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Sangrado de tubo digestivo por varices

Objetivos

Definicin
Las vrices esofgicas son las dilataciones de las paredes de las venas de la parte inferior del esfago y parte superior del estmago

Generalidades
Los estadios finales de cualquier enfermedad heptica as como la trombosis de la vena esplnica, pueden llevar a la hipertensin portal. Las vrices esofgicas se presentan aproximadamente en el 50 % de los pacientes con cirrosis 40% en pacientes con child A y 85% con child C La hemorragia se presenta con una frecuencia de 5 a 10% al ao en paciente cirrticos.

Interrogatorio y Exploracin fsica


Antecedente de ingesta de alcohol Historia de infeccin por virus de Hepatitis

Diagnostico
ESTANDAR DE ORO:
Esofago-gastroduodenoscopia

Tratamiento
1) Para prevenir el primer episodio de sangredo
Pacientes con cirrosis y varices esofgica Con criterios de riesgo de hemorragia (child B/C) Propranolol: iniciar con 20 mg dos veces al da Nadolol: iniciar con 40 mg una vez al da Ligadura como segunda eleccin 2) Ante la sospecha de hemorragia aguda por varices Ingreso a UCI e iniciar manejo de la va area Restitucin cuidadosa de volumen

Frmacos como somatostatina o anlogos octreotide, vaproetide o terlipresina deben ser administrados durante 3 a 5 das.

MEDICAMENTO DE ELECCION: terlipresina


Dosis inicial bolo de 2 mg IV seguido por 1-2 mg cada 4 hrs IV durante 48 hrs, se continua hasta por 5 dias, dosis de 1 mg cada 4 hrs IV

No se deben usar los betabloqueadores

Terapia antimicrobiana para prevenir infecciones bacterianas (peritonitis, etc)


Norfloxacina o ciprofloxacino oral o IV 400 mg dos veces al da por 7 das Una vez que se esta hemodinamicamente estable, se hace el estudio endoscpico para hacer ligadura o escleroterapia.

3) Los pacientes que sobreviven un episodio de hemorragia aguda.


Tienen un riesgo de re-sangrado del 60 % y una mortalidad de 33 % en los siguientes dos aos si, no reciben tratamiento, se recomienda iniciar tratamiento preventivo para re-sangrado con betabloqueadores y/ ligadura; en las primeras 24 horas de control del sangrado.

El tratamiento combinado (beta bloqueador y ligadura de vrices), es la mejor opcin para la prevencin secundaria de hemorragia variceal.
Cuando no se tolere el betabloqueador deberan someterse a endoscopia como terapia de primera eleccion.

4) Varices gastricas:
En pacientes con vrices del fondo gstrico, el tratamiento de eleccin es el cianocrilato, El tratamiento de segunda eleccin es la ligadura y en caso de no contar con estos mtodos. Sigue siendo aceptado mundialmente el uso de la sonda de balones de Sengstaken Blakemore para el manejo Se debe considerar el uso de TIPS ((transyugular intrahepatic portal systemic shunt), en pacientes con hemorragia de vrices del fondo gstrico que no puede ser controlado

Tratamiento quirrgico
La colocacin de TIPS no debe ser considerado una alternativa teraputica para pacientes que responden al tratamiento convencional. Solo debe ser utilizado como un tratamiento de rescate en el paciente que no responde a la terapia, en el paciente candidato a trasplante a corto plazo.

Vigilancia y seguimiento
Realizar endoscopia cada 2 a 3 a, en pacientes que tienen cirrosis heptica y no presentan varices esofgicas. Se debern repetir las ligaduras de varices cada 1-2 semanas hasta obliteracin de las varices. Estudio endoscpico cada 1-3 meses despus de la obliteracin y cada 6-12 meses para evaluar recurrencia de varices.

Sangrado Tubo Digestivo Bajo


PRESENTA: Carlos Daniel Jimnez Romero

Definicin

El sangrado de tubo digestivo es todo aquel sangrado originado por lesiones en la porcin distal al ligamento de Treitz (intestino delgado y ano), resultando en sntomas de anemia o inestabilidad hemodinmica.

Sangrado tubo digestivo bajo


20 cases/100,000 population Edad >65 aos Hematoquezia no dolorosa + disminucin HTO SIN ORTOSTASIS Tasa de mortalidad de 2-4%
> 70 aos masculino coagulopatia mas de 2 comorbilidades hipovolemia

Etiologias
Diverticulosis Angiodisplasia Neoplasias Enfermedades perianales Divertculo de meckel Colitis
Infecciosa
No infecciosa

Otras

Historia Clnica
Sangrado diverticular debe sospecharse en pacientes con hematoquezia severa de presentacion aguda, especialmete cuando hay antecedente de enfermedad diverticular. Colitis isquemica debe sospecharse en aquellos con hematoquezia dolorosa de presentacion aguda con leve disconfort abdominal.

Un antecedente de polipeptomia sugiere un sitio quirurgico sangrante.


Una historia de uso de antibioticos o enfermedad inflamatoria y diarrea sanguinolenta sugiere colitis Rectorragia aguda con sangre de caracteristica rojo brillante que gotea del ano es sugestivo de hemorroides. Despues de terapia de radiacion se debe pensar en proctitis

Manifestaciones clnicas
Diverticulosis
Es la causa mas frecuente de STDB (20-55% 2-15 del total de casos de diverticulosis.

Su presentacin clsica es la hematoquezia no dolorosa 75% de los divertculos son del lado izquierdo 50-90% de los divertculos sangrantes son del colon derecho

Manifestaciones Clnicas
Angiodisplasia
Sangrado gradual e intermitente (80%)

2-3% de los STDB


Sangrado imperceptible Relacionado con. Edad avanzada >70 aos Predomina en colon derecho Su tamao es de 2 a 10 mm

Neoplasias
Se pueden asociar a Diverticulosis Causan sangrado intermitente y oculto

Enfermedades perianales
Hemorroides
Las hemorroides por lo general son no dolorosas Si se trombosan el dolor es intenso

Fstulas perianales
Su causa mas frecuente es el traumatismo que ocurre durante la defecacin Se originan en el rafe posterior debido a la poca vascularizacin. Dolor comezn rectorraga

Divertculo de Meckel
Es mas comn el sangrado en nios que en adultos El cuadro clnico es variado (dx diferencial con apendicitis) Puede causas obstruccin, inflamacin abdominal y peritonitis.

Colitis
Infecciosa Amebiasis Disentera Tuberculosis Otras: campylobacter, e.coli, clostridium difficileae

Se asocia a dolor abdominal tipo clico y diarrea sanguinolenta.

Mtodos diagnsticos
Realizar historia clnica completa con hbitos intestinales, alimenticios, inicio y evolucin del padecimiento. Exploracin fsica:
Estado del paciente Color y temperatura Abdomen: masas, ascitis, determinar sitio del dolor, tamao del hgado

Exploracin anorectal: hemorroides, fstula o masas

Se sugiere solicitar biometra hematica Se sugiere realizar colonoscopia a todos los pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo QUE ESTENHEMODINAMICAMENTE ESTABLES

ANOSCOPIA
Internal hemorrhoids Other anorectal disorders (e.g., fissures, fistulas, proctiti >50 AOS REQUERIRAN DE COLONOSCOPIA COMPLEMENTARIA

SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
solitary rectal ulcer ulcerative colitis radiation proctitis ischemic colitis postpolypectomy bleeding (in the rectosigmoid)

internal hemorrhoids

ANGIOGRAFIA
GOLD STANDAR: angiodisplasias Arterial bleeding is at least 0.5 mL/min Sensibilidad: 30% to 50% Complicaciones 3%:
bowel ischemia hematoma formation femoral artery thrombosis contrast dye reactions acute kidney injury

TOMOGRAFIA Y COLONOGRAFIA
Indicada en hematoquezia con presencia de dolor abdominal Capaz de detectar 17 de 19 etiologas de STDB Disponibilidad limitada

COLONOSCOPIA
ESTUDIO DE ELECCION Sensibilidad de 48-90% (68%) basado en 13 estudios. Debe realizarse entre las 6 y 36 horas de admision hospitalaria

Estudio con video capsulas


Sensibilidad de 55 al 65% de los pacientes Permite identificar el sitio de la lesin Muy til en diverticulosis Contraindicacin:
Uso de marcapasos

COLON POR ENEMA


No tiene indicacin alguna en pacientes con STDB No es diagnostico Es incapaz de localizar sitio de la lesion vascular

Puede ser confuso si solo se observa un diverticulo


No es capaz de detectar la mayoria de las lesiones especialmente polipos <10mm

Condiciona que las colonoscopias de emergencias sean mas difciles.

SONDA NASOGASTRICA
Si no se logra localizar el sitio de lesin, esta indicada el aspirado de contenido gstrico por sonda nasogstrica a derivacin. Pacientes con peristalsis aumentada con STDA pueden confundirse con un caso de STDB.

CIRUGIA
Tratamiento quirrgico raramente es indicado por que la mayora de las causas son auto limitadas (85%) o fcilmente tratables con manejo medico o terapia endoscpica.

Indicaciones de ciruga:
Malignidad Sangrado profuso (colitis isqumica o ulcerativa) Sangrado recurrente diverticular

Manejo medico
Evaluar el estado hemodinmica del paciente
Mareos Confusin, somnolencia o perdida de la conciencia

Palidez de la piel
Temperatura disminuida Evaluar presin arterial y pulso

Terapia antimicrobiana especifica

Criterios de referencia
Cuando en la unidad medica no se cuenta con equipo medico o de diagnostico, asi como para cuando no sea posible el manejo de las complicaciones.

Factores predictivos de mal pronostico


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Uso de aspirina Mas de dos comorbilidades Taquicardia >100 Abdomen rgido Sangrado rectal en las ultimas 4 horas Sincope Tensin sistlica <115

Sangrado gastrointestinal de origen oscuro

STD de origen oscuro


Pacientes que no es posible encontrar la causa de sangrando evidente (melena, hematoquezia o sangre oculta en heces) o con datos de anemia (ferropenia, hematocrito y hemoglobina bajos)

75% tienen su origen en intestino delgado

STD origen oscuro


Posibles escenarios
1. The lesion was within reach of a standard endoscope and colonoscope but not recognized as the bleeding site (e.g., Camerons lesions, angioectasias, or internal hemorrhoids). 2. The lesion was within reach of the endoscope and colonoscope but was difficult to visualize (e.g., a blood clot obscured visualization of the lesion, varices became inapparent in a hypovolemic patient, or a lesion was hidden behind a mucosal fold) or present intermittently (e.g., Dieulafoys lesion, angioectasias). 3. The lesion was in the small intestine beyond the reach of standard endoscopes (e.g., neoplasm, angioectasias, diverticulum)

5% de los pacientes con STDoo

Mtodos diagnsticos
Endoscopia con doble baln Endoscopios de exploracin profunda Endoscopia con capsula