UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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Cólera: Si ( ) No ( ).. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. Colector ( ) Fecha de colocación………………. Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. Clase 3: Sensación y Percepción. Clase 2: Autoestima.. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 .. Apraxia Si ( ) No ( )... Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios……………………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono………….UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Comentarios…………………………………………. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan……………………………….. Clase 2: Auscultación... Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ). vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………. Palabras…………………. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ). …………………………………. Cambios en el EKG ……………………………………………. ………….. Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ).. Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: …………….

Clase 2: relaciones familiares. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Leve ( ) moderada ( ). Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ). Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Clase 2: Creencias. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ……….. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Clase 1: Confort físico. Clase 2: Función sexual. Respuesta post Traumática. Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………. N o respo nd e ( ) 2 E x t. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Ansiedad Si ( ) No ( ). Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 . Apatía: Si (X) No ( ). Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ). A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: …….. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Clase 3: Congruencias de las acciones. Clase 2: Desarrollo.…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Si ( ) No ( ). Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. desnutrición global. Clase 2: Lesión física. Clase 2: Confort ambiental.UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ). Clase 3: Reproducción. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s .. Clase 3: Violencia.

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .

casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud.EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . que es? Tranquilo. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. es? Buena persona.Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud. gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: . conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares.

robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero. 5 – 6 – 7. si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación). como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . 7 – 9.¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud.¿Dónde estaba Ud. RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. ladrón. 8 – 3 .? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN.. Exploración de evacuación. Para memoria remota – anamnésis). 9 – 5 – 2 . . si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7. como la mano es al gorro La verdad es a la mentira. por primera vez a la consulta? ………. anotar con un aspa si ha acertado ( X ). 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5. 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: .puente. se prueba dos veces con la misma cifra. caudaloso río: Rio Agua Delito. prisión: Ha cometido un delito.¿Cuando vino Ud. antes de venir a este hospital? Viendo TV .Se le pide: repita Ud. en igual orden los números siguientes: 4 – 1.

No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?. Si 2 manzanas cuestan 5. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere . ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. Piura. 400.No ¿Le molestan los vecinos?.00 soles?. plantas.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud. pasa?. conoce?:Atun.? No .00 soles. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud.00 soles. arboles.No Tengo Si está seguro de lo que refiere.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta.00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?.00 soles mensuales y gasta S/. fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé . 30. 5 Si un hombre gana S/. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?.¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal . 800.¿Cómo se lleva Ud. Pota. Trujillo. Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?. Chiclayo.600.

.................... ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?...... grandes riquezas?...... feliz en su matrimonio?..... ¿Es Ud.........Le preocupa su salud?.......No Tengo ............... AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud.IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud.. algo de qué reprocharse?........ alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?................. maltratando gente ¿Es Ud.. ¿Ha cambiado de carácter?............. ……….. ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?........................ que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud..... para ser feliz? Una vida mejor... fosfórico?...¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud...................¿Su familia es de alta alcurnia?. ... fugarse de su casa?.... No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?......... horóscopos y maldiciones?.. destrozando...¿A qué edad quería Ud.. ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No......No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?..... ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud.............. No ¿Cree en presagios.........NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?..... ... ¿Tiene Ud.......

............................ ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si ........ presenta alucinaciones auditivas y visuales............... Paciente desorientado en tiempo y espacio.......................2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años ......... Presenta Ideas Homicidas 2... ha experimentado en los últimos tiempos?... piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar.....................¿Se sudan enrojece las fácilmente?..........¿Le manos?.............¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?. ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud........................ Paciente presenta un lenguaje incoherente........ poco entendible.. orientado en persona..... RESUMEN DE LO EVALUADO ..........................................................................

leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3.II. pícnico.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4.

RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4.6. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) . ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1.

5. nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. ACTIVIDAD . boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. HIGIENE a. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c.

Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13. SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. . SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12.

largo. 2. o FP: 112 x min. (Modelo dominios): .A. deformaciones. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. buena implantación. Cuello: Cilíndrico. Uñas largas y limpias.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min. tibia. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca. El color de las mucosas es claro. A la palpación no muestra signos de protuberancias. A la palpación no muestra edemas. frente amplia. Extremidades: Piel pálida. dentadura completa. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. heridas o cicatrices. A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares. de moderada cantidad. con movilización de secreciones. Documentos o medición. presenta fuerza muscular en las piernas. la superficie es escavada. De buena implantación. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. Presenta ojeras. • • Oídos: No hay signos dolor. tampoco presencia de ganglios linfáticos. Al palpar no muestra desviación de tráquea. dolor. • Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3.• Funciones Vitales: o P. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. Organización de datos. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. depresible a la palpación. • Abdomen: Blando. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. no hay muestras de bultos. en constante aspiración normal.4. muestra sensibilidad en las extremidades.

Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración. destrozando.Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor. maltratando gente” .

una persona). VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. ya que también puede ser psicológica o emocional. y caiga quien caiga. con la agresión física. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza.4. para ejercer el control. se considera violenta a la persona irrazonable. que provoca. otras son crímenes. y se “Quisiera tener Una vida asocia. ofensas. bien la más visible es la violencia física. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . aunque no necesariamente. sin ningún ejercicio de la empatía. a través de amenazas u mejor. manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas . destrozando. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. daños físicos o psicológicos a otros seres. Suele ser de carácter dominantemente egoísta. maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general.

educación. medios de comunicación. La segunda proviene de la propia estructura social. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. y aunque no sea consuelo para las víctimas. Así. miseria. que vienen a violentar la vida. ya sea entre seres humanos o sociedades. se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. ciencia. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente.. religión. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas. son: represión y explotación. . no por ello es la única que se practica. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia.y traumatismos). Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. etc. ideología. enfermedad o incluso muerte. por ejemplo. derecho. a partir de la política y la economía. • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. las dos principales formas de violencia estructural externa. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. De acuerdo con Galtung. no necesariamente son intencionadas. a la población.

pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. En cambio. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones. . amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. la violencia cultural y la violencia estructural. son menos visibles. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla.La violencia directa es clara y visible. prevención y remedio sea más difícil.

auditiva.DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración.visual. Sin embargo. le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación. de 90 años. la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. Ek. se estímulo físico externo. gustativa. termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna. proprioceptiva. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . • Alucinación Olfativa . olfativa. equilibrioceptiva. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. táctil. nociceptiva.

afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”. Alucinación Gustativa MY. • Alucinación táctil NX. una paciente joven con delirium. paciente psicótico de 65 años. aunque en este no hay productos malolientes. una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens. .AJ.

Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . pensamientos. feo o pecador: “no merezco vivir.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser. impulsos acciones están controlados desde el exterior. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. por lo general. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil. “La policía me vigila. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos. indigno. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso.

• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cáncer. . lepra o alguna otra enfermedad terminal.

la seguridad y el bienestar del individuo. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: . BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad. los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. la edad.Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas. Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Factores socioculturales: La cultura. Con frecuencia. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. - Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción. los enfermeros suelen necesitar ayuda. - - .

pueden agotar.- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. Estado físico: Determinadas enfermedades. incapacitar o reducir la destreza del paciente. . ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos. como las escayolas o las tracciones. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia.

00130 00108 Transtorno de la percepción. Transtorno bioquímico. Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico. .II. FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas.

• Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas. • Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción. • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico. .

.. En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera).Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos.. Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2. identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta. La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3..Es fomentar la creencia de que el cambio es posible.III. 4. orientar al individuo cuando lo necesite.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede..La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno.Facilitar el desarrollo de una nueva conducta. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos. Fomentar la identificación de desencadenantes personales.Validar la realidad. . La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación.. Favorece una comunicación afectuosa. 4. FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1.Establecer una relación de confianza enfermera – paciente. 2... FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1. Utilizar una voz suave y tranquilizante. 3.

la cual favorecen su pronta recuperación. 7.. Estructurar el tiempo y las actividades.Procurar un ambiente que degrade la autolesión. . 5.. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia... conductas e interacciones. asesorar para terapia individual y consejería familiar. remitirle para asesoramiento vocacional. reduce los estímulos excesivos. fomenta el autoestima y desarrollo personal. relajación y otros ejercicios constructores de autoestima.Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad. Fomentar el concepto de ser útil.Técnicas de meditación.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad. 5. proporciona una atmosfera tranquila y serena. 7.Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente.

Reducir los riesgos de daño alguno. Objetivo 2. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7. . y situarlo a su alcance. cepillo. 2.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. peine. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. 3. Brindar seguridad en el cuarto de baño. 5. Proporcionar todo el material de baño: champo. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. jabón. 7. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. crema dental y ropa limpia. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. toalla. Proporcionar intimidad durante el baño. interés medicación psiquiátrica. 6. 5. 4. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. 6. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3.

Confirmar sus . 6. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. 4. Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1.. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). no insistir en el material delirante. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad. 2. mutismo. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Al principio. 5. Evitar comentarios vagos o evasivos. pero evitar estar “encima” de él. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3. expresión facial inapropiada. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Proporcionar supervisión para proteger al enfermo. reglas de reforzamiento. Controlar las manifestaciones conductuales 3. Establecer una relación real y profesional 2. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo.

La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. 8. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. 7. no insistir en las ideas delirantes. 7. las reacciones secundarias que pueden producir. las posibles contraindicaciones. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. . las dosis terapéuticas y los factores que las modifican.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. su origen. y la acción de las sustancias que las componen. darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona . su toxicidad.

Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. no insistir en el material delirante. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5. Evitar comentarios vagos o evasivos. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. No prometer lo que no se pueda cumplir. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza . 2. 5. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Al principio. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. reglas de reforzamiento. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. 4. 3.

ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. las rutinas. 9. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. mantener una actitud de apoyo. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. del paciente como persona. No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6.6. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo. Animarlo a exponer sentimientos. 7. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo. Establecer límites a procedimientos inaceptables . no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. 7. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. las pruebas. etc. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias..

en una forma breve y simple .

IV. se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. el examen mental. Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio. secundarias y la documentación. habilidades y entablando una relación terapéutica. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista. Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos. . Las ejecuciones están parcialmente logradas .

. la voluntad y el conocimiento necesario . Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico. o alcanzar la muerte en paz.La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos. piel sudorosa. recuperarse de la enfermedad. Vestimenta: Bata del hospital. 7º . Los elementos más importantes de su teoría son: . la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización . Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud .Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º . la 10ª relacionada con la propia estima . las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología . de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . .0 ºC 8º. 12º. . 10º . Son: Paciente: Diego Barreda 1º. Descansar y dormir: Conservado.Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow . Higiene: Boca saburral.TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . . 6º.Religión: Católico. que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. su recuperación o una muerte tranquila . esferas en las que se desarrollan los cuidados. Eliminación: Adecuada 4º.Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. 9º.Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”.Temperatura: 37. Respiración: 18 x` 2º. Alimentación: dieta blanda 3º. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. cabello largo y desaliñado.

psicológicos o sociales. psicológicos. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos. pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. 14º. Recreación: Paciente postrado en cama. por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. una o más necesidades no se satisfacen. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento.13º. sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. BIBLIOGRAFIA . incidiendo en ellas factores físicos. VI.

5ta Edición. . POTTER PERRY. • España. 2007 Fundamentos de Enfermería. Madrid. NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.• – 2008.

La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad.trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad. . adulta.trastorno psicótico compartido. o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. .trastorno psicótico . . En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: . me centraré en la explicación de dicha enfermedad. . En los trastornos afectivos (depresión y manía). extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad.trastorno esquizofreniforme.trastorno esquizoafectivo. nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. breve. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad. Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo.trastorno delirante. Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica. .

se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. No existe relación con trastornos metabólicos. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . sociales y culturales. HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas. • Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. Hoy en día. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. visuales y cenestésicas. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. esquizotípico y esquizoide. Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas. se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. se da con igual frecuencia en ambos sexos. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. cardiovasculares o neurobiológicos en general. en las que la imagen . como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. Estudios de Linkage. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas.ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia. endocrinos.

la obediencia automática. . Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. contacto pobre con la mirada. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él.  Tienen gran riqueza simbólica.  Son fluctuantes. los automatismos.  Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. es decir. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. consisten en neologismos. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica. el negativismo. entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. no son constantes ni en su intensidad.alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. • Las ideas delirantes: son incoherentes. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. jergafrasia o lenguaje inentiligible. incomprensibles. un ejemplo es ver el diablo en la espalda. Alogia: con pobreza en el habla. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos. disminución de los movimientos espontáneos. escasez de gestos expresivos. son frecuentes las estereotipias. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. verborrea y estereotipias verbales. ni en su contenido. ausencia de respuesta afectiva. ni en su forma de manifestarse.

ideas delirantes. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente . escaso interés sexual. . . Temas de influencia: siente que su pensamiento. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados. pocas relaciones con amigos y compañeros. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades.Hebefrénica. Temas de grandeza. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes. entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura. Atención: distraibilidad social.Catatónica. anergia física. lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.Abulia-apatía: con higiene insuficiente. alteraciones del lenguaje o psicomotriz. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia. CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides.Indiferenciada.Paranoide. . Temas de persecución: se sienten perseguidos. . falta de persistencia en trabajo o escuela. pensamiento. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. amenazados y que su vida corre peligro. Temas religiosos Temas de celos. o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones. cuchichea y habla de ellos. lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. comportamiento y afectividad.Residual. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: .

En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio. .auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante.

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