[HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO]

UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO

Facultad de medicina y nutricin
GASTROENTEROLOGA I
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Alumna:
Alejandra Franco Amaya
Titular de la materia:
Dr. Jess Francisco Rutilio Martnez Curiel

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INDICE
Definicin.......3
Etiologa y epidemiologa...3
Factores de riesgo...8
Sntomas.8
Valoracin diagnostica, pronostica y tratamiento inicial..9
- Confirmacin de la hemorragia digestiva alta y
colocacin de sonda nasogstrica......10
- Valoracin y correccin de la alteracin hemodinmica..11
- Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacin..11
- Otras medidas previas a la gastroscopia...12
- Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial..13
- Valoracin pronostica..13
Tratamiento endoscpico y tratamiento mdico15
- Tratamiento endoscpico...16
-Tratamiento mdico...17
Tratamiento del fracaso inicial e indicaciones quirrgicas.17
Situaciones especiales..18
Profilaxis secundaria..18
Recomendaciones teraputicas..20
Bibliografa....21

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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

DEFINICIN.
La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) se define como la prdida hemtica
proximal al ngulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de
hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de
rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de
las causas ms frecuentes de hospitalizacin en patologa digestiva
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA.
Las causas ms comunes de tubo digestivo alto, segn el rgano afectado son:

Esofagicas: varices, sx de Mallory-Weis, esofagitis pptica, cncer, ulceras

esofgicas medicamentosas o infecciosas

Gstricas: Gastritis erosiva, gastropata hipertensiva portal, ulcera pptica,

cncer, angiomas, enfermedad de Dieulafoy, estomago en sanda.

Duodeno: lcera pptica, duodenitis grave, fistula aortoduodenal,

enfermedad de Dieulafoy, duodenopatia hipertensiva portal.

Otros: Hemosuccus pancreaticus ( hemorragia del conducto pancretico) y
hemobilia (hemorragia en las vas biliares)

Segn los datos publicados por la Sociedad Americana de Endoscopia digestiva,

sobre un estudio multicntrico realizado a 2,225 pacientes, las causas ms
frecuentes de hemorragia digestiva alta son los encontrados en la tabla 1 1:

Cuadro Nro. 1. Etiologa de hemorragia digestiva alta

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Se deduce de estos datos que la enfermedad ulcerosa constituye la causa ms
frecuente de hemorragia digestiva alta, siendo responsable de casi la mitad de los
episodios de sangrado, aunque la incidencia puede disminuir cuando la terapia de
erradicacin del Helicobacter pylori llegue a su mximo uso y se impongan los
antiinflamatorios inhibidores especficos de la COX2.
Segn Fernando Galindo en su artculo: Hemorragia digestiva publicado en el
2009 podemos encontrar la frecuencia para las causas de hemorragia de tubo
digestivo alto en la tabla numero 22:

Cuadro Nro. 2. Causas de hemorragia digestiva alta

lcera gastroduodenal
La lcera gastroduodenal era la primera causa de hemorragia, antes del
advenimiento de los bloqueantes de la secrecin cida, pero sigue siendo una
causa importante conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa. La

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clasificacin de Forrest (tabla 3)es til porque tiene correlacin con la teraputica y
la posibilidad de resangradro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.

Caudro Nro. 3. Clasificacin de Forrest diagnstica y pronostica de la lcera gastroduodenal

En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la posibilidad de tratamiento

endoscpico es factible tienen un ndice de resangrado elevado y de necesidad de
tratamiento quirrgico. La hemorragia activa puede ser de un vaso sangrante (IA)
o en napa (IB). Deben ser atendidos en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se
efecta tratamiento mdico deben estar internado varios das (= o> 5 das) por la
gran posibilidad de resangrado. En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con
vaso visible. IIB con cogulo y IIC con mancha blanca pigmentaria. La existencia
de un vaso visible tambin puede realizarse en forma ms precisa con ecodopler.
Si el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor. La hemostasia con
tratamiento mdico en IIA se obtuvo en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco
Carnero). La internacin de estos pacientes es ms corta que en el grupo I
(alrededor de 3 das). Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas de
hemorragia reciente sern tratados por su lcera sin necesidad de internacin. La
necesidad de tratamiento quirrgico ha disminuido considerablemente, y solo un
10% lo requieren. Tiene como finalidad primera el control de la hemorragia y si

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est indicado y las condiciones del paciente son aceptables, tratar la patologa.
Hay tendencia general a ser conservadores, haciendo la hemostasia directa de la
lcera sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes con lceras crnicas
y condiciones favorables. La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta
a travs de piloroplastia y de gastrotoma en las gstricas. El tratamiento
quirrgico de la lcera gastroduodneal consiste en vagotoma generalmente
troncular o superselectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomosis es
aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene una estrechez duodenal. La
gastrectoma distal se efecta cada vez menos. La mortalidad de la ciruga por
ulcera gastroduodenal sangrante postratameinto endoscpico (22%) se mantiene
elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacientes graves 3.
Varices esofgicas.
El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esfagogstricas, es la principal complicacin de la hipertensin portal y representa una
causa frecuente de muerte o trasplante de hgado en pacientes con cirrosis. La
formacin de vrices es una complicacin casi segura en cirrosis heptica. Ya
desde el momento del diagnstico, las vrices estn presentes en el 40% de los
pacientes compensados asintomticos. Esta incidencia se incrementa hasta el
90% de pacientes con seguimiento a largo plazo. El sangrado por vrices es el
ltimo paso en una cadena de eventos que es iniciada por el incremento de la
presin portal, seguido del crecimiento y desarrollo de las varices y stas
finalmente sangran4.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica. Erosiones.
Las erosiones gstricas provocan hemorragias y una de las causas ms frecuente
es la ingesta de AINE, le sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en
pacientes graves. La denominacin de gastritis hemorrgica es muy usada pero
resulta incorrecta en la mayor parte de los casos, porque no hay un verdadero
proceso inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa comprometida y la
submucosa y sus vasos generalmente no estn afectados. La mayor parte de las

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hemorragias gstricas por erosiones responden al tratamiento mdico. La
teraputica endoscpica es infructuosa, dado el nmero de erosiones y slo puede
tener xito en erosiones aisladas. En un nmero muy reducido, la hemorragia es
incontrolable y se requiere de tratamiento quirrgico resectivo
Sndrome de Mallory-Weis
Se trata de una lesin traumtica penetrante longitudinal del esfago inferior
producida por el aumento sbito de la presin abdominal, habitualmente
producidos por vmitos. Nauseas, vmitos no hemticos, reflujo gastroesofgico
pueden preceder a vmitos ms intensos que producen el sndrome. Se considera
como causa de hemorragia entre el 0,5 al 17% segn diferentes series, siendo
ms frecuente en varones5
La hemorragia puede ser una hematemesis limitada (80 a 90%), y en pocos casos
puede llegar a ser importante con melena y repercusin hemodinmica. La
recurrencia hemorrgica es menor al 5%. Afecta la regin de la unin
esofagogstrica afectando al estmago y, con menor frecuencia, el esfago. El
diagnstico presuntivo se efecta con los antecedentes y se confirma con la
endoscopa. Los hallazgos pueden ir desde la observacin de una laceracin
limpia, a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado activo o vaso
visible. Esta permite hacer procedimientos para detener la hemorragia, como la
inyeccin de epinefrina o la electrocoagulacin. Tambin se utiliza el tratamiento
angiogrfico con infusin intraarterial de vasopresina o embolizacin, siendo
exitoso en un porcentaje importante de casos (11). Rara vez requieren de
tratamiento quirrgico.
lcera o lesin de Dieulafoy
Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5% pero es mayor si se
consideran los pacientes mayores de 65 aos (10%) 6. Se describe esta lesin
como originada en un vaso arterial de calibre importante, muy superficial,
comprimiendo la mucosa cuya erosin lleva a la hemorragia. Generalmente es una
lcera pequea con la mucosa restante bastante conservada 7. Estas lesiones
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pueden localizarse en cualquier parte del tracto digestivo pero en estmago son
ms frecuentes en cuerpo y parte alta, aunque tambin pueden encontrarse en
duodeno y esfago distal8. En intestino delgado y colon es infrecuente 9. La
hemorragia generalmente es masiva y recurrente. La endoscopa contribuye al
diagnstico pero puede ser tambin negativa. La ecoendoscopa puede ser til su
empleo en hemorragias de origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial
superficial en la zona afectada. El tratamiento local por va endoscpica logra el
control de la hemorragia (escleroterapia, electrocoagulacin, etc.) y la colocacin
de bandas en casos recurrente 10. Algunos casos se han tratado con embolizacin
por arteriografa. Por ltimo resta el tratamiento quirrgico en alrededor del 10%
de los casos11.
FACTORES DE RIESGO
Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, aspirina)
Antecedentes personales de lcera.
Sangrado anterior.
Ingesta de alcohol
SINTOMAS
La HTDA suele manifestarse por hematemesis y/o melena, dependiendo su forma
de presentacin del dbito de la hemorragia y de la localizacin de la lesin
sangrante. Estas dos manifestaciones constituyen prcticamente la base del
diagnstico y casi se superponen con la definicin clnica del sndrome (10). La
hematemesis, ocurre en el sangrado esofgico, estomacal o de la porcin proximal
del intestino delgado. Aproximadamente el 50% de las hemorragias de tubo
digestivo alto se presentan con hematemesis. Esta puede ser rojo brillante u
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oscura (en grumos de caf) secundaria a la reduccin, por el acido clorhdrico, de
la Hb a hemantina. El color del vmito o del material aspirado no puede ser usado
para diferenciar un sangrado arterial de uno venoso (10) La melena (heces
negras, ftidas y pastosas, como petrleo) aparecen cuando hay ms de 150ml
de sangre en el tracto gastrointestinal por un periodo prolongado de tiempo. Est
presente en el 70% de las hemorragias de tubo digestivo alto y en un tercio de las
hemorragias de tubo digestivo alto. La sangre del duodeno o yeyuno debe
permanecer hasta por 8 horas para tornar las heces negras (10). En algunas
ocasiones, la prdida hemtica, an aguda abundante, no se exterioriza en el
curso de las primeras horas y el paciente puede presentarse nicamente con
hipotensin, o incluso con signos de shock de causa no evidenciada. En tales
circunstancias, maniobras como la colocacin de una sonda naso gstrico para
examinar el contenido gstrico, el tacto rectal y el enema pueden evidenciar la
hemorragia digestiva (10,15). La desaparicin de la epigastralgia con el inicio de la
hemorragia ha sido descrita como muy caracterstica en los enfermos con lcera
pptica, atribuyndose al efecto de tampn de la sangre sobre el cido (10,15).
Con frecuencia (1 de cada 5 pacientes), la hemorragia de tubo digestivo alto cursa
slo con sntomas que sugieren hipovolemia: sncope (casi siempre al ponerse de
pie), palidez, sudoracin, sensacin de mareo, debilidad o sequedad de boca (10)
VALORACIN DIAGNSTICA, PRONSTICA Y TRATAMIENTO INICIAL (fig.1)
Se recomienda que el manejo de la HTDA se realice a partir de la aplicacin de
protocolos especficos y con un manejo multidisciplinar (con equipos formados
por

especialistas

en

urgencias,

gastroenterlogos,

cirujanos,

radilogos

intervencionistas, especialistas en cuidados intensivos y profesionales de

enfermera). Las medidas iniciales de manejo son las que se desarrollan a
continuacin.

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Fig. Nro. 1. Valoracin diagnostica y pronostica inicial

Confirmacin de la hemorragia digestiva alta y colocacin de sonda

nasogstrica
En la mayora de casos, tanto la hemorragia como su origen alto sern evidentes
(hematemesis asociadas o no a melena). Sin embargo, el 85% de las hemorragias
digestivas graves son de origen alto y la manifestacin inicial puede ser una
rectorragia. Por ello, en caso de duda, puede ser necesaria la colocacin de una
sonda nasogstrica que permite confirmar la hemorragia si se objetivan restos
hemticos. Algunos estudios sugieren, adems, que un aspirado con sangre roja
tiene valor pronstico: puede predecir una mayor probabilidad de recidiva, e
indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia sobre la
utilidad de la sonda nasogstrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de
forma sistemtica, quedando su colocacin a criterio del mdico. En todo caso, el
sondaje nasogstrico no ha demostrado ser til ni para la monitorizacin de la
recidiva ni para la limpieza del estmago previa a la endoscopia, por lo que, si se
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utiliza, debe retirarse tras valorar el aspirado gstrico. El aspirado gstrico puede
ser normal incluso en casos de HTDA activa (p. ej., con sangrado duodenal y
ploro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia alta
como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinmica,
incluso si el aspirado nasogstrico es normal.
Valoracin y correccin de la alteracin hemodinmica
En todo paciente con HTDA debe evaluarse inmediatamente el grado de
repercusin hemodinmica, determinando la presin arterial y la frecuencia
cardaca y valorando los signos y sntomas de compromiso hemodinmico
(sudoracin,

palidez,

oliguria,

etc.)

En

casos

graves

est

indicada

la

monitorizacin hemodinmica. En pacientes inestables se recomienda la

colocacin de 2 vas perifricas de grueso calibre para perfusin rpida de lquidos
a la vez se obtiene una muestra para analtica (hemograma, bioqumica
incluyendo urea, funcin heptica y renal y coagulacin) y pruebas cruzadas. La
causa ms importante de muerte en pacientes con HTDA son las complicaciones
de su patologa cardiovascular de base, desencadenadas por la hipovolemia; la
correccin precoz de la hipotensin reduce significativamente la mortalidad. Por
ello, la estabilizacin hemodinmica mediante perfusin de soluciones cristaloides,
expansores de volumen, y la correccin de la anemia mediante derivados
hemticos deben ser las primeras medidas teraputicas en pacientes inestables.
El tipo y la cantidad de fluidos que se deben administrar por va intravenosa
dependern de la situacin clnica de cada paciente. Una vez estabilizado el
paciente, se completar la anamnesis y la exploracin fsica y se proceder a
practicar una gastroscopia urgente.
Correccin de la anemia y de las alteraciones de la coagulacin
La indicacin de transfusin se establecer en funcin de varios factores como la
comorbilidad de base, el grado de repercusin hemodinmica, el riesgo de recidiva
y la existencia de sangrado activo. En ausencia de hipoperfusin tisular,
enfermedad coronaria o hemorragia aguda, las guas internacionales recomiendan

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indicar transfusin con una cifra de hemoglobina < 70 g/l para alcanzar unas cifras
entre 80-90 g/l. Los pacientes de edad avanzada o con comorbilidad
cardiovascular tienen peor tolerancia a la anemia. En este caso, se recomienda
mantener la Hb > 90-10 g/l. Este rango de hemoglobina sera tambin aplicable a
los pacientes con hemorragia activa. Se recomienda corregir los trastornos de la
coagulacin (mediante la utilizacin de plasma o crioprecipitados) en pacientes
con alteraciones de la coagulacin o tratados con anticoagulantes, nicamente si
presentan valores de anticoagulacin suprateraputicos. No hay evidencia
concluyente acerca de la utilidad de corregir la anticoagulacin en pacientes con
cociente internacional normalizado (INR) en el rango teraputico (1,5-3). Es
posible aplicar teraputica endoscpica cuando el INR est en dicho rango sin que
aumente el riesgo de recidiva, ciruga o mortalidad.
Otras medidas previas a la gastroscopia
La administracin de un procintico (normalmente eritromicina) antes de la
endoscopia comporta una disminucin de la necesidad de repetir la gastroscopia
(odds ratio: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88). Sin embargo, esta
medida no reduce la estancia hospitalaria, el nmero de unidades de sangre
transfundidas o la necesidad de ciruga. Por ello no se recomienda su uso
sistemtico, aunque puede ser til en pacientes seleccionados. Puede utilizarse
tambin con el objetivo de mejorar la visualizacin en pacientes en los que la
endoscopia inicial no fue diagnstica debido a la presencia de abundantes restos
hemticos. El tratamiento previo a la gastroscopia con perfusin de inhibidores de
la bomba de protones (IBP) a dosis altas reduce de forma significativa la
incidencia de estigmas endoscpicos de alto riesgo y la necesidad de aplicar
teraputica endoscpica. Al reducir la necesidad de tratamiento endoscpico, el
IBP reduce la estancia hospitalaria y resulta coste-efectivo. Por ello se recomienda
la administracin sistemtica de IBP inmediatamente despus del ingreso y antes
de la endoscopia. Esta medida, sin embargo, no debe retrasar la gastroscopia.

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Gastroscopia: valoracin diagnstica y teraputica inicial
Para el manejo adecuado de la HTDA es necesario disponer de gastroscopia
urgente 24 h al da y de un endoscopista capacitado en tcnicas de hemostasia
endoscpica. Es necesario tambin disponer de profesionales de enfermera
experimentados para la preparacin y asistencia en la endoscopia teraputica. En
general, la endoscopia debe realizarse dentro de las 24 h tras el ingreso. Permite
la estratificacin del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscpico de los
pacientes de alto riesgo. En pacientes con sndrome coronario agudo o con
sospecha de perforacin puede ser necesario diferir la endoscopia. La endoscopia
muy precoz (< 12 h) podra inducir estancias ms cortas y costes ms bajos y
reducir la necesidad de transfusin y la estancia hospitalaria en pacientes con
signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz
son:

aspirado

de

sangre

fresca

por

sonda

nasogstrica,

inestabilidad

hemodinmica, Hb < 80 g/l y recuento de leucocitos > 12 x 109/l.

Valoracin pronostica
Tanto antes como despus de la endoscopia se debe realizar una valoracin
pronstica. Como instrumento de soporte para la estratificacin se recomienda el
uso de escalas pronsticas. Las ms conocidas son las de Rockall (cuadro 4) y la
de Blatchford (cuadro 5). La escala de Blatchford utiliza datos clnicos y de
laboratorio, mientras que la escala de Rockall incluye tambin variables
endoscpicas. Una puntuacin de cero en la escala de Blatchford permite
identificar un pequeo subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que podran ser
dados de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente. Tras la
endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta
inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana
en estos pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las
complicaciones ni la mortalidad. Los criterios para el alta precoz son: lcera de
base limpia o mancha de hematina, estabilidad hemodinmica, ausencia de
enfermedades graves, fcil acceso al hospital y adecuado apoyo familiar en el
domicilio del paciente. Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de
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mayor gravedad que son fundamentalmente aquellos con estigmas endoscpicos
de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscpico. Dado que la mayor
parte de recidivas acontecen durante este perodo, se recomienda un ingreso
mnimo de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los pacientes con hemorragias ms
graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de sangrantes, en especial
si presentan inestabilidad hemodinmica y/o hemorragia activa persistentes. Los
factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y
mortalidad tras el tratamiento endoscpico son: a) clnicos: edad avanzada,
comorbilidad grave y shock hipovolmico, y b) endoscpicos: causa del sangrado
(la lcera pptica presenta un peor pronstico que las erosiones gastroduodenales
o el sndrome de Mallory-Weiss), lceras de tamao superior a 2 cm, hemorragia
activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulstil y la
localizacin en la cara posterior de bulbo o porcin alta de la curvatura menor
gstrica.

Cuadro Nro. 5. Escala de Rockall

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Cuadro Nro. 5. Escala de Blatchford

TRATAMIENTO ENDOSCPICO Y TRATAMIENTO MDICO

(fig. 2)

Fig. Nro. 2. Tratamiento endoscpico y tratamiento medico

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Tratamiento endoscpico
El 80% de las HTDA cede de forma espontnea. Sin embargo, el 20% de los
pacientes presentar una recidiva hemorrgica, siendo esta ltima uno de los
principales determinantes de la mortalidad. La probabilidad de recidiva
hemorrgica puede predecirse a partir de los estigmas endoscpicos de alto
riesgo descritos por Forrest (tabla 9-3). As, en pacientes con sangrado activo y en
aquellos con vaso visible no sangrante (Forrest I y IIa, respectivamente) el
tratamiento endoscpico reduce significativamente la probabilidad de recidiva, la
necesidad de ciruga urgente y la mortalidad. En caso de cogulo adherido
(Forrest IIb) se recomienda lavado vigoroso y realizar tratamiento en funcin de la
lesin subyacente. Si no se desprende el cogulo, se recomienda tratamiento
mediante inyeccin a su travs. Finalmente, ante una lcera limpia o con mancha
de hematina (Forrest III) no est indicado tratamiento endoscpico ya que la
probabilidad de recidiva es muy baja (< 5%).
La utilizacin de un second-look endoscpico a las 12-24 h de la endoscopia inicial
puede ser til en pacientes con alto riesgo de recidiva tras el tratamiento
endoscpico. Sin embargo, su uso sistemtico no resulta coste-efectivo, por lo que
debe restringirse a pacientes seleccionados.

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Tratamiento mdico
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una
eficacia limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningn
caso en la HDA no varicosa. Tras la terapia endoscpica, en pacientes con
estigmas endoscpicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por va
intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrgica, la
necesidad de ciruga y la mortalidad. La dosificacin recomendada es un bolo
inicial de 80 mg seguido de perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estndar por va
oral durante, como mnimo, el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera
(4 semanas para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).
En pacientes sin estigmas endoscpicos de riesgo puede iniciarse inmediatamente
la dieta. Debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral durante el tiempo
necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas para una lcera duodenal y
8 para la gstrica) y debe tambin plantearse el alta hospitalaria precoz. La dieta
no aumenta el riesgo de recidiva hemorrgica y puede iniciarse inmediatamente
despus del tratamiento endoscpico tambin en pacientes de alto riesgo. Sin
embargo, si existe un riesgo muy alto de recidiva, es prudente mantener al
paciente en dieta absoluta o lquida durante las primeras 24-48 h por si fuera
necesario repetir la endoscopia urgente o la ciruga.
TRATAMIENTO DEL FRACASO INICIAL E INDICACIONES QUIRRGICAS
En caso de que se objetive una recidiva de la hemorragia tras un primer
tratamiento endoscpico est indicada la valoracin conjunta con el cirujano y la
realizacin de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscpico.
Cuando este tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva, debe
plantearse la realizacin de una angiografa con embolizacin selectiva del vaso
sangrante o de ciruga de manera inmediata. La arteriografa podra presentar una
menor morbilidad pero la evidencia al respecto es limitada. Adems, tanto la
eficacia como la morbilidad y la mortalidad de ambas tcnicas dependen de la

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experiencia del radilogo y/o cirujano. Por ello, ciruga y embolizacin arterial se
consideran actualmente equivalentes y la eleccin debe realizarse en funcin de la
disponibilidad y de la experiencia previa del equipo. Finalmente, en caso de
fracaso de la arteriografa est indicado el tratamiento quirrgico. As mismo,
puede valorarse la angiografa en pacientes que recidivan tras la ciruga.
SITUACIONES ESPECIALES
Aunque la evidencia al respecto es ms limitada, el manejo de la hemorragia en
pacientes con otras causas de HTDA es similar a la descrita para la lcera, ya que
tanto el tratamiento endoscpico como el farmacolgico son igualmente efectivos:
en los casos en que no sea posible el tratamiento endoscpico o ste se
demuestre ineficaz, se deber recurrir a la arteriografa o a la ciruga.
Por otro lado, en los pacientes que requieren tomar cido acetilsaliclico (AAS) a
dosis bajas o clopidogrel, la suspensin prolongada del tratamiento antiagregante
provoca un aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la
patologa cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento
antiagregante lo antes posible y como mximo a los 7 das de haberlo suspendido.
PROFILAXIS SECUNDARIA
(fig.3)
El diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori y la adecuada
gastroproteccin en pacientes que requieren tomar AINE. Respecto de la infeccin
por H. pylori, la curacin de la infeccin reduce de manera muy marcada las tasas
de recidiva hemorrgica. Por ello, debe investigarse y tratarse la infeccin en
todos los pacientes con HDA por lcera pptica, duodenitis o gastritis erosiva. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas
durante la endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de
resultados falsamente negativos (hasta un 30%). Entre otras posibles causas, esta
baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estmago
y/o al uso de IBP. Por ello, en los pacientes en los que las pruebas iniciales

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(histologa o test rpido de la ureasa) resulten negativas debe repetirse una nueva
prueba: generalmente un test del aliento con urea marcada con 13C a las 4-12
semanas de la hemorragia. La prueba debe realizarse en condiciones ptimas,
evitando 2 semanas antes los IBP y los antibiticos 4 semanas antes. En caso de
que se detecte la infeccin deber realizarse tratamiento y comprobar la curacin
de la infeccin. Dada la alta prevalencia de infeccin por H. pylori en los pacientes
con lcera pptica en nuestro medio (habitualmente > 90%), una posible
estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento emprico de la infeccin en
todos los pacientes con HTDA por lcera pptica. Esta estrategia ha sido
recomendada por las guas de prctica clnica en nuestro medio y puede resultar
altamente coste-efectiva. En este caso, tambin se recomienda comprobar la
ausencia de infeccin tras el tratamiento.

Fig. Nro. 3. Profilaxis secundaria

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RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

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BIBLIOGRAFA
-VILLALOBOS PREZ JJ; OLIVERA MARTNEZ MA; VALDOVINOS DAZ MA, Gastroenterologia,
5 edicin, Mxico D.F; 2006.
- GALINDO F; Hemorragia digestiva. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126,
pg. 1-19
- RAMREZ J.V. et al. Tratamiento endoscpico de la hemorragia de tubo digestivo alto no variceal
en el Hospital General de Mxico, O.D Endoscopia 2008; 20 (2): 102-109
-Manual de tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas, 3 a edicin.

Etiologa y epidemiologa:
1.- RAMREZ J.V. et al. Tratamiento endoscpico de la hemorragia de tubo digestivo alto no
variceal en el Hospital General de Mxico, O.D Endoscopia 2008; 20 (2): 102-109
2.- GALINDO F; Hemorragia digestiva. Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126,
pg. 1-19
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