HEMORRAGIA DE TUBO

DIGESTIVO ALTO
 ¿QUÉ ES?
La hemorragia
gastrointestinal
superior aguda es el
sangrado que se
origina en un
segmento del tubo
digestivo localizado Localizado al final

antes del ángulo de de

porción
la tercera
del

Treitz y requiere duodeno es el punto

divisorio entre la

transfusión de sangre. hemorragia del

tracto digestivo alto
y el bajo.
 EPIDEMIOLOGÍA
Es cuatro veces más frecuente que la hemorragia
digestiva baja.
La incidencia anual es de 50 a 150 por 100, 000
habitantes y 75 a 85% es causado por ulcera
péptica.
La incidencia es dos veces mayor en hombres que
en mujeres, aunque la mortalidad es similar en
ambos sexos, que es de 7 a 10% pero puede llegar
hasta el 35% en sujetos de alto riesgo:
Edad avanzada
Cirróticos
Hospitalizados
Comorbilidades importantes.
 SE PUEDE PRESENTAR COMO:

Hematemesis Melena

Heces negras, semisólidas y fétidas por

Vómito de sangre fresca o en posos degradación de sangre en colon cuando
de café por sangrado significativo, hay sangrado mayor a 50 mL en tubo
usualmente varicial o arterial. digestivo alto.
 Hematoquezia

Salida de sangre rojo vino por el

ano en hemorragias mayores a
1000 mL.
Se presenta en 10 a 15% de STDA
con mortalidad de 30%
 CAUSAS:
Son numerosas las causas de las hemorragias de la porción superior del tubo digestivo:
La hemorragia por úlcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia masiva de
la parte superior del tubo digestivo.
Las úlceras gástricas sangran con mayor frecuencia que las duodenales y las úlceras duodenales
hemorrágicas se localizan en la superficie del bulbo del duodeno y su sangrado es grave cuando
la úlcera erosiona la arteria gastroduodenal (úlcera terebrante).
La mortalidad en las recurrencias puede llegar a 30% y una característica es que este tipo de
sangrado recurrente suele presentarse dos días después del episodio inicial.
La hemorragia por várices esofágicas le sigue en frecuencia; su
característica principal es que es brusca y masiva.
Las várices son una complicación potencialmente mortal de hipertensión
portal.
El aumento de presión hace que las venas se inflen y los vasos pueden
romperse, causando vómito de sangre, heces negras y pegajosas o
hematoquezia.
Cuando se pierde gran cantidad de sangre aparecen signos de choque. Es
una eventualidad de mal pronóstico, ya que cerca de 60% de las personas
que sufren estos sangrados muere en el curso del año posterior a la primera
hemorragia por várices esofágicas.
 Úlceras de estrés.
La esofagitis erosiva.
Son lesiones gastroduodenales agudas, por estados de
Se observa en la esofagitis por reflujo, o puede ser choque, septicemia posquirúrgica, traumatismos o
secundaria a infecciones y a medicamentos quemaduras. En los pacientes hospitalizados y que se
agresivos para la mucosa; todas las lesiones encuentran en estado crítico, coinciden otros factores
inflamatorias crónicas del esófago pueden precipitantes de las úlceras de estrés, como son: los trastornos
evolucionar a la erosión y ocasionar sangrado. de la coagulación; la corticoterapia prolongada, y el uso de
agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre otros.

El síndrome conocido como desgarro de Mallory-Weiss

Algunas malformaciones arteriovenosas pueden
es un desgarro longitudinal de la mucosa gástrica
ocasionar dilataciones vasculares que llegan a
proximal, se presenta como consecuencia de un
erosionar la mucosa dando origen a sangrado.
esfuerzo extremo durante la tos o el vómito que
acompañan a diferentes patologías.

Fístulas aortoduodenales o aortoentéricas

La enfermedad neoplásica, en especial el cáncer, secundarias a evolución de patología quirúrgica de
suele manifestarse por sangrado de la porción alta los aneurismas de la aorta abdominal o de las
del tubo digestivo. arterias viscerales.
 FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES: en caso de tener tiempo de hacer anamnesis se debe
investigar la preexistencia de:
Enfermedad acidopéptica
Ingesta de AINE (causa conocida de úlceras gastroduodenales)
Uso cotidiano de ácido acetilsalicílico en pacientes seniles (incrementan la
posibilidad de sangrado de úlceras y de las gastritis erosivas)
Uso de fármacos anticoagulantes
Antecedente de hepatopatías
Situaciones de estrés (incluyendo en estrés quirúrgico, alcoholismo y uso
crónico de tabaco)
 SEGÚN LA HEMORRAGIA SE
CLASIFICA EN:

LEVE: pérdida de <10% de volúmen.

Normotensión
SIGNIFICATIVA: pérdida de 10 a 20% de
volumen. Hipotensión ortostática
MASIVA: pérdida de 20 a 25% de
volumen. Choque
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON
STDA
REANIMACIÓN:
Asegurar el estado funcional de la vía respiratoria.
Intubación de la tráquea:
En personas con sangrado masivo tienen alteración del
sensorio, agitación y dificultad respiratoria que justifican
hacer la intubación de la tráquea.
Es recomendable en la misma maniobra instalar una sonda
nasogástrica con el fin de determinar si el sangrado es activo
e irrigar el estómago con solución salina a la temperatura
ambiente hasta que el líquido aspirado sea claro.
Determinación del grupo sanguíneo y Rh del paciente:
Ordenar pruebas cruzadas y preparar transfusión de sangre o
hemoderivados.
Pruebas de coagulación y exámenes de laboratorio de rutina.
 Evaluación del volumen perdido:
En el área de urgencias se hace la clasificación del estado hemodinámico del
enfermo siguiendo los lineamientos del Colegio Estadounidense de Cirujanos, para
estadificación del choque hipovolémico.

Partiendo de que el
volumen sanguíneo
total de un hombre
promedio
constituye
alrededor de 8% de
su peso corporal
total, se procede a
la apreciación del
estado circulatorio
del paciente
Mantener un buen estado circulatorio: mediante reposición de volumen con soluciones
cristaloides o transfusión sanguínea según requiera.
Oxigenoterapia.
Sonda vesical:
Se instala una sonda vesical para monitorizar el volumen urinario, el cual deberá
mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml/kg/h.
 MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

BIOMETRÍA HEMÁTICA (Hb, Hto, plaqueta, leucocitos).

GLUCOSA, UREA Y CREATININA. La urea suele elevarse sin
aumento de la creatinina, debido a la absorción de las
proteínas de la sangre en el intestino y a la deshidratación.
PRUEBAS DE COAGULACIÓN. Son de rutina, pero son
especialmente importantes si hay antecedentes de
hepatopatía o de ingesta de anticoagulantes.
ELECTROCARDIOGRAMA. Se indica en pacientes mayores
de 40 años o en quienes tienen pulso irregular. Es obligado
en pacientes con trastornos evidentes del ritmo cardiaco o
con dolor torácico.
 MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
La endoscopia por fibra óptica
del tracto digestivo alto es la
herramienta de elección:
Con este recurso se identifica el sitio
de la hemorragia activa en 90% de los
casos.
Determina el tamaño y número de las
lesiones.
Valora la magnitud de la hemorragia.
Distingue las patologías causantes de
la hemorragia.
Distingue la enfermedad benigna de las
lesiones neoplásicas y determina su
actividad.
Como instrumento diagnóstico orienta
el tratamiento y puede pronosticar la
posibilidad de sangrados recurrentes.
En los pacientes con signos vitales
estables es un procedimiento seguro y
se ha establecido como la vía
convencional del tratamiento
endoscópico.
Desde 1974, se ha generalizado la clasificación endoscópica de
Forrest, que permite pronosticar el riesgo de resangrado
 Es útil para definir las
Serie gastroduodenal
características anatómicas de la
entidad patológica.

Sirve también para determinar si el

sangrado es posterior al ángulo de
Sonda nasogástrica
Treitz.

Pueden ser también útiles para localizar

el sitio de la hemorragia, y por la vía
Angiografía y la
endovascular se pueden embolizar
gammagrafía con
algunos vasos responsables de la
radionúclidos hemorragia. Aunque estos recursos
endovasculares tienen su mayor utilidad
en el sangrado de las porciones bajas
del tubo digestivo.
 MANEJO MÉDICO
Tratamiento farmacológico no variceal:
Se utilizan IBP, principalmente en EUP y enfermedades
erosivas, para mantener un pH gástrico >6.
Su empleo reduce el riesgo de resangrado y permite la
formación de un coagulo más estable.
Omeprazol: 80 mg IV en bolo.
Seguido de infusión continua de 8 mg/h 72 h.

Tratamiento farmacológico variceal:

Agentes vasoactivos, como el ocreótido (análogo de la
somatostatina) para inhibir las secreciones y la pitresina,
que causa vasoconstricción esplácnica y disminuye la HT
portal.
Dosis: bolo inicial de 100 µg seguido de 50 µg/h por 2 a
5 días; efecto adverso dolor abdominal o hipoglicemia.
Terlipresina (derivado de la larga duración de la
vasopresina): 2 mg c/4 a 6 h por 48 h, seguidos de 1 mg
c/6 h por 3 días.
 MANEJO MÉDICO
Corregir los trastornos de la coagulación:
1. Si el tiempo de protrombina resulta normal se administra de
preferencia plasma fresco congelado.
2. En caso de trombocitopenia, se perfunden concentrados
plaquetarios.
3. En las várices esofágicas se administra vitamina K.
Vasopresina:
Aunque la hemorragia se controla temporalmente en 75% de los
casos, el fármaco está contraindicado en las personas que
sufren enfermedad coronaria.
Nitroglicerina:
Disminuye también la presión portal de manera
independiente, y ayuda a contrarrestar los efectos de la
vasopresina como son la isquemia al miocardio, isquemia
mesentérica y de las extremidades inferiores.
Metoclopramida y pentagastrina:
Se usan con el fin de constreñir el esfínter esofágico inferior y
con ello se pretende controlar la hemorragia.
 HEMOSTASIA POR ENDOSCOPIA
Se emplea en el tratamiento directo de las lesiones, sobre todo en el control de la hemorragia varicosa aguda
(debe efectuarse en las primeras 12 a 24 horas después de la estabilización del paciente), y existen dos
procedimientos principales:
La ligadura con bandas de hule (más eficaz y más seguro), en hemorragia activa o caso visible no sangrante
de una úlcera y en todos los casos de HTDA variceal.
La escleroterapia por inyección: la inyección de un producto esclerosante dentro del vaso o en el tejido
que lo circunda, causa trombosis circunscrita y oclusión del paquete venoso responsable del sangrado.
Los dos procedimientos controlan la hemorragia en 80 a 90% de los pacientes; sin embargo, la escleroterapia
se relaciona con una tasa de mortalidad de 1 a 2% y tiene complicaciones que incluyen perforación esofágica,
empeoramiento del sangrado, ulceración del esófago, fiebre, dolor y derrame pleural.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones
El manejo quirúrgico del sangrado del tubo digestivo alto está relacionado con la patología
específica que lo produce, y se estima que con el manejo médico y endoscópico descrito
sólo 10% de los afectados requieren cirugía con las siguientes indicaciones:

Hemorragia incontrolable. Intervención de urgencia Hemorragia recurrente. Es una indicación

cuando el paciente pierde volumen que no se alcanza
a restituir.
Choque hemorrágico. Hemorragia en la que se
necesitaron más de cuatro unidades para lograr la
reanimación inicial.
Hemorragia persistente. Requiere más de una
unidad cada 8 h para mantener la estabilidad
hemodinámica. Se ha documentado que en los
pacientes que necesitan más de siete unidades la tasa
de mortalidad se eleva en forma significativa.
para hacer la exploración quirúrgica, ya
que cuando se presenta la recurrencia la
mortalidad se eleva hasta 30%, en tanto
que cuando no recurre la mortalidad es de
3%.
Úlcera duodenal posterior con arteria
gastroduodenal visible en su base. Por su
alto riesgo de sangrado masivo.
Úlcera gástrica gigante.
 PRONÓSTICO
En los pacientes con sangrado que no es originado en las várices esofágicas la tasa de
mortalidad es de 3% y sus posibilidades de recurrencia son las siguientes:
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Archundia García A, & Vicencio Tovar (qepd) A (2013). Hemorragia
gastrointestinal. Archundia García A(Ed.), Cirugía 2. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=1434&sectionid=94946974
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Manual de
terapéutica médica y procedimiento de urgencias. Sexta e, McGraw-Hill,2011.