UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Clase 2: Autoestima. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen …………………….. Clase 2: Auscultación.. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud.. Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ). Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ).. Comentarios…………………………………………. Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. ………………………………….UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito. …………. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 .. Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: ……………. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ). vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………... Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Clase 3: Sensación y Percepción. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan………………………………. Cambios en el EKG ……………………………………………. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios…………………….. Palabras………………….. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Apraxia Si ( ) No ( ). Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………. Colector ( ) Fecha de colocación………………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono…………. Cólera: Si ( ) No ( ).. Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:…………………….

Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s . Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 3: Congruencias de las acciones. Clase 3: Reproducción. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ). Clase 2: Función sexual. Clase 3: Violencia.. desnutrición global. Clase 2: Confort ambiental. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados.…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Clase 2: Lesión física. A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort. Respuesta post Traumática. Clase 2: Desarrollo.UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: ……. N o respo nd e ( ) 2 E x t. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Leve ( ) moderada ( ). Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Si ( ) No ( ). Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ………. Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ). Clase 2: relaciones familiares. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 . Clase 2: Creencias. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Clase 1: Confort físico. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ). Ansiedad Si ( ) No ( ).. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Apatía: Si (X) No ( ). con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección. Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: .

lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ).

sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud. está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: . es? Buena persona. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. que es? Tranquilo. conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares. tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud.EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud.Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud.

anotar con un aspa si ha acertado ( X ). 7 – 9. caudaloso río: Rio Agua Delito.Se le pide: repita Ud. robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero. Exploración de evacuación. como la mano es al gorro La verdad es a la mentira. si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7. RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. se prueba dos veces con la misma cifra. como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: . ladrón. 5 – 6 – 7. 8 – 3 . en igual orden los números siguientes: 4 – 1. si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación).¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud..puente. por primera vez a la consulta? ……….? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN. antes de venir a este hospital? Viendo TV . prisión: Ha cometido un delito.¿Dónde estaba Ud. Para memoria remota – anamnésis). puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5. 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente. .¿Cuando vino Ud. 9 – 5 – 2 .

00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud. 800.No Tengo Si está seguro de lo que refiere.¿Cómo se lleva Ud. conoce?:Atun. Trujillo. arboles. plantas.No ¿Le molestan los vecinos?.00 soles. 400.600. 5 Si un hombre gana S/. Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz. Si 2 manzanas cuestan 5. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta.00 soles.00 soles?. Chiclayo. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere .? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud. Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé .COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal . No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco.¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. Pota. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud.? No . pasa?. 30. ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. Piura.00 soles mensuales y gasta S/. fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?.

................ ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud....IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud.. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?............ ………....No Tengo ........ No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?........Le preocupa su salud?......... que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud........ ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No.....¿A qué edad quería Ud... para ser feliz? Una vida mejor.. fosfórico?.. algo de qué reprocharse?.... ¿Ha cambiado de carácter?.. fugarse de su casa?.... ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?.......... No ¿Cree en presagios....... destrozando.......... feliz en su matrimonio?..... ........... ¿Es Ud..................... grandes riquezas?... ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?............................ AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud.¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud...........NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?...... maltratando gente ¿Es Ud............. ¿Tiene Ud..No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?.. ...¿Su familia es de alta alcurnia?............. horóscopos y maldiciones?.

....2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años ......... Paciente presenta un lenguaje incoherente.. presenta alucinaciones auditivas y visuales..... RESUMEN DE LO EVALUADO .............................................................. poco entendible........ orientado en persona.......¿Se sudan enrojece las fácilmente?..................... Presenta Ideas Homicidas 2............. piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar. ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud..................................¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?.................¿Le manos?... ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si .. ha experimentado en los últimos tiempos?................................................ Paciente desorientado en tiempo y espacio...........

EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. pícnico. leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1. CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2.II.

MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1. ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4.6. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) .

cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6. DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. ACTIVIDAD . piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e.5. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. HIGIENE a. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b.

TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11.Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13. . CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12. SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal.

Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. tampoco presencia de ganglios linfáticos. El color de las mucosas es claro. o FP: 112 x min. Al palpar no muestra desviación de tráquea. Presenta ojeras. A la palpación no muestra signos de protuberancias.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min. Cuello: Cilíndrico. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. no hay muestras de bultos. de moderada cantidad. dolor. Organización de datos. Documentos o medición.4. • Abdomen: Blando. Uñas largas y limpias. heridas o cicatrices. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. muestra sensibilidad en las extremidades. Extremidades: Piel pálida. en constante aspiración normal. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. dentadura completa. tibia. De buena implantación. largo. con movilización de secreciones. presenta fuerza muscular en las piernas. (Modelo dominios): .A. 2. frente amplia. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. depresible a la palpación. buena implantación. • • Oídos: No hay signos dolor. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. la superficie es escavada.• Funciones Vitales: o P. • Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares. deformaciones. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. A la palpación no muestra edemas.

Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor. maltratando gente” . destrozando. Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración.

4. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. a través de amenazas u mejor. daños físicos o psicológicos a otros seres. otras son crímenes. que provoca. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. aunque no necesariamente. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. para ejercer el control. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. sin ningún ejercicio de la empatía. destrozando. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. ofensas. ya que también puede ser psicológica o emocional. se considera violenta a la persona irrazonable. una persona). Suele ser de carácter dominantemente egoísta. con la agresión física. bien la más visible es la violencia física. maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. y caiga quien caiga. y se “Quisiera tener Una vida asocia. manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas .

y aunque no sea consuelo para las víctimas. a partir de la política y la economía. que vienen a violentar la vida. La segunda proviene de la propia estructura social. no por ello es la única que se practica. De acuerdo con Galtung. enfermedad o incluso muerte. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. miseria. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. ciencia. son: represión y explotación. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. . Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas.. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia.y traumatismos). etc. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. a la población. Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica. medios de comunicación. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. religión. las dos principales formas de violencia estructural externa. Así. derecho. • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. no necesariamente son intencionadas. educación. ya sea entre seres humanos o sociedades. por ejemplo. ideología.

En cambio. amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. la violencia cultural y la violencia estructural. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones.La violencia directa es clara y visible. son menos visibles. prevención y remedio sea más difícil. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. .

termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna. Sin embargo. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . Ek. olfativa. le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación.visual. se estímulo físico externo. de 90 años. proprioceptiva. gustativa. la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. táctil. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. • Alucinación Olfativa . equilibrioceptiva.DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración. nociceptiva. auditiva.

una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens. . una paciente joven con delirium. paciente psicótico de 65 años. se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio.AJ. • Alucinación táctil NX. aunque en este no hay productos malolientes. Alucinación Gustativa MY.

pensamientos. por lo general. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. feo o pecador: “no merezco vivir. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil. “La policía me vigila.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer. impulsos acciones están controlados desde el exterior. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . indigno. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural.

.• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. Cree verdaderamente que tiene cáncer. lepra o alguna otra enfermedad terminal.

- Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia. la edad. - - .Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. Con frecuencia. Factores socioculturales: La cultura. los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas. la seguridad y el bienestar del individuo. los enfermeros suelen necesitar ayuda. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: .

incapacitar o reducir la destreza del paciente. Estado físico: Determinadas enfermedades. pueden agotar. como las escayolas o las tracciones. ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia. .- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos.

FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas. . 00130 00108 Transtorno de la percepción. Transtorno bioquímico. Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico.II.

. • Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico. • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas. • Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción.

Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos. La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3.... Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2.Establecer una relación de confianza enfermera – paciente. 4.Validar la realidad. orientar al individuo cuando lo necesite. . 3.. Fomentar la identificación de desencadenantes personales..III. 4.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos.La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas... Favorece una comunicación afectuosa. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1. 2. La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación.Es fomentar la creencia de que el cambio es posible. identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta..Facilitar el desarrollo de una nueva conducta. En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera). FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1. Utilizar una voz suave y tranquilizante.

relajación y otros ejercicios constructores de autoestima. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad. Estructurar el tiempo y las actividades. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. proporciona una atmosfera tranquila y serena. conductas e interacciones. 7. remitirle para asesoramiento vocacional. 5. 7.. fomenta el autoestima y desarrollo personal.Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente.. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia.Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente..Procurar un ambiente que degrade la autolesión.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad.. reduce los estímulos excesivos. la cual favorecen su pronta recuperación. Fomentar el concepto de ser útil. 5. .Técnicas de meditación. asesorar para terapia individual y consejería familiar.

Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. peine. 3. . cepillo. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina. Proporcionar intimidad durante el baño. 2. Objetivo 2. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. Brindar seguridad en el cuarto de baño. 6. 4.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. 5. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. 7. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7. Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. toalla. Proporcionar todo el material de baño: champo. jabón. 5. crema dental y ropa limpia. y situarlo a su alcance. 6. interés medicación psiquiátrica. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. Reducir los riesgos de daño alguno.

no insistir en el material delirante. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Establecer una relación real y profesional 2. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. 6. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. expresión facial inapropiada. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1. pero evitar estar “encima” de él. Controlar las manifestaciones conductuales 3. Proporcionar supervisión para proteger al enfermo. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. 5. Confirmar sus . 4. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3.. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad. mutismo. Al principio. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. Evitar comentarios vagos o evasivos. 2. reglas de reforzamiento.

Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. y la acción de las sustancias que las componen. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. las reacciones secundarias que pueden producir. las dosis terapéuticas y los factores que las modifican. su origen. darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona . no insistir en las ideas delirantes. 7. 8. las posibles contraindicaciones. su toxicidad. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad. 7. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. .

4. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Evitar comentarios vagos o evasivos. no insistir en el material delirante. Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Ser consistente en la fijación de las expectativas. 5. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. 2. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. reglas de reforzamiento. No prometer lo que no se pueda cumplir. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. 3.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. Al principio. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza . No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5.

las rutinas. etc. ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. 7. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10. 7. las pruebas. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. 9. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. mantener una actitud de apoyo. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. del paciente como persona. no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. Establecer límites a procedimientos inaceptables . No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo.6.. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Animarlo a exponer sentimientos.

en una forma breve y simple .

se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. . Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio. habilidades y entablando una relación terapéutica. el examen mental. Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos. secundarias y la documentación. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. Las ejecuciones están parcialmente logradas .IV.

Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. 10º .0 ºC 8º. cabello largo y desaliñado. 12º.TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri).Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º .Religión: Católico. su recuperación o una muerte tranquila . piel sudorosa. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. la 10ª relacionada con la propia estima .Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow . Los elementos más importantes de su teoría son: . Vestimenta: Bata del hospital. la voluntad y el conocimiento necesario . Descansar y dormir: Conservado.La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud. de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología . Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos. que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza . . en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud .Temperatura: 37. . 9º. 7º . . .Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. Alimentación: dieta blanda 3º. Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. 6º. Eliminación: Adecuada 4º. o alcanzar la muerte en paz. esferas en las que se desarrollan los cuidados. Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. recuperarse de la enfermedad. Respiración: 18 x` 2º. Son: Paciente: Diego Barreda 1º. la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización .Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. Higiene: Boca saburral. Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico.

psicológicos o sociales. por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. VI.13º. BIBLIOGRAFIA . incidiendo en ellas factores físicos. la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). Recreación: Paciente postrado en cama. pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. una o más necesidades no se satisfacen. la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos. que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. psicológicos. 14º.

POTTER PERRY. • España.5ta Edición. . Madrid. 2007 Fundamentos de Enfermería. NANDA.• – 2008. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

trastorno delirante. Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior.trastorno psicótico compartido. .trastorno esquizofreniforme. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad.trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. En los trastornos afectivos (depresión y manía). Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo. adulta.trastorno psicótico . De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica.trastorno esquizoafectivo. . La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). me centraré en la explicación de dicha enfermedad. . nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. . Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos. breve. extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. . En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: . Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura.

Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. Estudios de Linkage. se da con igual frecuencia en ambos sexos. • Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente.ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. sociales y culturales. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. Hoy en día. cardiovasculares o neurobiológicos en general. HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . endocrinos. visuales y cenestésicas. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita. en las que la imagen . aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. esquizotípico y esquizoide. se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas. No existe relación con trastornos metabólicos.

ni en su forma de manifestarse. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él.  Son fluctuantes. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. la obediencia automática. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. disminución de los movimientos espontáneos. los automatismos. son frecuentes las estereotipias. no son constantes ni en su intensidad.alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. un ejemplo es ver el diablo en la espalda. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. consisten en neologismos. escasez de gestos expresivos.  Tienen gran riqueza simbólica. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento.  Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. • Las ideas delirantes: son incoherentes. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. contacto pobre con la mirada. el negativismo. . entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales. ausencia de respuesta afectiva. Alogia: con pobreza en el habla. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión. verborrea y estereotipias verbales. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. es decir. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica. jergafrasia o lenguaje inentiligible. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. incomprensibles. ni en su contenido. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.

Abulia-apatía: con higiene insuficiente. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades. cuchichea y habla de ellos. o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. amenazados y que su vida corre peligro. lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.Residual. Temas de influencia: siente que su pensamiento. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: . alteraciones del lenguaje o psicomotriz. sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad.Indiferenciada. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente . Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados.Hebefrénica. . CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides. . En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. anergia física. Temas de persecución: se sienten perseguidos. ideas delirantes. pensamiento. entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura. Atención: distraibilidad social. . Temas religiosos Temas de celos. . lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones. escaso interés sexual. pocas relaciones con amigos y compañeros. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes. Temas de grandeza. falta de persistencia en trabajo o escuela.Paranoide.Catatónica. comportamiento y afectividad.

auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante. . En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.