3.1 FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD.

a) Concepto.
Se llama sangrado digestivo a la extravasación de sangre en el
aparato digestivo desde el esfínter esofágico superior hasta el ano, que se
manifiesta en forma de hematemesis, melena o hematoquecia
(enterorragia), según la localización, la cantidad de pérdida hemática y la
rapidez de la hemorragia. Las causas de la hemorragia digestiva son
numerosas, aproximadamente en el 10% de los casos la hemorragia es
secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno hematológico
o una septicemia.

La hemorragia del tubo digestivo alto Suele manifestar por

hematemesis y/o melena. La presencia de hematemesis (sangre en el
vómito) generalmente sugiere que el origen del sangrado está próximo al
ligamento de Treitz. El aspecto de las heces, también informa la altura del
origen del sangrado, cuando la sangre ha permanecido por menos de 5
horas en el intestino, generalmente sale de color rojo en la heces, mientras
la sangre que ha permanecido por 20 horas es, por lo general melénica
(heces negras, brillantes, pegajosas, fétidas y de consistencia pastosa).

La hemorragia del tubo digestivo bajo se manifiesta como

hematoquecia, acompañada con frecuencia de dolor abdominal de carácter
cólico y en ocasiones tenesmo rectal. Sin embargo, los sangrados
digestivos masivos provocan con frecuencia la Causas Sangrado Digestivo
Bajo.

Antecedentes.

Se considera que el sangrado digestivo alto es motivo de ingreso en

100 por cada 100 000 habitantes y que la mortalidad por su causa oscila
entre el 5 % y 10 %. Su incidencia aumenta con la edad, su proporción de
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 hombre y mujeres es de 2:1, y está, además, muy relacionado con la
mayor utilización de antiinflamatorios. La hemorragia digestiva baja
representa el 20 % del total de casos con sangrado digestivo.

b) Etiología.

En la hemorragia digestiva alta (HDA) el 90% de los sangrados de

este tipo son ocasionados por:

Ulcera péptica gastroduodenal. El 50 % de los casos de hemorragia

digestiva alta se deben a una úlcera péptica. El sangrado se observa en el
15 % a 20 % de los pacientes, y en el 20 % es la forma de presentación de
la enfermedad. Debe sospecharse aun si no hay historia de esta. La
hemorragia ocurre cuando la base da la úlcera erosiona una arteria
submucosa o serosa. El uso concomitante de aspirina o de antinflamatorios
no esteroideos aumenta el riesgo de sangrado en los pacientes ulcerosos y
la mortalidad asociada a este.

Gastropatía erosiva hemorrágica. Se presenta en pacientes con

condiciones predisponentes tales como ingestión de alcohol, aspirina,
antinflamatorios no esteroideos, enfermedades graves, traumatismos,
hipertensión portal y otras. Son lesiones múltiples, planas, de tamaño
inferior a 2 cm y cuya profundidad alcanza hasta la mucosa. Los factores
asociados con su aparición son la hipersecreción gástrica, la anoxia, el
descenso del pH intramucoso y la alteración de los mecanismos de
defensa de la mucosa gástrica. Generalmente su única manifestación
clínica es la hemorragia.

Síndrome de Mallory-Weiss. Se debe a laceraciones o desgarros

longitudinales en la mucosa de la unión gastroesofágica que erosionan los
vasos submucosos, fundamentalmente de la vertiente gástrica del cardias.
La lesión ocurre por una contracción del diafragma asociada a un
14
incremento de la presión transluminal en la unión gastroesofágica. Desde
el punto de vista clínico hay vómitos y arqueadas repetidas antes de
manifestarse la hemorragia.

Ruptura de várices esófago gástricas. Todas las enfermedades que

evolucionan con hipertensión portal pueden provocar una hemorragia por
várices, y la más frecuente es la cirrosis hepática, donde el 20 % de los
casos presentan episodios de sangrado.

Malformaciones arterio-venosas. Son lesiones congénitas o

asociadas a otras enfermedades como insuficiencia renal crónica, cirrosis
hepática, seudoxantoma elástico, síndrome del nevus azul, síndrome de
Turner y otras, que originan el 2 % del sangrado digestivo alto.

Otras causas (10 % restante) son: Tumores benignos y malignos,

lesiones esofágicas (esofagitis, hernia hiatal y carcinoma), hemobilia.

En la hemorragia digestiva baja (HDB). Tiene su origen en la zona

colorrectal en el 90% de los casos, y en el intestino delgado sólo en un
10%. Las causas varían con la edad. En niños y adultos jóvenes, el
divertículo de Meckel debe ser siempre considerado. En adultos y
ancianos, excluida la patología anorrectal, los divertículos, los pólipos y
tumores, las colitis isquémica, infecciosa o inflamatoria y la angiodisplasia
de colon son las causas más comunes. Otras causas, como las úlceras
entéricas por AINE u otra etiología (enfermedad de Crohn, isquémica), los
divertículos yeyunales, la fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia
pancreática, son mucho más infrecuentes.

Colitis. En ocasiones se presenta una diarrea sanguinolenta en

pacientes con colitis ulcerativa y también en infecciones por shigella,
salmonela, Camphylobacter jejuni, Clostridium difficile, Escherichia coli
enterohemorrágica toxigénica, amebas y otros parásitos.
15
 Diverticulosis. En niños y jóvenes el sangrado suele provenir de un
divertículo de Meckel, lesión congénita en el íleon terminal presente en el
2% de la población. En los pacientes de más edad la mayor frecuencia
corresponde a los divertículos del colon, que en el 3 % a 5 % de los casos
sangran por ruptura de vasos adyacentes al divertículo por traumatismo
estercoráceo.

Tumores. Los del intestino delgado son responsables del 5 % al 10 %

de los sangrados de este segmento del tubo digestivo. Los leiomiomas y
leiomiosarcomas son los tumores más comunes, aunque también se
presentan el carcinoide, el adenocarcinoma y el linfoma. El sangrado
puede ser oculto en las heces, como melena intermitente y en ocasiones
hematoquecia.

Angiodisplasia. Son dilataciones vasculares de arteriolas, capilares y

vénulas que en ocasiones forman fístulas arteriovenosas y constituyen una
causa mayor de sangrado agudo o crónico en pacientes mayores. En el
90% de los casos la hemorragia cesa de forma espontánea.

Enterocolitis. En personas mayores, diabéticos y pacientes con

enfermedad vascular, la isquemia mesentérica provoca a veces diarrea
sanguinolenta. Son otras causas de sangrado digestivo bajo.

c) Índices de incidencia y prevalencia.

La HDA es una urgencia frecuente, con una incidencia anual de 50-
150 casos por 100 000 habitantes.
La HDB es un motivo de ingreso en el hospital cada vez más
frecuente, en particular en pacientes de edad avanzada. Su incidencia
anual se estima en aproximadamente 33 casos por 100 000 habitantes. La
HDB representaba el 20%-25% de todas las hemorragias digestivas.

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 Su prevalencia aumenta significativamente desde los 20 y hasta los
80 años, asociado con un aumento paralelo de las causas asociadas como
divertículos y angiodisplasias.
d) Morbilidad actual en México.
La edad media de presentación es alrededor de 65 años con una
tasa de mortalidad es de entre el 2 y el 4%. Aproximadamente el 80% de
los casos cesa de manera espontánea.
e) Signos y síntomas.
El sangrado digestivo se presenta en forma aguda o crónica, pero la
primera es la más grave y sus elementos fundamentales son: Forma de
presentación del sangrado, manifestaciones clínicas por anemia,
manifestaciones clínicas de la afección de base.
Formas de presentación del sangrado: Hematemesis, melena y
hematoquecia y es el primer elemento que hay que conocer al enfrentarse
a la patología.
Manifestaciones clínicas por anemia: constituyen el factor primordial
que se debe tener en cuenta, porque de esto puede depender la vida del
paciente, y lo primero que debe realizarse es la toma de la presión arterial
y el pulso arterial, y observar el color de la piel, estado de la perfusión
hística y de la conciencia, y el volumen de la diuresis.
En pacientes que sin llegar a tener pérdidas sanguíneas como las
señaladas presentan un sangrado brusco, son muy aprehensivos o tienen
otros procesos previos a la hemorragia que agravan el cuadro tales como
la ancianidad, anemia crónica, enfermedades con toma del estado general,
entre otras, suelen aparecer síntomas de esta envergadura, pero
transitorios. Los sangrados crónicos de algún tiempo de evolución tienen
como manifestación de la anemia la palidez cutánea mucosa con un
posible ligero aumento de la frecuencia del pulso.
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 Manifestaciones clínicas de la afección de base: Comprenden de los
antecedentes (episodios previos de sangrado, síntomas como dolor
epigastrio ulceroso, reflujo gastroesofágico, vómitos reiterados,
alcoholismo, ingestión de medicamentos y otros. La exploración física
permitirá detectar palidez de piel y mucosas, masas abdominales,
visceromegalias, ascitis, así como estigmas de hepatopatía crónica o
lesiones cutáneas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente
hemorrágicas.
f) Diagnóstico
La gastroscopia es la exploración de elección para el diagnóstico de
la HDA por su alta rentabilidad diagnóstica, valor pronóstico y potencial
terapéutico. La gastroscopia identifica la lesión causante de la hemorragia
en más del 90% de los casos. Además, permite estimar el riesgo de
recidiva y de mortalidad sobre la base del tipo de lesión y la presencia de
signos de hemorragia reciente sobre la lesión. La gastroscopia está
indicada en todos los casos de HDA.
En casos excepcionales en los que la gastroscopia no puede
identificar la lesión hemorrágica se debe recurrir a otras exploraciones
diagnósticas, como la arteriografía selectiva de tronco celíaco y/o arteria
mesentérica superior. Se debe solicitar hemograma, coagulación,
bioquímica esencial.
En la hemorragia digestiva baja (HDB). La estrategia diagnóstica
variará en función de la gravedad de la hemorragia.
Anuscopia-rectoscopia Permite descartar hemorroides y fisura anal
como causa de la rectorragia, así como otros procesos localizados en el
recto, como neoplasia o úlcera.
La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para
el diagnóstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial
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terapéutico. Permite aplicar un tratamiento hemostático en aquellas
lesiones que muestran signos de hemorragia reciente consigue identificar
lesiones potencialmente hemorrágicas en el 53%-97%.
La gammagrafía con hematíes marcados con Tc es una exploración
no invasiva que puede detectar la hemorragia activa con un débito inferior
al de la arteriografía.
Arteriografía mesentérica selectiva identifica el origen de la
hemorragia intestinal aproximadamente en la mitad de los pacientes.
Tomografía computarizada (TC) helicoidal o multicorte con
administración intravenosa de contraste puede demostrar hemorragia
activa, así como distintas lesiones potencialmente hemorrágicas, entre
ellas tumores o pólipos, divertículos, varices colónicas, colitis o
angiodisplasia.
Enteroscopia ha sido, durante años, el procedimiento más utilizado
para la exploración endoscópica de la mucosa del intestino delgado. A
pesar de que esta exploración permite únicamente la exploración de
duodeno y yeyuno proximal, su rentabilidad para el diagnóstico de la
hemorragia digestiva oscila entre el 30% y el 60%. Los enteroscopios con
uno o 2 balones permiten la exploración de gran parte del intestino
delgado. Se puede realizar enteroscopia por vía anal u oral.
En todo sangrado digestivo deben indicarse diversos exámenes de
laboratorio: Hematocrito, urea sanguínea, creatinina sanguínea, electrolitos
séricos, exámenes de coagulación (Tp, ttp y recuento de plaquetas), grupo
sanguíneo y Rh.

Tratamiento médico.

Todos los pacientes con HDA se colocarán uno o dos catéteres

venosos periféricos de grueso calibre, mediante los cuales se iniciará la

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reposición de la volemia, tras la extracción de muestras de sangre para
analítica de urgencia (hemograma y fórmula leucocitaria, coagulación,
glucemia, urea, creatinina e ionograma) y sangre.
Los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo
se realizarán además cateterización de una vía central para la
monitorización de la presión venosa central y colocación de sonda vesical
para control de diuresis. La reposición de la volemia se realizará mediante
la administración de soluciones cristaloides (glucosado o salino al 0,9%) o
expansores plasmáticos en caso de shock.
La transfusión de concentrados de hematíes debería ser restrictiva
para evitar los posibles inconvenientes de la transfusión, como alteración
de la coagulación y de la oxigenación de los tejidos. En general la
transfusión sanguínea está indicada cuando el hematocrito es inferior al
25% o con hemoglobina inferior a 8 g/dL. La transfusión se debe realizar
siempre pruebas cruzadas. Sólo en situaciones excepcionales de
hemorragia masiva se puede indicar la transfusión sanguínea urgente
(sangre isogrupo) sin pruebas cruzadas.
La colocación de una sonda nasogástrica es una medida de utilidad
para vaciar el estómago de sangre y evitar la broncoaspiración con el
vómito. Aunque no es necesaria en la mayoría de los casos. También se
colocará sonda nasogástrica cuando sea necesario administrar
tratamientos como laxantes (profilaxis de encefalopatía) o antibióticos
(profilaxis de infecciones) en pacientes con encefalopatía hepática.
Es habitual dejar a los pacientes en ayunas para evitar dificultades en
caso de recidiva hemorrágica que obligue a nueva endoscopia o
intervención quirúrgica urgente. Esta medida es aconsejable durante las
primeras 24 h.

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 En la mayoría de los casos, la HDB es autolimitada y el tratamiento
conservador es suficiente. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la
hemorragia es persistente o recidivante y será necesaria la intervención
terapéutica.
Se debe usar altas dosis intravenosas de inhibidor de la bomba de
protones (omeprazol o pantoprazol) en bolos de 80mg por 8mg/hora en
difusión durante 72 hrs).
Los anticoagulantes deben de ser usados con precaución en
pacientes con riegos de sangrado gastrointestinal, especialmente en
aquellos que estén tomando aspirina o antiinflamatorios no esteroideos.
La cirugía sigue siendo el método más eficaz para detener una
hemorragia digestiva. Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre
las indicaciones exactas y el momento adecuado para una intervención
quirúrgica.
g) Complicaciones.
Puede ocurrir aspiración broncopulmonar de la sangre, encefalopatía
hepática en la cirrosis, alteraciones de la función renal y de la coagulación
por transfusiones masivas, así como un síndrome de distress respiratorio
agudo.
La más relevante es la perforación, especialmente en úlceras de la
cara anterior del duodeno.
h) Pronostico.
La hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad. Son
factores predictivos, tanto de recidiva como de mortalidad, la edad
avanzada, la presencia de enfermedades asociadas y las características de
la hemorragia (tipo, localización, tamaño de la lesión y, sobre todo, los
signos endoscópicos de hemorragia reciente).

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 Los pacientes mayores de 60 años tienen mayor incidencia de
recidiva de la hemorragia y de mortalidad (14%-39%), mientras que en los
pacientes menores de 60 años la mortalidad es prácticamente nula.
i) Costo de la enfermedad

Los costos promedio de estancia hospitalaria son de 5,632 y $3,402

dólares, respectivamente.

j) Prevención.

En primer lugar, deberemos realizar una rápida anamnesis que nos

permita conocer los antecedentes patológicos y la forma de presentación
de la hemorragia.

Deberemos de interrogar al paciente sobre aspectos físicos de gran

interés en la hemorragia digestiva, como lo son los hábitos tóxicos
(alcohol), la ingesta de fármacos potencialmente gastrolesivos (AINES), la
historia de enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia y los
antecedentes de hepatopatía crónica.

Una exploración física nos permitirá evaluar hallazgos de

importancia, como palidez en la piel y las mucosas, estigmas de
hepatopatía crónica, ictericia, hepatomegalia y ascitis.

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