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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Complicaciones Hemorragia. Asociada al consumo de


antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se
de la lcera pptica manifiesta desde melenas o un sndrome anmico
a shock hipovolmico. Su manejo consiste en
mantener la estabilidad hemodinmica,
. Cecilio Irazolaa, J.L. Cabrerizo Garcaa inhibidores de la bomba de protones (IBP), ayuno
y . Lanas Arbeloab y endoscopia urgente, que permite el diagnstico,
Servicios de aMedicina Interna y de bAparato Digestivo. Hospital Clnico el tratamiento y establecer el pronstico.
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Perforacin. En relacin con los AINE y con el
tabaco consiste en la comunicacin entre
estmago o duodeno con la cavidad peritoneal.
Introduccin Cursa con dolor abdominal sbito y difuso e
irritacin peritoneal. Puede objetivarse en
La lcera pptica es una entidad clnica frecuente en la po- radiologa (neumoperitoneo). Su tratamiento se
blacin general (ver la fisiopatologa y caractersticas de la basa en la estabilizacin del paciente y la
lcera pptica no complicada en el captulo lcera pptica: correccin quirrgica.
manejo general y extrahospitalario de esta serie de actuali-
zaciones en Medicine). Sin embargo, son las complicaciones Penetracin. Es la comunicacin de estmago o
las responsables de la morbimortalidad de esta patologa. duodeno con otro rgano (pncreas, epipln, va
En las dcadas de los ochenta y los noventa se estimaba que biliar, vasos, colon, etc.). Es difcil de diagnosticar,
hasta un 35% de los ulcerosos presentaban complicaciones1. cursa con cambios en el patrn de dolor ulceroso
A pesar de las mejoras en el conocimiento, manejo y trata- tpico y complicaciones especficas segn la
miento de esta enfermedad y del descenso global de la inci- localizacin. El tratamiento suele ser quirrgico.
dencia de la enfermedad ulcerosa pptica2, el riesgo de com- Obstruccin. Es la estenosis al tracto de salida
plicaciones graves se mantiene inalterable, que se estima en del estmago por la inflamacin, retraccin
torno a un 1-2% anual por paciente3. Cabe destacar que la y fibrosis en la lcera evolucionada, ms
presencia de sintomatologa ulcerosa previa no aumenta el frecuentemente en lceras malignas. Cursa
riesgo de padecerlas. con plenitud postprandial, nuseas, vmitos,
Dichas complicaciones son la hemorragia, la perforacin, alcalosis metablica y hasta signos de
la penetracin y la estenosis. Se ha planteado incluir la lce- deshidratacin y malnutricin. El diagnstico es
ra refractaria entre ellas, pero no es una complicacin en clnico y con endoscopia. El tratamiento se basa
sentido estricto, sino la mala evolucin de una lcera comn en la correccin hidroelectroltica, IBP y ciruga
que puede atribuirse a otros factores. si no mejora en 72 horas.
Como veremos, de todos los factores predisponentes es
el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) el
ms asociado con la aparicin de estas entidades.

ciente e ingreso4. En cuanto a su frecuencia se estima que un


Hemorragia 50% de las hemorragias digestivas altas estn provocadas por
el sangrado de una lcera pptica5, con una incidencia apro-
Concepto y epidemiologa ximada de 50-150 casos por 100.000 habitantes. A pesar de
que el 80% de estas hemorragias cesa espontneamente6, la
La hemorragia de las lceras ppticas se produce por rotura mortalidad global se sita en torno a un 2-10%7, llegando
de las yemas vasculares del tejido de granulacin o, con me- hasta el 18% en algunas series, no tanto por hipovolemia,
nor frecuencia, por rotura de algn vaso sanguneo. sino por la descompensacin de otras patologas concomi-
sta es una de las complicaciones que ms morbimorta- tantes, especialmente en la cada vez ms frecuente poblacin
lidad provoca, pues aquellas lceras que afectan a los vasos anciana que padece esta patologa. La mejora de la mortali-
arteriales pueden provocar una hemorragia digestiva que dad en las series ms recientes se achaca al mejor conoci-
comprometa la vida del paciente. Adems, no es despreciable miento de los factores pronsticos y a la introduccin de la
el dispendio econmico que esta patologa supone para el terapia endoscpica de esta patologa, reduciendo las recidi-
sistema sanitario, pudiendo rondar los 12.000 euros por pa- vas y la necesidad de ciruga8.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Factores predisponentes TABLA 1


Medidas generales en la hemorragia de lcera pptica

Iniciales
Los niveles elevados de secrecin cida gstrica no parecen
Una o dos vas perifricas gruesas
influir de forma relevante en la incidencia de hemorragia en
Analtica general y pruebas de coagulacin
pacientes con lceras ppticas9. Tampoco es ms elevada la
Reserva de concentrados de hemates
prevalencia de Helicobacter pylori en pacientes con lceras
Sonda nasogstrica
sangrantes, sino ms bien lo contrario (un 15-20% menor)10.
Reposicin de la volemia: cristaloides y/o expansores de plasma
Sin embargo, el factor claramente implicado en el desa- Si hemorragia grave, valorar intubacin orotraqueal, va central, oxgeno, ingreso en
rrollo de hemorragia en lceras tanto gstricas como duode- UCI, etc.
nales, es el consumo de AINE, incluyendo el cido acetilsa- Transfusin
liclico (AAS)11-13. Hasta un 80% de los pacientes con esta Valorar transfundir concentrados de hemates si hematocrito < 25% o hemoglobina <
complicacin han consumido previamente AAS o AINE14. 8 g/dl
Esto es debido al mecanismo inhibitorio de la sntesis de Valorar transfundir plasma fresco en politransfusiones (6 unidades o ms)
prostaglandinas mediado por estos frmacos, reduciendo los Control de constantes vitales

elementos protectores de la mucosa gstrica. El riesgo he- Ayuno aconsejable durante las primeras 24 horas
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
morrgico no depende de la duracin del tratamiento, sino
de la dosis, habindose observado lceras sangrantes duran-
te el primer mes de la ingesta de AINE15,16.
signos de hipoperfusin perifrica. Como medidas generales
Otro factor implicado es el tratamiento con corticosteroi-
del tratamiento de la hemorragia la clave reside en resolver lo
des o anticoagulantes, no aislados, sino asociados a AINE, lle-
urgente y prevenir el empeoramiento (tabla 1). Hay que hacer
gando a aumentar hasta 10 veces el riesgo de complicaciones17.
especial hincapi en tres aspectos: que en cualquier momento
una hemorragia leve puede convertirse en un sangrado masi-
vo, por lo que el paciente debe tener vigiladas sus constantes
Manifestaciones clnicas vitales de modo frecuente; que la transfusin de concentrados
de hemates debe restringirse a los casos necesarios, ya que la
Los signos y sntomas de estos pacientes varan segn el volu- reposicin rpida de la volemia puede dificultar la hemostasia
men hemtico perdido y la velocidad con que se haya llevado y precipitar la recidiva18; y que la ingesta oral no parece influir
a cabo, desde astenia y palidez a un shock hipovolmico con sobre la evolucin de la hemorragia, por lo que el ayuno no
hipotensin arterial, taquicardia, sudoracin profusa, palidez debe prolongarse ms all de 24 horas en pacientes con crite-
y/o signos de bajo gasto cardaco. En torno a un 20% de los rios de hemorragia leve, teniendo en cuenta la realizacin de
pacientes presentan melenas, heces negruzcas, pegajosas y ma- la endoscopia y el riesgo de precisar ciruga urgente.
lolientes debido a la digestin de sangre (desde 50-100 ml)
a lo largo de su trnsito desde el estmago o duodeno. Un Endoscopia
30% lo hacen en forma de hematemesis (vmitos sanguino- La endoscopia inicial deber realizarse tan pronto como sea
lentos o en posos de caf). Finalmente, hasta un 50% lo ha- posible. En caso de hemorragia grave deber hacerse tras es-
cen de ambos modos. En algunos casos, debido a una hemo- tabilizar hemodinmicamente al paciente (si no se consigue,
rragia severa (>1.000 cc) de rpida instauracin puede aparecer valorar ciruga urgente). En el resto de casos se recomienda
hematoquecia, la expulsin de sangre roja brillante por el ano. realizarla en las 12 horas siguientes, y nunca despus de 24
Tambin puede cursar con sndrome anmico progresivo con horas, ya que disminuye el rendimiento diagnstico de la
astenia, inestabilidad, palidez, palpitaciones, etc., debido a una prueba19. La descripcin de las lesiones (por ejemplo clasifi-
prdida oculta de sangre en heces de larga evolucin. cacin de Forrest [tabla 2]) y la realizacin de tcnicas tera-
El diagnstico y localizacin de la lcera sangrante se puticas son los factores ms importantes que influyen en el
realiza mediante fibroendoscopia antergrada, visualizando riesgo de recidiva hemorrgica y el pronstico general del
la hemorragia activa o lesiones que indiquen prdida hem- paciente (ver captulo de intervencionismo endoscpico).
tica previa.
Tratamiento farmacolgico
Respecto al tratamiento farmacolgico se basa en yugular
Manejo teraputico todo aquello que impide la puesta en marcha de los mecanis-
mos de formacin del tapn plaquetario y del cogulo. Estos
Las primeras actuaciones debern ir encaminadas al mante- mecanismos se ven alterados por el pH cido intragstrico,
nimiento de la estabilidad hemodinmica y, si fuera necesa- prolongando el tiempo de formacin del agregado plaqueta-
rio, a la realizacin de maniobras de resucitacin. rio y acelerando el proceso de fibrinlisis. Estudios in vitro
han objetivado que la agregacin plaquetaria se altera a me-
Estabilidad hemodinmica dida que se acidifica el medio, demostrando que existe una
Para la evaluacin hemodinmica inicial se emplean parme- relacin entre el pH y la morfologa plaquetaria: en un me-
tros clnicos, considerndose una hemorragia grave cuando la dio cido las plaquetas pierden sus pseudpodos y se trans-
presin arterial sistlica es menor de 100 mmHg y/o la fre- forman en esfricas, alterando as su funcin. Con un pH in-
cuencia cardaca es mayor de 100 latidos por minuto o existen ferior a 6 la agregacin est abolida y con un pH de 6,4 est

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COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA

TABLA 2 a ligadura vascular) como el intento


Clasificacin de Forrest e incidencia de recidiva hemorrgica
de disminuir la recidiva con la rea-
Clasificacin Hallazgo endoscpico Recidiva hemorrgica lizacin de tcnicas antisecretoras y
Activa Ia Hemorragia en chorro jet 55% (17-100) que no impidan el trnsito alimen-
Ib Hemorragia en babeo ticio (por ejemplo vagotoma de
Reciente IIa Vaso visible no sangrante 43% (35-55) distintos grados y piloroplastia).
IIb Cogulo adherido 22% (14-37)
IIc Restos de hematina 7% (5-10) Tratamiento angiogrfico
No sangrado III Base de fibrina 2% (0-5) Queda relegado a aquellos pacien-
tes en que se contraindica el proce-
so quirrgico y la endoscopia no ha
TABLA 3 sido resolutiva o no est disponible.
Indicaciones de ciruga urgente en la hemorragia de la lcera pptica
Prevencin de la recidiva
Hemorragia masiva
Para el tratamiento de cicatrizacin y prevencin de la reci-
Hemorragia arterial activa no controlada con endoscopia
diva ulcerosa se aconseja un IBP diario por va oral durante
Fracaso del tratamiento endoscpico
4 (lcera duodenal) u 8 semanas (lcera gstrica) y el trata-
Hemorragia recurrente tras estabilizacin inicial (con dos o ms intentos
endoscpicos previos) miento erradicador de la infeccin por Helicobacter pylori en
aquellos casos en que est presente23. Evidentemente, se re-
comienda evitar los AINE y, caso de ser necesarios intentar
reducida en un 50%; adems con un pH inferior a 5 la pep- reducir su dosis asociando un IBP diario.
sina activada estimula la fibrinlisis del cogulo.
La finalidad de los frmacos antisecretores es aumentar
el pH intragstrico hasta 6 o superior de forma rpida y man- Factores pronsticos
tenida, para favorecer a los mecanismos hemostticos y evi-
tar la recidiva hemorrgica. Para ello, los antagonistas de los Los factores clnicos y endoscpicos con valor pronstico en
receptores H2 no parecen eficaces en la prevencin de la re- la mortalidad y la recidiva de la hemorragia ulcerosa son8:
cidiva hemorrgica20, por lo que actualmente se indica el em-
pleo de inhibidores de la bomba de protones (IBP), cuya se- 1. La edad mayor de 60 aos (mortalidad hasta 20 veces
guridad, eficacia, baja tasa de interacciones y efectos superior).
secundarios estn ampliamente demostrados. Se trata de 2. La presencia de patologa concomitante: cardiopata
conseguir de manera rpida, pero continuada (no en picos), isqumica, insuficiencia cardaca, enfermedad pulmonar obs-
un pH superior a 6. Para ello numerosos estudios avalan el tructiva crnica (EPOC), cirrosis heptica, insuficiencia re-
empleo de 80 mg de omeprazol o pantoprazol en bolo intra- nal crnica, anticoagulacin, diabetes mellitus, neoplasias y
venoso, seguidos de una infusin continua de 8 mg/hora, alteraciones neurolgicas.
mantenindose hasta que la endoscopia estratifique el riesgo 3. Shock hipovolmico o inestabilidad hemodinmica de
y el paciente pueda iniciar la medicacin por va oral. inicio.
La eficacia del tratamiento farmacolgico aislado con 4. Localizacin de la lcera (peor en la parte alta de la
IBP no es superior al tratamiento endoscpico y no debe su- curvatura menor o cara posterior del bulbo duodenal).
plantarlo, pero s se puede administrar de manera precoz, a 5. Tamao de la lcera (peor si es superior a 2 cm).
la espera de la realizacin de la endoscopia, siendo una prc- 6. Signos endoscpicos de hemorragia reciente: el factor
tica beneficiosa y que resulta coste-efectiva, y se pueden re- ms importante mediante la clasificacin de Forrest (tabla 2).
tirar si en la endoscopia existe ausencia de lesiones, o pasar a
su administracin oral si se hallan lesiones de bajo riesgo de
recidiva hemorrgica. Los pacientes que se van a beneficiar
ms del tratamiento farmacolgico intravenoso son los que
Perforacin
tienen alta probabilidad de recidiva hemorrgica; en cambio
el beneficio en pacientes con bajo riesgo no est tan claro.
Concepto y epidemiologa
Respecto del empleo de somatostatina y anlogos, po-
tentes vasoconstrictores esplcnicos y antisecretores, existen Cuando el proceso ulceroso penetra la totalidad de la pared del
estudios con resultados contradictorios sobre su benefi- tubo digestivo se produce una solucin de continuidad que pue-
cio21,22, por lo que no est clara su indicacin preferente, pu- de comunicar el estmago o el duodeno con la cavidad perito-
diendo valorarse en casos en los que est contraindicada la neal. sta es la complicacin ms grave de las posibles, ocurrien-
endoscopia o con inestabilidad hemodinmica. do hasta en un 5% de los pacientes ulcerosos, de los que hasta en
un tercio de los casos es su primera manifestacin de la enfer-
Tratamiento quirrgico medad ulcerosa. Predomina en varones, localizndose en duode-
En los casos indicados (tabla 3), que no llegan al 5%, puede no en torno a un 60% de las ocasiones, 20% en antro y 20% en
ser necesario el abordaje quirrgico, debindose afrontar tan- cuerpo gstrico17,24. La mortalidad no es despreciable, llegando
to el control de la hemorragia (de cierre del punto sangrante en algunos estudios a 5-7 decesos por cada 100.000 habitantes25.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Factores predisponentes

Como en el caso de la hemorragia el consumo de AINE es el


factor ms influyente en el desarrollo de la perforacin de la
lcera pptica. De un 33 a un 70% de los pacientes que su-
fren esta complicacin tienen una historia previa de consu-
mo de antiinflamatorios, especialmente de AAS, en muchos
de los casos no prescritos por un mdico26. Respecto al papel
de la infeccin por Helicobacter pylori no hay datos conclu-
yentes que certifiquen su papel patognico aislado, aunque es
frecuente que su presencia se asocie a otros factores s impli-
cados.
Otro factor independiente es el consumo de tabaco, de-
mostrndose su potencial perforante, que aumenta de forma
Fig.1. Neumoperitoneo.
manifiesta si se asocia al consumo de AINE. Este efecto po-
tenciador no se ha observado en el caso del sangrado. Tam-
bin el consumo de alcohol se ha asociado a esta patologa. Diagnstico

El diagnstico rpido de la perforacin de la lcera pptica


Manifestaciones clnicas es esencial para conseguir una buena evolucin, siendo nece-
sario realizarlo en las primeras 6 horas. La orientacin diag-
La lcera pptica perforada debe sospecharse ante cualquier paciente nstica es eminentemente clnica, basndose en la historia
con historia de sntomas ulcerosos que desarrolle un sbito dolor abdo- clnica y la exploracin fsica.
minal difuso. En algunos casos pueden no existir dichos antece- El hallazgo de aire libre intraperitoneal es muy sugestivo
dentes, como en el caso de ancianos que consumen AINE. de perforacin, aunque hasta en un 10-20% de los casos no
Se han descrito tres fases clnicas de la perforacin27: se encuentre. Frecuentemente este hallazgo se hace en una
radiografa simple de trax o abdomen (ya sea anteroposte-
Primera fase rior o en decbito con rayo horizontal) en forma de neumo-
En las primeras dos horas aparece un dolor abdominal sbi- peritoneo (fig. 1).
to, difuso o localizado en el epigastrio o hipocondrio dere- Anteriormente se propuso el empleo de contraste hidro-
cho, en pualada, pudiendo irradiarse de forma transfixiva soluble (Gastrografn) como prueba confirmatoria, aunque
a la espalda o a los hombros (ms frecuente el derecho, por las tcnicas de imagen actuales (ecografa y tomografa com-
irritacin del nervio frnico). En ocasiones la instauracin putarizada [TC]) permiten visualizar pequeas cantidades de
del dolor puede provocar un sncope. Tambin se asocian ta- aire intraperitoneal.
quicardia y frialdad distal. Estos sntomas son producidos
por el paso del contenido cido gstrico al peritoneo y la li-
beracin de mediadores vasoactivos. Abordaje teraputico
Segunda fase En primer lugar debe realizarse un control hemodinmico y
En una segunda fase, entre las 2-12 horas, el dolor disminu- de las constantes vitales del paciente, incluyendo la infusin
ye ligeramente, dando la impresin de falsa mejora. El do- de lquidos intravenosos para contrarrestar el tercer espacio
lor es generalizado, empeorando con los movimientos, pro- y la colocacin de una sonda nasogstrica de aspiracin. El
vocando signos de peritonismo (signo de Blumberg positivo) ayuno ser estricto, tanto para evitar complicaciones como
con rigidez abdominal. El paciente suele adoptar el decbi- para permitir una probable ciruga. Se deben administrar fr-
to supino, plenamente estirado, con escasos movimientos y macos antisecretores (IBP, ver Hemorragia) y analgsicos,
respiracin superficial para evitar cualquier maniobra que debindose controlar el dolor y evitar la hipotensin. Para
aumente el dolor. En ocasiones la percusin sobre el hgado ello se emplearn desde paracetamol o pirazolonas a opioi-
puede ser timpnica. La auscultacin demuestra una dismi- des, siempre por va parenteral. Tambin deben adminis-
nucin marcada y progresiva de los movimientos intestina- trarse antibiticos que cubran la flora bucal y entrica, esen-
les, llegando a la ausencia de stos. Al tacto rectal el perito- cialmente gramnegativos y anaerobios. De este modo se
neo plvico est irritado debido al depsito de lquido emplearn ampicilina y metronidazol o cualquier otra cefa-
inflamatorio intraperitoneal. losporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona,
etc.) o una fluoroquinolona.
Tercera fase El tratamiento definitivo de la perforacin es quirrgi-
A partir de las 12 horas de evolucin aumenta la distensin co, mediante una laparotoma y diversas tcnicas quirrgicas:
abdominal, aunque el dolor y rigidez pueden ser menos evi- desde un cierre simple de la perforacin (con sutura, epipln
dentes. Puede apreciarse febrcula y signos de shock hipovo- o vagotoma con piloroplastia) en la lcera duodenal a una
lmico por la aparicin de un tercer espacio. gastrectoma parcial en la gstrica, dado su mayor ndice de

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COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA

malignidad asociado. En algunos centros se ha desarrollado Analticamente, en algunos casos pueden existir datos de
la tcnica mediante laparoscopia28, aunque requiere de ma- pancreatitis aguda, con elevacin de lipasa, amilasas en san-
nos expertas. Tambin se ha propuesto la actitud expectante, gre y orina y reactantes de fase aguda.
especialmente en aquellos casos de mnima salida de aire y
buen estado general del paciente o, por el contrario, en aque-
llas perforaciones de largo tiempo de evolucin, muy inesta- Manejo teraputico
bles y/o en pacientes muy ancianos.
El tratamiento de la penetracin de la lcera pptica, en caso
de estar confirmada o tener una alta sospecha clnica, es qui-
rrgico, mediante la sutura de la lesin y reconstruccin de
Penetracin la anatoma original. En algunos casos, ante sospecha de ma-
lignidad pueden ser necesarias tcnicas ms agresivas.
Definicin Por supuesto, previamente al tratamiento quirrgico se
deber garantizar un buen tratamiento antisecretor y un
Consiste en el desarrollo de una solucin de continuidad a control adecuado del dolor o los sntomas asociados.
travs de la lcera entre el estmago o el duodeno y otra es-
tructura que no sea la cavidad libre intraperitoneal. De esta
manera, la penetracin ocurre, en orden descendente de fre-
cuencia, a pncreas, epipln menor, va biliar, hgado, epi-
Obstruccin
plon mayor, colon y a estructuras vasculares. Tambin pue-
de ocurrir que lceras gstricas, generalmente en antro
Definicin y epidemiologa
pilrico, penetren en duodeno, creando una fstula gastro-
duodenal (doble ploro). La obstruccin al tracto de salida gstrico es la menos fre-
cuente de las complicaciones de la lcera pptica. Consiste
en la estenosis de la salida gstrica debido a la retraccin oca-
Epidemiologa y factores predisponentes sionada por la lcera a lo largo de su evolucin, tanto natu-
ral como despus de otras complicaciones como la hemorra-
No es posible conocer con exactitud la frecuencia de esta gia o la perforacin.
complicacin, principalmente porque ni la radiologa ni la Aproximadamente el 80% de las estenosis pilricas son
endoscopia pueden siempre identificarla. La mayora de los debidas a lcera pptica.
datos provienen de necropsias o de muestras quirrgicas. Encontrada hasta en un 30% de las cirugas de lcera en
Existen series quirrgicas que hablan de que hasta un 20% el pasado, en la actualidad su incidencia ha disminuido en
de las lceras intervenidas tenan esta complicacin, lo cual gran medida gracias a los tratamientos antisecretor y endos-
hara pensar que pocas de ellas llegan a tener manifestacio- cpico y al identificar y tratar sus causas subyacentes. Por
nes clnicas29. Debido a esta dificultad para conocer la in- tanto, las lceras de origen neoplsico son las que ms fre-
cidencia de la penetracin, no hay estudios que muestren cuentemente provocan obstruccin en la actualidad31.
evidencia sobre los factores influyentes, aunque cabe deducir
que sern los mismos que en la perforacin (AINE y tabaco
principalmente), ya que es esencialmente la misma lesin, Factores desencadenantes
pero abocada a otro rgano distinto al peritoneo.
Se atribuye a distintos elementos que, repetidos en el tiem-
po, favorecen el desarrollo de la obstruccin. Entre ellos des-
Manifestaciones clnicas y diagnstico tacan los relacionados con los cambios inflamatorios de la l-
cera de tipo reversible, como el espasmo, la inflamacin, el
El diagnstico de esta complicacin es esencialmente clnico edema o la dismotilidad del esfnter pilrico. Posteriormen-
y los sntomas que obligan a sospecharla son que el dolor ul- te, se asocian la deformidad y la retraccin provocada por la
ceroso pierde su carcter circunscrito y se irradia a la espal- fibrosis de la cicatriz. Tambin la atona gstrica secundaria
da o a otras reas, dependiendo del rgano afectado. Tam- a una obstruccin de larga evolucin contribuye a la reten-
bin se aprecia una prdida del ritmo diario, con perodos cin gstrica. Existen estudios que hablan tanto a favor como
lgidos de dolor ms prolongados y disminucin del alivio en contra del papel etiolgico de Helicobacter pylori32,33.
producido por la ingesta y los alcalinos, hacindose ms fre-
cuente el dolor nocturno.
La penetracin puede complicarse con un absceso peri- Manifestaciones clnicas y diagnstico
visceral, una hemorragia de menor o mayor cuanta (fstula
aortoentrica), obstruccin de la va biliar extraheptica y/o Los sntomas de retencin gstrica se inician con una sensa-
hematobilia (fstula coldoco-duodenal). En casos de fstula cin de plenitud epigstrica postprandial, ligero dolor epi-
gastro-clica pueden aparecer diarreas postprandiales con gstrico, nuseas y anorexia. Posteriormente aparece el sig-
alimentos no digeridos y un sndrome de malabsorcin ms no cardinal, los vmitos copiosos de carcter retencionista,
o menos completo30. con alimentos ingeridos incluso 6 u 8 horas antes. Posterior-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

mente, a consecuencia de estos vmitos, puede aparecer pr-


dida de peso y signos de deshidratacin. En casos muy seve-
ros puede existir clnica de hipopotasemia.
En la exploracin fsica destaca el caracterstico chapo-
teo gstrico, que persiste ms de 4 horas despus de la in-
gesta, signos de desnutricin ms o menos marcada y diver-
sos grados de deshidratacin.
Analticamente pueden verse signos de deshidratacin
hipovolmica (hemoconcentracin, uremia, etc.), as como hi-
pocloremia, hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis meta-
blica.
Para el diagnstico definitivo la tcnica ms rentable es la
endoscopia, permitiendo adems la toma de biopsias tanto
para descartar etiologa maligna como para valorar la presen-
cia del Helicobacter pylori. En la radiologa simple puede ob-
servarse un estmago de gran tamao, en algunos casos ocu-
pando gran parte de la cavidad abdominal. Si se administra un
contraste baritado por va oral, puede observarse un doble ni- Fig. 2. Obstruccin se-
vel originado por la diferente densidad del bario y los lqui- cundaria a lcera ppti-
dos retenidos (fig. 2). Para casos ms leves, podra emplearse ca.
la ecografa o la gammagrafa, aunque no es habitual su uso.
Inicialmente deber hacerse diagnstico diferencial con
otras patologas que, adems de la lcera pptica, provocan Bibliografa
obstruccin de salida gstrica, como las neoplasias, la dismo-
tilidad gstrica o la hipergastrinemia (sndrome de Zollin- Importante Muy importante
ger-Ellison).
 Metaanlisis
 Ensayo clnico controlado
Manejo teraputico  Epidemiologa
Tras confirmar el diagnstico, deber hacerse una valoracin
1. Sainz R, Montoro M, Gomollon F. lcera duodenal. En: Vilardell F, Rodes
J, editores. Enfermedades digestivas. Madrid: CEA S.A.; 1990. p. 721-44.
del estado hemodinmico del paciente, iniciando maniobras 2. Gustavsson S, Nelly KA, Melton LJ 3rd, Zinsmeister AR. Trends in pep-
tic ulcer surgery. A population-based study in Rochester, Minnesota,
para corregirlo si lo precisa. Posteriormente se colocar una 1956-1985. Gastroenterology. 1988;94:688.
sonda nasogstrica de aspiracin intermitente (tras vaciar 
3. Penston JG, Wormsley KG. Review article: manteinance treatment with
H2 receptor antagonists for peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol
lentamente el estmago) y se repondrn los lquidos y elec- Ther. 1992;6:3.
trolitos por va parenteral. En el caso de tratarse de un pa- 
4. De Leest H, van Dieten H, van Tulder M, Lems WF, Dijkmans BA, Bo-
ers M. Costs of treating bleeding and perforated peptic ulcers in The
ciente malnutrido deber valorarse la instauracin de nutri- Netherlands. J Rheumatol. 2004;31:788.
cin parenteral. 
5. Swain CP, Storey DW, Bown SG, Heath J, Mills TN, Salmon PR, et al.
Nature of the bleeding vessel in currently bleeding gastric ulcers. Gas-
Como en los casos anteriores, de cara a reducir los reque- troenterology. 1986;90:595-608.
rimientos de lquidos, controlar el pH gstrico y facilitar la 
6. Allan R, Dykes P. A study of the factors influencing mortality rates from
gastrointestinal haemorrhage. Q J Med. 1976;45:533-50.
evolucin de la lcera durante la descompresin, deber ad-
ministrarse tratamiento antisecretor, principalmente con IBP.

7. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, Rauws EAJ, Bartelsman JFWM,
Meulen JHP, et al. Validation of the rockall risk scoring system in upper
gastrointestinal bleeding. Gut. 1999;44:331-5.
Una vez estabilizado el paciente deber identificarse y tra-
tar la causa subyacente. Aunque no existen estudios al efecto,

8. Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernndez-Llamazares J, Guardiola
J, Moreno P, et al. Recomendaciones para el diagnstico y el trata-
miento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroen-
las series de casos indican una mejora de las lceras y una terol Hepatol. 2003;26(2):70-85.
menor recidiva de la estenosis con la erradicacin del Helico- 
9. Kovacs TOG, Sytnik B, Jensen DM, Walsh JH. A comparison of acid and
gastrin secretion in bleeding and non-bleeding duodenal ulcer patients.
bacter pylori. Tambin se indica retirar o disminuir las dosis de Gastroenterology. 1991;100 Suppl A:101.
AINE34. S que est indicado el tratamiento a largo plazo con 
10. Hosking SW, Yung MY, Chung SC, Li AKC. Differing prevalen-
ce of Helicobacter in bleeding and nonbleeding ulcers. Gastroente-
IBP, tomndose por va oral desde que sta est disponible. rology. 1992;102 Suppl A:85.
En aquellos pacientes que no respondan inicialmente al 
11. Gabriel SE, Jaakkimanen L, Bombardier C. Risk for serious gastrointes-
tinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory
tratamiento mdico puede plantearse la dilatacin endosc-
drugs: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1991;115:787-96.
pica con baln, debiendo descartarse tras el procedimiento
que se haya provocado una perforacin (puede realizarse me-

12. Somerville K, Faulkner G, Langman M. Non-steroidal anti-inflamma-
tory drugs and bleeding peptic ulcer. Lancet. 1986;1:462-4.

diante trnsito con contraste hidrosoluble). 


13. Lanas A, Garca-Rodrguez LA, Arroyo MT, Gomollon F, Feu F,
Gonzlez-Prez A, et al; Asociacin Espaola de Gastroenterologa.
El tratamiento quirrgico como opcin teraputica se Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selec-
tive cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-ste-
plantea si, pasadas 72 horas de la estabilizacin del paciente roidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut.
y la descompresin gstrica, la obstruccin no se ha resuel- 2006;55(12):1731-8.
to28. Las opciones tcnicas son variadas y complejas, no con- 
14. Lanas A, Sekar MC, Hirschowitz BI. Objetive evidence of aspi-
rin use in both ulcer and non-ulcer upper and lower gastrointesti-
siderndose necesario enumerarlas. nal bleeding. Gastroenterology. 1992;103:862-9.

146 Medicine. 2008;10(3):141-7


COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA


15. Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroi- admissions and mortality for the disease during the past twenty-five ye-
ars. Scand J Gastroenterol. 2002;37(4):399-403.

dal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disea-
se in elderly persons. Ann Intern Med. 1991;114:257-63. 26. Lanas A, Serrano P, Bajador E, Esteva F, Benito R, Sinz R. Evi-

16. Shorrock CJ, Langman MJS, Warlow C. Risks of upper GI bleeding during dence of aspirin use in both upper and lower gastrointestinal perfo-
ration. Gastroenterology. 1997;112:683-9.

TIA prophylaxis with aspirin. Gastroenterology. 1992;102 Suppl A:165.

17. Spechler SJ. Peptic Ulcers. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger 27. Silen W. Copes early diagnosis of the acute abdomen. New York: Ox-
ford University Press; 1996.

MH, editors. Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia,
PA: WB Saunders Company; 2002. p. 747-72. 28. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Surgical management of peptic ulcer

18. Bickel WH, Bruttig SP, Millnamow MA, OBenar J, Wade CE. The de- disease today: indication, technique and outcome. Langenbecks Arch
Surg. 2000;385:84.

trimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Sur-
gery. 1991;110:529-36. 29. Norris JR, Haubrich WS. The incidence and clinical features of penetra-

19. Campo R, Brullet E, Calvet X, Catot Ll, Cabrol J, Laporte E, et al. Sa-
fety of outpatient management of nonvariceal upper gastrointestinal ble- 
30.
tion in peptic ulceration. JAMA. 1961;178:386.
Tavenor T, Smith S, Sullivan S. Gastrocolic fistula: a review of 15 cases
and an update in the literature. J Clin Gastroenterol. 1993;16(3):189-91.

eding: preliminary results of a randomized study. Gastrointest Endosc.
1998;17:AB81. 31. Shone DN, Nikoomanesh P, Smith-Meek MM, Bender JS. Malignancy

20. Walt RP, Cottrell J, Mann SG, Freemantle NP, Langman MJ. Conti- is the most common cause of gastric outlet obstruction in the era of H2
blockers. Am J Gastroenterol. 1995;90:1769-70.

nuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lan-
cet. 1992;340:1058-62. 32. Taskin V, Gurer I, Ozyilkan E, Sare M, Hilmioglu F. Effect of

21. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 Helicobacter pylori eradication on peptic ulcer disease complicated
with outlet obstruction. Helicobacter. 2000;5:38.

antagonist and placebo in the management of acute non-variceal upper
gastrointestinal haemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1997; 33. Gibson JB, Behrman SW, Fabian TC, Brito LG. Gastric outlet obstruc-
127:1062-71. tion resulting from peptic ulcer disease requiring surgical intervention is

22. Meier R, Wettstein AR. Treatment of acute nonvariceal upper gastroin- infrecuently associated with Helicobacter pylori infection. J Am Coll Surg.
2000;191:32.

testinal hemorrhage. Digestion. 1999;60:47-52.

23. Gisbert JP, Boiseda D, Aller R, de la Serna C, Sanz E, Martin D,
et al. Helicobacter pylori y hemorragia digestiva por lcera duodenal:
34. Boilan JJ, Gradzka MI. Long term results of endoscopic balloon dilata-
tion for gastric outlet obstruction. Dig Dis Sci. 1999;44:1883.
prevalencia de la infeccin, eficacia de tres terapias triples y papel
de la erradicacin en la prevencin de la recidiva hemorrgica. Med
Clin (Barc). 1999;112:161-5.

24. Gunshefski L, Flancbaum L, Brolin RE, Frankel A. Changing patterns in
perforated peptic ulcer disease. Am Surg. 1990;56:270-4.
Pginas web


25. Paimela H, Paimela L, Myllykangas-Lousujrvi R, Kivilaakso E. Current
features of peptic ulcer disease in Finland: incidence of surgery, hospital
www.aegastro.es
www.manualgastro.es

Medicine. 2008;10(3):141-7 147