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Hemorragia Digestiva Alta 2012

UNIVERSIDAD DE CUENCA. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS


Tutor: Md. Jos Roldn

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

Autores: Carlos Encalada, Csar Morales, Juan Bernardo Pesntez

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Hemorragia Digestiva Alta 2012

Tabla de contenido Resumen............................................................................................................................................ 3 Introduccin. ...................................................................................................................................... 3 Definicin ........................................................................................................................................... 3 Factores Pronsticos ....................................................................................................................... 4 Etiologa ............................................................................................................................................. 4 Clasificacin .................................................................................................................................. 4 Hemorragias digestivas altas no varicosas .......................................................................... 4 Hemorragias digestivas varicosas ......................................................................................... 6 Tratamiento para la hemorragia digestiva alta (HDA): ............................................................... 6 Medidas generales ....................................................................................................................... 7 Tratamiento HDA No Varicial...................................................................................................... 8 Tratamiento Farmacolgico De La Hemorragia Digestiva Alta No Varicial......................... 8 Tratamiento Farmacolgico Para Hemorragia Digestiva Alta Varicial. ................................ 9 Referencias Bibliogrficas: ......................................................................................................... 9

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Resumen. La hemorragia digestiva alta se refiere al sangrado del tubo digestivo en su porcin inicial, y media, sobre el ngulo de Treitz, que se manifiesta con hematemesis y melenas en ciertas ocasiones, su etiologa es de diversa ndole siendo la ms comn la ulcera sangrante causada por helicobacter pylori, otras tienen como causa procesos diversos que se mencionan a lo largo de este texto. Debido a este problema de salud se han desarrollado diferentes medidas teraputicas para el paciente con hemorragia digestiva alta segn su clasificacin en varicosa y no varicosa, siendo el tratamiento de primera lnea segn el estudio (11) de la bibliografa la Somatostatina y la endoscopia teraputica para la hemorragia digestiva alta varicosa, y para la no varicosa un inhibidor de la bomba de protones como es el omeprazol. El diagnostico se realiza mediante clnica pero el examen que confirma la presencia de sangrado y que valora la evolucin del cuadro es la endoscopia digestiva. En la mayora de patologas que cursan con sangrado digestivo alto y que tienen dentro de su sintomatologa la presencia de varices, el tratamiento a elegir es la endoscopia teraputica. As a lo largo de este texto se detallan las medidas que se deben tomar en cuenta para reducir la mortalidad de pacientes que cursan con este tipo de hemorragia.

Introduccin. Debida a la alta incidencia de gastropatas de diferente ndole, las mismas que por diversos factores agravantes se pueden convertir en hemorragias tipo digestivas y de localizacin alta, ya que estas se localizan en el tracto digestivo alto, adems de patologas de otra localizacin como la hipertensin portal que cursa con alteracin del tubo digestivo alto, los profesionales de salud se ven cada vez mas presionados a desarrollar el tratamiento adecuado para las diferentes entidades que provocan este sangrado digestivo alto, as, los estudiantes quienes desarrollamos el contenido de este documento hemos tomado de diferentes guas clnicas de informacin veraz, las partes que henos credo mas importantes para el manejo de la HDA, con el fin de proporcionar a nuestros compaeros aspirantes a mdicos, la informacin ms certera posible con el fin de mejorar tanto la morbilidad como la mortalidad de este problema de salud.

Definicin Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esfago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros rganos como el hgado y las vas biliares o la aorta (Fstula aorto duodenal).(1)

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La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia frecuente, con una incidencia anual de 50 150 casos por 100000 habitantes. La mortalidad asociada a la HDA se concentra en pacientes de:Edad avanzada, Enfermedades graves asociadas y los que presentan recidiva.(2) Factores Pronsticos Consumo de AINES: El uso de aspirina y otros AINES causan, tambin, lceras gstricas y duodenales y aumentan la probabilidad de complicaciones como la hemorragia, en pacientes con enfermedad ulcerosa de base (2) Edad: El riesgo de padecer hemorragia y mortalidad e menores a 60 anos es del 4-9 % y de 60 del 14 -39 (2) Enfermedades asociadas: cardiopata isqumica, insuficencia cardiaca, EPOC, diabetes mellitus, HTA, Cirrosis, etc. (2) Gravedad de la hemorragia: Hematemesis, shock hipovolemico, y concentracin de hemoglobina. (2) Tipo, localizacin y tamao de la lesin sangrante: ulceras localizadas en la curvatura menor parte alta del estomago y en la cara posterior del bulbo es menor el riesgo de recidivancia. (2) Etiologa Tabla # 1. Etiologas ms Frecuentes de la Hemorragia Digestiva Alta Etiologa Ulcera pptica gastroduodenal Varices esofgicas Erosiones gstricas y duodenales Sndrome de Mallory-Weiss Esofagitis Neoplasias Enfermedad de Dieulafoy Frecuencia % 40-50 15-25 10-15 5-15 5-10 3-4 1-2

Autor: F. feu Caball y J. Teres Quie. 2006 (2) Clasificacin Hemorragias digestivas altas no varicosas Enfermedad ulcerosa pptica El sangramiento en la UGD se produce por erosin en los mrgenesdel nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la lcera. Lahemorragia tiende a ser ms importante, cuando se compromete un vasoigual o mayor de 2 mm de dimetro y/o cuando la lcera es subcardial ode cara posterior de duodeno. (3, 4)

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Los dos causas etiolgicas ms importantes de la lcera gastroduodenal son el consumo de AINE y la infeccin por H. pylori. El H. pylori se halla presente en el 90 % de las lceras duodenales y en el 60 % de las lceras gstricas. As mismo, en ms de la mitad de los ingresos por lcera existe el antecedente de ingesta de AINE. (3, 4)

Sndrome de MalloryWeiss.

Los vmitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esfago distal y la HDA se produce cuando la herida del esfago se extiende hasta plexos arteriales o venosos. Frecuente en alcohlicos. Los desgarros se cierran en su mayora a los 2 das . La endoscopa muestra una ulceracin elptica o lineal a nivel de la unin esfago gstrica, en relacin a una hernia hiatal o por debajo de la unin esfago gstrica. (3, 4) Angiodisplasia del tracto digestivo alto

La angiodisplasia se conoce tambin bajo los nombres de malformacin arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Endoscopia es normal, historial de anemia crnica. (3, 4)

Lesin de Dieulafoy

Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una lcera previa. (3, 4) Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. Endoscopia normal . La lesin se ubica con frecuencia a nivel subcardial ypuede parecer un simple mameln puntiforme. (3, 4) Erosiones gstricas y duodenales

Por AINES, Pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria con ventilacin mecnica, Shock, quemaduras, traumatismo crneo enceflico (3, 4)

Esofagitis

nicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento endoscpico. (3, 4) Neoplasias

Las neoformaciones de estmago son otras de las entidades que pueden causar hemorragia intestinal alta. Entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinoide y plipos adenomatosos 52. En general, se presentan como prdidas de sangre oculta, sin embargo, en ocasiones pueden provocar una hemorragia significativa. (3, 4)

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Hemorragias digestivas varicosas Vrices esfago gstricas (VEG) Las VEG traducen la aparicin de hipertensin portal, la que esproducto del dao crnico del hgado, habitualmente en etapa de cirrosis,y de la esquistosomiasis. (3, 4) Mecanismo fisiopatologico

La hipertensin portal es un sndrome caracterizado por un aumento patolgico del gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava inferior, llamado gradiente de presin portal. Se considera que existe hipertensin cuando ste gradiente es superior a 5 mmHg. La presin portal est determinada por la relacin entre el flujo sanguneo portal y la resistencia vascular (Ley de Ohm). En el hgado sano, existe un gran rbol vascular de baja resistencia, sin embargo, en el hgado cirrtico hay un marcado aumento de la resistencia al flujo sanguneo portal, factor determinante de la hipertensin portal 39. Para intentar descomprimir el sistema venoso portal, se forma una amplia red de colaterales portosistmicas, siendo las de mayor importancia clnica las vrices gastroesofgicas. Junto al aumento de la resistencia heptica, en la cirrosis, produce aumento de la presin en las venas esofgicas existen dos factores implicados en el crecimiento de las vrices: la elevacin de la presin hidrosttica en el interior de la variz y la presencia de alto flujo sanguneo en el territorio porto colateral. Diversos estudios demuestran que la presin varicosa media durante un episodio de sangrado agudo es de 20 mmHg. Presiones varicosas superiores a 18 mmHg se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz. Las vrices esofgicas se forman cuando el gradiente de presin portal est por encima de 12 mmHg. Las vrices esofgicas se forman cuando el gradiente de presin portal est por encima de 12 mmHg. (4, 5)

Tratamiento para la hemorragia digestiva alta (HDA):

Tabla # 2 Criterios diagnsticos de HDA [6] Clnica Hematemesis o melena Confirmar el diagnostico Tacto rectal positivo para la melena

Antecedentes de sndrome ulceroso, Si no se ve melenas, la aspiracin por vmitos, ingesta de medicamentos sonda nasogstrica dar la salida de sangre fresca y contigua. A menos que la sangre provenga del duodeno El examen fsico: taquicardia, Si no hay compromiso de conciencia no hipotensin, shock y palidez variante en instalar sonda naso gstrica ni va venosa piel y mucosas, hepatomegalia, y trasladar a urgencia hospitalaria esplenomegalia, ascitis, estigmas, araas vasculares La sangre fresca con manifestaciones de hipovolemia es una perdida de menos 1000-1500ml e interrogar acerca de

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alcohol, gastrolesivos, ulcera pptica Autores: C. Morales, C. Encalada. 2012 Fuente: Balanz Tintor, C. Villanueva Snchez. (6)

Medidas generales Atencin primaria para hemorragias varicosas y no varicosas 1 Intubacin orotraqueal si hay alteracin consciencia o depresin respiratoria. (7) 2 3 4 5 6 Colocacin de 2 vas venosas perifricas e iniciar perfusin de cristaloides o coloides (solucin fisiolgica 0.9 % en chorro hasta estabilizar). (7) Posicin en decbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. (7) Elevar miembros inferiores si hay hipotensin severa. (7) Extraccin de muestra sangunea. (7) Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinizacin del pH gstrico inducida por Omeprazol favorece la accin de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria). (7) Traslado al Hospital. (7)

Tabla # 3 Valoracin de la Prdida de Sangre

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdida en % de la hasta 15 volemia Frecuencia cardaca < 100

15-30

30- 40

mayor 40

100- 120

120- 140

mayor 140

Presin arterial Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/n)

Normal 14-20

Normal 20- 30

Disminuida 30- 40

Disminuida Mayor 40

30

20- 30

5- 15

Mnima

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SNC. Estado mental Ligeramente ansioso Reposicin Cristaloides Moderadamente ansioso Cristaloides Ansioso confuso Cristaloides Sangre Autor: F. J. Montero Prez . 2002 (8) y Letrgico

Sangre Cristaloides

Tratamiento HDA No Varicial Atencin secundaria 1 2 3 4 5 6 7 Realizar historia y exploracin clnica adecuadas segn la etiologa probable de la hemorragia. (7) Estimacin de la volemia. (7) Canalizar va venosa perifrica de suficiente calibre y va venosa central (que permite medicin de Presin venosa central). (7) Infundir cristaloides y/o coloides. (7) Extraccin sangunea para hemograma, estudio de coagulacin, perfil bioqumico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hemates. (7) Colocacin de sonda nasogstrica. (7) Valorar colocacin de sonda vesical para monitorizacin de diuresis. (7)

Pasos posteriores A Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinmicamente: Se realiza una endoscopia urgente e ingresa a observacin. (7) B Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinmicamente: Debe ingresar en UCI y se debe realizar endoscopia de emergencia. (7) C Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrgico: Intervenirse de inmediato y si es posible realizarse endoscopia de emergencia preoperatoria en el quirfano. (7)

Tratamiento Farmacolgico De La Hemorragia Digestiva Alta No Varicial. El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrgica, ni las necesidades de ciruga. Sin embargo, es conocido que la secrecin acidopptica, por digestin enzimtica proteoltica disuelve el cogulo, promoviendo una recidiva. Segn estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o administrado por va intravenosa con bomba de perfusin contina a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg (10). La Somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda. (8)

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Tratamiento Farmacolgico Para Hemorragia Digestiva Alta Varicial. El paciente habitualmente tiene signos clnicos de hemorragia activa y con Repercusin hemodinmica por lo que se indicar la realizacin de endoscopia de emergencia. A continuacin podremos encontrar: A Lesin responsable del sangrado no varicosa, se tratara aadiendo las medidas necesarias para prevencin de encefalopata y /o peritonitis bacteriana espontnea ( esto ltimo si existe ascitis). Mencin especial merece el manejo cuidadoso de la fluidoterapia en estos pacientes, siendo preferible la administracin de coloides a cristaloides, ya que a pesar de ser frecuente la hiponatremia sta suele ser dilucional y no susceptible de correccin con suero salino lo cual incrementara la extravasacin de lquido al tercer espacio. (8) B Lesin responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se har todo lo anterior y adems se intentar tratamiento hemosttico. (8)

Frmacos a utilizarse y dosis: Somatostatina: Es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250mcgrs cada hora en perfusin contnua (Total: 3mgrs IV/12 h). Hay estudios que demuestran que bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los resultados. (9, 11) Glipresina: (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del control de la hemorragia. (9, 11) Tambin existen otros mtodos teraputicos tales como la endoscopia teraputica, el shunt porto cava intrahepatico (TIPS), e incluso el transplante de hgado, que no se explican en este documento.

En caso de hemorragia por varices fundicas el tratamiento inicial consiste en la administracin de frmacos vasoactivos. Si la endoscopia demuestra hemorragia activa, el tratamiento endoscpico de eleccin es la inyeccin de adhesivos titulares (cianocrilato) y de segunda eleccin la ligadura con bandas. En caso de fracaso no se debe demorar la indicacin de TIPS. (9)

Referencias Bibliogrficas: 1. Intramed libros virtuales. Hemorragia digestiva alta. [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_34.pdf. Acceso el Junio 17 de 2012. 2. F. feu Caball y J. Teres Quie. Enfermedades Gastrointestinales. Hemorragia digestiva alta. Medicina Interna. 15 ed. Farreras y Rozman, 2006 p. 276-80.

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3. D.P.Arciniegas (Clnica Monte Sina, comunicacin personal, 19 de junio de 2012) se observo que los pacientes presentan distintas particularidades en la formacin de las lesiones y mediante la clnica se podr reconocer las mismas. 4. Milton Prez Guartambel, Urgencias en atencin ambulatoria, Transvisual. enfermedades digestivas Hemorragia digestiva alta. 1 ed. Cuenca, Universidad de Cuenca; 2011: 97-98 5. Gicela Portilla M. Factores de riesgo y causas de hemorragia digestiva alta en el servicio de clnica del Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca: Universidad de Cuenca, 2009 6. Balanz Tintor y C. Villanueva Snchez. Hemorragia digestiva alta [Sitio en Internet] Disponible en: http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-11/12-11-05.htm. Accesado el Junio 19 de 2012. 7. Plan de andaluz de urgencias y emergencias. Manejo del paciente con hemorragia digestiva alta. [Sitio en Internet]. 2003. disponible en: http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermeriaavanzada/MANUALES%20EMERGENCI AS/HDA.pdf. Accesado en junio 18 de 2012

8. F. J. Montero Prez. Manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias. 2002. [Sitio en Internet]. disponible en: http://www.semes.org/revista/vol14_1/S19-S27.pdf. Accesado el junio 21 de 2012.

9. Rodrguez Garca Jos Luis. Diagnstico y Tratamiento Mdico: DTM. Marban Hemorragia Digestiva Varicosa. 2 edicin. Madrid; 2010:1117-18

10. Proton pump inhibitors versus histamine-2-receptor antagonists for the management of iatrogenic gastric ulcer after endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection: a meta-analysis of randomized trials, Yang Z, Wu Q, Liu Z, Wu K, 11/11/2009, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22075541, accesado el 2 julio del 2012

11. Somatostatin adjunctive therapy for non-variceal upper gastrointestinal rebleeding after endoscopic therapy, Choi CW, at all, 07/08/2011, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21876636, accesado el 2 de Julio del 2012.

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