UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ). Apraxia Si ( ) No ( ). Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: ……………. Colector ( ) Fecha de colocación………………. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 .. …………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono…………. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………. Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……... Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. Palabras…………………. Comentarios…………………………………………. vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………. Clase 2: Auscultación. Clase 3: Sensación y Percepción.. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan………………………………. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ). Cólera: Si ( ) No ( ). Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Cambios en el EKG ……………………………………………..... Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Clase 2: Sistema Gastrointestinal.. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Clase 2: Autoestima. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios……………………. Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………………….UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito.. ………………………………….

Clase 3: Congruencias de las acciones. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ). Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ………. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Clase 2: Desarrollo. Clase 2: relaciones familiares. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 .UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. Apatía: Si (X) No ( ). Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Leve ( ) moderada ( ). crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: ……. Respuesta post Traumática. Clase 1: Confort físico. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación ………………………………………….. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s . Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ). Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Clase 2: Lesión física. Si ( ) No ( ). Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección.…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). desnutrición global. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático.. Clase 3: Reproducción. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos …………………………………………………….. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Clase 2: Confort ambiental. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. N o respo nd e ( ) 2 E x t. ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l. Ansiedad Si ( ) No ( ). Clase 3: Violencia. Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). Clase 2: Creencias. A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort. Clase 2: Función sexual. Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ).

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .

del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. que es? Tranquilo. gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud.EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . es? Buena persona. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud.Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: .? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud.

5 – 6 – 7. prisión: Ha cometido un delito. caudaloso río: Rio Agua Delito. Para memoria remota – anamnésis).Se le pide: repita Ud. antes de venir a este hospital? Viendo TV . si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación). por primera vez a la consulta? ………. como la mano es al gorro La verdad es a la mentira. robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero. como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5.? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: . . RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud.¿Cuando vino Ud. Exploración de evacuación.puente. en igual orden los números siguientes: 4 – 1. se prueba dos veces con la misma cifra. 8 – 3 . 7 – 9.¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud. ladrón. 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7. anotar con un aspa si ha acertado ( X ).¿Dónde estaba Ud.. 9 – 5 – 2 . 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente.

arboles.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud.00 soles. plantas.? No . 5 Si un hombre gana S/. conoce?:Atun. 30.No ¿Le molestan los vecinos?. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud. Si 2 manzanas cuestan 5.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?.600.¿Cómo se lleva Ud. ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco. Piura. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. Pota. Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz.00 soles mensuales y gasta S/. 400. 800.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta. pasa?. Trujillo.00 soles?. fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?. Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé . Chiclayo.No Tengo Si está seguro de lo que refiere.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal .no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere .¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud.00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?.00 soles.

.......... ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?..NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?... No ¿Cree en presagios......... grandes riquezas?....... fugarse de su casa?..................... ¿Tiene Ud................... feliz en su matrimonio?........Le preocupa su salud?.... No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.... maltratando gente ¿Es Ud.............. horóscopos y maldiciones?.. ......¿Su familia es de alta alcurnia?.... . ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?...........¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud...... ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud................ AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud.............................. fosfórico?..¿A qué edad quería Ud... ……….... ¿Es Ud.... para ser feliz? Una vida mejor..... algo de qué reprocharse?...... destrozando....IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud.......... que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud.. ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No......... ¿Ha cambiado de carácter?..No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?..No Tengo .........

piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar.......... ha experimentado en los últimos tiempos?...................................... Paciente presenta un lenguaje incoherente.............................¿Le manos?............ ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud.... orientado en persona......¿Se sudan enrojece las fácilmente?..........¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?......................... ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si .... Presenta Ideas Homicidas 2............................... presenta alucinaciones auditivas y visuales..........2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años ....... Paciente desorientado en tiempo y espacio............................ poco entendible...................... RESUMEN DE LO EVALUADO ...........

pícnico.II. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4. CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5.

6. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) . ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1.

nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. ACTIVIDAD . ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e.5. HIGIENE a.

ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13.Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11. SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12. . SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal.

buena implantación. Cuello: Cilíndrico. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. largo. tibia. Organización de datos. Al palpar no muestra desviación de tráquea. A la palpación no muestra edemas. • Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. deformaciones. Documentos o medición. en constante aspiración normal. frente amplia. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. (Modelo dominios): . heridas o cicatrices. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. De buena implantación. tampoco presencia de ganglios linfáticos.• Funciones Vitales: o P. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. El color de las mucosas es claro. Extremidades: Piel pálida. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. o FP: 112 x min. dolor. A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares. muestra sensibilidad en las extremidades. Presenta ojeras. • • Oídos: No hay signos dolor. de moderada cantidad.A. con movilización de secreciones. dentadura completa. presenta fuerza muscular en las piernas. A la palpación no muestra signos de protuberancias. depresible a la palpación.4. no hay muestras de bultos. 2. la superficie es escavada. • Abdomen: Blando. Uñas largas y limpias.

Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor. Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración. maltratando gente” . destrozando.

sin ningún ejercicio de la empatía. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. una persona). bien la más visible es la violencia física. otras son crímenes. manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas . Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. y caiga quien caiga. que provoca. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . ya que también puede ser psicológica o emocional. daños físicos o psicológicos a otros seres. a través de amenazas u mejor. aunque no necesariamente. VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. con la agresión física. y se “Quisiera tener Una vida asocia.4. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. Suele ser de carácter dominantemente egoísta. se considera violenta a la persona irrazonable. ofensas. maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general. destrozando. para ejercer el control.

Así. son: represión y explotación. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas.. miseria. ciencia. etc. . • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. religión. a partir de la política y la economía. las dos principales formas de violencia estructural externa. medios de comunicación. educación. La segunda proviene de la propia estructura social. derecho. no necesariamente son intencionadas. enfermedad o incluso muerte. ideología. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. y aunque no sea consuelo para las víctimas. a la población. no por ello es la única que se practica.y traumatismos). La violencia estructural se subdivide en interna y externa. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. por ejemplo. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente. se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. ya sea entre seres humanos o sociedades. Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica. De acuerdo con Galtung. que vienen a violentar la vida. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños.

prevención y remedio sea más difícil.La violencia directa es clara y visible. pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. En cambio. . amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. la violencia cultural y la violencia estructural. son menos visibles.

se estímulo físico externo. olfativa. • Alucinación Olfativa . Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. de 90 años. gustativa. Ek. equilibrioceptiva. nociceptiva. termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. proprioceptiva. Sin embargo. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna.visual.DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración. auditiva. táctil. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación.

• Alucinación táctil NX. una paciente joven con delirium. . se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”.AJ. aunque en este no hay productos malolientes. paciente psicótico de 65 años. afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio. una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens. Alucinación Gustativa MY. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca.

Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . impulsos acciones están controlados desde el exterior. “La policía me vigila. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer. feo o pecador: “no merezco vivir.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia. indigno. por lo general. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que. pensamientos. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser.

lepra o alguna otra enfermedad terminal.• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. . Cree verdaderamente que tiene cáncer.

los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. la seguridad y el bienestar del individuo. - Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción. BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad. Con frecuencia.Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. - - . Factores que influyen en los hábitos higiénicos: . Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas. la edad. Factores socioculturales: La cultura. los enfermeros suelen necesitar ayuda. la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia.

Estado físico: Determinadas enfermedades. . como las escayolas o las tracciones. ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia.- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. pueden agotar. incapacitar o reducir la destreza del paciente.

FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas.II. . Transtorno bioquímico. Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico. 00130 00108 Transtorno de la percepción.

• Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas. • Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción. . • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico.

4... FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1.. La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3.Es fomentar la creencia de que el cambio es posible. 4. identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta.. 2. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1. Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2.Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos. La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación...La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede.III.Establecer una relación de confianza enfermera – paciente. Utilizar una voz suave y tranquilizante.Validar la realidad.. . Favorece una comunicación afectuosa.. En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera). orientar al individuo cuando lo necesite.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno.Facilitar el desarrollo de una nueva conducta. Fomentar la identificación de desencadenantes personales. 3.

.. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. 5.. . remitirle para asesoramiento vocacional. 5. proporciona una atmosfera tranquila y serena.Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. Fomentar el concepto de ser útil.. fomenta el autoestima y desarrollo personal. Estructurar el tiempo y las actividades.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad.Procurar un ambiente que degrade la autolesión. asesorar para terapia individual y consejería familiar.Técnicas de meditación. 7. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad. reduce los estímulos excesivos. conductas e interacciones. 7.Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente. relajación y otros ejercicios constructores de autoestima. la cual favorecen su pronta recuperación.

jabón. . 2. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. crema dental y ropa limpia. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7. Reducir los riesgos de daño alguno. Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. y situarlo a su alcance. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. Proporcionar intimidad durante el baño.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina. cepillo. 7. 6. Objetivo 2. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3. toalla. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. 4. 6. Proporcionar todo el material de baño: champo. Mantener siempre la independencia del paciente 4. 5. Brindar seguridad en el cuarto de baño. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. 3. interés medicación psiquiátrica. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. peine. 5.

pero evitar estar “encima” de él. reglas de reforzamiento. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Establecer una relación real y profesional 2. 5.. Controlar las manifestaciones conductuales 3. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. expresión facial inapropiada. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. no insistir en el material delirante. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1. mutismo. 4. 6. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Al principio. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. Evitar comentarios vagos o evasivos. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo. 2. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. Confirmar sus . Proporcionar supervisión para proteger al enfermo.

y la acción de las sustancias que las componen. no insistir en las ideas delirantes. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. las reacciones secundarias que pueden producir. su origen. su toxicidad.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. 8. las dosis terapéuticas y los factores que las modifican. darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona . . 7. las posibles contraindicaciones. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 7. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas.

2. pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. reglas de reforzamiento. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. 4. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Al principio. no insistir en el material delirante. Evitar comentarios vagos o evasivos. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. No prometer lo que no se pueda cumplir.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2. 3. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. 5. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza .

Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Animarlo a exponer sentimientos. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. etc. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. las pruebas. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo.. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10. del paciente como persona. mantener una actitud de apoyo.6. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo. las rutinas. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. Establecer límites a procedimientos inaceptables . 9. ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6. 7. 7. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias.

en una forma breve y simple .

habilidades y entablando una relación terapéutica. Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio.IV. se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista. secundarias y la documentación. Las ejecuciones están parcialmente logradas . el examen mental. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos. .

.Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. 7º . Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. piel sudorosa. 6º. Respiración: 18 x` 2º.0 ºC 8º. . Alimentación: dieta blanda 3º. Higiene: Boca saburral. Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. su recuperación o una muerte tranquila . recuperarse de la enfermedad.La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud.Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow . la 10ª relacionada con la propia estima . de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . Son: Paciente: Diego Barreda 1º.Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º .Religión: Católico. la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización . Vestimenta: Bata del hospital. o alcanzar la muerte en paz. la voluntad y el conocimiento necesario . Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud . . cabello largo y desaliñado.Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”. Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. Descansar y dormir: Conservado. .TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza . Eliminación: Adecuada 4º. las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología . Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . esferas en las que se desarrollan los cuidados. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos.Temperatura: 37. 9º. 12º. Los elementos más importantes de su teoría son: . 10º .

psicológicos o sociales. psicológicos. la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). VI. pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. 14º. incidiendo en ellas factores físicos. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento. Recreación: Paciente postrado en cama. una o más necesidades no se satisfacen.13º. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos. por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). BIBLIOGRAFIA . Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos. que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos.

NANDA. POTTER PERRY. Madrid.5ta Edición. • España.• – 2008. 2007 Fundamentos de Enfermería. . Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.trastorno psicótico compartido. .trastorno esquizofreniforme. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad. De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. adulta. Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos. . .trastorno esquizoafectivo. . nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. . breve.trastorno psicótico . Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo.trastorno delirante. En los trastornos afectivos (depresión y manía). La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. me centraré en la explicación de dicha enfermedad.trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: .

se da con igual frecuencia en ambos sexos. se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. No existe relación con trastornos metabólicos. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Hoy en día. • Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas. como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. esquizotípico y esquizoide. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita. en las que la imagen . HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . endocrinos. sociales y culturales. visuales y cenestésicas.ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia. Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. Estudios de Linkage. aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. cardiovasculares o neurobiológicos en general. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11.

la obediencia automática. entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales. • Las ideas delirantes: son incoherentes. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica. ni en su forma de manifestarse. Alogia: con pobreza en el habla. jergafrasia o lenguaje inentiligible. incomprensibles. es decir. son frecuentes las estereotipias. ausencia de respuesta afectiva. el negativismo. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. ni en su contenido.  Tienen gran riqueza simbólica. disminución de los movimientos espontáneos. .alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia.  Son fluctuantes. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento. no son constantes ni en su intensidad. contacto pobre con la mirada. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. escasez de gestos expresivos. verborrea y estereotipias verbales. consisten en neologismos. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión.  Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. un ejemplo es ver el diablo en la espalda. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. los automatismos. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras.

. escaso interés sexual. anergia física. . ideas delirantes. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados. sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. falta de persistencia en trabajo o escuela.Residual. o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. Temas de influencia: siente que su pensamiento.Paranoide. cuchichea y habla de ellos. . lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.Catatónica. alteraciones del lenguaje o psicomotriz. Temas de persecución: se sienten perseguidos. Temas de grandeza. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes. CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides. amenazados y que su vida corre peligro. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones. Temas religiosos Temas de celos. comportamiento y afectividad. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente .Abulia-apatía: con higiene insuficiente.Indiferenciada. pocas relaciones con amigos y compañeros. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: . Atención: distraibilidad social.Hebefrénica. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades. pensamiento. lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. . entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura.

auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante. . En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.

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