LO
CAPÍT
U 70 i a d ig e s t i v a
o r r a g
He m a
g u d
baja a
za Gall
Carran
Be r n a rd o
Introducción
Recibe el nombre de hemorragia digestiva baja el sangrado
gastrointestinal que ocurre “por abajo” o distal al ligamento
de Treitz. Se reporta una incidencia anual de esta entidad de
20 a 30 casos por cada 100 000 habitantes.1 La tasa de mor-
talidad puede ser hasta de 25%, particularmente en los casos
en que se requiere cirugía de emergencia.2 En términos gene-
rales, 80% de los episodios de hemorragia digestiva baja cesan
de manera espontánea, y en 25% de los casos se presenta
recurrencia.3
Los eventos de hemorragia digestiva baja pueden ser de
presentación clínica variable, desde rectorragia escasa por enfer-
medad hemorroidal hasta pérdida masiva de sangre por tumores
vasculares del intestino delgado. La descripción clínica de las
cualidades de la sangre expulsada por el recto es útil para deter-
minar si se trata de hemorragia del rectosigmoides (rectorragia)
o del colon y el intestino delgado (hematoquecia). Sin embargo,
estos términos no siempre ayudan a precisar la agudeza o grave-
dad de la hemorragia, y no suelen ser útiles para localizar con
exactitud el sitio de la hemorragia. En la mayoría de las ocasio-
nes la hemorragia digestiva baja aguda es intermitente y variable
en cantidad; además, hasta en 40% de los casos puede encon-
trarse más de una causa potencial de hemorragia gastrointestinal.4
Epidemiología
La hemorragia digestiva baja afecta de manera predominante a
los adultos mayores de 65 años. La incidencia anual de hospi-
talización por esta causa va de 1 por cada 100 000 personas en
la tercera década de vida a más de 200 por cada 100 000 en la
novena década de vida.1 Esta predominancia en la edad adulta
refleja la alta prevalencia de las enfermedades causantes de
hemorragia digestiva baja en este grupo etario (enfermedad
diverticular, colitis isquémica y malformaciones vasculares). El
adulto mayor con frecuencia tiene una o varias condiciones
clínicas preexistentes que pueden influir de manera adversa en
la evolución de un episodio de hemorragia digestiva baja. Los
estudios clínicos señalan que hasta 70% de estos adultos padecen
al menos una enfermedad coexistente.5
En algunos estudios poblacionales se ha sugerido que la
hemorragia digestiva baja ocurre con más frecuencia en mujeres
y, al parecer, las características raciales no representan un factor
para este padecimiento.6
582
a rd o
La mayoría de los pacientes que sufren hemorragia diges-
tiva baja tiene buen pronóstico dado que ésta cesa de manera
espontánea en 80% de los casos. Los factores de mal pronóstico
mejor documentados son: edad avanzada, tiempo de estancia
hospitalaria prolongado y presencia de comorbilidad. La mor-
talidad oscila entre 0 y 25%, con un promedio de 2.4%. En este
contexto, muchas de las muertes no se atribuyen de manera
directa a la hemorragia descontrolada, sino a la exacerbación de
una enfermedad preexistente o al desarrollo de una complicación
nosocomial.7
La hemorragia digestiva baja persistente o recurrente suce-
de entre 10 y 40% de los casos, de los cuales entre 5 y 50%
requerirán que se realice hemostasia.8 Los avances en radiología
intervencionista y en hemostasia por vía endoscópica han dis-
minuido la necesidad de cirugía y el riesgo de hemorragia
recurrente. Sin embargo, la recurrencia a largo plazo es un pro-
blema persistente, sobre todo en lo que se refiere a la enfermedad
diverticular de colon y a la angiodisplasia intestinal.9
Para predecir el pronóstico adverso en un evento de hemo-
rragia digestiva (alta y baja) se ha utilizado la clasificación BLEED,
que considera la presencia de hemorragia activa, presión arterial
sistólica menor a 100 mmHg, el alargamiento del tiempo de
protrombina mayor a 1.2, la alteración del estado de conciencia
y la inestabilidad de una enfermedad coexistente.
En un evento de hemorragia digestiva baja se han identifi-
cado siete predictores de severidad: hipotensión, taquicardia,
síncope, abdomen sin dolor a la exploración, hemorragia activa
por cuatro horas o más, uso de ácido acetilsalicílico y más de dos
comorbilidades. Con base en estos factores, los pacientes pueden
ser clasificados en tres grupos de riesgo: los que presentan más de
tres factores tienen 84% de sufrir hemorragia grave; aquellos con
uno a tres factores tienen 43% de riesgo y los que no tienen
ningún factor sólo tienen 9% de riesgo de hemorragia grave.10
Cuadro clínico
El estudio clínico de un paciente con hemorragia digestiva baja
incluye el registro del color de la sangre expulsada por el recto,
su volumen y la duración del evento. La presencia de heces
negras, pestilentes y líquidas recibe el nombre de melena e
indica hemorragia digestiva alta, aunque también llega a ocurrir
cuando la sangre proviene del intestino delgado. Cuando se
expulsa sangre rojo brillante a través del recto, el sitio de la
hemorragia es el recto o el colon izquierdo. Es importante seña-

lar que es muy difícil para el paciente y aun para el personal
médico y de enfermería precisar el color y las características de
las evacuaciones en el contexto de cualquier evento de hemo-
rragia gastrointestinal.11
Es importante interrogar al paciente acerca de antecedentes
de estreñimiento (enfermedad hemorroidal, enfermedad diver-
ticular) o diarrea crónicos (colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn); de tipo patológico, como el diagnóstico previo de diver-
ticulosis (hemorragia diverticular); la historia de radioterapia por
carcinoma cérvico-uterino o prostático (enteritis por radiación);
la presencia de enfermedad cardiovascular, capaz de provocar
hipovolemia (colitis isquémica); o la historia reciente de colonos-
copia con o sin polipectomía. Los antecedentes familiares de
carcinoma de colon incrementan el riesgo de cáncer colorrectal,
lo que obligará a realizar colonoscopia completa al paciente que
presente hematoquexia.
La exploración física es muy importante para calcular la
cantidad de sangre perdida, además de detectar el origen de
la hemorragia y las enfermedades coexistentes.
La presencia de hipotensión ortostática definida por el
incremento de más de 10 latidos por minuto o la caída de la
presión arterial media en más de 10 mmHg, al pasar del decú-
bito a la posición de pie, indican pérdida de al menos 15% del
volumen circulante.
La presencia de datos sugerentes de irritación peritoneal
indica colitis inflamatoria, isquémica o enfermedad inflamatoria
intestinal; en contraste, la ausencia de dolor apunta hacia una
causa vascular, como enfermedad diverticular o angiodisplasia.
En todos los casos de hemorragia digestiva baja aguda y
grave es necesario verificar la ausencia de hemorragia digestiva
alta. Los datos recabados en el interrogatorio no siempre son
confiables, pues entre 2 y 15% de los pacientes en quienes se
sospechaba el diagnóstico presuncional de hemorragia digestiva
baja en realidad presentaron hemorragia digestiva alta.12
La colocación de sonda nasogástrica con lavado gástrico es
un método rápido para lograr este objetivo. Si en el aspirado se
obtiene sangre roja, color rojo vino o material “en asientos de
café”, se descarta definitivamente hemorragia digestiva baja.
Colocar sonda nasogástrica sirve además para aspirar y prevenir
broncoaspiración, y puede utilizarse para realizar la preparación
intestinal previa a la colonoscopia diagnóstica. Sin embargo, la
prueba que constituye el estándar de oro para el diagnóstico
definitivo de hemorragia digestiva alta es la panendoscopia
digestiva alta.13
Manejo inicial
En todo paciente con hemorragia gastrointestinal se debe reali-
zar de manera simultánea la historia clínica, la exploración
física y la reanimación inicial.14 Para establecer el estado hemo-
dinámico es necesario monitorizar la tensión arterial, el pulso,
la oximetría periférica, el flujo urinario y la presión venosa
central, elementos muy valiosos para guiar el reemplazo de
líquidos en estos pacientes. Para tal efecto se recomiendan dos
Capítulo 70 • Hemorragia digestiva baja aguda 583
accesos venosos periféricos, además del acceso venoso central.
Es importante que al realizar la primera venopunción se tomen
muestras para análisis de biometría hemática completa, quími-
ca sanguínea, electrólitos séricos, tiempo de protrombina y
tiempo parcial de tromboplastina activada, así como de gases
sanguíneos para determinar grupo sanguíneo y factor Rh.
Se debe evitar el decúbito supino para prevenir el riesgo de
broncoaspiración. La colocación de puntas nasales con oxígeno
a 3 o 5 litros por minuto es útil para mejorar el estado de con-
ciencia en pacientes seniles, confusos o inquietos y con pobre
perfusión cerebral.
Si se detecta hipotensión ortostática en un paciente con
hemoglobina menor a 100 g/L, es conveniente transfundir un
concentrado eritrocitario.15 Si se detecta coagulopatía o trom-
bocitopenia, debe transfundirse plasma fresco congelado o
concentrado de plaquetas.
Se recomienda tomar un trazo electrocardiográfico y una
tele de tórax en estado basal. En los pacientes con cardiopatía
preexistente se toman muestras para análisis de enzimas car-
diacas.
Las características y la frecuencia de las evacuaciones cons-
tituyen una guía clínica para el manejo de estos pacientes. En
aquellos que presenten evacuaciones vinosas, escasas y esporá-
dicas es poco probable que sufran hemorragia grave; los pacien-
tes con evacuaciones frecuentes y voluminosas de heces rojas o
marrones sufren hemorragia digestiva baja grave.16
Protocolo de estudio
diagnóstico
En el manejo del paciente que ha sido reanimado, después de
determinar la gravedad de la hemorragia y tras descartar hemo-
rragia digestiva alta, el siguiente paso es determinar con pronti-
tud la causa de la hemorragia y tratarla. Para realizar este paso
sin duda el estudio de elección es la colonoscopia. En algunos
casos se puede realizar de manera expedita la anoscopia con
rectosigmoidoscopia flexible sin preparación intestinal, de la cual
se ha reportado que puede ser de utilidad diagnóstica entre 10
y 60% de los casos.
A pesar de que el estudio de colonoscopia se considera el
estándar de oro en la valoración diagnóstica inicial ante cualquier
paciente con hemorragia digestiva baja, para confirmar el diag-
nóstico es útil precisar la causa, que en muchas ocasiones puede
ser también terapéutica.
Debido al elevado riesgo de perforación y porque disminu-
ye mucho su sensibilidad diagnóstica, este estudio está formal-
mente contraindicado sin preparación intestinal previa. En la
actualidad se prefiere la preparación intestinal con polietilengli-
col por vía oral o por sonda nasogástrica.
En caso de hemorragia digestiva baja se indica realizar
colonoscopia “temprana” dentro de las primeras 24 horas de
inicio del padecimiento;17 este estudio requiere sedación pro-
funda, un área especial y un equipo de endoscopistas expertos.
En los centros especializados se logra obtener el diagnóstico en
584 Sección XII • Misceláneos
88% de los casos, y puede realizarse intervención terapéutica
en 12% de ellos.18
En caso de colonoscopia no debe identificarse el sitio de la
hemorragia; el estudio de gammagrafía con eritrocitos marcados
con sulfuro coloidal de tecnecio 99m (Tc-99m) —que se utili-
za desde la década de 1970-1979— está indicado para localizar
el sitio de la hemorragia. El estudio —al cual se le considera
como no invasivo— resulta positivo si ocurre hemorragia activa
en un rango de 0.05 a 0.1 ml/min. Sin embargo, sus efectos son
muy variables, pues se reportan resultados positivos en 40 a 90%
de los casos. Además, un resultado positivo le sirve al cirujano
para dirigirse al sitio de la hemorragia y realizar hemostasia. Se
ha reportado que dicho estudio predice una localización correc-
ta en un rango de 20 a 100%.19 Actualmente se recomienda
realizar esta prueba sólo para dirigir la realización posterior de
angiografía selectiva.
La angiografía selectiva es otra prueba radiológica útil para
establecer el diagnóstico de hemorragia digestiva baja y precisar
su localización. Es menos sensible que la gammagrafía con eri-
trocitos marcados con Tc-99m, dado que requiere hemorragia
activa mayor o igual a 5 ml/min,20 además de que tiene potencial
terapéutico como método diagnóstico. Puede detectar hemorra-
gia activa entre 20 y 70% de los casos, y su sensibilidad depen-
de de factores como el tiempo que demora su realización, el
origen intermitente de la hemorragia, la presencia de ateroscle-
rosis en los vasos afectados y la presencia de hemorragia de
escaso volumen o de pequeñas arterias o vénulas.21 La angiogra-
fía se utiliza de manera tradicional para dirigir la resección
quirúrgica del segmento intestinal afectado. La especificidad
reportada después de la cirugía es también variable, y oscila entre
50 y 95%. La recurrencia después de la resección quirúrgica
guiada por angiografía es muy baja y ocurre en menos de 6%
de los pacientes.22
Tras localizar el sitio de la hemorragia por angiografía es
factible intentar la hemostasia mediante infusión de vasopre-
sina; esta técnica no está exenta de complicaciones graves y
presenta hemorragia recurrente hasta de 50%. Actualmente,
se prefiere la microembolización supraselectiva, que puede
controlar la hemorragia casi en la totalidad de los casos, con
una recurrencia promedio de 24%.23 La incidencia de com-
plicaciones menores es de 9% (hemorragia o infección en el
sitio de punción) y prácticamente no ocurren complicaciones
mayores.24
El estudio de colon por enema está contraindicado en esta
entidad dado que es insensible y complicará la realización de los
estudios diagnósticos ya abordados.
En la actualidad se encuentran en evaluación clínica dos
modalidades diagnósticas por imagen: la tomografía compu-
tarizada helicoidal con realce de contraste y la angiografía por
resonancia magnética. Ambas son nuevas técnicas radiológicas
prometedoras como herramientas diagnósticas no invasivas y no
terapéuticas en pacientes con hemorragia digestiva baja.25
La hemorragia digestiva baja aguda ocurre la mayoría de las
veces por enfermedades del colon y el recto; sin embargo, en 10
a 25% de los casos la hemorragia se origina en el intestino del-
gado, lo cual representa un problema diagnóstico para el clínico.26
En estos casos el paciente ya ha sido reanimado y sometido a
panendoscopia digestiva alta y a colonoscopia, y ambos estudios
resultaron negativos; en el supuesto de que la gammagrafía con
eritrocitos marcados y la angiografía resultaran negativas, se
indica cirugía con enteroscopia transoperatoria.3
Etiología
De acuerdo con todo lo anterior, la hemorragia digestiva baja
puede ocurrir de manera aguda o crónica y ser clínicamente
manifiesta o no. Hasta ahora el enfoque se ha centrado en dis-
cutir el manejo inicial y el protocolo de estudio diagnóstico de
la hemorragia digestiva baja aguda.
Como ya se mencionó, esta entidad clínica ocurre con mayor
frecuencia en el adulto mayor que padece otras comorbilidades,
pero puede presentarse a cualquier edad. La causa más frecuen-
te de hemorragia digestiva baja varía de acuerdo con el grupo
etario. En los adultos jóvenes y los adolescentes las entidades
más frecuentes son el divertículo de Meckel, la enfermedad
inflamatoria intestinal y los pólipos. En adultos de hasta 60 años
de edad las causas más comunes de hemorragia digestiva baja
son la enfermedad diverticular de colon, la enfermedad infla-
matoria intestinal y las neoplasias. La angiodisplasia, la enfer-
medad diverticular de colon y las neoplasias son las causas más
frecuentes de hemorragia digestiva baja en adultos de más de 60
años (cuadros 70-1 y 70-2).27
Enfermedad diverticular de colon
La diverticulosis es reconocida como la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja masiva y puede ser resultado de la
erosión de la pared del divertículo cercana a los vasos rectos. A
pesar de que la enfermedad diverticular del colon afecta más al
colon izquierdo, es mucho más frecuente que sangren los diver-
Cuadro 70-1. Hemorragia del intestino delgado
Origen vascular
• Angiodisplasia
• Hemangioma
• Malformación arteriovenosa
• Lesión de Dieulafoy
• Fístula aortoentérica
Secundaria a úlceras
• Enfermedad de Crohn
• AINE, potasio, 6-mercaptopurina
• Divertículo de Meckel
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Vasculitis
• Divertículo yeyunal
Tumores
• Tumor del estroma intestinal
• Linfoma
• Tumor carcinoide
• Adenocarcinoma

Cuadro 70-2. Hemorragia colónica
Enfermedad diverticular
Angiodisplasia
Carcinoma colorrectal
Pólipos colónicos
Colitis ulcerativa crónica e inespecífica
Enfermedad de Crohn
Colitis infecciosa
Colitis isquémica
Pospolipectomía
tículos del colon derecho. Se ha calculado que un tercio de las
hemorragias digestivas bajas masivas que ocurren en el adulto
mayor son originadas por enfermedad diverticular de colon.28
Se ha reportado que la hemorragia diverticular cesa de manera
espontánea en 70 a 80% de los casos, pero puede ocurrir resan-
grado entre 25 y 30% de los casos; el riesgo de resangrado
después de dos eventos de hemorragia diverticular es hasta de
50%. En muchos estudios se ha encontrado asociación entre el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la ocu-
rrencia de hemorragia diverticular.
Angiodisplasia
Término que involucra a las malformaciones arteriovenosas, a
la ectasia vascular y a los hemangiomas. Son lesiones que se
presentan en el adulto mayor. En muchas series publicadas la
angiodisplasia es la causa más frecuente de hemorragia digestiva
baja en los adultos mayores de 65 años; en términos generales,
se calcula que la hemorragia masiva por angiodisplasia represen-
ta hasta 15% de los casos. El escenario clínico más común en la
hemorragia digestiva baja por angiodisplasia es la hemorragia
intermitente o la hemorragia subaguda, que cesa de manera
espontánea en 90% de los casos; sin embargo, tiene un riesgo
de recurrencia de 25 por ciento.28
La angiodisplasia es una alteración vascular adquirida. La
teoría más aceptada es que la obstrucción crónica de las venas
submucosas por parte de la musculatura colónica lleva a la
eventual dilatación de las venas submucosas, lo que origina
ectasia y provoca incompetencia de los esfínteres precapilares,
lo cual finalmente conduce al desarrollo de la angiodisplasia. El
resultado es que las lesiones angiodisplásicas son múltiples. Con
frecuencia predominan en el colon derecho. Desde el punto de
vista endoscópico, las lesiones angiodisplásicas aparecen como
lesiones submucosas rojas, estelares, rodeadas de un halo de
mucosa plana y pálida.
Existe asociación entre la estenosis aórtica y el desarrollo de
angiodisplasia intestinal, pero no se sabe si ésta es causal o sólo
se trata de enfermedades coexistentes.
La angiografía selectiva es más sensible que la colonoscopia
(o la enteroscopia) para realizar el diagnóstico. Las lesiones
sangrantes y no sangrantes aparecen en la angiografía como venas
dilatadas que se vacían lentamente, como “medusas” arteriales
o como venas “empastadas”.
Capítulo 70 • Hemorragia digestiva baja aguda 585
Enfermedad inflamatoria
intestinal
La hemorragia digestiva baja masiva por enfermedad inflama-
toria intestinal es poco frecuente; lo habitual es que se llegue al
diagnóstico por exclusión de otras patologías. Cuando ocurre
hemorragia masiva suele ser secundaria a enfermedad de Crohn,
dado que en esta enfermedad se presentan úlceras profundas e
inflamación transmural. La lesión puede haberse originado en
el intestino delgado o en el colon. La incidencia como causa de
hemorragia digestiva baja masiva se reporta aproximadamente
en 1% de los casos y tiene un riesgo de resangrado de 35%.
Algunos autores recomiendan la resección quirúrgica electiva de
los segmentos afectados después de que la hemorragia masiva
ha cesado.28
Neoplasias
La hemorragia asociada con los tumores del colon la mayoría de
las veces es oculta. El paciente, por lo general se presenta ante
el clínico con datos de anemia, fatiga y disnea con palidez. La
biometría hemática demuestra anemia hipocrómica y microcí-
tica por deficiencia de hierro derivada de pérdidas crónicas.
En el adulto mayor las neoplasias malignas del colon pueden
ser el origen de hemorragia digestiva baja masiva entre 10 y 15%
de los casos.
Enfermedad anorrectal
Los pacientes que sufren enfermedad hemorroidal y fisuras
anales presentan hemorragia digestiva como parte de su sinto-
matología; típicamente ocurre rectorragia, que suele ser leve e
intermitente, y se asocia con los eventos de defecación.
No es frecuente que estas enfermedades presenten hemo-
rragia digestiva baja grave; sin embargo, se han reportado muchos
casos en la literatura. Por lo anterior, existe un fuerte argumen-
to a favor de realizar anoscopia-rectosigmoidoscopia como
parte del protocolo diagnóstico inicial en todos los casos agudos
de hemorragia digestiva baja.29
Las úlceras estercorales y la proctitis por radiación son otras
patologías anorrectales que pueden cursar con hemorragia
digestiva baja grave.
Particularmente, las úlceras rectales pueden presentar hemo-
rragia digestiva baja masiva, las que al realizar endoscopia “tem-
prana” pueden encontrarse con estigmas de hemorragia reciente
en 50% de los casos, y son susceptibles de terapia endoscópica
efectiva. Las úlceras rectales pueden ser resultado de impactación
fecal, traumatismo rectal o prolapso rectal.
La colitis por radiación es observada después de radiotera-
pia o braquiterapia para el tratamiento de cáncer cérvico-uteri-
no o el cáncer de próstata. Por lo regular provoca rectorragia
crónica de escaso volumen, pero también puede presentarse con
hemorragia masiva. Como resultado de un estudio colonoscó-
pico, aparecen múltiples telangiectasias dispersas, además de
edema, friabilidad y atrofia.
586 Sección XII • Misceláneos

Colitis isquémica Hemorragia pospolipectomía

La colitis isquémica por lo general se presenta como diarrea
sanguinolenta. Es poco común que ocurra hemorragia digesti-
va baja que requiera transfusión. Si se descubre hemorragia
digestiva baja grave asociada con colitis o enteritis isquémica,
coexisten siempre otras manifestaciones clínicas, como dolor
abdominal agudo, íleo, leucocitosis y sepsis, que con rapidez
orientan al clínico hacia el diagnóstico de esta patología.
Las causas precipitantes de esta entidad pueden ser cirugía
de bypass aórtico, rotura de aneurisma, vasculitis, estados de
hipercoagulabilidad (embarazo o uso de anticonceptivos),
ejercicio exhaustivo o fármacos que reducen la motilidad coló-
nica (alosetrón) o flujo sanguíneo intestinal (catecolaminas).
Al parecer, las mujeres que padecen de intestino irritable tienen
mayor riesgo de sufrir colitis isquémica.
Ocurre hemorragia digestiva baja clínicamente relevante en 1 a
6% de todos los pacientes sometidos a polipectomía por colo-
noscopia.30 La hemorragia que ocurre al realizar la polipectomía
colonoscópica es susceptible de cohibirse mediante varios méto-
dos muy efectivos.
La hemorragia tardía ocurre por lo regular una semana
después del procedimiento, pero puede presentarse hasta tres
semanas después de haberlo realizado. Los factores de riesgo
asociados con hemorragia pospolipectomía son pólipos grandes,
pólipos sésiles y pólipos localizados en el colon derecho. La
función de los AINE como factor de riesgo para hemorragia
pospolipectomía no está definida. En contraparte, el uso de
fármacos anticoagulantes, al margen del valor de la proporción
internacional estandarizada (INR, por sus siglas en inglés) del

Hemorragia digestiva baja

Reanimación

Positiva Hemorragia
digestiva
Tratamiento Esofagogastroduodenoscopia alta
proctológico
Anoscopia
Positiva
y rectosigmoidoscopia

Negativo

Hemorragia moderada,
Hemorragia masiva
leve o inacativa
Hemorragia
digestiva baja
de sitio indeterminado

Gammagrafia Colonoscopia
Negativo Negativo

Positiva

Arteriografia
Positiva

Positiva Hemorragia
activa

Termocoa- Fotocoa-
Vasopresina Embolización Cirugía Escleroter Hemoclips Ligas
gulación gulación

Hemorragia Tránsito intestinal por enteroclisis

en activo Enteroscopia
Cirugía Cápsula endoscópica
con enteroscopia TAC con magnificación
Angiografía por IRM

Figura 70-1. Algoritmo para la hemorragia digestiva baja.


tiempo de protrombina (Tp), es un factor de riesgo bien esta-
blecido.
Muchos pacientes con hemorragia pospolipectomía pueden
manejarse con medidas conservadoras, pero en los casos graves
de hemorragia digestiva baja es necesario realizar colonoscopia
urgente y en ocasiones cirugía de emergencia.31
Otras causas colónicas
Los pólipos colónicos que sangran, por lo general, provocan
hemorragia digestiva crónica; sin embargo, en un pequeño
porcentaje de los casos —particularmente en el adolescente y
adulto joven— llegan a provocar hemorragia digestiva baja
masiva.
Algunas diarreas infecciosas pueden provocar diarrea san-
guinolenta profusa. Patógenos como Escherichia coli O157:H7,
Salmonella spp., Shigella spp., Clostridium difficile, Campylobac-
ter spp., Yersinia spp. y Citomegalovirus pueden requerir diag-
nóstico diferencial con hemorragia digestiva baja grave.4
Otras causas raras de hemorragia digestiva baja masiva de
origen colónico que se han reportado en la literatura incluyen
lesión de Dieulafoy, varices colónicas, colopatía hipertensiva
portal, biopsia de próstata y endometriosis.4
Causas intestinales de hemorragia
digestiva baja
Como ya se señaló, la hemorragia digestiva baja originada en el
intestino delgado representa entre 2 y 15% de los casos de
REFERENCIAS
1. BROWDER W, CERISE EJ, LITWIN MS. Impact of emergency an-
giography in massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg
204:530-6. 1989.
2. THOMAS SWR, DAS A. Economic burden of acute diverticular
hemorrhage in the U.S.A. nationwide estimate. In 105th Annual
Meting AGA New Orleans. 2004.
3. ALONSO APA, GONZÁLEZ CB, VÁZQUEZ IGLESIAS IJL. Hemorra-
gia digestiva baja. En: Vázquez IJL (coordinador). Endoscopia di-
gestiva diagnóstica y terapéutica. Editorial Médica Panamericana.
Madrid. pp. 798-98. 2008.
4. STRATE LL, COGER GI. Bleeding: Epidemiology and Diagnosis.
Gastroenterol Clin North Am 34:613-64. 2005.
5. JENSEN DM, MACHICADO GA, JUTABHA R. Urgent colonoscopy
for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrha-
ge. N Engl J Med K342:78-82. 2000.
Capítulo 70 • Hemorragia digestiva baja aguda 587
hemorragia digestiva baja masiva o grave. La angiodisplasia es
la etiología más frecuente, seguida por el linfoma intestinal, las
úlceras o erosiones (secundarias a AINE) y, finalmente, la enfer-
medad de Crohn.32
Se trata de pacientes con hemorragia digestiva baja grave
y recurrente, con estudios repetidos de endoscopia digestiva
alta y colonoscopia “negativos”, y que además tienen estudios
de gammagrafía con eritrocitos marcados y angiografías selec-
tivas “normales”. Para llegar al diagnóstico se han utilizado
técnicas de imagen como tránsito intestinal por gastroclisis,
sonda de enteroscopia, enteroscopia con balón y, actualmente,
la cápsula endoscópica, que ha revolucionado el estudio de las
enfermedades mucosas y hemorrágicas del intestino delgado.
La laparotomía con enteroscopia transoperatoria está en des-
uso.32
Los pacientes con hemorragia digestiva originada en el
intestino delgado requieren muchos más estudios diagnósticos,
más apoyo transfusional, más días de estancia hospitalaria y
pronóstico muy diferente al compararlos con los pacientes que
sufren hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva de origen
colónico. Por todo lo anterior, Pakras y Zuckerman han pro-
puesto que esta entidad es distinta y propusieron denominarla
hemorragia digestiva media.32
Se han propuesto diversos algoritmos para abordar de
manera racional y eficiente el diagnóstico de los pacientes que
sufren hemorragia digestiva baja grave. Como resultado de todo
lo expuesto, en la figura 70-1 se propone una “ruta” crítica para
el manejo y el abordaje diagnóstico en los pacientes que sufren
esta patología.
6. PAINTER NS, BURKITT DP. Diverticular disease of the colon: a
deficiency disease of Western civilization. BMJ 2:450-4. 1971.
7. BOKHARI M, VERNAVA AM, URE T. Diverticular hemorrhage in the
elderly-is it well tolerated? Dis Colon Rectum 39:191-5. 1996.
8. MCGUIRRE HH. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of
natural history and management. Ann Surg 220:653-6. 1994.
9. BOLEY SI, DIBIASE A, BRANDT IJ. Lower intestinal bleeding in the
elderly. Am J Surg 137:57-64. 1979.
10. CHALASANI N, CLARK WS, WILCOX CM. Blood urea nitrogen te
creatinine concentration in gastrointestinal bleeding: a reapprisal.
Am J Gastroenterol 92:1796-9. 1997.
11. FINE KD, NELSON AC, ELLINGTON RT. Comparation of the color
of fecal blood with the anatomical location of gastrointestinal
bleeding lesions. Am J Gastroenterol 94.3202-10. 1999.
588 Sección XII • Misceláneos
12. SCHMULEWITZ N, FISHER DA, ROCKEY DC. Early colonoscopy for
acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay. Gastrointest
Endosc 58:841-6. 2003.
13. SNOOK JA, HOLDSTOCK GE, BANFORTH J. Value of simple bio-
chemical ratio in distinguishing upper and lower sites of gastroin-
testinal haemorrhage. Lancet 1:1064-5. 1986.
14. GHOSH S, WATTS D, KINNERA D. Management of gastrointestinal
Haemorrhage. Postgrad Med J 78:4-14. 2002.
15. LONGSTRETH GF. Epidemiology of hospitalization for acute
upper gastrointestinal haemorrhage: a population-based study.
Gastrointest Endosc 49:145-52. 1999.
16. GREEN BT, ROCKEY DC. Acute gastrointestinal bleeding. Semin
Gastrointest Dis 14:44-65. 2003.
17. COOS A, BENNER KG, MANIER J. Colonoscopy after golytely
preparation in acute-rectal bleeding. J Clin Gastroenterol 8:46-9.
1986.
18. GREEN BT, ROCKEY DC. Lower gastrointestinal bleeding-mana-
gement. Gastroenterol Clin North Am 31:665-78. 2005.
19. WINZELBERG GG, FROELICH JW, MCKUSICK KA. Radionuclide
localization of lower gastrointestinal hemorrhage. Radiology 139:
465-9. 1981.
20. STEER ML, SILEN W. Diagnostic procedures in gastrointestinal
hemorrhage. N Eng J Med 309:646-50. 1983.
21. CASARELLA WJ, GALLOWAY SJ, TAXIN RN. Lower gastrointestinal
tract hemorrhage: new concepts based on arteriography. Am
J Roetgen Radium Ther Nucl Med 121:357-68. 1974.
22. DEBARROS J, ROSAS L, COHEN J. The changing paradigm for the
treatment of colonic hemorrhage: super selective angiographic
embolization. Dis Colon Rectum 45:802-8. 2002.
588
23. KUO WT, LEE DT, SOAD WE. Super selective microcoil embolization
for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc
Interv Radiol 14:1503-9. 2003.
24. FARRANDS PA. TAYLOR I. Manegement of acute lower gastroin-
testinal hemorrhage in a surgical unit over a four-year period. J R
Soc Med 1987;80:79-82.
25. YAMAGUCHI T, YOSHIKAWA K. Enhanced CT for initial localization
of active lower gastrointestinal bleeding. Abdom Imagin 28:634-6.
2003.
26. WAGNER HE, STAIN SC, GILG M, GERTSCH P. Systematic assessment
of massive bleeding of the lower part of the gastrointestinal tract.
Surg Gynecol Obstet 175:445-9. 1992.
27. POTTER GD, SELLIN JH. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroen-
terol Clin North Am 17:341-55. 1988.
28. LEITMAN IM, PAUL DE, SHIRES GT. Evaluation and management
of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg 209:175-
80. 1989.
29. HOEDEMA ER, LUCHTEFELD AM. The management of lower gas-
trointestinal hemorrhage. Dis Colon Rectum 48:2010-24. 2005.
30. SORBI D, NORTON I, CONIO M. Postpolypectomy coger GI bleeding:
descriptive analysis. Gastrointest Endosc 51:690-6. 2000.
31. KANWAL F, DULAI G, JENSEN DM. Major stigmata of recent he-
morrhage on rectal ulcers in patients with severe hematochezia.
Gastrointest Endosc 57:462-8. 2003.
32. PRAKASH C, ZUCKERMAN GR. Acute small bowel bleeding: a
distinct entity with significantly different economic implications
compared with GI bleeding from other locations. Gastrointest
Endosc 58:330-5. 2003.