PAE-01-Caso 05-Diax

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON

FARINGITIS + AMIGDALITIS + D/C BRONQUITIS
CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANIZADO
CICLO ACADEMICO: II CICLO
AUTORES:
Burga Regalado Jhosselyn Celeste.

Correa Correa Yakeliny Kateriny.
Diaz Medina Erla.
Uceda Gonzales Rosa.
DOCENTE:
Mg. Nelly Sáenz Calvay
PIMENTEL, 22 de mayo del 2022

INDICE
....................................................................................................................................................................... 1
RESUMEN..................................................................................................................................................... 3
ABSTRACT.................................................................................................................................................... 4
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................... 5
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:.......................................................................6
1.1. VALORACION DE CRIBADO............................................................................6

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos).......................................................6
1.1.2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS.........................................................................................................6
1.1.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA..................................................................7
1.1.4. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la situación de
enfermería de la persona cuidada..........................................................................15
1.2. ANALISIS DE DATOS.........................................................................................15
1.3 AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRÓN.....................................................................................................................17
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES.
....................................................................................................................................18
1.5. VALORACION A PROFUNDIDAD......................................................................20
1.6. IDENTIFICACION DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES
DIAGNOSTICOS........................................................................................................30
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................................................36
ANEXOS...................................................................................................................................................... 37
RESUMEN
El proceso de atención de enfermería es conjunto de acciones realizadas por parte del
personal de enfermería siendo vital importancia para la práctica clínica diaria y
asistencial, ya que es una herramienta primordial dentro de su entorno laboral, porque
permite ofrecer un cuidado de forma lógica, racional, y sistemática al paciente, familia y
comunidad está conformada por cinco etapas que integran el proceso enfermero las
cuales son: Valoración, Diagnostico de enfermería, Planificación, Ejecución y
Evaluación.
Nuestro trabajo se basa en un paciente de 28 años de edad, sexo femenino el cual en

la anamnesis realizada nos menciona que se le a diagnostico Faringitis + Amigdalitis.
d/c Bronquitis. Se aprecia al paciente con un aspecto físico gordo y muy desalineada.
En el examen físico que se realizó, se apreció que el paciente presentaba un índice de

masa corporal superior del valor normal, por lo cual determinamos que es un paciente
que presenta sobrepeso, en la toma de presión arterial se evidencio que estaba dentro
del rango normal, con lo que respecta a la frecuencia respiratoria se encontraba normal
así mismo se obtuvo una temperatura superior al rango normal.
Este proceso de atención de enfermería es elaborado mediante bibliografías, la historia

clínica y el examen físico realizado directamente al paciente, para luego proponer un
plan de cuidados fundamentado en la relación metodológica NANDA-NOC-NIC, al fin
de facilitar una actuación profesional organizada, homogénea, individualizada e
integral.
ABSTRACT
The nursing care process is a set of actions carried out by the nursing staff, which is
vitally important for daily clinical and care practice, since it is an essential tool within
their work environment, because it allows to offer care in a logical, rational way , and
systematic to the patient, family and community is made up of five stages that make up
the nursing process which are: Assessment, Nursing Diagnosis, Planning, Execution
and Evaluation.
Our work is based on a 28-year-old female patient who, in the anamnesis carried out,
mentions that she was diagnosed with Pharyngitis + Tonsillitis. d/c Bronchitis. The
patient is appreciated with a fat and very misaligned physical appearance.
In the physical examination that was carried out, it was appreciated that the patient had
a body mass index higher than the normal value, for which we determined that he is an
overweight patient, in taking blood pressure it was shown that it was within the normal
range , with respect to the respiratory rate, it was normal, and a temperature above the
normal range was obtained.
This nursing care process is prepared by means of bibliographies, the clinical history
and the physical examination carried out directly on the patient, to then propose a care
plan based on the methodological relationship NANDA-NOC-NIC, in order to facilitate
an organized professional performance, homogeneous, individualized and
comprehensive.
INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el proceso sistemático en la práctica

asistencial del enfermero, siendo de vital importancia ya que nos permite brindar
cuidados a los pacientes de una forma racional, lógica y sistemática. Asimismo, está
conformando por etapas las cuales son valoración, diagnostico, planificación, ejecución
y evaluación.
La primera etapa es la valoración, considerado como el proceso organizado y

sistemático de recuperación de datos sobre el estado de salud del paciente.
El diagnóstico es la segunda etapa del PAE, representa el enunciado del problema real
y potencial del paciente.
La tercera etapa es la planificación, La cual es la organización del plan de cuidados;

por lo tanto, se deben establecer prioridades, plantear objetivos según la taxonomía
NOC, elaborar intervenciones y actividades de enfermería de acuerdo a la taxonomía
NIC, para luego proceder a su documentación y registro.
En la ejecución, lo primordial es llevar a la práctica el plan de cuidados, es decir, se

realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas y
necesidades asistenciales de cada tratada.
Finalmente, la última etapa del proceso es la evaluación, donde se resuelven los

diagnósticos establecidos y a la vez se aplica los criterios más importantes que se
valora la enfermería, los cuales son la eficacia y efectividad.
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1.1. VALORACION DE CRIBADO
1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)
Nombre del paciente: AFRP
Fecha de nacimiento: -/-/1994 Edad: 28 años Sexo: FEMENINO
Dirección: Chiclayo
Servicio: Emergencia Fecha de ingreso: 05/04/22 Hora:
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia( X ) Otro hospital( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )
Peso: +- Estatura: 1.60 PA: FC: 91 x’ FR: x’ T°: 38.5 °C
74Kg cm 110/70 SO2: 96%
mm Hg
Fuente de información: Paciente ( X ) Familiar ( ) Otros ( )
1.1.2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS.
ANTECEDENTES PERSONALES
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( ) TBC
( ) Dislipidemias ( ) Osteoartritis ( ) ACV (Derrame Cerebral ( ) Enfermedad
Cardiovascular ( ) Cáncer de cérvix/mama ( ) Cáncer de próstata ( )
Hepatitis ( ) Hospitalizaciones( X ) Transfusiones ( ) Accidentes ( )
OTROS (ESPECIFIQUE): Para dar a luz
ANTECEDENTES FAMILIARES
Tuberculosis ( ) HTA ( ) DBM ( ) Infarto de Miocardio ( ) Demencia ( ) Cáncer
(Mama, estómago, colón)
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: FECHA:
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE:
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE: Ninguno
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTA: Fiebre moderada, Odinofagia y Tos persistente
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO): FARINGITÍS + AMIGDALITÍS + d/c
BRONQUITÍS
1.1.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Qué sabe Ud. ¿Sobre suenfermedad?
Nada, solo deseo que no sea COVID 19.
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
Necesito que descarten que no sea el COVID 19.
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS: ---

Uso del tabaco: SI ( ) NO ( ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( )
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( ) Se automedica: SI ( ) NO ( )
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
Motivo e incumplimiento de indicaciones

médicas:
Hábitos de Higiene: Corporal: Ineficiente Higiene Personal
Hogar: Saneamiento adecuado
Comunidad: Sociable
Estilos de alimentación: POCO SALUDABLE.
DOMINIO II: NUTRICIÓN

PESO: 74 kg TALLA: 1.60 cm IMC: 28.9 % kg/m2 (Sobrepeso)
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( ) NO ( X )
Apetito: Normal ( ) Aumentado( ) Disminuido ( X )
Dificultad para deglutir: No
Náuseas ( X ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
SNG a gravedad : SI ( ) NO ( ) Alimentación: NPO ( ) NPT ( )
Características:
NET ( ) D. Licuada ( )
SNG a gravedad: SI ( ) NO ( ) Ruidos Hidroaéreos:
Características: Aumentados ( )
Disminuidos ( X )
Blando /depresible( )
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( )
Secas ( X )
EDEMAS SI:
NO PRESENTA EDEMAS
Donde:
___________________________________________
_
__________________________________________
Nivel de Glucemia
Valores de colesterol Valor de Triglicéridos :
DENTADURA Completa ( x) Incompleta ( )
DOMINIO III: ELIMINACIÓN
Número de deposiciones al día: 1 veces al día/ por la
mañana
Consistencia: Liquidas ( ) Pastosas ( )
Hábitos intestinales Semilíquidas ( ) Normal (X)
Color:
Alteraciones:
Diarrea: ( )……. N° de veces / 24 horas……
Estreñimiento: ( )
Incontinencia: ( )
Ostomía: ( )
Uso de laxantes ( ) Enema ( ) Supositorios ( ) Fibra

Dietética ( )
Dispositivos de ayuda : Pañal ( )

Hallazgos patológicos en Análisis de
Heces
ABDOMEN: Blando/depresible ( )
Globuloso ( )
Distendido ( )
Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: SI
Aumentados ( ) Ausentes ( )
Disminuidos ( )
Hábitos Vesicales Frecuencia de N° de eliminación por día … Normal

Diuresis en 24 horas …………. Cc
Color: Ámbar ( ) Colúrica ( ) Hematúrica ( )
Medicamentosa ( )
Aspecto: Transparencia( ) Turbidez ( )

Dispositivos de ayuda: Pañal ( ) Sonda Vesical ( )
Otros: …………
Retención urinaria ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( )

Oliguria ( ) Anuria ( ) Polaquiuria ( )
Incontinencia total () Incontinencia refleja ( )

Incontinencia funcional () Incontinencia de esfuerzo ()
Otros:
FUNCIÓN RENAL
UREA = CREATININA =
Ruidos Respiratorios : Claros ( x ) Sibilantes ( ) Estertores ( )

Roncos ( ) Cianosis ( ) Drenajes ( )
DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO

Horas de sueño: Quiero seguir durmiendo, porque en la noche por ratos no he
dormido bien.
Sueño / Problemas para dormir: SI ( X ) NO( )
Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( X )
Estrategias que usa para conciliar el sueño.
Especificar:
……………………………………………………………………………………….
Insomnio: SI ( ) NO( )
Descanso:
Factores que alteran su capacidad para dormir:
…………………………………………………………………………………………
…….
Pesadillas: SI ( ) NO( X )
Aparatos de ayuda: Ninguna ( X ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de
ruedas ( ) Bastón ( )
ACTIVIDAD Otros:_____________________________________
/ Movilidad alterada: Si ( X ) No ( ) Amputaciones Si ( ) No ( X )
EJERCICIO Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( X )
Flacidez : Si ( ) No ( X )
Marcha inestable: Si ( ) No ( X )
Fatiga : Presenta cansancio a la actividad: Leve ( ) Moderada ( X )
EQUILIBRI Intensa ( )
O DE
ENERGIA
Ritmo cardiaco:
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( X )
RESPUESTAS Llenado capilar
CARDIOVASCULARES Frialdad distal
Pulso: FC: 91 x’ . Elasticidad: …………. Amplitud: ………….
Pulso radial: D ( ) I( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I( )
Independiente ( 0 ) Pulso pedio: D ( ) I( )
Ayuda de otros ( 1 ) Pulso femoral: D ( ) I( )
Ayuda del
personal(2 ) Valor de la Presión Arterial : 110/70 mm Hg
Dependiente ( 3 ) Normo tensión: ( X ) Hipertenso ( ) Hipotensión ( )
Incapacidad parcial ( 4)
Respiración : Regular ( X ) Irregular ( ) SO 2 = 96%
Incapacidad funcional
Disnea ( ) Polipnea ( ) Cianosis : ( )
total ( 5 )
Ruidos Respiratorios: Roncantes ( ) sibilantes( ) crepitantes ( )
RESPUESTAS
estertores( ) LIMPIOS ( X ) Roce de fricción ( X )
PULMONARES
Cabello
Utiliza :músculos
Cabello despeinado, enlamal
accesorios de estado deSi
respiración: higiene.
( ) No ( ) Aleteo
Nasal ( )
Piel : rubicunda
Presencias de secreciones Si ( )
Estado De Higiene Uñas : Largas en manos y pies, con resto de tierra
características………………………………
No ( X ) apoyo para la realización de la higiene : Si ( ) NO ( X )
Requiere
Tos: SI ( X ) NO ( )
Respiración : Espontánea Si ( X ) No ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN Oxígeno suplementario Si ( ) No ( )
Ventilación Mecánica Si ( ) No ( )
ORIENTADO : Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X )
TET ( ) Traqueotomía ( )
Lagunas mentales: Frecuentes (
Enfermedades) espaciadas ( )-No presenta
respiratorias
crónicas…………………………………………………………
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No (X)
AUTOCUIDADO
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias () auditivas ( ) )
cenestésicas (
Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
Dificultad de aprendizaje : Si ( X ) No ( )
Dificultad de compresión : Si ( X ) No ( )
Dificultad en la toma de decisiones: Si ( ) No ( )
ESCALA DE GLASGOW (ver Respuesta Ocular : ( 4)
anexo) Puntaje Total : 15 Respuesta Verbal: ( 5)
Respuesta Motora: ( 6)
Isocóricas
Anisocóricas: D > I I > D
Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: Si ( X ) No ( )
Reflejo corneal : Si ( ) No ( )
COMUNICACIÓN: Alteración del habla: si ( ) no (x)
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( Alerta) Edad ( 28
años ) Barreras físicas
(visión borrosa, cefalea ) Diferencia
Cultural ( )
Medicamentos (X )
Barrera psicológica ( )
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo:
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique:
Tiempo:
Cuidado de su persona:
Personal: SI Vestimenta: SI y Alimentación: SI
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( X ) No ( ) Motivo:

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( X) Indiferencia ( )
Desesperanza ( X ) Rechazo ( )Comentarios: Estoy muy preocupada por mi
enfermedad, ya que he dejado a mi bebe de 4 meses de nacido al cuidado de mi madre.
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )

(Ver anexo : Escala de Rosenberg) Puntaje:
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Estado Civil: CONVIVIENTE Profesión: AMA DE CASA
¿Con quién vive?: Solo ( ) Familia (X) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia (X) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) otros:
Conflictos familiares: Si ( ) No (X)

Problemas de alcoholismo: Si ( ) No (X)
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Conviviente ( x ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( x )
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:

Ha tenido alguna enfermedad de trasmisión sexual :
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( x ) NO ( )
Especifique motivo: _Mi Enfermedad___________________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( x ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( )
Palidez ( x ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( x ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( x )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( x ) no ( ) Especifique: terapia intravenosa
Sujeción mecánica : si ( ) no ( )
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo) 1
Tos efectiva: si ( x ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( ) NO ( )
Ictericia: SI ( x ) NO ( )
Sudoración: SI ( ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( x
)
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Equimosis: SI ( ) NO ( )
Hematomas: SI ( ) NO ( x )
Flogosis: SI ( ) NO ( )
Exudado: SI ( ) NO ( )
Trasudado: SI (
Normotermia )( ) NO ( )
TERMOREGULACIÓN Incisión Hipotermia
Qx: SI ( ) ( ) NO ( )
2
UPP: Grado:
Hipertermia Riesgo ( x ) A( )M( ) B( )
Localización:
Edema periorbital
Dentición completa: si ( ) no ( ) Parpadeo (+) (-)
EVALUACIÓN CORNEAL
Apertura ocular
o Completa o
Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT
SIN DOLOR
DOLOR LEVE
Moderado
Intenso
Muy intenso
1 El peor dolor
2 NÁUSEAS SI ( x ) NO ( )
VÓMITOS SI ( ) NO ( )
1.1.4. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la situación de
enfermería de la persona cuidada.
El paciente adulto joven con iniciales AFRP de 28 años de edad, sexo femenino, se encuentra
en la cama N° 08 en el servicio de medicina en el Hospital Medicina de Mujeres de la sanidad
Chiclayo, en su 1° día de hospitalización, orientada en tiempo, espacio y persona, observando
su piel pálida y seca, con diagnóstico médico: Faringitis + Amigdalitis. d/c Bronquitis.
Al examen físico: tiene tos exigente,fiebre,dolor intenso de garganta y fatiga al momento de

toser, con presencia de náuseas y falta de apetito ,Visión borrosa, pupilas: isocóricas, cabello
despeinado en mal estado de higiene, presencia de cerumen abundante en su pabellón
auricular, con uñas largas en manos y pies, con restos de tierra, se percibe con dificultad en la
toma de decisiones.
Se le observa con vía endovenosa en el miembro superior izquierdo. En su medida
antropométrica: Su talla es: 1.60 m, peso:74 kg. IMC: 28.9%. Al controlar sus signos vitales
presenta: PA:110/70 mmHg; FR: 91 X min; T: 38.5ºc; SO2: 96%
A la entrevista la paciente refiere: estar preocupada: “estoy muy preocupada por mi
enfermedad, ya que he dejado a mi bebe de 4 meses de nacido al cuidado de mi madre”,
“tengo miedo a la enfermedad del COVID-19”, “Me ha afectado emocionalmente también indica
“estoy desesperada no sé cómo estará mi bebe”. Al consultada sobre sus horas de descanso
manifiesta “ no puede conciliar el sueño ya que por las noches duerme por ratos” y ante
cualquier cosa tomo decisiones con mi esposo”.
Dentro de un control Valores de la hemoglobina, gasometría:11.30mm/dl,se le a indicado un
tratamiento medico
 Ambulación
 Dieta blanda
 Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a 60 gts/min
 Ceftriazona 1gr EV c/12h
 Dexametasona 4 mg cada 8 horas
 Metamizol 1 g EV c/8 h
 Radiografía de tórax
1.2. ANALISIS DE DATOS
La faringitis, o dolor de garganta, es una condición incómoda en la garganta que causa dolor al
tragar, generalmente causada por un virus o una bacteria. Por su proximidad, suele confundirse
con otras enfermedades inflamatorias como la amigdalitis. En ocasiones no hay infección, solo
la zona está irritada o inflamada por causas externas como el tabaquismo, el aire
acondicionado, la calefacción, la contaminación ambiental, etc. Siendo más frecuente en la
(1)
temporada de otoño e invierno . Puede tener origen infeccioso, que puede estar provocada
por virus (rinovirus, adenovirus, coronavirus y para influenza) o por bacterias (estreptococos y
Corine bacterias). También puede ser de origen inflamatorio, que estaría provocado por alguna
causa externa, como el humo, el frío, la calefacción, el aire acondicionado. En algunos casos,
también, tiene origen desconocido, como es el caso de las faringitis no infecciosas, cuya causa
es desconocida, puede ser de origen neurológico o autoinmune. La faringitis aguda es una
enfermedad clínica frecuente, con una incidencia de aproximadamente el 5%. La faringitis
aguda se presenta entre el 80 a 90% de los casos y esto se genera por el virus de la gripe,
influenza, rinovirus, adenovirus y coronavirus.
Las amígdalas son masas de tejido en la parte posterior de la garganta. La amigdalitis es

aquella inflamación de una o ambas amígdalas, que están ubicadas en la pared lateral de la
orofaringe y que poseen células relacionadas con la respuesta inmunológica del organismo,
especialmente lucha contra las infecciones, uno de los síntomas de la amigdalitis es una fiebre
muy alta.
La bronquitis es una enfermedad que consiste en la inflamación de los bronquios, siendo estos
los conductos por donde ingresa el aire para llegar a nuestros pulmones. Esto provoca tos, a
menudo suele ser con flema y dificultad para respirar, sibilancias y opresión en el pecho. La
bronquitis aguda es causada por infecciones o agentes irritantes, siendo las causas más
comunes los mismos virus que causan los resfriados y la gripe. Estos virus se pueden propagar
por el aire y por contacto físico. Este tipo de bronquitis puede durar hasta 10 días y la tos seca
puede continuar durante varias semanas después de que desaparece la infección. Hay factores
que aumentan el riesgo de desarrollar bronquitis aguda, como el humo del tabaco, el polvo, los
gases, humos y la contaminación del aire. La bronquitis crónica s una enfermedad persistente
y bastante grave que ocurre cuando el revestimiento de los bronquios está constantemente
irritado e inflamado, lo que provoca una tos persistente con mucosidad. Fumar cigarrillos
regularmente es la principal causa de bronquitis crónica. Debido a que los bronquios están
constantemente irritados, se infectan fácilmente con virus y bacterias.
1.3 AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRÓN
DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Dominio2: Nutrición. Paciente con Sobre Peso,

IMC: 28.9%
Dominio2: Nutrición. Apetito disminuido
Dominio4: Actividad y Cabello despeinado en mal

reposo. estado de higiene, con uñas
largas en manos y pies, con
restos de tierra, con piel
pálida y seca. Presencia de
cerumen en el pabellón
auricular.
Dominio4: Actividad y El paciente presenta

reposo. dificultad para conciliar el
sueño y refiere” Quiero
seguir durmiendo, porque
en la noche por ratos no he
dormido bien”
Dominio5: Percepción Se muestra insegura en
/cognición. toma de decisiones.
Dominio9: afrontamiento Estoy muy preocupada por
y tolerancia al estrés mi enfermedad…”ya que he
dejado a mi bebe de 4 meses
de nacido al cuidado de mi
madre”.
Dominio 11: Seguridad y Con vía endovenosa
protección en el miembro superior
izquierdo Cloruro de sodio
0.9% 1000 cc a 60 gts/min.
Dominio 11: Seguridad y Temperatura T: 38.5ºc

protección (fiebre)
Dominio 11: Seguridad y Tos persistente

protección
Dominio 12: Confort Dolor intenso de garganta
al ingerir alimentos.
Dominio 12: Confort Náuseas
1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES.

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA
DIAGNOSTICA
Dominio2: Sobre Peso, IMC: Clase 1: Ingestión ETIQUETA: (00233)
Nutrición. 28.9% Sobrepeso
Dominio2: Apetito disminuido Clase 1: Ingestión ETIQUETA: (00002)

Nutrición. Desequilibrio
nutricional inferior a
las necesidades
corporales
Dominio4: Cabello Clase 5: ETIQUETA: (00193)
Actividad y despeinado en Descuido Personal
Autocuidado
reposo. mal estado de
higiene, con uñas
largas en manos y
pies, con restos
de tierra, con piel
pálida y seca.
Presencia de
cerumen en el
pabellón auricular.
Dominio4: “Quiero seguir Clase 1: ETIQUETA: (00095)

Actividad y durmiendo, Actividad /Reposo INSOMNIO
reposo. porque en la
noche por ratos
no he dormido
bien”
Dominio6: Se muestra Clase 2: Autoestima ETIQUETA: (00120)
Autopercepción. insegura en toma Baja autoestima
de decisiones. situacional
Dominio9: Estoy muy Clase 2: Respuestas ETIQUETA: (00146)
Afrontamiento y preocupada por de afrontamiento Ansiedad
tolerancia al mi
estrés. enfermedad…”ya
que he dejado a
mi bebe de 4
meses de nacido
al cuidado de mi
madre”.
Dominio11: Con vía Clase 1: Infección ETIQUETA: (00004)
Seguridad y endovenosa Riesgo de infección
protección. en el miembro
superior izquierdo
Cloruro de sodio
0.9% 1000 cc a 60
gts/min.
Dominio11: Clase 6: ETIQUETA: (00007)

Seguridad y Paciente con alza Hipertermia
Termorregulación
protección. térmica; T: 38.5ºc
FC 91 X Min
Dominio11: Tos persistente Clase 1: Lesiones ETIQUETA: (00031)
Seguridad y con taquipnea Riesgo de
físicas
protección. FR´32 X Min aspiración
Dominio12: Dolor intenso de Clase 1: Confort ETIQUETA: (00132)

Confort. garganta al ingerir físico Dolor agudo
alimentos.
Dominio12: Náuseas Clase 1 : Confort ETIQUETA: (00134)

Confort. físico. Náuseas
1.5. VALORACION A PROFUNDIDAD
Problema Real o focalizado en el problema

(00234) Sobrepeso r/c tamaño mayor de las raciones recomendada m/p paciente con exceso
de peso , IMC: 28.9%
¿Qué está alterado? ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
está alterado? alterado? complicaciones o
riesgos si no es
tratada la respuesta
humana?
La nutrición
Sobrepeso: Los Ingesta diaria
La ingesta inadecuada se asocia
términos "sobrepeso" y excesiva: inadecuada de los a:
"obesidad" se refieren Es Influida por alimentos puede - Diabetes
a un peso corporal una maladeberse a la falta
superior al que se alimentación, de conocimientos - Hipertensión
considera normal o inactividad. Se debe en su preparación
saludable para una al aumento excesivo y nutrientes - Asma
determinada estatura. del apetito. se le esenciales que le - Problemas en
Generalmente conoce clínicamente proporcionan las las
proviene del exceso de como polifagia.
excesivas raciones articulaciones.
grasa corporal. Sin Puede ser difícil de alimentos, que
embargo, también determinar que una afecta a una dieta - Dificultad para
puede ser causado por persona coma en equilibrada, entre moverse.
un exceso de músculo, exceso cuando tiene comidas poco
hueso o agua. Las hambre extrema y saludables y - Problemas
personas obesas está relacionado haciendo que el cardiacos.
suelen tener con el comer en sistema de
demasiada grasa. exceso. Sindigestión sea más - Fatiga y
embargo, la mayoría lento. cansancio.
Zúñiga R (pág.1) de los adultos
López K .Cap.
podrán no podrán Kozier & Erb
13.(pág.157)
notar la diferencia. (pág.1269)
López K .Cap. 13.

(pág.157)
(00002) Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria
insuficiente m/p Apetito disminuido en los últimos días
¿Qué está alterado? ¿En qué ¿Por qué está ¿Cuáles son las
medida está alterado? complicaciones o
alterado? riesgos si no es
tratada la
respuesta
humana?
La nutrición
La pérdida de apetito o Ingesta diaria La ingesta inadecuada inadecuada se
renuncia a comer. Es la insuficiente: Por de alimentos puede asocia a:
sensación de no tener infra nutrición se deberse a la - Debilidad
hambre y se puede sentir entiende la incapacidad para generalizada.
a cualquier edad. La ingesta de una ingerir los alimentos - Alteración de
pérdida de apetito puede cantidad ya sea por alguna
las capacidades
aparecer de forma rápida insuficientes de enfermedad boca-
y sin consecuencias al nutrientes para faríngea, lo que va a funcionales.
largo plazo puede cubrir los causar dolor al - Retraso de la
ocasionar una requerimientos momento de curación de la
desnutrición, pérdida de diarios de ingerirlos, como enfermedad.
peso y cambios energía por una también la presencia - Aumento de la
importantes en la salud, ingestión, una de náuseas y vómitos. sensibilidad a la
por lo que es importante digestión o una
infección.
acudir al médico para absorción
descartarlo y saber la inadecuadas de Kozier & Erb - Descenso de la
causa que lo ocasiona ya los alimentos. (pág.1269) competencia
que puede ser debido a inmunitaria.
una enfermedad. La - Prolongación de
pérdida de apetito puede Kozier & Erb las
provocar agotamiento, (pág.1269) hospitalizacione
debilidad, fatiga y una
s.
disminución de las
defensas que nos dejan Kozier & Erb
vulnerables a (pág.1270)
enfermedades físicas y
mentales.
Kozier & Erb (pág.1269)

(00193) Descuido personal r/c Factores estresantes, proceso de enfermedad m/p cabello
despeinado en mal estado de higiene, con uñas largas en manos y pies, con restos de tierra,
con piel pálida y seca. Presencia de cerumen en el pabellón auricular.
riesgos si no es
tratada la
respuesta
humana?
Descuido personal: El cuero cabelludo El sistema nervioso -Mal aspecto

Comportamientos y cabello sucio autónomo (SNA) -Enfermedades
culturalmente regulados producen prurito y regula los procesos -Irritaciones
que implican una o más son incomodos y fisiológicos. Esta cutáneas.
actividades de cuidado pueden desprender función cumple sin -Sarpullidos
personal en las que no se olor. El cabello estar sometido a un -Enfermedades
pueden mantener los también refleja el control consiente, respiratorias.
estándares socialmente estado de salud. La es decir, con un -Decaimiento
aceptables de salud y caspa que se carácter autónomo, - Malos olores
bienestar. acompaña a sus dos -Ansiedad
menudo con componentes
La buena higiene personal prurito, aparece principales son los Berman A; Kozier
es necesaria para la salud con una sistemas simpático B, &
general de una persona. descamación y parasimpático. La Erb Fundamentos
Entre las formas de cómo difusa del cuero rigidez puede de
llevar una buena higiene cabelludo; en traducir una Enfermería.
se cuentan los hábitos de casos graves debilidad o
aseo personal, que
afecta conductas limitación fija del
incluyen el aseo diario de auditivas. Las movimiento para
la piel, las uñas, la boca, la
uñas sucias los pacientes
nariz, el cabello y la ropa. generan la también a causa de
La limpieza es esencial contaminación con una enfermedad
para mantener un estado gérmenes, que genera
físico y mental normal. bacterias y pueden decaimiento y
Una piel limpia y de buen generan ansiedad esto hace
olor, le va a permitir a una enfermedades que se disminuya
persona estar en un buen infecciosas. El sus ganas de
estado de salud. cerumen excesivo mantenerse limpios
La piel sana e integra, sin ocasiona la pérdida y saludables.
alteraciones es la primera paulatina de la
línea de defensa del audición. (El Manual de
cuerpo contra infecciones Merck Undecimal
y lesiones de los tejidos Kozier B, & Erb Edición)
subyacentes. Fundamentos de
Enfermería.
Ledesma
Fundamentos de
enfermería
(00095) Insomnio r/c ansiedad, malestar físico m/p “Quiero seguir durmiendo, porque en la
noche por ratos no he dormido bien”
riesgos si no es
humana?
El insomnio está Los trastornos de Si se altera el sueño, -Enfermedades al

relacionado con la sueño en sí mismas es posible que las corazón.
dificultad de conciliar no son graves, pero personas afectadas -Menor rendimiento
el sueño o en el la vida diaria se no estén de forma físico.
permanecer dormido presentará mediante activa de una manera -Dificultad de
y lo padecen gran un agotamiento correctamente atención y
parte de las físico, rendimiento durante el día. En el comprensión.
personas, es bajo, sueño en el transcurso del día, -Mal humor.
ocasionado por el transcurso del día y puede sentirse -Obesidad.
ocio, el uso de dificultades en la somnoliento,
teléfonos celulares y toma de decisiones cansado, frustrado, Richard J. Schwab
también por la familiares, laborales perder la 2020
preocupación o y sociales. concentración y esta
ansiedad y este alteración se produce
afecta a que puedan (Paul Carrillo-Mora) a causa de
reposar sus horas preocupaciones,
completas. enfermedades, ocio o
uso de celular.
Richard J. Schwab
2020 Richard J. Schwab
2020
(00120) Baja autoestima situacional r/c Enfermedad física, disminución del control sobre el
medio ambiente. m/p Se muestra insegura en toma de decisiones.
riesgos si no es
humana?
Baja autoestima Cuando una persona Se debe a factores -Perdida de respeto.

situacional/toma de tiene baja externos como la -Falta de liderazgo
desiciones autoestima, esta presión, ansiedad, -Dependencia.
tiene más depresión y angustia, -Inmadurez.
Una baja autoestima probabilidades de baja autoestima. si -Fracaso.
es el desarrollo ante tener trastornos existiera alguna falla -Falta de dirección.
una percepción alimenticios y no podríamos
negativa de un valor ansiedad, déficit en realizar una buena
propio ante una la toma de toma de decisiones, (Revista Impulsa
respuesta de una decisiones en también el apego y la Popular)
situación presente. especial por algún dependencia que se
tipo de cuadro tiene hacia una
Revista Biodic depresivo y por ende persona en la que
a tener una puede ser un familiar
codependencia de o amigo al no poder
algún familiar valerse por si mismo
cercano, ya que la al momento de tomar
persona se muestra una decisión.
indecisa al momento
de tomar decisiones
sobre su propia vida. (Revista Impulsa
(Congost S.) Popular)
(00146) Ansiedad r/c Factores estresantes, amenaza de muerte m/p Estoy muy preocupada por
mi enfermedad…”ya que he dejado a mi bebe de 4 meses de nacido al cuidado de mi madre”.
riesgos si no es
humana?
-Cefalea.
La ansiedad: Es el La ansiedad se da a La ansiedad es una -Aislamiento social.
estado emocional causas del temor a emoción que se ve -Mala calidad de
displacentero en sus que ocurra malas alterada ante vida.
causas resultan situaciones, presenta situaciones -Problemas para
menos claras; esto agitación fatiga, psicosociales, de dormir.
compaña dificultad de amenaza o peligro -Problemas
alteraciones concentración, externo o interno que digestivos e
fisiológicas y irritabilidad, déficit puede estar pasando intestinales.
comportamientos para dormir. en el presente o en el -Depresión.
causados por el futuro. En esta
miedo. (Julson. E) situación la paciente
se presenta
(OMS) preocupada debido a (Revista Middlesex
su enfermedad. Health)
(00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
¿Qué vulnerabilidad o ¿Cuáles son los factores ¿Cuál sería la respuesta

riesgo tiene? de riesgo o problemas humana?
asociados (diagnostico
medico) que indicarían el
riesgo de alteración?
El sistema inmunológico humano

PROCEDIMIENTO
Es el aumento del riesgo de es esencial para nuestra
INVASIVO: Son técnicas supervivencia en un mundo lleno
ser invadido por
de microbios potencialmente
médicas que invaden el
organismos patógenos. peligrosos, y un deterioro grave,
cuerpo con un fin incluso de una rama de este
Sin embargo las personas
sistema, puede hacernos
diagnostico o terapéutico
tienen la capacidad de susceptibles a infecciones graves
por lo general cortan o que ponen en peligro la vida.
protegerse a sí mismos de
Las defensas del huésped que
punzan la piel o insertan
las lesiones, que son protegen contra las infecciones
instrumentos dentro del incluyen:
afectada por factores como
-Barreras naturales (piel,
cuerpo.
la edad, estilo de vida, membranas mucosas)
- Respuestas inmunitarias
Corte de piel es una movilidad, estado de salud
inespecíficas (células fagocíticas y
puerta de entrada que y las alteraciones sus productos)
- Respuestas inmunitarias
ayuda a la proliferación sensoriales y perceptivas.
específicas (anticuerpos, linfocitos)
de microorganismos. La conciencia cognitiva, el
estado emocional, la
(Revista Scielo)
(B. kosier) capacidad de comunicarse
y los factores ambientales.
(Cozier)
(00007) Hipertermia r/c Sepsis, enfermedad m/p T: 38.5ºc (fiebre)
riesgos si no es
humana?
La hipertermia: Es La fiebre es la La fiebre ocurre La fiebre en adultos

una alteración respuesta a la cuando hay una sanos es entre 38 C°
elevada de la invasión de un virus respuesta ante una y 40 C° suele ser
temperatura corporal. o infección, puede infección o poco perjudicial, pero
Una temperatura venir acompañada de enfermedad existente en adultos con
anormalmente alta, diversos síntomas o también por enfermedades
en ocasiones se como es el malestar factores externos cardiacas o
produce ante un general, dolor de como el estrés. pulmonares pueden
tratamiento, ya sea cabeza y escalofríos. ser muy
por una infección o complicadas.
por la exposición al
calor (Larry M. Bush) -Altera el estado
(Soto L) mental de las
NIH (INSTITUTO personas.
NACIONAL DE -Dolor de cabeza
CÁNCER) -Fatiga
-Convulsiones.
-Daño cerebral.
(Larry M. Bush)
(00031) Riesgo de aspiración r/c tos ineficaz m/p Tos persistente
riesgos si no es
humana?
Las vías respiratorias

La vía aérea es la Mediante la tos se Cuando la tos es irritadas y si es
constituye la unión expulsará la flema de constante, puede persistente puede
entre el mundo las vías respiratorias estirar los músculos con llevar a
exterior y las material y así o el cartílago costal, -Tos crónica
unidades mantener limpio los ocasionando dolor en -Asma
respiratorias. pulmones de igual el pecho, -Bronquitis
Incapacidad en la manera afectará al especialmente con la bacteriana
eliminación de las paciente ya que respiración, el -Voz ronca y perdida
secreciones presentará dolor de movimiento o la tos, -Reflujo
obstruidas por el garganta, agitación, llegando a gastroesofágico.
tracto respiratorio dificultad para interrumpir las horas
para poder mantener respirar. de sueño, en raras Sánchez P
las vías aéreas ocasiones el
permeables. Damián D cerumen en el
conducto auditivo
Sánchez P externo desencadena
el reflejo de la tos.
Damián D
(00132) Dolor agudo r/c Cambio en el apetito, agentes lesivos físicos m/p dolor intenso de
garganta al ingerir alimentos.
riesgos si no es
humana?
Dolor agudo de Esta molestia se da a Se debe a factores -Dificultad para

garganta es aquella consecuencia de una externos como la ingerir alimentos.
molestia, dolor o enfermedad o de tensión muscular, -Dolor al hablar.
carraspera que a infecciones en la cuando hay -Fiebre
menudo hace que se garganta y se presencia de tos -Abscesos.
presente al momento presenta con más constante, lo que -Inflamación de
de ingerir alimentos. intensidad cuando se ocasiona que la ganglios
El dolor suele ingieren alimentos garganta se irrite y -Glomerulonefritis
presentarse de forma sólidos y también duela al momento de -Fiebre reumática.
rápida, también se da ocasiona una falta de pasar el bolo (Gotfriel J)
de manera intensa, apetito alimenticio.
por lo general dura
poco tiempo. Garguindey. A Mercedes. B
(Gotfriel J)
(00134) Nauseas r/c Ansiedad, miedo, enfermedad esofágica m/c Nauseas.
¿Qué está ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? está alterado? alterado? complicaciones o
riesgos si no es
humana?
- Desnutrición
Son sensaciones Las náuseas muy Se debe a efectos - pérdida de peso
ante una aparte de secundarios como - Deshidratación y
enfermedad o deshidratar y dolor de garganta, anomalías
malestar en el descompensar a la tos crónica, náuseas electrolíticas.
estómago que puede paciente van a y vómitos, factores - Desgarro de
aparecer ante una causar lesiones en la psicológicos, esto esófago
necesidad imperiosa garganta esto debido hace que la persona - Aspiración de
de vomitar. a los jugos gástricos. pierda el apetito. Vomito.
Fiatc seguros (Gotfriel J)
1.6. IDENTIFICACION DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: Ingestión
ETIQUETA NANDA: Sobrepeso (00233)
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

(datos subjetivos objetivos)
 Paciente con exceso de peso.  Adulto: índice de masa corporal (IMC)
>25 kg/m2.
 IMC: 28.9% Superior a los valores
normales
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Practicas alimentarias inadecuadas.
 Trastornó de conductas alimentarias
 Diagnóstico de Enfermería: Sobrepeso r/c Trastornó de conductas alimentarias m/p

paciente con exceso de peso , IMC: 28.9%
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: Ingestión
ETIQUETA NANDA: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales
(00002)

(datos subjetivos objetivos)
 Apetito disminuido en los últimos días  Ingesta de alimentos inferior a la
cantidad diaria recomendada (CDR).
 Incapacidad percibida para ingerir

alimentos.
Paciente inapetente por dificultad para ingerir  Incapacidad para ingerir alimentos.
alimentos a causa de su enfermedad.
 Diagnóstico de Enfermería: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades

corporales r/c Incapacidad para ingerir alimentos.m/p Apetito disminuido en los últimos
días
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 5: Autocuidado
ETIQUETA NANDA: Descuido Personal (00193)
Paciente en mal estado de higiene con:  Higiene personal insuficiente

Cabello despeinado, Uñas largas y restos de
tierras; y presencia de cerumen en pabellón
auricular.
 A causa de las malas prácticas de  Elección del estilo de vida

higiene y de su enfermedad reciente.
 Proceso de enfermedad
 Diagnóstico de Enfermería: Descuido personal r/c Elección del estilo de vida,

proceso de enfermedad m/p Paciente en mal estado de higiene con: Cabello
despeinado, Uñas largas y restos de tierras; y presencia de cerumen en pabellón
auricular.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

CLASE 1: Actividad/reposo
ETIQUETA NANDA: Insomnio (00095)
 El paciente presenta dificultad para  Despertar involuntariamente.

conciliar el sueño y refiere” Quiero  Dificultar para conciliar el sueño.
seguir durmiendo, porque en la noche
 No sentirse descasado.
por ratos no he dormido bien por el
dolor y tos ”
 Paciente con sueños no reparadores  Ansiedad.

a causa de la preocupación por su
enfermedad.  Malestar físico.
Diagnóstico de Enfermería: Insomnio r/c ansiedad, malestar físico m/p El paciente presenta
dificultad para conciliar el sueño y refiere” Quiero seguir durmiendo, porque en la noche por
ratos no he dormido bien por el dolor y tos ”
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
CLASE 2: Autoestima
ETIQUETA NANDA: Baja autoestima situacional (00120)
 Se muestra insegura en toma de  Comportamiento indeciso

decisiones y manifiesta “ante
cualquier cosa tomo decisiones con  Subestima la capacidad de lidiar con
mi esposo”. situación
 En su hospitalización mostró gran  Enfermedad física.

dependencia en su familia e incapaz
de tomar decisiones por si sola.  Disminución del control sobre el
medio ambiente.
 Diagnóstico de Enfermería: Baja autoestima situacional r/c Enfermedad física,

disminución del control sobre el medio ambiente. m/p Se muestra insegura en toma
de decisiones y manifiesta “ante cualquier cosa tomo decisiones con mi esposo y
más aún por la enfermedad que estoy pasando”.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

CLASE 2: Respuesta al afrontamiento.
ETIQUETA NANDA: Ansiedad (00146)

 Paciente manifiesta preocupación por  Angustia. -temor.
su enfermedad y también refiere ” he
dejado a mi bebe de 4 meses de nacido  Preocupación
al cuidado de mi madre”.
 Estrés por su enfermedad y no tener  Factores estresantes

el contacto con su bebe.
 Diagnóstico de Enfermería: Ansiedad r/c Factores estresantes, m/p preocupación

por su enfermedad y también ” he dejado a mi bebe de 4 meses de nacido al
cuidado de mi madre”.
Problema de riesgo
DOMINIO 11: SEGURDAD/PROTECCIÓN
CLASE 1: Infección
ETIQUETA NANDA: Riesgo de infección (00004)
 Vía endovenosa en el miembro  Procedimiento invasivo

superior izquierdo
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección r/c Procedimiento invasivo
Diagnostico focalizado en el problema
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

CLASE 6: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: Hipertermia (00007)
 Paciente con alza térmica; T: 38.5ºc

FC 91 X Min  Piel caliente al tacto.
 Taquicardia
 Piel ruborizada
 Temperatura corporal y frecuencia  Enfermedad

cardiaca elevada a causa de su
enfermedad.  Sepsis
Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia r/c Sepsis,enfermedad m/p Paciente con alza

térmica; T: 38.5ºc y FC 91 X Min
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.

CLASE 2: Lesiones físicas.
ETIQUETA NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aereas. (00031)
 Tos persistente con taquipnea  Alteración de la frecuencia

FR´32 X Min respiratoria.
 Tos ineficaz
 Frecuencia respiratoria alterada  Retención de secreciones

debido a una mala gestión de las vías
aéreas; representada por tos
continua.
Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c Retención de secreciones

m/p Tos persistente con taquipnea FR´32 X Min
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: Confort físico.
ETIQUETA NANDA: Dolor agudo (00132)
 Dolor intenso de garganta al ingerir  Cambio de apetito

alimentos.
 Expresión facial de dolor
 Dificultad para comer a causa de la  Agentes lesivos biológicos.

inflamación de las amígdalas.
Diagnóstico de Enfermería: Dolor agudo r/c Cambio en el apetito, agentes lesivos físicos
m/p dolor intenso de garganta al ingerir alimentos.
DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: Confort físico
ETIQUETA NANDA: Nauseas (00134)
 Nauseas  Aversión a la comida, Sensación de

náuseas.
 Ansiedad por su enfermedad.  Ansiedad
 Miedo
 Enfermedad esofágica
Diagnóstico de Enfermería: Nauseas r/c Ansiedad, miedo, enfermedad esofágica m/c

Nauseas.
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNÓSTICOS
2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
El Diagnostico del enfermero esta focalizado en el problema de salud actual o problema

venidero a causa de las posibles intervenciones, el proceso diagnostico nos facilita jerarquizar
la elección de intervenciones de acuerdo a las necesidades urgentes o menos urgentes del
paciente.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
00233 sobrepeso r/c Trastornó de conductas alimentarias m/p paciente con

exceso de peso , IMC: 28.9%
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
00002 desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c

Incapacidad para ingerir alimentos.m/p Apetito disminuido en los últimos días
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 5: Autocuidado
00193 descuido personal r/c Factores estresantes, proceso de enfermedad m/p

Paciente en mal estado de higiene con: Cabello despeinado, Uñas largas y restos
de tierras; y presencia de cerumen en pabellón auricular.
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Actividad/reposo
00095 insomnio r/c ansiedad, malestar físico m/p El paciente presenta dificultad
para conciliar el sueño y refiere” Quiero seguir durmiendo, porque en la noche por
ratos no he dormido bien por el dolor y tos ”
Dominio 6: Autopercepción
Clase 2: Autoestima
00120 baja autoestima situacional r/c Enfermedad física, disminución del control
sobre el medio ambiente. m/p Se muestra insegura en toma de decisiones y
manifiesta “ante cualquier cosa tomo decisiones con mi esposo y más aún por la
enfermedad que estoy pasando”.
Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta al afrontamiento
00146 ansiedad r/c Factores estresantes, m/p preocupación por su enfermedad y

también ” he dejado a mi bebe de 4 meses de nacido al cuidado de mi madre”.
Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección
00004 riesgo de infección r/c Procedimiento invasivo.

Clase 6: Termorregulación
00007 Hipertermia r/c Sepsis,enfermedad m/p Paciente con alza térmica; T: 38.5ºc
FC 91 X Min.

Clase 2: Lesiones físicas
00031 riesgo de aspiración r/c tos ineficaz m/p Tos persistente
Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico.
00132 dolor agudo r/c Cambio en el apetito, agentes lesivos físicos m/p dolor intenso
de garganta al ingerir alimentos.
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico.
00134 nauseas r/c Ansiedad, miedo, enfermedad esofágica m/c Nauseas.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería

Diagnostico 1
00132 dolor agudo r/c Cambio en el apetito, agentes lesivos físicos m/p dolor intenso de
garganta al ingerir alimentos.
Diagnostico 2
00007 hipertermia r/c Sepsis, enfermedad m/p T: 38.5ºc (fiebre)
Diagnostico 3
00031 riesgo de aspiración r/c tos ineficaz m/p Tos persistente
Diagnostico 4
00134 nauseas r/c Ansiedad, miedo, enfermedad esofágica m/c Nauseas.
Diagnostico 5
00002 desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria
insuficiente.m/p Apetito disminuido en los últimos días.
Diagnostico 6
00095 insomnio r/c ansiedad, malestar físico m/p “Quiero seguir durmiendo, porque en
la noche por ratos no he dormido bien”
Diagnostico 7
00234 sobrepeso r/c Trastornos de sueño, tamaño de las raciones mayor a lo
recomendado m/p paciente con exceso de peso , IMC: 28.9%
Diagnostico 8
00146 ansiedad r/c Factores estresantes, amenaza de muerte m/p Estoy muy
preocupada por mi enfermedad…”ya que he dejado a mi bebe de 4 meses de nacido al
cuidado de mi madre”.
Diagnostico 9
00120 baja autoestima situacional r/c Patrón de impotencia, disminución del control
sobre el medio ambiente. m/p Se muestra insegura en toma de decisiones.
Diagnostico 10
00193 descuido personal r/c Factores estresantes, proceso de enfermedad m/p cabello
despeinado en mal estado de higiene, con uñas largas en manos y pies, con restos de
tierra, con piel pálida y seca. Presencia de cerumen en el pabellón auricular.
Diagnostico 11
00004 riesgo de infección r/c Procedimiento invasivo.
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 Falta de apetito: causas y soluciones [Internet]. Fiatc.es. [citado 2022 May
20].Disponible en: https://www.fiatc.es/blog/post/falta-apetito-causas-
soluciones#:~:text=Falta%20de%20apetito%20en%20adultos&text=Las%20causas
%20de%20la%20falta,de%20enfermedad%20y%20tomen%20medicamentos
ANEXOS
APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación

Abre ante el estimulo √ Espontanea 4 4
Tras decir o gritar la √ Al sonido 3

orden
Tras estimulo en la √ A la presión 2

punta del dedo
No abre los ojos no Ninguna 1

hay factor que √
interfiera
Cerrados por un √ No valorable NV

factor a nivel local
RESPUESTA VERBAL

Da correctamente el √ orientado 5
nombre, lugar y fecha
No está orientado, pero Somnoliento 4

se comunica √
coherentemente
Palabras sueltas √ palabras 3
inteligibles
Solo gemidos, quejidos √ sonidos 2
No se oye respuesta √ ninguna 1

verbal
Existe factor que √ No valorable NV

interfiere con la
comunicación
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Obedece orden con √ obedece 6

ambos lados comandos
Lleva la mano por encima 5

de la clavícula al √ localiza
estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo 4
rápidamente, pero las √ flexión anormal
características no son
anormales
Dobla el brazo por el codo 3

rápidamente, pero las √ flexión normal
características
predominantemente
anormales
Extiende el brazo Extensión 2
√
No hay movimiento en 1
brazos ni piernas no hay √ ninguna
factor que interfiera
Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos Como profundo
ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

0 = independiente 1 = ayuda de personas 2 = ayuda de dispositivos 3 =
dependiente, incapacitado
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama x
Deambulación x
Baño tina/ducha x
Comer x
Vestirse x
ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia puntos
físico mental
general
Buena 4 Alerta 4 Ambulante 4 Total 4 Ninguna 4 16
Mediano 3 Apático Disminuida Camina Ocasional
con ayuda
Regular 2 Confuso Muy limitada sentado Urinaria o
fecal
Muy malo 1 Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria o
o comatoso fecal
Escala de Norton (valoración del riesgo de formación de úlceras por presión)

La clasificación de riesgo seria:
- Puntuación de 5 a 11: representa al paciente de alto riesgo.
- Puntuación de 12 a 14: representa al paciente de riesgo medio o evidente.
- Puntuación de más de 14: representa a un paciente de riesgo bajo o no riesgo.
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON

CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANIZADO

CICLO ACADEMICO: II CICLO

Burga Regalado Jhosselyn Celeste.

Mg. Nelly Sáenz Calvay

PIMENTEL, 22 de mayo del 2022

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1.1.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS: ---

Motivo e incumplimiento de indicaciones

DOMINIO II: NUTRICIÓN

Uso de laxantes ( ) Enema ( ) Supositorios ( ) Fibra

Dispositivos de ayuda : Pañal ( )

Hábitos Vesicales Frecuencia de N° de eliminación por día … Normal

Aspecto: Transparencia( ) Turbidez ( )

Retención urinaria ( ) Nicturia ( ) Poliuria ( )

Incontinencia total () Incontinencia refleja ( )

Ruidos Respiratorios : Claros ( x ) Sibilantes ( ) Estertores ( )

DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO

Aceptación en la familia y comunidad: Si ( X ) No ( ) Motivo:

Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )

Conflictos familiares: Si ( ) No (X)

Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:

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Dominio2: Nutrición. Paciente con Sobre Peso,

Dominio2: Nutrición. Apetito disminuido

Dominio4: Actividad y Cabello despeinado en mal

Dominio4: Actividad y El paciente presenta

Dominio 11: Seguridad y Temperatura T: 38.5ºc

Dominio 11: Seguridad y Tos persistente

1.4. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES.

Dominio2: Apetito disminuido Clase 1: Ingestión ETIQUETA: (00002)

Dominio4: “Quiero seguir Clase 1: ETIQUETA: (00095)

Dominio11: Clase 6: ETIQUETA: (00007)

Dominio12: Dolor intenso de Clase 1: Confort ETIQUETA: (00132)

Dominio12: Náuseas Clase 1 : Confort ETIQUETA: (00134)

Problema Real o focalizado en el problema

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