no huya de ellas o pretenda
enmascararlas, ya sea psicológica o farmacológicamente. La experimentación natural de dichas
emociones permite su autorregulación. Como queda claro en la forma natural de abordar los
problemas, debe, en primer lugar, aceptarse la existencia de estos, también en términos
emocionales, para una vez tocado fondo y valorando los recursos e intereses, volver a la vida de
forma efectiva.

La defusión cognitiva supone desactivar el poder del lenguaje. Éste puede atrapar a la persona en la
propia literalidad. Hay formas diversas de abordar esta tarea. Una de ellas es hacer ver al paciente
que las palabras (pensamientos) no son hechos. Esto supone una liberación y una forma de
distanciamiento. Pienso que el trabajo es difícil, es distinto del trabajo es difícil. El jugar con las
palabras, como sonidos, como elementos de un puzzle, contribuye a no tomárselas en serio, o
cuando menos a que no ocupen un espacio preferente sin pedir permiso.

Poner al yo en persistencia es otro de los componentes clave de ACT, es un caso particular de fusión
cognitiva en esta ocasión referida a la persona en sí. Cuando una persona se die soy un inútil está
identificándose de forma generalizada como ser inútil. El lenguaje tiene el poder de fijarle y definirle
de modo literal con la frase. En estos casos, no sólo es necesario hacer ver a la persona que los
pensamientos no son hechos, esto es, que no es lo mismo pensar soy un inútil, que decir tengo el
pensamiento de que soy inútil, además es preciso contextualizar el pensamiento, o sea contextualizar
el yo. Esta reorientación del yo es bien aceptada por las personas pues queda claro que es más
asumible para nosotros considerar que se tiene una torpeza, a que se es torpe. De este modo,
promoviendo una distinción del yo como contexto, hace posible una aceptación más genuina de la
persona.

El contacto con el momento presente implica un esfuerzo por la experimentación de lo que

acontece, frente a las limitaciones que el lenguaje establece (este componente también es
denominado como mindfulness). Los pensamientos, la literalidad del lenguaje, la atención a
pensamientos concretos, valoraciones, etc., se comportan como barreras que impiden percibir e
interaccionar en contextos concretos. Se pierden oportunidades para conseguir los objetivos y la
persona se hace más rígida al cambio, menos sensible a las contingencias que regulan el intercambio
con el medio ambiente, lugar en el que uno desarrolla sus proyectos. De este modo, se propone que
la persona experimente y viva el momento presente como una condición necesaria para ser más
efectivo en la consecución de los objetivos que pretende. Dicha experimentación de presente refiere
también a la terapia en sí. Strosahl, Robinson y Gustavsson distinguen 4 fases al respecto:

3
 1. La primera es notar la presencia de un terminado malestar.
2. Identificarle con una etiqueta verbal (nombrarle).
3. La tercera es “dejarlo estar”, significa observarlo con cierta distancia, no permitiendo que se
fusione o se asocie a uno mismo.
4. Supone entrar en contacto con el malestar presente alejado de rumiaciones y dispuesto a
experimentar lo que siente tal cual, y aceptándose uno mismo con sus fallos e
imperfecciones. Finalmente, el último paso es dar sentido a esta nueva forma de sentir y
relacionarse con el presente, integrándolo en los objetivos terapéuticos y en los intereses de
cada cliente.

La identificación y clarificación de valores llama la atención sobre un aspecto esencial de ACT. Se

trata de elementos abstractos, no ligados, que permiten cierta amplitud de su logro. Por ejemplo, ser
un buen padre. Esto significa trabajar por un amplio número de conductas y situaciones. Esta
actividad, tanto de identificación o definición de valores, como su materialización en actividades
concretas debe hacerse con cautela, evitando la deseabilidad social y cultural e inquiriendo al
paciente sobre el verdadero valor personal de cada una de ellas.

El compromiso de acción figura de forma simbólica en el mismo acrónimo de ACT (actúa) es el que
da sentida a toda la intervención. Este compromiso de acción no sólo debe verse como el elemento
final de la terapia sino que está presente dese el comienzo. En efecto, la aceptación, la
desliteralización del lenguaje, la experimentación del momento presente, etc., requieren de un
compromiso de acción efectivo del paciente.

Características de la terapia

La Terapia de Aceptación y Compromiso se aplica en un formato psicoeducativo. Incluye, además,

explicaciones basadas en el uso de metáforas que permiten explicar, y sentir, de forma más
adecuada lo que se pretende enseñar.

Los programas de tratamiento pueden tener un formato grupal o individual. El protocolo publicado
en español de Wilson y Luciano tiene una orientación general. Existen protocolos específicos que se
ajustan a trastornos concretos, como l publicado para el tratamiento del dolor crónico.

Evidencia empírica

En el tratamiento de los trastornos de ansiedad ACT se ha mostrado eficaz cuando ha sido

comparada con una aplicación convencional de TCC. Por ejemplo, la ACT es mejor aceptada por los
pacientes, obtiene mejores resultados, o consigue que la mejoría sea mayor tras un seguimiento de
un año. También ha sido comparada con la desensibilización sistemática, encontrado que obtiene un
resultado similar, sin embargo en aquellos pacientes que puntúan alto como evitadores
experienciales, ACT obtiene mejores resultados.

La depresión también ha sido tratada con ACT e investigada su eficacia. Los resultados son similares a
los obtenidos en el caso de la ansiedad. La comparación con formas convencionales de TCC o con
terapia cognitiva, obtiene unos resultados similares o cierta ventaja para ACT. Esta ventaja parece
también observarse más en el periodo de seguimiento. La comparación del efecto de ACT con el
tratamiento médico habitual de la depresión, obtiene datos más positivos para ACT. Por último,
también hay estudios de mediadores que señalan que mejoran más con ACT aquellos pacientes que
puntúan más alto en aceptación tras la terapia.

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Un caso de especial interés en la aplicación de ACT es el dolor crónico. Diversos estudios han
constatado su eficacia, obteniendo mejores resultados que la TCC convencional y que el tratamiento
médico convencional.

También se ha demostrado la eficacia de ACT para el tratamiento de la sintomatología psicótica,

adicciones, y en diversos trastornos de conducta.

Proceso terapéutico

ACT compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresogénicos, en lugar de

afectar a la frecuencia de éstos. Esto supone un efecto de desactivación de la literalidad del lenguaje,
frente a su ocurrencia y es congruente con los procesos de cambio propuestos por ACT. También en
el caso de las alucinaciones en la psicosis, el éxito clínico es mediado por la pérdida de credibilidad de
éstas. Otro ejemplo del modo de acción diferencial puede verse en el uso del entrenamiento en
inoculación de estrés. En un trabajo sobre el estrés laboral tanto ACT como el entrenamiento en
inoculación de estrés fueron eficaces. No obstante, el éxito terapéutico de ACT fue mediado por las
puntuaciones en flexibilidad psicológica, y no por cambios en el contenido de los pensamientos
disfuncionales. La flexibilidad psicológica, definida como la habilidad para estar abierto a las
experiencias en el momento presente y adaptar la conducta a las circunstancias presentes y a los
objetivos y valores personales se ha mostrado también como mediados del éxito terapéutico de ACT
en el dolor crónico. Este efecto también se ha observado en el tratamiento del tabaquismo.

Finalmente, hay un amplio número de trabajos que muestran cómo la eficacia de ACT viene mediada
por cambios en sus componentes principales, como son medidos por el AAQ (aAceptance and Action
Questionnaire), caso del tratamiento de la diabetes tipo 2, la ansiedad y depresión, la epilepsia y la
obesidad.

En consecuencia hay un sustancial conjunto de datos que indican que la eficacia de ACT es debida a
una mejora en la capacidad de adaptación de la persona en términos de flexibilidad psicológica y de
mejora de aquellos factores responsables de la evitación experimental.

1.2.2. ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

Fundamentos

La Activación conductual o Terapia de Activación Conductual, está orientada principalmente al

tratamiento de la depresión. Entronca con la tradición propia de la terapia de conducta, más
concretamente con el condicionamiento operante. Ferster y Lewinson, Weinstein y Shaw optaron
por procedimientos de activación conductual como forma de tratamiento de la depresión. Se opta,
por lo tanto, por un enfoque centrado en e contexto: contingencias de la conducta, en lugar de
centrarse en explicaciones internas del individuo.

El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener mediante ella refuerzo, es un elemento que

ha quedado incrustado en la Terapia Cognitiva, más específicamente en la Terapia Cognitiva de Beck.
De este modo, se ha señalado que dicha terapia es efectiva tanto más por la activación conductual
que incluye que por sus componentes cognitivos.

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La Terapia de Activación Conductual fue reemplazada al comienzo de los años 90 por los trabajos de
Jacobson, cuyo trabajo vino del desarrollo de la Terapia Comportamental Marital que le permitió
establecer un claro paralelismo entre problemas de interacción marital y depresión.

Componentes

El análisis funcional de la conducta es determinante porque se trata de identificar qué actividades

pueden ser conductas de evitación. Este tipo de conductas (actividades) deben ser reducidas o
eliminadas, con la aceptación y afrontamiento de la condición aversiva que las refuerza. Una persona
que realiza una amplia y reforzante actividad laboral, puede tal conducta, más allá del posible
refuerzo positivo, ser una conducta de activación de problemas familiares, así este tipo de actividad
no debe ser considerada adecuada. Por el contrario debe ser reducida a favor de actividades
programadas en el contexto familiar. En suma, el aumento de la actividad por sí sola no es suficiente,
es preciso saber qué funciones tiene esa actividad.

Se insta al paciente a estar activo según un plan previamente establecido, con independencia de su
estado de ánimo. Las cosas deben hacerse porque nos hemos propuesto hacerlas, aunque no nos
apetezca y sin esperar a tener el estado de ánimo apropiado para acometerlas. Se actúa, si es
preciso, en contra de las emociones. Un plan de acción ajustado a los valores e intereses del paciente
y construido acorde con el principio de aproximaciones sucesivas permite que el paciente recupere
su actividad y, secundariamente, se encuentre satisfecho de sus logros. El compromiso con el
paciente es que recupere las riendas de su vida, no que alcance la felicidad. El problema se encuentra
en la interacción con el contexto, esto es fuera y no dentro de la persona, por ello la intervención
debe estar orientada hacia afuera.

Características de la terapia

La Terapia de Activación Conductual es considerada como un tratamiento individualizado. De

acuerdo con manuales, la aplicación se lleva a cabo en varios pasos:

1. Restablecer una buena relación terapéutica con el paciente, presentándole y haciéndole

partícipe de los fundamentos del tratamiento.
2. Se aborda un análisis detallado de las actividades diarias realizadas por el paciente y la
relación con su estado de ánimo.
3. Se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento.
4. Se hace un repaso de las fases anteriores y se aborda la prevención de recaídas.

Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo con una duración en torno a 15 sesiones.

Según ACTION, el primer elemento es analizar los comportamientos en su contexto, en su función, de
modo que puede ser determinada su utilidad (¿Qué utilidad tiene tal conducta para ti), el segundo es
elegir qué conducta eliminar o activar, el tercero es poner en práctica la conducta elegida, cualquiera
que sea, el cuarto integrar dicha conducta en las actividades habituales, para, en quinto lugar,
observar los resultados, efectos o funciones de esa conducta y finalmente nunca rendirse, volviendo
una y otra vez sobre los pasos anteriores.

6
Evidencia empírica

La división 12 de la American Psychological Association considera que la activación conductual para

el tratamiento de la depresión es un tratamiento bien establecido, esto es que tiene el máximo grado
de evidencia o sustento empírico, de acuerdo con los criterios de evaluación de la eficacia de los
tratamientos.

En un estudio llevado a cabo por Dimidjian quedó demostrado que la Activación Conductual es más
eficaz que la Terapia Cognitiva cuando se trata de pacientes con depresión grave, siendo para estos
pacientes tan eficaz como los fármacos antidepresivos (paroxetina). La Activación Conductual se ha
mostrado más eficaz que los tratamientos convencionales de la depresión y esta eficacia es
independiente del estado cognitivo del paciente, lo que confirma la predominancia de los aspectos
comportamentales implicados.

1.2.3. TERAPIA COGNITIVA BASADA EN EL MINDFULNESS

Fundamentos

El mindfulness o atención plena, el implicarse de forma efectiva en lo que la persona está realizando
en el momento presente es un componente común a los nuevos desarrollos terapéuticos de la
Terapia de Conducta.

El mindfulness puede entenderse como una forma de implicarse en las distintas actividades
habituales, sean estas problemáticas o no. Se puede considerar, por tanto, como una habilidad que
permite no sólo un punto de vista distinto sino que implica también conductas concretas.

Componentes esenciales de mindfulness:

 Centrarse en el momento presente. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como
suceden, sin buscar su control. No se centra en un pensamiento para cambiarlo por uno
positivo. Se le pide a la persona que permanezca en una determinada situación sintiendo lo
que allí sucede. Esta actitud permite que lo que ha de suceder o sentir acontezca de un modo
completo.
 Apertura a la experiencia y los hechos. El centrarse en lo que sucede y se siente en el
momento presente permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente
a la interpretación de ellos.
 Aceptación radical. El elemento esencial del mindfulness consiste en la aceptación radical, no
valorativa, de la experiencia. Se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningún
tipo de valoración y aceptando la experiencia como tal. Es decir, aceptar las experiencias, y
las reacciones a ellas, como naturales, normales. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas
permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad no es algo de lo que haya de
huir, sino que forman parte de una experiencia humana que es preciso vivir.
 Elección de las experiencias. Pueden entenderse que el mindfulness consiste en vivir con
atención plena, reflexiva, no valorativa y aceptando lo que acontece de forma un tanto
determinista. Esto no es así. Las personas elijen de forma activa en qué implicarse, sobre qué
actuar, mirar o centrarse. Una vez que una situación es elegida debe vivirse y experimentarse
tal y como es, de forma activa, aceptando todo lo que se dé.

7
  Control. La aceptación supone una renuncia al control directo. No se busca que la persona
controle sus reacciones sentimientos o emociones sino que los experimente tal y como se
producen. Esto no supone, naturalmente, que los elementos de regulación emocional,
fisiológica y comportamental no se produzcan, pero sí que no se buscan de forma directa. No
se trata de reducir (controlar) el malestar, el miedo, la ira o la tristeza, sino que
experimentarlos como tal; en todo caso el efecto que pudiera producirse sobre esas
emociones será de naturaleza indirecta.

Elementos claves del mindfulness, según Germer:

a) No conceptual, esto es prestar atención y conciencia sin centrarse en los procesos de

pensamiento implicados.
b) Centrado en el presente: el mindfulness siempre se da en y sobre el momento presente.
c) No valorativo, no puede experimentarse plenamente alfo que se desea que sea otro.
d) Intencional, siempre hay una intención directa de centrarse en algo, y de volver a ello si por
algún motivo se ha dejado.
e) Observación participativa, no es una observación distanciada o ajena, debe implicar lo más
profundamente la mente y el cuerpo.
f) No verbal, la experiencia mindfulness no tiene un referente verbal sino emocional y
sensorial.
g) Exploratorio, abierto a la experimentación sensorial y perceptiva.
h) Liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente s una experiencia de libertad.

Componentes

Los efectos terapéuticos de mindfulness son debidos a la puesta en marcha de diversos procesos
psicológicos relevantes a varios mecanismos de cambio, entre ellos cabe destacar los siguientes:

1. Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la

realidad, de este modo los hechos y los pensamientos son vistos de forma más objetiva. Esto
corresponde con diversos principios como la conciencia metacognitiva, el descentramiento y
la re-percepción o la defusión.
2. La disminución de la rumiación bloqueada por el mindfulness parece ser el factor clave que
produce una reducción del distres, la ansiedad y el estado de ánimo, frente a otros
procedimientos terapéuticos que aun reduciendo la ansiedad y el malestar no afectan a las
rumiaciones.
3. El control atencional que supone centrarse en el momento presente parece producir una
mejora en diversas funciones cognitivas, dicha mejora proviene de la mejor capacidad para
centrar la atención, puesto que propone que la persona se centre en lo que siente, con
independencia de que sea o no agradable, esto previene el que se evite experimentar los
síntomas relativos al problema, la tolerancia del malestar frente a la supresión o distracción
constituye un elemento clave en el cambio terapéutico.
4. Adicionalmente otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son la exposición,
efecto que produce la reducción o eliminación del miedo y la ansiedad, la clarificación de los
objetivos y valores de la persona, el aumento de su estabilidad emocional y de su flexibilidad
para abordar las demandas del medio ambiente.

8
Características de la terapia

La Terapia Cognitiva basada en mindfulness para la depresión es un programa de prevención de

recaídas para pacientes que han sido tratados de depresión. El elemento esencial del programa
estriba en que las personas se impliquen de forma real (mindfulness) en las actividades que realizan,
de este modo se evita que actúen de forma automática, la falta de implicación efectiva en las
actividades facilita que reaparezcan contenidos verbales y emociones que reactiven la depresión.

Segal, Williams y Teasdale desarrollaron un programa señalado: Terapia Cognitiva basada en el

mindfulness para la depresión. Se trata de un programa con una orientación psicoeducativa, en
grupo pequeño (12 pacientes máximo) y con una duración de 8 semanas, a razón de sesión semanal.
El objetivo principal del programa es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad. El
objetivo es la libertad, no la felicidad.

Dentro de los programas que hace uso del mindfulness cabe destacar la terapia cognitiva basada en
la persona para la psicosis perturbadora. La práctica de la conciencia plena es utilizada para que el
paciente psicótico cambie su relación con los síntomas perturbadores, en especial con las voces que
le incomodan. Los ejercicios mindfulness le permiten tomar distancia de las voces, lo que permite
reducir su impacto emocional, e ir adoptando una perspectiva metacognitiva sobre ellas. Así, puede
centrarse en lo que son: palabras y no en su significado y en la necesidad de actuar en consonancia
con ellas (responder).

Evidencia empírica

El programa de Segal, Williams y Teasdale resultó ser incluso más eficaz cuando los pacientes tienen
más gravedad. También se ha constatado que el programa de forma específica reduce la reactividad
cognitiva asociada a la sintomatología depresiva. También se ha mostrado eficaz en reducir la
recurrencia de conductas suicidas.

1.2.4. TERAPIA DE CONDUCTA DIALÉCTICA

Fundamentos

La Terapia de Conducta Dialéctica fue desarrollada por Marsha Linehan en los años 70. Surge como
una respuesta desde a Terapia de Conducta a los problemas derivados del tratamiento de personas
con riesgo de suicidio. Destaca sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que
es el malestar emocional el foco de toda psicopatología. La incapacidad de la persona para manejar
las emociones que siente es lo que, en último término, puede llevarle a poner fin a su vida. Debe
atenderse, por tanto, de modo preferente a lo que la persona siente, más allá de las razones e
interpretaciones sobre lo que siente. La Terapia de Conducta Dialéctica parte de una aceptación
radical y genuina del paciente, que fue expuesta en parta por Carl Rogers.

Los trabajos iniciales de Linehan sobre el suicidio le llevaron al desarrollo de un programa de

tratamiento para los trastornos de la personalidad y más en concreto para el Trastorno límite de
personalidad.

9
Componentes

El elemento central de la TCD son las emociones. No se trata de cambiar el malestar por el bienestar,
o razonar sobre el malestar, sino de actuar de forma efectiva sobre ese malestar emocional. Desde
un punto de vista terapéutico, lo primero que debe hacerse es reconocer el valor de ese malestar y
su función adaptativa. No se trata de negarlo, o dejarlo de lado (huir de él) dado su carácter
desagradable y molesto.

La validación del sufrimiento del paciente es fundamental para normalizar (reconocer) el sentido de
las emociones. El terapeuta debe hacerle ver que las emociones (malestar) que experimenta están
justificadas por las condiciones concretas que lo desencadenan. Ello permitirá no huir del malestar y
sí buscar otras formas más adaptativas de regulación emocional.

Señalar que no hay soluciones perfectas es otro de los componentes esenciales de la TCD. No hay
una forma perfecta (que los psicólogos pueden enseñar) de pensar, sentir o hacer que permita
hallarse a salvo de problemas y gozar de una vida dichosa y feliz, al menos fuera de los cuentos de
hadas. Esto se materializa en el término dialectico incluido en la terapia.

Características de la terapia

El tratamiento tiene un componente psicoeducativo que permite que los pacientes adquieran las
habilidades relativas a los componentes de la terapia. Éste puede ser abordado en grupo. Incluye,
además, terapia individual que permite ajustarse al análisis funcional específico del paciente.

Como características principales de la terapia, de acuerdo con sus componentes básicos, hay que
destacar:

A. La aceptación y validación del comportamiento actual del paciente, esto supone que hay que
hacerle patente que dicho comportamiento está justificado funcionalmente. Una agresión,
por ejemplo, es explicada en términos funcionales y tiene a su vez funciones concretas,
queda por tanto justificada en términos funcionales, lo que no quiere decir que pueda ser
aprobada y considerada como un comportamiento adecuado. No lo es, aunque las
condiciones en que se dio la hicieran posible. Esto tiene importancia porque el paciente
debe entender que lo que siente o hace tiene sentido en un determinado contexto y es
normal en relación co ese contexto, y puede también ser cambiado en busca de modos de
respuesta más adaptativos.
B. Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como
del paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas.
C. El papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe percibir que el terapeuta
está plenamente de su parte, entiende sus emociones, las justifica y está dispuesto a
ayudarle en el manejo de éstas, sin una buena relación terapéutica no es posible la terapia.
No se trata de decir al paciente qué tiene que hacer, reprenderle y señalarle el camino
adecuado, sino que sea él quien lo encuentre.
D. Hace uso del planteamiento dialéctico como forma de que sea la persona la que tome sus
decisiones considerando explícitamente el grado de riesgo que asume.

El tratamiento facilita al paciente la adquisición de diversas habilidades, a saber:

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  Una regulación emocional adecuada para resolver la desregulación y labilidad emocional.
 Interpersonales que le permitan mejorar la interacción social y el intercambio de refuerzos.
 Comportamentales que permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc.
 Del sentido del yo que permitan distinguir entre problemas y contextos específicos y la
percepción de uno mismo y de sus capacidades.

Evidencia empírica

La división 12 d la American Psychological Association considera que la Terapia de Conducta

Dialéctica para el tratamiento del Trastorno de personalidad límite es un tratamiento bien
establecido.

También se ha demostrado que TCD es efectiva para el tratamiento de bulimia, o de la depresión,

obteniendo mejor resultado que el tratamiento farmacológico por sí solo.

1.2.5. PSICOTERAPIA ANALÍTICA FUNCIONAL (PAF)

Fundamentos

La Psicoterapia Analítica Funcional fue desarrollada a finales de los años 80 por Kohlenberg y Tsai.
Tiene como finalidad principal el que la situación terapéutica en sí, esto es la interacción del paciente
y el terapeuta en las sesiones de tratamiento, se constituyan en sí mismas elementos de primera
magnitud para la terapia. La PAF considera la sesión de terapia como elemento principal del
tratamiento. Por ello propone y busca que se cree una relación terapéutica intensa y curativa en sí.

La PAF tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis funcional de la

conducta. Es el contexto en el que acontecen las conductas las que dan razón de su función. Las
conductas problema lo son en razón de su función, de este modo si una persona evita en sus
relaciones ordinarias opinar sobre temas en que no se encuentre seguro, lo hará sobre diversos
contenidos y contexto, presumiblemente también en la sesión de terapia. La PAF buscará de forma
activa que este tipo de conductas se presenten en las sesiones y actuará sobre ellas.

Componentes

El terapeuta debe estar entrenado en detectar las conductas clínicamente relevantes que aparecen
durante la sesión. Se establece la categoría denominada conductas clínicas relevantes (CCR) con tres
elementos:

 CCR1: corresponde con los problemas del cliente que ocurren en la sesión y que están
controlados por estímulos aversivos que originan respuestas de evitación. Así, una persona
que tiene dificultades interpersonales, evitará, en la sesión, el contacto visual, abordar
asuntos que suponga tener que hablar de ellos, etc.
 CCR2: se refieren a conductas positivas (mejoría) del cliente que ocurren en la sesión. Esto
sucede conforme avanza el tratamiento, por ejemplo, hacer preguntas en personas
retraídas.
 CCR3: son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los
sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento, por ejemplo, he
sido capaz de no responder impulsivamente a mi vecino porque el otro día vi en la terapia
que podía hacerlo.

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Características de la terapia

Se han establecido 5 reglas que han de guiar la actividad terapéutica:

Regla 1. Buscar las CCR, pues produce una mejora en los resultados terapéuticos. Esto depende,
naturalmente, de la capacidad de observación del terapeuta y también del interés de éste por el
paciente y por el seguimiento del tratamiento.

Regla 2. Provocar la ocurrencia de CCR1 para de este modo, poder hacer de la situación terapéutica
una ocasión para que el cliente no dé una respuesta de evitación. Así pueden introducirse
intencionadamente situaciones como el planteamiento de tareas no estructuradas, que suponga una
cierta pérdida de control (hipnosis, uso de la imaginación, etc.)

Regla3. Reforzar la CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso o arbitrario, esto es
reforzando una amplia clase de respuestas. Esto supone un entrenamiento específico del terapeuta
para estar al tanto de los cambios positivos que ocurran durante las sesiones.

Regla 4. Observar los efectos potencialmente reforzante de la conducta del terapeuta en relación con
las CCR del cliente.

Regla 5. Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente, por
ejemplo se comporta usted con su compañero del mismo modo que como me die que lo hacía con su
primo.

El formato habitual de aplicación es individual aunque algunos autores han propuesto aplicaciones
grupales.

Evidencia empírica

Los estudios publicados de la aplicación de la PAF son principalmente descripción de casos. La

identificación de los elementos de la terapia así como del proceso de la terapia requiere de
descripciones cualitativas.

1.2.6. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

Ha sido reconocido el papel de autores como Rogers en lo que respecta a la relación con el paciente,
o cabria señalar a Perls, puesto que muchos aspectos característicos del mindfulness recuerdan los
fundamentos y planteamientos de la Gestalt.

Entre los puntos fuertes que se pueden señalar de estos nuevos enfoques, considerándolos
conjuntamente, están los siguientes:

 Se dirigen, preferentemente, a problemas graves y crónicos. Esto supone un cierto

reconocimiento de que la Terapia Cognitivo Conductual no está bien pertrechada para el
abordaje de problemas graves y que estos recursos terapéuticos pueden contribuir a
resolver estos posibles déficits. El que la Terapia de Conducta Dialéctica fuera desarrollada
para el tratamiento del suicidio y sea el tratamiento de elección para el trastorno de
personalidad límite es un buen ejemplo de ello, como lo es también que la Activación
Conductual se muestre espacialmente eficaz cuando la depresión es grave.

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  La insistencia en los aspectos emocionales (sensoriales) frente a los racionales es también
característico de estos enfoques. Supone un adecuado contrapunto del exceso de
referencias al procesamiento controlado, el lenguaje, la predominancia de lo simbólico y del
razonamiento.
 La potenciación de la importancia en la comunicación con el paciente y el establecimiento de
una buena relación terapéutica sostenida en unas competentes habilidades terapéuticas.
 Tomar una postura más colaborativa, educativa que correctiva. Estas terapias no buscan
decirle al paciente lo que tiene que hacer sino que sea él quien descubra y decida a dónde
desear ir.
 Hay un interés destacado en la fundamentación teórica de las terapias, así como en conocer
los motivos por los que son eficaces. El papel centrar de las emociones en todo este proceso
supone un punto de partida y trono común, tanto desde el punto de vista teórico como
aplicado.
 El interés por el análisis individual, ideográfico, es rescatado también por estos nuevos
desarrollos terapéuticos. Las funciones de las conductas son únicas pues dependen de
contextos específicos.

Entre los puntos débiles de estos acercamientos cabe señalar los siguientes:

 La poca evidencia empírica de algunos de ellos. Este no es el caso de la Activación Conductual

para el tratamiento de la depresión, ni el de la Terapia de Conducta Dialéctica para el
tratamiento del trastorno de personalidad límite, sin embargo sí faltan estudios para
confirmar o refutar la utilidad de otras terapias.
 El que están formados por tratamientos multicomponente en los que resultad difícil aislar y
estudiar de forma diferenciada dichos componentes. Este aspecto es resuelto en parte
mediante los estudios de proceso, que se ha señalado en las terapias correspondientes, que
identifican variables mediadores que orientan sobre los factores responsables del éxito
terapéutico.
 La difusión. Ello puede ser fruto de la resistencia al cambio de los propios terapeutas, junto
con ciertos comportamientos irracionales, fruto de posturas extremas.

2. UNA PROPUESTA DE INTEGRACIÓN

Entre los elementos característicos de la Terapia de Conducta en el momento actual está la

importancia de los aspectos emocionales.

Gross y Thompson han propuesto un modelo de regulación emocional que señala el proceso a través
del cual se produce una adecuada regulación de la emoción o, por el contrario, pueden tener lugar
disfunciones que den lugar a trastornos o problemas concretos que requieran de una intervención
terapéutica.

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  El primer elemento es previo a la situación que originará la emoción. En efecto lo primero
que ha de hacerse es seleccionar la situación en cuestión, del conjunto más amplio de
elementos estimulares presentes, esto es elegir cuando entrar o cuando no a una situación
que potencialmente puede desencadenar una emoción.
 Una vez que la situación es seleccionada, la modificación de la situación es algo que la
persona hace para modificar su impacto emocional.
 La situación, sin embargo, tiene diferentes elementos y fuentes de estimulación, por ello la
persona despliega su atención de modo que elije atender a unos aspectos y no a otros.
 Una vez que el foco de atención se centra en lo que considera relevante, la persona pone en
marcha el proceso de valoración que supone un cambio cognitivo al asignarle un significado.
 Todos esos elementos son previos al momento en que sobreviene la emoción, entones y una
vez que aparece ésta, considera como respuesta a los elementos antecedentes, se produce la
modulación de la respuesta que supone incidir directamente sobre la emoción.

Barlow ha propuesto un modelo unificado de tratamiento que se entronca en el Modelo de

Regulación Emocional. Este protocolo de tratamiento es aplicable a los trastornos emocionales:
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y posiblemente a otros trastornos con un componente
emocional destacado. Este programa encaja perfectamente en el Modelo de Regulación Emocional
de Gross y Thompson. Se trata de un protocolo que tiene un carácter modular.

Figura 2: Indicaciones terapéuticas sobre el Modelo de Regulación Emocional de Gross y

Thompson, según el protocolo de intervención de Barlow.

En la parte superior del modelo pueden verse los problemas derivados de una inadecuada regulación
emocional y en la parte inferior las orientaciones terapéuticas en cada una de las fases.

A. En la fase de selección de la situación, el problema más común es la evitación conductual, el

paciente elude entrar en contacto (elegir) la situación estimular, ignorándola. La alternativa
terapéutica es la exposición emocional, incluso sensorial, de observar y atender a dicha
estimulación.
B. Una vez en la situación, la alternativa inadaptativa más común es la evitación emocional,
para ello se busca modificar la situación, por ejemplo usando claves de seguridad que
contribuyen a reducir el malestar (teléfono a mano para pedir ayuda, fármacos, juegos, etc.),

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 este tipo de manipulaciones dificultan la regulación emocional, posibilitando un aumento del
afecto negativo, reduciendo la habituación, entre otros efectos negativos para la solución del
problema. El modo de solventar este problema es previniendo la evitación emocional, para
ello pueden utilizarse pequeños experimentos o ensayos en los que el paciente puede
comprobar que esas claves de seguridad que buscar suprimir la respuesta emocional tienen
un efecto pasajero y que, por el contrario, contribuyen a mantener el problema a largo plazo.
C. En la fase de desplegado de la atención hay diversas estrategias que suponen un problema
para la regulación emociona. Entre ellas cabe señalar la distracción, la rumiación, y la
preocupación. Los pacientes creen que las preocupaciones son una forma de reducir el
malestar, sin embargo, tienen una función de evitación que contribuyen a mantener el
problema la alternativa terapéutica es la aceptación emocional y la experimentación de lo
que acontece desde una perspectiva no valorativa, tal y como se propone desde la
perspectiva mindfulness.
D. La valoración abre el paso a dotar de significado a los elementos antecedentes al momento
actual. La forma inadecuada de proceder a este nivel es actuar de forma cognitiva sobre lo
que se siente en ese omento descontextualizándolo. Así la persona pueden pretender actuar
directamente diciéndose a sí mismo la cosa no es tan grave, no tengo que verme afectado,
etc., esta forma de proceder no es adecuada: no es realista y no considera el contexto, esto
es, los elementos antecedentes. Una actuación adecuada es una revaloración situacional que
tiene en cuenta los elementos antecedentes así como el sentido de acción. Por ejemplo, la
situación es difícil pero merece la pena el esfuerzo. Hay, por tanto, una referencia a la
realidad que da significado a la emoción, al tiempo que integra el proceso en un compromiso
de acción.
E. La respuesta en sí también es objeto de regulación. La forma inadecuada de hacerlo es
mediante su supresión, esto es impidiendo o dificultando la expresión emocional, esto puede
ejercer una regulación momentánea de la emoción pero contribuye a que el problema
persista. El modo adecuado de regulación es actuando de forma opuesta a ésta, esto es,
actuando como su la emoción fuera distinta. Así la persona sin ánimo para levantarse de la
cama y asearse, lo hace a pesar de esa desgana, de este modo se produce una regulación
adecuada de la emoción en cierto modo incapacitante.

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