UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2020
 CASO CLINICO

Paciente de 18 años masculino, mestizo. Hace más o menos tres años padece de
nerviosismo, astenia progresiva, mareos y pérdida de 8 KILOS de peso, así como tos
persistente con expectoración blanco-amarillenta. Se observó melanodermia más
marcada en zonas expuestas al sol que se acompañó de algunos nevos pigmentados por
todo el cuerpo desde hace aproximadamente diez días. Refirió diarreas desde hace dos
años, a veces abundantes, otras no, incontables, de color amarillento por lo que tuvo
múltiples tratamientos para las mismas, sin resultados. Al presentar fiebre alta 39° C,
que el proceso respiratorio se agudizaba, las diarreas que no mejoraban y que el
síndrome general se acentuaba se ingresó al paciente para su estudio y tratamiento. El
medio socioeconómico del mismo era desfavorable, de área rural con antecedente de un
tío con Tb con el que ha convivido. Examen físico Paciente que pesó 68 kg, con una
talla de 147cm, facie asténica, presentó melanodermia generalizada más marcada en las
zonas expuestas al sol y en los pliegues palmares, numerosos nevus pigmentados,
pigmentación de la mucosa oral gingival y lengua, vello axilar y pubiano disminuido, la
región perianal hiperpigmentada, temperatura 38,5° C y deshidratación moderada, en
cuanto a los exámenes de laboratorio y clínicos es de Hb 10,2 g/l, Hto. 33 %, leucocitos
15700x10ºl, Radiografía de tórax que muestra derrame pleural izquierdo de mediana
cuantía y afectación inflamatoria del pulmón derecho, paciente refiere “señorita no
puedo dormir por la tos, estoy preocupado por mi salud y tengo un dolor torácico”
 CASO CLINICO

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Datos del Caso

1.1 Datos de Filiación Edad: 18
años
Sexo: masculino
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
Hace más o menos tres años padece de nerviosismo, astenia progresiva, mareos y
pérdida de 8 KILOS de peso, así como tos persistente con expectoración blanco-
amarillenta. Se observó melanodermia más marcada en zonas expuestas al sol que
se acompañó de algunos nevus pigmentados por todo el cuerpo desde hace
aproximadamente diez días. Refirió diarreas desde hace dos años, a veces
abundantes, otras no, incontables, de color amarillento por lo que tuvo múltiples
tratamientos para las mismas, sin resultados.
1.3 Antecedentes:

Patológicos/ Personales: Nerviosismo

Familiares: Tuberculosis (tío)

1.4 Exámenes complementarios: (dato de laboratorio, RX, etc.)

Debido a su sintomatología que fue tratada por varios tratamientos sin ningún
resultado, se realizaron exámenes clínicos y de laboratorio, para determinar la
situación actual de riesgo en el paciente, tales como hemoglobina, leucocitos
y hematocritos.

Exámenes de laboratorio:

HEMATOLOGIA
LEUCOCITOS 15700x10ºl 4.5 a 11.0 × 109/L
HEMOGLOBINA 10,2 g/l, 13,2 a 16,6
HEMATOCRITOS 33% 40.7% a 50.3%

1.5 Diagnóstico Médico

No refiere.

1.6 Tratamiento Médico:

Múltiples tratamientos sin resultados.
1.7 Situación actual
Los síntomas que ha presentado el paciente entre los 2 o 3 años sin resultados, son: astenia
 progresiva, mareos y pérdida de 8 KILOS de peso, así como tos persistente con
expectoración blanco-amarillenta. También se observó melanodermia más marcada en
zonas expuestas al sol que se acompañó de algunos nevus pigmentados por todo el cuerpo
desde hace aproximadamente diez días, su situación socioeconómica no ayuda. Refirió
diarreas desde hace dos años, a veces abundantes, otras no, incontables, de color
amarillento por lo que tuvo múltiples tratamientos para las mismas, sin resultados.

1.8. EXAMEN FISICO:

2.0 GENERAL

Funciones vitales:

Temperatura: 38,5° C

Peso: 68 kg.

Talla: 147cm

IMC: 31.5

Aspecto general:

Facies: Presencia de dolor

Piel, anexos: Presencia de pigmentación oscura en partes expuestas al sol

(Melanodermia), pigmentación de la mucosa oral gingival, lengua y nevus
pigmentados por todo el cuerpo. Deshidratación moderada.

Linfáticos:

No se palpan adenopatías cervicales.

2.1 REGIONAL:

CABEZA: Ausencia de hematoma, cabello libre de microorganismos.

CUELLO: Móvil normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios.

TORAX Y PULMONES: Afectación inflamatoria del pulmón derecho y dolor

torácico.

GENITO URINARIO: Disminución de vello pubiano.

APARATO LOCOMOTOR: Sensibilidad conservada

SISTEMA NERVIOSO: Derrame pleural izquierdo.

 MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Sensibilidad conservada y vello axilar
disminuido.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminución de peso 8 kilos Sed: Deshidratación

moderada

Orina: No refiere Deposición: Diarrea de color amarillento

Sueño: No refiere Peso: 68 Kg.

2.2 Patrones Funcionales

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
Comentarios
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis

Estado de higiene: No refiere

Corporal: No refiere
Estilo de alimentación: No refiere
Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo………………………………………
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura : 38,5° C
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) Alergias: Látex
( ) Otros ( )………………………………………….

PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )

 Apetito: ………. Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….
SNG: No ( ) Si ( ) Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro: No especifica
Estado de piel y mucosas: Normal ( ) anormal ( )
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..……………….
Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC: 31.5
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )

DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )

PATRON 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. 0

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales…………AUSENCIA DE DEPOSISION DE 3 DIAS
Edema: No () Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios: dieta hospitalaria completa.
Consumo de líquidos: CONCERVADO
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( ) Otro CREPICANTES.

Escala de Norton:
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner

GRADO LESION CARACTERISTICAS

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Irregular ( )

Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas…vía periférica permeable en M.S.I.
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Gasometría ……. Comentarios Adicionales: Alcalosis respiratoria.
Traqueostomía No ( ) Si ( )……………………………………………………………….
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…SatO2 94%...

Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada

Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )

BUN:………….. Creatinina: .
P.T. Cerebral Habla: si ( ) No ( ). Pupilas ………………….. Parálisis ( )
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar Periférica: Palidez Extrema ( ) Conservada ( )

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo: 180 minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ... No ….
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche:

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Orientado en Tiempo, Espacio y Persona.

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia: 2 A 3 VECES AL DIA
Nauseas: No ( ) Si ( ) Motivo……………………………………………………….

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: no opina.

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique mucho discuten.
Cuidado de su persona
Corporal estado de higiene regular.
Vestimenta: limpia
Alimentación: normal
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: no sé qué me van hacer.

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil casada.. Profesión/Ocupación ama de casa.
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Apoyo a la paciente
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( ) Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( ) Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…siempre hay un miedo.
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros……………………………………………………………………………………………………….
Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………………………………..
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

Religión……Católico. Restricciones religiosas:
Solicita visita de capellán:
Comentarios Adicionales
Dificultad para tomar decisiones
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS
subjetivos Objetivos
Patrón 1: Paciente de 18 años Antecedentes familiares: Tío con
Percepción de la Salud Tuberculosis
Patrón 2: Mareos y pérdida de 8 KILOS
Nutricional - Metabólico Melanodermia
Al presentar fiebre alta 39° C, que el
proceso respiratorio se agudizaba.
No Refiere Pesó 68 kg
Talla de 147cm
IMC: 31
TEMPERATURA ACTUAL: 38,5° C
Deshidratación moderada
Hemoglobina 10,2 g/l
Hematocrito. 33 %
Patrón 3: Eliminación Refirió diarreas desde hace dos
años de color amarillento
Patrón 4: Tos persistente con expectoración
Actividad -Ejercicio blanco-amarillenta.
No Refiere Astenia progresiva
Radiografía de tórax muestra: Derrame
pleural izquierdo de mediana cuantía y
afectación inflamatoria del pulmón
derecho
Patrón 5: Paciente refiere “señorita no puedo
Sueño - Descanso dormir por la tos, estoy preocupado No Refiere
por mi salud y tengo un dolor
torácico”.

Patrón 6: No Refiere No Refiere

Cognitivo - Perceptual
Patrón 7: Autopercepción - No Refiere Nerviosismo
Auto concepto
Patrón 8: No Refiere No Refiere
Rol - Relaciones
Patrón 9: Sexualidad - No Refiere No Refiere
Reproducción
Patrón 10: Adaptación – . No Refiere No Refiere
Tolerancia al estrés.
Patrón 11: No Refiere No Refiere
Valores - Creencias
 I. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO
ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Evidenciado
Grupo de
Análisis e interpretación por
datos Base teórica Problema Factor
de datos (Característic
significativos relacionado
as
por dominios Definitorias)
Diarreas Son heces blandas y líquidas con mayor El paciente al tener nerviosismo lo DIARREA ANSIEDAD PERDIDA DE
Mareos frecuencia de lo habitual. cual el cerebro provoca espasmos a HECES
pérdida de 8 KILOS La diarrea puede ser ocasionada por un virus o, los intestinos provocando diarrea LIQUIDAS > 3
de peso a veces, comida contaminada. En casos menos siendo esto heces blandas y liquidas DEPOSICIONES
deshidratación frecuentes, puede ser el síntoma de otro que tiene mayor frecuencia más de EN 24 HRS,
moderada trastorno, como la enfermedad intestinal lo habitual que provoca una pérdida DESHIDRATACI
nerviosismo inflamatoria o el síndrome del intestino de peso y a la vez una ON
irritable. deshidratación si es que no se le
Los síntomas incluyen heces blandas y interviene rápido presentaría una
líquidas, y dolor de vientre. ligera pérdida de líquidos y
electrolitos. Por ende, esto
Mareo es un término que se usa para describir provocaría sus mareos.
un amplio abanico de sensaciones, tales como
desvanecimiento, atontamiento, debilidad o
inestabilidad. Los mareos que crean la falsa
sensación de que tú o el entorno están girando
o moviéndose se conocen como vértigo

Es una disminución del peso corporal, cuando

no se está buscando bajar de peso.
Muchas personas aumentan o suben de peso.
La pérdida de peso involuntaria es la pérdida
de 10 libras (4.5 kilogramos)

La deshidratación es la pérdida riesgosa de

fluido corporal producida por enfermedad,
sudoración o ingesta insuficiente de líquidos.

pesó 68 kg El peso del cuerpo humano se refiere a la masa Al calcular el IMC del OBESIDAD MALOS IMC 31.5
talla de 147cm o el peso de una persona. El peso corporal se paciente, el cual se obtiene HABITOS
IMC 31.5 mide en kilogramos, una medida de masa. gracias al peso y la estatura ALIMENTICI
en metros cuadrados nos da OS
Estatura de una persona, medida desde la el índice de 31.5 lo cual no
planta del pie hasta el vértice de la cabeza. está en el rango normal que
es de 18.5-24.9. por lo que
nos indica que esta obeso.
El índice de masa corporal (IMC) es un
método utilizado para estimar la cantidad de
grasa corporal que tiene una persona, y
determinar por tanto si el peso está dentro del
rango normal, o, por el contrario, se tiene
sobrepeso o delgadez. Para ello, se pone en
relación la estatura y el peso actual del
individuo. Si este está Por debajo de 18.5 es
que está bajo de peso, 18.5—24.9 es lo normal,
25.0—29.9 sobre peso y 30.0 a más es obeso
El paciente al tener una tos INSOMNIO MALESTAR DIFICULTAD
señorita no puedo Falta anormal de sueño y dificultad para persistente y dolor torácico no FISICO PARA
dormir por la tos conciliarlo que se sufre en el momento en que puede conciliar por los motivos de CONCILIAR EL
corresponde dormir. molestia que generan sus síntomas. SUEÑO

Radiografía de tórax Radiografía de las estructuras ubicadas en el Al tener los resultados de la DOLOR AGENTES EXPRESION
que muestra derrame interior del tórax. Un rayo X es un tipo de radiografía del tórax la cual no AGUDO LESIVOS VERBAL
pleural izquierdo de radiación de alta energía que puede atravesar el muestra un derrame pleural y una BIOLOGICOS
mediana cuantía y cuerpo y plasmarse en una película para tomar inflamación del pulmón lo cual uno
afectación imágenes de las áreas internas del tórax; estas de los síntomas que se involucra
inflamatoria del se pueden usar para diagnosticar con los estudios realizados es el
pulmón derecho enfermedades. dolor torácico el cual nos refiere el
Un derrame pleural es una acumulación de paciente.
dolor torácico líquido adicional en el espacio entre los
pulmones y la pared torácica.
“Neumonitis” es un término general que se
refiere a la inflamación del tejido pulmonar.

El dolor torácico se define como la presencia

de dolor o molestia anómala localizada en el
tórax, entre el diafragma y la base del cuello.
 II. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLOGICOS E/P EXPRESION VERBAL

2. DIARREA R/C ANSIEDAD E/P PERDIDA DE HECES LIQUIDAS >3 DEPOSICIONES EN 24 HORAS, DESHIDRATACION.
3. OBESIDAD R/C MALOS HABITOS ALIMENTICIOS E/P IMC 31.5
4. INSOMNIO R/C MALESTAR FISICO E/P DIFICULTAD PARA CONSILIAR EL SUEÑO
 III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería
DIAGNÓSTICOS DE NOC
ENFERMERÍA OBJETIVOS GENERAL Y
(PRIORIZADOS) ESPECIFICOS
DOMINIO 12: CONFORT Dominio: Conocimiento y
CLASE 1: CONFORT conducta de salud (IV)
FISICO Clase: Conducta de salud (Q)
Resultado:
00132 DOLOR AGUDO 1605 control del dolor
R/C AGENTES LESIVOS
BIOLOGICOS E/P Indicadores:
EXPRESION VERBAL
- 160502 reconoce el
comienzo del dolor
- 160503 utiliza
medidas preventivas
- 160511 refiere dolor
controlado
Dominio 2 salud fisiológica
Clase F - Eliminación
DOMINIO 3 eliminación e
intercambio Resultado:
CLASE 2 función 0501 eliminación intestinal
gastrointestinal
Indicadores:
00013 DIARREA R/C - 050101 patrón de
ANSIEDAD E/P PERDIDA eliminación
DE HECES LIQUIDAS >3 - 050105 heces
DEPOSICIONES EN 24 blandas y formadas
HORAS, - 050111 diarrea
DESHIDRATACION.
NIC
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
Dominio: 1. Fisiológico: básico
Clase: E Fomento de la
comodidad física
Intervención
1400 manejo del dolor
Actividades
1 monitorizar el grado de
satisfacción del paciente con el
control del dolor a intervalos
especificados
2 asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Dominio 1 fisiológico básico
Clase B - control de la
eliminación
Intervenciones:
0460 manejo de la diarrea
Actividades:
-Enseñar al paciente el uso
correcto de los medicamentos
antidiarreicos.
-Vigilar la preparación segura de
los alimentos
-Pesar regularmente al paciente.
-Fomentar la realización de
comidas en pequeñas cantidades,
CRITERIO DE
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
EVALUACIÓN.
1 es importante monitorizar porque así Se logró aliviar el dolor
se pretende conocer la etiología, gracias al tratamiento
intensidad, localización, comienzo y establecido, con la
duración del dolor que presenta el medicación indicada ahora
paciente para el alivio o disminución el paciente está más
del mismo a un nivel de tolerancia relajado.
aceptable para él.
2 esto ayudara a aliviar el dolor además
hace que el paciente entre un ambiente
de relajación
El paciente atreves de las
actividades planificadas no
se logró una mejoría en su
totalidad de la diarrea, por
las cuales se seguirá
planteando nuevas
intervenciones para así
- Permitirá que el fármaco tenga un poder llegar a una mejoría
efecto inmediato y tratable en la zona de este.
afectada.
- Disminuirá probabilidades de adquirir
microbios, a través de la incorrecta
preparación y del descuido de los
alimentos.
- Ayudará a que tenga un IMC
adecuado según su talla, evitando
padecer obesidad, sobrepeso o padecer

Dominio 2 salud fisiológica
Clase G-Líquidos y
electrónicos.
Resultado:
0602 hidratación
Indicadores:
- 060201 turgencia
cutánea
- 060215 ingesta de
líquidos
- 060223 pérdida de
peso
- 060226 diarrea
DOMINIO 2 nutrición dominio 2: salud fisiológica
CLASE 1 ingestión clase: Digestión y nutrición
(K)
frecuentes, y añadir fibra de
forma gradual.
-observar la turgencia de la piel
con regularidad.
-enseñar al paciente practicar
técnicas de relajación para una
disminución de la ansiedad.
Dominio 2 fisiológico complejo
Clase G-control de electrónicos y
acido básico.
Intervenciones: 2080 manejo de
líquidos/electrólitos
Actividades:
-Monitorizar la presencia de
signos y síntomas de
empeoramiento de la
deshidratación
-Pesar a diario y valorar la
evolución
-Administrar líquidos
-Vigilar el estado de (mucosas,
piel y pulso).
DOMINIO 1: fisiológico básico
CLASE D: apoyo nutricional
Intervención:
enfermedades crónicas.
- Satisfacer a nuestro organismo según
las cantidades nutricionales requeridas
es un buen comienzo para una vida
saludable.
- Autocontrolar las emociones y
sensaciones beneficiará a nivel
personal, dando calma en momentos
alarmantes o desconocidos.
Con las intervenciones de
enfermería se logró
parcialmente equilibrar sus
líquidos y electrolitos del
paciente.
- El monitoreo indicara la mejora
del paciente y se conocerán las
alertas para tratarlo a tiempo
antes de que ocurran daños
severos.
- El peso es un indicativo
primordial para conocer el
estado de salud del usuario
para disminuir riesgos por su
vulnerabilidad.
- Ayudarán a determinar signos
de amenaza o alerta que
manifiesta el cuerpo.
Las acciones establecidas
no permitieron una mejoría
en su totalidad, debido a
 00232 OBESIDAD R/C 1100 manejo de la nutrición.
MALOS HABITOS Resultado:
ALIMENTICIOS E/P IMC 1004 estado nutricional Actividades:
31.5 -Determinar el número de
Indicadores: calorías y el tipo de nutrientes
- 100405 relación peso necesarios para satisfacer las
y talla necesidades nutricionales
- 100402 ingesta de -Ajustar la dieta.
alimentos
-Enseñar al paciente sobre las
modificaciones dietéticas
necesarias, (dieta con líquidos)
-Comentar los riesgos asociados
con el hecho de estar por encima
del peso saludable.
-ayudar al paciente a determinar
las directrices o las pirámides de
alimentos. Ej. Pirámide de
alimentos vegetarianos, pirámide
de los alimentos. Más adecuadas
para satisfacer las necesidades y
preferencias nutricionales.
que se necesita tiempo para
comprobar la efectividad
del tratamiento alimenticio.
- Conocer el requerimiento que
se necesita de modo individual
permitir satisfacer la necesidad
nutricional, evitando trastornos
alimenticios.
- Establecer una dieta ayuda a
mantener el control del
paciente.
- Enseñar al usuario es de gran
ayuda para que continúe con lo
establecido en su hogar y evitar
que recaiga.
- Concienciar al paciente
Permitirá que tome en cuenta
lo explicado por decisión
propia para tener un peso
correcto.
- La variedad en la dieta,
ocasionará que el paciente
adquiera todos los
micronutrientes requeridos en
su etapa de vida.

DOMINIO 4 Dominio: Salud funcional Dominio 1. Fisiológico: básico - El fomentar el sueño tiene Las técnicas y la educación
actividad/reposo (I) Clase F: Facilitación del como objetivo principal al paciente y a su familia
CLASE 1 sueño/reposo Clase: Mantenimiento de autocuidado mejorar el nivel de satisfacción se logró así mismo
la energía (A) Intervención: del sueño. Se debe considerar favorecieron a que él
00095 INSOMNIO R/C 1850 mejorar el sueño aumentar las horas de sueño paciente pueda conciliar el
MALESTAR FISICO E/P como una terapia integral, en el sueño en sus horas
Resultado:
DIFICULTAD PARA - Fomentar el aumento de las que se tenga en cuenta todos adecuadas y no ponga en
0004 sueño
CONSILIAR EL SUEÑO horas de sueño, si fuera necesario los factores contribuyentes. complicaciones con la
- Es fundamentales mantener salud.
Indicadores:
- Comentar con el paciente y la una buena comunicación y
- 000401 horas de
familia técnicas para favorecer el educación con el paciente y su
sueño
sueño. familia esto contribuirás en la
- 000403 Patrón del
salud del ser humano. Ya que
sueño
el gasto de energía que se
- 000418 duerme toda
realiza durante el día, se repone
la noche
mediante el sueño, por ellos se
tiene que tener técnicas
adecuadas que ayuden a
fortalecer el sueño ya que esto
nos ayuda a tener un buen
funcionamiento del organismo.
 V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTIC RESULTAD INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE O OS DE CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES SOBRE
ESPERAD EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADOR EL
OS ES ESTADO DE UN
PROBLEMA

DOMINIO 12: 00132 DOLOR Reducir el Escala Eva Dolor controlado LOGRADO Se logró aliviar el dolor gracias al
CONFORT AGUDO R/C dolor tratamiento establecido, con la
CLASE 1: AGENTES medicación indicada ahora el
CONFORT LESIVOS paciente está más relajado.
FISICO BIOLOGICOS
E/P EXPRESION
VERBAL

DOMINIO 3 00013 DIARREA Controlar la Manejo de la Diarrea NO CONTROLADO El paciente atreves de las actividades
eliminación e R/C ANSIEDAD diarrea diarrea planificadas no se logró una mejoría
intercambio E/P PERDIDA en su totalidad de la diarrea, por las
CLASE 2 DE HECES cuales se seguirá planteando nuevas
función LIQUIDAS >3 intervenciones para así poder llegar a
gastrointestinal DEPOSICIONES una mejoría de este.
EN 24 HORAS,
DESHIDRATAC Con las intervenciones de enfermería
ION. Hidratación Administración Deshidratación Parcialmente logrado se logró parcialmente equilibrar sus
de líquidos líquidos y electrolitos del paciente.

DOMINIO 2: 00232 Bajar el IMC Índice de masa IMC en 31 NO LOGRADO Las acciones establecidas no
NUTRICIÓN OBESIDAD R/C dentro de los corporal permitieron una mejoría en su
CLASE 1: MALOS valores totalidad, debido a que se necesita
INGESTIÓN HABITOS normales tiempo para comprobar la efectividad
ALIMENTICIOS del tratamiento alimenticio.
E/P IMC 31.5
DOMINIO 4 00095 Mejorar el Horas de sueño Duerme por la LOGRADO El tratamiento y las técnicas
actividad/reposo INSOMNIO R/C sueño noche oportunas lograron que el paciente
CLASE 1 MALESTAR logre tener mejor la calidad de sueño
sueño/reposo FISICO E/P en sus horarios establecidos esto
DIFICULTAD ayudara a tener su organismo
PARA relajado .
CONSILIAR EL
SUEÑO
 VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. ¿Qué es el Dolor Torácico? [Internet]. Clinicbarcelona.org. [citado el 15 de junio de 2021].

Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/cuida-tu-salud/dolor-
toracico/definicion
2. Red creativa. Peso corporal [Internet]. Enfermeriaencardiologia.com. 2015 [citado el 15 de junio
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3. talla [Internet]. Cun.es. [citado el 15 de junio de 2021]. Disponible en:
https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/talla
4. índice de Masa Corporal (IMC) ¿Qué es? ¿Cómo se calcula? [Internet]. Marca.com. 2018
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5. mareos [Internet]. Middlesexhealth.org. 2019 [citado el 15 de abril de 2021]. Disponible en:
https://middlesexhealth.org/learning-center/espanol/enfermedades-y-afecciones/mareos
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p. 377–97.
7. Diarrea. Sistema digestivo [Internet]. 2002 [citado el 15 de junio de 2021]; Disponible en:
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8. Deshidratación [Internet]. Mayoclinic.org. [citado el 15 de junio de 2021]. Disponible en:
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20354086.
9. Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros definiciones y
clasificación. 2018-2020.
10. Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería.
NOC. 5ta edición. España, 2014.
11. Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de intervenciones de
enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014.
VII ANEXO
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORI EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

A
CONTENID Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
O excelente buen regular entender muy
entendimiento entendimiento entendimiento bien del caso
del caso regular del caso regular del caso planteado sobre
planteado sobre planteado planteado sobre problemas de
patología problemas de problemas de salud. (2)
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENT Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
O DEL siguiendo las forma regular regular un seguimiento
TEMA fases del PCE el siguiendo las entendimiento bien el caso (2)
caso planteado fases del PCE el del caso
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)
INTERVENCION Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea
ES intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
OPTIMAS caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud: del similares en en problemas de
niño y problemas de salud. (0)
adolescente salud. (4)
patologías (6)
Puntaje 2 1 1 4
0 6 2