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HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA
Guías para el tratamiento individualizado basado en la evidencia

Jacqueline B. Personas,Editor de series

Al proporcionar mapas de ruta para el manejo de casos del mundo real, los volúmenes de esta serie
ayudan al médico a desarrollar planes de tratamiento utilizando intervenciones de eficacia comprobada.
Con énfasis en la formulación de casos sistemática pero flexible, estas guías prácticas brindan
alternativas poderosas a los enfoques de talla única. Cada libro aborda un trastorno en particular o
presenta estrategias de intervención de vanguardia que se pueden utilizar en una variedad de problemas
clínicos.

Terapia Cognitiva de la Esquizofrenia

David G. Kingdon y Douglas Turkington
Tratamiento del trastorno bipolar: una guía clínica para la terapia
interpersonal y del ritmo social
elena franco

Terapia cognitivo-conductual modular para los trastornos de ansiedad infantil

Bruce F. Chorpita

Terapia cognitivo-conductual para el TEPT: un enfoque de formulación de casos

Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker
Terapia cognitivo-conductual para el síndrome de Asperger en adultos
Valerie L Gaus
Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de
ansiedad: Dominar los desafíos clínicos
Gillian Butler, Melanie Fennell y Ann Hackman
El enfoque de formulación de casos para la terapia cognitivo-conductual
Jacqueline B. Personas

Terapias conductuales basadas en la atención plena y la aceptación en la práctica

Lizabeth Roemer y Susan M. Orsillo
Hacer terapia conductual dialéctica: una guía práctica
kelly koerner
haciendo dialéctica
Terapia de comportamiento
UNA GUÍA PRÁCTICA

kelly koerner

Nota del editor de la serie por Jacqueline B. Persons

Prólogo de Marsha M. Linehan

LA PRENSA DE GUILFORD
Nueva York Londres
©2012 The Guilford Press
Una división de Guilford Publications, Inc.
72 Spring Street, Nueva York, NY 10012
www.guilford.com

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La autora ha consultado con fuentes que se consideran confiables en sus esfuerzos por
proporcionar información completa y, en general, de acuerdo con los estándares de
práctica aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la
posibilidad de un error humano o cambios en el comportamiento, la salud mental o las
ciencias médicas, ni el autor, ni el editor y editor, ni ninguna otra parte que haya estado
involucrada en la preparación o publicación de este trabajo garantiza que la
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y no son responsables de ningún error u omisión o de los resultados obtenidos del uso
de dicha información. Se anima a los lectores a confirmar la información contenida en
este libro con otras fuentes.

Los datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso están

disponibles en el editor

ISBN 978-1-4625-0232-5
Con cariñosa dedicatoria a Claire, Tom, SB y NB
 Sobre el Autor

Kelly Koerner, PhD,es fundadora y directora creativa del Instituto de

Práctica Basada en la Evidencia, donde explora cómo se puede utilizar la
tecnología para el aprendizaje y la colaboración para ayudar a los
profesionales a obtener mejores resultados clínicos. Es una clínica
experta, supervisora clínica y formadora en terapia conductual
dialéctica (DBT), con formación especializada en muchos otros
tratamientos basados en la evidencia. Se ha desempeñado como
Directora de Capacitación para la investigación de Marsha M. Linehan
sobre la eficacia de DBT para personas suicidas y que abusan de las
drogas con trastorno límite de la personalidad; directora creativa de
Behavioral Tech Research, donde desarrolló e-learning y otros métodos
basados en tecnología para difundir prácticas basadas en evidencia; y
cofundador y primer director ejecutivo de Behavioral Tech, una empresa
que brinda capacitación en DBT. Dr.

viii
 Nota del editor de la serie

Los lectores están de enhorabuena. En este libro, Kelly Koerner describe

en detalle las habilidades que necesita el terapeuta individual que
proporciona terapia conductual dialéctica (DBT) al paciente complejo con
múltiples problemas. DBT fue desarrollado originalmente por Marsha M.
Linehan en la Universidad de Washington para el tratamiento del
comportamiento suicida crónico, y luego lo amplió para brindar
tratamiento a pacientes que cumplen con los criterios para el trastorno
límite de la personalidad y sufren de trastornos de calidad de vida y
potencialmente mortales. Comportamientos que amenazan la vida,
incluidos el suicidio, las autolesiones, los comportamientos
autodestructivos impulsivos, las relaciones interpersonales tumultuosas,
el desempleo, la falta de vivienda y la pobreza. DBT, cuando se
proporciona en un paquete integral que incluye terapia individual,
capacitación en habilidades grupales y consulta con el terapeuta,

Cuando los pacientes tienen conductas suicidas y de autolesión, emociones

intensas, conductas impulsivas, incertidumbre acerca de sus objetivos e incluso de su
identidad, y circunstancias vitales desesperadas, y cuando todo esto ocurre en el
contexto de estados emocionales y conductas intensos y que cambian rápidamente,
los terapeutas necesitan orientación experta. DBT y este libro pueden proporcionarlo.
Koerner describe el marco conceptual que sustenta la DBT y brinda detalles
clínicos ricos que muestran al terapeuta cómo usar el marco para priorizar e
intervenir de manera efectiva cuando los pacientes tienen múltiples objetivos de
alta prioridad, como, por ejemplo, cuando el paciente en su oficina en este
momento está tiene fuertes deseos de morir, está a punto de ser desalojado, y

ix
X Nota del editor de la serie

comienza a disociarse en la sesión cuando usted interviene para tratar de brindar

ayuda. Este tipo de situaciones son desafiantes por derecho propio y despiertan
emociones intensas que dificultan que el terapeuta sea eficaz. Se necesita un
pensamiento claro y habilidades sofisticadas para navegar con seguridad cuando
hay olas fuertes y rocas escarpadas, y el libro de Koerner proporciona ambos.

La DBT es complicada, en parte porque es muy flexible y adaptable a las

necesidades de cada paciente en cada momento. Koerner explica en detalle lo
que se necesita para obtener una formulación del caso en DBT y cómo usar la
formulación para guiar la intervención.
Este libro está repleto de conocimientos útiles. Lo he leído dos veces y he
aprendido de él cada vez. Koerner brinda tanto una descripción cuidadosa del
marco conceptual de la DBT como una gran cantidad de detalles clínicos ricos, y
vincula los dos muy hábilmente, mostrando cómo el marco general y la
conceptualización del caso que se basa en el marco guían el comportamiento del
terapeuta en cada momento. momento, especialmente los más difíciles.

La riqueza de este libro resulta, sin duda, en parte del hecho de que el autor
tiene múltiples talentos. Koerner es un experto consumado en DBT, formado
originalmente por Marsha Linehan, y tiene un conocimiento profundo de la terapia.
También es una consultora calificada para los médicos que usan DBT y tiene una
comprensión empática de los dilemas que enfrentan los terapeutas cuando usan DBT.
Mi experiencia de las habilidades clínicas e interpersonales de Koerner es de primera
mano: ella ha sido mi consultora de DBT durante varios años, y confío en ella para
consultas siempre que atiendo a pacientes complejos y desafiantes. También puede
escribir sobre la terapia, y no todos los médicos expertos pueden hacerlo. Puede
detallar la estructura básica de DBT de una manera que le brinda al lector una guía
reflexiva para tomar decisiones clínicas que están firmemente basadas en los
principios de DBT. También es una profesora y formadora de gran prestigio con
reputación internacional. Sus habilidades clínicas, de consulta, de escritura y de
enseñanza se muestran aquí. El resultado es un libro que hace una contribución
verdaderamente sobresaliente a la serie Guías para el tratamiento individualizado
basado en la evidencia.

jACQUELINEBPERSONS, Doctor
 Prefacio

Kelly Koerner, una de mis ex alumnas, es una colaboradora desde hace mucho tiempo.
Cofundó conmigo una empresa cuya misión es hacer que los tratamientos basados
en evidencia estén disponibles para todas las personas con trastornos mentales
graves. Sin lugar a dudas, es una de las capacitadoras, supervisoras y escritoras
clínicas más sólidas en el campo de la terapia conductual dialéctica (DBT). Conocí a
Kelly por primera vez como estudiante de posgrado de segundo año cuando se unió a
mi práctica clínica en 1989. Esos eran los días en que les traía a los estudiantes de
práctica copias mimeografiadas de lo que se convertiría en mi manual de tratamiento,
Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno límite de la personalidad. Kelly y sus
compañeros en el equipo de consulta de estudiantes graduados pueden considerarse
co-creadores del tratamiento que más tarde se convirtió en DBT. Ella y sus colegas
pronto estuvieron entre los terapeutas mejor capacitados y con más experiencia en
nuestra área de especialización. Incluso hoy en día, es extremadamente difícil
encontrar un supervisor clínico que sepa más que Kelly y sus colegas sobre el
tratamiento del comportamiento suicida.
Durante las últimas dos décadas, Kelly y yo hemos trabajado en estrecha
colaboración de varias maneras, incluida la coautoría de material, la capacitación de
terapeutas comunitarios y de investigación, la supervisión clínica, la observación de
horas y horas de cintas de sesiones de terapia y la definición y redefinición de
términos para las medidas de adherencia y la reelaboración. diapositivas para llegar a
frases sucintas pero precisas para transmitir la esencia de ideas complicadas. En
consecuencia, Kelly conoce la DBT como pocas personas y tiene una capacidad única
para destilar lo que es esencial y hacer que cobre vida con ejemplos clínicos. Además,
aporta su propia creatividad y personalidad únicas al tratamiento, lo que demuestra
que DBT es cualquier cosa menos un tratamiento rígido que sigue el protocolo cada
minuto.

xi
xi Prefacio

La práctica de meditación y el estudio del arte marcial aikido de Kelly desde hace
mucho tiempo le dan una comprensión profunda de las formas en que las prácticas
espirituales del zen y la oración contemplativa han influido en el desarrollo de DBT. De
hecho, cuando la vi tomar su prueba de cinturón negro de primer grado en 1993, me di
cuenta de que ella estaba cultivando como practicante de aikido la misma compasión
profundamente comprometida que alenté como su supervisora clínica DBT, es decir, la
capacidad de enfrentar dificultades, incluso amenazantes, situaciones con un espíritu de
protección amorosa. Kelly tiene un sentido encarnado de equilibrar dialécticamente la
aceptación y el cambio que brilla a través de su escritura aquí.
Es con gran alegría y entusiasmo que les recomiendo el libro de Kelly. Este libro
es un recurso muy necesario para cualquier terapeuta que esté aprendiendo y usando
DBT.

METROARSHAMLINEHAN, Doctor
 Prefacio

Este libro muestra por qué, cuándo y cómo utilizar los principios y estrategias de la terapia
conductual dialéctica (DBT) en la psicoterapia individual. Mientras que el libro DBT original
de Linehan (1993a) es un manual de tratamiento, este libro es una guía del usuario, llena de
viñetas clínicas y descripciones paso a paso, destinadas a facilitarle ver cómo puede usar
DBT con sus clientes. El Capítulo 1 explica cómo las personas llegan a desarrollar una
desregulación generalizada de las emociones y, posteriormente, cómo esto puede conducir
a problemas que destruyen la calidad de vida de los clientes y descarrilan sus esfuerzos por
cambiar en la terapia. Este capítulo ofrece una descripción completa de cómo DBT
estructura el tratamiento para abordar este problema central de la desregulación
generalizada de las emociones. En el Capítulo 2, describo cómo traducir esta comprensión
general de la desregulación de las emociones en los pasos esenciales de la formulación de
casos y la planificación del tratamiento para clientes individuales. Luego paso a los tres
conjuntos de estrategias de tratamiento centrales utilizadas en DBT para lograr los objetivos
terapéuticos de los clientes: estrategias de cambio de comportamiento, estrategias de
validación y estrategias dialécticas. Estos se presentan en el primer capítulo y se describen
en detalle en los Capítulos 3, 4 y 5, respectivamente. Debido a que la desregulación
generalizada de las emociones conduce a comportamientos y crisis dependientes del estado
de ánimo, el terapeuta DBT a menudo debe modificar las estrategias de cambio de
comportamiento (es decir, los procedimientos cognitivo-conductuales de entrenamiento de
habilidades, terapia de exposición, manejo de contingencias y modificación cognitiva). Estas
modificaciones se describen detalladamente en el Capítulo 3. Debido a que los clientes con
desregulación generalizada de las emociones a menudo experimentan las intervenciones
orientadas al cambio como invalidantes, DBT enfatiza el uso activo, disciplinado y preciso de
las estrategias de validación. Las estrategias de validación de DBT han sido mejor
articuladas por Linehan (1997) en los años posteriores a la publicación de su libro original;
esas actualizaciones, así como extensos ejemplos clínicos que muestran cómo validar y qué
(y qué no) validar, se tratan en profundidad en

XIII
xiv Prefacio

Capítulo 4. En el Capítulo 5, describo la postura y las estrategias dialécticas que ayudan al

terapeuta a aceptar completamente al cliente y el momento tal como son, al mismo tiempo
que se mueve con urgencia por el cambio. Este tercer y último conjunto de estrategias
centrales implica la capacidad de resistir la simplificación excesiva y de ir más allá de las
compensaciones para encontrar combinaciones genuinamente viables de cambio de
comportamiento y validación, razón y emoción, y aceptación y cambio. El Capítulo 6 reúne
los tres conjuntos de estrategias e ilustra cómo se utilizan en el contexto de la formulación
del caso y la jerarquía de los objetivos del tratamiento. Finalmente, el Capítulo 7 enfatiza la
importancia crucial y el funcionamiento del equipo de consulta de pares de DBT, una
comunidad de terapeutas que tratan a una comunidad de clientes mientras se aplican DBT a
sí mismos. El equipo fortalece las habilidades de los terapeutas y brinda el apoyo emocional
necesario para enfrentar los desafíos que surgen cuando los clientes enfrentan un
sufrimiento y un dolor emocional tremendos. Todos los ejemplos clínicos utilizados en este
libro son compuestos ficticios de muchos diálogos cliente-terapeuta destinados a crear los
mejores materiales de enseñanza.

Tengo dos esperanzas al escribir este libro. Primero, he pasado muchos años
enseñando y consultando a terapeutas mientras aprendían a usar DBT. La mayoría de
los terapeutas aprendieron más rápido cuando complementamos el manual de
tratamiento con ejemplos clínicos fáciles de seguir sobre cómo se aplican los
principios y estrategias de DBT a casos específicos. Este libro intenta hacer
exactamente eso: brindar ejemplos clínicos extensos que ilustren los momentos clave
en DBT de una manera que espero lo ayude a usar DBT más fácilmente con sus
clientes. En segundo lugar, espero mostrar cómo, incluso si nunca usa el paquete
completo de DBT completo, sus principios pueden proporcionarle una base en su
trabajo con clientes que tienen problemas complicados, graves y crónicos. La creciente
sopa de letras de protocolos y manuales de tratamiento puede ser abrumadora. Los
principios y estrategias de DBT ofrecen un marco heurístico altamente flexible que
ayuda a simplificar situaciones clínicas complejas en una serie de indicaciones
sistemáticas y abiertas para pensar o actuar. Como dice Roger Martin (2009): “La
belleza de las heurísticas es que nos guían hacia una solución a través de la
exploración organizada de las posibilidades” (p. 12). Cualquiera que sea su orientación,
espero poder mostrarle cómo el marco de DBT podría ayudarlo a organizar
sistemáticamente los elementos del tratamiento en un plan de tratamiento integral e
individualizado.
Finalmente, mi impulso personal para escribir este libro ha sido tratar de
transmitir lo que tan generosamente se me ha dado. He tenido la increíble buena
fortuna de trabajar en estrecha colaboración y durante muchos años con la
desarrolladora del tratamiento de DBT, Marsha M. Linehan, así como con los
terapeutas increíblemente talentosos y creativos que fueron los primeros en adoptar
DBT. El trabajo colectivo de esta comunidad de profesionales y el honor absoluto de
trabajar con mis propios clientes me hacen humilde y me inspiran para igualar el paso.
Que el esfuerzo aquí sea de beneficio para usted.
 Expresiones de gratitud

Muchos maestros, colegas y seres queridos han apoyado la redacción de

este libro. John Gluck, Howard Delaney y, especialmente, el laboratorio de
Michael Dougher y su hilarante y exigente curso de Conductismo Radical,
fueron mentores de un pensamiento teórico amplio pero riguroso. La
insaciable productividad intelectual de Neil Jacobson creó tremendas
oportunidades para mí para ayudar a desarrollar y evaluar el tratamiento y
escribir. Los artículos de reflexión sobre psicopatología del desarrollo de
Mark Greenberg, la estrecha supervisión clínica de Mavis Tsai y Robert
Kohlenberg y cientos de horas codificando la adherencia y la competencia de
diferentes psicoterapias dieron forma a mi visión de cómo los terapeutas
ayudan a los clientes a cambiar. Cedar Koons, Meggan Moorhead, Clive
Robbins y Charley Huffine apoyaron mi desarrollo inicial como consultor
clínico. Lo más importante, me uní a Marsha M. La práctica clínica de Linehan
en terapia conductual dialéctica (DBT) en 1989. Fueron días emocionantes.
Marsha trajo borradores recién mimeografiados de sus manuales de
tratamiento y, sin pedir disculpas, reclutó para nosotros a los clientes más
suicidas que pudo encontrar. Nuestra habilidad y camaradería crecieron,
hasta que finalmente los estudiantes de posgrado en la práctica tuvieron
dificultades para encontrar supervisores que supieran más que nosotros
sobre cómo ayudar a personas altamente suicidas cuando Marsha se fue por
su año sabático. Los generosos años de supervisión clínica semanal de
Marsha y de escribir y enseñar juntos nos llevaron a fundar Behavioral Tech
juntos en 1997 y ahora, en última instancia, se han materializado en este
libro. El valor de Marsha, la dedicación,
En 1988 comencé a estudiar aikido, un arte marcial que entrena a los practicantes para
enfrentar el conflicto y la violencia con un espíritu de amorosa protección. Aikido

XV
xvi Expresiones de gratitud

informa profundamente mi comprensión de DBT. Estoy especialmente agradecido por

los períodos de estudio residente con Raso Hultgren Sensei y Tom Read Sensei. Su
práctica personal penetrantemente honesta me ha mostrado lo que significa ser un
estudiante serio.
Gracias a Jacqueline Persons y Kitty Moore por la oportunidad de
contribuir a la serie Guías para el tratamiento individualizado basado en
la evidencia y a Barbara Watkins por su edición de desarrollo. Muchas
gracias a los colegas que criticaron los borradores, especialmente a
Jacqueline Persons, Niklas Toerneke, Carla Walton y Scott Temple, y
también a Michael Maslar y Elizabeth Simpson, quienes ayudaron a
desarrollar dos de las viñetas clínicas. La enseñanza y la escritura de alto
calibre de Charlie Swenson me inspiraron, y su tutoría me ayudó a
superar los desafíos profesionales. El trabajo de Les Greenberg influyó
de manera generalizada en mi pensamiento sobre la importancia de la
empatía y la visión del terapeuta como entrenador de emociones.
Muchas gracias a Robert Butkiewicz por su apoyo y a mi grupo de
escritores: Benjamin Schoendorff, Gareth Holman, Mavis Tsai,
Todo mi amor y gratitud para Cindy Smith, psiquiatra y poeta. Sin su
apoyo y edición, este libro no existiría.
Agradezco con profunda gratitud a mi extenso grupo de familiares de
colegas y clientes. He tenido el humilde honor de ser testigo y compañero de
trabajo de personas que enfrentaron una vulnerabilidad insoportable y un dolor
emocional con integridad. De maneras que todavía comprendo vagamente, he
recibido tanto o más de lo que he dado. Caminar con espíritus afines a quienes
admiro tanto ha sido un regalo de valor incalculable.
Gracias, finalmente, a Claire y Tom Winter por su amor y apoyo durante los
muchos años que este libro ha ocupado nuestras vidas.
 Contenido

UNO Herramientas para circunstancias difíciles 1

El problema central de la desregulación generalizada de las emociones 4
Cómo trata la DBT la desregulación generalizada de las emociones 12

DOS Navegación a un plan de tratamiento y formulación de casos 32

Paso 1: Evaluar utilizando etapas y objetivos de tratamiento 35
Paso 2: Buscar patrones de variables de control para cada
Objetivo principal 41
Paso 3: utilice el análisis de tareas para generar planes de minitratamiento
para enlaces comunes clave 56 Una
conversación previa al tratamiento: Manny 61
TRES Estrategias de cambio 76
Orientación y Microorientación 78
Estrategias Didácticas 80
Estrategias de compromiso 81 Autosupervisión: la tarjeta del
diario DBT Análisis de la cadena de comportamiento y84
estrategias de percepción Análisis de soluciones 88 85

Ejemplo de caso: Miguel 91

Cuatro procedimientos de cambio de CBT como se usan en DBT 100
CUATRO Principios y estrategias de validación 111
Comprender el papel de la invalidación en la desregulación de las emociones 112
Los efectos de una validación exacta y precisa 116
Qué validar 117
Cómo validar 121
Cómo usar la validación para fortalecer la regulación emocional 125
Ejemplo de caso: Lara 132

xvii
xviii Contenido

CINCO Postura y estrategias dialécticas: 140

equilibrando la aceptación y el cambio
Postura dialéctica 141
Estrategias de equilibrio dialéctico 148
Ejemplo de caso: Yvette 157

SEIS Evaluar, motivar y moverse: sacar el máximo 165

partido de cada interacción
Evaluar: Localizar dónde estamos 167
Motivar 170
Avanzar hacia las metas del cliente 171
Ejemplo de caso: Karrie 174

SIETE El terapeuta individual y el equipo de consulta 184

Propósito y formato de los equipos de consulta de DBT 185 Cómo
el equipo de consulta de DBT trata al terapeuta 189 Cómo los
terapeutas se aplican la DBT a sí mismos 200

Referencias 207

Índice 213
HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA
 UNO
Herramientas para circunstancias difíciles

Si ha leído este libro, es probable que las sombrías estadísticas sobre el fracaso del tratamiento no
le sorprendan. Como terapeutas, todos podemos recordar casos en los que, a pesar de nuestros
mejores esfuerzos, nuestras formas habituales de trabajar fallaron a nuestros clientes. Cuando los
clientes acuden a nosotros propensos a la desregulación de las emociones, con múltiples
problemas graves y crónicos, y con un historial de relaciones de terapia fallidas, sabemos que las
probabilidades están en nuestra contra.

“No importa lo que haga, nada cambia”.

Marie tiene veintitantos años. Llega a su tercera sesión de terapia
individual agitada y le dice a su terapeuta que se ha “perdido
completamente” en el trabajo. La van a despedir, y eso significa que la
van a desalojar cuando no pueda pagar el alquiler. Cuando el terapeuta
pregunta qué pasó, Marie sacude su cuerpo con enojo, pateando la
mesa de café en el proceso. No está claro si tuvo la intención de patear
la mesa o si fue un accidente, pero se sonroja de pies a cabeza, se
queda muda y se acurruca en la silla. Comienza a golpearse la cabeza
contra el reposabrazos. Esto descarrila cualquier ayuda que la terapeuta
pudiera haberle ofrecido con respecto a la crisis en el trabajo, y la forma
en que actúa en la terapia crea una nueva situación por la que Marie se
avergonzará. Mientras el terapeuta hace que Marie deje de golpearse la
cabeza, Marie dice en voz baja: “Solo necesito terminar con esto.

Si conocieras a Mark en una fiesta, asumirías que trabaja en una empresa de alta tecnología
moderna y exitosa. Nunca adivinarías que apenas sobrevive con un trabajo temporal como
programador de software. Su vida se ha vuelto cada vez más restringida.

1
2 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

por ansiedad y breves episodios maníacos que son seguidos por estallidos de
autodesprecio. Durante meses, se queda destrozado con marihuana, alcohol y
medicamentos contra la ansiedad. Duerme 18 horas al día, saliendo de su casa solo
para conseguir comida. Después de 15 años de trabajar con muchos terapeutas, no
está seguro si culparlos a ellos oa sí mismo de que su vida sigue siendo miserable.

Para clientes como Marie y Mark, la exquisita vulnerabilidad a las emociones y el intenso
dolor emocional derrotan una vida de calidad. La miseria implacable hace que los pensamientos
suicidas o autolesivos no suicidas se encuentren entre las pocas cosas que ofrecen alivio. Los
fracasos repetidos del tratamiento hacen que la terapia en sí misma evoque una intensa
desesperanza.
Las decisiones de tratamiento que tomamos en tales circunstancias son extremadamente
complicadas. Cuando nos enfocamos en cómo el cliente necesita cambiar, el cliente entra en pánico
porque tales esfuerzos a menudo fracasaron en el pasado. También provoca ira o vergüenza por la
implicación de que el cambio es posible: usted, el terapeuta, no tiene ni idea de lo imposible que es en
realidad el cambio, o bien cree, como han hecho otros, que el problema es la falta de motivación del
cliente. o defectos de personalidad. Cuando, en respuesta, abandonamos una orientación hacia el cambio
y, en cambio, nos enfocamos en aceptar la vulnerabilidad y las limitaciones, esto también desencadena el
pánico en el cliente, especialmente la desesperación de que las cosas nunca cambiarán. Por
desesperación, su cliente puede rechazar la ayuda que usted ofrece y demandar una ayuda que usted no
puede brindar. Los intentos de suicidio, las amenazas de suicidio y la ira dirigida hacia nosotros son
estresantes. Nuestras propias emociones, confusión o déficit de habilidades complican aún más las cosas,
llevándonos a esperar cambios más allá de la capacidad del cliente y fallando en ofrecer suficiente calidez,
flexibilidad o ingenio cuando es necesario. El esfuerzo incesante de lograr el equilibrio adecuado,
aceptando la verdadera vulnerabilidad del cliente y al mismo tiempo insistiendo en el cambio, nos
desgasta. Fácilmente podríamos haber sido nosotros, como terapeutas, diciendo: “No puedo con esto. No
importa lo que haga, nada cambia”. Fácilmente podríamos haber sido nosotros, como terapeutas,
diciendo: “No puedo con esto. No importa lo que haga, nada cambia”. Fácilmente podríamos haber sido
nosotros, como terapeutas, diciendo: “No puedo con esto. No importa lo que haga, nada cambia”.
La terapia conductual dialéctica, o DBT (Linehan, 1993a), evolucionó
para ayudar a los terapeutas y clientes en exactamente estas circunstancias,
y un número creciente de ensayos clínicos aleatorios respaldan su eficacia
(consulte la revisión de Lynch, Trost, Salsman y Linehan, 2006). Cuando los
clientes tienen problemas complicados, severos y crónicos y múltiples
proveedores de tratamiento, cuando la miseria hace que el suicidio parezca
la única opción del cliente, DBT ayuda a los terapeutas a encontrar el orden
en medio del caos. Como un paquete integral de tratamiento ambulatorio,
DBT estructura el entorno de tratamiento en terapia individual semanal,
entrenamiento de habilidades grupales semanal, entrenamiento telefónico y
un equipo de consulta de pares de terapeutas DBT. Dentro de ese entorno,
DBT consiste en una jerarquía de prioridades de tratamiento y estrategias
centrales para abordar esas prioridades.
Herramientas para circunstancias difíciles 3

como sus propias reacciones emocionales. Este libro presenta cómo se lleva a cabo
DBT desde la perspectiva del terapeuta individual, ilustrando por qué, cuándo y cómo
usar las herramientas de DBT para lograr el progreso terapéutico.
De la misma manera que los protocolos y procedimientos en una sala de emergencias
permiten una acción coordinada, la TDC integral es fundamental para clientes con crisis
suicidas como Marie. En casos como el de Mark, es posible que no necesite el modelo
completo, pero las teorías básicas, la jerarquía de prioridades y las estrategias de
tratamiento de DBT siguen siendo relevantes. Por esta razón, he organizado este libro para
ayudar a los médicos en ambos tipos de circunstancias. Puede adoptar solo aquellos
elementos de DBT que probablemente sean útiles para usted y sus clientes, al mismo
tiempo que llega a comprender el marco terapéutico completo de DBT como un paquete
para que pueda estructurar el entorno de tratamiento y su toma de decisiones clínicas
cuando sea necesario.
Este libro reconoce que la ciencia en la que se basa DBT está en
constante evolución: los nuevos datos de la investigación sobre el desarrollo
y la evaluación de DBT, así como la psicopatología y los trastornos que se
utilizan para tratar, deben integrarse continuamente para ofrecer a nuestros
pacientes lo mejor posible. atención clínica. Linehan (1993a) desarrolló la
DBT primero como un tratamiento para el comportamiento suicida crónico y
luego para el trastorno límite de la personalidad (TLP). Sin embargo, el
mismo diagnóstico de TLP ha sido objeto de una amplia revisión y
probablemente seguirá haciéndolo. A medida que surjan nuevos datos,
podemos esperar que cambien los componentes de DBT, así como los tipos
de clientes para los que está indicado. Hasta la fecha, por ejemplo, los
ensayos controlados aleatorios publicados realizados por diferentes equipos
de investigación respaldan la eficacia de DBT en una amplia variedad de
problemas de comportamiento, incluyendo intentos de suicidio y conductas
autolesivas (Koons et al., 2001; Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard,
1991; Linehan, Heard, & Armstrong, 1993; Linehan, Comtois, Murray, et al.,
2006; van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul y van den Brink, 2005; Verheul
et al., 2003), abuso de sustancias (Linehan et al., 1999, 2002), bulimia (Safer,
Telch y Agras, 2001), atracones (Telch, Agras y Linehan, 2001) y depresión en
los ancianos (Lynch, Morse, Mendelson y Robins, 2003; Lynch et al., 2007).
Esto hace que sea importante darse cuenta de que DBT no solo está indicado
para el comportamiento suicida crónico y el TLP. El conjunto de principios y
protocolos de DBT se puede aplicar de manera más amplia para organizar
estrategias cognitivo-conductuales y otras teóricamente compatibles para
tratar trastornos caracterizados por una desregulación generalizada de las
emociones.
Un primer paso para ayudarlo a usar DBT de manera flexible es comprender el problema
central de clientes como Marie y Mark: la desregulación generalizada de las emociones. La teoría
biosocial de Linehan, que se describe a continuación en este capítulo, explica
4 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

cómo este problema central puede conducir a problemas secundarios tan diversos y difíciles. Los componentes del tratamiento de DBT se derivan de una comprensión de la

desregulación emocional generalizada y su impacto. Estos componentes se describen en la segunda mitad de este capítulo. La clave entre ellos es la forma en que los

problemas de los clientes se clasifican de acuerdo con la amenaza que representan para una calidad de vida razonable. Esta jerarquía de metas y objetivos del tratamiento

guía la formulación del caso (tratado en detalle en el Capítulo 2) y la toma de decisiones clínicas en la sesión. El terapeuta lo utiliza para dar prioridad a las tareas más

importantes sobre las menos importantes. A continuación, se utilizan tres conjuntos de estrategias de tratamiento básicas para llevar al cliente hacia los objetivos

terapéuticos. Los conjuntos de estrategias centrales: estrategias de cambio de comportamiento, estrategias de validación, y las estrategias dialécticas—se presentan por

primera vez en este capítulo y luego se describen en detalle en los capítulos 3, 4 y 5, respectivamente. El Capítulo 6 reúne los tres conjuntos de estrategias, ilustrando cómo

se utilizan en el contexto de la formulación del caso y la jerarquía de los objetivos del tratamiento. Finalmente, el Capítulo 7 enfatiza la importancia crucial y el

funcionamiento del equipo de consulta de pares de DBT, un requisito de DBT integral. El equipo de consulta es una comunidad de terapeutas que tratan a una comunidad

de pacientes y al mismo tiempo se aplican DBT a ellos mismos. El equipo fortalece las habilidades de los terapeutas y brinda el apoyo emocional necesario para enfrentar los

desafíos que surgen cuando los clientes enfrentan un sufrimiento y un dolor emocional tremendos. La comprensión de DBT comienza con la comprensión de este problema

central: la desregulación generalizada de las emociones. y 5, respectivamente. El Capítulo 6 reúne los tres conjuntos de estrategias, ilustrando cómo se utilizan en el

contexto de la formulación del caso y la jerarquía de los objetivos del tratamiento. Finalmente, el Capítulo 7 enfatiza la importancia crucial y el funcionamiento del equipo de

consulta de pares de DBT, un requisito de DBT integral. El equipo de consulta es una comunidad de terapeutas que tratan a una comunidad de pacientes y al mismo tiempo

se aplican DBT a ellos mismos. El equipo fortalece las habilidades de los terapeutas y brinda el apoyo emocional necesario para enfrentar los desafíos que surgen cuando los

clientes enfrentan un sufrimiento y un dolor emocional tremendos. La comprensión de DBT comienza con la comprensión de este problema central: la desregulación

generalizada de las emociones. y 5, respectivamente. El Capítulo 6 reúne los tres conjuntos de estrategias, ilustrando cómo se utilizan en el contexto de la formulación del

caso y la jerarquía de los objetivos del tratamiento. Finalmente, el Capítulo 7 enfatiza la importancia crucial y el funcionamiento del equipo de consulta de pares de DBT, un

requisito de DBT integral. El equipo de consulta es una comunidad de terapeutas que tratan a una comunidad de pacientes y al mismo tiempo se aplican DBT a ellos

mismos. El equipo fortalece las habilidades de los terapeutas y brinda el apoyo emocional necesario para enfrentar los desafíos que surgen cuando los clientes enfrentan un

sufrimiento y un dolor emocional tremendos. La comprensión de DBT comienza con la comprensión de este problema central: la desregulación generalizada de las

emociones. ilustrando cómo se utilizan en el contexto de la formulación del caso y la jerarquía de los objetivos del tratamiento. Finalmente, el Capítulo 7 enfatiza la

importancia crucial y el funcionamiento del equipo de consulta de pares de DBT, un requisito de DBT integral. El equipo de consulta es una comunidad de terapeutas que tratan a una comunidad de paci

EL PROBLEMA CENTRAL
DE LA DESREGULACIÓN EMOCIONAL GENERALIZADA

Linehan explicó la etiología y el mantenimiento del TLP con una teoría biosocial de la
desregulación de las emociones. Desde entonces, la DBT se ha adaptado para su uso
en todos los trastornos y poblaciones de pacientes (p. ej., abuso de sustancias, bulimia
y trastornos antisociales y de personalidad), pero la teoría biosocial sigue siendo
central (consulte Crowell, Beauchaine y Linehan, 2009, para una revisión reciente). ).
Propone que la desregulación generalizada de las emociones surge de la combinación
de una biología vulnerable y entornos sociales invalidantes. La desregulación
emocional es la incapacidad, a pesar de los mejores esfuerzos, para cambiar o regular
las señales emocionales, las experiencias, las acciones, las respuestas verbales y/o las
expresiones no verbales en condiciones normativas. La desregulación generalizada de
las emociones es cuando esta incapacidad para regular las emociones ocurre en una
amplia gama de emociones, problemas, y contextos situacionales. (Linehan, Bohus y
Lynch, 2007). Tales dificultades con la desregulación conducen a conductas
desadaptativas (p. ej., conducta suicida, purgas, abuso de sustancias),
Herramientas para circunstancias difíciles 5

porque estos comportamientos funcionan para regular las emociones o son consecuencia
de una regulación emocional fallida.

Teoría biosocial: el impacto de la biología

vulnerable y el entorno social invalidante
Biología vulnerable y sus consecuencias
Linehan planteó la hipótesis de que tres características biológicas contribuyen a la
vulnerabilidad de un individuo. Primero, las personas propensas a la desregulación de
las emociones reaccionan de inmediato y en umbrales bajos (alta sensibilidad). En
segundo lugar, experimentan y expresan emociones intensamente (alta reactividad), y
esta alta excitación también desregula los procesos cognitivos. En tercer lugar,
experimentan una excitación duradera (retorno lento a la línea de base). De hecho, los
datos sugieren que quienes cumplen los criterios de TLP experimentan estados
aversivos más frecuentes, más intensos y más duraderos (Stiglmayr et al., 2005) y que
la vulnerabilidad biológica puede contribuir a las dificultades para regular las
emociones (p. ej., Juengling et al., 2003; Ebner-Priemer et al., 2005).
Considere el impacto de tal vulnerabilidad biológica. Dificultad para regular las
emociones significa dificultad para regular la mayoría de las áreas de la vida: la mayor parte
de lo que hacemos y de quiénes somos depende de la estabilidad del estado de ánimo y de
una adecuada regulación de las emociones. La misma acción puede parecer fácil o difícil
dependiendo de nuestro estado de ánimo. Tome la experiencia común de charlar con
extraños en un cóctel. De buen humor, te levantas rápidamente para conversar con la
persona más interesante de la sala; en un estado de ánimo vulnerable e inseguro, te aferras
a la pared, apenas haciendo contacto visual. Pospones una tarea temida durante meses.
Más tarde, en el estado de ánimo adecuado, voilà, lo abordas en una tarde. Aquellos de
nosotros que podemos regular las emociones sin mucho esfuerzo damos por sentada esta
habilidad. De vez en cuando tenemos episodios de comportamiento dependiente del estado
de ánimo, pero en su mayor parte salimos del paso.
Imagina, sin embargo, que debido a la vulnerabilidad biológica tus
emociones varían enormemente. No puedes predecir en qué estado de
ánimo estarás. Si tu comportamiento varía mucho en las reuniones
sociales según tu estado de ánimo, ¿eres una persona tímida o
extrovertida? Si puede manejar responsabilidades cuando está "lo
suficientemente unido" emocionalmente, ¿eso lo vuelve irresponsable y
perezoso cuando no puede manejarlas? ¿Estás hecho para la escuela o
para cierto tipo de trabajo? ¿Cómo puede saber cuándo su capacidad de
desempeño parece en gran medida fuera de su control y depende de su
estado emocional? El impacto de esta variabilidad impredecible afecta a
todas las áreas de la vida. Como vivir en una pesadilla, tus esfuerzos no
tienen efecto o salen terriblemente mal. Esta vulnerabilidad biológica se
exacerba, y en algunos casos incluso se crea,
6 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Invalidación del entorno social y sus consecuencias

Piense primero en el desarrollo emocional en un entorno de validación óptima. La emoción evoluciona como una respuesta rápida de

todo el cuerpo: nuestra fisiología, percepción, acciones y procesos cognitivos se disparan juntos coherentemente, orientando y

organizando la adaptación a los cambios continuos en el entorno y en nuestros cuerpos. Escuchamos un ruido inesperado e

inmediatamente la emoción se dispara, orientándonos para que estemos preparados. En el desarrollo emocional saludable, los

cuidadores responden a un niño de maneras que fortalecen los vínculos entre las señales ambientales, las emociones primarias y la

expresión emocional socialmente apropiada, al mismo tiempo que debilitan los vínculos para la expresión socialmente inapropiada. Las

respuestas de nuestros cuidadores validan lo que es efectivo, apropiado y tiene sentido sobre nuestras respuestas e invalidan lo que es

ineficaz, inapropiado y no tiene sentido. Por ejemplo, en base a estos procesos de aculturación, aprendemos a interpretar ciertos ruidos

como señales de interés o miedo, y aprendemos a modular cómo expresamos lo que sentimos. Las respuestas de validación de los demás

nos enseñan a usar la emoción para comprender lo que sucede dentro y fuera de nuestra piel como una lectura momento a momento de

nuestro propio estado y nuestras necesidades con respecto al medio ambiente. En un entorno óptimo, los cuidadores brindan un alivio

adecuado y contingente para las emociones fuertes. Fortalecen y ayudan al individuo a refinar las funciones naturalmente adaptativas,

organizadoras y comunicativas de las emociones. Las respuestas de validación de los demás nos enseñan a usar la emoción para

comprender lo que sucede dentro y fuera de nuestra piel como una lectura momento a momento de nuestro propio estado y nuestras

necesidades con respecto al medio ambiente. En un entorno óptimo, los cuidadores brindan un alivio adecuado y contingente para las

emociones fuertes. Fortalecen y ayudan al individuo a refinar las funciones naturalmente adaptativas, organizadoras y comunicativas de

las emociones. Las respuestas de validación de los demás nos enseñan a usar la emoción para comprender lo que sucede dentro y fuera

de nuestra piel como una lectura momento a momento de nuestro propio estado y nuestras necesidades con respecto al medio ambiente.

En un entorno óptimo, los cuidadores brindan un alivio adecuado y contingente para las emociones fuertes. Fortalecen y ayudan al

individuo a refinar las funciones naturalmente adaptativas, organizadoras y comunicativas de las emociones.

Ninguno de nosotros obtiene el entorno perfectamente óptimo, por supuesto.

Incluso los mejores padres están cansados; están estresados. Ellos mismos están
habitualmente ansiosos, enojados o deprimidos. Desde estos estados comprometidos,
castigan o minimizan la expresión válida de las emociones primarias. En consecuencia,
aprendemos formas más o menos disfuncionales de expresar y dar sentido a nuestras
emociones. Sin embargo, surgen problemas mayores cuando los cuidadores
consecuentementeycontinuamentefallan en responder como es necesario a la
emoción primaria y su expresión. La invalidación generalizada ocurre cuando, la
mayoría de las veces, los cuidadores tratan nuestras respuestas primarias válidas
como incorrectas, inexactas, inapropiadas, patológicas o que no deben tomarse en
serio. Las respuestas primarias de interés son silenciadas o burladas
persistentemente; las necesidades normales de calma se descuidan o se avergüenzan
regularmente; motivos honestos consistentemente cuestionados y malinterpretados.
Por lo tanto, la persona aprende a evitar, interrumpir y controlar sus propias
inclinaciones naturales y respuestas emocionales primarias. Como una criatura en una
cámara con una rejilla electrificada en el suelo, aprende a evitar cualquier paso que
resulte en dolor e invalidez.
Por ejemplo, digamos que, en contraste con mis hermanos bien regulados, expreso
más necesidad de afecto o expreso emociones por más tiempo y con más intensidad de lo
que se ajusta a la tolerancia de mi cuidador. Esto provoca repetidamente
Herramientas para circunstancias difíciles 7

impaciencia y desprecio (invalidación). Eventualmente intento inhibir mi

comportamiento, tal vez aprendiendo a inhibir tanto los comportamientos
abiertos que expresan mi necesidad de afecto como quizás incluso mi
experiencia privada de necesitarlo. En entornos que invalidan de manera
generalizada, se produce el condicionamiento del miedo: no solo evitamos la red
eléctrica de invalidación, sino que también evitamos cualquier experiencia de los
eventos privados (pensamientos, sensaciones o emociones) que podrían
conducirnos a cualquier lugar cerca de la red. Nos volvemos extremadamente
sensibles a todas las señales que podrían provocar el doloroso golpe de la
invalidación. Nos volvemos fóbicos de nuestras propias respuestas válidas y
naturales. Las historias de invalidación generalizada dejan a las personas no solo
hipersensibles a la invalidación de los demás, sino también sensibles a cualquier
respuesta propia, válida o no, que pueda incitar a otros a invalidarlos.
En la teoría de Linehan, diferentes combinaciones de vulnerabilidad biológica e
invalidación social pueden resultar en experiencias bastante similares. Las personas
también pueden recorrer diferentes rutas de desarrollo y terminar con las mismas
dificultades. Para aquellos con una alta vulnerabilidad biológica a la desregulación de
las emociones, incluso un nivel “normal” de invalidación puede ser suficiente para
crear problemas serios. Al igual que las personas con déficit de atención, enfrentan
dificultades enormes pero a menudo difíciles de percibir. Por ejemplo, si un niño con
procesos de atención normales y otro con trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) están jugando un juego de mesa y se vuelven demasiado
ruidosos, un severo "¡Siéntense ahí!" de un adulto en la cocina es suficiente para que
el niño con capacidades normales de atención cumpla. Pero el niño con TDAH puede
necesitar que el adulto venga y le brinde orientación paso a paso: “No. No es tu turno.
Dale los dados a Joey. Cariño, mírame. Deja los dados. Gracias. Bien, ahora mira. Es el
turno de Joey. No, pon tus manos en tu regazo. Eso es todo. A ver, sacó un
cinco. . .” (Etcétera). Con el tiempo y la práctica, este entrenamiento se convierte en
autorregulación. También se necesita el mismo enfoque de entrenamiento activo para
ayudar a quienes intentan manejar la desregulación generalizada de las emociones. Al
igual que con la desregulación de la atención, se requieren orientación y estructura
adicionales para desarrollar la autorregulación de las emociones. Pocos padres saben
cómo brindar esa ayuda; la mayoría de los padres pueden sentirse abrumados por las
necesidades de un niño altamente vulnerable. Como consecuencia, estos niños
emocionalmente vulnerables rara vez aprenden estrategias efectivas para manejar su
abrumadora experiencia emocional. DBT se enfoca en estos déficits y enseña
explícitamente las habilidades necesarias para regular las emociones.
Otras personas comienzan la vida con muy poca vulnerabilidad biológica, pero
experimentan una invalidación tan extrema y persistente con el tiempo que desarrollan
problemas para regular las emociones. El abuso sexual infantil es un entorno invalidante
prototípico relacionado con el TLP (Wagner & Linehan, 1997, 2006). Sin embargo, no todas
las personas que cumplen con los criterios de TLP informan antecedentes de abuso sexual, y
no todas las víctimas de abuso sexual infantil desarrollan
8 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

DBP. Sigue sin estar claro cómo dar cuenta de las diferencias individuales (p. ej., véase
Rosenthal, Cheavens, Lejuez y Lynch, 2005, para una línea de investigación que
comienza a reconstruir los factores de mediación entre los síntomas del TLP y el abuso
sexual infantil). Por lo tanto, Linehan (1993a) ha argumentado que es la experiencia de
invalidación generalizada la que es causal más que cualquier tipo específico de
trauma. Tales historias dejan a la gente extremadamente sensibilizada a la
invalidación.
Las dificultades que he descrito hasta ahora se derivan del problema central de la
desregulación de las emociones. Cuando el entorno no se adapta bien a nuestras
necesidades, ya sea por vulnerabilidad biológica o invalidación generalizada, aprendemos
una serie de estrategias problemáticas de regulación emocional. Cuando nuestra
experiencia normativa y expresión de emociones provoca incomodidad en otros que luego
se retiran y critican en lugar de ayudarnos y apoyarnos, aprendemos que quiénes somos y
cómo somos provoca rechazo interpersonal. Por lo tanto, aprendemos a evitar nuestras
respuestas primarias válidas y, en cambio, desarrollamos patrones de embotamiento,
enmascaramiento y/o distorsión de nuestra experiencia y expresión de emociones. La
evitación puede ser sutil: nos protegemos cuando percibimos una leve falta de atención en
nuestro amigo mientras hablamos cambiando lo que íbamos a decir por una auto-
revelación menos arriesgada; sin conciencia escapamos rápidamente de un primer destello
vulnerable de tristeza o vergüenza al sentirnos irritados. La evitación puede ser un escape
obvio y completo: nuestro estado emocional es tan aversivo que escapamos
involuntariamente disociándonos o encontramos métodos desesperados como la
autolesión intencional para terminar con el dolor emocional. Si bien tales procesos de
aprendizaje nos afectan a todos, aquellos propensos a la desregulación emocional
experimentan una invalidación social más generalizada y llegan a alternar entre estrategias
que regulan en exceso y subregulan la emoción y su expresión. Estos patrones de
comportamiento problemáticos causan estragos en la vida de los clientes y en la terapia y se
analizan a continuación.

Dilemas dialécticos: patrones de comportamiento secundarios

Manejar la vulnerabilidad emocional y la invalidación continua a menudo deja al

cliente en un dilema entre regular en exceso o desregular la experiencia y
expresión emocional. Linehan llamó a estos patrones “dilemas dialécticos”
porque una idea esencial de la “dialéctica” es que cualquier posición contiene su
propia antítesis o posición opuesta. Las fallas inevitables del cliente para regular
las emociones conducen a una mayor invalidación (“¿Por qué eres tan sensible?”,
“¡Estás loco!” o “¡Supéralo!”), lo que a su vez lleva a redoblar los esfuerzos para
autorregularse en para evitar una mayor invalidación. En el otro extremo, los
clientes pueden intensificar la expresión cuando intentan comunicar por qué sus
respuestassonválido (“¡No estoy loco! ¡No lo entiendes!”). Con el tiempo, se
desarrollan patrones de comportamiento comunes a medida que los clientes
intentan resolver los dilemas inherentes a la emoción generalizada.
Herramientas para circunstancias difíciles 9

desregulación A través de la observación clínica, Linehan caracterizó tres patrones en

los que los clientes pasaban de estados subregulados en los que el cliente se siente
abrumado por la experiencia emocional a estados sobrerregulados con una rápida
evitación de la experiencia emocional.

Vulnerabilidad emocional y autoinvalidación

La vulnerabilidad biológica y una historia de invalidación generalizada crean una
sensibilidad exquisita. La más mínima señal puede desencadenar dolor
emocional, el equivalente a tocar quemaduras de tercer grado. Debido a que el
individuo no puede controlar el inicio y el final de los eventos que desencadenan
las respuestas emocionales, la persona puede desesperarse por cualquier cosa
que haga que el dolor termine. Para muchos, es como si su cuerpo físico no
pudiera resistir las fuerzas que lo atraviesan. Incluso la desregulación de las
emociones positivas crea dolor. Por ejemplo, un cliente informó: “Me emocioné
tanto cuando vi a mis amigos que no podía soportarlo. Me reí demasiado fuerte,
hablé demasiado, todo lo que hice fue demasiado grande para ellos”. La
“vulnerabilidad emocional” se refiere no solo a la exquisita sensibilidad, sino
también a las consecuencias de vivir como una persona exquisitamente sensible.
Las experiencias inevitables del día a día desencadenan un intenso dolor
emocional hasta el punto en que tener emociones puede volverse traumático: las
personas en esta situación no pueden saber cuándo las emociones las desharán.
El desempeño se vuelve totalmente impredecible porque está ligado a estados
emocionales que la persona no puede controlar. Esta imprevisibilidad frustra las
expectativas personales e interpersonales, lo que hace que el cliente y los demás
se sientan frustrados y desilusionados. La persona se desespera porque
experimenta su sensibilidad emocional como biológica, como parte de su
temperamento, y por lo tanto como algo que nunca cambiará. La cliente se
encuentra atrapada en una pesadilla de descontrol. La vida es una lucha continua
para soportar los eventos de un día típico. El suicidio puede parecer la única
forma de prevenir futuros sufrimientos insoportables.
Para las personas exquisitamente sensibles, casi cualquier movimiento
terapéutico evoca dolor emocional, al igual que el desbridamiento en el tratamiento
de quemaduras graves. La sensibilidad a la crítica hace que sea doloroso recibir la
retroalimentación necesaria. Como vimos en el caso de Marie al comienzo de este
capítulo, la desregulación de las emociones durante la sesión (disociación, pánico, ira
intensa) interrumpe las tareas terapéuticas. La generalización de los cambios y planes
hechos en sesión sale mal debido a la desregulación de las emociones en la vida
diaria. La terapia en sí puede ser traumática porque el cliente no puede regular la
emoción evocada en la terapia. Los clientes a menudo se sienten humillados por su
impotencia frente a una emoción abrumadora. Comprender la vulnerabilidad
emocional significa que el terapeuta debe comprender y tener en cuenta el intenso
dolor que implica vivir sin “piel emocional”.
10 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Las personas aprenden a responder a su continua vulnerabilidad a la

desregulación de las emociones invalidándose a sí mismas, tal como lo han hecho
otros. La autoinvalidación adopta al menos dos formas. En el primero, la persona
juzga duramente la desregulación (“No debería ser así”). Aquí, la persona intenta
controlar y evitar las respuestas primarias naturales. Cuando esto falla, la persona se
vuelve contra sí misma con culpa y odio hacia sí misma. La autolesión intencional
puede usarse para castigarse a uno mismo por fallar. En el segundo, la persona puede
negar e ignorar la vulnerabilidad a la desregulación ("Soynode esta manera”),
bloquean la experiencia emocional y mantienen expectativas poco realistas o
perfeccionistas. Al hacerlo, la persona minimiza la dificultad de resolver los problemas
de la vida y no reconoce que necesita más ayuda. Este patrón a menudo frustra los
intentos de cambio, ya que la persona no tolerará el aprendizaje de prueba y error
necesario para adquirir estrategias de autocontrol.

Pasividad activa y competencia aparente

Con el tiempo, las personas aprenden a responder pasivamente cuando se
encuentran con problemas que están más allá de su capacidad mientras se minimizan
las dificultades para resolverlos. A veces, permanecer pasivo activa a otros. Ver a una
mujer de aspecto vulnerable mirando impotente una llanta desinflada al costado de la
carretera en un vecindario malo podría hacer que alguien se detenga para ayudar. Si
la ayuda no llega, es posible que exprese más angustia, consultando frenéticamente
su reloj y comenzando a llorar. La pasividad activa es la tendencia a responder
pasivamente a los problemas ante una ayuda insuficiente mientras se comunica la
angustia de manera que activa a los demás.
Por ejemplo, Mark, a quien conocimos al comienzo de este capítulo, apenas sobrevive
como programador de software porque su perfeccionismo, procrastinación y mal humor lo
han llevado a incumplir muchos plazos, tantos que su último empleador no renovó su
contrato. Devastado y avergonzado, se esconde, se niega a contestar llamadas y pone su
correo en un cajón sin abrir. Cuando la paciencia de su arrendador termina, le pide a Mark
que se mude. En lugar de buscar un nuevo lugar para vivir, Mark pasa el día en la cama y
permanece en silencio durante la terapia a pesar de todos los esfuerzos del terapeuta para
fomentar la resolución activa de problemas. Mark se siente incapaz de hacer lo necesario y,
de hecho, es incapaz de actuar sin más ayuda. Si acababa de romperse una pierna, la ayuda
podría llegar. Sin embargo, sin déficits observables, otros lo ven como un vago. Cuando pide
ayuda a otros, es ineficaz: los demás lo perciben como exigente y llorón. La experiencia de
Mark, sin embargo, es que la situación es desesperada sin importar lo que haga. Desde la
perspectiva del terapeuta, la situación empeora hasta convertirse en una crisis que podría
resolverse fácilmente si Mark se enfrentara activamente (p. ej., consulte Craigslist para
encontrar otro lugar). Cuando este patrón de pasividad activa es habitual, aumenta el estrés
de la vida a medida que los problemas quedan sin resolver; él aumenta el estrés de la vida a
medida que los problemas quedan sin resolver; él aumenta el estrés de la vida a medida
que los problemas quedan sin resolver; él
Herramientas para circunstancias difíciles 11

enajena a los ayudantes; y hace del suicidio uno de los pocos medios de
comunicar que se necesita más ayuda.
La competencia aparente es mortal. En un momento el cliente parece capaz de hacer
frente y luego (inesperadamente para el observador) en otros momentos es como si la
competencia no existiera. Los clientes han aprendido a “parecer competentes”, es decir, a
ocultar la emoción y la vulnerabilidad para que los observadores vean muy poca emoción
expresada. A menudo, los clientes pueden verbalizar emociones negativas, pero de manera
no verbal transmiten poca o ninguna angustia. Sin embargo, su experiencia interna es que
acaban de gritar su angustia: se han vuelto tan sensibles a su propia expresión que el
simple hecho de decir cualquier cosa se siente desnudo y crudo. Cuando las expresiones de
emoción verbales y no verbales son incongruentes, todos por defecto creemos que la
expresión no verbal es la más precisa. Es probable que los terapeutas (y otras personas en
la vida del cliente) en estos casos interpreten mal. Si un cliente te dice, "Eso realmente me
molestó" con una voz realista, es fácil pensar que él o ella está básicamente bien y perderse
la experiencia real de angustia extrema pero no expresada. Una segunda interpretación
errónea puede provenir de la suposición típica de que los comportamientos se generalizan
(es decir, si soy amigable y extrovertido en una fiesta, seré amigable y extrovertido en la
siguiente). Sin embargo, como se describió anteriormente, el estado de ánimo influye en
cuán difícil o fácil es realizar muchos comportamientos. Cuando el problema central es la
desregulación de las emociones, los clientes tienen poco control sobre su estado emocional
y, por lo tanto, poco control sobre sus capacidades conductuales. Esto producirá una
competencia variable y condicional en todos los entornos y a lo largo del tiempo. Sin
embargo, los observadores (y el propio cliente) esperarán continuidad y se sorprenderán
repetidamente cuando una competencia no se generalice como lo haría con personas más
reguladas emocionalmente. Debido a que otros leen mal, sin darse cuenta crean un entorno
invalidante, y no ayudan porque no pueden ver la angustia. En el peor de los casos, otros
interpretan la ausencia de la competencia esperada como manipulación y se vuelven menos
dispuestos a ayudar.

Crisis implacable y duelo inhibido

La crisis implacable se refiere a un patrón que se perpetúa a sí mismo en el que una
persona crea y es controlada por eventos aversivos incesantes. Una persona
emocionalmente vulnerable puede actuar impulsivamente para disminuir la angustia; esto
puede aumentar inadvertidamente los problemas que rápidamente se convierten en
problemas peores. Por ejemplo, Marie “perdió la cabeza” en el trabajo y la van a despedir, lo
que a su vez puede provocar el desalojo de su apartamento. Otro cliente le grita enojado a
un asistente social e impulsivamente termina una entrevista. Esto significa que la solicitud
de vivienda necesaria no está completa. Cuando no se puede programar otra cita, el cliente
termina en un refugio para personas sin hogar. Residir en un refugio para personas sin
hogar expone a la cliente a una serie de señales que le recuerdan una violación pasada, lo
que provoca flashbacks diarios y ataques de pánico. Semejante
12 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Las crisis implacables pueden dominar la terapia hasta tal punto que es
difícil progresar.
El duelo inhibido es una evitación involuntaria y automática de experiencias
emocionales dolorosas, una inhibición del desarrollo natural de la respuesta
emocional. Las tragedias que han sufrido algunos de nuestros clientes han sido
devastadoras. Pueden inhibir el duelo asociado con un trauma infantil o la
revictimización en la edad adulta, o el duelo evocado por pérdidas actuales que
son consecuencia de un afrontamiento desadaptativo o de una mala suerte
excesiva. Para detener el dolor emocional, evitan y escapan, lo que sin darse
cuenta aumenta la sensibilización a las señales y reacciones emocionales.
Algunos clientes constantemente experimentan la pérdida, comienzan el proceso
de duelo, automáticamente inhiben el proceso al evitar o distraerse de las
señales relevantes, vuelven a entrar en el proceso y pasan por el contacto con la
señal y escapan, una y otra vez. El individuo nunca experimenta, integra,

Los tres patrones de comportamiento descritos anteriormente son las consecuencias

del desarrollo de la combinación tóxica de vulnerabilidad biológica e invalidación social. Si
bien todos desarrollamos reacciones habituales y algo problemáticas a nuestro propio dolor
emocional, estos tres patrones causan estragos. La vida diaria y la terapia en particular
ofrecen una serie de pistas evocadoras: los propios comportamientos del cliente o los
comportamientos de los demás pueden provocar una desregulación. Estas respuestas
secundarias a la desregulación, en las que el cliente oscila entre una emoción de regulación
insuficiente y una regulación excesiva, crean otros problemas graves. En consecuencia, los
propios patrones de comportamiento se convierten en objetivos de tratamiento en DBT.

En resumen, entonces, el primer componente clave de DBT es la teoría biosocial del

trastorno. Propone que (1) el comportamiento problemático o desordenado, particularmente los
comportamientos extremadamente disfuncionales, pueden ser una consecuencia de la
desregulación de las emociones o un esfuerzo por volver a regular las emociones; (2) la
invalidación juega un papel en el mantenimiento de las dificultades actuales que regulan la
emoción; y (3) los patrones comunes se desarrollan posteriormente a medida que una persona
lucha por regular la emoción y lidiar con la invalidación; estos patrones se convierten en
problemas que en sí mismos deben ser tratados. Por lo tanto, el fundamento general del
tratamiento de DBT es enseñar y apoyar la regulación de las emociones y restablecer las funciones
organizativas y comunicativas naturales de las emociones.

CÓMO TRATA DBT

DESREGULACIÓN EMOCIONAL GENERALIZADA

DBT trata la desregulación generalizada de las emociones y los patrones comunes posteriores que
se desarrollan a medida que el individuo se enfrenta a las emociones generalizadas.
Herramientas para circunstancias difíciles 13

desregulación emocional con lo siguiente: una combinación de estrategias

centrales de tratamiento (cambio, aceptación y estrategias dialécticas) resumidas
en la Tabla 1.1 y un marco de pautas que estructura el entorno de tratamiento y
prioriza las metas y objetivos del tratamiento de acuerdo con la extensión del
trastorno del cliente.

Estrategias centrales de tratamiento

Estrategias de cambio

El primer conjunto de estrategias centrales de DBT se enfoca en el cambio, entrelazando

principios y protocolos conductuales de estrategias cognitivo-conductuales y otras
teóricamente compatibles para tratar la desregulación generalizada de las emociones. El
análisis de la cadena conductual, una forma de análisis funcional, se utiliza para identificar
las variables que controlan instancias específicas de problemas específicos, como las
autolesiones. La formulación de casos DBT se basa en los patrones funcionales que surgen
de estos análisis en cadena. Los planes de tratamiento abordan lo que debe ser diferente en
la cadena de comportamiento para que el cliente no se involucre en el comportamiento
problemático. Algunos clientes, como Mark, presentado anteriormente en este capítulo,
carecen de las capacidades básicas necesarias para regular las emociones y, por lo tanto,
parte de la solución de DBT es enseñar habilidades para remediar estos déficits.

Pero aprender nuevas habilidades no siempre es suficiente. Por ejemplo, las

capacidades que tiene Mark a menudo se ven interrumpidas por respuestas emocionales
condicionadas, contingencias problemáticas y procesos cognitivos disfuncionales. Por lo
tanto, las estrategias de cambio de DBT incluyen no solo el entrenamiento de habilidades,
sino también otros tres grupos de procedimientos cognitivo-conductuales: terapia de
exposición, manejo de contingencias y modificación cognitiva. Sin embargo, debido a que la
desregulación generalizada conduce a un comportamiento y crisis dependientes del estado
de ánimo, el terapeuta de DBT a menudo debe modificar estas intervenciones estándar de
terapia cognitivo-conductual (TCC) para que tengan éxito. Estas modificaciones se describen
detalladamente en el Capítulo 3. Las estrategias de cambio también incluyen técnicas para
aumentar la motivación y el compromiso del cliente con el cambio. Estas estrategias de
compromiso incluyen pros y contras, abogado del diablo, dar forma, y otros enumerados en
la Tabla 1.1. Se requiere experiencia conductual en DBT. La falta de experiencia conductual
es una barrera genuina para el terapeuta que desea trabajar desde un marco DBT.

Estrategias de Validación

El segundo conjunto básico de estrategias de DBT, la validación, enfatiza la aceptación. Por

ejemplo, la historia de Mark lo ha dejado exquisitamente sensible a la invalidación. Esta
sensibilidad le llevó a perder su trabajo: las peticiones de cambio de su jefe
14 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

TABLA 1.1.Estrategias básicas de DBT de un vistazo

Estrategias de cambio de comportamiento (orientadas al cambio)

Análisis de la cadena de comportamiento

Análisis de tareas
Análisis de soluciones
Capacitación en habilidades (ver Tabla 1.2)
Autocontrol: la tarjeta del diario DBT
Exposición
Manejo de la contingencia
Modificación cognitiva
Estrategias didácticas (psicoeducación)
Orientación
Estrategias de compromiso
||Pros y contras
||Pie en la puerta
||Puerta en la cara

|| Libertad de elección; ausencia de alternativas

|| Vinculación de compromisos anteriores a compromisos actuales
|| abogado del diablo
|| Formación

Estrategias de validación (orientadas a la aceptación)

La empatía + comunicar la perspectiva del cliente es válida de alguna manera

|| Nivel 1: escucha con total conciencia; Estar despierto
|| Nivel 2: Reflejar con precisión la comunicación del cliente
||Nivel 3: Articular emociones, pensamientos o patrones de comportamiento no verbalizados
||Nivel 4: Comunicar cómo el comportamiento tiene sentido en términos del pasado
circunstancias
|| Nivel 5: Comunicar cómo el comportamiento tiene sentido en las circunstancias actuales
|| Nivel 6: Sea radicalmente genuino

Estrategias dialécticas

Supuestos dialécticos y postura dialéctica

Equilibrio dialéctico
|| Estrategias de cambio y validación
|| Estrategias estilísticas: recíprocas e irreverentes
|| Estrategias de gestión de casos: Consulta al cliente y ambiental.
intervención
Estrategias dialécticas específicas
|| Evaluación dialéctica
|| Entrando en la paradoja
|| Metáfora
|| abogado del diablo
|| Extensión
|| Activando la mente sabia
|| haciendo limonada
|| Permitir el cambio natural
Herramientas para circunstancias difíciles 15

lo abrumó y los intentos de su terapeuta anterior para ayudarlo a cambiar

adecuadamente en respuesta a las evaluaciones de desempeño deficientes le
resultaron insoportables. Muchas de las respuestas de Mark fueron ineficaces y
necesitaban cambios, pero para clientes como Mark, las intervenciones de cambio se
sienten intolerables. Por lo tanto, las estrategias de validación se vuelven cruciales. La
validación proviene de la tradición centrada en el cliente (Linehan 1997b; véase
también el excelente libroempatía reconsiderada, por Bohart y Greenberg, 1997). DBT
define la validación como empatía más la comunicación de que la perspectiva del
cliente es válida de alguna manera. Con empatía, entiendes con precisión el mundo
desde la perspectiva del cliente; con la validación también comunica activamente que
la perspectiva del cliente tiene sentido.
Puede ser tentador agrupar la validación con "condiciones facilitadoras" o
"factores comunes", o relegarla al "azúcar que ayuda a que el medicamento baje",
como para persuadir al cliente a participar en la "cosa real", de estrategias orientadas
al cambio. Sin embargo, la validación,en si mismo, puede producir un cambio
poderoso cuando es activa, disciplinada y precisa. Usado genuinamente y con
habilidad, reduce la excitación fisiológica que es un efecto normal de la invalidación y
puede desencadenar emociones más adaptativas. La habilidad en el uso de
estrategias de validación se centra en qué (y qué no) validar y cómo validar. Linehan
(1997b) enumeró seis niveles de validación como se muestra en la Tabla 1.1 y aconsejó
a los terapeutas que validaran al nivel más alto posible. Las estrategias de validación
se tratan en profundidad en el Capítulo 4.

Estrategias Dialécticas
La tensión entre la necesidad de aceptar las verdaderas vulnerabilidades de los
clientes y alentarlos a realizar los cambios necesarios es un dilema constante para el
terapeuta y, a menudo, la raíz del impasse terapéutico. Para navegar, los terapeutas
adoptan una postura dialéctica y utilizan estrategias dialécticas. La dialéctica es tanto
una visión sobre la naturaleza de la realidad como un método de persuasión. En
ambos, una idea esencial es que cualquier posición contiene su antítesis o posición
opuesta. El progreso proviene de la resolución de las dos posiciones opuestas en una
síntesis. En otras palabras, el camino a seguir es aceptar simultáneamente al clientey
impulsar el cambio. La polarización es natural y esperada. El movimiento terapéutico
ocurre al mantener en juego ambos extremos de una polaridad. En DBT, el callejón sin
salida terapéutico señala la necesidad de explorar ambos polos de la tensión
dialéctica.
Las estrategias dialécticas proporcionan los medios prácticos para que tanto el
terapeuta como el cliente mantengan la flexibilidad en medio de “verdades” conflictivas e
incluso contradictorias. Por ejemplo, en las terapias anteriores de Mark, cuando el terapeuta
insistía demasiado en lograr cambios, Mark no se presentaba a la siguiente sesión. Cuando
el terapeuta abandonó el enfoque de cambio, aceptando las vulnerabilidades de Mark, él
dieciséis HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

se volvió desesperado y muy crítico con la ineficacia del terapeuta y luego

tampoco se presentó a las citas. Esta tensión entre la aceptación de la
vulnerabilidad y la necesidad de cambio es aún más pronunciada con clientes
como Marie. Marie y su terapeuta superaron la dura sesión que inició este
capítulo. Al final de la sesión, habían generado un plan de crisis para ayudar a
Marie a evitar un intento de suicidio. Aunque Marie salió de la oficina en mejor
forma, el terapeuta temía más comportamiento de crisis por parte de su cliente.
Más tarde esa tarde, Marie vio a su farmacoterapeuta. No queriendo ser
deshonesto, Marie le describió cuán intensamente deseaba estar muerta; explicó
que le gustaba su nuevo terapeuta pero que no estaba segura de poder seguir
adelante con el plan de crisis que crearon; está aterrorizada por su capacidad
para controlar su comportamiento suicida. El farmacoterapeuta decidió que era
necesario hospitalizar a Marie. La envió directamente a la sala de emergencias
más cercana para su evaluación. A la mañana siguiente, en lugar de la esperada
llamada de verificación de Marie, el terapeuta individual recibió un mensaje de la
enfermera a cargo del hospital estatal local: entre salir de la oficina de su
farmacoterapeuta y llegar a la sala de emergencias, Marie tomó una sobredosis y
luego fue cometido involuntariamente durante 72 horas de observación.

Tomar una perspectiva dialéctica significa que uno entiende que los clientes
suicidas como Marie a menudosimultáneamentequiero vivir y quiero morir. Decir en
voz alta a su terapeuta “Quiero morir” en lugar de suicidarse en secreto contiene la
posición opuesta de “Quiero vivir”. Esto no significa que querer vivir sea “más cierto”
que querer morir: ella genuinamente no quiere vivir su vida. La baja letalidad de su
intento de suicidio tampoco significa que realmente no quisiera morir. Ni siquiera es
que ella alterne entre los dos, ella simultáneamente ocupa ambas posiciones
opuestas. El cliente ve el suicidio como la única opción para salir de una vida
insoportable. En lugar de polarizarse, en un enfoque dialéctico, el terapeuta está de
acuerdo en que la vida del cliente es insoportable y que el cliente necesita una salida, y
ofrece otra ruta, usando la terapia para construir una vida que realmente valga la
pena vivir. Como se describirá con más detalle en el capítulo 5, adoptar una postura
dialéctica significa adoptar una visión del mundo en la que puedes mantener la
posición de aceptar completamente al cliente y al momento tal como son, mientras
que al mismo tiempo te mueves con urgencia por el cambio. Este tercer y último
conjunto de estrategias centrales implica la capacidad de resistir la simplificación
excesiva y de ir más allá de las compensaciones para encontrar combinaciones
genuinamente viables de resolución de problemas y validación, razón y emoción, y
aceptación y cambio.
Los clientes que han experimentado repetidas crisis suicidas y hospitalizaciones
psiquiátricas a menudo enfrentan una complicada red de problemas interconectados. En
estas circunstancias complicadas y de alto riesgo, se necesita más que la teoría biosocial y
las estrategias centrales descritas hasta ahora. Por ejemplo, las hospitalizaciones de un
cliente fueron provocadas por la invalidación de interacciones con
Herramientas para circunstancias difíciles 17

personal mínimamente capacitado y con exceso de trabajo en su ubicación

residencial. La única forma en que el cliente pudo obtener la atención y la ayuda del
personal fue expresando una emoción extrema y un comportamiento fuera de
control. En su caso, brindar manejo de crisis como un recurso provisional para reducir
los problemas agudos podría terminar dominando la terapia hasta tal punto que el
tratamiento eficiente y efectivo se vuelve poco probable. Quizás capacitar al personal
para que responda mejor podría ser una mejor solución a largo plazo. Sin embargo,
debido a que la rotación de personal era altísima, la persona capacitada
probablemente se iría en un mes. En cambio, puede ser más eficiente entrenar al
cliente hasta que sus habilidades sean tan sólidas que pueda regular las emociones
incluso ante la invalidación del personal. Pero eso llevaría tiempo y, en verdad, sería
un desafío increíble para cualquiera regular las emociones en una situación de vida
tan caótica. Está claro que sin cambios significativos, dejarla en el entorno residencial
será una receta para crisis continuas y hospitalizaciones psiquiátricas, pero hacer los
cambios necesarios dentro del entorno parece desalentador, si no improbable.

Tal vez una mejor opción sería alentarla a que se mude del entorno
residencial. Sin embargo, sin la actividad estructurada de una colocación
residencial, irá cuesta abajo hacia la inactividad y la rumiación. Sus padres
entrarán en pánico ante la idea de que tendrán que recoger los pedazos si ella no
vive en un entorno estructurado y no está claro si apoyarán financieramente tal
movimiento (¡o el terapeuta que lo propone!). Para una actividad social exitosa
fuera de un entorno estructurado, necesitaría amistades, lo que requeriría
mejores habilidades sociales que las que tiene. Esto a su vez requeriría que ella
pudiera tolerar su retroalimentación correctiva de sus habilidades sociales y
pasar por una sesión de entrenamiento de habilidades grupales sin volverse tan
desregulada que salga corriendo de la habitación cuando la invaliden.

¿Dónde empezar? El término "problemas perversos" de Horst Rittel

(Rittel & Webber, 1973) capta la forma en que las interdependencias
complejas entre problemas dificultan incluso conceptualizar cómo resolver
un aspecto del problema sin crear otro problema. Con los problemas
perversos, hay tantas relaciones y dependencias complicadas entre los
problemas que comenzar a trabajar en uno a menudo lleva a trabajar en
varios otros.
La respuesta de DBT a los problemas perversos es agregar estructura. DBT
estructura el entorno de tratamiento de acuerdo con el nivel de trastorno del cliente.
Cuanto más desordenado sea el comportamiento del cliente, más servicios se
necesitarán y más completo será el tratamiento. Además, con clientes que tienen crisis
suicidas repetidas como Marie, DBT adopta un marco de protocolos y procedimientos
que estructuran la toma de decisiones clínicas del terapeuta y funcionan de la misma
manera que los protocolos y procedimientos en una sala de emergencias permiten
una acción coordinada en medio de la urgencia y la incertidumbre.
18 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Estructuración del entorno de tratamiento

La DBT integral estándar, tal como se ha manualizado e investigado, está estructurada
para proporcionar todo el tratamiento que un cliente con trastornos graves necesita
para lograr una calidad de vida aceptable. Desde este punto de vista, el tratamiento
integral para clientes altamente trastornados requiere que el tratamiento cumpla con
cinco funciones que se derivan del impacto de la desregulación emocional
generalizada descrita anteriormente. Estos son:

1. Mejorar las capacidades del cliente. Las personas con desregulación generalizada
de las emociones generalmente carecen de capacidades para regular las
emociones de manera efectiva; necesitan aprender nuevas habilidades y, a veces,
recibir farmacoterapia para mejorar sus capacidades.
2. Mejorar la motivación del cliente para cambiar. Como se discutió anteriormente, los
clientes a menudo se sienten desesperanzados por el cambio y han aprendido a
ser pasivos frente a los problemas; necesitan ayuda para motivarse a aprender y
luego usar nuevas respuestas.
3. Asegúrese de que las capacidades de los nuevos clientes se generalicen al entorno
natural. Debido a que la desregulación de las emociones evita que las respuestas
recién aprendidas se generalicen fácilmente, la generalización a diferentes
entornos y circunstancias debe abordarse directamente.
4. Mejorar las capacidades y la motivación del terapeuta para tratar a los clientes de manera
efectiva. La desregulación de las emociones del cliente, las crisis implacables y los
comportamientos suicidas desgastan la motivación de los terapeutas y, a menudo,
llevan sus habilidades al límite. Por lo tanto, los terapeutas necesitan apoyo, motivación
y formas de aumentar sus propias habilidades.
5. Estructurar el ambiente de manera esencial para apoyar las capacidades
del cliente y del terapeuta (Linehan, 1996, 1997a; Linehan et al., 1999).
Particularmente cuando la intensidad emocional y las crisis son una
parte esperada del trabajo, todos deben conocer su rol y qué hacer y qué
no hacer para proporcionar un enfoque claro, coherente y bien
organizado. Cuando falla el tratamiento, a menudo se debe a que no ha
funcionado en una o más de estas formas; como resultado, no se
cumplieron las necesidades del cliente y/o del terapeuta.

En DBT integral estándar, las funciones anteriores se distribuyen entre varios

modos de prestación de servicios. La Tabla 1.2 resume las funciones de tratamiento
anteriores junto con ejemplos de modos de servicio. Por ejemplo, los clientes en
tratamiento integral pueden recibir psicoterapia individual semanal, entrenamiento de
habilidades grupales semanal, entrenamiento telefónico de habilidades, y los
terapeutas participan en reuniones semanales o quincenales de un equipo de consulta
de pares DBT. El cliente y el terapeuta individual forman el núcleo del equipo de
tratamiento y luego involucran a otros proveedores y seres queridos.
Herramientas para circunstancias difíciles 19

TABLA 1.2.Funciones y Modos de Tratamiento de la DBT Integral

Funciones Modos

Mejorar las capacidades de los clientes: Ayudar a los Entrenamiento de habilidades (individual o
clientes a adquirir respuestas para un desempeño grupal), farmacoterapia, psicoeducación
efectivo

Mejorar la motivación: Fortalecer el progreso Psicoterapia individual, tratamiento

clínico y ayudar a reducir los factores que inhiben ambiental
y/o interfieren con el progreso (p. ej., emociones,
cogniciones, comportamiento manifiesto, factores
ambientales)

Asegurar la generalización: transferir el Coaching de habilidades, tratamiento del

repertorio de respuestas hábiles de la terapia entorno, comunidades terapéuticas,en vivo
al entorno natural de los clientes y ayudar a intervenciones, revisión de cintas de sesiones,
integrar las respuestas hábiles dentro del participación de familiares/amigos
entorno natural cambiante

Mejorar las habilidades y motivaciones de los Supervisión, reunión de consulta con el

terapeutas: Adquirir, integrar y generalizar los terapeuta, educación continua, manuales
repertorios cognitivo, emocional y conductual y de tratamiento, seguimiento de la
verbal necesarios para la aplicación eficaz del adherencia y la competencia e incentivos
tratamiento, incluido el fortalecimiento de las del personal
respuestas terapéuticas y la reducción de las
respuestas que inhiben y/o interfieren con la
eficacia. aplicación de tratamiento

Estructurar el entorno a través de la gestión de Director de la clínica o a través de

contingencias dentro del programa de interacciones administrativas, gestión de
tratamiento como un todo, así como a través de casos e intervenciones familiares y de pareja.
la gestión de contingencias dentro de la
comunidad del cliente

para desempeñar los roles necesarios en el equipo. Se pide a todos los miembros del equipo
que compartan la filosofía básica de DBT. Las tareas de la terapia se delegan claramente a
diferentes miembros del equipo de tratamiento con el terapeuta individual y el cliente
responsables de ver que todos los objetivos del tratamiento sean abordados
adecuadamente por alguien en el sistema.

El papel del entrenamiento de habilidades

Las sesiones de terapia individual suelen estar llenas de tareas de alta prioridad y crisis, lo
que dificulta mantener un enfoque de capacitación de habilidades paso a paso. En
consecuencia, el entrenamiento de habilidades se enseña en un formato de grupo como
una clase. Linehan (1993b) tomó varios protocolos basados en evidencia y los destiló en
cuatro categorías de habilidades que los clientes pueden aprender y practicar:
20 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

atención plena, regulación emocional, tolerancia a la angustia y eficacia

interpersonal. La Tabla 1.3 ofrece una lista completa de habilidades por
categoría. La dialéctica de aceptación y cambio discutida anteriormente se
extiende a través de las habilidades que se enseñan a los clientes. Las
habilidades de atención plena y tolerancia a la angustia están orientadas a la
aceptación. Al practicar las habilidades de atención plena, los clientes se
vuelven cada vez más capaces de comprometerse de manera voluntaria y sin
juzgar con su experiencia inmediata. Las habilidades de atención plena
también ayudan a los clientes a abstenerse de la acción impulsiva y, cuando
actúan, a actuar desde la "mente sabia", la combinación intuitiva de emoción
y razón que acepta y responde radicalmente al momento tal como es. Las
habilidades de tolerancia a la angustia incluyen habilidades de supervivencia
en crisis, que son medidas provisionales que se utilizan para tolerar la
angustia sin hacer cosas impulsivas que empeoren la situación.

La regulación emocional y la efectividad interpersonal, por otro lado, son

habilidades orientadas al cambio. Los clientes aprenden las funciones naturales y
adaptativas de las principales emociones y aprenden técnicas prácticas para
prevenir la desregulación de las emociones, cambiar o reducir las emociones
negativas y aumentar las emociones positivas. Aprenden a manejar los conflictos
interpersonales, pidiendo lo que quieren y diciendo que no, de manera que
puedan lograr sus objetivos manteniendo buenas relaciones y manteniendo el
respeto por sí mismos.
Siempre que sea posible, en la sesión y durante las llamadas de entrenamiento, el
terapeuta alienta al cliente a practicar el reemplazo de las respuestas disfuncionales con las
habilidades DBT apropiadas. El terapeuta individual en DBT aprende las habilidades de
adentro hacia afuera, de modo que, al practicar extensamente en su propia vida, puede
explicar cómo usar la habilidad en circunstancias difíciles.

El terapeuta individual y el equipo de consulta

En DBT integral, cada terapeuta individual participa en un equipo de consulta entre
pares. El papel del equipo es ayudar al terapeuta a tener la motivación y las
habilidades necesarias para llevar a cabo una terapia eficaz. El equipo ayuda al
terapeuta a conceptualizar claramente las dificultades en la terapia y remediarlas, ya
sea por los déficits de habilidades del terapeuta o por sus propias emociones,
cogniciones o contingencias problemáticas que interfieren con la conducción de la
terapia. Este proceso de consulta entre pares es un componente requerido de DBT y
se describe en profundidad en el Capítulo 7.
El terapeuta individual y otros miembros de un equipo de consulta de DBT
aceptan un conjunto de suposiciones específicas sobre clientes, terapeutas y terapia
enumeradas en la Tabla 1.4. Estos sonsuposiciones, es decir, no declaraciones de
hecho. Son nuestra configuración predeterminada acordada sobre cómo operaremos,
TABLA 1.3.Habilidades DBT
Habilidades orientadas a la aceptación Habilidades orientadas al cambio

Atención central Regulación emocional

Apoderándose de tu mente Cambiar las respuestas emocionales

Mente razonable (análisis lógico) Mente Compruebe los hechos
emocional (experiencia emocional) Mente Acción opuesta (a la emoción)
sabia (agregar conocimiento intuitivo a la Resolución de problemas
razón y la emoción)
Reducir la vulnerabilidad: ABC POR FAVOR
"Qué habilidades A acumular positivos
Observar B dominio del edificio
Describir C abrir antes de tiempo Tratar
Participar; permitiendo la experiencia PAG hisicaL enfermedad
equilibradami comiendo
Habilidades de "cómo"
A anule los medicamentos que alteran el estado de
sin juzgar
ánimo (a menos que los recete su médico)
Conscientemente
EquilibradoS dormir
Efectivamente
mi ejercicio

Tolerancia y aceptación de la angustia eficacia interpersonal

Supervivencia a la crisis Eficacia objetiva: DEARMAN
PROPINA la química de tu cuerpo D escribe
||T emperatura (hielo) de tu cara mi xpress
||I ejercicio intenso A afirmar
|| PAG Relaje progresivamente los músculos R reforzar
Distraer con mente sabia: ACEPTA Atentamente

|| A actividades parecer confiado

|| C contribuyendo Negociar
|| C comparaciones Eficacia de la relación: DAR
|| mi movimientos (usar emociones opuestas) GRAMO entidad

|| PAG empujando lejos I interesado

||T pensamientos V alidar
|| S ensaciones mi manera fácil
Calmarse a uno mismo con los cinco sentidos
Eficacia del respeto propio: RÁPIDO
||Gusto F aire
||Oler A disculpas nulas
||Ver
S marque los valores
||Escuchar
T despiadado
|| Tocar
MEJORA el momento
||I magia
|| METRO significado

|| PAG rayo
||R relajación
||O nada a la vez
||V acción
||mi animo

Pros y contras
Aceptar la realidad
||

||Voluntad
||Volviendo tu mente
||Aceptación radical
|| Mindfulness de los pensamientos actuales.

21
22 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

TABLA 1.4.Supuestos de DBT sobre clientes, terapia y terapeutas

Suposiciones sobre los clientes

Los clientes están haciendo lo mejor que

pueden. Los clientes quieren mejorar.
Los clientes no pueden fallar en DBT.
La vida de las personas suicidas es insoportable como se vive actualmente. Los clientes deben
aprender nuevos comportamientos en todos los contextos relevantes.
Es posible que los clientes no hayan causado todos sus propios problemas, pero tienen que resolverlos de
todos modos.
Los clientes necesitan hacerlo mejor, esforzarse más y/o estar más motivados para cambiar.

Suposiciones sobre la terapia y los terapeutas

Lo más cariñoso que pueden hacer los terapeutas es ayudar a los clientes a cambiar.
La claridad, la precisión y la compasión son de suma importancia en la realización de
DBT.
La relación entre terapeutas y clientes es una relación real entre iguales.

Los terapeutas pueden fallar en la aplicación efectiva del tratamiento. Incluso cuando se aplica de
manera efectiva, DBT puede no lograr el resultado deseado.
Los terapeutas que tratan a personas con desregulación generalizada de las emociones y conductas
en la Etapa 1 necesitan apoyo.

especialmente cuando las fichas están abajo. Estas suposiciones funcionan como una cuerda guía
en una caverna oscura y sinuosa, lo que lleva al terapeuta de vuelta a la empatía por lo que
realmente es vivir en la piel de nuestros clientes. Los supuestos comienzan con la idea de que los
clientes, como todas las personas, en un momento dado están haciendo lo mejor que pueden y,
además, que los clientes quieren mejorar. Sin embargo, en medio de contratiempos y un progreso
terriblemente lento, puede ser fácil para nosotros como terapeutas comunicar frustración y actuar
como si el problema fuera la falta de fuerza de voluntad del cliente: él o ella simplemente no
quieren cambiar lo suficiente.
Pero imagina a un niño que ha practicado bajo techo durante toda la
primavera para hacer su primer salto desde la plataforma de 10 metros.
Luego, en el primer hermoso día de verano, compite. Toda su familia se
sienta en la audiencia mientras sube a la plataforma de buceo. Camina hacia
el borde y mira hacia abajo. Una enorme ola de miedo y vértigo lo atraviesa.
Se retira a las escaleras para bajar. Hace contacto visual con su padre; el
poder de la sonrisa alentadora de su padre le da la vuelta y le lleva de vuelta
al borde de la plataforma. En el borde, se congela. Esto no se parece en nada
a la práctica de primavera: no hay amigos bromeando con él en la
plataforma y ningún entrenador lo habla. Solo silencio mientras se siente
temeroso y humillado. Se aleja del borde. Ahora, ¿ese niño quiere bucear?
¡Sí! Más que nada. Pero el miedo está en el camino.

Es así con nuestros clientes. Los supuestos DBT, que nuestros clientes
quieren mejorar y en cada momento lo están haciendo lo mejor que pueden,
Herramientas para circunstancias difíciles 23

nos llevan de nuevo a examinar los factores que interfieren con los comportamientos
necesarios. Asumimos que se deben aprender nuevos comportamientos en todos los
contextos relevantes: lo que es posible en una sesión en el contexto de una relación
de terapia de apoyo es diferente de lo que es posible cuando está solo en medio de la
noche. Pocos de nosotros cambiaríamos de lugar con nuestros clientes más
angustiados, sus vidas son realmente insoportables sin cambios. Sin embargo, aunque
los clientes quieren mejorar y están haciendo lo mejor que pueden, a menudo eso no
es suficiente. Él o ella, de hecho, debe esforzarse más y estar más motivado. En
esencia, el niño en el trampolín está exactamente donde debería estar: se han
producido todos los factores necesarios para crear la circunstancia actual, para que se
congele, atrapado entre zambullirse o retirarse por las escaleras. Algo, en algún lugar
del camino, debe ser diferente para que él se sumerja.
Y así asumimos que es con nuestros clientes: la terapia debe
identificar qué necesita cambiar para que ocurra el comportamiento
necesario. La suposición es que aunque el cliente no haya causado todos
sus propios problemas, él o ella debe resolverlos de todos modos. Aquí
el terapeuta asume que el cliente no puede fallar, sino que lo ve como el
trabajo del terapeuta y el trabajo de la terapia para motivar y permitir el
cambio. La analogía aquí es muy parecida a la quimioterapia: cuando el
paciente muere, no lo culpamos. Más bien, la suposición es que “el
tratamiento falla” porque el médico no siguió el protocolo o podría ser
que el tratamiento en sí es inadecuado y debe mejorarse.

Una postura dialéctica informa las conversaciones entre el terapeuta y el equipo de consulta. Esto significa que la

polarización es un fenómeno esperado, algo que debe explorarse en lugar de evitarse. En cada momento, la suposición es

que cualquier comprensión es parcial y probablemente deje fuera algo importante. Por ejemplo, un terapeuta solicita una

consulta sobre su trabajo con un cliente. El equipo la recuerda de inmediato: ella es la que habitualmente expresa angustia

por su esposo y su salud en un estilo demasiado dramático e indefenso que ha quemado a toda su gente de apoyo. El

terapeuta no ha hablado de este cliente en semanas. Lo que el equipo no se había dado cuenta es que, durante las últimas 6

semanas, el cliente solo ha asistido esporádicamente a sesiones de terapia individual. El terapeuta está buscando ayuda

ahora porque el cliente dejó un mensaje esa mañana informando casualmente al terapeuta que intentó suicidarse. El cliente

tomó una pequeña sobredosis de Advil, fue al departamento de emergencias y de alguna manera arregló la colocación en el

programa de tratamiento diurno más lujoso y de apoyo de la ciudad. El terapeuta individual se vuelve loco de exasperación.

Mientras sus compañeros de equipo se compadecen y ayudan a planificar el próximo movimiento del terapeuta, alguien en

un equipo informado dialécticamente se preguntará en voz alta: ¿El terapeuta individual inadvertidamente moldeó al cliente

para comunicar angustia en este momento? El terapeuta individual se vuelve loco de exasperación. Mientras sus compañeros

de equipo se compadecen y ayudan a planificar el próximo movimiento del terapeuta, alguien en un equipo informado

dialécticamente se preguntará en voz alta: ¿El terapeuta individual inadvertidamente moldeó al cliente para comunicar

angustia en este momento? El terapeuta individual se vuelve loco de exasperación. Mientras sus compañeros de equipo se

compadecen y ayudan a planificar el próximo movimiento del terapeuta, alguien en un equipo informado dialécticamente se

preguntará en voz alta: ¿El terapeuta individual inadvertidamente moldeó al cliente para comunicar angustia en este

momento?
24 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

manera disfuncional porque no estaba respondiendo a las comunicaciones de nivel

inferior? ¿Él también se ha quemado como otros? Alguien más en el equipo se
preguntará si tal vez elequipoha desempeñado un papel en la configuración de la
terapeuta:¿La impaciencia del equipo con el progreso lento hizo que el terapeuta
dudara en pedir ayuda con la asistencia esporádica del cliente y su propia sensación
de agotamiento? En un equipo dialécticamente informado, tales diálogos son
valorados, no vistos como divisiones y como parte de la patología del cliente.
El papel del terapeuta individual, el enfoque de este libro, es brindar
psicoterapia y trabajar con el cliente para avanzar hacia todas las metas del
tratamiento. Mientras que otros tienen aportes, el terapeuta individual hace la
mayor parte de la planificación del tratamiento y el manejo de crisis. A
continuación, describo el marco de prioridades de tratamiento que estructura la
conducta de la terapia individual. En DBT, el terapeuta individual estructura la
terapia en función de la extensión del trastorno del cliente. Con clientes muy
trastornados, el entorno de la terapia está muy estructurado.

Jerarquía de metas y objetivos de tratamiento

para la terapia individual
La herramienta clave que utilizan los terapeutas individuales para estructurar y priorizar sus muchas tareas de terapia es la jerarquía basada en etapas de los objetivos y

metas del tratamiento.Objetivos del tratamientoson el punto final general deseado para una etapa de trabajo.Objetivosen DBT son comportamientos identificados como

que necesitan un cambio, ya sea para aumentar o disminuir. DBT etapas de tratamiento utilizando una noción de sentido común: priorizar los problemas de acuerdo con la

amenaza que representan para una calidad de vida razonable. Las tareas de la terapia se organizan jerárquicamente para que las tareas más importantes tengan prioridad

sobre las menos importantes. Linehan (1996) ha descrito la DBT como un tratamiento con cinco etapas. La Tabla 1.5 muestra la jerarquía de los objetivos primarios para el

pretratamiento, Etapa 1 y Etapa 2 en la terapia individual. Además, hay objetivos de tratamiento secundario. Estos abordan los patrones de comportamiento, los dilemas

dialécticos, descritos anteriormente. Poco se ha escrito y menos investigado sobre la Etapa 3 y la Etapa 4 de DBT. Linehan dice que en la Etapa 3, el terapeuta ayuda al

cliente a sintetizar lo que aprendió en etapas anteriores, aumentar su autoestima y el sentido de conexión permanente, y trabajar para resolver los problemas de la vida. En

la Etapa 4, el terapeuta se centra en la sensación de incompletitud que experimentan muchos individuos, incluso después de que los problemas de la vida se han resuelto

esencialmente. La tarea es abandonar el "ego" y participar plenamente en el momento con el objetivo de liberarse de la necesidad de que la realidad sea diferente de lo que

es en este momento. Aunque las etapas de la terapia se presentan linealmente, el progreso a menudo no es lineal y las etapas se superponen. Cuando surgen problemas,

no es raro volver a discusiones como las del pretratamiento para recuperar el compromiso con los objetivos o métodos del tratamiento. Al terminar o el terapeuta se centra

en la sensación de incompletitud que experimentan muchos individuos, incluso después de que los problemas de la vida se han resuelto esencialmente. La tarea es

abandonar el "ego" y participar plenamente en el momento con el objetivo de liberarse de la necesidad de que la realidad sea diferente de lo que es en este momento.

Aunque las etapas de la terapia se presentan linealmente, el progreso a menudo no es lineal y las etapas se superponen. Cuando surgen problemas, no es raro volver a

discusiones como las del pretratamiento para recuperar el compromiso con los objetivos o métodos del tratamiento. Al terminar o el terapeuta se centra en la sensación de

incompletitud que experimentan muchos individuos, incluso después de que los problemas de la vida se han resuelto esencialmente. La tarea es abandonar el "ego" y

participar plenamente en el momento con el objetivo de liberarse de la necesidad de que la realidad sea diferente de lo que es en este momento. Aunque las etapas de la

terapia se presentan linealmente, el progreso a menudo no es lineal y las etapas se superponen. Cuando surgen problemas, no es raro volver a discusiones como las del

pretratamiento para recuperar el compromiso con los objetivos o métodos del tratamiento. Al terminar o Aunque las etapas de la terapia se presentan linealmente, el

progreso a menudo no es lineal y las etapas se superponen. Cuando surgen problemas, no es raro volver a discusiones como las del pretratamiento para recuperar el

compromiso con los objetivos o métodos del tratamiento. Al terminar o Aunque las etapas de la terapia se presentan linealmente, el progreso a menudo no es lineal y las

etapas se superponen. Cuando surgen problemas, no es raro volver a discusiones como las del pretratamiento para recuperar el compromiso con los objetivos o métodos

del tratamiento. Al terminar o

TABLA 1.5.Jerarquía de Objetivos Primarios y Secundarios, por Etapa de
Psicoterapia Individual
Objetivos conductuales primarios

Pretratamiento: Acuerdo y compromiso

Acuerdo sobre metas y métodos
Compromiso de completar el plan acordado

Etapa 1: Descontrol severo del comportamiento control de comportamiento

1. Disminuir los comportamientos que amenazan la vida

Comportamientos de crisis suicidas u homicidas
Comportamientos no suicidas de autolesión Ideación
y comunicaciones suicidas Expectativas y creencias
relacionadas con el suicidio Afecto relacionado con el
suicidio
2. Disminuir los comportamientos que interfieren con la terapia
3. Disminuir los comportamientos que interfieren con la calidad de vida
4. Aumentar las habilidades conductuales
Core mindfulness
Tolerancia a la angustia
Efectividad interpersonal
Regulación emocional
Autogestión

Etapa 2: Desesperación silenciosa experiencia emocional

Sin jerarquía a priori; en cambio, priorizado basado en la formulación de casos individuales
Disminuir:
Síntomas intrusivos (p. ej., síntomas intrusivos del TEPT) Evitación de
emociones (y comportamientos que funcionan como evitación)
Evitación de situaciones y experiencias (es decir, evitación que incluye lo que se ve en el PTSD pero
que no se limita específicamente a la evitación de señales relacionadas con el trauma) Desregulación
de las emociones (experiencia emocional tanto aumentada como inhibida, específicamente
relacionada con ansiedad/miedo, ira, tristeza o vergüenza/culpa) Auto-invalidación

Objetivos de comportamiento secundarios (relevantes en todas las etapas)

Aumenta la modulación de las emociones

Disminuye la reactividad emocional

Aumentar la autovalidación
Disminuir la autovalidación

Aumentar la toma de decisiones y el juicio realistas

Disminuir los comportamientos que generan crisis

Aumentar la experiencia emocional

Disminuir el duelo inhibido

Aumentar la resolución activa de

problemas Disminuir la pasividad activa

Aumentar la comunicación precisa de emociones y competencias Disminuir la

dependencia del estado de ánimo del comportamiento

25
26 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

antes de los descansos, especialmente si no está bien preparado, el cliente puede retomar
los comportamientos de la Etapa 1. La transición de la Etapa 1 a la 2 también es difícil para
muchos, porque el trabajo de exposición puede provocar emociones dolorosas intensas y el
consiguiente descontrol del comportamiento. Solo el pretratamiento, la Etapa 1 y la Etapa 2
se han articulado bien hasta la fecha y, por lo tanto, solo cubro estas tres etapas en este
libro.

Etapa de Pretratamiento: Orientación y Compromiso

Todos los clientes de DBT comienzan en el pretratamiento. El terapeuta individual y el
cliente utilizan esta fase estructurada de pretratamiento para formular los problemas
que experimenta el cliente y adaptar un plan de tratamiento. Los objetivos son
aprender lo suficiente unos de otros para determinar si pueden trabajar bien juntos
como equipo, acordar los objetivos y métodos de tratamiento esenciales y luego
comprometerse mutuamente a completar el plan de terapia acordado.
Debido a que DBT requiere un consentimiento voluntario en lugar de
coaccionado, tanto el cliente como el terapeuta deben tener la opción de
comprometerse con DBT en lugar de otra opción que no sea DBT. Por ejemplo, en una
unidad forense o cuando un cliente está legalmente obligado a recibir tratamiento, no
se considera que haya ingresado a DBT hasta que se obtenga un compromiso verbal
considerado. Si bien no es importante tener un contrato por escrito, es importante
tener un compromiso verbal mutuo con los acuerdos de tratamiento. Los acuerdos
específicos pueden variar según el entorno y los problemas del cliente. Por ejemplo, el
cliente puede aceptar trabajar en objetivos de tratamiento identificados durante un
período de tiempo específico y asistir a todas las sesiones programadas, pagar
honorarios y similares. El terapeuta puede aceptar brindar el mejor tratamiento
posible (incluido el aumento de sus propias habilidades según sea necesario), cumplir
con los principios éticos, y participar en la consulta. De la misma manera, los
terapeutas del equipo de consulta se someten a un proceso de pretratamiento
mientras consideran y acuerdan los acuerdos del equipo de consulta antes de unirse
al equipo de consulta (descrito en el Capítulo 7). Todos estos acuerdos están vigentes
antes de comenzar el tratamiento formal.
Como en cualquier paquete de TCC, se utilizan estrategias de orientación (orientadas
al cambio) para vincular vívidamente los métodos de tratamiento con los objetivos finales
del cliente para que el cliente comprenda qué se propone, por qué se propone y cómo
hacerlo. La orientación se enfatiza particularmente en DBT, no solo al comienzo del
tratamiento sino durante todo el mismo, porque la desregulación de las emociones puede
interrumpir la colaboración con las tareas de la terapia. Incluso las intervenciones del
terapeuta bien consideradas y ofrecidas con delicadeza pueden experimentarse como
altamente invalidantes. En consecuencia, debe explicar con frecuencia por qué una tarea de
tratamiento en particular es necesaria para alcanzar las metas del cliente y, además, deberá
instruir al cliente específicamente sobre cómo realizar la tarea de terapia a pesar de la
desregulación de las emociones o frente a ella. Además, muchos clientes ingresan
Herramientas para circunstancias difíciles 27

terapia con expectativas implícitas acerca de cómo procederá la terapia con base en
experiencias de terapia pasadas. La orientación y la socialización explícitas sobre los
roles, las responsabilidades y las expectativas del cliente y del terapeuta pueden evitar
malentendidos y decepciones, lo que permite un consentimiento bien informado
antes de comenzar la terapia.
Los clientes a menudo ingresan a la etapa de pretratamiento
comprensiblemente ambivalentes y desconfiados sobre la ayuda que la
terapia puede ofrecer dados los fracasos de sus tratamientos anteriores. Por
lo tanto, el cliente y el terapeuta deben discutir a fondo las preocupaciones y
reservas para llegar a un acuerdo terapéutico que realmente funcione para
ambas partes. El terapeuta considera que su trabajo es evaluar y mejorar
activamente la motivación del cliente desde el pretratamiento y durante la
terapia cuando sea necesario; este es uno de los objetivos más importantes
de DBT. En DBT se utilizan varias estrategias de compromiso específicas.
Estos se enumeran en la Tabla 1.1 con otras estrategias orientadas al
cambio. Un cliente está listo para comenzar la Etapa 1 si él o ella está
mínimamente comprometido con el tratamiento: los terapeutas de DBT
generalmente obtienen lo que pueden tomar y toman lo que pueden
obtener.

Etapa 1: Alcanzar las capacidades básicas

(reducir el descontrol del comportamiento)

Los clientes de la Etapa 1 son aquellos con el nivel más severo de trastorno, cuyos
problemas y falta de control del comportamiento son tan generalizados que deterioran
significativamente la calidad de vida, interfieren con la terapia y representan una amenaza
para la vida. Estos son los clientes que requieren DBT integral. Los objetivos primarios del
tratamiento para la Etapa 1 son ayudar al cliente a lograr las capacidades básicas que
necesita para mantenerse con vida y participar en el tratamiento, seguidas de las necesarias
para mejorar la calidad de vida del cliente. El terapeuta individual asigna el tiempo de
tratamiento en sesiones de acuerdo con las siguientes prioridades: (1) comportamientos
que amenazan la vida; (2) conductas que interfieren con la terapia del terapeuta o del
cliente; (3) comportamientos que comprometan seriamente la calidad de vida del cliente; y
(4) deficiencias en las capacidades conductuales necesarias para realizar cambios en la vida.

Dentro de la categoría de mayor prioridad, comportamientos que amenazan la

vida, se asigna prioridad adicional (en orden descendente de prioridad) a:
comportamientos de crisis de suicidio u homicidio; conducta autolesiva no suicida;
ideas y comunicaciones suicidas; expectativas y creencias relacionadas con el suicidio;
y afecto relacionado con el suicidio. Estos también se enumeran en la Tabla 1.5. La
conducta que interfiere con la terapia es cualquier conducta del cliente o del terapeuta
que afecta negativamente a la relación terapéutica o que compromete la eficacia del
tratamiento. Para los clientes, esto puede incluir la falta
28 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

sesiones, hospitalización psiquiátrica excesiva, incapacidad o negativa a trabajar en terapia

y exigencias excesivas al terapeuta. Para los terapeutas, esto puede incluir olvidar las citas o
llegar tarde a ellas, no devolver las llamadas telefónicas, estar distraídos, cambiar las
políticas arbitrariamente y sentirse desmotivados o desmoralizados con respecto a la
terapia. Los objetivos de calidad de vida incluyen cualquier problema grave de salud mental,
como trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, abuso de sustancias o trastornos
alimentarios, fenómenos psicóticos y disociativos, así como problemas de la vida como la
incapacidad para mantener una vivienda estable, falta de atención a los problemas médicos,
problemas domésticos. violencia, etc.

La tarjeta del diario

El terapeuta individual monitorea estos y otros comportamientos clave a través de que

el cliente complete diariamente una tarjeta de diario. La revisión de la tarjeta al
comienzo de cada sesión ayuda al terapeuta a determinar qué objetivos pueden
necesitar atención en esa sesión. Si el cliente no completa la tarjeta o no la trae a la
sesión, se trata como un comportamiento que interfiere con la terapia. Luego, el
terapeuta trabaja en los objetivos en orden de prioridad entretejiendo las estrategias
centrales del tratamiento (cambio, validación y dialéctica). La prioridad de un objetivo
no siempre tiene que equivaler a la cantidad de tiempo de sesión dedicado a él. El
objetivo del terapeuta es lograr el mayor progreso en cada interacción clínica,
equilibrando lo más importante con la capacidad del cliente y el tiempo disponible.
Esto se describe en detalle en el Capítulo 6.

Prioridades para la consulta telefónica

El terapeuta individual también es el principal responsable de ver que los nuevos

comportamientos se generalicen a todos los entornos relevantes. El terapeuta no solo
usa la relación terapéutica como un lugar clave para que los clientes aprendan y
apliquen nuevas respuestas, sino que también estructura deliberadamente la terapia
para garantizar que lo aprendido se generalice a todos los contextos necesarios. Para
ello, el terapeuta utiliza la consulta telefónica yen vivoterapia (es decir, terapia fuera
de la oficina), que en DBT estándar con clientes altamente suicidas y emocionalmente
desregulados, se considera esencial. Hay diferentes prioridades para las llamadas
telefónicas que para las sesiones de terapia individuales. En las llamadas telefónicas,
las prioridades del terapeuta son (1) disminuir los comportamientos de crisis suicida,
(2) aumentar la generalización de habilidades y (3) disminuir la sensación de conflicto,
alienación y distanciamiento del terapeuta. Estas llamadas de asesoramiento son
breves, normalmente de 5 a 10 minutos de duración. Además del coaching telefónico,
el terapeuta puede utilizar el coaching y los tratamientos de habilidades ambientales,
comunidades terapéuticas,en vivointervenciones (gestión de casos), revisión de cintas
de sesiones e intervenciones de sistemas. Esta función de generalización también
puede incluir a la familia y a otros en la red social del cliente (Miller, Rathus,
Herramientas para circunstancias difíciles 29

DuBose, Dexter-Mazza y Goldberg, 2007; Fruzzetti, Santisteban y Hoffman, 2007;

Porr, 2010). El terapeuta hace lo necesario para ayudar al cliente a transferir lo
aprendido en la terapia a la vida diaria del cliente.

Etapa 2: experiencia emocional no traumatizante (disminución de los

comportamientos relacionados con el estrés postraumático)

A medida que los clientes se estabilizan, adquieren control conductual y se vuelven

más funcionales, pueden ingresar a la Etapa 2 del tratamiento (Wagner y Linehan,
2006). En la Etapa 2, el cliente trabaja en las respuestas del trastorno de estrés
postraumático (TEPT) y las experiencias emocionales traumáticas. En este caso, los
objetivos pueden incluir la disminución de los síntomas intrusivos (p. ej., síntomas
intrusivos del TEPT); evitación de emociones (y comportamientos que funcionan como
evitación) y evitación de situaciones y experiencias (es decir, evitación que incluye lo
que se ve en el PTSD, pero que no se limita específicamente a evitar señales
relacionadas con el trauma); desregulación de las emociones (experiencia emocional
tanto intensificada como inhibida, específicamente relacionada con la ansiedad/
miedo, la ira, la tristeza, la vergüenza/culpa); y auto invalidación. A diferencia de los
objetivos de la Etapa 1, Los objetivos de la etapa 2 no se consideran jerárquicamente,
sino que la priorización de los objetivos está determinada por el nivel de gravedad y la
interrupción de la vida causada por los problemas, las metas de los clientes y la
relación funcional entre los objetivos. Por ejemplo, si las imágenes intrusivas
provocaran un aumento de la ideación suicida, podrían priorizarse. Si, en cambio, la
autoinvalidación intensa y el autodesprecio estuvieran más relacionados con el
aumento de la ideación suicida, eso se priorizaría.
Debido a la prevalencia del TEPT a lo largo de la vida entre individuos con
TLP que buscan tratamiento (36–58%; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006;
Zanarini et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2004; Zimmerman &
Mattia, 1999) y la alta incidencia de nuevas experiencias informadas de abuso de
adultos (Zanarini, Frankenburg, Reich, Hennen, & Silk, 2005; Golier et al., 2003),
los protocolos de TCC basados en la exposición, como la exposición prolongada,
deben ser considerado (p. ej., Foa et al., 2005; Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock,
1991). Sin embargo, los comportamientos comunes a las personas con
desregulación de las emociones se asocian desafortunadamente con peores
resultados en la exposición prolongada (p. ej., evitación, depresión severa,
ansiedad abrumadora, culpa, vergüenza, ira, tensión física excesiva,
insensibilidad y disociación; Foa & Kozak, 1986; Foa, Riggs, Massie y Yarczower,
1995; Jaycox y Foa, 1996; Prados y Foa, 1998; Feeny, Zoellner y Foa, 2002;
Hembree, Cahill y Foa, 2004; McDonagh et al., 2005; Zayfert et al., 2005).
Debido a su dificultad para regular y tolerar emociones intensas, algunos clientes
pueden tener un mayor riesgo de conductas impulsivas y autodestructivas durante la
terapia basada en la exposición. Por lo tanto, en DBT, se alienta al cliente y al
terapeuta a evaluar cuidadosamente la preparación para participar en
30 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

terapia basada en la exposición (Etapa 2). Tentativamente, los indicadores de

preparación incluyen: la capacidad de controlar conductas autolesivas suicidas y no
suicidas (p. ej., abstinencia de estas conductas durante 2 a 4 meses); un compromiso
firme de no incurrir en estas conductas en el futuro; y capacidad demostrada para
usar habilidades para manejar de manera efectiva los impulsos de participar en estos
comportamientos. El cliente y el terapeuta pueden probar si el cliente está listo para
comenzar el trabajo de la Etapa 2 eligiendo un elemento de la jerarquía de exposición
que sea de baja angustia y ver cómo lo maneja. La exposición puede estar
contraindicada cuando el cliente no puede estar expuesto a las señales del trauma sin
disociarse o está experimentando crisis o problemas logísticos que bloquearían la
participación en el tratamiento.
Se están realizando muchos esfuerzos de desarrollo de tratamientos para adaptar los procedimientos basados en la exposición para personas con desregulación

generalizada de las emociones y conductas suicidas, incluidas técnicas diseñadas para mejorar la tolerancia a la angustia, valorar aún más la ansiedad y otras emociones

durante la exposición y controlar las tendencias suicidas. Para aquellos con un trastorno menos severo (p. ej., aquellos sin conducta autolesiva suicida y no suicida), un curso

abreviado de entrenamiento de habilidades DBT antes de la exposición (p. ej., Cloitre et al., 2002), un tratamiento de exposición basado en DBT (p. ej., Becker & Zayfert,

2001; Zayfert et al., 2005), o podría funcionar un tratamiento de exposición estándar sin ninguna intervención de cebado. Los datos preliminares de Harned y Linehan (2008)

sugieren que los clientes bastante temprano en la Etapa 1 DBT pueden participar con éxito en una exposición prolongada para el TEPT si están bien orientados, el

comportamiento está estabilizado y se han adquirido suficientes habilidades de regulación emocional. Es de esperar que los clientes continúen experimentando impulsos

bajos a moderados de autolesionarse o intentar suicidarse mientras se someten al tratamiento de exposición. Si estos impulsos se vuelven demasiado intensos, es posible

que la terapia de exposición deba posponerse temporalmente mientras el terapeuta principal ayuda al cliente a recuperar o fortalecer el control del comportamiento. Por

esta razón, puede ser útil que un terapeuta diferente realice la terapia de exposición mientras el terapeuta individual continúa con sus sesiones habituales de DBT junto con

el trabajo de exposición. y se han adquirido suficientes habilidades de regulación emocional. Es de esperar que los clientes continúen experimentando impulsos bajos a

moderados de autolesionarse o intentar suicidarse mientras se someten al tratamiento de exposición. Si estos impulsos se vuelven demasiado intensos, es posible que la

terapia de exposición deba posponerse temporalmente mientras el terapeuta principal ayuda al cliente a recuperar o fortalecer el control del comportamiento. Por esta

razón, puede ser útil que un terapeuta diferente realice la terapia de exposición mientras el terapeuta individual continúa con sus sesiones habituales de DBT junto con el

trabajo de exposición. y se han adquirido suficientes habilidades de regulación emocional. Es de esperar que los clientes continúen experimentando impulsos bajos a

moderados de autolesionarse o intentar suicidarse mientras se someten al tratamiento de exposición. Si estos impulsos se vuelven demasiado intensos, es posible que la

terapia de exposición deba posponerse temporalmente mientras el terapeuta principal ayuda al cliente a recuperar o fortalecer el control del comportamiento. Por esta

razón, puede ser útil que un terapeuta diferente realice la terapia de exposición mientras el terapeuta individual continúa con sus sesiones habituales de DBT junto con el

trabajo de exposición. Es posible que la terapia de exposición deba posponerse temporalmente mientras el terapeuta principal ayuda al cliente a recuperar o fortalecer el

control del comportamiento. Por esta razón, puede ser útil que un terapeuta diferente realice la terapia de exposición mientras el terapeuta individual continúa con sus

sesiones habituales de DBT junto con el trabajo de exposición. Es posible que la terapia de exposición deba posponerse temporalmente mientras el terapeuta principal ayuda al cliente a recuperar o fort

Al organizar el tratamiento en función de la extensión del trastorno del cliente y

priorizar los problemas de comportamiento del cliente, el terapeuta se mantiene claro
en las prioridades más altas, incluso en circunstancias caóticas. En todas las etapas,
DBT enfatiza el aprendizaje para regular las emociones. Si bien la cantidad de
estructura en el entorno de tratamiento depende de la extensión del trastorno del
cliente, la teoría biosocial y las estrategias centrales se mantienen estables. Aplicar las
estrategias centrales de DBT (cambio, validación y dialéctica) puede parecer sencillo
inicialmente, pero el diablo está en los detalles. En situaciones clínicas en constante
cambio, a menudo de alto riesgo y emocionalmente desafiantes, la aplicación incluso
de conceptos sencillos se vuelve complicada. Las casi infinitas circunstancias si-
entonces del trabajo clínico significan que a menudo está trabajando
Herramientas para circunstancias difíciles 31

de varios conjuntos de principios simultáneamente. Cualquier momento dado es

como tejer a mano un tapiz intrincado. Es desalentador, mantener todos los hilos,
trabajar en la pequeña sección que está inmediatamente delante de usted y moverse
con la imagen general en mente. De hecho, cuando Linehan comenzó a enseñar DBT
por primera vez, otras personas que vieron sus demostraciones clínicas a menudo le
decían: “eres una terapeuta talentosa. Tiene un estilo personal increíblemente efectivo
y una comprensión de estos pacientes, pero nadie más podría lograrlo”. Y, sin
embargo, cientos de terapeutas, con entrenamiento y práctica, lo han “logrado”. Como
argumenta Malcolm Gladwell (2008) en su análisis de los artistas destacados, si bien
cierto talento innato es importante, no es el talento lo que explica las diferencias de
desempeño y los buenos resultados. es practica Y lo primero que hay que practicar es
cómo conceptualizar los problemas del cliente usando los principios de DBT. En el
Capítulo 2, describiré cómo se usa la formulación de casos en DBT para estructurar la
toma de decisiones clínicas del terapeuta y la planificación del tratamiento para un
cliente individual. Ya sea que utilice el modelo integral completo de DBT o, en su lugar,
utilice su filosofía y estrategias para informar su terapia, la formulación del caso es el
primer paso del terapeuta individual.
 DOS
Navegación a un plan de tratamiento y
formulación de casos

Este capítulo describe cómo la DBT utiliza la formulación de casos basada en la teoría para la
planificación del tratamiento y la toma de decisiones clínicas. La formulación de un caso es
un conjunto de hipótesis sobre las causas de las dificultades de una persona; le ayuda a
traducir los protocolos generales de tratamiento en un plan de tratamiento individualizado.
Términos como "formulación" y "plan de tratamiento" tienden a implicar documentos
estáticos, como mapas. Sin embargo, la conceptualización del caso DBT y la planificación del
tratamiento deben seractivo.
Buenos modelos básicos de tratamiento, como buenos mapas, pueden ayudarlo
a navegar por muchos terrenos. Por ejemplo, puede utilizar el protocolo unificado de
Barlow (Allen, McHugh y Barlow, 2008) para generar una formulación y un plan de
tratamiento si el cliente teme y evita las arañas, el rechazo social o sus propios
pensamientos perturbadores o sensaciones corporales. Es posible que aún deba
adaptar los ejercicios de evaluación y exposición para un cliente en particular. Pero
navegar hacia una conceptualización y un plan de tratamiento en estas circunstancias
es como encontrar una vía de acceso en un día soleado: con su mapa y un punto
amigable en la dirección correcta, estará en camino en poco tiempo.
Encontrar su camino se vuelve exponencialmente más complicado cuando una
persona tiene múltiples problemas graves crónicos. A menudo se encuentra en un
territorio desconocido donde ni la literatura de investigación ni los colegas locales
pueden ofrecerle una dirección confiable. Además, las formas habituales de evaluar si
la terapia está en el camino correcto no funcionan porque sus intervenciones se
experimentan como intensamente invalidantes y evocan una desregulación emocional
extrema. Dar sentido a lo que está pasando y lo que se necesita es muy parecido a
viajar en una ventisca con condiciones de desvanecimiento; puedes sentir

32
Formulación de casos y plan de tratamiento 33

movimiento hacia adelante, pero a menudo no puede orientarse para estar seguro de que es un
progreso significativo.
Por lo tanto, en DBT, debe estar activo. La orientación es la mejor metáfora para
formular casos DBT y planificar el tratamiento, porque transmite el nivel de actividad
necesario para encontrar el camino desde el puntoAapuntarB. Debe poder leer a su
cliente, ubicar dónde se encuentra y utilizar la ciencia y los tratamientos relevantes
que ofrecen orientación. También debe verificar continuamente su orientación, revisar
su ruta si es necesario, pero mantenerse enfocado en el destino. El número y la
complejidad de los obstáculos encontrados en el camino requieren una navegación
cada vez más flexible pero disciplinada. Tres conjuntos de conceptos, presentados en
el Capítulo 1, nos ayudan a navegar en DBT:

Las jerarquías de objetivos priorizan qué evaluar y tratar en función de la gravedad

de los problemas de los clientes.
La teoría biosocial se utiliza para comprender el problema central de la
desregulación generalizada de las emociones. Suponemos que (1) la vulnerabilidad
biológica y la invalidación social son factores que contribuyen a la desregulación
emocional; y (2) las conductas objetivo primarias y secundarias son consecuencias
probables de la desregulación de las emociones (p. ej., disociación) o funcionan
como soluciones del cliente al problema de la desregulación de las emociones (es
decir, proporcionan un alivio temporal de los estados aversivos). Las teorías
conductuales del cambio se utilizan para identificar las variables de control y los
factores que contribuyen a los comportamientos objetivo primarios. Estos incluyen
invalidación y desregulación emocional, déficits de habilidades específicas,
respuestas emocionales condicionadas problemáticas, contingencias o factores
cognitivos. Las teorías conductuales guían las intervenciones utilizadas para
fortalecer respuestas alternativas más adaptativas.

Usamos estos conceptos dialécticamente para formular problemas y planificar el

tratamiento. La idea clave aquí es: la verdad evoluciona. El terapeuta individual no
encuentra su camino razonando a partir de un conjunto inmutable de hechos. Pero el
razonamiento clínico tampoco es un proceso relativista donde todo vale. En cambio,
adoptas una postura dialéctica. Esto significa que inicia una serie de diálogos, con el
cliente y otras personas importantes para su trabajo conjunto, como las personas
importantes del cliente y el equipo de consulta. Estas conversaciones están
informadas por la base de evidencia científica y las experiencias de vida de cada uno
de ustedes. Estos diálogos conducen a síntesis. A medida que formula los problemas
del cliente, solo puede retener una parte de la "verdad". Perspectivas de los demás (p.
ej., el padre o el psiquiatra del cliente) o las observaciones directas del cliente en
diferentes momentos (p. ej., de buen humor frente a en estado de crisis) son partes de
un todo mayor. Lo que se sabe de la ciencia sobre "el cliente promedio" puede o no
aplicarse a esta persona específica; lo que se “sabe” cambia con el tiempo. Cualquier
entendimiento es probable
34 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

parcial y probable que deje algo importante fuera, sin embargo, a través de los diálogos
experimentamos las contradicciones inherentes a nuestra propia posición; a través de los
diálogos alcanzamos verdades más completas y coherentes que nos ayudan a cambiar.
En otras palabras, el propósito de la formulación de casos y la planificación
del tratamiento en DBT no es alcanzar una comprensión "correcta" final, sino
enfrentar constructivamente la tensión de formulaciones opuestas; en lugar de
elegir uno a expensas del otro, la tensión se utiliza para crear un tercer modelo
más completo a partir de lo que es válido en cada posición. Por ejemplo, digamos
que un cliente lucha contra la fobia social. Coger un autobús para participar en el
grupo de capacitación de habilidades es muy difícil (aunque algunos domingos
llega a la iglesia en autobús). ¿Debe basarse el plan de tratamiento en aceptar su
vulnerabilidad y, por lo tanto, eliminar el requisito de asistencia al grupo o debe
bloquear la evitación insistiendo en la asistencia para ayudarla a realizar los
cambios necesarios? Al formular este dilema en DBT,y Se requiere grupo
asistente. La evaluación dialéctica y la planificación del tratamiento mantendrían
ambas posiciones simultáneamente para que las soluciones incorporen lo que es
válido de cada una. Por ejemplo, el plan de tratamiento inicial podría basarse en
aceptar que las capacidades actuales del cliente impiden viajar regularmente en
autobús al grupo y al mismo tiempo moverse para cambiar ofreciendoen vivo
entrenamiento de habilidades cada semana en el autobús al grupo. Del mismo
modo, el cambio es a veces tan lento y la angustia del cliente tan incesante que
no puede estar seguro de si continúa con un plan de tratamiento ineficaz o si, de
hecho, la terapia va tan bien como podría dadas las circunstancias y debe
quedarse. el curso. En DBT, la idea es que, en lugar de tomar prematuramente
una posición (la terapia no funciona; la terapia funciona), en lugar de eso, tienes
ambas posiciones en mente a la vez, buscando lo que es válido en cada una con
la postura de que la verdad evoluciona. Se pueden sintetizar elementos
aparentemente contradictorios y es inevitable que algo quede fuera de cualquier
comprensión actual.

En la práctica, la formulación y planificación del tratamiento funciona mejor si utiliza

los conceptos anteriores en tres pasos. En primer lugar, usted evalúa para determinar la
etapa adecuada del tratamiento en función del grado de trastorno del comportamiento del
cliente. En particular, busque instancias de pretratamiento y comportamientos objetivo de la
Etapa 1. En segundo lugar, busque las variables que controlan estos objetivos primarios de
pretratamiento y Etapa 1. En particular, la teoría biosocial nos señala hacia la invalidación u
otros eventos que pueden desencadenar la desregulación emocional. Busque
especialmente patrones entre los objetivos y a lo largo del tiempo. Finalmente, use el
análisis de soluciones y el análisis de tareas para generar planes de mini-tratamiento para
cambiar las variables clave que impulsan los objetivos primarios.
Vayamos ahora paso a paso para mostrar cómo generar una formulación
inicial y luego cómo usar la formulación para guiar las interacciones clínicas.
Formulación de casos y plan de tratamiento 35

PASO 1: EVALUAR MEDIANTE ETAPAS

Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Su primer paso hacia la formulación y el plan de tratamiento es recopilar

suficientes antecedentes para determinar la etapa adecuada del tratamiento.
Este paso crucial determina si se necesitará un tratamiento integral para ayudar
adecuadamente al cliente. Incluso en el primer contacto, deje que sus preguntas
de evaluación de admisión estándar se guíen por el marco de etapas y objetivos
primarios descritos en el Capítulo 1. Etapa de tratamiento para que coincida con
el grado en que el comportamiento del cliente está desordenado. La Tabla 2.1
muestra ejemplos de posibles preguntas de admisión organizadas según la
jerarquía de objetivos. Cuando preguntas, por ejemplo, “¿Qué te ha traído a
terapia ahora?” escuchas con la jerarquía de objetivos en el fondo de tu mente.
En un momento adecuado, puede solicitar información explícita sobre cada área
objetivo, por ejemplo, "¿Se han puesto las cosas tan mal que has estado
pensando mucho en la muerte o incluso en suicidarte?" “¿Cómo te han ido las
cosas en la terapia anterior?”
Si las respuestas del cliente parecen encajar en una de las etapas del
tratamiento (p. ej., Etapa 1, “sí, traté de suicidarme y terminé en cuidados
intensivos” o “las cosas explotaron con mi último terapeuta” o “he He recibido
mucha terapia y nada parece cambiar, no tengo muchas esperanzas de terapia,
pero no sé qué más hacer”), luego use la jerarquía de objetivos correspondiente
para guiar la evaluación adicional de cada área objetivo. Por ejemplo, si la
persona parece ambivalente acerca de cambiar un comportamiento en particular
o acerca de la terapia en sí, use objetivos previos al tratamiento para guiar las
preguntas. Si la persona ha pensado mucho en la muerte, pensó que estaría
mejor muerta o ha tenido resultados mixtos en intentos anteriores de terapia,
entonces comience a usar los objetivos de la Etapa 1 para generar preguntas
sobre una lista más completa de problemas. ¿Qué dificultades (si las hubo) han
tenido los clientes con las autolesiones intencionales y otros comportamientos
que amenazan la vida? ¿Cómo han ido las terapias anteriores y qué se interpuso
en el camino para obtener la ayuda que necesitaban de los terapeutas y otras
personas en sus vidas? Cuando los clientes hayan tenido antecedentes de
terapias fallidas, asegúrese de evaluar qué funciones del tratamiento integral
podrían haber faltado o haber sido problemáticas (p. ej., hubo suficiente atención
para aumentar las habilidades y la generalización, suficiente trabajo uno a uno
sobre la motivación, el terapeuta recibir el apoyo adecuado?). ¿Con qué
problemas significativos de calidad de vida lucha la persona? Evalúe cada uno.
Finalmente, ¿qué habilidades necesita la persona pero le faltan? El entrenamiento
de habilidades DBT está orientado hacia los déficits comunes en la atención
plena, la regulación emocional, la tolerancia a la angustia y la efectividad
interpersonal.
36 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

TABLA 2.1.Preguntas de evaluación y recursos por etapa y objetivo

pretratamiento

¿Pueden el terapeuta y el cliente ponerse de acuerdo para:

¿Objetivos del tratamiento?
¿Métodos de tratamiento?

¿Pueden el terapeuta y el cliente comprometerse a cumplir todos los acuerdos?

¿Qué barreras (si las hay) existen para:
¿Acuerdo sobre los objetivos y métodos de la terapia?
¿Suficiente compromiso con el tratamiento?

Defina cualquier desacuerdo o ambivalencia por parte de cualquiera de las partes.

Evaluar las variables de control. Trabajar hacia el acuerdo y el compromiso.

Nivel 1
¿Existe algún riesgo de comportamiento potencialmente mortal?

¿Autolesiones intencionales?

(Al cliente:) ¿Se han puesto las cosas tan mal que ha pensado mucho en la muerte o que
cree que estaría mejor muerto?
(Al cliente:) ¿Alguna vez ha tratado de suicidarse? ¿Alguna vez te has lastimado
intencionalmente?
Busque crisis suicidas, conducta autolesiva no suicida, ideación suicida, expectativas y creencias
relacionadas con el suicidio, afecto relacionado con el suicidio. Evalúe especialmente los intentos de
suicidio casi letales, los actos de autolesión con alta intención de morir y otras conductas autolesivas
médicamente graves.

¿Qué comportamientos del cliente y del terapeuta pueden interferir con la terapia?

Si el tratamiento anterior fue un fracaso, ¿se atribuyó en parte a la falta de un tratamiento

integral (es decir, se proporcionaron las cinco funciones)?

(Al cliente:) ¿Cómo le ha ido en la terapia anterior? ¿Qué se ha interpuesto en el camino para
obtener la ayuda que necesitaba?

(Terapeuta/equipo de tratamiento:) Evalúe si las cinco funciones se cumplieron en terapias

anteriores.

¿Qué problemas crónicos graves interfieren con la calidad de vida del cliente?

¿Qué déficits de habilidades obstaculizan al cliente?

Etapa 2
¿Es la experiencia emocional en sí misma traumatizante?

¿Hay respuestas de PTSD que interfieren con la calidad de vida del cliente?
Formulación de casos y plan de tratamiento 37

Ahora considere a dos personas, Samantha y Jonelle, que son nuevas

referencias a una práctica de DBT. Veamos cómo evaluar la etapa adecuada
del tratamiento durante una sesión de admisión o inicial.

samantha
Antecedentes e Historia
Samantha es una joven de 24 años que fue remitida al programa DBT del
hospital psiquiátrico estatal. Se corta y se quema los brazos y las piernas,
y tiene una sobredosis de analgésicos con la intención ambivalente de
morir ("si sucede, sucede; es como la ruleta rusa"). Toma opiáceos para
el dolor de espalda crónico; a los 21 años fue atropellada de frente por
un conductor ebrio y sufrió heridas graves. Su pasajero murió en el
accidente. Ha luchado contra la bulimia y las mutilaciones desde que
tenía 16 años, pero después del accidente, su intención de morir y su
comportamiento suicida empeoraron y el trastorno alimentario se volvió
más grave desde el punto de vista médico. Tiene atracones y purgas y,
más recientemente, se purgó hasta el punto de inducir problemas
cardíacos que provocaron el ingreso en su hospital médico rural
cercano. Cuando se estabilizó médicamente, fue trasladada al hospital
estatal.
Pensar en términos de etapa de tratamiento ayuda al terapeuta a organizar lo
que sabe hasta el momento. ¿Cómo podría responder el terapeuta a las preguntas de
la Tabla 2.1 dados los antecedentes y la historia de Samantha? Aquí está su
pensamiento preliminar.

Pretratamiento: ¿Pueden el cliente y el terapeuta llegar a un acuerdo sobre

los objetivos y métodos de la terapia? ¿Qué barreras (si las hay) existen para
un compromiso suficiente con el tratamiento?

El esfuerzo de la clienta, su familia y el personal del hospital estatal para concertar la

primera cita ya indica cierto grado de compromiso. La prioridad más alta de la etapa
de pretratamiento para las sesiones iniciales será evaluar los objetivos de Samantha,
que incluyen: su deseo de detener el comportamiento suicida y otras autolesiones
intencionales, detener los trastornos alimentarios y su disposición a aprender
métodos alternativos para manejar emociones intensas.

Etapa 1: ¿Existe el riesgo de un comportamiento potencialmente mortal?

Definitivamente se necesita una evaluación exhaustiva aquí. Un terapeuta DBT quiere

detalles sobre cinco tipos de conductas que amenazan la vida (en orden descendente
de prioridad): (1) conductas de crisis suicida; (2) autolesión no suicida
38 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

comportamiento; (3) ideación y comunicaciones suicidas; (4) expectativas y

creencias relacionadas con el suicidio; y (5) afecto relacionado con el suicidio.
Ya sea antes del tratamiento o al principio del tratamiento, el terapeuta debe
recopilar detalles sobre la autolesión intencional durante el último año,
incluido exactamente lo que se hizo, la intención de la acción y si se requirió
atención médica. Esta historia es esencial para evaluar con precisión el
riesgo de suicidio, para comenzar a identificar situaciones que evocan la
ideación suicida y la autolesión intencional, y para manejar las crisis suicidas.
En particular, el terapeuta necesita identificar las condiciones asociadas con
(1) intentos de suicidio casi letales, (2) otros actos de autolesión con alta
intención de morir y (3) otro comportamiento de autolesión médicamente
grave.

Etapa 1: ¿Hay algún historial de

comportamiento que interfiere con la terapia?

Este segundo objetivo principal de la Etapa 1, comportamientos que

interfieren con el tratamiento, incluye el comportamiento del cliente o
del terapeuta que afecta negativamente la relación terapéutica o que
compromete la efectividad del tratamiento, como se describe en el
Capítulo 1. La información sobre estos objetivos debe obtenerse de
historial de tratamiento previo e historial de supervisión previa. Todavía
no tenemos mucha información sobre el historial de tratamiento de
Samantha, así que querremos recopilarla. El equipo de consulta ayuda al
terapeuta a anticipar su propio comportamiento que interfiere con la
terapia en una nueva relación terapéutica. Si Samantha fuera una nueva
cliente en su práctica, ¿qué comportamiento que interfiere con la terapia
probablemente traería a la terapia? ¿Cuáles son sus debilidades
habituales (p. ej., llegar tarde, tener límites demasiado estrechos),

Etapa 1: ¿Existen comportamientos que perjudiquen gravemente la

calidad de vida del cliente?

La forma más rápida de evaluar la tercera área objetivo principal, la calidad de vida,
sería una evaluación diagnóstica y un historial psicosocial completo para comprender
la variedad de problemas que experimenta Samantha. Evaluar cómo problemas como
los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, el abuso de sustancias, los
trastornos alimentarios, los fenómenos psicóticos y disociativos, la incapacidad para
mantener una vivienda estable y la falta de atención a los problemas médicos, etc.,
pueden afectar la calidad de vida de un cliente, influir en la autolesión intencional. , y
también interfieren con la terapia. Hasta ahora, el terapeuta sabe que quiere evaluar
Formulación de casos y plan de tratamiento 39

Los trastornos alimentarios de Samantha, el dolor crónico y el uso de narcóticos, su

uso del hospital y la estabilidad de su situación de vida.
Debido a que Samantha sobrevivió a un accidente automovilístico cuando otros no lo
hicieron y debido a que sus problemas empeoraron después del accidente, el terapeuta
querrá evaluar el TEPT. El tratamiento del PTSD generalmente se difiere hasta la Etapa 2,
cuando un cliente tiene suficiente regulación emocional y control del comportamiento para
manejar el aumento de la emoción evocada. Sin embargo, en el caso de Samantha
queremos determinar si existe una relación funcional entre el accidente y sus dificultades
actuales. ¿Podrían algunos de sus comportamientos actuales de la Etapa 1 funcionar para
evitar o regular las emociones o los recuerdos relacionados con el accidente? Si recordar el
accidente continúa afectándola y está relacionado con la autolesión intencional, estos
factores podrían convertirse en objetivos prioritarios de la Etapa 1. Sin embargo, si se
indicaran procedimientos basados en la exposición, se necesita evaluación y precaución
para garantizar que el cliente no use los comportamientos de la Etapa 1 para hacer frente a
la mayor experiencia de la emoción (Harned & Linehan, 2008). Si el comportamiento de
Samantha se volvió más inestable o si los impulsos de autolesionarse intencionalmente se
volvieron más difíciles de controlar cuando el terapeuta habló sobre el accidente, indicaría
que los objetivos de la Etapa 1 deben abordarse antes que los de la Etapa 2. La poca
frecuencia de los comportamientos de la Etapa 1 también ya que la velocidad de la re-
regulación (en lugar de la presencia de cualquier instancia de comportamiento)
determinaría si Samantha está lista para abordar directamente las respuestas de TEPT.
Samantha y su terapeuta probablemente deberían probar las aguas hablando sobre algún
aspecto del trauma que sea de baja angustia para ver si Samantha puede tolerar la
exposición de manera segura.

Jonelle
Antecedentes e Historia
Ahora considere a Jonelle, quien encontró el nombre del terapeuta en Internet.
Ella es una secretaria legal de 28 años. Cuando habla por primera vez con ella por
teléfono, la terapeuta se entera de que su hijo de 4 años ha sido expulsado de su
segunda guardería debido a problemas de conducta y de atención. Ella y su hijo
viven con la madre de Jonelle, quien critica sin cesar la crianza de Jonelle. Jonelle
dice que se siente paranoica y humillada cuando su madre habla con todos los
vecinos sobre su hija "loca". Las discusiones con su madre y el novio de su madre
se han vuelto tan ruidosas que los vecinos han llamado a la policía. En la última
discusión, Jonelle se enojó mucho, se encerró en el baño y le dio puñetazos en las
piernas hasta que se calmó. En ese tiempo, Jonelle dijo que consideró seriamente
el suicidio e incluso vertió en su mano el medicamento para el corazón y las
pastillas para dormir de su madre. Pero darse cuenta de cómo afectaría a su hijo
la hizo
40 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

detener. Ella dijo que lo único bueno que salió de ese momento oscuro fue la
claridad de que el suicidio nunca más sería una opción para ella.
Cuando el terapeuta le ofrece una cita a última hora de la tarde, Jonelle se
resiste porque le preocupa tomarse un descanso de un nuevo trabajo exigente; el
costo de la terapia también es alto porque está pagando préstamos estudiantiles.
La política de la terapeuta de cobrar por las sesiones canceladas sin previo aviso
de 24 horas tampoco funciona para ella, dada la frecuencia con la que tiene que
lidiar con el mal comportamiento de su hijo. Vio en Internet que DBT tiene un
componente de terapia de grupo y la idea de ir a terapia de grupo la desanima.
Cuando la terapeuta reconoce lo difícil que son las cosas para ella, dice: “Sí, lo
que realmente necesito es casarme. Eso me sacaría de esta casa, dinero para
pagar mis préstamos y alguien que pudiera controlar a mi hijo”.

Veamos cómo la terapeuta usa la jerarquía de objetivos para organizar lo

que sabe de las luchas de Jonelle.

Pretratamiento: ¿Pueden el cliente y el terapeuta llegar a un acuerdo sobre

los objetivos y métodos de la terapia? ¿Qué barreras (si las hay) existen para
un compromiso suficiente con el tratamiento?

Jonelle es comprensiblemente ambivalente acerca de gastar tiempo y dinero en

terapia, dadas sus finanzas, su condición de nueva contratada y sus responsabilidades
como madre. Definitivamente querrá evaluar y abordar las reservas que tiene Jonelle,
así como también aclarar los objetivos de su terapia. DBT puede ser una posible
recomendación de tratamiento para Jonelle, según los datos que el terapeuta tiene
hasta ahora. Esos datos incluyen su informe de un caso de crisis suicida y autolesiones
intencionales, aparentemente precipitados por la invalidación y la dificultad con la
regulación de las emociones, pero el terapeuta aún no sabe si este es un patrón para
ella. Una evaluación adicional puede mostrar que una opción de tratamiento
igualmente válida sería una terapia de tiempo limitado centrada en mudarse de la
casa de su madre. También podría centrarse en la capacitación de padres para ayudar
a Jonelle y su madre a negociar conflictos sobre su hijo difícil de criar. Solo una
evaluación adicional mostrará si Jonelle se ajusta a la Etapa 1 y, por lo tanto, necesita
un tratamiento integral.

Etapa 1: ¿Existe el riesgo de un comportamiento potencialmente mortal?

Evaluar las categorías de autolesiones no suicidas y comportamiento suicida como se

describió anteriormente (comportamientos de crisis suicida; comportamiento auto
agresivo no suicida; ideas y comunicaciones suicidas; expectativas y creencias
relacionadas con el suicidio; y afecto relacionado con el suicidio). En particular, le
gustaría saber qué tan decidida se siente de no volver a intentar suicidarse nunca
más. También le gustaría evaluar el potencial de la física
Formulación de casos y plan de tratamiento 41

agresión hacia su madre y quizás hacia su hijo. Nuevamente, si se trata de

una crisis aislada, puede incluir elementos de DBT en un plan de tratamiento
en lugar de ofrecer el modelo integral. Sin embargo, si hay varios casos de
crisis de suicidio o autolesiones intencionales, la DBT integral puede ser una
opción para que Jonelle la considere.

Etapa 1: ¿Hay algún historial de

comportamiento que interfiere con la terapia?

Existe una gran probabilidad de que el comportamiento interfiera con la terapia: las
circunstancias de Jonelle ya indican que esta será un área importante para discutir con ella.
Como madre de un hijo pequeño con problemas de comportamiento, es posible que
necesite la opción de cancelar en el último minuto. Como una recién graduada universitaria
que está pagando préstamos estudiantiles, es posible que necesite una tarifa de escala
móvil. Ella es tibia sobre el entrenamiento de habilidades grupales, y aquí nuevamente el
terapeuta deberá comprender y trabajar con Jonelle cómo resolver las barreras si deciden
que este es un elemento crucial del plan de tratamiento. El terapeuta deberá tener claro
cómo sus propios límites se ajustan a las necesidades de flexibilidad de Jonelle. Necesitan
llegar a soluciones mutuamente aceptables antes de comenzar la terapia.

Etapa 1: ¿Existen comportamientos que perjudiquen gravemente la

calidad de vida del cliente?

Se necesitará una buena entrevista de diagnóstico e historial psicosocial con

detalles sobre cada una de las áreas objetivo principales. Esto puede determinar
si las dificultades de Jonelle son el resultado de un conflicto situacional más
discreto o de un patrón generalizado. El mantra es "Evaluar, no asumir".

Como muestran estos dos ejemplos de casos, las jerarquías de objetivos lo guían
desde los primeros momentos de contacto, para determinar el enfoque del
tratamiento y cuán integral debe ser el tratamiento.

PASO 2: BUSQUE PATRONES DE CONTROL

VARIABLES PARA CADA OBJETIVO PRIMARIO

Cuando un área objetivo en particular sea relevante para un cliente, seleccione instancias
específicas de ese comportamiento objetivo y utilice el análisis de cadena para identificar las
variables de control; estas son las condiciones que dan origen y mantienen los
comportamientos problemáticos y las mejoras. La evaluación del comportamiento (cf.
Haynes y O'Brien, 2000) otorga una gran importancia a la identificación de las variables de
control. La suposición es que es probable que el comportamiento problemático de cada
individuo esté controlado por un patrón único de variables, y estas variables pueden diferir
42 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

de un conjunto de circunstancias a otro. Por ejemplo, los factores que llevan a un

individuo a intentar suicidarse son diferentes a los de otro individuo. Incluso para
el mismo individuo, lo que condujo a un intento podría ser diferente de un
intento posterior. Por lo tanto, para comprender un comportamiento
problemático o desordenado específico, DBT se basa en un método de análisis
funcional particularmente detallado llamado análisis en cadena.

Análisis de la cadena de comportamiento

Un análisis de cadena de comportamiento es un análisis en profundidad de eventos y

factores contextuales antes y después de una instancia (o conjunto de instancias) del
comportamiento objetivo. Es una forma de identificar las variables que controlan el
comportamiento. Usted y el cliente juntos desarrollan una cuenta razonablemente
completa. El enfoque es pragmático: ¿qué se necesitaría para que la secuencia de eventos
fuera diferente para que el comportamiento problemático no ocurriera y, en cambio, el
cliente pudiera tener un resultado más deseado?

Pasos para realizar un análisis de cadena

Comience el análisis de la cadena definiendo claramente elcomportamiento

problemáticoy elegir una instancia para analizar. Por ejemplo, un comportamiento
problemático puede ser que un cliente se eche a llorar cuando un supervisor criticó su
trabajo ayer. Luego, el terapeuta y el cliente identifican dos tipos importantes de
variables de control: eventos precipitantes y factores de vulnerabilidad.Eventos
precipitantesson los eventos inmediatos que iniciaron la cadena que condujo al
comportamiento problemático.Factores de vulnerabilidadcrear un contexto en el que
los eventos precipitantes tengan más influencia, por ejemplo, enfermedades físicas,
privación del sueño u otras condiciones que influyan en la reactividad emocional. En
nuestro ejemplo, la crítica del supervisor es el evento desencadenante. Por lo general,
esto podría ser un evento relativo que desencadena una irritación leve. Sin embargo,
en el contexto de dos factores de vulnerabilidad, la falta de sueño y el plazo ajustado,
la crítica precipita las lágrimas. Los factores de vulnerabilidad establecen el contexto
para que los eventos precipitantes tengan más poder.
Luego, el terapeuta y el cliente identifican cadaenlaceentre el evento precipitante
y el comportamiento problemático para producir una descripción detallada de cada
pensamiento, sentimiento y acción que movió al cliente de un punto a otro.AapuntarB.
Se presta mucha atención a las interacciones recíprocas entre los eventos ambientales
y las respuestas emocionales, cognitivas y abiertas del cliente. Finalmente, el
terapeuta y el cliente identifican elconsecuenciasasociado con el comportamiento
problemático—aquellas reacciones inmediatas y tardías del cliente y otros que
siguieron al comportamiento problemático. Es útil graficar visualmente los análisis de
cadena. La figura 2.1 ilustra una forma de diagramar los elementos de un análisis de
cadena.
 Factores de vulnerabilidad

Evento(s) motivador(es) Respuestas alternativas

Enlaces Consecuencias

apuntado
problemático
Problema
no problemático Comportamientos

alternativa preferida

FIGURA 2.1.Elementos del análisis de la cadena conductual.

43
44 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Análisis en cadena del comportamiento suicida de Jonelle

Veamos ahora el análisis en cadena del comportamiento de crisis de suicidio

intencional más reciente de Jonelle. La figura 2.2 muestra cómo se diagrama esto. En
la sesión con Jonelle, el terapeuta comenzó con el problema de conducta
preparándose para una sobredosis de las píldoras de su madre, y luego trabajó con
Jonelle para detallar lo que la llevó a ese punto y lo que siguió. Jonelle contó la historia
cronológicamente de la siguiente manera.
El evento precipitante comenzó a media mañana, cuando el hijo de Jonelle estaba
en casa enfermo debido a la guardería, lo que provocó que ella faltara al trabajo en su
nuevo trabajo. Su hijo ya se quejaba de estar aburrido y estaba hurgando en el
armario del dormitorio de Jonelle. Cuando Jonelle se volvió para pedirle que buscara
otra cosa que hacer, sintió que su madre se acercaba y se detenía en la puerta del
dormitorio detrás de ella para observar la interacción (evento desencadenante).
Jonelle dijo que esto la puso "al límite". Dijo que había estado a punto de decirle a su
hijo: “Cinco minutos más y luego tienes que jugar en otro lado”, pero con su madre en
la puerta, dijo con voz tensa: “Sal, no quiero jugar”. Necesito que juegues en mi
armario. Luego, el diagrama muestra la cascada adicional de pensamientos,
emociones, acciones y eventos que vinculan el evento desencadenante con el
problema de conducta objetivo.
Mientras esperaba que él cumpliera, Jonelle dijo que se imaginó escuchando
a su madre decir: “Tienes que ser firme con él, Jonelle”. Tuvo un torrente de
emociones: irritación y miedo al anticipar las críticas de su madre; lástima que
ella “no pueda hacer que él se acuerde”; dolida de que su madre, de todas las
personas, no fuera más comprensiva de lo difícil que era criar al niño; pavor en la
boca de su estómago; y una sensación de sentirse atrapado. Su hijo ignoró su
pedido. Sin pensar, gritó con dureza: "Dijesalir¡De ahí!" Luego, su madre caminó
hacia el armario y le dijo con voz suave al niño: "Vamos, cariño, vamos a sacarte
del pelo de tu madre". Este comentario le pareció extremadamente crítico a
Jonelle: la forma indirecta de su madre de decir que Jonelle estaba exagerando y
que necesitaba proteger al hijo de Jonelle. Se sentía como si su madre le hubiera
dicho a su hijo: “Tu madre está loca, cállate y anda de puntillas alrededor de ella
para no molestarla”.
Jonelle se sintió furiosa y vio que su madre estaba socavando su
autoridad. Jonelle luego le gritó a su madre, comenzaron a discutir y el hijo
salió corriendo de la habitación llorando. La madre de Jonelle dijo entonces:
“¡Mira lo que hiciste! ¡Estás asustando a ese chico!" Jonelle dijo que en ese
momento vio rojo y sintió una intensa necesidad de agarrar a su madre por
el cuello y estrangularla. En cambio, gritó de frustración y golpeó con el
puño la endeble puerta del dormitorio.
A medida que se sentía cada vez más fuera de control, pasó junto a
su madre al baño y se encerró. Se sentó en el asiento del inodoro y
golpeó repetidamente sus puños en los muslos "para castigar".
 Factores de vulnerabilidad

apuntado
"Salga"
hijo hurgando Irritación, miedo, vergüenza, dolor, Problema
alrededor del armario,
temor, sentirse atrapado
Comportamientos
a punto de dar
razonable Gritarle a su hijo que salga del armario
dirección
? ?
Madre: “Vamos, vamos
madre se cierne fuera de su cabello. Discutiendo, gritando
en la puerta
Furioso en Madre urgencia intensa

Se interpreta como extremo. estrangular a la madre

crítica, “Tu madre hijo corre llorando Madre: “Mira lo que ?

loco" de la habitación ¡has hecho!"
golpea la puerta

Corre al baño, enciérrate

Evento(s) motivador(es)
Golpea los muslos,

?
sollozando histéricamente

Siéntete más tranquilo

Madre: “Tomaré la custodia”

Enlaces

problemático “Terminar”; salió pastillas ?

no problemático El impacto realizado del suicidio sería Consecuencias
tener hijo
alternativa preferida
Ducha
45

FIGURA 2.2.Análisis en cadena de la crisis suicida de Jonelle.

46 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

ella misma y lograr que se “calme”. Jonelle dijo que estaba llorando
histéricamente al principio, pero se calmó después de unos 5 minutos de
golpearse. Entonces su madre se acercó a la puerta del baño y dijo: “Voy a
llamar a los servicios de protección infantil y averiguaré cómo obtener la
custodia y quitarles a mi nieto”. Cuando su madre dijo esto, Jonelle de
repente se sintió muy tranquila. Dijo que tenía la sensación de que podía
terminar con eso y que su madre cuidaría de su hijo. Ella dijo a través de la
puerta: “Sé que amas a mi hijo. Haces lo que tienes que hacer. Solo necesito
algo de tiempo para pensar ahora, ¿de acuerdo? Sólo dame un poco de paz.
Vació el medicamento para el corazón y el somnífero de su madre en el
mostrador del baño, tomó un vaso de agua, y luego abrió la ducha para que
su madre no la interrumpiera (conducta problemática dirigida de planear un
intento de suicidio). Dijo que se asustó y que también pensó en su hijo y en
lo que su suicidio podría afectar su vida. Luego, con gran claridad, se dio
cuenta de que nunca podría hacerle eso. Se duchó hasta que el agua salió
fría. Después fue a la cocina y su madre le dijo “o te ayudan o te vas de aquí y
yo me voy a quedar con este niño” (consecuencias).

Buscando variables de control en el análisis de cadena

Como se mencionó anteriormente, un análisis en cadena detallado le permite al terapeuta
identificar cada coyuntura en la que una respuesta alternativa del cliente podría haberlo
alejado del comportamiento problemático. La jerarquía de objetivos, la teoría biosocial y las
teorías conductuales del cambio ayudan a guiar el proceso de identificación de las variables
de control.
Primero, la jerarquía de objetivos nos dice que las prioridades son: evaluar y
tratar los factores que conducen al comportamiento suicida (recolectar los
medicamentos de su madre en preparación para una sobredosis) y luego, al
comportamiento auto agresivo (golpear sus piernas) y comprender el potencial de
violencia (hacia su madre). Tenga en cuenta que cada uno de estos comportamientos
problemáticos importantes podría por derecho propio ser el objetivo de un análisis en
cadena. Sin embargo, debido a que en este ejemplo nos estamos enfocando en la
prioridad más alta de la conducta suicida, las conductas problemáticas de golpear su
pierna y la discusión casi violenta con su madre se consideran eslabones de la cadena
que condujo a la conducta suicida.
En segundo lugar, la teoría biosocial nos dice que busquemos la desregulación y la
invalidación de las emociones como antecedentes de estos comportamientos suicidas y
autolesivos. La invalidación de su madre parece haber contribuido a la desregulación
emocional de Jonelle. La teoría biosocial también sugiere que los comportamientos objetivo
primarios pueden ser el resultado del estado emocional abrumador o pueden funcionar
para terminar con los estados emocionales abrumadores. Jonelle describe ambos. A veces
se siente tan fuera de control que arremete contra cualquier cosa (fuera de
Formulación de casos y plan de tratamiento 47

el comportamiento de descontrol es parte de una emoción extremadamente desregulada). En

otras ocasiones, se golpea deliberadamente para sentirse más tranquila (el comportamiento
disfuncional funciona para regular la emoción).
En tercer lugar, las teorías conductuales del cambio sugieren que las respuestas
disfuncionales provienen de uno o más de cuatro factores: déficit de habilidades, reacciones
emocionales condicionadas problemáticas, contingencias o procesos cognitivos. Las mezclas
de estos factores son infinitas con sabores dulces, salados, ácidos y amargos. Examine
sistemáticamente el posible papel que cada uno de estos factores puede desempeñar en la
conducción y el seguimiento de los comportamientos objetivo en el análisis de la cadena.

Déficits de habilidades

Primero, evalúe si el cliente tiene las habilidades necesarias en su repertorio. ¿Puede

el cliente (1) regular las emociones, (2) tolerar la angustia, (3) responder hábilmente al
conflicto interpersonal y (4) observar, describir y participar sin juzgar, con conciencia y
centrándose en la eficacia? Cuando los clientes carecen de una habilidad necesaria, la
capacitación en habilidades es apropiada. Por ejemplo, una hipótesis es que Jonelle
carece de habilidades de asertividad; por ejemplo, no puede pedirle a su madre que
deje de rondar por la puerta. El terapeuta evalúa esto más a fondo a través de
situaciones y a través del tiempo. Resulta que Jonelle por lo general evita los conflictos
con su madre, acepta, se siente resentida y, finalmente, explota. El mismo patrón se
mantiene con los amantes del pasado. En el trabajo, sin embargo, aunque evita los
conflictos, siempre ha evitado los estallidos. A través de situaciones, rara vez observa
sus límites o pide lo que quiere; de hecho, los déficits de habilidades pueden estar
contribuyendo aquí. Otra hipótesis es que Jonelle carece de habilidades para calmar la
fisiología, tolerar la angustia y regular a la baja las emociones. En la entrevista inicial,
Jonelle describió ser una niña sensible y dijo que cuando era adolescente solía
drogarse todo el tiempo para poder tolerar a su madre. Ahora que está limpia y
sobria, su madre está constantemente nerviosa; se siente tan irritable y nerviosa que
no soporta estar en su propia piel. Aquí, también, los déficits de habilidades pueden
ser una variable clave: si Jonelle tuviera formas confiables y diversas de tolerar y
manejar la excitación emocional, podría ofrecer una forma importante de salir de la
cadena y alejarse de los comportamientos objetivo principales.

Puede evaluar si una persona tiene habilidades relevantes de varias maneras.

Puede pedirle al cliente detalles sobre cómo se manejó un problema o una interacción
en el pasado en diversas circunstancias. Podrías observar el comportamiento del
cliente directamente. Puede preguntar hipotéticamente cómo manejaría idealmente el
cliente una situación o problema o qué consejo le daría a un amigo. O puede pedirle al
cliente que pruebe nuevos comportamientos durante la sesión y en los juegos de
roles. En nuestro ejemplo, el terapeuta evaluó las habilidades de crianza de Jonelle,
reuniendo la historia y escuchando directamente.
48 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Jonelle cuida a su hijo durante las llamadas de asesoramiento. El terapeuta se enteró

de que Jonelle y su hijo experimentaban muy pocos conflictos los fines de semana
cuando la madre de Jonelle estaba fuera visitando a sus parientes. Jonelle tenía
habilidades de crianza efectivas incluso con un niño muy enérgico; el problema
parecía ser acceder a las habilidades frente a las críticas anticipadas o reales de su
madre. La habilidad que le faltaba era la capacidad de regular sus emociones cuando
la criticaban. Jonelle tampoco pudo afirmarse de manera efectiva con su madre
dominante.
Cuando la evaluación revela que el clientepoderrealizar hábilmente, luego el
terapeuta evalúa cuál de los otros tres factores interfirió con el uso o la elección
de un comportamiento más hábil.

Respuestas emocionales condicionadas

A veces, las respuestas emocionales condicionadas bloquean las respuestas más

hábiles. Los comportamientos efectivos pueden verse inhibidos o desorganizados por
la vergüenza, la culpa, los miedos injustificados u otras emociones intensas o fuera de
control. La persona puede ser “emocional-fóbica”. Él o ella puede tener patrones de
evitación o conductas de escape. Si este es el caso, entonces está indicada alguna
versión del tratamiento basado en la exposición. Esta es una hipótesis clave para
Jonelle. A medida que el terapeuta se volvió más detallado en el análisis en cadena,
resultó que la vergüenza era la emoción principal. Cuando su madre estaba en la
puerta y luego otra vez cuando su madre le dijo al niño, “vamos a sacarte del pelo de
tu madre”, la vergüenza inundó a Jonelle. La ira fue la respuesta secundaria. En
consecuencia, los principios de la terapia de exposición ofrecerán un camino
importante para cambiar sus reacciones emocionales para que estén más reguladas.

Contingencias Problemáticas

El desempeño hábil puede estar ausente porque las circunstancias refuerzan el

comportamiento disfuncional o no logran reforzar el comportamiento más funcional. Los
comportamientos efectivos pueden ser seguidos por resultados neutrales o punitivos, o los
resultados gratificantes pueden retrasarse. Por ejemplo, la crianza efectiva de Jonelle a
menudo es seguida inmediatamente por el comentario de su madre: “¡Mira, eso no fue tan
difícil! ¿Por qué no puedes hacerlo así todo el tiempo? Con el tiempo, esta consecuencia
aversiva ha disminuido la probabilidad de una crianza efectiva de Jonelle cuando su madre
está cerca. El comportamiento problemático puede conducir a resultados positivos o
preferidos, o brindar la oportunidad de comportamientos preferidos o estados emocionales.
Por ejemplo, la autolesión intencional a menudo genera consecuencias deseables (p. ej.,
funciona como autocastigo, comunica angustia a otros, proporciona analgesia del dolor a
través de la liberación de opiáceos endógenos, Nock, 2009). Cuando la autolesión funciona
para comunicar angustia
Formulación de casos y plan de tratamiento 49

y luego es seguido por una mayor capacidad de respuesta de otros en el entorno,

la probabilidad de autolesiones en el futuro puede aumentar. Dicho de otra
manera, la autolesión no suicida puede mantenerse mediante el refuerzo
positivo. Sin embargo, la autolesión intencional a menudo también se mantiene
mediante el refuerzo negativo. Acaba con los estados aversivos, como las
emociones negativas o la tensión cuando uno lucha contra las ganas de cortarse.
Jonelle experimentó una gran calma y alivio después de darse un puñetazo y
también cuando fantaseaba con tomar una sobredosis. El mismo individuo puede
tener ambos tipos de contingencias que controlan la autolesión intencional.
Cuando Jonelle comenzó a golpearse a sí misma cuando era niña, sus maestros
se mostraban solícitos (refuerzo positivo) y su madre dejaba de atacarse
verbalmente (refuerzo negativo). Si las contingencias problemáticas mantienen el
comportamiento objetivo,

Contenido o procesos cognitivos problemáticos

La cuarta posibilidad es que los comportamientos efectivos estén

inhibidos por patrones de pensamiento problemático o creencias y
suposiciones defectuosas específicas. Si se identifican problemas aquí,
entonces las estrategias de modificación cognitiva son apropiadas. Es
tentador suponer que Jonelle está exagerando porque malinterpreta o
distorsiona el comentario de su madre ("me está llamando loca delante
de mi hijo") y considerar la modificación cognitiva para disminuir la ira
(p. ej., para encontrar interpretaciones alternativas como que la
intención de su madre fue útil, incluso si no fue bienvenido). En lugar de
asumir, el terapeuta evaluó esto más a fondo y, de hecho, descubrió que
la madre de Jonelle es extremadamente abusiva verbalmente; en todo
caso, Jonelle minimizó en lugar de exagerar la invalidación. En lugar de
una reestructuración cognitiva para modificar las malas interpretaciones
y ayudar a Jonelle a estar menos enfadada,
Un análisis de cadena tan detallado muestra las coyunturas del cliente y del
terapeuta en las que una respuesta alternativa del cliente podría haber llevado al
cambio final que el cliente desea. Cuando las respuestas del cliente son disfuncionales
(las respuestas interfieren con el logro de los objetivos a largo plazo del cliente), el
terapeuta evalúa qué comportamiento alternativo habría sido más funcional y por qué
no sucedió esa alternativa más hábil. Jonelle y su terapeuta identificaron tres
coyunturas como las más importantes. En la Figura 2.3, los enlaces de respuesta
disfuncionales se expresan en términos de objetivos de cambio que apoyó Jonelle.
Acordaron encontrar comportamientos de reemplazo para que (1) no importa cuán
extrema sea la invalidación de su madre, Jonelle no recurrirá a comportamientos
suicidas o autolesiones intencionales; (2) Jonelle podrá manejar el conflicto con su
madre de una manera que no moleste a su hijo; y (3) aunque casi más allá de su
capacidad de imaginación, a Jonelle le gustaría
 2
50

hijo hurgando "Salga"

Irritación, miedo, vergüenza, dolor, Manejar conflicto
alrededor en el armario,
temor, sentirse atrapado entonces no molesta
a punto de dar hijo
razonable Gritarle a su hijo que salga del armario
dirección

madre se cierne Madre: “Ven, vamos a buscarte

fuera de su cabello.” Discutiendo, gritando
en la puerta
Furioso con madre urgencia intensa

Se interpreta como extremo. estrangular a la madre

crítica, “Tu madre Madre: “Mira lo que

hijo corre llorando
loco" ¡has hecho!"
de la habitación
golpea la puerta

3 Corre al baño, enciérrate

Golpea los muslos,

Defiéndete por ti mismo
tan competente sollozando histéricamente

padre

1 Madre: “Tomaré la custodia”

Siéntete más tranquilo

Sin auto-
lesión no
“Terminar”; salió pastillas
asunto
qué
El impacto realizado del suicidio sería
tener hijo

Ducha

FIGURA 2.3.Lugares para que Jonelle desarrolle respuestas hábiles alternativas.

Formulación de casos y plan de tratamiento 51

para poder hacer frente a su madre de manera efectiva, especialmente en lo que respecta a
su crianza.

Buscando patrones a través de diferentes comportamientos problemáticos

A medida que recopila el historial y los análisis de cadena preliminares sobre diferentes comportamientos objetivo, busque patrones agrupando el

comportamiento en clases que funcionan de la misma manera. Por ejemplo, busquemos patrones en tres análisis de cadena de objetivos principales para

Samantha, como se muestra en la Figura 2.4. Estos se reunieron en las dos primeras sesiones de terapia. Notarás que hay muchos menos detalles que en

el ejemplo con Jonelle; eso se debe a que Samantha tuvo una crisis entre las sesiones 1 y 2. La gestión de la crisis dejó poco tiempo para recopilar la

historia. Muchos clientes como Samantha comienzan la terapia en medio del caos y la gestión de crisis y eso interrumpe la evaluación exhaustiva. No

obstante, puede generar hipótesis preliminares sobre variables de control clave para objetivos primarios con cualquier información que tenga. Mire

ahora los análisis en cadena de tres comportamientos objetivo para Samantha: (1) el comportamiento de crisis suicida más reciente que provocó su

última admisión en un hospital psiquiátrico; (2) una secuencia de conductas que interfieren con la terapia por parte del cliente y el terapeuta durante y

después de la primera sesión; y (3) una discusión que Samantha tuvo con su tía (que amenaza la vivienda y, por lo tanto, amenaza la terapia si se muda).

Aplicaremos los mismos tres conjuntos de conceptos (la jerarquía de objetivos, la teoría biosocial y las teorías conductuales del cambio) para buscar

patrones en los comportamientos objetivo. (1) el comportamiento de crisis suicida más reciente que provocó su último ingreso en un hospital

psiquiátrico; (2) una secuencia de conductas que interfieren con la terapia por parte del cliente y el terapeuta durante y después de la primera sesión; y

(3) una discusión que Samantha tuvo con su tía (que amenaza la vivienda y, por lo tanto, amenaza la terapia si se muda). Aplicaremos los mismos tres

conjuntos de conceptos (la jerarquía de objetivos, la teoría biosocial y las teorías conductuales del cambio) para buscar patrones en los comportamientos

objetivo. (1) el comportamiento de crisis suicida más reciente que provocó su último ingreso en un hospital psiquiátrico; (2) una secuencia de conductas

que interfieren con la terapia por parte del cliente y el terapeuta durante y después de la primera sesión; y (3) una discusión que Samantha tuvo con su

tía (que amenaza la vivienda y, por lo tanto, amenaza la terapia si se muda). Aplicaremos los mismos tres conjuntos de conceptos (la jerarquía de

objetivos, la teoría biosocial y las teorías conductuales del cambio) para buscar patrones en los comportamientos objetivo.

Guiado por la jerarquía de objetivos, el terapeuta de Samantha priorizó obtener un historial de intentos de suicidio y

otros comportamientos que amenazan la vida en la primera sesión. El primer análisis en cadena de la figura 2.4 es de la

sobredosis de analgésicos de Samantha, un intento de suicidio con intención ambivalente de morir, que precipitó su última

hospitalización psiquiátrica. La clienta vivía con sus padres cuando un amigo, un infante de marina, se puso en contacto con

ella y estaba a punto de volver a casa con una licencia procedente de Irak. Sus purgas y restricciones se hicieron más

frecuentes porque quería “lucir bien para él”. Hablaron durante horas cuando llegó a casa. Entendió perfectamente lo mal

que se siente que muera un amigo y sentirse responsable. Su humor negro expresaba empatía sin tener que “hablar de ello”,

como una droga calmante. Cuando se fue para regresar al servicio activo, ella estaba despojada y obsesionada con que lo

mataran. Continuó restringiendo y purgando, y dejó de tomar su medicamento para el dolor porque “me hace subir de peso”.

Se quedó en su habitación, llorando, durmiendo y escuchando música trance. Sus padres estaban acostumbrados a que ella

se encerrara en su habitación para trabajar en proyectos de arte y no pensaron en eso. Unos días después, en medio de la

noche, “las cosas se pusieron raras, como a veces”. Grabó su nombre en el muslo, se quedó dormida, luego se despertó,

disgustada consigo misma y con un dolor de espalda exacerbado por el encorvamiento. Sus padres estaban acostumbrados a

que ella se encerrara en su habitación para trabajar en proyectos de arte y no pensaron en eso. Unos días después, en medio

de la noche, “las cosas se pusieron raras, como a veces”. Grabó su nombre en el muslo, se quedó dormida, luego se despertó,

disgustada consigo misma y con un dolor de espalda exacerbado por el encorvamiento. Sus padres estaban acostumbrados a

que ella se encerrara en su habitación para trabajar en proyectos de arte y no pensaron en eso. Unos días después, en medio

de la noche, “las cosas se pusieron raras, como a veces”. Grabó su nombre en el muslo, se quedó dormida, luego se despertó,

disgustada consigo misma y con un dolor de espalda exacerbado por el encorvamiento.

 1
52

Amigo llega a casa;

Desperté, vi lo que había hecho,
restringir/purgar
aumento del dolor
submedicar el dolor
Autodesprecio, autodesprecio Nada importa, "A la mierda"
Amigo se va Despojado; en la habitación escuchando
a la música trance Corte Sobredosis de analgésicos

Se quedó dormido
Los padres encuentran; se despierta en la UCI

2 Solo con Aparente

abrumador competencia?
Hablando de accidentes automovilísticos
sentimientos ?
durante la sesión, equilibrado y apropiado.
Casi atropellado por un coche

Se va con un plan de afrontamiento en

Sale a beber; se desmaya
caso de que la sesión evoque Emociones mucho más
sentimientos aversivos desregulado que
el terapeuta se da cuenta
Alivio principal

3 reforzamiento ?
Resaca, duerme más
de fin de semana

La tía la saca,
dificultades de simplificación excesiva; Preparado y apropiado, va al bar, comienza a planificar
invalidación hojas angustiadas
para alejarse Llama al terapeuta para decir
“dejar la terapia”

FIGURA 2.4.Comparación de tres análisis en cadena de los objetivos importantes de Samantha.

Formulación de casos y plan de tratamiento 53

posición que mantuvo durante horas mientras cortaba. Tomó analgésicos, luego tomó
más, y luego más, mientras pensaba: “A la mierda. Nada importa." No recuerda mucho
después de eso, pero dijo que sus padres la encontraron y luego la llevaron a un
hospital cercano donde terminó en la unidad de cuidados intensivos hasta que estuvo
lo suficientemente estabilizada médicamente para el piso psiquiátrico.

Los eventos diagramados en el segundo análisis en cadena de la figura

comenzaron en esta primera sesión cuando el terapeuta le preguntó a Samantha un
poco sobre el accidente automovilístico. Samantha habló de una manera serena,
fuerte pero vulnerable, perspicaz que le transmitió al terapeuta que Samantha lo
estaba enfrentando notablemente bien. El terapeuta y Samantha hicieron un buen
plan sobre cómo manejaría Samantha el aumento predecible de sentimientos que
podrían evocarse al hablar con el terapeuta sobre el accidente. Sin que el terapeuta lo
supiera, Samantha estaba extremadamente desregulada por la conversación. Dejó la
sesión tan desorganizada cognitivamente que casi la atropella un automóvil en el
estacionamiento. Esa noche, salió a beber con amigos y bebió hasta el punto de
perder el conocimiento.
El análisis de la tercera cadena continúa donde lo dejó el segundo.
Samantha durmió todo el día el sábado y el domingo. Finalmente, su tía se
preocupó tanto que la despertó e insistió en que “salga de la casa y tome un
poco de aire fresco o llame a su prima y vaya al colegio comunitario para ver
qué clases hay disponibles”. La tía continuó con muchas ideas para resolver
problemas; Samantha se mantuvo agradable y evasiva, y finalmente salió de
la casa actuando animada en beneficio de su tía. Fue al bar de la esquina y
comenzó a llamar a viejos amigos, planeando mudarse. Le dejó al terapeuta
un mensaje de disculpa explicando que las cosas no estaban funcionando
viviendo con su tía, por lo que se mudaría y debería cancelar la próxima
sesión. (La terapeuta afortunadamente recuperó su mensaje y llegó a
Samantha antes de que ella hubiera quemado cualquier puente,

¿Qué puntos en común se destacan entre estos diferentes análisis de

cadena? Una forma de comenzar es buscar hipótesis de la teoría biosocial
que sugieran (1) que el comportamiento desordenado puede ser una
consecuencia de la desregulación de las emociones o un esfuerzo por volver
a regular las emociones y (2) que la invalidación puede desempeñar un papel
en el mantenimiento de las dificultades actuales. regulando la emoción.
Busque también los dilemas dialécticos, los patrones de conducta
secundarios descritos en el Capítulo 1: vulnerabilidad emocional y
autoinvalidación, pasividad activa y competencia aparente, duelo inhibido y
crisis implacable. Finalmente, considere qué déficit de habilidades,
reacciones emocionales condicionadas, contingencias y procesos o
contenidos cognitivos contribuyen a los comportamientos objetivo de
Samantha. Figura 2.
54 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Samantha tiene muchos objetivos secundarios. Rara vez se ve angustiada y tiene una
personalidad de fuerza increíble. El terapeuta querrá orientar explícitamente a Samantha
hacia el patrón de competencia aparente porque puede resultar en que el terapeuta
subestime la angustia y el riesgo de suicidio. Además, Samantha parece atrapada en un
triángulo de las Bermudas de duelo inhibido, crisis implacables y vulnerabilidad emocional.
Todo le recuerda el accidente automovilístico; la vergüenza y el dolor se vuelven
abrumadores; luego se involucra impulsivamente en comportamientos problemáticos para
evitar sentimientos fuertes. Incluso la breve descripción del accidente automovilístico que le
dio a su terapeuta en la admisión se sintió tan abrumadora que precipitó una crisis. Los
objetivos secundarios de Samantha parecen desempeñar un papel importante en los
objetivos principales de la crisis suicida y el comportamiento que interfiere con la terapia.

Las deficiencias de habilidades más urgentes de Samantha parecen ser la

dificultad para tolerar la angustia sin hacer algo impulsivo que en realidad empeore la
situación. Todavía no está claro qué contingencias mantienen las conductas de mayor
riesgo de Samantha, pero su autolesión intencional parece mantenerse mediante el
refuerzo negativo. Termina temporalmente con estados aversivos, como las
emociones negativas. No parece mantenerse mediante refuerzo positivo (es decir,
Samantha oculta evidencia de autolesión y, por lo tanto, no funciona para comunicar
angustia a los demás). Samantha definitivamente experimenta reacciones
emocionales condicionadas problemáticas y desregulación emocional. Los
comportamientos hábiles y efectivos que tiene a menudo están inhibidos y
desorganizados por la vergüenza, la culpa, los miedos injustificados u otras emociones
intensas o fuera de control. Todavía no está claro qué procesos o contenidos
cognitivos plantean el mayor problema, pero "no importa" parece ser un pensamiento
desesperado recurrente que, para Samantha, precede a una postura completamente
pasiva hacia la vida o la muerte. La respuesta de Samantha después de discutir el
trauma con el terapeuta proporciona evidencia de que el trabajo de exposición de la
Etapa 2 debe posponerse hasta que se estabilice la autolesión intencional y los
trastornos alimentarios y haya adquirido habilidades de regulación emocional más
fuertes.
El terapeuta creó un diagrama simplificado del patrón de comportamiento
de Samantha (ver Figura 2.5) y se lo mostró en su tercera sesión para verificar si
capturaba con precisión los elementos clave de lo que sucede. Aunque el
terapeuta, a veces, toma la iniciativa para resaltar, observar y describir patrones
recurrentes y comentar las implicaciones del comportamiento, el espíritu es el de
fomentar intencionalmente esa misma postura en el cliente.
A medida que avanza por estos pasos con diferentes áreas objetivo y
comportamientos problemáticos específicos, es fácil perderse en los detalles, así que
concéntrese (y vuelva a enfocarse) en lo que lo ayuda a navegar. Ir, una y otra vez, a la
esencia del problema. Puede ser útil usar una sola línea, una etiqueta, una metáfora o una
frase que capte el corazón de la formulación del problema. Sosténgalo lo suficientemente
fuerte para que pueda guiarlo pero manténgalo lo suficientemente ligero para que pueda
 2
Vulnerable Emoción-
regulación
Abrumador Patrón de expresar emoción
eso es muy discreto, los demás
habilidades

¿Tristeza?emoción piensan que estás bien

¿Dolor?
3
Dejado solo para lidiar con eso

…hasta el punto de que harás

cualquier cosa para escapar de la

Busque ayuda;

X
sentimientos

formas en que terminas comunicar “estoy dentro

emociones dolorosas:
problema"
autolesiones, crisis,
consumo excesivo de alcohol

1
Sin autolesiones, pase lo que pase

Círculo vicioso: más

Habilidades de tolerancia a la angustia

vulnerable,
abrumado, y
probable que escape de
maneras problemáticas
55

FIGURA 2.5.Diagrama de patrón simplificado, verificado con Samantha.

56 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

abierto a la influencia de nueva evidencia. Esforzarse por “una actitud de cuestionamiento

constante, un proceso de pensamiento que revisa incesantemente la hipótesis original a
medida que choca con el mundo real. Eso es lo que evita que la hipótesis se convierta en un
sesgo que distorsione la evidencia. Es lo que conduce a ideas originales y guía la búsqueda a
través de una desconcertante variedad de hechos posiblemente relacionados para
encontrar lo que realmente importa” (Hart, 2007, p. 21).
Los conceptos en la formulación de casos DBT que he estado discutiendo son como
herramientas de orientación. Si uno no funciona, tome otro hasta que la imagen de las
variables de control se aclare, o al menos lo suficientemente clara como para dar el
siguiente paso.

PASO 3: UTILICE EL ANÁLISIS DE TAREAS PARA GENERAR

MINIPLANES DE TRATAMIENTO PARA VÍNCULOS COMUNES CLAVE

Un análisis de tareas describe la secuencia de comportamiento paso a paso necesaria para

pasar de la capacidad y las circunstancias actuales del cliente al comportamiento o resultado
deseado. Usted y el cliente pueden realizar un análisis de tareas espontáneo en el flujo de la
conversación o pueden hacerlo de una manera más deliberada. La pregunta que haces es:
"¿Cuál sería una respuesta más efectiva en esta circunstancia?" Identifique este
comportamiento de reemplazo para cada comportamiento objetivo y los vínculos
disfuncionales más comunes. A continuación, averigüeexactamente lo que el cliente debe
hacer para participar en el comportamiento de reemplazo. Luego cree “mini” planes de
tratamiento para ayudar al cliente a pasar de comportamientos antiguos a otros nuevos en
momentos clave.
Para estos planes de minitratamiento, extraiga estrategias de tres grupos. Primero,
considere reemplazar los enlaces disfuncionales con habilidades DBT. En segundo lugar,
mire la literatura de investigación sobre el tratamiento y la psicología normal para los
comportamientos de reemplazo. Finalmente, considere la experiencia personal. ¿Cómo
exactamente usted u otras personas que conoce resolvieron un problema similar? La clave
con el análisis de tareas es asegurarse de que el comportamiento de reemplazo que
seleccione realmente funcione para las circunstancias del cliente. Por ejemplo, cuando una
persona está muy desregulada, es casi imposible desarrollar habilidades que requieran un
pensamiento complicado. En esa circunstancia, el análisis paso a paso de la tarea debe
comenzar con estrategias que apunten a la regulación emocional antes que una habilidad
que requiere que el cliente ya esté regulado, como una habilidad de efectividad
interpersonal. Encontrar soluciones para situaciones específicas puede ser un desafío
increíble. Por ejemplo, ¿cómotú, en medio de una excitación emocional extrema y un apoyo
interpersonal inadecuado, inhiben las acciones impulsivas y en cambio hacen lo que es
efectivo para ese momento? Este aspecto del análisis de tareas requiere el uso de la empatía
de una manera similar a la conciencia espacial. Es como si alguien te llama por teléfono para
pedir direcciones, pero no está seguro de dónde está o cómo
Formulación de casos y plan de tratamiento 57

su ubicación se relaciona con el lugar al que quiere ir. Si conoce bien el área, puede
describir los puntos de referencia para obtener su confirmación de que está donde
cree que está; entonces puede describir exactamente cómo proceder. Paso a paso,
¿exactamente cómo llega de aquí a allá? A veces, un cliente no puede o no quiere
articular lo que está sucediendo, lo que requiere que el terapeuta tenga una habilidad
muy refinada para localizar al cliente. Por ejemplo, el terapeuta de Samantha aprendió
rápidamente a leer señales muy sutiles que indicaban que Samantha estaba más
desregulada de lo que parecía. Luego supo mover a Samantha a actividades como
usar una tabla de equilibrio y sostener hielo, que ayudan a volver a regular las
emociones, antes de abandonar la sesión.
Por ejemplo, el terapeuta y Jonelle hicieron un análisis de tareas de exactamente cómo preferiría Jonelle manejar los momentos

en que su madre rondaba, lista para criticar la crianza de Jonelle. Comenzaron imaginando un resultado y un conjunto de interacciones de

las que Jonelle se sentiría orgullosa. Deseaba poder decirle a su madre: “Por favor, vete; No quiero tu ayuda para ser padre en este

momento. Le importa muy bien que tengamos el espacio para hacerlo a nuestra manera”. Luego, Jonelle y el terapeuta fueron paso a

paso para determinar cómo Jonelle podría llegar desde donde está a las respuestas que preferiría. Jonelle necesitaría la capacidad de

reconocer cuándo necesita reafirmarse. Su evaluación mostró que Jonelle no tenía esta capacidad, por lo que se utilizó el autocontrol para

aumentar la conciencia. Necesitaba tener las habilidades interpersonales para lograr su objetivo, mientras mantiene la relación y su

autoestima. Jonelle sabía cómo actuar para evitar conflictos, pero no cómo lograr su objetivo y mantener el respeto por sí misma. A

medida que el terapeuta y Jonelle interpretaron varias formas en que Jonelle podría observar su límite con su madre, se hizo evidente que

Jonelle creía que había perdido el derecho a hablar. Sintió una gran vergüenza por sus fallas como madre. La vergüenza incluso surgió

cuando la terapeuta, haciendo el papel de su madre, hizo una petición irrazonable; Jonelle quedó completamente desregulada y capituló.

Por lo tanto, otro paso importante de la tarea fue ayudar a Jonelle a regular la vergüenza. También se utilizó la reestructuración cognitiva

para ayudarla a creer que tenía derecho a afirmarse. También necesitaba la capacidad de regular su ira cuando su madre la atacaba y

criticaba verbalmente. Jonelle tenía habilidades y las usaba en el trabajo, pero no las usaba en las relaciones íntimas. A medida que ella y

su terapeuta evaluaron más a fondo las habilidades de Jonelle, se hizo evidente que cuando su madre lastimaba sus sentimientos,

rápidamente le seguían la ira y los pensamientos críticos. Siguiendo las palabras hirientes de su madre, Jonelle pensaría: “¡Ella no debería

ser así! ¡De todas las personas, ella debería entenderme y apoyarme!” Por lo tanto, otra parte de la tarea era ayudar a Jonelle a aceptar

radicalmente que, por muchas razones, su madre a menudo la criticaba y no la apoyaba. Los planes de minitratamiento del terapeuta

para cada uno de los problemas específicos de Jonelle se suman para hacer el plan de tratamiento completo que incluye: Quedó claro que

cuando su madre lastimaba sus sentimientos, rápidamente le seguían la ira y los pensamientos críticos. Siguiendo las palabras hirientes

de su madre, Jonelle pensaría: “¡Ella no debería ser así! ¡De todas las personas, ella debería entenderme y apoyarme!” Por lo tanto, otra

parte de la tarea era ayudar a Jonelle a aceptar radicalmente que, por muchas razones, su madre a menudo la criticaba y no la apoyaba.

Los planes de minitratamiento del terapeuta para cada uno de los problemas específicos de Jonelle se suman para hacer el plan de

tratamiento completo que incluye: Quedó claro que cuando su madre lastimaba sus sentimientos, rápidamente le seguían la ira y los

pensamientos críticos. Siguiendo las palabras hirientes de su madre, Jonelle pensaría: “¡Ella no debería ser así! ¡De todas las personas, ella

debería entenderme y apoyarme!” Por lo tanto, otra parte de la tarea era ayudar a Jonelle a aceptar radicalmente que, por muchas

razones, su madre a menudo la criticaba y no la apoyaba. Los planes de minitratamiento del terapeuta para cada uno de los problemas

específicos de Jonelle se suman para hacer el plan de tratamiento completo que incluye: su madre a menudo era crítica y no la apoyaba.

Los planes de minitratamiento del terapeuta para cada uno de los problemas específicos de Jonelle se suman para hacer el plan de

tratamiento completo que incluye: su madre a menudo era crítica y no la apoyaba. Los planes de minitratamiento del terapeuta para cada

uno de los problemas específicos de Jonelle se suman para hacer el plan de tratamiento completo que incluye:
58 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Generación de soluciones para identificar necesidades, deseos y valores con

respecto al conflicto con su madre.
Autocontrol (para reconocer cuándo necesita ser asertiva) con su
madre.
Entrenamiento de habilidades (para la regulación emocional de la vergüenza y la
ira, la efectividad interpersonal y la aceptación radical).
Exposición imaginal (para reducir la respuesta de vergüenza condicionada a la
crítica).
Modificación cognitiva (de creencias sobre la autoafirmación).

Actuar hábilmente no es una propuesta simple. Muchos de nosotros tenemos la capacidad de redirigir pacientemente a un niño

hasta que deje de portarse mal. Sin embargo, cuando los padres críticos o los suegros ven a nuestro hijo desobedecer nuestras

instrucciones, es una situación mucho más difícil. ¿Podemos entonces redirigir pacientemente al niño, ignorando o bloqueando

asertivamente las declaraciones de socavamiento del otro adulto? O cuando nos sentimos demasiado frustrados para ser efectivos,

¿podemos dejar que nos ayuden? Podemos tener habilidades componentes como saber qué decirle a nuestro hijo, ser capaces de regular

nuestra frustración y vergüenza, ser capaces de leer con precisión si el otro adulto nos está juzgando, ser abiertos y no estar a la

defensiva, etc. todos juntos bajo presión es lo que hace que la respuesta sea hábil. Por analogia, en la privacidad de una mañana de lunes

a viernes en una cancha de baloncesto cercana, puedo lanzar un tiro libre que sacude la red. Pero eso es diferente de poder ejecutarlo en

un juego y diferente aún de poder hacerlo en los últimos segundos de un juego de campeonato. Por lo tanto, los planes de tratamiento

DBT enfatizan no solo el entrenamiento de habilidades, sino también el fortalecimiento y la generalización de habilidades a situaciones

progresivamente más difíciles como las que se enfrentan en la vida diaria, es decir, no solo la práctica, sino la práctica en todos los

contextos relevantes. El ensayo conductual es esencial y se enfatiza en todos los planes de tratamiento DBT. Por lo tanto, los planes de

tratamiento DBT enfatizan no solo el entrenamiento de habilidades, sino también el fortalecimiento y la generalización de habilidades a

situaciones progresivamente más difíciles como las que se enfrentan en la vida diaria, es decir, no solo la práctica, sino la práctica en

todos los contextos relevantes. El ensayo conductual es esencial y se enfatiza en todos los planes de tratamiento DBT. Por lo tanto, los

planes de tratamiento DBT enfatizan no solo el entrenamiento de habilidades, sino también el fortalecimiento y la generalización de

habilidades a situaciones progresivamente más difíciles como las que se enfrentan en la vida diaria, es decir, no solo la práctica, sino la

práctica en todos los contextos relevantes. El ensayo conductual es esencial y se enfatiza en todos los planes de tratamiento DBT.

En todas las situaciones, los clientes experimentan problemas recurrentes cuando

intentan adoptar un comportamiento más funcional. Cuando vea estos obstáculos
recurrentes, vuelva a los cuatro factores de la terapia conductual para guiar la evaluación de
las posibles variables de control. Preguntar:

1. ¿Cuáles son los déficits de habilidades?

2. ¿Qué reacciones emocionales interfieren con respuestas más hábiles?
3. ¿Qué contingencias son problemáticas?
4. ¿Qué cogniciones o procesos cognitivos interfieren con respuestas
más hábiles?

Por ejemplo, el patrón de Samantha en los problemas destacó la frecuencia con la que
la competencia aparente interfería con la obtención de la ayuda que necesitaba. La
tarea inmediata de la terapia era ayudar a Samantha a tolerar la angustia sin
Formulación de casos y plan de tratamiento 59

empeorando las cosas. Pero la angustia desregulaba tanto a Samantha

que su cerebro simplemente no funcionaba. Necesitaba más ayuda y, sin
embargo, le daba vergüenza pedir ayuda. Tenía miedo de la decepción
devastadora que sentiría si el terapeuta no estuviera disponible cuando
fuera necesario, y tenía mucho miedo de abrirse y luego quedarse sola
con sentimientos abrumadores. Pero nunca sabrías esto al mirarla.
Incluso mientras expresaba angustia, su aplomo y su aparente
competencia constantemente llevaron a los demás a asumir que no se
necesitaba ayuda. Para abordar el problema, el terapeuta y Samantha
comenzaron a implementar estrategias de manejo de contingencias
junto con ensayos conductuales: Samantha debía llamar todos los días a
una hora predeterminada durante 2 semanas para practicar, ya sea que
necesitara ayuda o no. Su tarea consistía en expresar con precisión (lo
mejor que pudiera) cuáles eran sus emociones actuales.

Los miniplanes para tratar problemas y mecanismos específicos se suman para hacer
el plan de tratamiento completo. Utiliza las herramientas de análisis de cadena y análisis de
tareas para ver qué caminos conducen a comportamientos objetivo importantes, qué debe
cambiarse en los caminos y qué podría interponerse en el camino del cambio. Quizás lo más
importante es que aprende lo que es común a lo largo del tiempo y en todas las áreas
problemáticas. Esto le permite concentrarse en cambiar aquellos procesos que afectarán a
múltiples objetivos.
Una vez que pueda ver patrones recurrentes, podrá ubicarse más rápidamente a
usted y a su cliente en la cadena de eventos y ver más rápidamente dónde trabajar en un
momento dado. Es como si usted, el terapeuta, fuera un inspector de control de calidad que
examina tramos de cadena en busca de problemas con eslabones individuales. A medida
que escucha acerca de la vida de su cliente y observa lo que sucede en la sesión, sus
prioridades son recoger aquellos tramos de la cadena de comportamiento que terminan
con autolesión intencional, comportamiento que interfiere con la terapia o comportamiento
que interfiere con la calidad de vida del cliente.
Por lo general, no hay escasez de comportamiento problemático. La lucha
consiste en elegir dónde intervenir y cómo mantener la intervención frente al
cambio lento y la angustia extrema. Elegir bien significa “elegir la longitud
correcta de la cadena” que conduce a los objetivos primarios del tratamiento
(autolesiones intencionales, comportamiento que interfiere con la terapia y
comportamiento que interfiere con la calidad de vida del cliente). Trabajas en el
cambio dondequiera que el cliente se encuentre en esa cadena. Cuando el cliente
informe que él o ella ahora está experimentando factores de vulnerabilidad que
en el pasado lo llevaron a comportamientos problemáticos, trate esos factores de
vulnerabilidad. Sin embargo, cuando un cliente está en riesgo inminente de
suicidio, los vínculos que más necesitan inspección y corrección son los asociados
con un peligro inmediato. En esencia, el terapeuta va al límite, con el juego de
herramientas en la mano,
60 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

el resto de la semana entre sesiones. Cuando el cliente está más lejos del borde, el
terapeuta puede “inspeccionar y reparar” esos eslabones que ocurren antes en la
cadena. Diagramar visualmente estos caminos puede ser muy útil tanto para los
clientes como para los terapeutas, para que juntos identifiquen cómo alejarse de las
respuestas problemáticas y avanzar hacia las respuestas adaptativas. Priorice cómo
evitar a toda costa (1) involucrarse en comportamientos que amenacen la vida, (2)
detectar los patrones temprano cuando el cliente aún está más regulado y capaz, y (3)
encontrar alternativas a los vínculos comunes entre los problemas.
A lo largo del proceso de formulación y planificación del tratamiento,
resuma, parafrasee y verifique continuamente las cosas con el cliente. Sea
transparente, colaborativo y psicoeducativo (tanto como sea útil para el cliente
en particular) a medida que refine, verifique o descarte las hipótesis. Repita este
proceso para buscar las variables de control para cada comportamiento
problemático importante.
Y durante todo el proceso, es importante mantener un estilo de pensamiento
dialéctico, una postura que mantenga su mente ágil y flexible. Desde una postura
dialéctica, por lo tanto, sentirse atascado o polarizado se convierte en una señal útil,
un recordatorio de que ha olvidado temporalmente la naturaleza de la realidad y ha
tomado la parte que tiene en la mano como la verdad total y absoluta. La tensión, la
confusión y la polaridad entre el cliente y el terapeuta y entre los miembros del equipo
acerca de cómo comprender y tratar mejor los problemas son esperables, incluso
bienvenidos, y se utilizan como señales para abrirse a buscar lo que es válido en los
puntos de vista opuestos.
El estilo conversacional o de pensamiento de la evaluación dialéctica puede
parecerse mucho a empujar con la punta del dedo una de esas bolas rojas y blancas
pasadas de moda que se usan como flotadores de pesca bajo el agua. La tensión
puntual en una conversación o línea de pensamiento crea una contratensión de la
misma manera que lo hace sostener un corcho bajo el agua. La presión del punto de
contacto hace que la bobina ruede y salte en un lugar diferente. Para ilustrar, digamos
que una cliente sintió un alivio emocional inmediato cuando se quemó los brazos con
cigarrillos y se mostró renuente a dejarlo. Mientras el terapeuta evaluaba los factores
que condujeron a un incidente reciente, el cliente dijo con indiferencia: "La quemadura
realmente no fue tan grave esta vez". El terapeuta respondió para acentuar las
contradicciones inherentes a las respuestas del cliente:

THERAPISTA: Entonces lo que estás diciendo es que si viste a una persona en un montón de
dolor emocional, dice tu sobrinita, y ella se sentía tan mal como tú la
noche que te quemaste el brazo; se sentía tan devastada por la
decepción como tú esa noche; le quemarías el brazo con un
cigarrillo para ayudarla a sentirse mejor.
CLIENTO: No, no lo haría. T
HERAPISTA: ¿Por qué no?
Formulación de casos y plan de tratamiento 61

CLIENTO: Simplemente no lo haría.

THERAPISTA: Creo que no lo harías, pero ¿por qué no?

CLIENTO: La consolaría o haría algo más para ayudarla a sentirse mejor.
THERAPISTA: Pero, ¿y si ella estaba desconsolada? Nada de lo que hiciste la hizo
¿sentirse mejor? Además, no la quemarías tanto.
CLIENTO: Simplemente no lo haría. No está bien. Haría algo, pero no eso.
THERAPISTA: Eso es interesante, ¿no crees?

El cliente cree simultáneamente que uno no debe quemar a alguien bajo ninguna
circunstancia y que quemarse a sí mismo para obtener alivio no es gran cosa. Este
estilo de evaluar dialécticamente "cómo se combinan estos para usted" arrojó
información importante sobre los valores del cliente (similar a la creación de
discrepancias en la entrevista motivacional). Una postura dialéctica prioriza la
exploración de tales inconsistencias entre las propias acciones, creencias y valores del
cliente, así como las inconsistencias del terapeuta. Tal exploración en sí misma puede
generar cambios, ya que el diálogo informado dialécticamente se enfoca en ayudar a
los clientes y terapeutas a alcanzar un punto de vista que es más completo e
internamente consistente.
Cuando está confundido, polarizado o atascado, evalúa lo que queda fuera y
lo que es válido en cada posición para que la formulación del caso y la
planificación del tratamiento sean una serie de diálogos que conduzcan a la
síntesis en lugar de un razonamiento rígido a partir de hechos inmutables. Toda
evaluación debe promover el contacto y el diálogo sobre lo que interfiere en que
los clientes tengan la vida que desean. Cualquier solución o intervención debe
tener en cuenta los múltiples puntos válidos del diálogo para ser eficaz. La
atención no está solo en el cliente, sino más bien en las relaciones entre el
cliente, la comunidad del cliente, el terapeuta y la comunidad del terapeuta.

UNA CONVERSACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO: MANNY

El resto de este capítulo es un ejemplo extendido de diálogo de una sesión inicial de

pretratamiento. Ilustra cómo un terapeuta utiliza jerarquías de objetivos para priorizar la
evaluación y busca variables que puedan estar controlando los comportamientos objetivo,
en particular los comportamientos que amenazan la vida y que interfieren con la terapia en
la Etapa 1. Sin embargo, la recopilación de esta información, como en un análisis de cadena
informal, es una estrategia de cambio que puede desencadenar una desregulación
emocional en el cliente. Por lo tanto, el terapeuta equilibra dialécticamente el cambio con
estrategias de aceptación como la validación a lo largo de la interacción para ayudar al
cliente a volver a regular y permanecer presente en la conversación.
Al mismo tiempo, el terapeuta también está evaluando las prioridades de la etapa de
pretratamiento. ¿El cliente y el terapeuta podrán ponerse de acuerdo sobre los objetivos?
62 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

y métodos de terapia? ¿Qué barreras, si las hay, existen? ¿Hay suficiente compromiso del cliente con el tratamiento? Una

tarea clave para el terapeuta es orientar al cliente hacia la terapia mientras también trabaja para desarrollar la motivación y el

compromiso del cliente. Muchas veces los clientes se sienten reacios a hacer los cambios necesarios. Es posible que duden, se

sientan ambivalentes o se nieguen rotundamente a aceptar los componentes de la terapia que usted cree que son

necesarios. Esto es particularmente cierto en el pretratamiento, pero puede ocurrir en formas grandes y pequeñas a lo largo

del curso de la terapia. El terapeuta debe asegurarse una y otra vez de que los métodos y el plan de tratamiento se relacionen

directa y vívidamente con los objetivos finales del cliente. Identificar esos objetivos es una tarea importante de las sesiones

iniciales. Linehan (1993a) esbozó una serie de estrategias de compromiso que fortalecen el compromiso del cliente con el

cambio. Por ejemplo, el terapeuta, en el diálogo que sigue, utiliza la estrategia del “pie en la puerta” para describir de manera

general y favorable el vínculo entre las metas y los deseos del cliente y el tratamiento. Más adelante en la sesión, el terapeuta

enfatiza la libertad del cliente para elegir no entrar en DBT mientras que al mismo tiempo destaca la falta de alternativas

reales del cliente para que el cliente pueda calcular por sí mismo qué cambio implicará y los costos del status quo si no

acepta. no cambia La base de estas estrategias debe ser la flexibilidad y un respeto honesto por las elecciones y objetivos del

cliente. el terapeuta enfatiza la libertad del cliente para elegir no ingresar a DBT mientras que al mismo tiempo destaca la

falta de alternativas reales del cliente para que el cliente pueda calcular por sí mismo qué cambio implicará y los costos del

statu quo si no cambia. La base de estas estrategias debe ser la flexibilidad y un respeto honesto por las elecciones y

objetivos del cliente. el terapeuta enfatiza la libertad del cliente para elegir no ingresar a DBT mientras que al mismo tiempo

destaca la falta de alternativas reales del cliente para que el cliente pueda calcular por sí mismo qué cambio implicará y los

costos del statu quo si no cambia. La base de estas estrategias debe ser la flexibilidad y un respeto honesto por las elecciones

y objetivos del cliente.

En estos momentos, cuando el cliente es ambivalente, formula el problema y

planifica el tratamiento equilibrando posiciones opuestas y trabajando para encontrar
síntesis genuinas. Usted equilibra las necesidades, objetivos y preferencias del cliente
con sus propios límites profesionales y personales para llegar a un verdadero acuerdo
viable para la terapia. Utilice la jerarquía de objetivos para guiar los análisis de la
cadena y entrelazar las estrategias centrales de DBT (cambio, validación y estrategias
dialécticas) para evaluar y tratar el objetivo de mayor prioridad.
En el diálogo que sigue, el terapeuta ha llegado a una unidad de
hospitalización local para reunirse con la cliente como condición para su alta. El
cliente, Manny, ha sufrido autolesiones no suicidas muy graves, así como
múltiples intentos de suicidio de alto riesgo. Ha tenido múltiples terapias,
ninguna de las cuales consideró útil al final, y no tiene remedio. A lo largo de su
vida ha recibido diagnósticos de TEPT crónico, trastorno bipolar no especificado
(NOS), psicótico atípico, TLP y trastorno explosivo intermitente. La hospitalización
actual de Manny se produjo después de una sobredosis provocada por una pelea
con su terapeuta anterior, quien se niega a reanudar la atención de Manny. El
diálogo ha sido editado, y se ha omitido la recopilación detallada de la historia. La
conversación comienza después de algunos preliminares.

THERAPISTA: Mencionaste por teléfono que tenías sentimientos encontrados.

sobre si volver a intentar la terapia. Si fueras a entrar en terapia de
nuevo, ¿con qué querrías mi ayuda?
Formulación de casos y plan de tratamiento 63

METROANNY: Realmente no lo sé. Todo el mundo me ha estado diciendo que DBT, lo que sea
es decir, es lo mío, por eso accedí a reunirme contigo.
THERAPISTA: Mmm.
METROANNY: Pero la terapia en general no me ha funcionado.
THERAPISTA: Mm mmm. Entonces, la gente tiene muchas opiniones acerca de que usted necesita
entrar en terapia, pero no está seguro de qué ayuda puede ofrecerle la terapia.
Estoy feliz de contarles más sobre cómo trabajaríamos si decidimos trabajar
juntos y usar DBT (estilo cálido y receptivo y énfasis en la validación de la
perspectiva del cliente), pero supongo que me gustaría saber más sobre lo que
quiere decir con que la terapia no le ha funcionado.
METROANNY: Me sorprende que siquiera estés considerando ser mi terapeuta. I
No pensé que nadie me llevaría, dado que el Dr. Jones me echó.
THERAPISTA: (Sigue el flujo de la conversación y aprovecha la oportunidad para evaluar
Conducta que interfiere con la terapia de Manny y su ex terapeuta..) Entonces, ¿qué
pasó con su ex terapeuta que ella "lo echó"? (Evalúa el comportamiento que interfiere
con la terapia, la postura dialéctica significa asumir que ambos probablemente
contribuyeron.)
METROANNY: Bueno, me estaba yendo mejor en algunos aspectos, y luego fui
cuesta abajo y no pudo soportarlo más.
THERAPISTA: ¿Qué la empujó al límite? (Utiliza un tono cálido y práctico,
comunica que el terapeuta no tiene ningún juicio o idea preconcebida de que
Manny era el problema; podría haber sido que el ex terapeuta era demasiado
frágil.)
METROANNY: Empecé a lastimarme de nuevo, y luego tomé una sobredosis después
Le dije que me había deshecho de las pastillas.
THERAPISTA: (Al escuchar una oportunidad para evaluar el objetivo de mayor prioridad, el adecuado
intento de suicidio, el terapeuta refina el enfoque de la evaluación.) Entonces, estabas
mejor, luego de alguna manera volviste al antiguo comportamiento de lastimarte a ti
mismo, luego en algún lugar comenzaste a acumular píldoras pero no le dijiste a tu
terapeuta. . . ?

METROANNY: Sí, estaba volviendo a la escuela y conseguí un trabajo de trabajo y estudio en

la biblioteca, pero este tipo en una de mis clases comenzó a acosarme,
comenzó a pasar el rato en el estacionamiento y estuvo allí al cierre y
luego terminé dejando todo.
THERAPISTA: ¡Debes haber estado tan decepcionado! Y asustado . .
METROANNY: Sí, hablé con la policía, pero dijeron que no podían hacer nada-
cosa (usa una voz totalmente indiferente) así que terminé tratando de que mi mamá
me ayudara con dinero para que yo pudiera dejar la biblioteca, pero ella no me ayudó
y...
64 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

THERAPISTA: (interrumpe suavemente.) Sabes, mientras hablas suenas muy

de hecho, casi casual, pero tengo la sensación de que esto fue un revés
tremendo para ti. . . (Nota la discrepancia entre el contenido y la expresión
emocional y pasa a evaluar la competencia aparente y las dificultades para
expresar o experimentar emociones con precisión. Plantea la hipótesis de que
esto puede ser un factor que interfirió con la terapia anterior, lo que dificulta que
el terapeuta lea qué tan angustiado estaba el cliente..)
METROANNY: Sí, en realidad lo estaba haciendo bien ese trimestre.

THERAPISTA: Entonces, ¿eso debe haberlo hecho aún más doloroso o decepcionante? METRO

ANNY: Sí.

THERAPISTA: Si, conoces tu tono de voz sobre todo esto, tu forma de ser
decirlo, parece que tuvo problemas para encontrar un lugar para estacionar. (
Reproduce exactamente el tono alegre de Manny.) “Sí, ya sabes, estaba teniendo el
mejor trimestre de mi vida, realmente arreglando mi vida y luego este tipo me acosó, y
la policía no pudo ayudar, mi mamá no me ayudó, así que lo perdí todo”. (Utiliza un
estilo de comunicación irreverente para impulsar el cambio mientras valida la
dificultad..)
METROANNY: (risas.)
THERAPISTA: Me di cuenta de que confundiste tu tono de voz para decir que esto no es
importante para ti . . . pero fue un revés enorme, ¿no?
METROANNY: Sí. (Su contacto visual transmite que el terapeuta ha entendido exactamente
y Manny se siente aliviado.)
THERAPISTA: (Archiva la competencia aparente como hipótesis que podría ser relevante
pero debido a limitaciones de tiempo quiere obtener más detalles sobre los objetivos de
orden superior.) Hay un gran revés con la escuela, y ¿cuándo empezaste a lastimarte de
nuevo? (Utiliza la jerarquía de objetivos para mantener la prioridad en la identificación de lo
que conduce a la autolesión intencional, comenzando un análisis de cadena de alto nivel.)

METROANNY: Cuando mi mamá dijo que no me ayudaría, supe que tenía que abandonar,
y estábamos en el teléfono.
THERAPISTA: tu y tu mama?
METROANNY: No, yo y mi terapeuta. Yo estaba realmente loco por dentro, y ella llamó
me devolvió, y luego ella me convenció de hacer una taza de té, y luego me
enojé tanto que derramé el agua sobre mi mano.
THERAPISTA: ¿Mientras ella todavía estaba hablando por teléfono contigo?

METROANNY: No. Le colgué. Entonces simplemente lo hice. Entonces la vi al siguiente

día, y tuve que ir a la sala de emergencias porque me había
quemado mucho y tenía todos estos vendajes en la mano y ella dice:
"¿Qué pasó?" y yo digo: "Bueno, el té realmente no ayudó".
THERAPISTA: Mmm. Eso suena como si estuvieras realmente enojado con ella. . .
Formulación de casos y plan de tratamiento sesenta y cinco

(¿Dificultades para regular la ira? ¿Problemas con la asertividad? ¿La falla del terapeuta en
reconocer el alcance de las dificultades del cliente o el déficit de comunicación de Manny?
¿Problema de control de estímulo siempre que haya medios disponibles para autolesionarse, ya
que Manny no puede inhibir el comportamiento?)

METROANNY: Estaba enojado con todos. Me rompí la mano cuando golpeé una pared antes.
esa semana, casi me peleé esperando mi autobús, estaba totalmente fuera
de control.
THERAPISTA: Sí, veo lo que estás diciendo. es algo que pasa
¿mucho? (OK, ¿dificultad para regular la ira?)

METROANNY: ¿Qué, volviéndose tan enojado y fuera de control?

THERAPISTA: Sí.
METROANNY: Yo, lo arruiné todo. (Muestra un gran cambio en el afecto..)

THERAPISTA: (Los archivos deben regresar y evaluar la ira más a fondo, pero
ing que Manny parece sentir vergüenza o tal vez tristeza por la pérdida del último terapeuta.
El terapeuta es sensible a la posibilidad de que tal vez ahora se esté produciendo una
desregulación en la sesión, que tal vez preguntar sobre la frecuencia se sienta invalidado. El
terapeuta se mantiene en la cadena que condujo a la sobredosis, pero cree que aumentar la
validación podría ser útil.)
(Tono suave pero práctico.) Sí, ese tipo de cosas realmente pueden tensar una
relación. Realmente desearías que las cosas hubieran ido de otra manera y sientes
mucho arrepentimiento, parece. . . (Valida la emoción y lee la intención adaptativa y
positiva de Manny.)
METROANNY: (asiente en silencio.)

THERAPISTA: (Tiene la opción de evaluar más la desregulación emocional

y tal vez tratarlo un poco o continuar con la evaluación del intento de
suicidio en el pasado. Utiliza un tono de voz realista y sin prejuicios para
ayudar a Manny a regular las emociones y continuar con la conversación sin
aumentar aún más la experiencia emocional..) Me alegra que me cuente lo
difícil que fue esto. Entonces, perdiste la escuela y luego esa semana
estabas realmente enojado, un poco fuera de control, luego te quemaste la
mano, y luego hablaste de eso con tu terapeuta y luego ¿qué pasó?

METROANNY: Ella dijo que no iba a trabajar conmigo si sigo haciendo eso,
ella podría transferirme, pero lo había tenido.

THERAPISTA: Suenas como si esto fuera una sorpresa.

METROANNY: Me di cuenta de que estaba un poco asustada durante el verano cuando
Entré con mis brazos cortados, pero. . . ella entiende que llego al punto en que no
puedo soportarlo y luego me lastimo. (La forma en que Manny expresa esto plantea la
hipótesis de que tener cortes visibles para el terapeuta puede haber sido una
comunicación sobre la cantidad de miseria que estaba experimentando y
66 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

Las notas del terapeuta deben volver y evaluar más a fondo si la autolesión se
mantiene al comunicarse con los demás. Manny también destaca un déficit potencial
en las habilidades de tolerancia a la angustia [“llegar al punto en que no puedo
soportarlo”]. Sin embargo, ahora el terapeuta prioriza comprender el intento de
suicidio.) Pero ella dijo que no estaba dispuesta a trabajar conmigo si iba a
comportarme mal con ella de esa manera.

THERAPISTA: Entonces, estaba realmente más allá de su límite para que te lastimaras a ti mismo
después de que ella trató de ayudar.

METROANNY: Sí, pero no se trataba de ella, estaba tan fuera de control que
necesitaba calmarse. . . Yo estaba tan. . . Simplemente no podía soportarlo, así que lo
hice, fue una estupidez, pero lo hice.

THERAPISTA: Entonces, estabas desesperado por el alivio, ella trató de ayudar, a pesar de que
no se trataba de ella. . . algo sobre la llamada o terminar la
llamada. . . Algo allí parece haber empeorado las cosas, ¿y luego te
escaldaste la mano?
METROANNY: Sí.
THERAPISTA: Y luego, qué, simplemente apareciste con el ban-
dagos y . . . ?
METROANNY: Sí, casi no voy, sabía que ella lo tomaría mal. fue una mierda,
cosa estúpida que hacer.

THERAPISTA: Sí, no es un momento brillante para decir "el té no funcionó", sí.

Suena como una conversación muy difícil. Este podría ser un lugar en el que
trabajemos juntos, ya sabes, cómo ayudarte a tener estas emociones realmente
dolorosas de alguna manera sin terminar haciendo cosas de las que luego te
arrepientas. ¿Eso te parecería correcto? (Comienza suavemente el trabajo orientado al
cambio de construir compromiso.)
METROANNY: Sí, me descontrolo tanto y arruino todo, es
sido así toda mi vida.
THERAPISTA: Sí, puedo sentir lo mucho que no quieres que eso suceda. Tú
Pregunté sobre DBT anteriormente, y una parte es exactamente de lo que estamos
hablando aquí. Muchas personas que tienen emociones muy intensas nunca aprenden
a manejar las emociones abrumadoras. Uno de los módulos de habilidades es
exactamente para este tipo de momento que estás describiendo, aprendes a tolerar la
angustia para no hacer cosas de las que luego te arrepientas. En este momento, todo
lo que puede hacer es actuar con entusiasmo: no tiene suficientes opciones para
ayudar cuando las emociones se vuelven tan abrumadoras.

METROANNY: Sí.
THERAPISTA: OK, entonces ella dijo: "Mira, no puedo trabajar contigo si haces esto".
y luego que dijiste? (Una vez más, el terapeuta intenta tratar mínimamente la vergüenza
aumentando la tolerancia incluso en medio de la tarea de mayor prioridad de
Formulación de casos y plan de tratamiento 67

evaluar la cadena que conduce al intento de suicidio. El tono de voz del terapeuta
es real, transmite una aceptación total sin juzgar y, sin embargo, no rehuye el
hecho de que Manny considera que su propio comportamiento es inaceptable..)

METROANNY: (Muy solemne, como diciendo un último adiós.) Dije que realmente apreciaba
todo lo que había hecho por mí, había sido una gran terapeuta, y
lamenté mucho haber arruinado la terapia como todo lo demás.
THERAPISTA: Hmm, eso no suena bien. (Lee la finalidad y adivina
mayor ideación suicida.)
METROANNY: Y luego fui a casa y tomé una sobredosis.
THERAPISTA: Entonces, en la conversación, en algún lugar allí, decidiste
suicidarte?
METROANNY: Sabes, a veces, tienes que enfrentar que es tu culpa,
nadie te lo está haciendo a ti, y deberías dejar de hacer sufrir a los
demás, ¿sabes? Solo termínalo.
THERAPISTA: Entonces, en algún lugar de la conversación empezaste a pensar como
eso, ¿condenarte a ti mismo?
METROANNY: Sí.
THERAPISTA: . . . Vergüenza por cómo manejaste las cosas, culpándote por
todos tus problemas Casi suena como un fuerte odio hacia uno mismo, ¿no?
METROANNY: (asiente.)

THERAPISTA: . . . Sí, ese es un lugar oscuro, oscuro. Entonces, necesitas ayuda con
ese lugar, tal vez en terapia. . . y luego tomaste una sobredosis?
METROANNY: Sí.

THERAPISTA: ¿Qué tomaste exactamente? (El terapeuta redacta el riesgo de suicidio detallado
historial de evaluación aquí.) Déjame decirte lo que entiendo hasta ahora para ver si lo
entiendo, ¿de acuerdo? La raíz de las cosas que lo llevaron a intentar suicidarse
comenzó cuando perdió todo, luego no pudo obtener ayuda y luego comenzó a
perder el control, enojado, haciendo cosas de las que se arrepiente, y las emociones se
volvieron tan intensas que comenzó a volver a los viejos comportamientos para hacer
frente. . . ¿Sí?

METROANNY: Sí.

THERAPISTA: Y luego, de alguna manera, cuando las cosas se ponen tan difíciles, y no estás
obtener la ayuda que necesitas, de alguna manera comienzas a odiarte a ti
mismo por ser una carga, por tener todos estos problemas, y tratas de
suicidarte, como para salir de la miseria y ahorrarle a otras personas la miseria
también. . . ?
METROANNY: Sí.
68 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

THERAPISTA: Entonces terminas aquí en contra de tu voluntad, y la gente está necesitada-

ing usted para iniciar DBT. . . ¿lo estoy consiguiendo?

METROANNY: Si eso es. Lo entendiste.

THERAPISTA: Bueno, déjame decirte lo que creo que podría ofrecerte. Pero déjame decir,
primero, que solo hago tratamiento voluntario, está bien, solo trabajo con
personas cuando ambos pensamos que es una buena idea y hemos acordado
exactamente cómo vamos a trabajar juntos. Eso es lo que nos veo haciendo
ahora, tú diciéndome cómo te van las cosas, yo diciéndote si creo que trabajando
juntos podemos ayudarlos a ser diferentes y más como tú quieres. Me gustaría
hablar más sobre lo que quieres, pero si después de eso, ambos sentimos que
somos un buen equipo juntos y podemos hacer el trabajo que quieres hacer,
entonces haremos un compromiso formal sobre cuánto tiempo estamos de
acuerdo en trabajar juntos, cómo manejaremos cualquier problema que surja
entre nosotros, cosas así. Ya puedo decir que me gustas, lo cual es muy
importante para mí, ¿cómo te sientes? Cómodo hablando o . . . ?

METROANNY: Sí, estoy un poco sorprendido de estar hablando tanto, normalmente no

Haz eso . . .
THERAPISTA: OK, creo que eso está bien y es un buen comienzo para nosotros. Déjame decir
Te las ideas que tengo hasta ahora para ver si te quedan bien y te parece que
vale la pena probarlas. Trabajo principalmente con personas que tienen
emociones muy intensas que, sin tener la culpa, nunca aprendieron formas de
trabajar con las emociones. Quedan atrapados y no pueden resolver los
problemas de la vida y luego la emoción se sale de control y la gente descubre
que hacerse daño les da alivio, hace que la emoción se detenga, como dijiste
antes, cortarte te hace sentir tranquilo.
METROANNY: Bien.

THERAPISTA: Entonces, la terapia que ofrezco es para personas que tienen emociones intensas.
y les ayuda a aprender otras formas de ayudarse a sí mismos además de las
autolesiones. Pero para muchas personas es difícil dejar de autolesionarse. ¿Alguna
vez has tratado de parar antes?

METROANNY: Sí, trato de no hacerlo, pero a veces es lo único que

ayuda
THERAPISTA: Sí. (pausas.)
METROANNY: Quiero decir, sé que está mal, pero a veces es cortarme o matarme,
¿sabes?
THERAPISTA: Sí. Muchas personas se sienten así cuando comienzan nuestro pro-
gramo . . donde sienten que si no pueden aliviar la tensión, se vuelven
más suicidas.
METROANNY: Exactamente.
Formulación de casos y plan de tratamiento 69

THERAPISTA: Bien. Entonces, ¿cuál es el tiempo más largo que has ido?

METROANNY: Supongo que fui casi un año una vez, y justo antes de todo esto
sucedió este verano y otoño. . . Supongo que habían pasado 4 meses y
estaba mejor.
THERAPISTA: Guau. Casi me hace llorar pensar en lo duro que fue ese momento
era para ti Guau. Bien, ya sabes que la próxima vez que nos encontremos, si decides
que quieres volver a vernos, es posible que queramos hablar sobre lo que ya sabes
sobre cómo parar, pero supongo que, en este momento, la pregunta más importante
para nosotros es, todas las cosas. siendo iguales, ¿preferirías tener una forma
diferente de ayudarte con estas emociones intensas y problemas de la vida? Quiero
decir, ¿estás apegado a ser un cortador o algo así? (Utiliza el pie en la puerta para
comenzar a desarrollar el compromiso con la terapia..)
METROANNY: ¿Qué quieres decir?
THERAPISTA: Me refiero a que para algunas personas, es parte de su identidad, a quién
son.
METROANNY: No, no es así, es que no lo soporto.
THERAPISTA: Bien. Supongo que en base a lo que me has dicho, mi pregunta para ti
es que parece que lo que realmente necesita es una solución en la que
cuando su vida se desmorona, ya sabe, están sucediendo cosas realmente
malas, una cosa que necesita es más ayuda con los problemas reales como
el dinero para la escuela, estar a salvo, ya sabe , esos eran problemas reales
y más ayuda hubiera sido buena. Y luego, lo segundo que necesitas es que
hay momentos en que el dolor emocional llega a donde no puedes
soportarlo, y me pregunto si trabajamos juntos, ¿podríamos trabajar en
cómo, cuando existe este dolor emocional abrumador, para que puedas
¿Tiene formas de ayudarse a sí mismo además de cortarse? ¿Cómo te
encajaría trabajar en eso?
METROANNY: Eso simplemente no va a suceder, ya sabes, he probado muchas te-
apy, simplemente nunca va bien.

THERAPISTA: Sí, necesito entender eso más. . . porque sé por

yo, no me gustaría que intentaras algo que sabes y te decepcionaras de nuevo. . .
Has probado muchas terapias. (Acepta la preocupación legítima de Manny
mientras continúa fortaleciendo el compromiso con el cambio..)
METROANNY: Sí.
THERAPISTA: Sí. (Pausa larga.) Realmente me gustaría que habláramos más sobre eso
así que ambos estamos seguros de que nuestra terapia te llevará a donde quieres ir.
Un lugar en el que propondría que empezáramos es usando tus impulsos de hacerte
daño, especialmente los pensamientos de suicidarte, como nuestra luz indicadora de
dónde las cosas son más difíciles: realmente trabajaríamos para ayudarte con los
problemas de la vida real que te hacen querer ser muerto y ayuda
70 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

tienes más opciones con emociones abrumadoras. ¿Sabes mucho sobre

la teoría del aprendizaje?
METROANNY: No.

THERAPISTA: Bien, déjame dibujar esto en la pizarra, ¿de acuerdo? Aquí está
intensidad de la emoción y aquí está el tiempo. Cuando sucede algo que
enciende una emoción, sube así. De acuerdo, para algunas personas es lento
arrancar y solo sube un poco y luego baja bastante rápido. Pero para algunas
personas es más como esto: dispara y luego aquí arriba es completamente
insoportable y una persona haría cualquier cosa para escapar. Aquí es donde
creo que dices: "No puedo soportarlo".
METROANNY: Sí, no puedo.

THERAPISTA: Pero el problema es que si te escapas aquí en el momento más intenso

Punto, ¿qué aprende tu cerebro?
METROANNY: ¿Qué?

THERAPISTA: Piensa en tu cerebro como un niño que realmente quiere algo

y está escalando "¡¡Dame escape!!" como si un niño gritara "¡Quiero dulces!"
Digamos, luego le das escape, ¿qué sucede la próxima vez que tu cerebro esté en
la tienda de dulces, por así decirlo?
METROANNY: Tiene una rabieta aún peor, esto es como mi sobrina, que tiene 3 años.
THERAPISTA: Cierto, y luego te rindes eventualmente porque ella está gritando-
ing tan fuerte. Escapas de la incomodidad de sus gritos. Entonces, ¿qué
tal la próxima vez, qué tan alto llega la emoción si intentas evitar
escapar? . . .
METROANNY: Tan alto como sea necesario para que me rinda.

THERAPISTA: Bien.Eso esel problema de las autolesiones como solución. Si usted

quiero que las emociones bajen. . . funciona en el momento, pero lo
empeora cada vez más en situaciones futuras. ¿Eso tiene sentido?
METROANNY: Entonces siento alivio cuando corto, pero luego si aguanto tratando de no cortar
entonces mis emociones siguen subiendo y subiendo y finalmente cedo. . .
THERAPISTA: Bien. Entonces, si ibas a ayudar a tu sobrina a tener una salida
Emoción descontrolada, ¿cederías o cuál sería tu tratamiento?

METROANNY: No. Nunca me rendiría. . . Quiero decir que eventualmente ella aprendería a no hacerlo
tener berrinches si no me rendía.
THERAPISTA: Sí. Eso es, en esencia, lo que propondría que hiciéramos. Si nosotros
decidimos trabajar juntos, analizaríamos todas las circunstancias y los problemas
de la vida que desencadenan estas emociones insoportables y luego haríamos
varias cosas a la vez para ayudar. La primera es que no tienes suficientes
opciones en estos momentos en los que las cosas son más difíciles y más
Formulación de casos y plan de tratamiento 71

abrumador. Entonces, mencioné el entrenamiento de habilidades antes, y si

comenzamos pronto, me encantaría que te unas al grupo de Gary y Kristen,
porque son divertidos, excelentes maestros y realmente genuinos como
personas, y creo que te gustaría a ellos. (Continúa el trabajo de compromiso
orientado al cambio.) Aprenderías muchas habilidades por lo que tendrías mucha
más ayuda en estos momentos más difíciles. Otra cosa que sugeriría es que
usted y yo trabajemos muy, muy duro y en estrecha colaboración, y estaría
disponible para usted por teléfono para ayudarlo en tiempo real para ofrecerle
ideas y ayudarlo. Porque es increíblemente difícil cambiar las autolesiones
intencionales porque funciona, acaba con el dolor emocional. Pero tal como
dijiste con tu sobrina, cuando tu cerebro grita que no puede soportarlo, lo que
haríamos sería quedarnos cerca y superarlos para que bajo ninguna
circunstancia te rindas cuando tu cerebro grite que tiene que escapar. . . . Al
principio será un poco quisquilloso y luego, con el tiempo, tendrá más
habilidades y será más fácil. (pausas.) Por lo tanto, se verá así con el tiempo. . .

METROANNY: ¿Qué quieres decir con no escapar?

THERAPISTA: Cuando digo que no hay escapatoria, quiero decir que creo que deberíamos estar de acuerdo
elimine por completo estas estrategias de escape, como cortarse e intentar
suicidarse, durante un período de tiempo mientras aprende nuevas formas de
trabajar con el dolor emocional. Quiero decir, probó otras terapias en las que
recibió apoyo y siguió usando sus estrategias de escape y solo estaba
describiendo cómo eso no funcionó. . . (Continúa aceptando las preocupaciones
legítimas de Manny para fortalecer el compromiso con el cambio.)
METROANNY: Sí. (Ambos están en silencio, mirando juntos la pizarra..) Asi que eres
diciendo que tendría que no hacer ninguno de estos escapes. . .

THERAPISTA: En realidad, no estoy diciendo que "tienes que" hacer nada. Como dije,
Solo trabajo con personas en las que ambos estamos realmente de acuerdo en lo que
estamos haciendo (enfatiza la libertad de elegir) . . . Creo que más bien lo que estoy
diciendo es mira, aquí está mi comprensión de cómo funciona el cerebro. Si quieres
que las cosas vayan de otra manera, tienes que encontrar alguna otra forma que no
sea escapar. Apoyo más escape ocasional, lo has intentado. Por supuesto, eres libre de
intentarlo un poco más. . . (dice con un tono ligero y una sonrisa que Manny comparte
), no, en serio, esta forma de no escapar es muy, muy difícil, y apuesto a que los
trabajadores sociales podrían ayudar a encontrar otras opciones además de mí, así
que lo digo en serio acerca de que elijas si quieres seguir este camino. Pero si
trabajamos juntos, entonces creo, especialmente viendo ahora algunas de las
fortalezas que tienes y esta sensación inicial de lo fácil que es para nosotros hablar,
creo que si quitamos este tema de escape de la mesa y realmente trabajamos nuestro
trasero. fuera, creo que en 4 a 6 meses habrás aprendido a manejar estos momentos
intensos de una manera en la que te sientas bien, y en un año realmente podríamos
hacer más de la vida que deseas . . . sería realmente
72 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

difícil, ya sabes, tal vez más difícil que cualquier cosa que hayas hecho en tu vida. . . (
Larga pausa. El terapeuta cambia internamente por completo alejándose del cambio y
apreciando profundamente la magnitud del dolor en la vida de Manny, siguiendo su
respiración..)
METROANNY: DE ACUERDO. (Ambos están en silencio.) . . . Déjame pensar en ello . . . Es un gran com-
compromiso . .

THERAPISTA: Sí. Para el tipo de pago que desea, creo que eso es
lo que se necesita . . sí . . . y creo que es bueno pensar realmente en ello, porque es
muy difícil dejar de escapar y encontrar una forma diferente. . . Estamos justo al final
de nuestro tiempo de reunión. . . Supongo, déjame decirte, he aprendido lo suficiente
como para sentirme interesado en continuar la conversación, tengo un buen
presentimiento sobre trabajar juntos, y realmente depende de ti en este momento si
deberíamos encontrarnos nuevamente. . .

METROANNY: Déjame, déjame pensar un poco.

THERAPISTA: Seguro. (Manera cálida y fácil.) Seguro. Si yo fuera tú, necesitaría tiempo para
Piensa, también, que está totalmente bien. La trabajadora social dijo que estás aquí
por 2 días más, ¿verdad?

METROANNY: Sí.

THERAPISTA: OK, bueno, estoy de vuelta en este lado de la ciudad mañana por la tarde-
fila, así que si tienes preguntas o lo que sea, sería un buen momento para reunirnos.
Sólo llámame y avísame si quieres volver a vernos. Aquí está mi número de teléfono
celular, esa es, con mucho, la mejor manera de comunicarse conmigo. (Le da a Manny
una tarjeta con una nota escrita a mano..) DE ACUERDO (se pone de pie, alcanza a
darle la mano, muy cálido), esperaré a escuchar y, por supuesto, sabiendo que me
gustas, espero que quieras continuar con la conversación, pero, por supuesto, es una
gran decisión. . . . ¿Quieres acompañarme?

METROANNY: Sí.

Este ejemplo muestra cómo se utilizan los conceptos discutidos en

este capítulo para guiar las interacciones iniciales. Mediante el uso de la
jerarquía de objetivos, la teoría biosocial y los objetivos secundarios, y
luego agregando teorías conductuales de cambio, el terapeuta evaluó
los problemas que provocaron la derivación de Manny. La Figura 2.6 y la
Tabla 2.2 comienzan a organizar la información recopilada hasta el
momento. La figura 2.6 muestra el intento del terapeuta de capturar la
cadena y las preguntas iniciales de evaluación adicional de manera
aproximada poco después del primer contacto. La Tabla 2.2 está
organizada de acuerdo con la jerarquía de objetivos prioritarios de la
Etapa 1 y elabora más las "notas para sí mismo" del terapeuta que
dirigirán la siguiente ronda de preguntas de evaluación.
 Gran trimestre, ? ¿Incapacidad para inhibir la autoagresión impulsiva cuando hay medios disponibles?
¿Dificultades para regular la ira?
entonces acechando
Madre no ayudará ¿Problemas con la autoafirmación?

financialmente
¿El terapeuta no lee la vulnerabilidad/el cliente no lee fácilmente?

la policia no puede
Llamar con terapeuta,
hacer nada
"Haz Te"

Vierte agua caliente en la mano,

Emocionalmente fuera de Viene a la sesión vendado
control quemaduras de tercer grado

¿Miedo? ¿Cómo llega ella de aquí para

allá? ¿Cuándo decidió tomar una
Terapeuta sobredosis, en la oficina o en casa?
observa el límite (da
¿ultimátum?)

?
intento de suicidio

"No puedo soportarlo"—

carece de tolerancia a la angustia?

hospitalización psiquiátrica
“Sabe que no puedo soportarlo”: brazos
vendados, cortes que muestran funciones de
autolesión para comunicarse
¿con otros? Terapeuta deja cliente

FIGURA 2.6.Notas visuales preliminares para la formulación del caso y el plan de tratamiento de Manny.
73
74 HACER TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

TABLA 2.2.Notas del terapeuta por área objetivo

pretratamiento

Todavía necesito entender qué quiere Manny, para qué estamos trabajando: ¿regresar a la
escuela? ¿Qué?
Mis límites: necesito llegar a un acuerdo sobre el acaparamiento de medicamentos de Manny/no
revelar honestamente.

potencialmente mortal

¿Sobredosis, acumulación de medicamentos, no decirle al terapeuta/mentir al terapeuta sobre esto?

¿Cuándo empezó a acumular medicamentos? ¿Cuándo exactamente decidió tomar la sobredosis?
¿Qué tiene ella ahora? ¿Qué provocó que ella no revelara su acumulación de medicamentos? ¿Cómo
podemos asegurarnos de que esto sea diferente para nosotros?
Vierta agua hirviendo, quemaduras de tercer grado: ¿impulsivo? ¿Puede ella controlar los impulsos
en presencia de medios de autolesión? ¿Qué estaba pasando exactamente en la llamada telefónica
que precipitó este evento?
Cortes visibles para el terapeuta: ¿su autolesión funciona para comunicarse con los
demás?
¿Qué tan malo es “perder el control”—casi meterse en una pelea en la parada del autobús? ¿Riesgo
de que ella se lastime o lastime a otros?
“Es tu culpa”, “deja de hacer sufrir a los demás”, vergüenza intensa: evalúa más a fondo para
determinar si es común entre el comportamiento suicida y las autolesiones no suicidas.

Terapia que interfiere

Terapeuta anterior que no está dispuesto a reanudar la terapia después de un intento de suicidio. Por cliente, después
de que el terapeuta observara el límite ("No seguiré trabajando contigo si actúas de esta manera después de que trate
de ayudarte"). El cliente se escaldó la mano y requirió atención médica, luego de que el cliente le colgara al terapeuta
durante una llamada telefónica. “El terapeuta ya no podía soportar (la autolesión)”. El cliente dice que se deshizo de las
pastillas, pero en realidad las estaba acumulando y tomó una sobredosis. Necesita más detalles: ¿el cliente está de
acuerdo si ella y yo obtenemos detalles específicos de lo que salió mal para que no repitamos?

Observó directamente que la forma de hablar de la cliente sobre la angustia era incongruente con la
angustia real que experimenta. De alguna manera, mientras recibe ayuda, las interacciones salen
terriblemente mal, ¿por qué?

Calidad de vida

¿Dificultades con la ira? ¿Lástima?

Vea si hay un buen estudio de diagnóstico en el expediente del paciente hospitalizado o si se puede
hacer uno antes del alta.

Déficits de habilidades

Definitivamente tiene dificultades para tolerar la angustia.

De alguna manera incapaz de obtener la ayuda que necesita de mamá, policía y terapeuta anterior ¿por
qué?
Formulación de casos y plan de tratamiento 75

los patrones comunes de control de variables para sus clientes. En este caso,
el terapeuta se pregunta si un contexto importante asociado con la conducta
suicida para esta cliente es cuando no puede obtener la ayuda adecuada de
los demás, tal vez debido a la combinación de sus propios déficits de
habilidades interpersonales y el objetivo secundario de competencia
aparente, y/ o tal vez por el abrumador impulso de acción de la intensa
vergüenza que la mantiene en silencio. También tiene preguntas sobre la
mejor manera de conceptualizar acciones como verter agua hirviendo sobre
su mano. El terapeuta sospecha que la autolesión cumple más de una
función. Es probable que se trate de un escape impulsivo de la angustia, por
lo que será necesario mejorar las habilidades de tolerancia a la angustia. Sin
embargo, dado el informe de la cliente de que su terapeuta anterior estaba
molesto al ver evidencia de autolesión, el terapeuta también querrá evaluar
si la autolesión sirve para comunicar angustia. El terapeuta en la próxima
sesión se centrará particularmente en comprender qué llevó a la cliente a no
revelar que estaba acumulando medicamentos, para comprender las
variables que controlan ese importante eslabón en la cadena del
comportamiento suicida. Al leer la transcripción, es posible que haya
descubierto que le surgieron preguntas e hipótesis diferentes a las que le
surgieron al terapeuta. Eso es de esperar e incluso desear en DBT porque los
puntos de vista divergentes pueden conducir más rápidamente a una
comprensión útil de los problemas del cliente y la mejor manera de
abordarlos. Este extracto también ilustra una interacción común previa al
tratamiento, dando un primer vistazo de cómo el terapeuta combina las
estrategias centrales de DBT para evaluar, orientar y generar compromiso
con el cambio.
 TRES
Estrategias de cambio

Durante estos breves días que tengáis fuerzas, sed

rápidos y no escatiméis el esfuerzo de vuestras alas.
— RUMI

Después de establecer el marco estructural descrito en el Capítulo 1 y comenzar a

conceptualizar los problemas del cliente como se describe en el Capítulo 2, utilice los
tres conjuntos de estrategias centrales para abordar las preocupaciones del cliente.
Comenzamos con el primero de ellos, las estrategias orientadas al cambio extraídas
de las ciencias del comportamiento, especialmente de la tradición cognitivo-
conductual. Este capítulo le dice cómo usar las estrategias de cambio cuando (1) los
clientes son propensos a la desregulación de las emociones, (2) tienen múltiples
problemas graves y crónicos y fallas en el tratamiento, y (3) todo lo anterior ocurre no
solo en la vida del cliente sino también en la relación de terapia. Por lo general, debe
trabajar simultáneamente en muchos problemas serios. Por esta razón, la jerarquía de
objetivos de DBT y la formulación del caso del cliente proporcionan pautas sobrequé
trabajar y cómo distribuir su tiempo estratégicamente. Lo que se requiere es que trate
suficientemente el objetivo de mayor prioridad, pero esto no necesita ocupar toda la
sesión; la mayoría de las veces, se pueden abordar varios objetivos en una sola sesión.
Para trabajar de manera eficiente, enfoca la atención en las variables de control que
son comunes a los comportamientos objetivo y entreteje las estrategias de cambio
para abordar estos procesos comunes. En particular, las estrategias de cambio
apuntan directamente a la desregulación emocional del cliente. El

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Estrategias de cambio 77

el terapeuta a menudo debe evaluar e improvisar rápidamente para adaptar las estrategias
básicas de cambio al momento, dando a las sesiones una sensación de movimiento,
velocidad y fluidez. Este capítulo ilustra cómo el uso de estrategias orientadas al cambio
puede ser creativo, flexible y preciso.
DBT le pide al terapeuta que se acerque a las sesiones de terapia como un
músico de jazz se acerca a sus sesiones. El dominio de los conceptos básicos permite
una improvisación disciplinada y libre. Así como esto requiere que el músico aprenda
demasiado los conceptos básicos de su instrumento, el movimiento, la velocidad y el
flujo que uno necesita en DBT provienen del aprendizaje excesivo de las herramientas
de la terapia conductual. Como se describe en el Capítulo 2, las herramientas que
utiliza para determinar las variables de control de las conductas problemáticas son los
principios conductuales y la evaluación conductual. Las herramientas que utiliza para
ayudar al cliente a realizar los cambios deseados son estrategias como el autocontrol,
el análisis del comportamiento y el análisis de soluciones, estrategias didácticas y de
orientación, y procedimientos como el entrenamiento de habilidades, la exposición, el
manejo de contingencias y la reestructuración cognitiva (O'Donohue & Fischer, 2009).
Tabla 3.
Como se mencionó en el Capítulo 1, se requiere experiencia conductual en
DBT y este único capítulo no puede comunicar todo lo que necesita saber. Los
lectores que no hayan tenido la oportunidad de estudiar terapia conductual
deben consultar Wright, Basco y Thase (2006); Anthony y Barlow (2010); y
O'Donohue & Fisher (2006). Este capítulo describe brevemente las técnicas TCC
estándar enumeradas en la Tabla 3.1 antes de discutir cómo se modifica cada
una cuando se usa en un marco DBT.

TABLA 3.1.Técnicas estándar de CBT y modificaciones

correspondientes realizadas en DBT
Estrategias TCC estándar estrategias TDC

Orientando Micro-orientación
Didáctico Psicoeducación sobre principios conductuales
Compromiso Estrategias de compromiso DBT
Autocontrol Tarjeta de diario DBT

Análisis de comportamiento/análisis funcional Análisis de cadena

Insight Teoría biosocial y destacando Habilidades

Análisis de soluciones DBT de resolución de problemas y

Procedimientos de entrenamiento de generalización

habilidades Procedimientos de exposición DBT como exposición

Procedimientos de gestión de contingencias Contingencias naturales de la relación terapéutica;

regla de las 24 horas; regla de los cuatro fallos

Procedimientos de modificación cognitiva Persuasión dialéctica, lógica, mente sabia