UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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Apraxia Si ( ) No ( ). ………………………………….. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………. Palabras…………………. Comentarios………………………………………….. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención.. Clase 3: Sensación y Percepción. Clase 2: Autoestima. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios……………………. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan……………………………….. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 . Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono…………. Cólera: Si ( ) No ( ). Colector ( ) Fecha de colocación………………. Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: ……………. Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Cambios en el EKG …………………………………………….. vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Clase 2: Sistema Gastrointestinal..UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ).. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. Clase 2: Auscultación. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………………….. ………….. Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( )..

Clase 3: Reproducción. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 1: Confort físico. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ………. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Ansiedad Si ( ) No ( ). Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ). crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: ……. Clase 2: Desarrollo. Clase 3: Congruencias de las acciones. Leve ( ) moderada ( ). Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l.. Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ). Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). Clase 2: relaciones familiares. Clase 2: Creencias. Si ( ) No ( ). Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 . con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s .. Clase 2: Confort ambiental. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. Apatía: Si (X) No ( ). Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort.…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. N o respo nd e ( ) 2 E x t. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ).UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. Respuesta post Traumática. Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Clase 2: Función sexual. desnutrición global. Clase 3: Violencia. Clase 2: Lesión física. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………..

lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ).

está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: .Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud. gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares.EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. que es? Tranquilo. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud. es? Buena persona.

¿Dónde estaba Ud. 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5. 5 – 6 – 7. 8 – 3 . se prueba dos veces con la misma cifra. RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. 9 – 5 – 2 . Exploración de evacuación.Se le pide: repita Ud.¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud. como la mano es al gorro La verdad es a la mentira. antes de venir a este hospital? Viendo TV .puente. . 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente. si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación). por primera vez a la consulta? ………. 7 – 9. como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: . Para memoria remota – anamnésis). prisión: Ha cometido un delito. robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero.. caudaloso río: Rio Agua Delito.¿Cuando vino Ud. ladrón. anotar con un aspa si ha acertado ( X ).? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN. en igual orden los números siguientes: 4 – 1.

plantas. 400.? No .00 soles. Si 2 manzanas cuestan 5.¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. Trujillo.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud. fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud.600. ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. 5 Si un hombre gana S/.00 soles.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud. Pota. Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?. arboles. Chiclayo.No ¿Le molestan los vecinos?.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal . 30. conoce?:Atun. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere .¿Cómo se lleva Ud. Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé . 800.00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?. Piura. No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco. pasa?.No Tengo Si está seguro de lo que refiere. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?.00 soles mensuales y gasta S/.00 soles?.

..................Le preocupa su salud?.No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?. No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.......¿Su familia es de alta alcurnia?..............NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?. fosfórico?...... ………................... para ser feliz? Una vida mejor............... algo de qué reprocharse?. ¿Ha cambiado de carácter?.................... ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?. que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud........... grandes riquezas?......No Tengo ........¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?............... ¿Tiene Ud.IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud....¿A qué edad quería Ud.. . ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?.... ¿Es Ud... ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No...................... ... feliz en su matrimonio?....... maltratando gente ¿Es Ud........... ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud........... AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud..... horóscopos y maldiciones?.... fugarse de su casa?.... No ¿Cree en presagios. destrozando............

.....................¿Le manos?.................. poco entendible...... ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud.... presenta alucinaciones auditivas y visuales.... ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si .......... ha experimentado en los últimos tiempos?...................... Paciente desorientado en tiempo y espacio..............................¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?..................... Paciente presenta un lenguaje incoherente................¿Se sudan enrojece las fácilmente?............ orientado en persona....2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años ........ RESUMEN DE LO EVALUADO .................................. piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar....... Presenta Ideas Homicidas 2..............................

leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5.II.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. pícnico. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2.

MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1.6. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) . ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3. ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4.

DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. HIGIENE a. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f.5. ACTIVIDAD . nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d.

ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13.Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12. . SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9.

depresible a la palpación. de moderada cantidad. • Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. dentadura completa. Organización de datos. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. buena implantación. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Cuello: Cilíndrico. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca.4. Al palpar no muestra desviación de tráquea. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. 2. tibia. Extremidades: Piel pálida. deformaciones.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min.A. Documentos o medición. dolor. largo. • Abdomen: Blando. El color de las mucosas es claro. la superficie es escavada. • • Oídos: No hay signos dolor. Presenta ojeras. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. con movilización de secreciones. en constante aspiración normal. De buena implantación. no hay muestras de bultos. heridas o cicatrices. presenta fuerza muscular en las piernas. Uñas largas y limpias. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. o FP: 112 x min. (Modelo dominios): . A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares. muestra sensibilidad en las extremidades. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. A la palpación no muestra signos de protuberancias.• Funciones Vitales: o P. frente amplia. A la palpación no muestra edemas. tampoco presencia de ganglios linfáticos. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas.

maltratando gente” . se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor.Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. destrozando. Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración.

Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . bien la más visible es la violencia física. maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general. VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. destrozando. manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas . otras son crímenes. una persona). Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. aunque no necesariamente. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. para ejercer el control.4. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. se considera violenta a la persona irrazonable. daños físicos o psicológicos a otros seres. con la agresión física. y se “Quisiera tener Una vida asocia. ofensas. Suele ser de carácter dominantemente egoísta. que provoca. a través de amenazas u mejor. ya que también puede ser psicológica o emocional. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. y caiga quien caiga. sin ningún ejercicio de la empatía.

ya sea entre seres humanos o sociedades. no necesariamente son intencionadas. por ejemplo. no por ello es la única que se practica. a la población. se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. De acuerdo con Galtung. educación.y traumatismos). Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica.. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente. ciencia. La segunda proviene de la propia estructura social. a partir de la política y la economía. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. religión. derecho. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. Así. • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. ideología. las dos principales formas de violencia estructural externa. . medios de comunicación. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. miseria. etc. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas. que vienen a violentar la vida. y aunque no sea consuelo para las víctimas. enfermedad o incluso muerte. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. son: represión y explotación.

son menos visibles. la violencia cultural y la violencia estructural. prevención y remedio sea más difícil. amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones. pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla.La violencia directa es clara y visible. En cambio. .

nociceptiva.visual. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna. la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. • Alucinación Olfativa .DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. se estímulo físico externo. gustativa. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . auditiva. olfativa. de 90 años. Sin embargo. le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación. proprioceptiva. Ek. equilibrioceptiva. termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. táctil.

AJ. . afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio. aunque en este no hay productos malolientes. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens. Alucinación Gustativa MY. se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”. una paciente joven con delirium. paciente psicótico de 65 años. • Alucinación táctil NX.

feo o pecador: “no merezco vivir. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer. “La policía me vigila.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que. por lo general. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta. pensamientos. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos. indigno. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. impulsos acciones están controlados desde el exterior. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia.

Cree verdaderamente que tiene cáncer. . lepra o alguna otra enfermedad terminal.• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales.

- Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. Con frecuencia. la seguridad y el bienestar del individuo. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas. los enfermeros suelen necesitar ayuda. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia. los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: . la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad. Factores socioculturales: La cultura.Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. la edad. - - . Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción.

Estado físico: Determinadas enfermedades. incapacitar o reducir la destreza del paciente. .- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. pueden agotar. como las escayolas o las tracciones. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia. ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos.

Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico.II. 00130 00108 Transtorno de la percepción. . Transtorno bioquímico. FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas.

• Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción. • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico. • Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas. .

orientar al individuo cuando lo necesite. 2.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos. Utilizar una voz suave y tranquilizante.La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas.Facilitar el desarrollo de una nueva conducta... 3. .Es fomentar la creencia de que el cambio es posible. Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2.. 4...Validar la realidad.Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos. FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1. La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3. identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta. En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera)...Establecer una relación de confianza enfermera – paciente.III. Favorece una comunicación afectuosa. La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación. Fomentar la identificación de desencadenantes personales. 4.. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1.

Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. . Estructurar el tiempo y las actividades. reduce los estímulos excesivos..Técnicas de meditación. relajación y otros ejercicios constructores de autoestima. fomenta el autoestima y desarrollo personal. 7.. 5.Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia. proporciona una atmosfera tranquila y serena. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. 5. 7. conductas e interacciones.Procurar un ambiente que degrade la autolesión. Fomentar el concepto de ser útil. la cual favorecen su pronta recuperación.. asesorar para terapia individual y consejería familiar. remitirle para asesoramiento vocacional.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad..

Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. Reducir los riesgos de daño alguno. 7. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. toalla. cepillo. Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Brindar seguridad en el cuarto de baño. interés medicación psiquiátrica. crema dental y ropa limpia. y situarlo a su alcance. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7. Proporcionar intimidad durante el baño. Objetivo 2. jabón. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. 2. 5.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina. peine. 4. 6. 5. Proporcionar todo el material de baño: champo. 6. . 3.

no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso).. mutismo. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo. Proporcionar supervisión para proteger al enfermo. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Confirmar sus . Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. 6.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. no insistir en el material delirante. expresión facial inapropiada. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad. Evitar comentarios vagos o evasivos. reglas de reforzamiento. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. pero evitar estar “encima” de él. Controlar las manifestaciones conductuales 3. Establecer una relación real y profesional 2. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. 4. 2. Al principio. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. 5. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3.

Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. las posibles contraindicaciones. y la acción de las sustancias que las componen. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. no insistir en las ideas delirantes. su toxicidad. 7. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas. las reacciones secundarias que pueden producir.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona . . las dosis terapéuticas y los factores que las modifican. su origen. 7. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. 8. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales.

no insistir en el material delirante. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Evitar comentarios vagos o evasivos. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. 2. 5.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza . Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. No prometer lo que no se pueda cumplir. Ser consistente en la fijación de las expectativas. reglas de reforzamiento. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad. Al principio. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 3. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. 4. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Ser sincero cuando se hable con el enfermo. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales.

No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6. Animarlo a exponer sentimientos. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve.6. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. las pruebas. del paciente como persona. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Establecer límites a procedimientos inaceptables . Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo. 9. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo.. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. etc. no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. 7. 7. mantener una actitud de apoyo. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. las rutinas.

en una forma breve y simple .

. Las ejecuciones están parcialmente logradas . Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio.IV. el examen mental. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. habilidades y entablando una relación terapéutica. se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. secundarias y la documentación. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista. Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos.

9º. 7º . piel sudorosa. . 12º.Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. su recuperación o una muerte tranquila .Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow . Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud. . Los elementos más importantes de su teoría son: . esferas en las que se desarrollan los cuidados. en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud . Eliminación: Adecuada 4º. o alcanzar la muerte en paz.TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización . Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. Son: Paciente: Diego Barreda 1º. de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . Higiene: Boca saburral. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos. 6º. cabello largo y desaliñado. la 10ª relacionada con la propia estima . Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. la voluntad y el conocimiento necesario . Respiración: 18 x` 2º. Descansar y dormir: Conservado. que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza . Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico.Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º . Vestimenta: Bata del hospital.Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”. las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología .Religión: Católico. recuperarse de la enfermedad. Alimentación: dieta blanda 3º. 10º . . . Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º.Temperatura: 37.0 ºC 8º.

la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos. BIBLIOGRAFIA . pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. psicológicos o sociales. Recreación: Paciente postrado en cama.13º. VI. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. psicológicos. que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos. por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. una o más necesidades no se satisfacen. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. 14º. la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento. incidiendo en ellas factores físicos.

.• – 2008. Madrid. NANDA.5ta Edición. POTTER PERRY. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2007 Fundamentos de Enfermería. • España.

Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos.trastorno psicótico . En los trastornos afectivos (depresión y manía). .trastorno esquizoafectivo.trastorno esquizofreniforme. En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: .ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. . Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad. . adulta. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. .trastorno psicótico compartido.trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. . o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad.trastorno delirante. breve. Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo. De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica. nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. me centraré en la explicación de dicha enfermedad.

No existe relación con trastornos metabólicos. Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas. visuales y cenestésicas. • Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita.ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia. cardiovasculares o neurobiológicos en general. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. en las que la imagen . se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Hoy en día. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. sociales y culturales. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). Estudios de Linkage. endocrinos. se da con igual frecuencia en ambos sexos. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. esquizotípico y esquizoide. Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas.

 Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. no son constantes ni en su intensidad. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. ausencia de respuesta afectiva. consisten en neologismos.  Son fluctuantes. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. ni en su contenido. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales. • Las ideas delirantes: son incoherentes.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él. incomprensibles. los automatismos. el negativismo.alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica. ni en su forma de manifestarse. Alogia: con pobreza en el habla. . Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. son frecuentes las estereotipias. un ejemplo es ver el diablo en la espalda. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. escasez de gestos expresivos. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. disminución de los movimientos espontáneos. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. contacto pobre con la mirada.  Tienen gran riqueza simbólica. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. jergafrasia o lenguaje inentiligible. es decir. la obediencia automática. verborrea y estereotipias verbales. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales.

lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas. .Indiferenciada. escaso interés sexual. amenazados y que su vida corre peligro. pocas relaciones con amigos y compañeros. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente . La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia.Hebefrénica. falta de persistencia en trabajo o escuela. . anergia física. ideas delirantes. CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides. Atención: distraibilidad social. . comportamiento y afectividad. alteraciones del lenguaje o psicomotriz. o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: . entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura.Paranoide. Temas religiosos Temas de celos.Catatónica. Temas de grandeza.Abulia-apatía: con higiene insuficiente. . Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades. Temas de influencia: siente que su pensamiento. cuchichea y habla de ellos. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. Temas de persecución: se sienten perseguidos.Residual. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. pensamiento.

En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio. .auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante.

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