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Programa de estudios

CAPITULO 12

Hemorragia gastrointestinal
Thomas OG Kovacs, MD y Dennis M. Jensen, MD

Objetivos educacionales
Después de completar este capítulo, el alumno debería poder:

1. Identificar las causas más comunes de hemorragia del tubo digestivo alto.

2. Reconocer el papel del tratamiento médico y quirúrgico de la hemorragia digestiva alta

(UGI) aguda no varicosa.

3. Identificar qué pacientes con úlcera hemorrágica deben ser tratados endoscópicamente.

4. Describir terapias médicas a largo plazo para prevenir la recurrencia de la hemorragia de la úlcera.

5. Discutir las causas más comunes y el diagnóstico y tratamiento actual de pacientes con
hematoquezia severa y presunta hemorragia gastrointestinal inferior (LGI).

6. Reconocer el papel del flujo sanguíneo arterial debajo de los estigmas de hemorragia reciente
(SRH) para la estratificación del riesgo, guiar la hemostasia endoscópica y su correlación con el
resangrado.

La hemorragia gastrointestinal (GI) aguda es un problema clínico común en todo el mundo y continúa asociada con una
morbilidad y mortalidad significativas en ciertas poblaciones. La tasa anual de hospitalización por hemorragia
gastrointestinal superior (U) se ha estimado en 30 a 100 pacientes por 100 000, con alrededor de 400 000 hospitalizaciones
por año por hemorragia gastrointestinal superior aguda no varicosa en los EE. UU. Un informe reciente que utilizó una
base de datos nacional de pacientes hospitalizados mostró que las hospitalizaciones por hemorragia UGI disminuyeron en
un 21 por ciento durante la década de 2002-2012, de 81 a 67 casos por 100.000 habitantes. La tasa de hospitalización
disminuyó en un 30 por ciento por hemorragia por úlcera péptica y aumentó por hemorragia por neoplasia (50 por ciento),
lesión de Dieulafoy (33 por ciento) y angiodisplasia (32 por ciento) durante esta década.1La hemorragia digestiva baja (L)
ocurre con menos frecuencia, con una incidencia de seis a 20 por 100.000 y también se observó que disminuyó durante la
última década. La incidencia de hemorragia LGI aumenta sustancialmente con la edad (200 por 100 000 a los 80 años) y la
hemorragia LGI puede ocurrir con más frecuencia que la hemorragia UGI en los ancianos. En general, de los pacientes
hospitalizados por hemorragia gastrointestinal, el 40 por ciento ocurrió en el tracto GI, el 25 por ciento en el tracto GI y el
35 por ciento en una ubicación indefinida.2Las tasas de mortalidad por hemorragia gastrointestinal están disminuyendo; el
análisis más reciente muestra una disminución de la tasa de mortalidad hospitalaria por todas las causas del 2,6 por ciento
en 2002 al 1,9 por ciento en 2012 en los EE. UU. Las tasas de mortalidad por hemorragia gastrointestinal inferior oscilan
entre dos y cinco por ciento.
A pesar de décadas de mejora general en la unidad de cuidados intensivos y de emergencia, los bancos de sangre, la terapia

farmacológica y la hemostasia endoscópica, la mortalidad por hemorragia del tubo digestivo alto sigue siendo sustancial en ciertas

poblaciones de pacientes. La razón más probable de esto es la creciente proporción de pacientes de edad avanzada que componen

la población de pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto. Actualmente el 44 por ciento de las hemorragias UGI

373
374 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®

las hospitalizaciones ocurren en pacientes mayores de 60 años. En un
estudio, la tasa de mortalidad en pacientes mayores de 80 años con
hemorragia UGI fue del 11,2 por ciento, en comparación con el 0,4 por
ciento para pacientes menores de 60 años. La mayoría de las muertes
por hemorragia no se deben directamente a la hemorragia, sino que
determinar el origen del sangrado, tratar endoscópicamente el
sangrado activo o los estigmas importantes de una hemorragia
reciente, evaluar la fisiopatología subyacente y prevenir el
sangrado recurrente.

están relacionadas con el empeoramiento de enfermedades coexistentes

importantes subyacentes. enfermedad médica, o a complicaciones de Etiología del sangrado UGI

hospitalización y cirugía. Por ejemplo, en un gran estudio de Hong Kong
La úlcera péptica sigue siendo la causa más común de
de pacientes con hemorragia por úlcera péptica que tenían una tasa de
hemorragia aguda del tubo digestivo, y representa alrededor
mortalidad general del 6,2 por ciento, el 80 por ciento de las muertes
del 35 por ciento de los casos, pero ha disminuido
fueron atribuibles a causas no directamente relacionadas con la
significativamente en la última década.3(Tabla 12.1). Por el
hemorragia gastrointestinal. Las causas más frecuentes de muerte
contrario, la hemorragia del tubo digestivo alto es la
fueron insuficiencia multiorgánica (24 por ciento), afecciones pulmonares
complicación más común de la úlcera péptica. Alrededor del 25
(24 por ciento) y enfermedades malignas terminales (34 por ciento).
por ciento de los pacientes con úlcera sangran en algún
momento durante el curso de su enfermedad, y una mayor
Después de la estabilización hemodinámica inicial del
proporción de pacientes con úlcera duodenal experimentan
paciente, el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal incluye
hemorragia que los pacientes con úlcera gástrica. En

Tabla 12.1 aproximadamente el 75-80 por ciento de los casos, la

Resultados del diagnóstico de hemorragia grave del tracto hemorragia de las úlceras se detiene espontáneamente y la
gastrointestinal del grupo de investigación de hemostasia UCLA-Cure mortalidad posterior es insignificante. Sin embargo, en un
subgrupo de pacientes, el sangrado persiste o recurre y puede
Número de estar asociado con tasas de mortalidad del 25 al 30 por ciento
Diagnostico final* Porcentaje
pacientes
en pacientes con condiciones comórbidas graves. Otras
Úlceras pépticas 35,3% 530
afecciones como el desgarro de Mallory-Weiss, la
Esofágico o
22,6% 225 angiodisplasia, el estómago en sandía y las lesiones de
varices gástricas
Dieulafoy ocurren con menos frecuencia que las úlceras
Síndromes de angioma UGI 4,0% 40
pépticas (Tabla 12.1).4Un informe reciente también ha sugerido
Lágrima de Mallory Weiss 3,1% 31 que la mortalidad por hemorragia no ulcerosa es comparable a
Tumor del tubo digestivo alto 3,1% 31 la de hemorragia ulcerosa en pacientes de alto riesgo

Gástrico o Duodenal (puntuación de 3 o 4 de la Sociedad Estadounidense de

1,2% 12
Erosiones Anestesiólogos). Las neoplasias malignas del tubo digestivo

Esofagitis 4,6% 46 también pueden presentarse con hemorragia y pueden ser el

síntoma índice. La hemostasia inicial suele ser exitosa, pero el
Lesión de Dieulafoy 3,0% 30
resangrado es frecuente y requiere una nueva hospitalización
Gastropatía PHTN o
5,4% 54 en aproximadamente la mitad de los pacientes.5
úlceras post-banda

Ninguno 7,1% 71

Epistaxis 2,3% 23

Otros diagnosticos 8,3% 83 Factores de riesgo

Totales 100.0 998
* Diagnóstico final como tasa en 998 pacientes consecutivos con
sangrado UGI grave (ingresados en la UCI de UCLA o del Centro
Médico VA de West Los Ángeles). Todos los diagnósticos se realizaron
mediante endoscopia de emergencia como parte de un ECA reciente
sobre el flujo sanguíneo.
Los factores de riesgo independientes de hemorragia por
úlcera son la edad avanzada (más de 65 años), el uso de
fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o aspirina y
antecedentes de úlcera péptica previa. Después de un único
episodio de hemorragia ulcerosa y de su curación, el riesgo
relativo de hemorragia ulcerosa recurrente a largo plazo
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 375

el seguimiento es de 10 a 20 veces mayor que el de una en pacientes con úlcera péptica.8Los resultados implican que es
población de control, dependiendo del número de factores de seguro continuar el tratamiento con ISRS en pacientes
riesgo presentes. Estos factores de riesgo parecen ser aditivos. hospitalizados con hemorragia por úlcera péptica.
Por ejemplo, el uso de AINE y un historial de úlcera péptica A pesar deHelicobacter pylories un factor de riesgo para el

previa dan como resultado un riesgo relativo 17 veces mayor de desarrollo y la recurrencia de la enfermedad ulcerosa péptica, no se

hemorragia por úlcera que en una población de control. ha demostrado que sea un factor de riesgo independiente para la

La ingestión de AINE puede causar úlceras gástricas hemorragia ulcerosa. Sin embargo,H. pylori Se ha demostrado que

(UG) o úlceras duodenales (UD). Las complicaciones aumenta el riesgo de hemorragia por úlceras en pacientes que

pueden desarrollarse poco después de comenzar a toman AINE, aspirina y agentes antiplaquetarios distintos de la

tomar AINE y son más frecuentes durante el primer mes aspirina.9Más,H. pylorila erradicación reduce el riesgo de

de tratamiento. Un metanálisis mostró una variabilidad hemorragia por úlcera en usuarios de dosis bajas de AAS con

considerable del riesgo de hemorragia del tubo antecedentes de hemorragia por úlcera.6

digestivo alto entre los AINE individuales. Celecoxib e

ibuprofeno tuvieron los riesgos relativos más bajos,
mientras que piroxicam y ketorolaco tuvieron los Presentación
riesgos relativos más altos. El riesgo de hemorragia por
Los pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto presentan
úlcera relacionada con los AINE depende de la dosis. En
hematemesis (30 por ciento), melena (20 por ciento) o ambas (50
un ensayo controlado con placebo que comparó 300 mg
por ciento). La hematoquezia puede ser la única manifestación en
o 1200 mg diarios de aspirina para la profilaxis de
alrededor del cinco al 10 por ciento de los pacientes con úlceras
ataques isquémicos transitorios, se encontró que la
sangrantes. En un estudio, se encontró que alrededor del 15,3 por
dosis de 1200 mg tenía el doble de riesgo relativo de
ciento de todos los pacientes que presentaban hematoquecia tenían
hemorragia que la dosis de 300 mg. Sin embargo, la
una fuente de tubo digestivo alto.10(Tabla 12.2). A menudo, los
dosis más baja de aspirina tuvo un mayor riesgo relativo
pacientes de edad avanzada, los pacientes hospitalizados o los que
de sangrado estadísticamente significativo (7,7 veces)
toman AINE o aspirina presentan úlceras sangrantes y no sienten
que el grupo asignado al azar al placebo.6El uso de
dolor. Por esta razón, a veces se hace referencia a estas úlceras
corticosteroides por sí solo no se asocia con un mayor
como “silenciosas”.
riesgo de complicaciones como ulceración o sangrado.
Se pueden utilizar varios síntomas y signos para
Sin embargo, el uso concomitante de esteroides y AINE
duplica el riesgo de complicaciones de úlceras en
Tabla 12.2
comparación con el uso de AINE solos y aumenta 10 Un estudio prospectivo de eficacia de un abordaje
veces la posibilidad de hemorragia del tubo digestivo endoscópico urgente en pacientes hospitalizados con
hematoquecia grave (300 pacientes)
alto. En ensayos grandes (por ejemplo, más de 8.000
pacientes) de inhibidores de la COX2 en comparación
UGI Fuentes de hematoquecia grave: prevalencia del 15,3 %
con AINE no selectivos, otros factores de riesgo
Lesión específica diagnosticada Prevalencia (%)*
independientes para el desarrollo de úlceras o
complicaciones de las úlceras incluyeron enfermedades Úlceras pépticas 54,3%*

cardiovasculares y la ingestión de warfarina. varices 13,0%*

Angiomas 8,7%*
Los inhibidores selectivos de los receptores de serotonina
Esofagitis ulcerosa 6,5%*
(ISRS) también se han asociado con un modesto aumento en el
Erosiones gastroduodenales 4,3%*
riesgo de hemorragia gastrointestinal, con un odds ratio (OR)
Cáncer 2,2%*
de 1,55, que aumentó aún más en pacientes que tomaban AINE
o aspirina concomitantemente (OR: 4,25).7 Superior – otros (por ejemplo, lesión de 11%*
Dieulafoy, pólipos)
A pesar de estos hallazgos, un estudio reciente demostró
que el uso de ISRS no se asoció con un mayor riesgo de Grupo de Investigación CURE Hemostasia
*Expresado como porcentaje de fuentes UGI
hemorragia o resangrado refractario a la endoscopia.
376 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
predecir la gravedad del episodio hemorrágico. Estos incluyen
shock, hematemesis (a diferencia de la emesis de posos de
café), hematoquezia o incapacidad para limpiar el lavado
nasogástrico (NG). La coagulopatía grave es otro indicador de
mal pronóstico. Los factores de riesgo para el resangrado de la
úlcera son edad mayor de 65 años, inicio del sangrado en el
paciente hospitalizado, comorbilidades graves, inestabilidad
hemodinámica en el momento de la presentación, emesis de
sangre roja o hematoquecia, tamaño grande de la úlcera y flujo
sanguíneo arterial residual detectado bajo un estigma de
hemorragia reciente (SRH). ) después del tratamiento
endoscópico guiado visualmente (Tabla 12.3). La mortalidad
después de un episodio hemorrágico también se ha
correlacionado con la edad mayor de 60 años, la hemorragia en
pacientes hospitalizados y la presencia de enfermedades
coexistentes clínicamente significativas, especialmente si son
de naturaleza cardiovascular, respiratoria, hepática o maligna.
Se han creado varios sistemas de puntuación para estratificar
a los pacientes en riesgo alto o bajo, con miras a ayudar en la
clasificación adecuada ya sea para un entorno de atención
monitorizada y una endoscopia temprana (dentro de las 12 horas
posteriores al ingreso) o para el alta temprana. Recientemente, una
puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) modificada, que utiliza sólo
criterios objetivos (pulso, presión arterial sistólica, nitrógeno ureico
en sangre y hemoglobina), pero ninguno de los componentes
subjetivos de la GBS, superó tanto a la puntuación de Rockall como
a la GBS básica en la predicción clínica. resultados en pacientes con
hemorragia UGI. Declaraciones de consenso recientes sobre
hemorragia del tubo digestivo alto han sugerido que el GBS se
utilice para predecir los resultados clínicos de todos los pacientes
con hemorragia del tubo digestivo alto. Además, los pacientes con
un GBS menor o igual a uno pueden ser tratados de forma
ambulatoria.11
Reanimación inicial y
tratamiento médico.
El abordaje inicial del paciente con hemorragia del tubo
digestivo alto debe combinar una evaluación de la gravedad del
sangrado y una breve anamnesis y exploración física con una
reanimación temprana y vigorosa. Si el paciente no está
hipotenso, se deben determinar los cambios ortostáticos en el
pulso y la presión arterial. Se debe tomar una decisión
temprana sobre si se requiere hospitalización y si se debe
realizar en UCI o seguimiento.
Está indicado el ingreso de camas. Se debe considerar el ingreso de
todos los pacientes con hemorragia digestiva aguda grave y aguda
en una cama de alta gravedad, estrechamente vigilada, porque las
principales complicaciones de la hemorragia que conducen a la
mortalidad se tratan mejor en este entorno.
La reanimación debe comenzar inmediatamente y al
mismo tiempo que la evaluación inicial. Los determinantes
importantes de la reanimación incluyen un acceso intravenoso
(IV) adecuado, una evaluación precisa de la pérdida de sangre y
una infusión adecuada de líquidos y productos sanguíneos. Es
importante transfundir productos sanguíneos según sea
necesario para mantener la hemoglobina por encima de 7-8 g/
dL, el recuento de plaquetas por encima de 50.000/mm y el INR
por debajo de 2. Un estudio reciente sugirió que una estrategia
de transfusión restrictiva (transfusión de glóbulos rojos
administrada sólo a un nivel de hemoglobina < 7 g/dL, con un
objetivo post-transfusión de 7-9 g/dL) fue mejor que una
estrategia liberal para reducir la mortalidad a los 45 días y el
sangrado adicional en pacientes con hemorragia aguda del
tubo digestivo alto.12Sin embargo, estos resultados no deben
generalizarse a pacientes con hemorragia del tubo digestivo
alto que están hipotensos debido a una hemorragia grave o
tienen una enfermedad cardiovascular asociada. Además, el
análisis de subgrupos de pacientes con hemorragia por úlcera
péptica no tuvo suficiente poder estadístico, lo que dificulta
recomendar una estrategia de transfusión adecuada para los
pacientes con PUD. Además, un reciente estudio CURE
Hemostasis demostró que en pacientes no seleccionados con
hemorragia grave del tubo digestivo alto donde la reanimación
a un nivel de hemoglobina superior a
Tabla 12.3
Factores de riesgo de hemorragia recurrente por úlceras pépticas
• Edad mayor de 65 años
•
•
Enfermedad médica o quirúrgica comórbida grave
Inicio hospitalario de la hemorragia.
• Hipotensión o shock persistente
• Hematoquecia persistente; vómito de sangre roja o
aspirado NG rojo
• Transfusión de 6 o más unidades de glóbulos rojos por un solo sangrado
• Nuevo sangrado de la misma lesión mientras está hospitalizado.
• Coagulopatía grave (recuento de plaquetas < 50 000;
INR >2,0; o PTT> 2x límite superior de lo normal)
• Úlceras > 2 cm de diámetro
• Flujo sanguíneo arterial residual por DEP debajo de SRH
después de la hemostasia endoscópica

o igual a 8 g/dl, las transfusiones de glóbulos rojos más
restrictivas se asociaron con una mayor tasa de mortalidad en
pacientes con úlceras pépticas. Para las várices u otras lesiones
del tubo digestivo alto, no hubo exceso de mortalidad, a
diferencia del estudio español altamente selectivo. Algunas
pautas recomiendan transfusiones de plaquetas para pacientes
con hemorragia gastrointestinal activa y un nivel de plaquetas
inferior a 50.000. Sin embargo, un estudio reciente no mostró
ningún beneficio de la transfusión de plaquetas en pacientes
con hemorragia gastrointestinal que tomaban agentes
antiplaquetarios y tenían un recuento de plaquetas normal.13
Los pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto
pueden presentar hematoquezia en ausencia de hematemesis.
Un aspirado nasogástrico (NG) en estos pacientes que tienen
sangre vieja o fresca identifica una ubicación de sangrado en el
tubo digestivo alto. Sin embargo, un aspirado claro de NG no
descarta una fuente superior. Incluso la presencia de bilis sin
sangre puede ser engañosa, porque el sangrado de una lesión
duodenal puede ser intermitente. Por lo tanto, el lavado NG ya
rara vez se utiliza en la evaluación de un paciente con
hematoquezia. Si se realiza y un paciente tiene un aspirado de
NG con sangre, se puede realizar un lavado gástrico para
extraer sangre del estómago antes de la endoscopia para
mejorar la visualización, pero no es necesario. Si se realiza el
lavado, se debe utilizar agua tibia del grifo porque es tan
segura y más barata que la solución salina. El lavado gástrico
de gran volumen puede resultar incómodo para el paciente y
aumentar el riesgo de aspiración. Eritromicina intravenosa (250
mg en bolo IV o 3 mg/kg durante 30 min) antes de la
endoscopia12, 14puede limpiar los coágulos del estómago y
mejorar el examen endoscópico de emergencia en pacientes
con hemorragia grave del tubo digestivo alto. Un estudio de
rentabilidad confirmó que la administración intravenosa de
eritromicina (un agonista del receptor de motilina que estimula
la motilidad gastrointestinal) antes de la endoscopia para la
hemorragia aguda del tracto gastrointestinal generó ahorros
de costos y un aumento en los años de vida ajustados por
calidad.14, 15Sin embargo, no se mostraron beneficios para otros
resultados clínicos como la necesidad de transfusión, la
intervención quirúrgica o la duración de la estancia
hospitalaria. Se debe considerar el uso de procinéticos antes de
la endoscopia superior en pacientes que probablemente
tengan sangre fresca o coágulos que obstaculicen la
visualización del tracto gastrointestinal.
En pacientes seleccionados, la protección de las vías respiratorias es crítica.
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 377
cal durante una hemorragia grave del tubo digestivo alto. Por
ejemplo, en un estudio sobre hemorragia grave del tubo digestivo
alto, se produjeron complicaciones respiratorias en el 22 por ciento
de los pacientes. Los pacientes con complicaciones respiratorias
tuvieron una mortalidad mucho mayor que los pacientes sin estas
complicaciones (70 por ciento frente a cuatro por ciento). Se debe
considerar la protección de las vías respiratorias con intubación
endotraqueal para prevenir la aspiración en pacientes con
hematemesis en curso, estado mental alterado, estado respiratorio
alterado o con trastornos neuromusculares graves (en los que la
ventilación asistida mecánicamente está indicada para
procedimientos con sedación). Sin embargo, un estudio
retrospectivo reciente de pacientes ingresados con HDA grave
encontró que la tasa general de eventos cardiopulmonares no
planificados fue significativamente mayor en los pacientes que
fueron intubados en comparación con aquellos que no fueron
intubados. después de controlar las comorbilidades y la gravedad
de la enfermedad. (20 por ciento frente a seis por ciento, p = 0,008).
Se deben sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos de la
intubación al considerar la protección de las vías respiratorias antes
de una EGD.48
Terapia medica
Los principales objetivos del tratamiento médico son la
reducción de la morbilidad, la mortalidad, el riesgo de nuevas
hemorragias, las necesidades de transfusión, la duración de la
hospitalización y la necesidad de intervenciones (endoscopia,
angiografía o cirugía). Los antagonistas del receptor H2 de
histamina (H2RA), la somatostatina y sus análogos y los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) han sido los más
estudiados en el tratamiento médico de la hemorragia digestiva
alta no varicosa.
El uso de medicamentos reductores de ácido se basa en
estudios que muestran que el ácido y la pepsina interfieren con
el proceso hemostático de las úlceras y las lesiones del tubo
digestivo alto no varicosas. Los estudios in vitro han
demostrado que un ambiente ácido influye negativamente en
las vías intrínsecas y extrínsecas de la cascada de coagulación,
inhibe la agregación plaquetaria y afecta la actividad de la
pepsina, con una lisis máxima del coágulo a pH dos, pero un
efecto limitado a un pH superior a cinco. Estos resultados
sugirieron que aumentar el pH intragástrico a más de 6 podría
mejorar el proceso de coagulación. Además, dado que los
ensayos clínicos han demostrado que el resangrado de la
úlcera se produce principalmente durante la primera
378 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
72 horas, la supresión ácida debe mantenerse durante al
menos 72 horas después de una hemostasia endoscópica
exitosa.
Aunque los H2RA fueron los primeros medicamentos
disponibles para inhibir la secreción ácida, los resultados tanto
de los estudios farmacocinéticos como de los ensayos clínicos
no respaldan su uso para el tratamiento médico del sangrado
del tubo digestivo alto no varicoso. Los ARH2 intravenosos son
ineficaces para mantener un pH gástrico elevado y sostenido,
porque se desarrolla tolerancia dentro de las 12 horas
posteriores a la infusión. La somatostatina o la octreotida
pueden tener ventajas teóricas (disminución del flujo
sanguíneo esplácnico y disminución de la secreción de ácido
gástrico y pepsina, con estimulación de la producción de moco),
pero no existe evidencia científica firme para recomendarlas
sobre el tratamiento con IBP para la hemorragia UGI no
varicosa. Los IBP reducen la secreción ácida tanto basal como
estimulada al inhibir la H+/K+ ATPasa, la bomba de protones de
la célula parietal. Varios estudios han demostrado que la
infusión intravenosa de inhibidores de la bomba de protones
en dosis altas proporciona un pH intragástrico alto y sostenido
y que una infusión de omeprazol (bolo de 80 mg seguido de 8
mg/hora) puede mantener el pH intragástrico de manera
constante por encima de seis durante un período de 72 horas.
sin el desarrollo de la tolerancia. En Estados Unidos, los únicos
IBP disponibles en formulación intravenosa son pantoprazol y
esomeprazol.
Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado la
eficacia de la infusión de IBP en dosis altas durante tres días
después del tratamiento endoscópico exitoso de pacientes con
úlceras sangrantes y estigmas de hemorragia de alto riesgo.16,
17En pacientes asiáticos, Lau y sus colegas informaron por
primera vez en un ensayo controlado aleatorio que después de
la hemostasia primaria con coagulación endoscópica, la
infusión de dosis altas de omeprazol redujo la tasa de nuevas
hemorragias, los requisitos de transfusión y la duración de la
hospitalización en comparación con el placebo.dieciséisEn otro
ensayo asiático, Sung y sus colegas informaron que una
combinación de terapia endoscópica e infusión de omeprazol
era superior a la infusión de omeprazol sola para prevenir
hemorragias recurrentes en pacientes con úlceras con vasos
visibles que no sangraban y coágulos adheridos.17Estos
estudios ilustran que la infusión intravenosa de IBP es
beneficiosa después de la hemostasia endoscópica, pero no
como terapia independiente. Más recientemente, varias
revisiones y meta-
Los análisis del uso de IBP intravenosos en dosis altas después
de una hemostasia endoscópica exitosa del sangrado de una
úlcera péptica confirmaron que los IBP reducen las nuevas
hemorragias, la cirugía, los requisitos de transfusión y la
duración de la hospitalización, sin disminuir la mortalidad.18
La revisión de los estudios disponibles sugiere diferencias
importantes en los resultados de los pacientes asiáticos y no
asiáticos en ensayos controlados aleatorios.19El tratamiento con
IBP para la úlcera sangrante redujo significativamente la
mortalidad a 30 días en los ensayos asiáticos, pero no en los
estudios no asiáticos. Los efectos del tratamiento con IBP sobre
las nuevas hemorragias y la necesidad de cirugía también
fueron notablemente mayores en los ensayos asiáticos que en
los no asiáticos.19Las posibles razones de estas diferencias
incluyen pacientes más jóvenes en estudios asiáticos (57 años
frente a 66 años en ensayos no asiáticos) con menos
comorbilidades; una menor masa de células parietales en
pacientes asiáticos, lo que lleva a una disminución más
profunda de la secreción ácida; una tasa más alta de
Helicobacter pyloriinfección en pacientes asiáticos, que se
asocia con un mayor efecto de los IBP sobre la supresión ácida;
y una mayor probabilidad de que los asiáticos sean
metabolizadores lentos de los IBP. Cada uno de estos factores
produciría un mayor efecto antisecretor de los IBP en los
asiáticos que en los no asiáticos.
Sin embargo, un estudio posterior confirmó la eficacia de
las dosis altas de IBP intravenosos después de una hemostasia
endoscópica exitosa para la prevención de la hemorragia
recurrente por úlcera péptica en pacientes no asiáticos con
estigmas de alto riesgo. Este ensayo multinacional (más del 85
por ciento eran caucásicos) asignó al azar a pacientes tratados
endoscópicamente por estigmas importantes de hemorragia
por úlcera a infusión continua de esomeprazol o placebo
durante 72 horas. El grupo de esomeprazol tuvo una tasa de
nuevas hemorragias, necesidad de repetir el tratamiento
endoscópico, requisitos de transfusión de sangre y estancia
hospitalaria más bajos.20
Según los ensayos clínicos aleatorios publicados, la
dosis recomendada de IBP para pacientes con hallazgos
endoscópicos de alto riesgo es 80 mg de IBP intravenoso en
bolo, seguido de 8 mg/h. Infusión durante 72 horas. Este se
ha convertido en el estándar de atención en la mayoría de
los países para pacientes de alto riesgo con hemorragia
ulcerosa grave y estigmas importantes después de una
hemostasia endoscópica exitosa. Sin embargo, los IBP no
están aprobados por la Comisión de Alimentos y

Administración de Medicamentos (FDA) para el tratamiento
médico del sangrado UGI no varicoso o de úlcera péptica. Una
vez que la condición del paciente se estabiliza, la terapia con
IBP intravenosos se puede cambiar a una terapia con IBP oral.
Los pacientes con hallazgos endoscópicos de bajo riesgo (base
de úlcera limpia o zona plana) deben ser tratados con IBP oral
en dosis estándar (IBP oral una vez al día).
Una revisión sistemática y un metanálisis recientes
sugirieron que en pacientes con hemorragia de alto riesgo
tratada endoscópicamente, los IBP intermitentes no fueron
inferiores a los IBP en bolo (80 mg) más continuos (8 mg/h
durante 72 h) para prevenir hemorragias recurrentes a las tres,
siete y 30 días, así como para reducir la mortalidad.21Algunos
autores han recomendado que estos hallazgos se incorporen
en directrices futuras. Sin embargo, el metanálisis incluyó
estudios predominantemente de Asia, lo que generó
preocupaciones sobre la generalización de los resultados a los
países occidentales. Además, la variabilidad en la dosificación
intermitente de IBP hace que sea difícil decidir cuál debería ser
el régimen de dosificación intermitente óptimo. Además, las
intervenciones endoscópicas difirieron entre los estudios
incluidos, lo que potencialmente aumentó la variabilidad en las
tasas de nuevas hemorragias. Hasta que se confirmen los
resultados de este estudio, seguiremos recomendando el
tratamiento con IBP en bolo más infusión continua para
prevenir hemorragias recurrentes.
Estudios recientes sugieren que los sujetos
norteamericanos pueden necesitar una dosis equivalente
aún mayor de IBP intravenoso. Howden et al. demostró que
un bolo de 90 mg de lansoprazol intravenoso seguido de
una infusión intravenosa de 9 mg/h. en
H. pylori-Los sujetos negativos mantuvieron un pH
intragástrico superior a seis sólo el 36 por ciento durante
las primeras 24 horas y sólo el 61 por ciento durante el
segundo período de 24 horas. Además, el pantoprazol
intravenoso (bolo de 80 mg, seguido de una infusión de 8
mg/h durante 24 horas) produjo un pH intragástrico
superior a seis durante sólo el 28 por ciento del período de
observación de 24 horas.
Se deben considerar otros dos aspectos del uso de IBP para la
hemorragia digestiva alta no varicosa: el uso preendoscópico y el
uso de IBP orales. Un informe retrospectivo sugirió que el uso de
IBP (tanto intravenosos como orales) antes de la endoscopia en
pacientes con hemorragia por úlcera redujo significativamente los
resultados adversos como nuevas hemorragias, cirugía, duración de
la hospitalización.
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 379
ización y mortalidad. Sin embargo, un estudio prospectivo,
aleatorizado y controlado con placebo en Hong Kong
demostró que dosis altas de IBP (en forma de bolo e
infusión intravenosa) de omeprazol antes de la endoscopia
en pacientes con sospecha de hemorragia por úlcera
disminuyeron la necesidad de terapia endoscópica y
disminuyeron el número de hemorragias activas. úlceras
pépticas y disminución de la duración de la hospitalización,
sin afectar otros resultados clínicos importantes.22
Un metanálisis que incluyó un total de 1512 pacientes confirmó
que la terapia con IBP antes de la endoscopia en pacientes con
hemorragia del tubo digestivo alto disminuyó
significativamente la proporción de pacientes con estigmas de
hemorragia, pero no demostró ningún beneficio significativo
en resultados clínicos importantes como la mortalidad, el
resangrado o la cirugía. . En pacientes con hemorragia del
tracto gastrointestinal que se sospecha que se debe a una
úlcera, la terapia con dosis altas de IBP intravenosos antes de la
endoscopia parece razonable si habrá un retraso en la
endoscopia. Sin embargo, no sustituye la endoscopia urgente y
la hemostasia en pacientes de alto riesgo.
La dosificación oral puede ser una opción alternativa para
el tratamiento del sangrado del tubo digestivo alto no varicoso.
En una población asiática con hemorragia por úlcera péptica y
estigmas de alto riesgo, el esomeprazol oral (40 mg cada 12
horas) fue tan eficaz como el esomeprazol intravenoso (40 mg
cada 12 horas) para reducir las nuevas hemorragias, la
necesidad de transfusiones de sangre, la repetición de la
hemostasia endoscópica y la estancia hospitalaria. .23En un
informe reciente de pacientes con úlcera hemorrágica (pero sin
estigmas importantes de hemorragia), el tratamiento frecuente
con IBP oral con lansoprazol (120 mg inicialmente, luego 30 mg
cada tres horas) logró un control del pH intragástrico durante
24 horas similar al control logrado con la administración
intravenosa. lansoprazol (bolo de 90 mg seguido de infusión de
9 mg/h). El pH intragástrico aumentó a un pH de seis más
rápidamente (una hora antes) con el IBP intravenoso que con el
IBP oral, pero los efectos del pH fueron comparables después.
El tratamiento con IBP intravenosos en dosis altas es
costoso y los IBP orales son mucho menos costosos. Sin
embargo, los análisis de rentabilidad en pacientes con
estigmas endoscópicos de alto riesgo que recibieron una
terapia endoscópica exitosa han demostrado que el
tratamiento con IBP tanto intravenoso como oral es más
rentable que los ARH2 intravenosos o el placebo.
380 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®

Figura 12.1
Estigmas endoscópicos de Vaso visible que no sangra

hemorragia ulcerosa
Después de la reanimación y estabilización hemodinámica, la
endoscopia es el procedimiento preferido para el diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia del tubo digestivo alto debido a
su alta precisión y baja tasa de complicaciones. La endoscopia
es diagnóstica en casi el 95 por ciento de los pacientes con
hemorragia gastrointestinal grave. La endoscopia también
puede mostrar estigmas de hemorragia reciente (SRH) en las
úlceras que tienen un valor pronóstico importante.24
Por consenso, los estigmas se han dividido en aquellos
que reflejan sangrado activo, manifestado como (a)
sangrado arterial o a borbotones, (b) supuración sin
coágulo o vaso visible, o (c) supuración debajo de un
coágulo suprayacente; o hemorragia reciente, como (a)
SRH subyacente (a menudo una VV). El vaso visible suele ser
vaso visible que no sangra (NBVV), (b) coágulo adherente
único y a menudo se encuentra en el centro del cráter de la
sin supuración, o (c) manchas planas o esfacelo oscuro. Los
úlcera. (Figura 12.1) El color, la forma y el tamaño de un
términos “vaso visible” (VV) o “protuberancia pigmentada”
vaso visible que no sangra puede ser bastante variable. En
generalmente se refieren a un tapón o montículo elevado
una úlcera duodenal profunda o en una úlcera gástrica
de color rojo, azul, violeta o blanco, que sobresale de la
posterior, un vaso visible puede ser pulsátil, lo que indica
base de una úlcera que resiste el lavado. El vaso visible
una gran arteria subyacente.
suele visualizarse como una estructura pequeña (<4 mm de
Patológicamente, los vasos visibles en las úlceras gástricas
diámetro), lisa y organizada que se distingue de un
resecadas se correlacionan con un pequeño coágulo
coágulo. Un coágulo adherente es más grande (> 6 mm),
organizado en un orificio lateral de un vaso subyacente, que se
amorfo, de cierto tono rojo y oscurece la
proyecta sobre la base de la úlcera, en lugar de un vaso que

Figura 12.2 sobresale. A esto a veces se le llama coágulo centinela o

Úlcera brotante pigmentado. Las implicaciones de estos estigmas de

hemorragia reciente se han confirmado en varios ensayos
clínicos controlados de hemostasia endoscópica. En un estudio,
el sangrado activo de la úlcera (Figura 12.2) observado en la
endoscopia (pero no tratado endoscópicamente) se asoció con
la necesidad de cirugía de emergencia en el 69 por ciento de los
pacientes y una tasa de mortalidad del 23 por ciento. Por el
contrario, se informaron tasas de resangrado del 15 al 29 por
ciento en úlceras con sangrado supurante en la endoscopia,
tratadas médicamente, cuando no se observó ningún otro SRH
(como coágulo o VV). En otro estudio, una úlcera con un vaso
visible que no sangra tenía un 50 por ciento de posibilidades de
volver a sangrar durante la hospitalización, cuando se trataba
solo con terapia médica (Tabla 12.4). Se informó que otros
estigmas endoscópicos de hemorragia reciente, como un
coágulo adherido, tenían tasas de resangrado de entre el 10 y
el 35 por ciento con tratamiento médico.
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 381

Por el contrario, las manchas planas o los esfacelos oscuros tenían Figura 12.3
menos del 10 por ciento de posibilidades de volver a sangrar con Úlcera con coágulo superpuesto con supuración

tratamiento médico (Figura 12.4).

Los análisis de pacientes tratados médicamente

en ensayos controlados aleatorios del Centro de
Investigación y Educación sobre Úlceras (CURE) han
arrojado tasas de resangrado algo diferentes, según
los estigmas de hemorragia de úlcera, en
comparación con otros estudios.24Estos se resumen
en la Figura 12.5. En estudios prospectivos de CURE,
los pacientes con hemorragia arterial por bombeo o
chorros tuvieron una tasa superior al 90 por ciento
de sangrado continuo o resangrado cuando fueron
tratados médicamente durante las últimas tres
décadas, sin importar cuál fuera la terapia médica.
En la serie de Hong Kong, para el sangrado activo
menos grave descrito como sangrado supurante sin
coágulo o vaso visible, los pacientes tuvieron una
tasa del 27 por ciento de sangrado continuo, se deben iniciar inmediatamente medidas de suscitación y el
mientras que en los estudios CURE, el sangrado paciente debe estar hemodinámicamente estable antes de
continuo ocurrió sólo en el 10 por ciento de los iniciar una endoscopia superior de emergencia. La hipotensión
pacientes con sangrado supurante y ningún otro. o el shock, la hematemesis de los glóbulos rojos y los glóbulos
estigmas de úlcera. En el caso de los coágulos rojos por el recto son indicadores de una pérdida significativa
adherentes que no sangran, los pacientes de CURE de sangre. La endoscopia en estos pacientes debe realizarse
bajo tratamiento médico tuvieron una tasa de entre cuatro y ocho horas después del ingreso.
resangrado del 33 por ciento en comparación con
una tasa del 10 al 15 por ciento en otros ensayos Figura 12.4
clínicos con pacientes más jóvenes y sanos. Úlcera con punto plano
La experiencia reciente ha demostrado que
aproximadamente entre el 20 y el 25 por ciento de los pacientes
con úlceras sangrantes graves que requieren ingreso en la UCI
tienen un vaso visible que no sangra. Aproximadamente el 50
por ciento de estos pacientes volvieron a sangrar durante la
hospitalización cuando recibieron tratamiento médico, y el 40
por ciento de los que no fueron tratados con hemostasia
endoscópica requirieron cirugía de úlcera emergente. Sólo
alrededor del 15 por ciento de los pacientes con úlcera tratados
médicamente sin hemostasia endoscópica tienen sangrado de
tipo arterial activo (que va desde un chorro arterial hasta un
sangrado pulsátil moderado) en la endoscopia. De los pacientes
con sangrado arterial por bombeo o chorros tratados
médicamente, el 80 por ciento tenía sangrado continuo y el 70
por ciento necesitaba cirugía. La mayoría de los investigadores
distinguen los sangradores arteriales de los exudados porque,
como se demuestra en la literatura,
En el paciente con hemorragia digestiva alta grave, todos los
382 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®

Tabla 12.4 a una UCI y/o cuando exista una adecuada reanimación con

Prevalencia de estigmas de hemorragia ulcerosa y resultados líquidos y hemoderivados y estabilidad hemodinámica. A veces

de pacientes de UCI con hemorragia ulcerosa grave se recomienda la endoscopia antes en pacientes que continúan
sangrando a pesar de las medidas de reanimación, que vuelven
a sangrar en el hospital o que tienen cirrosis. Este enfoque
Más sangrado*
% de
Aspecto endoscópico en medico permite que la mayoría de los pacientes con hemorragia del
Total
Terapia
tubo digestivo alto detengan el sangrado y da como resultado
Sangrado activo** 12% 88% la evaluación de un subgrupo de pacientes con hemorragia del
tubo digestivo alto más grave. La tabla 12.4 resume la
Vaso visible que no sangra 24% 50%
experiencia reciente con la apariencia endoscópica de úlceras
Coágulo adherente que no sangra 10% 33%
pépticas sangrantes y los resultados clínicos posteriores
Sangrado supurante sin coágulo basados en este enfoque.24
7% 10%
o embarcación***
Los informes han sugerido un desacuerdo
Esfacelo gris, mancha roja o negra plana 14% 7% sustancial entre observadores en la interpretación visual
Limpiar la base de la úlcera 33% 3% de los estigmas endoscópicos de una hemorragia
reciente. Las técnicas más nuevas, como la sonda
Esto incluyó a 200 pacientes ingresados en una UCI con hemorragia grave cuya úlcera endoscópica Doppler (DEP), pueden proporcionar
pudo identificarse mediante endoscopia de emergencia en los estudios UCLA-CURE. Todos
hallazgos más objetivos para la estratificación del riesgo
los pacientes recibieron tratamiento médico con un antagonista del 2receptor H pero no se
les realizó endoscopia terapéutica. de pacientes con hemorragia por úlcera. El uso de la
sonda endoscópica Doppler (DEP) ha demostrado que
*Se refiere a más sangrado que requiere transfusión de glóbulos rojos.
algunos vasos visibles no demuestran una señal arterial,
* * Incluye pacientes con sangrado de tipo arterial de un vaso visible, la base del mientras que algunas úlceras con un coágulo adherente
cráter de la úlcera o debajo de un coágulo adherente. o una mancha pigmentada tienen una señal arterial

* * * Incluye supuración del cráter de la úlcera en ausencia de otros estigmas, como debajo.25Los pacientes con flujo sanguíneo arterial
un vaso visible o un coágulo adherente. detectado mediante DEP se benefician de la hemostasia
endoscópica, como se informó en un ECA reciente.26La
persistencia de una señal arterial positiva después del
tratamiento endoscópico se correlaciona altamente con
Figura 12.5
el resangrado (Tabla 12.3). Esto indica que la sonda
Historia natural de la hemorragia por úlcera: UCLA-CURE y otros
endoscópica Doppler también es una guía útil para
completar la hemostasia endoscópica si el tratamiento
se continúa hasta que se extinga la señal del flujo
sanguíneo subyacente. Un estudio de cohorte
prospectivo reciente de 163 pacientes consecutivos con
hemorragia por úlcera péptica grave y diversas SRH
mostró que las tasas de detección de DEP fueron del 87
por ciento en las SRH mayores (sangrado arterial a
borbotones, vasos y coágulos visibles sin sangrado) y
fueron significativamente más bajas (42 por ciento) para
un grupo con sangrado supurante o una zona plana. En
un estudio de resultados de pacientes con sangrado a
borbotones en comparación con supuración, la
detección inicial de DEP fue del 100 por ciento frente al
Activo Visible Adherente rezumando Departamento Limpio 47 por ciento.25Estos hallazgos confirmaron que DEP se
Sangrar Buque Coágulo sin lugar úlcera puede utilizar con éxito como guía endoscópica con
estigmas* base
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 383

SRH para mejorar la estratificación del riesgo y predecir la

hemostasia definitiva del sangrado por úlcera péptica. Un
ensayo controlado aleatorio posterior de 148 pacientes con
hemorragia UGI grave no varicosa, comparó la hemostasia
endoscópica estándar guiada visualmente con la
hemostasia endoscópica asistida por monitorización
Doppler del flujo sanguíneo debajo de los estigmas,
informó que la hemostasia endoscópica guiada por DEP
redujo significativamente el resangrado a los 30 días. tasas
en comparación con la hemostasia estándar guiada
visualmente (11 por ciento frente a 26 por ciento). El
número necesario a tratar fue 7 para prevenir 1 episodio de
resangrado.26Si bien la literatura respalda el uso de DEP
para la estratificación del riesgo y la hemostasia definitiva,
Terapia endoscópica
Se han desarrollado varias técnicas diferentes para el
tratamiento endoscópico del sangrado de úlceras. Una
técnica de hemostasia endoscópica ideal debería poseer las
siguientes características:
§ eficacia reproducible aplicación fácil
§ y rápida capaz de obliterar el flujo
§ sanguíneo arterial debajo de SRH
§ baja tasa de complicaciones
§ bajo costo
§ portabilidad a la cabecera de la

la mayoría de los endoscopistas no tienen acceso a esta § cama disponibilidad generalizada

herramienta y las guías aún no han incluido el uso

sistemático de sondas Doppler en el tratamiento de Las técnicas endoscópicas se han agrupado en
pacientes con hemorragia por úlcera péptica. tres tipos generales según si es necesario el contacto
Se han utilizado criterios tanto endoscópicos como clínicos con el tejido para lograr la hemostasia (tabla 12.5).
para determinar qué pacientes con hemorragia ulcerosa aguda Se considera por separado un grupo de terapia
podrían tratarse de forma ambulatoria o considerarse para un combinada (inyección de epinefrina diluida más
alta temprana después de la endoscopia. Se han informado tratamiento térmico o mecánico).
varios sistemas de puntuación que se basan en factores Las principales terapias endoscópicas térmicas son las
asociados con hemorragia recurrente o muerte. Choque; edad sondas multipolares (MPEC), la sonda calefactora y la
avanzada; enfermedades comórbidas graves; y los hallazgos coagulación con plasma de argón (APC). Las sondas de contacto
endoscópicos de hemorragia arterial activa, vaso visible que no (sondas calefactoras y MPEC) se pueden aplicar frontalmente o
sangra y úlcera grande (más de 2 cm) sugieren una mayor
probabilidad de resangrado y muerte. La ausencia de estos
Tabla 12.5
factores de alto riesgo se ha incorporado en las directrices para
Métodos endoscópicos para la hemostasia de la hemorragia no varicosa.
identificar a los pacientes que pueden ser tratados de forma
segura de forma ambulatoria o recibir el alta temprana del
hospital. La endoscopia inmediata (dentro de las 24 horas) es
Tipo de método Sin contacto con el tejido Contacto de tejido
esencial para que dichas directrices se apliquen con éxito.
Criterios valiosos adicionales incluyen la disponibilidad de Fotocoagulación con láser Electrocoagulación
apoyo domiciliario adecuado para los pacientes que se Argón monopolar
Térmicamente activo
consideran de bajo riesgo de resangrado por úlcera. Utilizando Láser Nd:YAG multipolar
Coagulador de plasma de argón Sonda calentador
estos sistemas de puntuación, varios autores han demostrado
que una proporción significativa de pacientes con hemorragia Pegamentos tisulares
Tópico o Inyección
ulcerosa aguda pueden tratarse de forma segura de forma Factores de coagulación
inyectable Tratos
ambulatoria. Se han utilizado pautas similares para predecir Nanopolvo

quién podría ser dado de alta tempranamente y de manera

Inyectar + térmica
Combinación
segura del hospital, reduciendo así la duración total de la Inyectar + hemoclip
estadía de los pacientes con hemorragia por úlcera.6Aquellos
clips endoscópicos
con un GBS modificado menor o igual a 1 pueden ser tratados
Mecánico ligadura de banda
de forma segura como pacientes ambulatorios.
Bucle desmontable
384 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
tangencialmente para úlceras pépticas con estigmas
importantes de hemorragia. La irrigación dirigida, la
succión con endoscopios terapéuticos y el taponamiento
del punto de sangrado permiten la localización del estigma
de la úlcera y permiten el tratamiento endoscópico. Las
sondas de gran diámetro (3,2 mm), con taponamiento
moderado de la SRH y coagulación lenta proporcionan la
hemostasia y la prevención de nuevas hemorragias más
eficaces. Esto se basa en la coagulación coaptiva de la
arteria subyacente en la base de la úlcera. La APC coagula
mal a través de la sangre y proporciona solo una
coagulación superficial (menor o igual a 1 mm a menos que
toque la mucosa y se convierta en un coagulador
monopolar), lo que es ineficaz para el tratamiento de vasos
subyacentes más grandes. La coagulación cooperativa no
es posible con APC. Por este motivo, APC no debe utilizarse
para el tratamiento de úlceras pépticas.
Las técnicas de inyección utilizan epinefrina
(normalmente 1:10.000 o 1:20.000), esclerosantes o
factores de coagulación (fuera de EE. UU.) y son la
técnica más utilizada para la hemostasia de emergencia,
ya sea sola (en fuera de EE. UU.) o en combinación con
técnicas térmicas o mecánicas. técnicas (en EE.UU.). Las
técnicas mecánicas como los hemoclips pueden
proporcionar hemostasia al agarrar los vasos
subyacentes y sellarlos o al cerrar lesiones agudas.
Tratamiento de inyección
Se ha recomendado la terapia con inyecciones para el sangrado
de úlceras porque es fácil de usar, económica y ampliamente
disponible, y muchos endoscopistas han tenido experiencia
previa en la esclerosación de várices esofágicas.24, 28
La inyección de epinefrina (1:10 000 a 1:20 000) produce
taponamiento local, vasoconstricción e inicia la agregación
plaquetaria, promoviendo así la hemostasia inicial. La inyección
de solución salina por sí sola provoca compresión o
taponamiento del vaso local. Los esclerosantes como el alcohol,
la etanolamina y el polidocanol provocan necrosis tisular. El
alcohol puede predisponer a la fijación del tejido o a una
ulceración más grande y posible perforación. La técnica implica
la inyección a través de un catéter de escleroterapia con una
aguja retráctil de calibre 25 a 26 en cuatro cuadrantes
alrededor de un punto de sangrado activo o de un vaso que no
sangra. Se inyecta epinefrina/solución salina diluida (1:10 000 –
1:20 000) en incrementos de 0,5 a 1,5 ml hasta un total de 25 a
30 ml. si el alcohol
Cuando se utiliza, se inyectan incrementos de 0,1 ml a 0,2
ml, hasta un máximo de un ml. Se recomienda precaución
con el alcohol para evitar daño tisular, necrosis y
perforación. La inyección de alcohol no debe repetirse si se
produce un nuevo sangrado y la inyección de alcohol no
debe combinarse con modalidades térmicas.
La inyección de epinefrina es eficaz para el sangrado de
úlceras arteriales activas o para la prevención del resangrado
de vasos visibles que no sangran. Se ha informado que agregar
un segundo tratamiento endoscópico con inyección de
epinefrina reduce significativamente la tasa de hemorragia
recurrente, cirugía y mortalidad. Una revisión de la base de
datos Cochrane confirmó que en pacientes con úlceras
sangrantes y estigmas importantes de hemorragia, el riesgo de
hemorragia adicional se redujo significativamente
independientemente de qué segundo procedimiento
(electrocoagulación, sonda calentadora o endoclip) se agregó a
la preinyección de epinefrina.29
Electrocoagulación
La corriente eléctrica genera calor, que puede coagular el tejido,
incluidas las arterias subyacentes. En la electrocoagulación bipolar o
MPEC, la corriente fluye entre dos o más electrodos separados por
uno o dos mm en la punta de la sonda. El flujo de corriente se
concentra más cerca de la punta que con una sonda monopolar, lo
que proporciona una menor profundidad de lesión del tejido y
menos posibilidades de perforación.
La electrocoagulación multipolar (o bipolar) implica la
aplicación de una sonda de gran diámetro (3,2 mm de
diámetro, 10 French) o una sonda más pequeña (2,4 mm de
diámetro, 7 French) directamente sobre los estigmas de la
úlcera o el sitio de sangrado para comprimir el vaso subyacente
con una aposición moderada ( taponamiento) presión antes de
la coagulación coaptiva. La presión sobre los estigmas
interrumpe temporalmente el flujo sanguíneo a través del vaso
subyacente, reduce el efecto de disipador de calor y, con la
aplicación de calor, puede sellar las arterias de forma
cooperativa (es decir, soldar las paredes entre sí). El uso de baja
energía (de 12 a 16 W en un generador con coagulación
bipolar) y de larga duración (de ocho a 10 segundos) puede
soldar las paredes de arterias de hasta dos mm de diámetro en
el laboratorio. La coagulación cooperativa con ajustes de baja
potencia y larga duración proporciona una coagulación más
profunda, especialmente útil para el tratamiento de pacientes
grandes y21, 24La electrocoagulación multipolar es eficaz para las
úlceras que sangran activamente,

Vaso visible que no sangra o coágulo adherente.
Recientemente, estudios asiáticos han sugerido que la
electrocoagulación monopolar con pinzas hemostáticas
puede ser útil en el tratamiento de pacientes con úlcera
gastroduodenal sangrante. Se requieren más estudios.
Sonda del calentador
La sonda transfiere calor de forma eficaz desde su extremo o
sus lados a los tejidos, lo que permite la transferencia de calor
ya sea que se aplique de forma perpendicular o tangencial. El
revestimiento de teflón de las sondas del calentador reduce la
adherencia. La técnica implica el uso de una sonda calentadora
grande (3,2 mm, 10 French) y un taponamiento firme
directamente sobre el punto de sangrado o vaso visible. La
coagulación se produce con un ajuste de energía de 25 a 30
julios, utilizando de cuatro a cinco pulsos (un total de 125-150 J)
por estación de taponamiento (antes de cambiar la posición de
la sonda).24-27La sonda calefactora es eficaz para úlceras que
sangran activamente, vasos visibles que no sangran o coágulos
adherentes. Desafortunadamente, a pesar de su eficacia para la
hemostasia de la hemorragia UGI no varicosa, la sonda
calefactora fue retirada recientemente del mercado en los EE.
UU. y ya no está disponible comercialmente.
Endoclips
Se han descrito varios dispositivos, incluidos clips metálicos,
endoloops y ligadura con banda elástica, para el
tratamiento endoscópico mecánico de úlceras sangrantes.
Los endoclips han sido los más estudiados. Los dispositivos
de clip están diseñados para agarrar la submucosa, sellar
vasos sangrantes o aproximar los lados de las lesiones
durante la endoscopia. Los clips producen hemostasia de
manera similar a la ligadura quirúrgica. No interfieren con
la cicatrización de las úlceras y no causan daño histológico
significativo, a diferencia de la coagulación térmica. La
implementación precisa es fundamental. Un abordaje
frontal permite una captura óptima del sitio objetivo y del
tejido circundante. Un solo clip puede ser suficiente para
agarrar un vaso visible que no sangra; pero se sugiere
colocar dos clips adicionales para ligar proximal y
distalmente desde el punto de sangrado para detener el
flujo sanguíneo en la arteria subyacente, como lo
demuestra la sonda de ultrasonido Doppler. Los endoclips
son eficaces para el sangrado arterial activo, los vasos
visibles que no sangran y los coágulos adherentes.28. Un
metaanálisis comparó los efectos de los hemoclips
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 385
hasta inyección o termocoagulación (sonda calefactora o
electrocoagulación) para el tratamiento de úlceras
sangrantes. Los hemoclips mejoraron significativamente la
hemostasia definitiva en comparación con la inyección sola
y fueron comparables a la termocoagulación.
El endoclipping transendoscópico está limitado por el
tamaño del vaso (en el laboratorio sólo se pueden sellar
eficazmente arterias de hasta dos mm de diámetro), la
dificultad para acceder a las úlceras (como la curva menor
proximal y el bulbo duodenal posterior) y las lesiones
fibróticas.28Los estudios han demostrado que no todos los
clips son igualmente efectivos. Difieren en tamaño, forma,
características de despliegue, capacidad para agarrar y
liberar un punto sangrante y rotar, y en la retención del clip
a largo plazo. Todos los hemoclips parecen ser seguros y no
causan inflamación o lesión tisular significativa, en
comparación con la coagulación térmica, lo que puede ser
una ventaja en pacientes con coagulopatía.
Para cerrar perforaciones y tratar la hemorragia
gastrointestinal no varicosa se ha utilizado un clip sobre el
endoscopio (OTSC, por sus siglas en inglés) más grande, que se
despliega apretando una cuerda unida a una rueda giratoria
similar al kit de ligadura con banda para varices. En
comparación con los clips convencionales, el OTSC tiene una
mandíbula más ancha y mayor resistencia, lo que proporciona
un agarre más firme sobre una mayor cantidad de tejido y casi
nunca se desprende. Técnicamente, el dispositivo es más
desafiante de usar, ya que es fundamental una vista frontal de
la lesión sangrante (que puede ser más difícil en la pared
posterior del bulbo duodenal, la curva menor proximal del
estómago o en retroflexión) y una retracción adecuada del
tejido. en la tapa antes del despliegue es esencial. Pequeños
estudios retrospectivos sugirieron mejores tasas de hemostasia
primaria y resangrado con el OTSC. Recientemente, un ensayo
controlado aleatorio multicéntrico comparó clips a través del
endoscopio (TTSC) estándar con OTSC en pacientes con
hemorragia recurrente por úlcera péptica después de una
hemostasia inicial exitosa. La terapia endoscópica con OTSC
redujo significativamente el resangrado, especialmente la
hemostasia inmediata, en comparación con los TT-SC, pero no
disminuyó la necesidad de intervención angiográfica o
quirúrgica.49Actualmente, los OTSC proporcionan una técnica
útil en el tratamiento de lesiones hemorrágicas refractarias al
tratamiento endoscópico convencional. Pueden convertirse en
una opción de tratamiento de primera línea, especialmente en
pacientes con sangrado a borbotones.
386 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
de úlceras pépticas o lesiones de Dieulafoy, de úlceras
fibróticas y de aquellos con flujo sanguíneo arterial subyacente
residual después del tratamiento endoscópico estándar. Sin
embargo, se necesitan más ECA de OTSC como tratamiento
primario de úlceras sangrantes y otras lesiones del tracto
gastrointestinal no varicosas en pacientes con hemorragia
gastrointestinal grave antes de que esto pueda recomendarse
como el nuevo estándar de atención.
Terapia de combinación
El tratamiento combinado con inyección de epinefrina y
terapia térmica (MPEC o sonda calentadora) o endoclips
tiene ventajas teóricas porque cada técnica tiene
diferentes mecanismos de acción para la hemostasia. La
combinación de los mecanismos de acción de cada técnica
de hemostasia puede proporcionar un efecto aditivo
beneficioso. Tanto la inyección de epinefrina como los
dispositivos térmicos activan la coagulación plaquetaria y
pueden producir taponamiento del vaso si se utilizan
técnicas de hemostasia coaptiva. Epinefrina también
Figura 12.6
Tratamiento de la úlcera duodenal que sangra activamente con terapia combinada con epinefrina y coagulación térmica.
Arriba a la izquierda: úlcera duodenal que sangra activamente. Arriba a la derecha: vaso visible en la base de la úlcera duodenal; observado después de la inyección
de epinefrina. Abajo a la derecha: después del tratamiento con coagulación térmica
produce constricción de los vasos y las sondas térmicas
provocan coagulación coaptiva. Los endoclips pueden
sellar las arterias subyacentes en úlceras y otras lesiones
no varicosas y así prevenir el resangrado.28
La técnica de terapia combinada implica la
inyección de epinefrina diluida en cuatro cuadrantes
alrededor de los estigmas en la base de la úlcera,
seguida de coagulación térmica con una sonda
calentadora o una sonda multipolar, o el despliegue de
endoclips. La terapia combinada se ha convertido en el
tratamiento estándar para las úlceras que sangran
activamente y los coágulos adherentes que no
sangran. Un metanálisis reciente comparó la terapia
combinada (inyección de epinefrina más otra inyección
o método térmico o mecánico) con la monoterapia
(inyección, térmica o mecánica sola) en pacientes con
úlceras sangrantes de alto riesgo. Los autores
informaron que la terapia dual logró resultados
significativamente mejores que la inyección de
epinefrina sola, pero no fue significativamente
superior a la monoterapia térmica o mecánica.50
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 387

Figura 12.7
Aerosol de polvo hemostático
Úlcera duodenal con sangrado activo tratada con terapia
Pequeñas series de casos han informado sobre los beneficios combinada de epinefrina y hemoclipping
del aerosol de polvo hemostático utilizado solo o en
combinación con otras técnicas endoscópicas para la
hemorragia recurrente o la terapia de rescate. Aunque las
tasas de hemostasia informadas inicialmente varían del 80 al
95 por ciento, las tasas de resangrado varían del 10 al 40 por
ciento. Un pequeño estudio piloto aleatorizado chino
A. B.
comparó hemospray con técnicas endoscópicas combinadas
para úlceras pépticas con sangrado activo o estigmas de alto
A. Úlcera duodenal con sangrado activo;
riesgo. La tasa de hemostasia inicial fue del 90 por ciento con B.Vaso visible visto en el lecho de la úlcera
después de la inyección de epinefrina;
el hemospray, pero se produjo un nuevo sangrado en el 33
C.Base de la úlcera después de la
por ciento.60Hemospray aplicado a la superficie de una lesión terapia combinada con colocación de
epinefrina y hemoclip
sangrante puede detener el sangrado activo inicialmente y C.
ser útil como medida provisional hasta que los pacientes
puedan estabilizarse y se disponga de una hemostasia Figura 12.8
definitiva con otra técnica. Hemospray en la superficie de Tratamiento de un vaso visible que no sangra con electrocoagulación
(sonda multipolar – MPEC)
una lesión no podrá afectar el flujo sanguíneo en los vasos
debajo de los estigmas, por lo que es poco probable que este
tratamiento cause hemostasia definitiva o reduzca las tasas
de resangrado de las úlceras pépticas con estigmas
importantes. Los datos actuales y limitados sugieren que
hemospray es relativamente fácil de usar y seguro. Puede
reducir o paliar el sangrado por neoplasias malignas
gastrointestinales o lesiones difusas con sangrado
supurante.

Recomendaciones para
Terapia endoscópica basada en
estigmas de hemorragia.

Brotes activos o sangrado Úlcera que supura sin estigmas de

arterial por bombeo
Se recomienda la terapia combinada con inyección
de epinefrina (1:10 000 o 1:20 000) y coagulación
térmica (sonda multipolar o calentadora) (Figura
12.6) o hemoclipping (Figura 12.7).6,
27, 29 La hemostasia endoscópica inicial exitosa ocurre en casi el
100 por ciento de las lesiones. El resangrado ocurre en alrededor
del 15 al 25 por ciento en comparación con el sangrado continuo
o el resangrado del 85 al 95 por ciento con tratamiento médico
solo (Tabla 12.6). El resangrado de las úlceras con chorros activos
u otros SRH importantes se correlaciona altamente con el flujo
sanguíneo arterial residual después del tratamiento endoscópico
guiado visualmente.25, 26
hemorragia.
Si la supuración de la base de una úlcera persiste a pesar de la
irrigación y la observación específicas, cualquier monoterapia
endoscópica (sondas térmicas, inyección o método mecánico)
es eficaz. Las tasas de resangrado son inferiores al cinco por
ciento, en comparación con tasas de resangrado que varían del
10 al 27 por ciento con terapia médica únicamente.6, 28Las
úlceras pépticas con supuración son más fáciles de tratar
mediante endoscopia y el flujo sanguíneo residual después del
tratamiento endoscópico es mucho menor que las úlceras con
sangrado arterial a borbotones.25Los pacientes PUB con
supuración y sin otros SRH (como vasos o coágulos visibles) no
se benefician de las infusiones de dosis altas de IBP
388 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
después de la hemostasia inicial, como se informó en un gran
estudio internacional reciente sobre supuración y otros SRH29.
Vaso visible que no sangra
La monoterapia con coagulación térmica (calentador o
MPEC) es eficaz. Con sondas de gran diámetro (3,2 mm de
diámetro), taponamiento firme, coagulación lenta con un
ajuste de baja potencia para aplanar el vaso visible (Figura
12.8), las tasas de resangrado son del cinco al 15 por ciento
(a menos que haya sangre arterial residual).
Figura 12.9
Coágulo que recubre un vaso visible
Figura 12.10
Terapia combinada de coágulo adherente que recubre una úlcera.
flujo por debajo después del tratamiento endoscópico),
versus una tasa de resangrado del 40 al 50 por ciento con
terapia médica sola.6, 28, 30Los hemoclips tienen eficacia y
resultados clínicos similares a los de la coagulación térmica
para vasos visibles que no sangran.6, 28, 30La terapia
combinada (con epinefrina más sonda térmica) no es
superior a la monoterapia con electrocoagulación o
hemoclips para vasos visibles que no sangran en pacientes
de riesgo promedio, pero puede ser útil en pacientes de
alto riesgo, como sangrado recurrente, aquellos con
curación lenta o múltiples comorbilidades. .
Coágulo adherente que no sangra
Se recomienda el tratamiento combinado, con inyección de
epinefrina en los cuatro cuadrantes alrededor de la base
del coágulo (Figura 12.9), uso de un asa de polipectomía
giratoria para eliminar el coágulo mediante una técnica de
guillotina fría y coagulación térmica coaptiva o
hemoclipping para tratar el pedículo residual. pequeño
coágulo o vaso visible que no sangra (Figura 12.10). La tasa
de resangrado después de la terapia combinada en un
ensayo CURE fue inferior al cinco por ciento, en
comparación con la tasa de resangrado del 35 por ciento
con terapia médica sola.32Un metanálisis confirmó el
beneficio de la terapia endoscópica combinada para el
coágulo adherido que recubre una úlcera.51
Puntos planos
Basándose en señales visuales endoscópicas con puntos planos, la
hemostasia endoscópica no proporcionó ningún beneficio en
pacientes con estos hallazgos endoscópicos, ya que tienen una tasa
muy baja de nuevas hemorragias con tratamiento médico solo (siete
por ciento) (Figura 12.4).6, 28, 30En dos circunstancias endoscópicas
recientemente reconocidas con puntos planos, hay reducciones
incrementales en el resangrado. La primera es en úlceras benignas
más grandes cuando se observan tanto una mancha plana como
otro SRH (p. ej., coágulo, vaso visible que no sangra o supuración) y
estos SRH se separan. La sonda endoscópica Doppler a menudo
demuestra un vaso invisible subyacente permeable y se requiere
una hemostasia endoscópica más extensa (de cada SRH y la arteria
intermedia) para prevenir un nuevo sangrado. El segundo es con
puntos planos aislados donde la sonda endoscópica Doppler (DEP)
demuestra el flujo sanguíneo arterial subyacente. Esto ocurre en
aproximadamente el 40 por ciento de las úlceras con puntos planos.
En un ECA reciente, el resangrado
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 389

La tasa de resangrado de los pacientes con manchas planas tratados Figura 12.11
médicamente fue de alrededor del 20 por ciento, en comparación con Limpiar la base de la úlcera

una tasa de resangrado del 0 por ciento de aquellos con flujo sanguíneo

arterial positivo tratados endoscópicamente.26Cuando la DEP es positiva

para el flujo sanguíneo debajo de los puntos planos, se recomienda la

hemostasia endoscópica para prevenir un nuevo sangrado.18

Úlceras de base limpia

Los pacientes con úlceras de base limpia y sin SRH visual
después de la irrigación objetivo (Figura 12.11) no se
benefician de la hemostasia endoscópica, la hospitalización
ni las dosis altas de IBP. Las tasas de resangrado a los 30
días son muy bajas, inferiores o iguales al tres por ciento.
Sin embargo, es necesaria una inspección cuidadosa de la
base de la úlcera y la eliminación de las burbujas para resangrado, particularmente cuando se usan epinefrina o
excluir un vaso visible translúcido, que tiene una alta tasa pegamento de fibrina solos en la terapia de inyección. Otros han
de resangrado si no se trata endoscópicamente.25 cuestionado esta práctica porque los resultados de tasa de nuevas

hemorragias, necesidad de transfusión, estancia hospitalaria,

Endoscopia de segunda mirada intervención quirúrgica y mortalidad en pacientes que reciben
Algunos estudios sugieren que repetir la endoscopia (revisión) frecuentes endoscopias repetidas y retratamiento endoscópico en
para lograr una mayor hemostasia endoscópica 24 horas comparación con el tratamiento conservador con repetición de la
después de la terapia endoscópica inicial ayuda a reducir endoscopia sólo para hemorragias recurrentes.

Tabla 12.6
Resumen de los resultados de 30 días en pacientes con úlcera hemorrágica (estudios del grupo de investigación de hemostasia
UCLA-CURE)

rezumando
Limpio Adherente Sin sangrado Activo
Sin
Estigmas Úlcera Punto plano Sin sangrado Visible Arterial
Otro
Base Coágulo Buque Sangrado
Estigmas

Predominio 26% 14% 10% 14% 20% 15%

Alimentar Alimentar 100% 100% 100%

Alimentar
Receta médica Medicina. receta Hemostasia Hemostasia Hemostasia
Tratamiento Receta médica
Sin endodoncia Endo Rx, con con con
Sin Endo Rx
receta si persiste Receta combinada Rx endoscópica Receta combinada

volver a sangrar
< 3% 7% < 10% <5% 15% 20%
Tasa

Endo
Endo Rx de Endo Rx de Retiro Retiro
Rx de Retiro
Retiro importante importante importante importante
importante estigmas principales
estigmas estigmas estigmas estigmas
estigmas

volver a sangrar

después No No Extraño Extraño <5% <5%

retratamiento

Cirugía No No Extraño Extraño Extraño Extraño

390 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®

La hemorragia fue similar. El grupo Baylor ha recomendado vaso sanguíneo y retraso en la cicatrización de la úlcera (que se

una endoscopia selectiva de segunda revisión sólo en pacientes observa con la coagulación térmica, pero no con el hemoclipping).

de alto riesgo, basándose en un sistema de puntuación, pero el En un metaanálisis de coagulación por inyección o sonda térmica, se

uso de IBP intravenosos en dosis altas puede eliminar la indujo hemorragia en el 0,4 por ciento de los pacientes y

necesidad de este segundo procedimiento. perforación en el 0,7 por ciento. Las perforaciones son más

La endoscopia de revisión de rutina para vigilancia es frecuentes después de los retratamientos endoscópicos.

costosa e injustificada en todos los pacientes,

particularmente aquellos con bajo riesgo de hemorragia
recurrente. Actualmente, no se recomienda la endoscopia
Terapia quirúrgica
de revisión de rutina.6Los juicios clínicos o un sistema de Si la hemostasia endoscópica falla o no está disponible para

puntuación, como la puntuación de Baylor, deben guiar la pacientes con hemorragia grave y continua por úlcera o

decisión sobre repetir la endoscopia y la hemostasia en hemorragia recurrente, la cirugía se convierte en una

pacientes seleccionados de alto riesgo. Para obviar el opción terapéutica. El objetivo principal es prevenir el
problema en pacientes de alto riesgo con SRH importante, desangramiento y la muerte, siendo el objetivo secundario

el grupo CURE Hemostasis recomienda una terapia prevenir hemorragias y ulceraciones recurrentes. La cirugía

combinada inicial con inyección de epinefrina y coagulación de emergencia tiene una tasa de mortalidad más alta que

térmica coaptiva y/o hemoclipping. Otra recomendación es los procedimientos electivos, y los procedimientos que

comprobar con sonda endoscópica Doppler que el flujo implican resección gástrica tienen una tasa de mortalidad

sanguíneo subyacente se ha obliterado con la hemostasia más alta que la sobresutura de la úlcera con vagotomía

endoscópica y, en caso contrario, aplicar más tratamiento altamente selectiva o vagotomía y piloroplastia.

con hemoclips. En estudios multicéntricos recientes de CURE, menos del

cinco por ciento necesitaba cirugía de emergencia si se utilizaba

Retratamiento la hemostasia endoscópica para tratar a pacientes de alto

El resangrado después del tratamiento endoscópico de las úlceras riesgo con sangrado activo, vasos visibles o coágulos

del tubo digestivo alto, que ocurre entre el 10 y el 25 por ciento de adheridos. Un estudio prospectivo aleatorizado realizado en

los pacientes, es un problema desafiante.25Un gran ensayo aleatorio Asia informó que en pacientes con úlceras pépticas y

mostró una reducción significativa en las tasas de complicaciones hemorragia recurrente después de la coagulación endoscópica

en pacientes tratados nuevamente endoscópicamente con inyección inicial, el retratamiento endoscópico redujo la necesidad de

de epinefrina y sonda calefactora, en comparación con la cirugía de cirugía y se asoció con menos complicaciones importantes que

emergencia. Estos resultados, junto con nuestra propia experiencia, la cirugía. La terapia endoscópica también es

sugieren que se justifica repetir el tratamiento endoscópico en caso considerablemente menos costosa que la cirugía de

de resangrado clínicamente significativo después de la hemostasia emergencia para pacientes con úlceras sangrantes.

inicial por hemorragia ulcerosa. Se recomienda la terapia Se han creado pautas específicas para ayudar en el

endoscópica combinada para el retratamiento en aquellos con proceso de toma de decisiones sobre cuándo considerar el

estigmas de hemorragia más altos. Ahora, el hemoclipping es más tratamiento quirúrgico. Los criterios que se basan únicamente

común que la coagulación térmica porque el hemoclipping no causa en el número de unidades transfundidas y no tienen en cuenta

daño tisular significativo, pero la coagulación térmica hace que las las condiciones clínicas son inapropiados. Los estudios que

úlceras y otras lesiones sean más grandes y profundas y retrasa su compararon la intervención quirúrgica temprana versus la

curación. Los clips sobre el alcance son otra modalidad útil en esta tardía sugirieron un pequeño beneficio para la cirugía

configuración.49 temprana, especialmente en pacientes mayores de 60 años.

La elección de la operación está relacionada con la experiencia

del cirujano, la ubicación de la úlcera y el estado general del

Complicaciones de la hemostasia paciente. Históricamente, la vagotomía troncal y la antrectomía

endoscópica. proporcionaron altas tasas de curación y bajas tasas de recurrencia

Las posibles complicaciones incluyen perforación, precipitación (menos del tres por ciento en algunas series). Sin embargo, las tasas

de sangrado de una zona visible que no sangra. de recurrencia después de la vagotomía


y la piloroplastia o vagotomía altamente selectiva son
mayores (2,0-2,5 por ciento por año).
Con la aplicación de técnicas laparoscópicas a la cirugía de
úlceras, el abordaje laparoscópico podría volverse aún más atractivo
para un pequeño subconjunto de pacientes con úlceras que
probablemente se beneficiarían de la cirugía electiva de úlceras. Sin
embargo, dado que la mayoría de los pacientes con úlceras
sangrantes se tratan definitivamente con tratamientos médicos y
endoscópicos, muy pocos cirujanos generales o gastrointestinales
tienen mucha experiencia en la cirugía de úlcera péptica electiva o
de emergencia en la actualidad, incluso en los principales centros de
referencia.
Terapia angiográfica
La angiografía es potencialmente útil como modalidad
diagnóstica y terapéutica. Su función principal es en pacientes
con hemorragia grave en los que la endoscopia no ha podido
revelar el sitio de la hemorragia, cuando la hemostasia
endoscópica no ha tenido éxito o se produce una nueva
hemorragia grave. También debe considerarse en pacientes
con alto riesgo de intervención quirúrgica. Ahora, en muchos
centros médicos importantes, la angiografía se utiliza más
comúnmente como terapia de rescate para el tratamiento del
resangrado de la úlcera, en lugar de la cirugía de emergencia.
Para pacientes no diagnosticados, la angiografía puede
identificar el sitio del sangrado si la pérdida de sangre se
produce a una velocidad de 0,5 ml o más por minuto. La
extravasación aparecerá como un rubor, que en las úlceras
duodenales o gástricas puede permanecer localizada o
extenderse a una posición más dependiente.
El tratamiento angiográfico de la hemorragia
gastrointestinal incluye dos técnicas diferentes: infusión de
fármacos vasoactivos y embolización. La infusión intraarterial
de fármacos vasoactivos como la vasopresina provoca
vasoconstricción, lo que produce el cese de la hemorragia
ulcerosa en aproximadamente el 50 por ciento de los casos.
Materiales embólicos, como esponjas de gelatina absorbibles
(Gelfoam®), adhesivos tisulares, espirales u otros dispositivos
de oclusión, pueden inyectarse selectivamente a través de un
catéter en la arteria sangrante. Las posibles complicaciones del
tratamiento de embolización incluyen isquemia y perforación.
En un estudio de tratamiento angiográfico de pacientes con
hemorragia digestiva alta grave (requisito promedio de
transfusión de nueve unidades por paciente), se produjo
extravasación en el 40 por ciento de los casos.
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 391
Un informe reciente de Hong Kong comparó la
embolización arterial con la cirugía como terapia de rescate
para pacientes con hemorragia por úlcera en los que había
fracasado la hemostasia endoscópica. La población de
pacientes incluyó a aquellos que habían fracasado con la
terapia endoscópica primaria y aquellos que habían vuelto a
sangrar después de una hemostasia exitosa. Es de destacar que
el diámetro medio de la arteria en las úlceras con hemorragia
continua o resangrado fue de 2,6 mm, que es mayor de lo que
se puede cubrir o sellar con cualquier técnica endoscópica
actual, excepto posiblemente con hemoclips grandes OTSC. En
este estudio, la embolización arterial disminuyó la necesidad de
cirugía posterior y redujo las complicaciones, sin aumentar las
tasas de mortalidad.
Seguimiento medico
gestión
Después de tratar endoscópicamente el sangrado inicial y
lograr la hemostasia, se recomienda el tratamiento médico con
IBP durante seis a ocho semanas, a menos que el paciente
también estéHelicobacter pyloripositivo, requiere
mantenimiento con dosis bajas de aspirina o utiliza un AINE no
selectivo. Pacientes positivos paraH. pylori debe recibir terapia
de erradicación y debe volver a realizarse la prueba para
documentarH. pylorierradicación de seis a 10 semanas después
de completar los antibióticos.52Si se confirma la erradicación, no
se requiere tratamiento antisecretor de mantenimiento a
menos que se necesite aspirina, AINE o anticoagulación a largo
plazo. En esos casos específicos, los pacientes deben recibir
tratamiento de mantenimiento con IBP de forma indefinida
para reducir la recurrencia de la úlcera.6, 28, 30
Es controvertido cuál es el mejor enfoque de tratamiento para los
pacientes que desarrollan hemorragia por úlcera péptica mientras
reciben tratamiento antiplaquetario, como aspirina o clopidogrel en dosis
bajas, u otros anticoagulantes. En un ensayo aleatorizado en pacientes
con hemorragia por úlcera péptica mientras tomaban aspirina en dosis
bajas, que tuvieron una hemostasia endoscópica exitosa y tomaban IBP
en dosis altas por vía intravenosa para el tratamiento de lesiones
hemorrágicas de alto riesgo, los investigadores compararon la
reintroducción de aspirina en dosis bajas o placebo durante ocho
semanas. al mismo tiempo que se administra a los pacientes una dosis
diaria de IBP oral. La incidencia de hemorragia ulcerosa recurrente a los
30 días fue dos veces mayor (10,3 por ciento frente a 5,4 por ciento) en el
grupo de aspirina en dosis bajas en comparación con el placebo (pero no
en el grupo con dosis estándar).
392 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
estadísticamente significativo). Sin embargo, los pacientes que
recibieron aspirina en dosis bajas tuvieron menores tasas de
mortalidad por todas las causas a 30 días (1,3 por ciento frente
a 12,9 por ciento) en comparación con el grupo de placebo, y
menores tasas de mortalidad secundaria a complicaciones
cardiovasculares y cerebrovasculares.53Las recomendaciones
actuales son que los pacientes con hemorragia del tracto
gastrointestinal que necesitan profilaxis cardiovascular
secundaria deben reanudar el tratamiento con dosis bajas de
aspirina tan pronto como los riesgos cardiovasculares superen
los riesgos gastrointestinales (generalmente dentro de cuatro a
siete días, ya que esto está más allá del período de mayor
riesgo de resangrado) mientras restantes en los IBP.6, 30Si se
encuentra una úlcera limpia en la endoscopia, se pueden
reiniciar los agentes antiplaquetarios inmediatamente. Además,
la combinación de aspirina en dosis bajas e IBP produce menos
hemorragias recurrentes que un cambio a clopidogrel solo. Los
pacientes con enfermedad idiopática (noH. pylori, no AINE)
deben recibir terapia antisecretora a largo plazo con IBP.6
Resumen para el sangrado UGI
La hemorragia del tracto gastrointestinal secundaria a hemorragia
por úlcera es una causa frecuente de hospitalización y hemorragia
en pacientes hospitalizados, lo que resulta en una morbilidad y
mortalidad sustanciales para los pacientes. Los ensayos controlados
aleatorios y los metaanálisis muestran que los IBP mejoran los
resultados clínicos en pacientes con hemorragia por úlcera. Los
pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo (p. ej.,
hemorragia arterial, vaso visible que no sangra, coágulo pero sin
supuración sin otros SRH) deben recibir IBP intravenosos en dosis
altas después de un tratamiento endoscópico exitoso durante 72
horas. Los pacientes con estigmas endoscópicos de bajo riesgo
deben recibir IBP oral una vez al día. La terapia con IBP intravenosos
en dosis altas antes de la endoscopia parece razonable, pero es
costosa y no se ha demostrado que mejore los resultados
significativos. Para pacientes con estigmas importantes de
hemorragia ulcerosa (sangrado arterial activo, vaso visible que no
sangra y coágulo adherente), Se recomienda el tratamiento
combinado con inyección de epinefrina y coagulación térmica
(MPEC o sonda calefactora) o endoclips. El sangrado supurante es
un SRH intermedio. Los pacientes con una mancha plana y flujo
sanguíneo arterial subyacente se benefician de la hemostasia
endoscópica, mientras que aquellos con flujo sanguíneo negativo o
pacientes con úlcera de base limpia no se benefician
de la hemostasia endoscópica. Aquellos sin tratamiento
endoscópico deben ser clasificados en cuidados menos intensivos y
considerados para un alta temprana. Se recomienda IBP oral, una
vez al día hasta la curación de la úlcera.
Hematoquecia severa
(También conocido como gastrointestinal inferior
sangrado)
Introducción y epidemiología
La hemorragia aguda del tubo digestivo bajo (LGI), definida
como hemorragia de un sitio distal al duodeno (más
comúnmente el colon), tiene una tasa de hospitalización anual
de aproximadamente 20 por 100.000 adultos. Si el paciente
presenta hematoquecia grave, los médicos no pueden
determinar clínicamente el sitio de la lesión como intestino
anterior, intestino medio o colon. Incluso sin antecedentes o
signos de lesiones del tubo digestivo superior (UGI),
aproximadamente entre el 15 y el 20 por ciento de los pacientes
no cirróticos hospitalizados con hematoquecia grave tienen una
fuente de hematoquecia grave en el intestino anterior (UGI o
yeyuno proximal). Por el contrario, los pacientes con cirrosis y
hematoquecia grave sin hematemesis tienen un sitio de
sangrado en el tubo digestivo alto en aproximadamente el 50
por ciento de los casos.54
Desde nuestra experiencia y algoritmos locales (Figura
12.12) recomendamos una enteroscopia de empuje en
cualquier paciente con hematoquezia que haya tenido
antecedentes de melena o hematemesis en los últimos 30 días,
antecedentes de cirrosis, úlceras sangrantes previas o un
aspirado nasogástrico reciente que sea positivo para sangre.
Según la experiencia clínica, preferimos el término
"hematoquecia grave" en lugar de "sangrado gastrointestinal
inferior agudo", porque este último puede confundir a los
médicos. En la mayoría de los pacientes ambulatorios con
hematoquecia, la hemorragia se detiene espontáneamente (en
alrededor del 80 por ciento), lo que permite una evaluación
diagnóstica electiva. Sin embargo, entre el 10 y el 40 por ciento
de los pacientes con fuentes de sangrado colónico tienen
hemorragia recurrente, generalmente dentro de las 48 horas
posteriores al sangrado inicial. Además, estos pacientes con
hematoquecia grave continua y recurrente requieren atención
urgente para minimizar hemorragias y complicaciones
adicionales. Las tasas de mortalidad oscilan entre el tres y el
cinco por ciento debido a la incidencia de hemorragia del LGI.

aumenta notablemente en los ancianos (generalmente mayores de
65 años) que frecuentemente tienen comorbilidad significativa. Un
estudio estadounidense informó que la tasa de mortalidad
hospitalaria por todas las causas en la hemorragia del LGI fue del
3,9 por ciento. Los predictores más fuertes de mortalidad incluyeron
la edad avanzada, la isquemia intestinal y las enfermedades
comórbidas.35Una serie japonesa retrospectiva reciente de 369
pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior manifiesta
mostró tasas de hemorragia recurrente al año y a los cinco años del
19 y el 46 por ciento, respectivamente. Los factores de riesgo
incluyeron edad mayor de 65 años y uso de AINE o antiagregantes
plaquetarios distintos de la aspirina. La edad > 65 años, la
comorbilidad y el uso de warfarina contribuyeron a las tasas de
mortalidad a uno y cinco años del 4,2 por ciento y el 13 por ciento,
respectivamente.36En general, en comparación con la hemorragia
del tubo digestivo alto, los factores de riesgo de resultados adversos
en pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto están menos
claramente definidos y no existen herramientas de evaluación de
riesgos bien validadas.
Muchos pacientes con hemorragia del LGI pueden necesitar
anticoagulación crónica por afecciones cardiovasculares asociadas. El
momento óptimo para reanudar los agentes antitrombóticos después de
una hemorragia del intestino delgado es controvertido.37Aunque no
existe ningún estudio controlado aleatorio como se informa en la
literatura sobre hemorragia del tracto gastrointestinal del intestino
delgado, un informe retrospectivo que describe a pacientes con
hemorragia del tracto gastrointestinal del intestino delgado que reciben
aspirina mostró que aquellos que continuaron con la aspirina después
del episodio hemorrágico tuvieron tasas significativamente mayores de
resangrado del tracto gastrointestinal del intestino grueso durante cinco
años que aquellos que no lo hicieron. no reanudar la aspirina (19 por
ciento frente a siete por ciento). Sin embargo, los usuarios de aspirina
tuvieron tasas significativamente menores de resultados
cardiovasculares adversos.55En cuanto a los pacientes de alto riesgo con
hemorragia del tubo digestivo alto, se debe reanudar el tratamiento con
dosis bajas de aspirina poco después de lograr la hemostasia.
Para los pacientes que presentan hematoquecia grave,
el enfoque diagnóstico y terapéutico no está estandarizado
en la mayoría de los centros médicos. Sin embargo, hemos
descubierto que un enfoque estandarizado es efectivo,
seguro y rentable (Figura 12.12).38,
39 Durante la reanimación de pacientes con hematoquecia grave
sin hematemesis o melena, recomendamos la aspiración
nasogástrica (NG) para excluir una posible fuente de tubo
digestivo alto. Si esto es negativo (sin bilis ni sangre), entonces
un lavado oral rápido para limpiar el colon.
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 393
Figura 12.12
Algoritmo de hematoquezia severa.
Se recomienda la realización de una colonoscopia urgente.
La colonoscopia urgente proporciona un diagnóstico
preciso y, si es necesario, una oportunidad para la
hemostasia durante el examen. Si la colonoscopia urgente
no es diagnóstica para un sitio de sangrado, está indicado
un examen de anoscopia ranurada para excluir fuentes de
sangrado del canal anal (como hemorroides internas o
fisuras anales). Si la anoscopia es negativa, se recomienda
una enteroscopia de empuje para excluir lesiones del
intestino anterior, porque algunos pacientes tienen sitios
de sangrado posbulbar que no se pueden ver con un
endoscopio estándar. Este enfoque mejora la eficacia
diagnóstica y terapéutica al tiempo que reduce los costos
directos de la atención al paciente (Figura 12.12).38
Nuestro criterio principal para probar (es decir,
clasificar como “fuente definitiva”) que una lesión colónica
es la etiología del sangrado es identificar SRH (como
sangrado activo, un vaso visible que no sangra, un coágulo
adherente o puntos planos) en un lesion focal. Una lesión
se clasifica como la "causa presunta" del sangrado cuando
hay sangre fresca en ese lugar (como el colon) o se
encuentra una lesión sin estigmas y no se identifican otros
sitios probables de sangrado después de una colonoscopia
urgente, anoscopia, enteroscopia por empuje y
posteriormente cápsula endoscópica. Una lesión (como la
diverticulosis encontrada durante la colonoscopia) se
clasifica como "incidental" cuando se encuentran uno o más
tipos de lesiones diferentes. Se cree que otra lesión es el
sitio de la hemorragia debido a los estigmas de una
hemorragia reciente; o hay otra evidencia endoscópica que
sugiere una lesión como el sitio de sangrado primario,
394 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
Figura 12.13
Divertículo sangrante
como su extensión, ulceración o número de lesiones.
Estos criterios diagnósticos se aplicaron prospectivamente
para estudiar a 647 pacientes consecutivos hospitalizados por
hematoquecia grave. Aunque se supuso que todos los
pacientes tenían fuentes de sangrado colónico en el momento
de la presentación, alrededor del 25 por ciento no las tenía.
Hasta el 17,5 por ciento tenía una fuente del tubo digestivo alto
(como una úlcera, várices o angiomas), el 4,6 por ciento tenía
una fuente del intestino delgado (identificada mediante
enteroscopia profunda o cápsula endoscópica) y el 2,8 por
ciento no tenía una fuente identificada. La tabla 12.7 enumera
las fuentes colónicas de hemorragia en este estudio. Las causas
más comunes de hemorragia colónica fueron diverticulosis (ya
sea definitiva o presunta), hemorroides internas, colitis
isquémica, úlceras rectales, sangrado retardado por úlceras
pospolipectomía, pólipos de colon,
Figura 12.14
Divertículo con vaso visible que no sangra
cáncer y angiomas de colon o telangiectasias por radiación. Los
hallazgos de la colonoscopia urgente también permitieron
clasificar a los pacientes hasta el nivel de atención. Los
pacientes de alto riesgo (con SRH o puntos planos con flujo
sanguíneo arterial detectado debajo con DEP) fueron tratados
con hemostasia colonoscópica después de que se diagnosticara
definitivamente una lesión focal. Esto generalmente incluía una
terapia combinada con inyección de epinefrina diluida (dilución
1:20,000 en solución salina) y hemoclipping (para lesiones
agudas o para SRH en la base del divertículo de una
hemorragia diverticular definitiva). La coagulación
(generalmente con sonda multipolar-MPEC) se utilizó para
algunas lesiones focales, síndromes de angioma, para SRH en
cuellos de divertículos, úlceras rectales crónicas o úlceras
pospolipectomía que causan sangrado. Los pacientes de bajo
riesgo (con zonas planas negativas para el flujo arterial
subyacente o lesiones limpias y/o comorbilidad grave) fueron
asignados a cuidados menos intensivos y menos costosos, lo
que a menudo facilitó el alta temprana. Al igual que con la
hemorragia UGI no varicosa, la estratificación del riesgo y la
finalización de la hemostasia endoscópica se pueden refinar o
modular con una sonda endoscópica Doppler colonoscópica. La
eliminación del flujo sanguíneo subyacente para completar la
hemostasia colonoscópica (como con hemoclips o MPEC)
reduce significativamente el resangrado.41
Causas
diverticulosis
El sangrado diverticular es la causa colónica más común en
pacientes hospitalizados con hematoquecia grave. Aunque
anatómicamente la diverticulosis se localiza con mayor
frecuencia en el colon sigmoide y descendente en pacientes
estadounidenses (alrededor del 70 por ciento), pero es más
común en el colon derecho de pacientes japoneses y
asiáticos, el sangrado diverticular se origina con frecuencia
(alrededor del 50 por ciento o más) en la mitad derecha del
colon. el colon (en o proximal al ángulo esplénico). Los
divertículos colónicos que sangran activamente se han
tratado con inyección de epinefrina, coagulación con sonda
multipolar (MPEC) o hemoclips. Hemos evaluado
cuidadosamente la terapia endoscópica para tratar la
hemorragia diverticular definitiva, definida por la
SRHpresencia de sangrado activo (Figura 12.13), un vaso
visible (Figura 12.14) o coágulo adherente asociado.

con un solo divertículo.39, 40De 436 pacientes con
hemorragia de colon grave y diverticulosis, el 26,4 por
ciento tenía estigmas de hemorragia diverticular
(definitiva), el 28 por ciento tenía hemorragias
diverticulares presuntas y el 45,6 por ciento tenía otro
sitio no diverticular definitivo, ya sea en el recto, el
colon, el intestino delgado o el intestino anterior.
diverticulosis incidental) cuando se realizaron
evaluaciones completas.39, 40En un estudio de cohorte
prospectivo de pacientes con hemorragia diverticular
definitiva, 81 pacientes con SRH recibieron inyecciones
de epinefrina y MPEC o hemoclipping de la SRH durante
una colonoscopia urgente. No hubo fracasos del
tratamiento inicial. La tasa de nuevas hemorragias a 30
días fue del 6,2 por ciento (todo después de reanudar la
anticoagulación por comorbilidades graves); El 2,5 por
ciento requirió embolización o cirugía por radiología
intervencionista (RI), y hubo dos complicaciones (un
síndrome poscoagulación y un neumoperitoneo sin
perforación). La mediana de su alta fue dos días
después de la colonoscopia. Por el contrario, otros 38
pacientes con hemorragia diverticular definitiva y SRH
fueron tratados médicamente. Si el sangrado
clínicamente significativo continuó o recurrió, se realizó
cirugía o embolización angiográfica.41La mediana del
tiempo hospitalario de esta cohorte fue de 8,5 días.
Todos los resultados fueron significativamente
diferentes a los del grupo de hemostasia colonoscópica.
39, 40Para el seguimiento a largo plazo para evaluar
hemorragias adicionales o complicaciones
diverticulares, todos los pacientes recibieron terapia
médica que consistía en fibra y ablandadores de heces
para controlar el estreñimiento; abstinencia de aspirina
y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), anticoagulantes y gingko. Según evidencia
reciente, no se les pidió que evitaran las semillas
pequeñas y duras, las palomitas de maíz o las cáscaras
de nueces. Sólo el 11 por ciento de los pacientes
volvieron a sangrar por divertículos durante un período
de seguimiento de cuatro años.39, 40Sin embargo, al igual
que el diagnóstico inicial de “diverticulosis incidental”, el
10 por ciento de los pacientes tenía hematoquezia
recurrente de fuentes colónicas no diverticulares. Esta
tasa de resangrado es sustancialmente menor que la
tasa de resangrado del 50 por ciento para la
diverticulosis dentro de cinco
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 395
Figura 12.15
Hemoclips en vaso visible que no sangra
años citados en la literatura quirúrgica.
Otros han informado hemostasia primaria de
hemorragia diverticular aguda con inyección de epinefrina
y/o coagulación multipolar, pero tasas de resangrado
temprano de hasta el 38 por ciento (dentro de los 30 días).
En otro estudio, la inyección de epinefrina seguida de la
colocación de un endoclip logró la hemostasia en los 11
pacientes con hemorragia diverticular aguda. Se produjo
hemorragia recurrente tardía (dentro de los 15 meses) en 2
pacientes (18 por ciento).
Es importante tener en cuenta la ubicación del SRH en un
divertículo. En nuestros estudios de hemorragia diverticular
definitiva, la SRH se encontró aproximadamente el 50 por
ciento de las veces en el cuello y el 50 por ciento en la base. El
sangrado activo ocurrió con mayor frecuencia en la base y el
vaso visible no sangrante con mayor frecuencia en el cuello.40, 56
Tratamos el sangrado diverticular activo (Figura 12.13) o los
coágulos adheridos (Figura 12.15) primero con una solución
salina/epinefrina 1:20 000 en inyecciones de alícuotas de 1 a 2
ml en divertículos adyacentes al SRH, para disminuir la
hemorragia activa y mejorar la visualización. Después de la
inyección de epinefrina, los coágulos adheridos se pueden
guillotinar de manera segura con una trampa giratoria para
afeitarlos, de manera similar a las úlceras pépticas con
coágulos adheridos. Después de que se detiene el sangrado y
para los vasos visibles que no sangran (Figura 12.14), se aplica
coagulación térmica (con MPEC) si está en el cuello del
divertículo o endoclips si está en la base del divertículo a través
del vaso visible que no sangra en cada lado. para ocluir la
arteria nutricia subyacente (Figura 12.15).40, 56Esto
generalmente proporciona resultados definitivos.
396 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
Figura 12.16
Hemorroides internas – post-banda
hemostasia. Los hemoclips también pueden ser útiles como
objetivos radiológicos para angiografía si falla la
hemostasia o si se produce un resangrado grave. También
recomendamos el etiquetado con tinta china del divertículo
con SRH después de una hemostasia endoscópica exitosa.
Esto facilita la localización y seguimiento del sitio de
sangrado, el retratamiento endoscópico (si es necesario), la
cirugía en caso de resangrado temprano y la correlación
histopatológica.
Cuando se estudiaron SRH mayores de
hemorragia diverticular definitiva con sonda Doppler
Figura 12.17
Coágulo en úlcera pospolipectomía
antes de la terapia endoscópica, al 92 por ciento se le
detectó flujo sanguíneo arterial y se pudo rastrear la
trayectoria del flujo de dos a tres mm a cada lado del SRH.
El flujo sanguíneo se obstruyó mediante la colocación
exitosa de MPEC o hemoclip, pero no solo con la inyección
de epinefrina.40, 41No se produjo ningún nuevo sangrado
después de la obliteración mediante hemostasia.41
hemorroides internas
Las hemorroides internas son la causa más común de
hemorragia colónica en pacientes adultos ambulatorios.
Las hemorroides internas también son la tercera causa
más común de hematoquecia grave en pacientes
hospitalizados con presunta hemorragia colónica, según
un estudio reciente del Centro de Investigación y
Educación sobre Úlceras (CURE). La historia médica suele
ser reveladora porque la mayoría de los pacientes con
hematoquezia grave o sangrado por hemorroides internas
tienen BRB recurrente. Las hemorroides internas son un
plexo de venas por encima de la unión escamocolumnar en
el recto. La mayoría de las hemorragias internas por
hemorroides son autolimitadas y se manifiestan por sangre
de color rojo brillante en el papel higiénico. La terapia
médica consiste en suplementos de fibra, ablandadores de
heces, supositorios rectales y baños de asiento. A pesar del
tratamiento médico, el sangrado puede ser recurrente y
frecuente, resultando en deficiencia de hierro y anemia
microcítica. En ocasiones, las hemorroides internas pueden
sangrar profusamente y requieren hospitalización y
hemostasia de emergencia (Figura 12.16).41
Antes de asumir que la hematoquecia grave se debe a
lesiones más proximales, el canal anal siempre debe
examinarse con un anoscopio rígido ranurado. Si esa
técnica no es diagnóstica, entonces el canal anal también se
puede examinar con un sigmoidoscopio flexible en posición
retroflexionada. Con un anoscopio ranurado, el sangrado
activo de hemorroides internas o SRH (como un coágulo
adherido) confirmará el diagnóstico y facilitará el
tratamiento a pie de cama. Para pacientes hospitalizados
con hematohecia severa, recomendamos la ligadura con
banda elástica para la hemostasia de emergencia de
hemorroides internas sangrantes (Figura 12.16).41En tales
casos se puede evitar la colonoscopia de emergencia,
aunque aún se debe considerar una colonoscopia electiva
en pacientes con riesgo de pólipos o cáncer colorrectal
concomitantes.
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 397

La cirugía hemorroidal sólo se recomienda para Tabla 12.7

pacientes con hemorragia grave continua en los que Ocho fuentes colónicas más comunes de
fracasa el tratamiento anoscópico con bandas y hematoquecia grave (706 casos)
tratamiento médico concomitante.

Lesión diagnosticada Frecuencia (%)*

Úlceras focales o colitis
1. Diverticulosis 32,6%
Las úlceras focales proximales al colon sigmoide son
una causa común de hemorragia colónica grave. En 2. colitis isquémica 12,2%

una serie grande, estos representaron el sitio de 3. Hemorroides internas

10,8%
sangrado en el ocho por ciento de los pacientes
4. Úlceras rectales 8,5%
(Tabla 12.7).46Las úlceras colónicas sangrantes
5. colitis ulcerosa, 7,5%
fueron causadas por: polipectomía reciente con Enfermedad de Crohn, otras colitis

ulceración (Figura 12.18), enfermedad inflamatoria 6. Angiomas de colon o telangiectasias

7,2%
intestinal (EII), úlceras isquémicas o colitis infecciosa por radiación

(como colitis pseudomembranosa o úlceras por 7. Úlcera pospolipectomía 7,1%

citomegalovirus (CMV)). En nuestra experiencia
reciente, la causa más común fue el sangrado
retardado por una úlcera inducida pospolipectomía.
La mediana del tiempo transcurrido hasta la
hemorragia colónica grave fue de ocho días (rango
8. Cáncer de colon o pólipos 6,1%
*Expresado como porcentaje de fuentes colorrectales
sangrado de una úlcera inducida post-polipectomía, los

de cinco horas a 17 días) después de la polipectomía resultados fueron mejores en los resultados clínicos

inicial de los pólipos colónicos (Figura 12.17). En importantes que para los pacientes con otras etiologías

nuestra experiencia, la prevalencia de sangrado colónicas de hematoquecia grave.

retardado por una úlcera sangrante inducida

pospolipectomía ha aumentado notablemente en las
Figura 12.18
últimas dos décadas, muy probablemente debido al
colitis isquémica
aumento en el uso de colonoscopia para la detección
del cáncer colorrectal y el posterior mayor número
de polipectomías. La mayoría de nuestros pacientes
han vuelto a tomar aspirina, AINE,43Para los
pacientes que acuden al hospital con hematoquecia
grave después de una polipectomía, recomendamos
una purga oral o una colonoscopia. La colonoscopia
generalmente revela una úlcera en el sitio de una
polipectomía reciente con una RS y una úlcera.
Tratamos este tipo de SRH con estasis h
endoscópica, generalmente con terapia combinada.
La sonda endoscópica detectó el flujo arterial
subyacente en más del 80 por ciento de los pacientes
con hemorragia ulcerosa inducida por polipectomía y
mejoró la estratificación del riesgo y la finalización de
la hemostasia noscópica. La naturaleza focal del
sangrado de una úlcera inducida pospolipectomía y
la SRH frecuente facilitan el diagnóstico endoscópico Este colon con colitis isquémica severa demuestra edema,
friabilidad, sangrado espontáneo, ulceraciones y áreas de
y la hemostasia. En un estudio CURE reciente sobre
necrosis.
retrasos
398 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
Figura 12.19
Úlcera rectal – vaso sangrante visible
Colitis isquémica
La colitis isquémica es la forma más común de lesión isquémica
del tracto gastrointestinal. Es la segunda etiología colónica más
frecuente de hematoquecia grave y la segunda causa más
común de hematoquecia grave en pacientes hospitalizados, en
un estudio CURE sobre hematoquecia grave publicado
recientemente. La colitis isquémica ocurre con mayor
frecuencia en los ancianos, especialmente con condiciones
comórbidas asociadas. Otros factores de riesgo incluyen
enfermedad cardíaca, cirugía mayor reciente, sepsis,
hipertensión, diabetes, insuficiencia renal crónica, vasculitis,
estado de hipercoagulabilidad y medicamentos como
digitálicos, diuréticos, estrógenos, cocaína, pseudoefedrina,
AINE y alosetrón. Los pacientes suelen presentar un inicio
agudo de dolor abdominal tipo cólico intenso, seguido de
hematoquezia. La colonoscopia con biopsia es una prueba
sensible, método específico y seguro para diagnosticar la
isquemia colónica y excluir otras formas de colitis. La
colonoscopia temprana después de limpiar el colon con purga
en casos sospechosos es fundamental para un diagnóstico
preciso y la estratificación del riesgo. Aunque el colon
descendente y los ángulos esplénico o hepático son las áreas
más comunes de
daño isquémico, es necesaria una colonoscopia completa para
descartar isquemia del colon proximal. La isquemia colónica
total tiene peor pronóstico que la isquemia colónica
segmentaria. La isquemia del colon del lado derecho se asocia
con peores resultados que otras afectaciones del colon. La
mayoría de los pacientes (75-85 por ciento) tienen colitis
isquémica autolimitada y mejoran con tratamiento médico de
apoyo. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada con
enfermedades comórbidas asociadas o en pacientes con infarto
transmural, se requiere tratamiento quirúrgico urgente y la
morbilidad es sustancial.
Nuestra experiencia reciente sugiere que, en comparación
con los pacientes con etiologías colónicas no isquémicas que
causan hematoquezia grave, los pacientes con colitis isquémica
tienen afectación mucosa difusa en más del 85 por ciento de las
veces (Figura 12.17) sin estigmas de hemorragia (y por lo tanto
no se benefician de la hemostasia endoscópica). y tuvieron
resultados clínicos que fueron significativamente peores que
los de los pacientes con otros diagnósticos de colon. Los
pacientes hospitalizados con colitis isquémica tuvieron
resultados significativamente peores (tasas más altas de
nuevas hemorragias y cirugía, así como estadías hospitalarias y
en unidades de cuidados intensivos más prolongadas) que si la
colitis isquémica ocurriera de forma ambulatoria.44En una
minoría de los casos de colitis isquémica, se producen lesiones
focales con SRH y son susceptibles de hemostasia endoscópica.
En esos casos focales, la exploración con sonda endoscópica
Doppler y el hemocliping facilitan la hemostasia definitiva.
La colitis isquémica debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de la hematoquezia grave, con énfasis en el
reconocimiento temprano tanto para el diagnóstico mediante
colonoscopia como para la estratificación del riesgo. La
hematoquecia en pacientes hospitalizados es particularmente
una señal de alerta para este diagnóstico porque es la segunda
causa más común de hematoquecia en este entorno.
Úlceras rectales
Las úlceras rectales pueden ser una causa de hemorragia
gastrointestinal inferior grave, especialmente en pacientes
ancianos o debilitados con estreñimiento, que a menudo
están confinados en cama, o en pacientes hospitalizados a
los que se les ha colocado un tubo rectal. Las úlceras
pueden ser solitarias o múltiples y estar asociadas con
impactación fecal, prolapso rectal, isquemia o traumatismo.
En una serie de pacientes con hematoquecia grave, 23
 Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 399

de 285 (ocho por ciento) de los pacientes se encontraron Figura 12.20

úlceras rectales durante la colonoscopia.4512 de 23 Angioma grande del colon ascendente
pacientes tenían SRH importante, como sangrado activo
(Figura 12.19), vaso visible o coágulo adherente. Este
subgrupo fue tratado endoscópicamente con técnicas
combinadas de hemostasia.45La hemostasia inicial fue
exitosa en pacientes con úlceras rectales y SRH, pero el
sangrado recurrente fue frecuente, especialmente en
pacientes con hematoquezia hospitalaria, lo que sugiere
que este grupo de pacientes tenía un riesgo especialmente
alto de resangrado.

Tumores de colon
Los tumores de colon, ya sean cancerosos o estromales,
ocasionalmente se presentan con hematoquecia y pueden
ocurrir en cualquier parte del recto o del colon. El sangrado
evidente sugiere que la lesión se ha ulcerado en los vasos
subyacentes, generalmente una arteria. El cáncer de colon o los
pólipos fueron la octava causa más común de hematoquecia
grave en nuestro gran estudio de cohorte. Aunque la terapia
endoscópica con dispositivos térmicos, inyecciones, hemoclips
o terapias combinadas suelen producir una hemostasia
temporal, la resección quirúrgica es el mejor tratamiento a
La plasia es un síndrome de poscoagulación y sangrado
largo plazo.24Más recientemente, el aerosol hemostático en
retardado grave (que ocurrió en el tres por ciento y el 1,7
polvo ha sido aprobado por la FDA para su uso en hemorragias
por ciento de los pacientes, respectivamente) tratado con la
gastrointestinales superiores e inferiores agudas, y es ideal
sonda MPEC. Por el contrario, la sonda calefactora se ha
para el tratamiento de tumores supurantes.
asociado con una tasa de complicaciones de
aproximadamente el ocho por ciento y la APC con una tasa
Angiodisplasia colónica
de complicaciones del 10 por ciento en pacientes con
Las angiodisplasias colónicas sangrantes ocurren con
hemorragia grave por angiomas del colon derecho. No se
mayor frecuencia en el colon derecho y suelen ser múltiples
produjeron perforaciones con estos dispositivos. Sin
o difusas (Figura 12.20). Pueden estar asociados con la edad
embargo, se han informado perforaciones con mayor
avanzada y afecciones médicas como insuficiencia renal
frecuencia cuando se utilizaron pinzas de biopsia calientes,
crónica, cirrosis, valvulopatías cardíacas y trastornos
electrocoagulación monopolar, láser Nd-YAG o coagulador
vasculares del colágeno. El sangrado por angiodisplasia
de plasma de argón (APC) para la hemostasia de la
suele ser crónico y, cuando es agudo, suele ser de leve a
angiodisplasia del colon derecho que las reportadas para
moderado y autolimitado. Este tipo de sangrado suele ser
MPEC. Esto se relaciona con una coagulación más profunda
intermitente y suele presentarse con sangrado
y la posibilidad de coagulación transmural con dispositivos
gastrointestinal lento y anemia crónica por deficiencia de
térmicos que no son MPEC. Complicaciones relacionadas
hierro. El CURE Hemostasis Group realizó estudios
con la disección del gas coaxial.
prospectivos aleatorios que compararon los resultados de
los pacientes con angiodisplasia tratados con calentador o
sonda MPEC.24Los pacientes a menudo requirieron más de
una sesión de hemostasia endoscópica para obliterar Telangiectasia por radiación
múltiples angiomas colónicos. El principal riesgo de la La telangiectasia por radiación ocasionalmente puede
coagulación endoscópica de la angiodis- causar hematoquecia grave, aunque con mayor frecuencia
400 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®
asociado con sangrado rectal crónico de leve a moderado. La
lesión crónica por radiación y la hemorragia gastrointestinal se
desarrollan meses o años después de la radioterapia para
tumores prostáticos, ginecológicos, rectales o de vejiga. El daño
por radiación es causado por una vascularización alterada y la
consiguiente isquemia de la mucosa. La telangiectasia rectal y
la friabilidad son las características endoscópicas de la proctitis
por radiación. La hemostasia endoscópica con tratamiento
térmico ha sido eficaz y segura para pacientes con hemorragia
aguda crónica o recurrente a pesar de las terapias médicas.24
Medidas generales y diagnóstico
Al igual que en la hemorragia del tubo digestivo superior, se han utilizado
varias herramientas para la estratificación del riesgo de hemorragia colónica
para identificar a los pacientes potenciales que pueden beneficiarse más del
diagnóstico colonoscópico urgente y de la hemostasia.
Se informó que los factores de riesgo que incluyen signos
vitales anormales 1 hora después de la evaluación médica
inicial (lo que sugiere inestabilidad hemodinámica), sangre
macroscópica en el tacto rectal inicial (lo que sugiere sangrado
continuo), hematocrito inicial menor o igual al 35 por ciento y
comorbilidad significativa son predictores independientes de
hemorragia digestiva baja grave y resultados adversos.45Los
pacientes con estos factores de alto riesgo deben recibir un
diagnóstico urgente y recibir una terapia enfocada con el
objetivo de mejorar los resultados.
El primer paso en pacientes con hematoquecia
grave y persistente debe ser iniciar medidas de
reanimación agresivas en un entorno de atención
monitorizada.24, 47Se recomienda una sonda orogástrica
o nasogástrica para determinar si hay evidencia de
sangrado del tubo digestivo alto (posos de café,
coágulos de sangre). En el paciente con hematoquezia
persistente, generalmente hay anemia e hipotensión
significativas, junto con evidencia de sangrado por
sonda nasogástrica si la hemorragia se origina en el
tracto gastrointestinal. Si hay bilis sin sangre ni posos
de café en el aspirado nasogástrico, es poco probable
que se produzca una lesión proximal al ligamento de
Treitz cuando se documenta hematoquezia en curso. En
pacientes con hematoquecia grave, el retorno de líquido
claro sin bilis no debe considerarse un aspirado por
sonda nasogástrica negativo. Dado que no se ha
establecido la continuidad entre la sonda nasogástrica
en el estómago y el duodeno, el paciente puede
tiene una úlcera duodenal u otras lesiones duodenales.
Además, entre el uno y el cinco por ciento de los pacientes
que presentan hematoquecia grave tienen una fuente de
hemorragia en el intestino delgado.24
Colonoscopia
Antes de la preparación para la colonoscopia de
emergencia, se recomiendan enemas con agua del grifo
para limpiar el colon distal y permitir el examen del
colon rectosigmoideo y del canal anal con anoscopia
seguida de sigmoidoscopia flexible con retroflexión del
recto en pacientes seleccionados (Figura 12.12). Esto
está particularmente indicado en pacientes con
antecedentes de hemorroides internas sangrantes,
enfermedad anorrectal, colitis (EII, idiopática o asociada
a antibióticos) o diarrea recurrente. Una sigmoidoscopia
rígida no es adecuada porque pueden existir lesiones en
la zona ciega del recto, que no se pueden ver con un
instrumento rígido.
Si no se encuentra evidencia de sangrado del tubo
digestivo alto (p. ej., hay retorno bilioso en el lavado de la
sonda nasogástrica o la EGD es negativa) y la
sigmoidoscopia flexible y la anoscopia no revelan una
fuente de hemorragia rectosigmoidea, se recomienda
limpiar el colon con una purga oral, seguida de
Colonoscopia urgente en zona de cama monitorizada o UCI.
La colonoscopia urgente es una prueba diagnóstica segura,
que también proporciona una posible intervención
terapéutica.41El rendimiento diagnóstico de la colonoscopia
en la hematoquezia grave oscila entre el 48 y el 90 por
ciento. Los factores que determinan el "rendimiento" de la
colonoscopia incluyen el momento oportuno, la
minuciosidad de la preparación colónica y la definición de la
fuente del sangrado.57
Un ensayo controlado aleatorio de colonoscopia
urgente versus atención estándar (exploración de glóbulos
rojos marcados, seguida de angiografía, si es positiva, con
colonoscopia electiva) mostró una ventaja diagnóstica
significativa para encontrar un sitio de sangrado definitivo
para la colonoscopia urgente, pero no reveló ninguna otra
ventaja estadística. beneficio significativo en otros
resultados importantes.59Este estudio ha sido criticado por
la mala calidad general de la preparación del colon en el
grupo de colonoscopia urgente (al limitar la purga a sólo 4
litros), por el pequeño tamaño de la muestra, la
terminación temprana del estudio y la falta de

utilizar técnicas de hemostasia actuales, ahora estándar,
combinadas o definitivas para lesiones focales con SRH.
Posteriormente, varios estudios han informado que la
colonoscopia temprana beneficia resultados como la
estancia hospitalaria y los costos directos.57, 58, 59
Si la colonoscopia, la anoscopia y la enteroscopia por
empuje no son diagnósticas, entonces se justifica la exploración
de glóbulos rojos y/o la angiografía en pacientes con
hematoquezia recurrente. También recomendamos cápsula
endoscópica para pacientes con hematoquezia grave que
tienen colonoscopia negativa y enteroscopia de empuje. Según
nuestra experiencia, la cápsula endoscópica urgente
proporciona un mayor rendimiento diagnóstico que la
combinación de gammagrafía y angiografía de eritrocitos, y
una tasa general de localización del sitio de hemorragia de
alrededor del 60 por ciento. Para aquellos pacientes que dejan
de sangrar o presentan una hemorragia menos grave, la
colonoscopia dentro de las 24 horas posteriores a la
presentación aún debe considerarse el procedimiento
diagnóstico y terapéutico inicial de elección (Figura 12.12).
Gammagrafía
La tasa umbral de hemorragia gastrointestinal para la
localización con gammagrafía con radioisótopos es de
aproximadamente 0,1 ml/min o más. La gammagrafía puede
ser particularmente útil para identificar sitios de sangrado del
intestino delgado o del colon que sangran activamente y son al
menos moderadamente graves. Hay dos tipos diferentes de
gammagrafías disponibles: (a) coloide de azufre con tecnecio y
(b) glóbulos rojos autólogos marcados con tecnecio. El azufre
coloide se elimina rápidamente de la circulación después de la
inyección intravenosa (IV), pero puede extravasarse hacia la luz
intestinal durante el sangrado activo y ya no se usa
comúnmente. Se puede repetir la inyección intravenosa. Por el
contrario, los eritrocitos marcados permanecen en el espacio
vascular durante aproximadamente 24 horas. Por lo tanto, Las
exploraciones de glóbulos rojos marcados con tecnecio se
utilizan con más frecuencia que las exploraciones con coloides
de azufre en pacientes con hematohecia grave que se sospecha
de una fuente del intestino delgado o cuyo sitio no se encontró
mediante endoscopia y colonoscopia de emergencia. En
muchas instituciones, la gammagrafía ha reemplazado a la
angiografía visceral de emergencia como complemento de la
colonoscopia, porque la gammagrafía es más sensible, menos
costosa y tiene una morbilidad significativamente menor que la
angiografía. Inyección de glóbulos rojos marcados y
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 401
Se recomienda una exploración temprana (al menos 30
minutos, 60 minutos y cuatro horas) para identificar y localizar
los sitios de sangrado activo. Dado que la localización específica
y el diagnóstico etiológico no son posibles con la exploración de
glóbulos rojos, se recomiendan exámenes de confirmación
como angiografía y/o endoscopia o enteroscopia antes de la
exploración quirúrgica. Las exploraciones tardías (de 12 a 24
horas) no son confiables para la localización en el intestino,
particularmente como guía para la exploración quirúrgica,
porque la sangre en el intestino (con el radionúclido) se mueve
entre exploraciones y la localización en exploraciones tardías
puede ser engañosa.
Angiografía Magnética
Imágenes por resonancia (MRI),
tomografía computarizada (CT) y rayos
X con bario
Si la tasa de hemorragia arterial en curso es de al menos 0,5
ml/min, la angiografía visceral selectiva puede mostrar
extravasación de contraste hacia la luz para identificar un sitio
de hemorragia. La angiografía visceral de emergencia puede
ser útil para el diagnóstico y tratamiento de lesiones del colon,
del intestino delgado o del tubo digestivo alto.
Estudios recientes sugirieron que la angiografía mesentérica
podría tener un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de
pacientes con hemorragia aguda del intestino delgado. Si se
identificaba extravasación de contraste en la luz intestinal, la terapia
angiográfica a menudo era efectiva, con una tasa relativamente baja
de resangrado (20 por ciento) y de complicaciones isquémicas (10
por ciento). Sin embargo, en un estudio, el 65 por ciento de los
pacientes con hemorragia del LGI en los que había fracasado la
terapia endoscópica tuvieron un estudio angiográfico negativo; sólo
el 47 por ciento de los pacientes con hemorragia del intestino
delgado del intestino grueso tenían una angiografía que mostraba
una fuente de hemorragia; y el 57 por ciento de los pacientes
continuaron sangrando después de la angiografía. La mayoría de
los pacientes con hemorragia del intestino delgado no se benefician
del tratamiento angiográfico y su uso debe limitarse a pacientes con
hemorragia activa en curso.
En algunos centros se están utilizando estudios de
imágenes, como la tomografía computarizada (CT) o la
angiografía por resonancia magnética (MRI), en lugar de la
angiografía visceral estándar en el diagnóstico de pacientes con
hematoquecia grave. Angiografía por tomografía
computarizada multidetector, que puede mostrar extravasación
de contraste en el tracto gastrointestinal con tasas de detección
402 Programa de Autoeducación de Enfermedades Digestivas®

de sangrado de 0,3 a 0,5 ml por minuto, es bastante preciso
y también puede usarse para dirigir la inyección de
contraste durante la angiografía.
La TC o la RM abdominal pueden ser útiles para el
diagnóstico de una fístula aortoentérica en pacientes
seleccionados con enfermedad vascular grave y
hematoquecia grave continua. Para pacientes con un
diagnóstico previo de enfermedad vascular periférica grave
o aneurisma abdominal con o sin cirugía, el proveedor debe
considerar realizar una de estas pruebas para el
diagnóstico de hematoquezia grave, si la colonoscopia y la
enteroscopia no identifican un sitio de sangrado.
Los estudios con bario (enema de bario o seguimiento
del intestino delgado) no tienen ningún papel en la
evaluación de emergencia de la hematoquecia grave, ya
que no pueden demostrar sangrado activo o SRH. El bario
también tarda varios días en limpiar el colon o el intestino
delgado, y esto interfiere con la evaluación o el tratamiento
posterior mediante colonoscopia, angiografía o cirugía.
Evaluación del intestino delgado
Como examen de emergencia, una evaluación del intestino
delgado con enteroscopia de empuje está indicada para
aquellos pacientes con colonoscopia y endoscopia superior
negativas. La enteroscopia de empuje estándar proporciona un
examen de los 60 a 80 cm proximales del yeyuno.24
Recomendamos la cápsula endoscópica en pacientes con
hematoquezia recurrente grave que no tienen un diagnóstico o
localización mediante colonoscopia urgente, anoscopia,
enteroscopia por empuje y gammagrafía de eritrocitos. La
enteroscopia profunda ahora también es posible con técnicas
como la enteroscopia con balón simple o doble y sobretubos.
Esto puede estar indicado en pacientes seleccionados con
lesiones del intestino delgado, documentadas o sospechadas
después de que la cápsula endoscópica, la TC o la angiografía
proporcionen su localización.
pacientes con: (1) hipotensión o shock, a pesar de los esfuerzos
de reanimación, (2) sangrado continuo con transfusión de seis
o más unidades de sangre y sin diagnóstico mediante
endoscopia de emergencia (enteroscopia por empuje,
colonoscopia y anoscopia) y (3) cuando son graves El sangrado
activo no puede controlarse mediante colonoscopia o
angiografía.35La resección segmentaria después de identificar
el sitio de la hemorragia es el tratamiento definitivo con tasas
de mortalidad de alrededor del siete por ciento. La resección
segmentaria “ciega” o la colectomía subtotal se asocian con
tasas de mortalidad mucho más altas, que oscilan entre el 25 y
el 57 por ciento, y sólo deben considerarse en situaciones
extremas.
Resumen del sangrado del IGL
La hematoquecia grave sigue siendo un problema médico,
endoscópico, quirúrgico y de radiología intervencionista
desafiante. Para los pacientes cuyo sangrado persiste, la
localización del sangrado es esencial para el tratamiento del
paciente. Se recomienda la colonoscopia urgente después de
una purga adecuada y debe ser realizada por endoscopistas
experimentados con experiencia para reconocer, localizar y
tratar los estigmas de hemorragia en el colon con técnicas
adecuadas. Al utilizar este enfoque, se puede tratar a los
pacientes de forma eficaz y, al mismo tiempo, disminuir las
tasas de nuevas hemorragias, además de reducir las
necesidades de transfusiones, las estancias hospitalarias
medias y los costos de atención médica directa.56, 58

Cirugía de emergencia
Aunque tanto la colonoscopia como la angiografía son
potencialmente diagnósticas y terapéuticas, está indicada la
cirugía urgente si el sangrado colónico es masivo, persiste o
recurre. Existen indicaciones específicas para la intervención
quirúrgica de emergencia en nuestros pacientes con
hematoquecia grave persistente o recurrente. Se debe
considerar la cirugía de emergencia para

Perlas y trampas
del examen de la junta
• La úlcera péptica es la causa más común de
hemorragia del tubo digestivo alto.
• La reanimación y la estabilización deben ser los pasos
terapéuticos iniciales en el cuidado de un paciente con
hemorragia aguda del tubo digestivo alto.
• Después de la estabilización y reanimación iniciales,
el tratamiento de un paciente con hemorragia del
tubo digestivo alto debe incluir determinar el origen
de la hemorragia, detener la hemorragia aguda,
tratar la anomalía subyacente y prevenir nuevas
hemorragias.
• Se debe considerar la intubación endotraqueal para proteger
las vías respiratorias en pacientes con hemorragia del tubo
digestivo alto, alteración del estado mental y hematemesis en
curso.
• Los AINE son factores de riesgo importantes para el sangrado
por úlcera péptica.
• El sangrado activo de la úlcera y una úlcera con un vaso
visible que no sangra son indicaciones para la terapia
endoscópica.
• Las úlceras con una mancha plana o esfacelo
negro, o una úlcera con una base limpia no
requieren terapia endoscópica.
• Para un paciente que se estabiliza después de una
hemorragia digestiva alta asociada con la ingestión de
AINE y que da positivo para H.pylori, el tratamiento
incluye el cese completo del uso de AINE, la erradicación
de H.pylori y luego se puede suspender el inhibidor de la
bomba de protones.
• Los pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto que
requieren profilaxis cardiovascular secundaria deben reanudar el
tratamiento con aspirina en dosis bajas dentro de los 7 días
mientras continúan con los IBP.
• Se recomienda la terapia de mantenimiento con IBP para un
paciente con hemorragia del tubo digestivo alto causada por
una úlcera gástrica relacionada con AINE que necesita
continuar el tratamiento con AINE.
• La ingestión subrepticia de AINE es la causa más probable
de hemorragia ulcerosa benigna recurrente.
• Los pacientes con bajo riesgo de hemorragia
recurrente son candidatos para tratamiento
ambulatorio. Estos incluyen edad temprana, ausencia
de problemas médicos asociados, estabilidad
hemodinámica y ausencia de SRH.
• El desgarro de Mallory-Weiss, la angiodisplasia, el estómago en
sandía y las lesiones de Dieulafoy son otras causas menos frecuentes
de sangrado del tubo digestivo alto.
• En un paciente con hemorragia digestiva alta y sospecha de fístula
aortoentérica, una tomografía computarizada abdominal con
Capítulo 12—Hemorragia gastrointestinal 403
el contraste intravenoso debe ser el siguiente paso después
de una endoscopia superior negativa.
• Las dos causas más comunes de hematoquezia
grave que requieren hospitalización son la
diverticulosis y las hemorroides internas.
• La reanimación adecuada y la colonoscopia urgente
después de una preparación intestinal vigorosa
producirán el mayor rendimiento para el diagnóstico y el
tratamiento en un paciente anciano hospitalizado con
hematoquezia indolora.
• En un paciente que presenta deposiciones con
sangre indoloras, se queja de aturdimiento y se
encuentra hipotenso y anémico, la EGD debe ser
el siguiente paso después de la reanimación
adecuada.
• En este mismo paciente, si la endoscopia superior
urgente y la colonoscopia son negativas, la
gammagrafía y la angiografía deben ser las siguientes
pruebas diagnósticas.
• El tratamiento endoscópico de un divertículo
sangrante incluye inyección de epinefrina y
electrocoagulación multipolar o hemoclipping.
• Una hemorragia diverticular definitiva se define
como el hallazgo de estigmas de sangrado
reciente con hemorragia activa, vaso visible o
coágulo adherente, asociado a un único
divertículo.
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