HEMORRAGIA DIGESTIVA

La hemorragia digestiva (HD) es toda pérdida de sangre proveniente del tubo digestivo. Es la
extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo y que alcanza la luz esofágica,
gástrica, intestinal o colónica, es una enfermedad frecuente en urgencias, con una tasa de
mortalidad entre el 5- 10%, dependiendo de la etiología del sangrado, comorbilidad, edad,
cantidad y ubicación.

Hay varias clasificaciones de las hemorragias digestivas, pero las principales son según el sitio de
origen y cantidad de la hemorragia.

Según su sitio de origen, pueden clasificarse en hemorragia digestiva alta (HDA), con origen desde
la faringe hasta el ángulo de Treitz (o unión duodenoyeyunal), y hemorragia digestiva baja (HDB),
con origen distal del ángulo hasta el ano. O sea Son hemorragias altas las que se originan en
esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el
colon.

Es importante mencionar que hasta un 10 a 20% de las hemorragias consideradas como bajas
inicialmente, son una HDA. Lo que debe hacer sospechar de HDA en hemorragias sospechadas
como bajas, son que el paciente presentará inestabilidad hemodinámica, relación BUN/creatinina
estará elevada y hematocrito bajo.

BUN/CREATININA NORMAL (nos da una idea de como se encuentra la función renal y además si
esta se encuentra elevada nos indica sangrado a nivel intestinal)

MUJERES 0,5-1 MG/DL

HOMBRES 0,6-1,2 MG/DL

HEMATOCRITO NORMAL (Si está bajo puede significar varias cosas, lo primero en lo que se
piensa es en anemia, pero también en problemas con la alimentación del paciente, sangrado
digestivo o patologías hematológicas como leucemia o linfoma)

MUJERES 36.1%-44.3%

HOMBRES 40.7% - 50.3%

Según la cuantía de la hemorragia se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve

DIAGNÓSTICO

Las formas de presentación de la HDA son variables, entre ellas se encuentran:

Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos.

Melena: deposiciones negras, pastosas, pegajosas, fétidas, similares a alquitrán. Es la forma más
frecuente de presentación de HDA, sin embargo, puede tratarse también de HDB con tránsito
lento en que la hemoglobina ya haya sufrido digestión y haya sido degradada por la flora entérica.

Se debe descartar siempre la ingesta de alimentos o fármacos que puedan simular melena, como
la remolacha, sales de bismuto, consumo de hierro, entre otras sustancias que suelen teñir las
heces. La cantidad mínima de sangre perdida para que haya melena se estima en 50 cm3 y puede
persistir hasta 5 días después del cese del sangrado.
Hematoquecia: sangrado vía anal de una coloración roja con coágulos y generalmente se trata de
hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen más alto (5% de los casos) indican
una aceleración del tránsito, pacientes en los que hay que tener especial cuidado porque puede
indicar pérdida importante de sangre.

ETIOLOGÍA

Las causas más frecuentes son úlcera péptica gastroduodenal, várices gastroesofágicas y lesiones
erosivas de la mucosa gástrica

las HDA se dividen en causa variceal y no variceal. Esta diferenciación es importante debido a que
implica un cambio en la conducta y pronóstico y porque la prevalencia de HDA variceal ha
aumentado en los últimos años debido al aumento de pacientes con daño hepático crónico, Se ha
reportado que las causas no variceales son más frecuentes que las variceales.

En un estudio canadiense que incluyó a 2.020 pacientes con HDA identificaron factores pre-
endoscópicos que aumentaban la probabilidad de que una HDA fuera de causa variceal, como
abuso de alcohol, ausencia de uso de antitrombóticos, hematoquecia, hematemesis y estigmas de
DHC.

También concluyeron que los pacientes con sangrados no variceales solían tener historia de cirugía
abdominal, uso de antitrombóticos o AINES.
SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON: Es una enfermedad poco frecuente por la cual se forman uno
o más tumores en el páncreas o en la parte superior del intestino delgado (duodeno).

SINDROME DE MALLORY WEISS: El síndrome de Mallory-Weiss se caracteriza por sangrado a

partir de laceraciones esofágicas desarrolladas durante unas náuseas violentas. Se describe de
forma típica en alcohólicos crónicos.

Causas de hemorragias no variceales.

Úlcera gastroduodenal: las ulceraciones mucosas se producen por un mecanismo químico y que
se desarrollan por acción de HCl y pepsina sobre una mucosa gástrica o duodenal «debilitada» o
«susceptible». Como el ácido gástrico de los pacientes ulceroso no contiene una cantidad
exagerada de HCl o pepsina, se plantea que las glándulas se lesionan por la difusión retrógrada de
hidrogeniones.

Se lesiona más allá de la muscular de la mucosa, y constituye la primera causa de HDA.

CLASIFICACIÓN DE FORREST

La clasificación de Forrest para úlceras es útil porque determina conducta y estima la posibilidad
de resangrado.

Dentro de los factores predisponentes al desarrollo de úlcera péptica se encuentra, en primer

lugar, la infección por Helicobacter pylori, presente en el 90% de las úlceras duodenales y 70% de
las gástricas. Otra causa es el consumo de AINEs, que lleva a un trastorno de la barrera protectora
gastroduodenal, aumentando 48 veces el riesgo de desarrollar úlceras en el estómago y duodeno.

Otra causa de la HDA son las erosiones de la mucosa gástrica. Las erosiones gástricas provocan
hemorragias, y una de las causas más frecuentes es la ingesta de AINEs, seguido de la ingesta de
alcohol y condiciones de estrés en pacientes graves.

La diferencia entre úlcera y erosión es que la erosión es más superficial y no afecta a la muscular
de la mucosa, mientras que la úlcera es más profunda.

Otra causa de HDA es Síndrome de Mallory-Weiss. Es una laceración traumática longitudinal no

penetrante del estómago proximal o esófago distal producida por el aumento súbito de la presión
abdominal, principalmente por vómitos y náuseas (síndrome del alcohólico crónico).

Si el paciente lleva una historia de varios episodios de vómito sin sangre y a estos les sigue un
episodio aislado de hematemesis es altamente sugerente de esta etiología, sin embargo, se
confirma con endoscopía.

En ciertos casos se requiere tratamiento endoscópico y la técnica más utilizada es la inyección de

epinefrina o electrocoagulación, y rara vez requieren cirugía. La efectividad de la hemostasia
(mantener la sangre en su estado líquido y que circule en los vasos sanguíneos y suprimir la salida
de sangre desde el espacio intravascular) por inyección de epinefrina es controversial. En un
estudio se logró una hemostasia primaria con esta técnica en un 100% pero la tasa de resangrado
fue de 5,8% a 44%.

En este grupo encontramos la Esofagitis. La esofagitis puede llegar a producir ulceraciones y

lesiones de la mucosa que sangran, sin embargo, la mayor parte de estas son autolimitadas y
responden a tratamiento médico. El diagnóstico se apoya en los antecedentes de pirosis, dolor
retroesternal, disfagia y manifestaciones de reflujo gastroesofágico, siendo el diagnóstico
definitivo la endoscopía. Las lesiones sangrantes pueden ser tratadas con endoscopía
(escleroterapia o eletrocoagulación) o tratamiento médico (inhibidores de la bomba de protones
en altas dosis).

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1) la evaluación del estado general del paciente (signos vitales, llene capilar, hidratación,
estado de conciencia y coloración mucocutánea) e iniciar acciones para asegurar su
estabilidad . La corrección de las condiciones hemodinámicas a valores aceptables es
prioritaria.

Anamnesis y examen físico

Después que el paciente ha sido estabilizado, se debe realizar una anamnesis y examen físico, ya
que estos nos van a permitir, en la mayor parte de los casos, valorar la magnitud y la causa de la
hemorragia.

Anamnesis remota.

Edad del paciente: importante porque frecuentemente guarda relación con la causa y permite
orientar a la posible etiología.

Antecedente de episodios previos: hasta el 60% de los pacientes resangrarán de la misma lesión.
Antecedente de vómitos previo a la hemorragia: orientan a hemorragia digestiva alta y a la
posibilidad de un Síndrome de Mallory Weiss.
Uso de medicamentos: AINES, AAS u otros que predispongan a úlceras Alendronato, tetraciclinas,
u otros que predispongan a esofagitis Anticoagulantes o antigregantes que predispongan a
sangrado Hierro, bismuto u otros que puedan simular una hemorragia digestiva

Enfermedades crónicas: Úlceras gastroduodenales conocidas

Reflujo gastroesofágico: predispone a esofagitis DHC o várices conocidas

Coagulopatías personales o familiares

Neoplasias o antecedentes familiares de estas Malformaciones vasculares conocidas Fístula

aorto-entérica (sospechar en pacientes con historia de aneurisma abdominal).

Cirugías o procedimientos endoscópicos digestivos recientes: pueden presentar hemorragias

posteriores.

Alcoholismo o historia de cirrosis (mayor riesgo de DHC).

Tabaco (mayor riesgo de úlcera péptica)

Drogas.

Preguntar por las características del sangrado y cuantía, tiempo de evolución, número de
episodios, eventos desencadenantes (vómitos, ingesta de cáusticos u otros gastroerosivos, estrés,
etc.), y acompañantes (disfagia, dolor, pirosis, cambios del hábito intestinal, baja de peso,
síntomas de hipovolemia). Siempre descartar ingesta de alimentos o medicamentos que puedan
simular falsas melenas (remolacha, hierro).

HDB (hemorragia vías digestivas bajas)

Su origen es en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz
El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia del tubo digestivo bajo
en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad.

En adultos menor de 40 a 50 años, los tumores de intestino suelen ser la causa de

hemorragia oculta del tubo digestivo.

La causa más frecuente son las hemorroides y las fisuras anales que también producen
pequeñas hemorragias y dolor, rara vez requiere hospitalización.
En los niños y adolescentes las causas más frecuentes de hemorragia importante del colon
son la enteropatía inflamatoria y los pólipos.
Endoscopía digestiva alta. Es el método preferido en la evaluación del sangrado del tracto
digestivo superior. Bajo sedación, se introduce por la boca un tubo delgado llamado endoscopio
hasta llegar al estómago y duodeno. El tubo tiene una luz y una cámara, enviando imágenes del
tracto digestivo a una pantalla. Permite detectar y controlar el sitio de sangrado en la mayoría de
los casos

La colonoscopía Es similar a un endoscopio, pero se introduce por el ano. Requiere estabilización

previa del paciente y preparación del colon con dieta y laxantes. En la mayoría de los casos, es
también terapéutica.

Video cápsula intestinal. Esta prueba utiliza una pequeña cámara del tamaño de una píldora. El
paciente traga la cápsula-cámara, y esta envía las imágenes a un dispositivo de grabación que el
niño llevará en un cinturón durante 8 horas. Luego un médico interpreta las imágenes. Este
estudio permite examinar el intestino delgado, lo cual no es posible con endoscopia digestiva alta
o colonoscopia. Procedimiento sólo diagnóstico.

TRATAMIENTO
La cirugía está indicada en las siguientes situaciones clínicas:

• Se ha determinado claramente una causa quirúrgica de hemorragia digestiva; por ejemplo, una
perforación intestinal o un divertículo de Meckel.

• Paciente inestable que no responde a la reanimación, en el cual no puede realizarse un

procedimiento endoscópico.

• Fracaso de tratamiento endoscópico para el control de la hemorragia.