Consentimiento Informado para tratamiento

De neuromodulación con toxina botulínica TIPO A

Yo,_____________________________________________________________________________________mayor de edad, con

CC nº________________________________________________________________teléfono___________________________________
MANIFIESTO:
Que el Dr(a)________________________________________________________________________________________________
Registro Nro. _______________________me ha brindado información completa y clara sobre el tratamiento
de toxina botulínica, de los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización
(complicaciones más frecuentes), así como de las posibles alternativas a este procedimiento.

He solicitado del (la)Dr(a)._____________________________________________________________________________________me

aplique inyecciones de toxina botulínica en las áreas requeridas para los diagnósticos que me fueron
encontrados, mediante el tratamiento descrito a continuación:
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He sido informado que la inyección de toxina botulínica está indicada en: asimetría facial, bruxismo,
espasmo muscular, dolor orofacial, cefalea tensional masticatoria, migraña, arrugas faciales en zona
glabelar, la hiperhidrosis (exceso de sudoración) en axilas y manos, hipertrofia muscular, fascitis
plantar. Otras áreas faciales con arrugas causadas por hiperactividad muscular y asimetrías están
siendo tratadas de forma universal existiendo consenso sobre su utilización.

La toxina botulínica causa una reducción selectiva, temporal y reversible de la contracción de la

musculatura hiperactiva mediante una acción en las terminaciones nerviosas periféricas. Este efecto
se mantiene durante un período de 4 a 6 meses, periodo que se cuenta entre el día 10 al 30 de inicio de
efecto. Otras áreas faciales con arrugas causadas por hiperactividad muscular y asimetrías están siendo
tratadas de forma universal existiendo consenso sobre su utilización.

Este tratamiento no se recomienda a pacientes con enfermedades neuromusculares como la

miastenia gravis o la esclerosis lateral amiotrófica ni en aquellos pacientes en tratamiento con
aminoglucósidos u otros fármacos que pueden interferir con la unión neuromuscular. Tampoco
se recomienda en embarazo o lactancia.

Aunque normalmente no es necesaria anestesia, en algunos casos puede estar indicada. La anestesia
local o regional pueden implicar un riesgo adicional de complicaciones, tanto locales como generales
como la disestesia, parestesia y la paresia entre otros.

La inyección de toxina es de bajo riesgo aunque potencialmente pueden aparecer algunas

complicaciones como la infección o hematoma secundarios a la punción, cambios en la sensibilidad
cutánea, asimetrías, o déficit funcional en grupos musculares no infiltrados por difusión de la toxina
(Ptosis palpebral o caída de la ceja etc). Habitualmente estas complicaciones se resuelven
espontáneamente en pocos días pero pueden requerir tratamiento. También pueden producirse cefaleas
y síntomas gripales y pueden existir otras complicaciones aunque excepcionalmente raras.

Aunque se espera que los resultados sean buenos, no existe garantía definitiva sobre los mismos, porque
dependen de varios factores, como el área tratada, el tipo de piel, la técnica de la inyección, entre otros.

He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y he tenido la oportunidad de hacer

preguntas y todas mis dudas han sido aclaradas satisfactoriamente.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Doy Fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos,
especialmente los referidos a alergias o enfermedades o riesgos personales.

ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:

a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO
Pasar a la zona de procedimientos con celular puede generar riesgos al realizar el procedimiento por lo
cual estoy de acuerdo en dejarlo en el vestier en silencio o apagado, de no hacerlo asumo los riesgos que
pudiera causar.

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que puede
ser obtenido. Manifiesto que seguiré todas las recomendaciones médicas, con relación al tratamiento
que voy a recibir.

Consiento que se tomen fotografías o filmaciones con fines de educación clínica y para tener imágenes
comparativas incluyendo cómo evolucionan los resultados.

Si ( ) No ( )

CONSIENTO: Al Dr(a). ________________________________________________para que lleve a cabo el

procedimiento arriba mencionado. He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada
antes de firmar este consentimiento.

_________________________________ ________________________________
FIRMA PACIENTE O RESPONSABLE FIRMA PROFESIONAL TRATANTE
CC CC.

__________________________________
FIRMA AUXILIAR
CC.

Lugar y fecha diligenciamiento

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