Ynoñan Flores PAF NCH

INCICE
DEDICATORIA..................................................................................................................................2
AGRADECIMIENTO..........................................................................................................................3
RESUMEN........................................................................................................................................4
INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................6
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACION DE ENFERMERIA...................................................................8
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL......................................................................................8
1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)........................................................................8
1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de Enfermería de
la persona cuidada..............................................................................................................15
1.3 Análisis De Datos...........................................................................................................17
1.3. Agrupación u organización de la información......................................................20
1.4. Identificación de los diagnósticos enfermeros potenciales..........................................21
1.5. Valoración a profundidad.............................................................................................22
1.6. Validación de los datos confirmación de los posibles diagnósticos..............................38
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA...............................................................44
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.......................................................................44
Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)....................................................44
Diagnostico enfermero de riesgo........................................................................................44
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.......................................................................45
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO...............................................................46
3.1. Plan de cuidado..................................................................................................................46
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN.............................................................................................59
REGISTRO SOAPIE.....................................................................................................................59
CAPITULO V. EVALUACIÓN............................................................................................................66
Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.........................................................................66
REFERENCIA..................................................................................................................................70
ANEXOS.........................................................................................................................................73
Fichas Farmacológicas..............................................................................................................73
INTRODUCCIÓN
El proceso de cuidado de enfermería es un método sistemático y organizado de

administrar cuidados de enfermería individualizados, que se centra en la identificación y
tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud
reales o potenciales.
Tiene como objetivo delimitar el campo específico de enfermería que es el diagnóstico y

tratamiento de las respuestas humanas, así como el campo de la colaboración con otros
profesionales de la salud, al aplicar el proceso, los enfermeros emplean el pensamiento
crítico, logran satisfacción profesional, brindan una atención holística e individualizada y
comprometen a los usuarios en el cuidado de la salud
El presente trabajo es un informe del proceso de atención de enfermería (IRA) aplicado a

un paciente adulto de 39 años de edad de sexo masculino.
Gracias a este proceso, las estudiantes en formación de enfermería deberán aplicar todos
sus conocimientos para un buen resultado, así como también deberán educar a la persona
en estudio, generando una buena calidad de vida.
Está compuesto por 5 pasos: Valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y

evaluación.
La valoración es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el

proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de
salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente
primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al
paciente.
Diagnóstico: Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera
de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a
exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de
establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea
diagnóstico enfermero o problema interdependiente.
Planeación: Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones

potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la
fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero.
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando
realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado.
Evaluación: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada

entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACION DE ENFERMERIA
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Andrés Ríos Elías
Fecha de nacimiento: 14-03-83 Edad: 39 años Sexo: Masculino
Dirección: Inti 1234
Servicio: Urgencia Fecha de ingreso: 16-10-22 Hora: 13:00
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia( ) Otro hospital( Otro(X)
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (X) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: 1.55 Estatura: 56kg PA: 148/84 FC: 68x´ FR: 20x´ T°: 37°C
Fuente de información: Paciente (X) Familiar ( ) Otros ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC ( )
Otros (especifique):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): Insuficiencia renal aguda
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES Cantidad /frecuencia:

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD M T N
Alergias y otras reacciones: Uso de alcohol: si( ) no(X)
Fármacos ( ) especifique: Cantidad /frecuencia:
Alimentos ( ) especifique: Realiza ejercicio: si( ) no( )

Se auto medica : si( ) no( )
Signos y síntomas: rash ( ) rinitis ( )
lagrimeo( ) urticaria( ) edema glotis( ) Estado de BUENO REGULAR M LO
Estilos de vida/hábitos: higiene
Uso de tabaco: si ( ) no( ) Corporal X
Higiene oral Intacta
Estilo de Dispositivos
alimentación invasivos:
PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO M T N INTEGRIDAD DE si ( ) no ( )
PESO=56kg TALLA=1.55cm IMC=23.3 LA PIEL Ubicación:
GLUCOSA=92.0 mg/dL
PESO: 56 kg Ictericia
Delgadez (IMC <18.5 ) ( ) Sudoración
Normal (IMC >18.5<25)(X) Lesión por
Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( ) venopunción
Obesidad (IMC >30) ( ) Equimosis
Dentición completa: si (X) no ( ) Hematomas
NPO X Flogosis
NPT ( ) NE ( ) N.MIXTA ( Incisión Qx
) LPP: ESCALA DE
Tolerancia oral NORTON ( )
Dieta : D. Líquida amplia ( ) D. Blanda Grado:
severa ( ) Localización:
D. Completa ( ) SI .…/++++
Apetito : Normal ( ) Dificultad para EDEMAS NO
deglutir ( ) Donde:
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Nomotermia
Cantidad/Características TERMOREGULACI Hipotermia X
ÓN Hipertermia
SNG X/ SOG PATRÓN III: ELIMINACIÓN M T N
/SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía Espontánea
Sonda a gravedad: si ( ) no ( ) Sonda vesical
Características SISTEMA Anuria
Blando / URINARIO Talla vesical
depresible Oliguria
Globuloso Poliuria
ABDOMEN Distendido / Características
timpánico Deposición:
Doloroso X
SISTEMA Estreñimiento ( )
PIA GASTRO Formada ( )
Drenes INTESTINAL Blanda ( )
Presencia de Dura ( )
herida operatoria Líquida ( )
RHA Aumentados Frecuencia:
Disminuidos
RESIDUO SI (características) Melena
GÁSTRICO ------------------------- …..ostomía
----------- Patrón respiratorio
NO SISTEMA Ruidos
PIEL / Húmedas RESPIRATORIO respiratorios:
MUCOSAS Secas Murmullo vesicular
Palidez X
()
Ictérica Sibilantes ( )
Cianosis: Estertores ( )
Distal ( ) Roncos ( )
Peribucal ( ) Tos efectiva:
General ( ) si ( ) no ( )
Secreción
Bronquial: Hipotensión
Cantidad: Flujo urinario,
aprox.(ml/kg/h)
Características: Inotrópicos
Vasodilatadores
Drenaje : si ( ) no( Diuréticos
) Respiración :
tipo:…………………… Regular ( )
…………… Irregular ( ) SO2
D° ( ) I° ( ) = 93%
Diaforesis ( ) Disnea ( )
CUTÁNEA Exudado ( ) Polipnea ( )
Trasudado ( ) ACTIVIDAD Tos: SI ( )
PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO M T N RESPIRATORIA NO ( )
Sin déficit motor ( Respiración :
ACTIVIDAD/ ) Espontánea Si ( )
MOTORA Paresia: No ( )
MSD ( ) MSI ( ) Oxígeno
MID( ) MII ( ) suplementario:
Plejía: Si ( ) No ( )
MSD ( ) MSI ( ) Ventilación
MID( ) MII ( ) Mecánica:
Contracturas : Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) TET ( )
Flacidez : Si ( ) TRQ ( )
No ( ) GRADO DE DEPENDENCIA
Fatiga : Si ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
No ( ) V( )
Escala de PATRÓN V: SUEN0-DECANSO M T N
Downton: Horas de sueño
Puntaje: SUEÑO/ Problemas para
Ritmo cardiaco : DESCANSO dormir
RS ( ) TS ( ) SI( ) NO( )
BAV( ) CVP ( ) Toma algo para
Arritm. ( dormir
) SI( ) NO( )
Marcapaso: si ( ) Sueño Conservado
ACTIVIDAD no ( ) Insomnio
CARDIOVASC. Llenado capilar Inversión
Frialdad distal: SI ( Día/Noche
) NO( ) SI ( ) NO ( )
Pulso radial: D ( ) I Sedoanalgesia:
( ) Escala de RASS (
)
Pulso poplíteo: D (
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO M T N
)I( )
Pulso pedio: D ( ) I Orientado : T ( )
( ) ESTADO DE E( ) P( )
CONCIENCIA Confuso / agitado
Pulso femoral: D (
)I( ) Obnubilado
Normotensión Soporoso
Comatoso
Hipertensión X
Sedado (RASS)
ESCALA DE Respuesta ocular:
GLASGOW 4 32 1 Localización:
Puntaje Respuesta Verbal: DOLOR Abdomen
4 32 1 Crónico ( )
Respuesta Motora: Localización:
654321
P Isocóricas EVA: 4/10
U Anisocóricas: D > I PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN / M T N
P I> D AUTOCONCEPTO
I Discóricas Autoestima elevada ( )
L Midriáticas Autoestima media ( )
A Mióticas Autoestima baja ( )
S RFM: si ( ) no Escala de Rosenberg /Puntaje ( )
( ) PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES M T N
Reflejo corneal Estado Civil: Profesión:
Edema periorbital Con quién vive?
EVALUACIÓN Parpadeo (+) (-) Solo ( ) Familia (X) Otros (
CORNEAL Apertura ocular: )
Completa ( ) Fuentes de apoyo:
Incompleta ( ) Familia (X) Amigos ( ) Otros(
Ausentes )
Rigidez de nuca Cuidado personal y familiar
SIGNOS Babinski (+) (-) Desinterés ( ) Negligencia ( )
MENÍNGEOS Convulsión Desconocimiento ( ) Cansancio (
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) )
Espaciadas( ) Otros
Alteración en el proceso
del pensamiento: Conflictos familiares : SI () NO (X)
SI ( ) NO( )
Alteraciones sensoriales: PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y M T N
Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas ( REPRODUCCIÓN
) Táctil ( ) Estado civil:
Cenestésicas ( ) Gustativas( ) Casado ( a) ( ) Soltero (a) ( )
Otros: Divorciado(a) ( )
Alteración del Viudo(a) ( )
habla: PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA M T N
SI ( ) NO (X) AL ESTRÉS
COMUNICACIÓN Disartria ( ) Cambio de vida familiar en los últimos
Afasia ( ) años:
Barreras : SI ( ) NO(X)
Nivel de Especifique motivo:
conciencia (
) Reacción frente a enfermedades y
Edad ( ) muerte:
Barreras físicas ( Preocupación ( ) Ansiedad (X)
) Temor ( )
Diferencia Cultural Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
( ) Tristeza ( )
Barrera Negación ( )
Psicológica ( Otros:
) PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS M T N
Medicamentos ( Religión:
)
Agudo ( )
CLASIFICACION DEL RIESGO:
Católico ( ) Ateo ( ) Otros ( )
Especifique:
5a 9 = RIESGO MUY ALTO
10 a 12 = RIESGO
Restricciones ALTOSI (
religiosas: ) NO(
)
Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI (

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
) NO( )
PARAMETRO DESCRIPCION VALOR
ANEXOS ESTADO NUTRICIONAL

APERTURA ESPONTANEA 4
OCULAR
ORDEN VERBAL 3
IMC CLASIFICACION DOLOR 2
(PESO (kg)/ ALTURA NO RESPONDE 1
(m²)
< 18,5 BAJO PESO RESPUESTA ORIENTADO Y CONVERSANDO 5
VERBAL
18,5 - 24,9 PESO NORMAL DESORIENTADO Y HABLANDO 4
25.0 - 29,9 SOBREPESO PALABRAS INAPROPIADAS 3
30,0 - 34,9 OBESIDAD CLASE I SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2
35,0 - 39,9 OBESIDAD CLASE II NINGUNA RESPUESTA 1
≥ 40,0 OBESIDAD CLASE III
RESPUESTA OBEDECE A ORDEN VERBAL 6
MOTORA
LOCALIZA EL DOLOR 5
MEDIR O GRADUAR EL EDEMA PERIFERICO RETIRADA Y FLEXIÓN 4
FLEXIÓN ANORMAL 3
1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( EXTENSION 2

2mm) NINGUNA RESPUESTA 1
2+ FOVEA ALGO MAS PROFUNDA, DESAPARECE EN 10 TEC LEVE : 13 - 15
a 15 seg, (4mm)
TEC MODERADO : 9 - 12
3+ FOVEA CLARAMENTE PROFUNDA, DURA MAS DE 1 TEC GRAVE :3 -8
min. (6mm)
4+ FOVEA MUY PROFUNDA, DURA 2 a 5 min. (8mm)
PULSOS PERIFERICOS:
0 AUSENCIA
ESCALA DE NORTON +1 DISMINUCION NOTABLE
+2 DISMINUCION MODERADA
ESTADO ESTAD ACTIVI MOVILIDAD INCONTINE PUNT +3 DISMINUCION LEVE
FISICO O DAD NCIA OS
+4 PULSACION NORMAL
GENERAL MENTA
L
BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA 4

A ANTE
MEDIANO APATIC DISMIN CAMIONA OCASIONAL 3
O UIDA CON
AYUDA
REGULAR CONFU MUY SENTADO URINARIA 2
SO LIMITA O FECAL
DA
MUY MALO ESTUP INMOV ENCAMAD URINARIA Y 1
OROSO IL O FECAL
COMA
TOSO
GRADO DE DEPENDENCIA
De los ítems del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de
1 a 4.
DEPENDENCIA I O PUEDE VALERSE POR SI MISMA,
ASITENCIA MINIMA
DEAMBULA,ASISTENCIA DE ENFERMERIA 30 a 40 puntos: autoestima elevada, normal
ORIENTADA A LA EDUCACION EN SALUD,
ESTABILIDAD EMOCIONAL 26 a 29 puntos: autoestima media,
DEPENDENCIA II O PUEDE VALERSE POR SI MISMA, REQUIERE mejorarla.
AYUDA PARCIAL, ENFERMEDAD
ASISTENCIA PARCIAL CRONOICA COMPENSADA. ALTERACION
PARCIAL DE FUNCIONES VITALES, PRE Y
Menos de 25 puntos: autoestima baja, problemas
POS OPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGIA
DE BAJA COMPLEJIDAD, MEDICACION
ORAL Y/O ÑPARENTERAL CADA 6 hrs, USO
DE EQUIPOS DE REHABILITACION Y
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)
CONFORT.
DEPENDENCIA III O PRIORIDAD MEDIANA, NO PARTICIPA EN
SU CUIDADO, CRONICO INESTABLE,
ASITENCIA REQUIERE DE VALORACION CONTINUA Y
INTERMEDIA MONITOREO, ALTYERACION
SIGNIFIVCATIVA DE SIGNOS VITALES,
MEDICACION PARENTERAL PERMANENTE.
DEPENDENCIA IV O CRITICAMENTE ENFERMO, INESTABLE CON
COMPROMISO MULTIORGANICO
ASISTENCIA INTENSIVA SEVERO,RIESGO INMINENTE DE SU VIDA,
INCONSCIENTE, CON SEDACION Y
RELAJACION, TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESPECIALIZADO, CUIDADOS DE
ENFERMERIA ESPECIALIZADOS,
VALORACION, MONITOREO Y CUIODADO
PERMANENTE.
DEPENDENCIA V O SOMETIDAS A TRANSPLANTE DE
ORGANOS, CUIDADOS MUY
ASITENCIA MUY ESPECIALIOZADSO, UNIDADES ESPECIALES,
ESPECIALIZADA EQUIPOS Y TYRATAMIENTO SOFISTICADO.
ESCALA DE RASS
ESCALA DE ROSENBERG
A B C D
1. Siento que soy una persona digna

de aprecio, al menos en igual
medida que los demás.
2. Estoy convencido de que tengo
cualidades buenas
3. Soy capaz de hacer las cosas tan
bien como la mayoría de la
gente
4. Tengo una actitud positiva hacia
mí mismo/a
5. En general estoy satisfecha de
mí mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de
lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar
que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir más
respeto por mí mismo
9. Hay veces que realmente pienso
que soy un inútil
10. A veces creo que no soy buena
persona.
A. MUY DE ACUERDO
B. DE ACUERDO
C. EN DESACUERDO
D. MUY EN DESACUERDO
Del ítem 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO (MORSE)
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR(DOWTON)

Tratamiento médico:
 Reposo
 NPO.
 Hemodiálisis interdiario
 Ibersatan 150 mg por VO. c/24 hrs
 Metamizol 1grs. Ev. c/ 8 horas
 Ranitidina 50 mg Ev. c/ 8 horas.
Exámenes de laboratorios muestran:
 Hemoglobina: 13gr/dL.
 Hematocrito: 43%.
 Linfocitos: 45%.
 Glucosa: 92.0 mg/dL.
 Urea: 100mg/dL
 Creatinine: 50 mg/dL
1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la
Situación de Enfermería de la persona cuidada.
Paciente con iniciales A.R.E acude al servicio de urgencias del Hospital III “Hospital
regional, Chiclayo. Adulto mayor de 39 años, sexo masculino, despierto, ventilando
espontáneamente, comunicativo, deambula con normalidad, apetito conservado,
sueño disminuido, con Diagnóstico médico de FALLA RENAL AGUDA
Se encuentra despierto, orientado en tiempo, espacio y persona en posición decúbito

dorsal con facie de preocupación, con vía endovenosa periférica permeable en el
miembro superior derecho perfundiendo CLN 9% a 15 gts´
Al examen físico se le observa, cabello graso, mucosas orales ligeramente secas, piel
pálida, lengua saburral, abdomen distendido a la palpación. También con sonda
nasogástrica, sonda Foley conectado a bolsa colectora conteniendo orina clara,
además evidenciando
Al control de signos vitales: P/A: 148/84mmhg T°:37°C FC: 68X´ FR: 20X´SaO2:
93%
Medidas Antropométricas: TALLA: 1.55CM PESO: 56kg IMC: 23.3
A la entrevista paciente refiere: “siento dolor cuando me tocan la barriga...”, según

escala EVA 4/10. “Espero que me den de alta pronto y poder regresar a casa con mi
familia…” “Madre refiere desconozco la enfermedad que presenta.”
Tratamiento médico:
 Reposo
 NPO.
 Hemodiálisis interdiario
 Ibersatan 150 mg por VO. c/24 hrs
 Metamizol 1grs. Ev. c/ 8 horas
 Ranitidina 50 mg Ev. c/ 8 horas.
Exámenes de laboratorios muestran:
 Hemoglobina: 13gr/dL.
 Hematocrito: 43%.
 Linfocitos: 45%.
 Glucosa: 92.0 mg/dL.
 Urea: 100mg/dL
 Creatinine: 50 mg/dL
1.3 Análisis De Datos
Insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que se caracteriza por la disminución

abrupta y sostenida del filtrado glomerular qué sucede en un período corto de horas o
semanas además que entre una de sus características más relevantes está la retención
de productos nitrogenados de desecho (urea y creatinina), estos pueden estar
relacionados con nefropatías, enfermedades sistémicas y trastornos urológicos de
origen no renal, sí bien Es una pérdida súbita de las funciones renales, a menudo es
reversible Cuándo es detectada a tiempo y con un tratamiento idóneo.
Para un adecuado funcionamiento renal es importante contar con una perfusión
sanguínea adecuada, integridad del parénquima renal y permeabilidad de las vías
excretoras, cuándo se padece de ira uno de los indicadores principales y
característicos es la uremia qué conlleva a que en la sangre se retengan cantidades
elevadas de nitrógeno ureico, ácido úrico y creatinina.
Se clasifica en tres tipos de IRA:
 Prerrenal o funcional:
Se caracteriza por alteraciones en la perfusión, esta disminución en el flujo de sangre
puede ser reversible cuando es detectada a tiempo, este tipo de IRA puede estar
generado por bajo volumen intravascular relacionado con pérdidas de volumen como
hemorragias, gastrointestinales como vómito, diarrea, pérdidas renales como la
poliuria que presentan las personas diabéticas, así mismo cuando nos referimos al
bajo volumen efectivo tenemos que tomar en cuenta la insuficiencia cardiaca,
cirrosis, hipertensión portal, edemas, por otro lado también tiene relación por las
pérdidas del tercer espacio qué son las distintas cavidades como la ascitis,
pancreatitis, peritonitis.
 Renal o intrínseca:
Presenta un daño en el órgano renal ya sea en el parénquima como en el intersticio
renal, cuya causa principal está relacionada con la IRA funcional, en este tipo se
altera la estructura y función del riñón, está se podría dar por
necrosis tubular aguda que suele ser la más común en este tipo de IRA, enfermedades
glomerulares, nefropatías túbulo intersticiales, enfermedades vasculares, intoxicación
de fármacos o productos industriales.
 Por renal u obstructiva
Se genera mediante la obstrucción del flujo de salida de la orina qué proviene de los
riñones, normalmente este tipo de IRA afecta a los dos riñones, se puede presentar
como una obstrucción urinaria baja mediante una hipertrofia carcinoma de próstata
que es uno de los casos más comunes en varones que presentan está patología,
cuando la próstata se inflama comprime a la uretra e impide que el líquido pueda
salir incrementando las presiones hidrostáticas hacia el riñón superando las fuerzas
del glomérulo provocando la disminución del filtrado glomerular, las obstrucciones
urinarias altas que se dan sobre el nivel de la vejiga como urolitiasis, fibrosis
retroperitoneal, reto peritoneal o pélvico, tumor ureteral, por otro lado también puede
estar ocasionado por una vejiga neurogénica donde por un problema mecánico la
vejiga pierde la capacidad contráctil esto puede estar provocado por una afección
neurológica o por diabetes mellitus.
1.4. Agrupación u organización de la información
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Foley conectado a bolsa
Dominio 3: colectora conteniendo orina
Eliminación e clara.
intercambio. Urea: 100mg/dl Creatinina:
50 mg/dl
Dominio 4: Cabello graso, mucosas
Actividad/Reposo. orales ligeramente secas,
lengua saburral
Dominio 5: Madre refiere

Percepción/Cognición ón “desconozco la
enfermedad que
presenta”
Dominio 9: Facie de preocupación “Espero que me den de alta pronto
Afrontamiento y y poder regresar a
tolerancia al estrés casa con mi familia”
Dominio 11: Vía endovenosa periférica
Seguridad/ permeable en el miembro
Protección superior derecho perfundiendo
CLN 9% a 15 gts
Dominio 11: Sonda nasogástrica

Seguridad/
Protección
Dominio 12: Piel pálida, según “Siento dolor cuando me tocan

Confort escala EVA 4/10 la barriga...”,
Abdomen distendido a la
palpación
1.5. Identificación de los diagnósticos enfermeros potenciales
ETIQUETA
DOMINIO DATOS CLASE DIAGNOSTICA
 Foley conectado a bolsa Clase 1. 00016.
Dominio 3: colectora conteniendo Función Deterioro de la
Eliminación e orina clara. urinaria eliminación
intercambio.  Abdomen distendido a urinaria.
la palpación
 Urea: 100mg/dl
 Creatinina: 50 mg/dl
Dominio 4: Cabello graso, mucosas orales Clase 5. 00193. Descuido
Actividad/Reposo. ligeramente Autocuidado. personal
secas, lengua saburral
Dominio 5: Madre refiere desconozco la Clase 4. 00126.

Percepción/Cognición enfermedad que presenta Cognición. Conocimientos
deficientes
Dominio 9: Facie de preocupación “Espero Clase 2.
Afrontamiento y que me den de alta Respuestas de 00146.
tolerancia al estrés pronto y poder regresar a casa afrontamiento. Ansiedad
con mi familia”
Vía endovenosa periférica Clase 2. 00004.
permeable en el miembro Lesión física Riesgo de
superior derecho perfundiendo infección
Dominio 11: CLN 9% a 15 gts
Seguridad/ Protección
- Clase 6: 00007 hipertermia
Temperatura: 38.5 o C Termorregulación
Dominio 11: Clase 2. 00039.

Seguridad/ Protección Sonda nasogástrica Lesión Riesgo de
física aspiración
Dominio 12: Confort Piel pálida, “Siento dolor Clase 1. 00132.
cuando me tocan la barriga...”, Confort Dolor agudo
según escala EVA 4/10 físico
1.6. Valoración a profundidad
Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Datos: Foley conectado a bolsa colectora conteniendo orina clara, ,
Urea: 100mg/dl, Creatinina: 50 mg/dl
¿Qué problema tiene?
La eliminación de intercambio qué se produce en nuestro cuerpo cuando se realiza la

secreción y excreción de los productos de desecho del organismo, pero no podríamos
llegar a esta acción sin el protagónico que ejerce los riñones.
El riñón es un órgano vital para el ser humano pertenece al sistema urinario qué se
encarga de filtrar la sangre y producir la orina para eliminar desechos y mantener la
homeostasis correcta del cuerpo humano. Cuando hay trastornos en relación a la de
orina, estos pueden estar representados fundamentalmente por la aparición de
síntomas del tracto urinario o relacionado con padecimientos que afectan al sistema
renal.1
¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema?
(datos objetivos y subjetivos)
Los problemas en la eliminación e intercambio que se relacionada con insuficiencia

renal aguda (IRA), se caracteriza cuándo de manera súbita deja de funcionar los
riñones aumentando los productos nitrogenados esto debido a la retención de urea y
creatinina, a este aumento urémico se le puede añadir la pérdida de sodio y calcio
asimismo es fundamental reconocer la alteración en el TFG que es la tasa de
filtración glomerular y que en valores normales en varones la cantidad del filtrado de
sangre seria entre 130 – 90 ml/m, sin embargo en situaciones de IRA esta filtración
es menor de 60 ml/m.2
En este caso el paciente evidencia: Foley conectado a bolsa colectora conteniendo

orina clara, Urea: 100mg/dl, Creatinina: 50 mg/dl.
¿Cuáles son los factores relacionados o problemas asociados
(diagnostico medico) que están ocasionando el problema?
Cuando sucede un cese abrupto en las funciones renales, los riñones no pueden
depurar correctamente las sustancias tóxicas de la sangre, puede afectarse el fujo
urinario.
Una insuficiencia renal aguda puede ser provocada por distintos factores para ello se
tiene que tener claro el tipo de IRA del paciente estos pueden ser pre intra y post
renal, cuando nos referimos irá post renal, también conocida como obstructiva puede
estar ocasionada por una obstrucción qué se pueden generar de manera extrínseca
como una prostatitis o intrínseca como cálculos coágulos o demás obstrucciones que
se da por una oclusión que compromete los uréteres impidiendo de que la orina
pueda ser expulsada adecuadamente, aumentando las presiones hidrostáticas del
glomérulo que disminuirá la tasa de filtración glomerular.3
¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

tratada a tiempo?
 Insuficiencia renal crónica
 Retención de líquidos, que podría derivar en hinchazón en los brazos y

las piernas.
 Hiperpresión
 Líquido en los pulmones (edema pulmonar)
 Un aumento repentino en los niveles de potasio en la sangre

(hipercalcemia), que podría afectar la funcionalidad del corazón y
puede poner en riesgo la vida
 Anemia
 Enfermedad cardíaca
 Debilidad de los huesos y mayor riesgo de fracturas

 Disminución del deseo sexual, disfunción eréctil o reducción de la
fertilidad
 Daño al sistema nervioso central, que puede ocasionar dificultad para

concentrarse, cambios en la personalidad o convulsiones
 Menor respuesta inmunitaria, lo que te hace más propenso a

contraer infecciones
 Pericarditis, que es la inflamación de la membrana sacular que

envuelve el corazón (pericardio)4
Dominio 4: Actividad y reposo
Datos: cabello graso, mucosas orales ligeramente secas, lengua
saburral
La actividad y el reposo juega un papel importante para la salud de las personas

cuando se manejan de una manera equitativa, mejora no solamente la parte física sino
también la emocional de la persona, cuando las actividades son realizadas
adecuadamente y en función al bienestar de la persona está demuestra el nivel de
autoestima con la cual se desarrolla dentro de un entorno ya sea familiar o social,
desde las actividades físicas, recreación saludable, nutrición adecuada, higiene
apropiada entre otros cuidados oportunos, así mismo esta constelación de conductas
culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las
que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar social mente
aceptables.5

Cuando existe escases o ausencia de un conjunto de medidas para la limpieza y el

cuidado corporal cuya finalidad esto puede alterar el bienestar físico y mental y la
predisposición a infecciones, las personas que descuidan su higiene no proyectan una
buena apariencia de manera íntima y en el entorno, además de muchas veces estar
acompañado con olores poco agradables, la usencia del baño corporal, falta de
higiene bucal, vestimenta desalineada, sucia arrugada, rota, manchada, con olor
desagradable, uñas con suciedad, halitosis, suelen ser algunas de las manifestaciones
más comunes en el descuido personal de higiene.6
En este caso el paciente evidencia: Cabello graso, mucosas orales ligeramente secas,
lengua saburral.

El autocuidado personal de la higiene se relaciona con dedicar tiempo y energía
diaria los factores que pueden influir en el aseo limpieza y cuidado corporal, la falta
de ellos puede estar estrechamente relacionado con la autopercepción que tiene la
persona y su relación con el entorno que le rodea, además el ambiente en el que se
desarrolla otro factor importante porque influye en costumbres y rituales higiénicos
que se desarrollan desde el hogar, por otro lado una autoestima baja y una
responsabilidad personal que no valora la importancia de la vitalidad del aseo, del
mismo modo puede estar ligado a la carencia de implementos adecuados para el
higiene.6

tratada a tiempo?
 Enfermedades periodontales
 Hongos en la piel y uñas
 Predisposición a infecciones
 Rechazo social
 Caries
 Halitosis6
Dominio 5: Percepción/Cognición
Datos: “Madre refiere desconozco la enfermedad que presenta”
La percepción y cognición que tiene una persona es fundamental para cualquier tipo
de desarrollo, en este caso que se basará en la información que maneja es importante
frente a las patologías, tener claro los conceptos básicos del padecimiento permitirá
obtener recursos intelectuales útiles para poder hacer frente de una mejor manera a la
situación complicada que se está atravesando. Es la falta de información adecuada
sobre un tema relevante, qué una persona puede o desea tener de una situación en
particular o del entorno en el que se desarrolla.7

La familiares o cuidadores juegan un rol muy importante dentro del proceso y

recuperación del paciente, una información inadecuada o escasa sobre la patología
que presenta el familiar conlleva a una mala toma de decisiones, inadecuada
administración de cuidados y atenciones demuestra y transmite inseguridad, miedo,
barreras en la comunicación entre el personal sanitario y el cuidador.7
En este caso el paciente evidencia: “Madre refiere desconozco la enfermedad que

presenta”

La carencia o ausencia de conocimiento en relación a la patología, prevención,

cuidados y tratamiento que el paciente requiere, puede estar relacionado con factores
de ausencia de precedentes patológicos familiares con Insuficiencia renal aguda,
asimismo por la falta de interacción con la tecnología para buscar información
idónea y actualizada en redes
informáticas, la literatura encontrada sobre el tema tenga terminologías médicas de
difícil entendimiento para el familiar o cuidador.8

tratada a tiempo?
 Toma de decisiones incorrectas

 Inadecuada administración de recursos
 Temor en ejecución de acciones
 Inseguridad transmitida al paciente
 Consecuencias letales.8
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Datos: Facie de preocupación “Espero que me den de alta pronto y
poder regresar a casa con mi familia”
Actualmente el estrés se ha convertido en uno de los malestares más frecuentes en

todos los seres humanos al punto que muchas personas lo han normalizado dentro de
su estilo de vida, sin embargo frente a este estímulo amenazador que nos mantiene
intranquilos puede afectar seriamente no solo la salud mental y emocional si no tener
serias repercusiones en la salud física este tipo de condiciones suelen ser continuas y
variadas más aun en una persona que sufre de algún proceso hospitalario que es una
alteración de su zona de confort.
La ansiedad es una vivencia de temor ante algo difuso, vago, inconcreto, indefinido
que, a diferencia del miedo, tiene una referencia explícita. Comparte con lo anterior
la impresión anterior de temor, de indefensión, de inquietud. La ansiedad es un temor
impreciso carente de objeto exterior. No hay que olvidar que cuando la ansiedad es
muy intensa y dura mucho tiempo, se producen manifestaciones físicas funcionales
significativas que a la larga constituyen el entramado de la patología psicosomática.9
¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el

problema? (datos objetivos y subjetivos)
Ansiedad al ser un sentimiento o sensación incomoda que afecta pensamientos

actitudes y comportamientos del paciente, sobre todo cuando no se tiene un adecuado
manejo de situaciones complicadas o no se cuenta con el apoyo para poder lógralo,
esto puede generar que se proyecte los posibles problemas o consecuencias que
puede traer la Insuficiencia renal aguda en su vida, generando preocupación que
puede ser prolongada y puede predisponer predispone al cuerpo al reaccionar a
través de unos
síntomas multisistémico, palpitaciones, mareos, dificultad para respirar sudoración
hiperventilación, de malestar ataques de pánico, entre otros.9
En este caso el paciente evidencia: facie de preocupación “Espero que me den de alta
pronto y poder regresar a casa con mi familia”

La ansiedad al ser una condición fisiológica, psicológica, una respuesta que tiene
nuestro cerebro, mente y organismo ante un potencial peligro, los factores que
pueden estar relacionados a esta condición son los pensamientos negativos que es el
resultado de sentir miedo cuando estás frente a un peligro o una amenaza, la
inseguridad de tener escasos conocimientos de la enfermedad, los malestares físicos
que sufrió antes de su hospitalización y durante la misma que se padece, el estar en
un ambiente ajeno al cotidiano en este caso el hospital.10

tratada a tiempo?
 Paranoia
 Dolores musculares
 Insomnio
 Falta de concentración
 Manías
 Cefaleas10
Dominio 11: Seguridad y protección
Datos: Vía endovenosa periférica permeable en el miembro superior
derecho perfundiendo CLN 9% a 15 gts
¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
Sistema inmunológico se encarga de las defensas del organismo y una protección

contra distintos patógenos, la seguridad y protección del paciente es fundamental
para poder prevenir cualquier tipo de alteraciones físicas y biológicas brindando
estabilidad y defensa frente a cualquier situación de riesgo que en este caso en
particular se puede dar mediante una infección al estar en un ambiente con alto
riesgo de contaminación biológica.
Las infecciones que se pueden dar en el torrente sanguíneo asociadas por una función
inadecuada o falta de asepsia considerada como una infección intrahospitalaria la
incidencia qué se da por el mal manejo de la manipulación y colocación en los sitios
de venopunción, logrando que las bacterias puedan entrar en el organismo del
paciente, así mismo puede presentar un aumento de mortalidad además de gasto
monetario en los pacientes y su familia como para la institución sanitaria.11
¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas asociados (diagnostico

medico) que indicarían el riesgo de alteración?
Las infecciones que están asociadas a una venopunción pueden ser originadas
población migratoria de microorganismos cutáneos desde el lugar de la inserción
contaminando las conexiones del catéter qué va a favorecer la colonización micro
bacteriana contaminando los fluidos y la dermis generando una infección, una
enfermedad infecciosa es un trastorno provocado por microbios, como bacterias,
virus, hongos o parásitos.11
En este caso el paciente evidencia: Vía endovenosa periférica permeable en el

miembro superior derecho perfundiendo CLN 9% a 15 gts
¿Cuál sería la respuesta humana?

 Fiebre
 Diarrea
 Fatiga
 Dolores musculares11
Dominio 11: Seguridad y
protección Datos: Sonda
nasogástrica
¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?
La seguridad y protección que se tiene que brindar ante la ejecución de toda técnica o
recurso, como los procedimientos de nutrición enteral que ayuda a que el paciente
pueda alcanzar los requerimientos nutricionales y que esté necesita que estar
acompañado d ellos cuidados y precauciones necesarias para la conservación de la
integridad general del paciente.
La aspiración que es un riesgo común del procedimiento de la sonda nasogástrica, es

aquello que sucede cuando el alimento o el líquido se va a las vías respiratorias en
lugar de irse al esófago. El esófago es el conducto por el cual pasan los alimentos y
líquidos de la boca al estómago. La aspiración puede suceder al comer, beber o
recibir alimentación por sonda.12
¿Cuáles son los factores de riesgo o problemas asociados (diagnostico

medico) que indicarían el riesgo de alteración?
Normalmente cuando el paciente presenta problemas para tragar podría estar en

riesgo de aspiración, eso se debe a que los alimentos y líquidos pueden atorarse en la
parte posterior de la garganta e irse a las vías respiratorias, uno de los factores puede
será las resistencias anatómicas que pueda presentar el paciente, en su recorrido hacia
el esófago puede estar desviarse la sonda ingresando a la tráquea provocando
reacciones inmediatas como, tos, ahogamiento, atragantamiento, náuseas, así mismo
otro factor es la falta de vigilancia antes, durante y después de comer, beber o recibir
alimentación por
sonda.12
En este caso el paciente evidencia: Sonda nasogástrica
¿Cuál sería la respuesta humana?
 Neumonía
 Infecciones respiratorias
 Apnea
 Bradicardia
 Hipoxia. 13
00007 hipertermia
- ¿Qué problema tiene?
El paciente tiene Hipertermia debido a que presenta una enfermedad infecciosa, que
es el incremento inadecuado de la temperatura debido a factores adversos. El
aumento de T0 se evidencia cuando se altera o sobrepasa los límites normales,
mediante la alteración patológica severa de cualquier enfermedad, desarrollada
mediante la elevación de las citocinas y la cadena de reactantes de la fase primaria.
Estas situaciones son comunes encontrarlas en exógenos, como infección,
inflamación, traumatismos, sistema inmunitario débil, afección vascular oclusiva,
entre otros.12
- ¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema?
(datos objetivos y subjetivos).
El hipotálamo es el principal órgano encargado de la regulación de la T0 en el
cuerpo. El sistema parasimpático verifica el control de la sudoración, mientras que el
sistema nervioso regula la irrigación sanguínea en los tejidos y la vaso-dilatación
para la circulación de linfa a los tejidos. Las manifestaciones infecciosas, fármacos
adheridos y una pobre condición física pueden dañar el mecanismo corporal
ocasionando alteraciones adversas del cuerpo.12
En valores normales el sistema regulador del hipotálamo mantiene la producción de
calor central entre 36.5 – 37, 5º C, tomando medidas correctoras como la sudoración
y la FR; junto con vasodilatación periférica, conduciendo la sangre al exterior para
nivelar el calor en el cuerpo. Sin embargo, en algunas situaciones, existen
disfunciones termorreguladoras, pues al incrementar la T0 central, aumenta la
sudoración. La habilidad de producir sudor depende del sistema nervioso central que
activa las glándulas sudoríparas con el fin de mantener el cuerpo estable.12

- ¿Cuáles son los factores relacionados o problemas asociados (diagnostico
medico) que están ocasionando el problema?
A nivel respiratorio, cuando un paciente tiene neumonía y presenta hipertermia,
puede presentar taquipnea porqué obedece a una respuesta de compensación
metabólica. Por ende, la dificultad respiratoria involucra el esfuerzo del aparato
respiratorio por el diagnostico de neumonia.13
- ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es tratada a tiempo?
 Arritmias.
 Acidosis metabólica.
 Falla renal.
 Muerte.
Dominio 12: Confort
Datos: Piel pálida, Abdomen distendido a la palpación, “Siento dolor
cuando me tocan la barriga”, Según escala EVA 4/10
El Confort tiene relación con las condiciones adecuadas para poder estar o vivir en
un estado de bienestar o comodidad, que involucra aspectos físicos mentales y
emocionales en otras palabras es la ausencia de sensaciones desagradables.
El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estímulo

adverso, asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda. Debe realizarse
siempre una correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas
sencillas, rápidas y prácticas. La mejor estrategia de intervención es la que consiga
mayor bienestar con mínimos efectos adversos. La propuesta debe tener en cuenta el
perfil de riesgo y la comorbilidad. En dolor leve, la primera opción es paracetamol.
Cuando el dolor es moderado, los AINE solos o asociados a opioides menores son
eficaces, y, si deben evitarse, la asociación de paracetamol con opioides menores es
una alternativa válida.14

Frente al dolor se tiene que tomar en cuenta estos parámetros
Intensidad. No es mensurable, ya que una misma lesión para una persona es mucho
más dolorosa que para otra. Como intento de cuantificación se emplean métodos
indirectos, como las escalas del dolor en las que se pide a la persona que lo tiene que
lo califique del uno al diez, considerando el cero como nada y diez como el más
insoportable que la persona recuerde haber sufrido o imagine. Sirve sobre todo para
valorar la eficacia de los analgésicos tomados.
Inicio del dolor. El de comienzo brusco es aquel que alcanza su punto máximo en
muy poco tiempo. El dolor de comienzo gradual alcanza su máximo a lo largo de
horas o incluso días.
Localización. Se puede localizar con un dedo o se define peor por toda una zona (con
una mano señalando una superficie amplia). Esto sugiere, de forma general, si es
somático (localizado) o visceral (difuso). La localización nos indica la estructura
dañada.
Irradiación del dolor. Se trata de averiguar si está circunscrito a una zona corporal o
se extiende a otras zonas. Por ejemplo, el dolor de la lumbociática se extiende
característicamente por la parte posterior del glúteo y muslo.
Circunstancias que influyen en el dolor, distintos factores pueden variar sus

características, por ejemplo, el movimiento del miembro afectado aumenta cuando el
problema es del aparato locomotor; el dolor abdominal puede mejorar o empeorar en
distintas posturas, según la causa que lo produce.
Cuando se atraviesa por un cuadro de insuficiencia renal aguda postrenal inflamación

u obstrucción que presenta el paciente va a manifestar dolor, según sus
manifestaciones puede ir acompañado de síntomas simpáticos (producidos por el
sistema de alerta del organismo): Aumento de la tensión arterial, sudoración,
dilatación de las pupilas, taquicardia, expresiones faciales de dolor, quejidos, llanto,
hiperventilación entre otros.15
En este caso el paciente evidencia: “Siento dolor cuando me tocan la barriga”, Según
escala EVA 4/10

Cuando hablamos del dolor agudo a causa de una inflamación es la respuesta inicial
e inespecífica del organismo ante estímulos mecánicos, químicos o microbianos, los
factores bilógicos que generan la sensibilidad y el dolor pueden estar relacionados
algunas células pro inflamatorias y fluidos pasan por las áreas lesionadas, lo cual
provoca inflamación, estas sustancias
químicas estimulan áreas cerebrales que activan los nervios del dolor, como la
corteza somatosensorial, circunvolución cingulada anterior, ínsula, corteza prefrontal
y parietal inferior, forman la cuarta neurona en el procesamiento del dolor.16

tratada a tiempo?
 Fatiga,
 Intranquilidad
 Estrés
 Ansiedad
 Problemas laborales
 Problemas familiares
 Dependencia a fármacos
 Disminución de la calidad de vida.17
1.7. Validación de los datos confirmación de los posibles diagnósticos
Diagnóstico focalizado en el problema
ETIQUETA: 00016. Deterioro de la integridad urinaria

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio.
CLASE 1: Función urinaria
DEFINICION: Disfunción en la eliminación urinaria
Características definitorias en Características definitorias de
la persona la NANDA
 Foley conectado a bolsa Urgencia urinaria

colectora conteniendo
orina clara.
 Urea: 100mg/dl
 Creatinina: 50 mg/dl
Factor relacionado población de Factor relacionado población de
riesgo/Problemas asociados riesgo/Problemas asociados
persona NANDA
Estado de salud Obstrucción anatómica
Diagnóstico de Enfermería: 00016. Deterioro de la integridad urinaria

r/c obstrucción anatómica e/p Foley conectado a bolsa colectora conteniendo
orina clara, Urea: 100mg/dl, Creatinina: 50 mg/dl
ETIQUETA: 00193 Descuido personal
DOMINIO 4: Actividad/Reposo.
CLASE 5: Autocuidado.
DEFINICION: Conjunto de conductas culturalmente determinadas que implican
una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener
estándares de salud y bienestar socialmente aceptables
(Gibbons, Lauder y Ludwick,2006).
la persona la NANDA
 Cabello graso, mucosas Higiene personal inadecuada.

orales ligeramente secas,
lengua saburral.

persona NANDA
Estilo de vida Elección del estilo de vida
Diagnóstico de Enfermería: 00193 Descuido personal r/c higiene personal

inadecuada e/p cabello graso, mucosas orales ligeramente
secas, lengua saburral.
ETIQUETA: 00126. Conocimientos deficientes
DOMINIO 5: Percepción/Cognición
CLASE 4: Cognición.
DEFINICION: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema
específico, o su adquisición.
Características definitorias en Características definitorias en
la persona la persona
Madre refiere desconozco la Seguimiento inexacto de instrucción

enfermedad que presenta
Factor relacionado población Factor relacionado población
de riesgo/Problemas asociados de riesgo/Problemas asociados
persona persona
Familiar carece de información de la Información inadecuada
patología que padece el paciente
Diagnóstico de Enfermería: 00126. Conocimientos deficientes r/c
información inadecuada e/p Madre refiere desconozco la enfermedad que presenta.
ETIQUETA: 00146. Ansiedad
DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés
CLASE 2: Respuestas de afrontamiento.
DEFINICION: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo
anticipa un peligro inminente inespecífico, una catástrofe o una
desgracia.
Características definitorias en Características definitorias en
la persona la persona
 Facie de preocupación
 “Espero que me den de alta Expresa angustia
pronto y poder regresar a casa
con mi familia”
persona persona
Condición de salud Estresores
Diagnóstico de Enfermería: 00146. Ansiedad, r/c estresores e/p facie de
preocupación “Espero que me den de alta pronto y poder regresar a casa con mi
familia”
ETIQUETA: 00132 Dolor agudo
DOMINIO 12: Confort
CLASE 1: Confort Físico
DEFINICION: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño
tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier
intensidad desde leve a grave con un final anticipado o
predecible, y con una duración inferior a 3 meses.
la persona la NANDA
 Piel pálida, Comportamiento expresivo.

 “Siento dolor cuando me
tocan la barriga”
 Abdomen distendido a la
palpación
 Según escala EVA 4/10
persona NANDA
Enfermedad del paciente Lesión por agentes biológicos.
Diagnóstico de Enfermería: 00132 Dolor agudo r/c lesión por agentes
biológicos e/p Piel pálida, “Siento dolor cuando me tocan la barriga”, abdomen
distendido a la palpación, Según escala EVA 4/10
Diagnósticos de riesgos
ETIQUETA: 00004 Riesgo de infección.

DOMINIO 11: Seguridad/Protección
CLASE 1: Infección
DEFINICION: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que pueden comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de Factor de riesgo /población de
riesgo/ Problemas asociados riesgo/ Problemas asociados
relacionado de lapersona relacionado NANDA
 Vía endovenosa periférica Dificultad para manejar dispositivos
permeable en el miembro invasivos a largo plazo.
superior derecho
perfundiendo CLN 9% a 15
gts
Diagnóstico de Enfermería: 00004 Riesgo de infección r/c Dificultad para
manejar dispositivos invasivos a largo plazo.
ETIQUETA: 00039 Riesgo de aspiración

DOMINIO 11: Seguridad/Protección
CLASE 2: Lesión física
DEFINICION: Susceptible a la entrada de secreciones gastrointestinales,
secreciones orofaríngeas, sólidos o fluidos a las vías traqueobronquiales, lo que
puede comprometer la salud.
Factor de riesgo /población de Factor de riesgo /población de
riesgo/ Problemas asociados riesgo/ Problemas asociados
relacionado de lapersona relacionado NANDA
 Sonda nasogástrica Régimen de tratamiento
Diagnóstico de Enfermería: 00039 Riesgo de aspiración r/c régimen de
tratamiento.
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)
 00016. Deterioro de la eliminación urinaria r/c obstrucción anatómica e/p

Foley conectado a bolsa colectora conteniendo orina clara, P/A:
148/84mmhg, Urea: 100mg/dl, Creatinina: 50 mg/dl
 00193 descuido personal r/c higiene personal inadecuada e/p cabello graso,
mucosas orales ligeramente secas, lengua saburral.
 00126. Conocimientos deficientes r/c información inadecuada e/p
Madre refiere desconozco la enfermedad que presenta.
 00146. Ansiedad, r/c estresores e/p facie de preocupación “Espero que
me den de alta pronto y poder regresar a casa con mi familia”
 00132 Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos e/p Piel pálida,
“Siento dolor cuando me tocan la barriga”, abdomen distendido a la
palpación, Según escala EVA 4/10
Diagnostico enfermero de riesgo
 00004. Riesgo de infección r/c Dificultad para manejar dispositivos

invasivos a largo plazo.
 00039. Riesgo de aspiración r/c régimen de tratamiento.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
1. 00132 Dolor agudo r/c lesión por agentes biológicos e/p Piel pálida,
“Siento dolor cuando me tocan la barriga”, abdomen distendido a la
palpación, Según escala EVA 4/10
2. 00016. Deterioro de la eliminación urinaria r/c obstrucción anatómica e/p
Foley conectado a bolsa colectora conteniendo orina clara, P/A:
148/84mmhg, Urea: 100mg/dl, Creatinina: 50 mg/dl
3. 00004. Riesgo de infección r/c Dificultad para manejar dispositivos
invasivos a largo plazo.
4. 00039. Riesgo de aspiración r/c régimen de tratamiento.
5. 00146. Ansiedad, r/c estresores e/p facie de preocupación “Espero que
me den de alta pronto y poder regresar a casa con mi familia”
6. 00193. Descuido personal r/c higiene personal inadecuada e/p
cabello graso, mucosas orales ligeramente secas, lengua saburral.
7. 00126. Conocimientos deficientes r/c información inadecuada e/p
Madre refiere desconozco la enfermedad que presenta.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.
DX de ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Actividades Razón Científica

(NIC)
00132. Dolor agudo r/c (2102) Nivel del dolor. (2210) Administración de
lesión por agentes analgésicos
Dominio: Salud Percibida(V)
biológicos e/p Piel
pálida, “Siento dolor Clase: sintomatologia (V) Definición: Utilización de agentes
farmacológicos para disminuir o
cuando me tocan la Definición: Intensidad del dolor referido o
eliminar el dolor.
barriga”, abdomen manifestado.
distendido a la
palpación, Según Escala de medición: Grave hasta ninguno *Determinar la aparición, localización,  Aunque el dolor es una experiencia universal, la
escala EVA 4/10 Puntuación Diana del resultado: duración, naturaleza de la experiencia es única para el sujeto y basada,
características, calidad, intensidad, en parte, en el tipo de dolor que se tenga, el contexto o
Mantener A: (4) Leve – Ninguno (5) patrón, medidas de alivio, factores significado psicosocial y en la respuesta, para aumentar la
contribuyentes, efectos en el paciente, complejidad, el dolor puede ser un sistema de alerta
y gravedad del dolor antes de medicar fisiológica que avisa al profesional de enfermería ante un
Indicador G S M L N
al paciente. problema o una necesidad no cubierta que demanda atención;
210204 1 2 3 4 5 o se puede deber a un segmento enfermo y disfuncionante del
Duración de sistema nervioso para ello es importante tomar en cuenta que
los episodios
el dolor se puede describir en términos de la localización,
de dolor
210206 1 2 3 4 5
duración, intensidad y etiología.18
Expresión
facial de
dolor
 La administración de los analgésicos requiere la

*Comprobar las ordenes médicas en solicitud del personal de atención primaria, sin embargo,
cuanto al medicamento, dosis y como se prescriben muchos analgésicos que hay que
frecuencia del analgésico prescrito. administrar «según las necesidades», la decisión de
administrar la medicación descrita obliga a menudo a que el
profesional de enfermería juzgue la dosis y el momento de
administración más adecuados.18
 La evaluación de las características del dolor ayuda a
*Determinar el nivel actual de comprender el tipo de dolor, su patrón y los tipos de
comodidad y el nivel de comodidad intervenciones que pueden producir alivio. El uso de
deseado del paciente utilizando una instrumentos para cuantificar el alcance y el grado de dolor
escala de medición del dolor apropiada. depende del estado de conciencia del paciente para poder
entender sus instrucciones, una escala de medición es una de
las características más subjetivas, pero más útil para la
valoración del dolor, es su gravedad o intensidad. Existen
diversas escalas que ayudan a los pacientes a comunicarnos la
intensidad del dolor. Algunas de ellas son: la Escala
Descriptiva Verbal del dolor (EDV), la Escala de Calificación
Numérica (ECN) y la Escala Visual Analógica (EVA)18
 La inyección intravenosa (i.v.) produce la absorción

*Elegir una vía i.v, en vez de i.m, para
más rápida porque los medicamentos que se administran por
las inyecciones frecuentes de
vía intravenosa entran en el torrente sanguíneo y actúan
medicación contra el dolor cuando sea
inmediatamente, mientras que los medicamentos
posible.
administrados por otras vías tardan más tiempo en entrar en el
torrente sanguíneo y tener efecto.19
 El paciente que sufre de una enfermedad aguda puede

experimentar fácilmente sobrecarga sensorial con dolor
*Controlar los signos vitales antes y
constante o sometido a monitorización frecuente de los
después de la administración de los
signos vitales. El dolor agudo intranquiliza al paciente ya que
analgésicos narcóticos, con la primera
no es algo estático sino dinámico y puede ocasionar cambios
dosis o si se observan signos inusuales.
temporales en los signos vitales.19
DX de (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Actividades Razón Científica
ENF. (NIC)
NANDA
(0504) Función renal. (2080) Manejo de líquidos
00016. Deterioro de Dominio: Salud fisiológica (II)
Definición: Mantener el equilibrio
la eliminación Clase: Eliminación (F) liquido y prevenir las
complicaciones derivadas de los
urinaria r/c Definición: Capacidad de los riñones para regular
niveles de líquidos anormales.
obstrucción los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar  En este caso se habla de insuficiencia renal aguda
*Realizar un sondaje vesical obstructiva o postrenal. El grado de reversibilidad es alto y la
anatómica e/p Foley los productos de desecho a través de la formación
función renal retorna con rapidez a sus valores iniciales al
conectado a bolsa de orina. corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga
colectora Escala de medición: Grave hasta ninguno mediante sondaje vesical.20
conteniendo orina Puntuación Diana del resultado:
clara, Urea: Mantener A: (4) Leve – Ninguno (5)  Para la evaluación rutinaria de la función renal se usan
100mg/dl, Creatinina: Controlar los resultados de laboratorio las concentraciones sanguíneas de dos sustancias producidas
relevantes en retención de líquidos por el metabolismo, la urea y la creatinina. Ambas sustancias se
50 mg/dl Indicador G S M L N eliminan normalmente por el riñón mediante filtración y
(hematocrito, nitrógeno ureico, y
050426 1 2 3 4 5 potasio), según corresponda. secreción tubular. La urea, el producto final del metabolismo de
Aumento del las proteínas, se mide como nitrógeno ureico en sangre (BUN).
nitrógeno La creatinina se produce en cantidades relativamente constantes
urémico en en los músculos, son indicadores sensibles de la función renal.18
sangre
050428 1 2 3 4 5
Aumento de
la creatinina (6550) Protección contra las
sérica infecciones
Definición: Prevención y detención

precoces de la infección en
pacientes de riesgo.
 La incontinencia por obstrucción de las vías urinarias,

*Observar la vulnerabilidad del hace incapaz que la vejiga se vacié adecuadamente, es
paciente a las infecciones. importante que lo examinen si presenta síntomas ya que la
orina que permanece en la vejiga por más tiempo de lo normal
podría producir bacterias (e infectarse).18
 El recuento de leucocitos (L), o glóbulos blancos,
* Vigilar el recuento absoluto de determina el número de leucocitos circulantes por milímetro
granulocitos, recuento de leucocitos y cúbico de sangre completa. Los recuentos de L altos suelen
la fórmula leucocitaria. verse en presencia de una infección bacteriana; por el contrario,
los recuentos de L pueden ser bajos si hay una infección
vírica.18
 En etapa de pródromo: Intervalo desde la aparición de

signos y síntomas no específicos como malestar general, fiebre
Observar si hay cambios en el nivel de
baja, cansancio a síntomas más específicos durante este tiempo
vitalidad o malestar.
los microorganismos crecen y se multiplican y el paciente
puede diseminar la enfermedad.18
DX de (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Actividades Razón Científica
ENF. (NIC)
NANDA
(0703) Severidad de la infección (6540) Control de infecciones
00004. Riesgo de Dominio: Salud fisiológica (II)
Definición: Minimizar el contagio
infección r/c Clase: Respuesta inmune (H) y transmisión de agentes
infecciosos.
Dificultad para Definición: Gravedad de los signos ysíntomas de
manejar dispositivos infección.
*Limpiar el ambiente  Evita la transmisión de infecciones. Un ambiente
invasivos a largo Escala de medición: Grave hasta Ninguno. limpio fomenta la comodidad del paciente, los artículos de
adecuadamente después de cada uso
plazo. por parte de los pacientes. cuidado al alcance del paciente fomentan su seguridad,
Puntuación Diana del resultado:
reduce la transmisión de microorganismos.18
Mantener A: (4) Leve – Ninguno (5)
*Limpiar la piel del paciente con  Al limpiar la piel se eliminan el exceso de sebo,
un agente antibacteriano apropiado. sudor, células muertas y suciedad, factores que fomentan el
Indicadores G S M L N crecimiento bacteriano.18
070335 1 2 3 4 5
*Garantizar una manipulación  Para prevenir la transmisión de los organismos
Colonización patógenos, las enfermeras enseñan prácticas asépticas. La
aséptica de todas las vías.
del acceso asepsia clínica, que incluye la higiene de manos y la
vascular limpieza del entorno, reduce la transmisión de organismos.18
*Poner en práctica precauciones  Precauciones universales (PU) Técnicas que se usan

universales. con todos los pacientes para reducir el riesgo de transmitir
patógenos no identificados.18
* Lavarse las manos antes y  Para prevenir la transmisión de los organismos

después de cada actividad de patógenos, las enfermeras enseñan prácticas asépticas. La
cuidados de pacientes asepsia clínica, que incluye la higiene de manos y la limpieza
del entorno, reduce la transmisión de organismos.18
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Actividades Razón Científica
NANDA (NIC)
(1918) Prevención de aspiración (3200) Precauciones para evitar
la aspiración
Dominio: Conocimiento y conducta de salud
(IV) Definición: Prevención o
disminución al mínimo de los
Clase: Control del riesgo y seguridad (T) factores de riesgo en el paciente
Definición: Acciones personales para prevenir el con riesgo de aspiración.
paso de partículas líquidas
 En la posición de Semi-Fowler no es probable que el
00039. Riesgo de Escala de medición: Nunca demostrado *Colocación erguida a más de 30
tubo se disponga sobre la pared del estómago y por ello aspirará
grados (alimentación por sonda
aspiración r/c hasta siempre demsotrado. de forma más eficiente. La posición de semi- Fowler también
nasogástrica) a 90 grados, así o más
evita el reflujo del contenido gástrico, lo que podría conducir a
régimen de Puntuación Diana del resultado: incorporado posible.
la aspiración.18
tratamiento. Mantener A: (4) Leve – Ninguno (5)
Indicadores ND RD AD FD SD
191801 1 2 3 4 5 *Mantener la cabecera de la cama  Las posturas correctas en el tiempo adecuado facilitan
elevada de 30 a 45 minutos después de la digestión y el movimiento del alimento desde el estómago
Identifica
factores de
la alimentación. hacia el tubo digestivo, y previenen la posible aspiración de la
riesgo fórmula hacia los pulmones.
191802 1 2 3 4 5
Evita
factores de
riesgo *Mantener el equipo de aspiración  La aspiración consiste en aspirar las secreciones a
disponible. través de un catéter conectado a un equipo aspirador o a una
toma de pared con aspirador. Aunque las vías respiratorias altas
(bucofaringe y nasofaringe) no están estériles, se recomienda
usar una técnica estéril en todas las aspiraciones para evitar la
introducción de gérmenes patógenos en las vías respiratorias. El
aspirador de secreciones es un equipo con un compresor que
crea una presión negativa o de vacío, llamada también succión.
Cuando se conectan los tubos, la máquina empuja las
secreciones hacia una botella de recogida.18
*Comprobar la colocación de la sonda  Una sonda nasogástrica es un tubo hueco flexible que
nasogástrica o de la sonda de se inserta a través de la nasofaringe en el estómago del paciente
gastrostomía antes de la alimentación. y este sondaje nasogástrico tiene varios objetivos la inserción,
no requiere una técnica estéril se utiliza simplemente una
técnica limpia, su correcta colocación se introduce a través de
uno de los orificios nasales, baja por la nasofaringe y penetra en
el tubo digestivo.18
 Si el paciente tiene una sonda nasogástrica, hay que

mantener la permeabilidad mediante la irrigación según
*Comprobar el residuo de la Sonda prescripción. La oclusión de la sonda nasogástrica tiene como
nasogástrica o de la sonda gastrostomía resultado la acumulación del contenido gástrico en el
antes de la alimentación. estómago.19
NANDA (NIC)
00146. Ansiedad, r/c (1211) Nivel de ansiedad (5820) Disminución de la ansiedad.
estresores e/p facie de Dominio: Salud Psicosocial (III)
preocupación “Espero Definición: Minimizar la aprensión,
que me den de alta Clase: Bienestar percibido (M)
temor, presagios o inquietud
pronto y poder Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o relacionados con una fuente no
regresar a casa con mi identificada de peligro previsto.
inquietud manifestada surgida de una fuente no
familia”
identificable  El personal de salud debe utilizar todos los medios que
Escala de medición: Grave hasta Ninguno. tiene a su alcance para hacer que los pacientes se sientan
*Utilizar un enfoque sereno que de seguros tanto físicamente y psicológicamente. Para que el
Puntuación Diana del resultado: paciente pueda expresar preocupaciones, debe ver a la
seguridad.
Mantener A: (4) Leve – Ninguno (5) enfermera como no amenazadora, digna de confianza y
comprensiva.19
Indicadores G S M L N
121105
1 2 3 4 5
Inquietud  El personal de salud debe mostrar empatía al momento
121133
de entender la situación personal de cada paciente. Los estados
1 2 3 4 5 emocionales extremos pueden alterar la capacidad de percibir
Nerviosismo *Tratar de comprender la perspectiva del riesgos ambientales. Las situaciones estresantes pueden reducir
paciente sobre una situación estresante. el nivel de concentración de una persona, causar errores de
juicio y reducir la consciencia de los estímulos externos.18

El paciente y su familia deben estar de acuerdo e
informados sobre los tratamientos, diagnósticos, procedimientos
que se llevara a cabo en el paciente. La información objetiva
sirve como base para al paciente para que explore sus
*Proporcionar información objetiva
sentimientos y estrategias de afrontamiento alternativas. Los
respecto del diagnóstico, tratamiento y
pacientes ansiosos con frecuencia entienden mal los hechos y
pronostico.
precisan aclaraciones frecuentes para poder extraer las
conclusiones adecuadas. Tener información válida ayuda a
aliviar la ansiedad.18
 Las conductas que hacen sentir la presencia de la
enfermera incluyen prestar atención, responder a preguntas,
escuchar y tener una actitud positiva y alentadora (pero realista).
*Escuchar con atención El aislamiento perturba las relaciones sociales normales con las
visitas y los cuidadores. La enfermera debe tener la oportunidad
de escuchar las preocupaciones o intereses del paciente.19
El nivel de ansiedad del paciente influye en la frecuencia de las

discusiones, un elevado nivel de ansiedad impide que se
*Identificar los cambios en el nivel de produzca el aprendizaje. Incapacita a la persona, generando una
ansiedad. incapacidad para centrarse en otra cosa que no sea el alivio de la
ansiedad. La enfermera debe manejar la ansiedad del paciente
antes de educar al paciente para mejorar la comprensión y el
entendimiento.19
NANDA (NIC)
(0305) Autocuidado: higiene (1801) Ayuda con el autocuidado:
Dominio: Salud funcional/Clase: autocuidado. baño /higiene
Definición: Acciones personales para
00193 Descuido mantener la higiene personal y el aspecto Definición: Ayudar al paciente a
personal r/c higiene aseado independientemente con o sin realizar la higiene personal.
personal dispositivo de ayuda
inadecuada e/p Escala de medición: gravemente
cabello graso, comprometido hasta no comprometido  Mientras las personas sanas son capaces de satisfacer
*Determinar la cantidad y tipo de ayuda
mucosas orales Escala de medición: mantener a 5 sus propias necesidades higiénicas, las personas enfermas o con
que necesita.
impedimentos físicos o emocionales pueden requerir algún tipo
ligeramente secas,
de ayuda con su higiene personal.19
lengua saburral. Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5
Indicador G.C S.C M.C L.C N.C

030514 1 2 3 4 5  Con relación al aseo o limpieza personal, se valorará la
Mantienen integración de piel, pelo, uñas, dientes, boca. Actividades de
una *Colocar toallas jabón desodorante higiene, involucran lavado de cabello, lavado corporal, limpieza
equipo de afeitado y demás accesorios bucal, recorte de uñas, limpieza de oídos.18
apariencia
necesarios a la cabecera del paciente o
pulcra
en el baño.
030518 1 2 3 4 5
Mantiene
la
higiene  La integración y colocación ordenada del equipo,
corporal previa a la realización del procedimiento, evita o disminuye la
pérdida de tiempo y energía. Crea un ambiente limpio y
*Un ambiente terapéutico que garantiza confortable, un ambiente limpio fomenta la comodidad del
una experiencia calidad relajante paciente.19
privada y personalizada.
*Controlar la integridad cutánea del  La higiene es importante para prevenir la aparición o el
empeoramiento de problemas, como una lesión cutánea. La
paciente.
enfermera debe prestar especial atención a las características de
los problemas cutáneos más influenciados por las medidas de
higiene. infecciones bacterianas, como forúnculos,
orzuelos y foliculitis. infecciones micóticas, como
infecciones de pie de atleta, tiña y por hongos. acantosis
nigricans. ampollas diabéticas.19
 Mantener o fomentar los buenos hábitos de limpieza es

una de las funciones primordiales, hay que permitir que los
*Mantener rituales de higiene. pacientes tomen decisiones sobre cómo y cuándo realizar la
higiene personal.19
NANDA (NIC)
00126. (1805) Conocimiento: manejo de la (5602) Enseñanza: Proceso
Conocimientos enfermedad
enfermedad crónica.
deficientes r/c
información Dominio: Conocimiento y conducta de salud Definición: Ayudar al paciente y
familiares a comprender la
inadecuada e/p (IV)
información relacionada con un
Madre refiere Clase: Conocimiento sobre promoción de la proceso de enfermedad específico.
desconozco la
enfermedad que salud (GG)
presenta. Definición: Grado de conocimiento transmitido  Evaluar los conocimientos del paciente permitirá
*Evaluar el actual conocimiento del elaborar una planificación educativa según sus conocimientos
sobre una enfermedad reversible, su tratamiento y actuales de su afección. La planificación incorpora la
paciente o familiar relacionado con el
la prevención de complicaciones. proceso de enfermedad específica. valoración de los conocimientos del paciente y su familia y de
las capacidades de autocuidados, de los recursos financieros y
Escala de medición: Ningún conocimiento de la necesidad de derivaciones y de servicios de salud en el
domicilio.18
hasta conocimiento extenso.

Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5
 El conocimiento de la fisiopatología y la experiencia
Indicador NC CE CM CS CE *Explicar la fisiopatología de la con los pacientes previos ayudan a identificar el riesgo de las
enfermedad y su relación con la complicaciones que pueden ocurrir. Una valoración minuciosa
184401 1 2 3 4 5 pone de manifiesto el nivel de riesgo actual de un paciente.19
anatomía y la fisiología, según cada caso.
Causa y
factores
contribuyentes
184404 1 2 3 4 5  La historia del paciente contiene información diversa,
incluyendo diagnósticos, signos y síntomas de la enfermedad,
Signos y *Describir los signos y síntomas
una manera de conocer la naturaleza de una enfermedad. Los
síntomas de la comunes de la enfermedad según
signos y síntomas físicos indican la alteración en el correcto
corresponda.
enfermedad funcionamiento del organismo.18
 Es importante administrar la información adecuada

sobre la enfermedad, las opciones de tratamiento para disminuir
*Proporcionar información al paciente errores, favorecer el cumplimiento y mejorar la toma de
acerca de la enfermedad según decisiones, proporcionar información apropiada ayuda a las
corresponda. personas y familiares a comprender sus problemas y explorar
métodos adecuados para tratarlo de manera efectiva.18
 Se llama bienestar a un proceso relacionado con las
*Comentar los cambios en el estilo de actividades y conductas que potencian la calidad de vida y
vida que puedan ser necesarios para elevan al máximo el potencial personal. Los profesionales de
evitar futuras complicaciones y o enfermería promueven el bienestar en pacientes que pueden
controlar el proceso de enfermedad. estar sanos o enfermos. Ello puede implicar actividades
individuales y comunales que potencien los estilos de vida
sanos, como la mejora en la nutrición y la forma física, la
prevención del consumo abusivo de drogas y alcohol, la
restricción del tabaquismo y la prevención de accidentes y
lesiones en el domicilio y el lugar de trabajo.18
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hl=es&as_sdt=0,5
ANEXOS:
Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo Dosis y vía de Efectos Cuidados de

de acción administración adversos enfermería
Nombre genérico: El irbesartán es un antagonista de la angiotensina Via oral, la dosis máxima La hipovolemia aumenta el  Identificar el medicamento y comprobar la
Irbesartán II en el subtipo de receptor AT1. Se han es de 300 mg cada día. La riesgo de hipotensión sintomática fecha de caducidad del mismo.
identificado dos receptores de angiotensina II, los dosis habitual inicial y de y azotemia durante la terapia.  Comprobar el nombre de la especialidad al
Nombre receptores AT1 y AT2. El irbesartán tiene una mantenimiento Los pacientes con depleción de administrar el medicamento.
comercial: afinidad de aproximadamente 8500-veces mayor recomendada es de 150 volumen o de sodio (por  Comprobar la identificación y nombre del
Aprovel para el subtipo AT1 que el subtipo AT2, no mg administrados una ejemplo, los que reciben paciente.
interviniendo este subtipo AT en la homeostasis vez al día, con o sin tratamiento de hemodiálisis o un  Siempre que una dosis prescrita parezca
cardiovascular. La angiotensina II es la principal alimentos. Aprovel a diurético potente) deben corregir inadecuada, comprobarla de nuevo.
hormona vasoactiva del sistema renina- dosis de 150 mg una vez al estos trastornos antes de utilizar  Asegurar que la vía de administración es la
angiotensina y juega un papel importante en la día, proporciona un irbesartán. Además, en estos correcta.
fisiopatología de la hipertensión y la control de 24 horas de la pacientes se recomienda una  Comprobar el aspecto del medicamento antes
insuficiencia cardíaca congestiva. Además de ser presión arterial más dosis más baja (75 mg) de de administrarlo, posibles precipitaciones,
un potente vasoconstrictor, la angiotensina II adecuado que una dosis de irbesartán. cambios de color, etc.
estimula la secreción de aldosterona por la 75 mg. No obstante, se Este fármaco se debe utilizar  Si por alguna razón no se administra un
glándula adrenal. Así, mediante el bloqueo de los podría considerar el inicio con precaución en pacientes medicamento, registrar en la Hoja de
efectos de la angiotensina II, el irbesartán reduce de la terapia con una dosis cuya función renal es Evolución de Enfermería especificando el
la resistencia vascular sistémica sin un marcado de 75 mg, especialmente críticamente dependiente de la motivo y en la hoja de incidencias de dosis
cambio en la frecuencia cardíaca. Los niveles en actividad del sistema unitaria si procede.
circulantes de renina aumentanl 2-3 veces y los pacientes en renina-angiotensina- aldosterona
 Cuando se administre un medicamento
de la angiotensina en circulación 1.5-2 veces en hemodiálisis y en (RAS) (por
«según necesidades», anotar el motivo de
respuesta al bloqueo de los receptores AT1. Las ancianos de más de 75 ejemplo, pacientes con
la administración.
concentraciones plasmáticas de aldosterona años. En pacientes no insuficiencia cardiaca). Los
Informar e instruir al paciente sobre los
adecuadamente controlados inhibidores del enzima
medicamentos que está recibiendo.
con 150 mg una vez al día, conversor de angiotensina
 Controlar los signos vitales.
la dosis de
 Comprobar que el paciente no toma
en general disminuyen, pero la concentración Aprovel puede (IECA) y los antagonistas de los ningún medicamento ajeno al prescrito.
sérica de potasio no se modifica incrementarse a 300 mg, o receptores de angiotensina II  Investigar si el paciente padece alergias y
significativamente a las dosis recomendadas. añadir otros agentes afectan el sistema RAS y han descartar interacciones farmacológicas.
antihipertensivos (ver las causado el aumento de la  Antes de preparar y administrar un
secciones 4.3, 4.4, 4.5 y creatinina sérica en individuos medicamento realizar lavado de manos.
5.1). En concreto, la susceptibles. Aunque la
administración creatinina sérica basal se
concomitante de un estabiliza en la mayoría de los
diurético como pacientes con el uso continuado,
hidroclorotiazida ha se han descrito oliguria, azotemia
demostrado tener un progresiva e insuficiencia
efecto aditivo con renal aguda.
Aprovel. Además, los IECA se han
asociado con azotemia en
pacientes con estenosis unilateral
o bilateral de la arteria renal.
Aunque el irbesartán no se ha
estudiado en estas situaciones
clínicas, se podrían esperar
efectos similares a los IECA,
debido a la farmacología de
irbesartán. El irbesartán se debe
utilizar con precaución los
pacientes con hiperpotasemia.
Aunque la hiperpotasemia
generalmente no se produce con
dosis recomendadas de
irbesartán, el bloqueo de la
angiotensina II teóricamente
puede elevar las
concentraciones séricas de
potasio mediante el bloqueo de la
secreción de aldosterona
y podría empeorar una
hiperpotasemia pre-existente
. Los pacientes deben ser
instruidos para que no usen
suplementos de potasio o
sustitutos de la sal que contengan
potasio sin consultar con el
médico.
Nombre genérico: El efecto analgésico de metamizol se puede VO, IM y EV directo o Riesgo: Puede provocar  Administrar en vía periférica, verificar su
Metamizol localizar a tres niveles: periférico, medular y intermitente. Si la agranulocitosis y anemia permeabilidad
central, con terminaciones aferentes a nivel administración es IV debe aplásica. La administración de  Valorar la presencia de trastornos
Nombre comercial: talámico. Al ser un analgésico no ácido, tiene ser lenta en al menos 5 dipirona puede provocar edema hematológicos
Dipirona, cierta afinidad por los tejidos nerviosos, minutos, se recomienda de glotis y shock anafiláctico.
antalgina,  Se puede administrar con o sin
acumulándose a nivel de las terminaciones diluir en previamente en 50 Contraindicaciones: está alimentos(disminuir trastornos
fenalgina, nerviosas, inhibiendo la síntesis de ml de SF. O SG5%. Si contraindicado en los siguientes
repriman. gastrointestinales)
prostaglandinas y evitando la sensibilización del la administración IV se casos:  Si se administra por vía IM debe ser
nociceptor. Además, también actúa sobre realiza a mayor velocidad Hipersensibilidad a las profunda
receptores opiáceos presinápticos periféricos, de la aconsejada puede pirazolonas, anemia aplásica o  Si es Ev directa debe ser lenta 3 – 5 min.
con menor actividad que morfina, a la cual apreciarse sensación de agranulocitosis de causa tóxico-  Si es Ev intermitente administrar por
potencia, tal como se ha podido observar a nivel calor o sofoco, alérgica, pacientes con historia Volutrol
clínico. palpitaciones, náuseas y de asma inducido por ácido  Si es Ev intermitente diluir en 50 – 100ml
Metamizol deprime marcadamente la actividad otros efectos acetilsalicílico, de SF o Dext. 5% en 30 – 60 min
en los axones ascendentes medulares, pero indeseables, como deficiencia de glucosa-6- fosfato  Control de las funciones vitales
produciendo analgesia al activar la inhibición hipotensión y schok. deshidrogenasa y porfiria.
 La administración EV rápida puede
descendente cerebral. Se comprueba que el Dilución: Se recomienda
provocar sensación de calor, sofoco,
aumento plasmático de beta-endorfinas se diluir en 50 ml de SF o
palpitaciones, nausea, hipotensión y shock
corresponde bien en el SG5%.
tiempo con el efecto analgésico del fármaco.
Nombre genérico: La ranitidia inhibe de forma competitiva la unión La ranitidina se puede Reacciones Adversas:  Monitorizar constantes vitales y nivel de
Ranitidina de la histamina a los receptores de la células administrar por vía oral o Bradicardia, taquicardia, sensorio
Nombre comercial: parietales gástricas (denominados receptores H2) parenteral. La vasculitis, somnolencia,  Administrar EV directa en forma lenta en 5
Atural¸ Zantac reduciendo la secreción de ácido basal y administración sedación, malestar, confusión minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de
estimulada por los alimentos, la cafeína, la intramuscular muestra mental, cefalea, alucinaciones, solución salina, glucosada o Suero
insulina o la pentagastrina. La ranitidina reduce una biodisponibilidad del ansiedad, náuseas, vomito. fisiológico, en un lapso de 15 – 30 min
el volumen de ácido 90-100% en comparación  La administración EV intermitente es
excretado en respuesta a los estímulos con lo con la misma dosis Contraindicaciones preferible por el riesgo de bradicardia
cual, de forma indirecta, reduce la secreción de intravenosa, mientras que La ranitidina se metaboliza  Valorar la función renal en pacientes con
pepsina. La ranitidina no tiene ningún efecto por vía oral, la parcialmente en el hígado y se enfermedad renal (ajustar dosis) ya que su
sobre la gastrina, ni afecta el vaciado, la biodisponibilidad es del 50- debe utilizar con precaución en eliminación es renal y se debe usar con
motilidad gastrica, la presión intraesofágica, el 60% debido a que el los pacientes con enfermedades precaución en insuficiencia hepática.
peristaltismo o las secreciones biliares y fármaco experimenta un hepáticas. Igualmente, la  La administración EV rápida suele producir
pancreáticas. Tampoco tiene propiedades metabolismo de primer ranitidina se debe usar con bradicardia
anticolinérgicas. La ranitidina muestra un efecto paso. La absorción cautela en pacientes con
cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal, digestiva de la ranitidina no insuficiencia o fallo renal: puede
protegiéndola de la acción irritante del ácido es afectada por los producirse una acumulación del
acetilsalicílico y de otros fármacos anti- alimentos. fármaco y las dosis se deben
inflamatorios no esteroídicos. reducir cuando el aclaramiento
Los antagonistas H2 sólos no erradican el de creatinina es < 50 ml/min. En
Helicobacter pylori y se deben utilizar siempre los pacientes de la tercera edad
asociados a un régimen antibiótico adecuado con no son necesarias precauciones
2 o más antibióticos como la amoxicilina + especiales, si bien se debe tener
claritromicina, amoxicilina + metronizadol, u en cuenta que esta población es
otras combinaciones. más propensa a padecer
La ranitidina estimula ligeramente la secreción problemas renales. Algunos
de prolactina, pero no tiene ningún efecto sobre estudios han puesto de
la secreción de gonadotropina, TSH o GL. manifiesto que en pacientes de la
Tampoco afecta los niveles plasmáticos de tercera edad muy enfermos los
cortisol, aldosterona, andrógenos o estrógenos. antagonistas H2 puede mostrar
algunos
efectos sobre el sistema nervioso
central.

Ynoñan Flores PAF NCH

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Ynoñan Flores PAF NCH

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INCICE

El proceso de cuidado de enfermería es un método sistemático y organizado de

Tiene como objetivo delimitar el campo específico de enfermería que es el diagnóstico y

El presente trabajo es un informe del proceso de atención de enfermería (IRA) aplicado a

Está compuesto por 5 pasos: Valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y

La valoración es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el

Planeación: Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones

Evaluación: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL

1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES Cantidad /frecuencia:

Alimentos ( ) especifique: Realiza ejercicio: si( ) no( )

Solicita visita de su asesor espiritual: SI (

ANEXOS ESTADO NUTRICIONAL

1+ FOVEA LIGERA, DESAPARECE RAPIDAMENTE,( EXTENSION 2

BUENO ALERT AMBUL TOTAL NINGUNA 4

1. Siento que soy una persona digna

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ADULTO MAYOR(DOWTON)

Se encuentra despierto, orientado en tiempo, espacio y persona en posición decúbito

Medidas Antropométricas: TALLA: 1.55CM PESO: 56kg IMC: 23.3

A la entrevista paciente refiere: “siento dolor cuando me tocan la barriga...”, según

Insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que se caracteriza por la disminución

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 5: Madre refiere

Dominio 11: Sonda nasogástrica

Dominio 12: Piel pálida, según “Siento dolor cuando me tocan

Dominio 5: Madre refiere desconozco la Clase 4. 00126.

Dominio 11: Clase 2. 00039.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio

¿Qué problema tiene?

La eliminación de intercambio qué se produce en nuestro cuerpo cuando se realiza la

Los problemas en la eliminación e intercambio que se relacionada con insuficiencia

En este caso el paciente evidencia: Foley conectado a bolsa colectora conteniendo

¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

 Insuficiencia renal crónica

 Retención de líquidos, que podría derivar en hinchazón en los brazos y

 Líquido en los pulmones (edema pulmonar)

 Un aumento repentino en los niveles de potasio en la sangre

 Debilidad de los huesos y mayor riesgo de fracturas

 Daño al sistema nervioso central, que puede ocasionar dificultad para

 Menor respuesta inmunitaria, lo que te hace más propenso a

 Pericarditis, que es la inflamación de la membrana sacular que

La actividad y el reposo juega un papel importante para la salud de las personas

¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema?

Cuando existe escases o ausencia de un conjunto de medidas para la limpieza y el

¿Cuáles son los factores relacionados o problemas asociados

¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

¿Qué problema tiene?

¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el problema?

La familiares o cuidadores juegan un rol muy importante dentro del proceso y

En este caso el paciente evidencia: “Madre refiere desconozco la enfermedad que

¿Cuáles son los factores relacionados o problemas asociados

La carencia o ausencia de conocimiento en relación a la patología, prevención,

¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

 Toma de decisiones incorrectas

¿Qué problema tiene?

Actualmente el estrés se ha convertido en uno de los malestares más frecuentes en

¿Cuáles son las características definitorias que evidencia el

Ansiedad al ser un sentimiento o sensación incomoda que afecta pensamientos

¿Cuáles son los factores relacionados o problemas asociados

¿Qué riesgos se podrían presentar si la respuesta humana no es

¿Qué vulnerabilidad o riesgo tiene?