PAE PALMA ( ESQUIZOFRENIA)

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios……………………. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Comentarios…………………………………………. Clase 2: Auscultación.. …………. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. Clase 2: Autoestima... Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ). Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan………………………………. ………………………………….. Colector ( ) Fecha de colocación………………. Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: ……………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono…………... Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ).. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 . Cólera: Si ( ) No ( ). Palabras………………….. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales ………………………………………….. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Cambios en el EKG ……………………………………………. Clase 3: Sensación y Percepción.. Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Apraxia Si ( ) No ( ). vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación……….UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito.

Clase 2: Creencias. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 2: Desarrollo. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l.. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ). Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Clase 3: Congruencias de las acciones. Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ). Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 . desnutrición global. Si ( ) No ( ). crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: ……. Clase 2: Lesión física. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s . Clase 2: Función sexual. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………. Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ………. N o respo nd e ( ) 2 E x t. Clase 3: Reproducción. Leve ( ) moderada ( ).. Clase 1: Confort físico. Apatía: Si (X) No ( ). Clase 3: Violencia. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección. Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ). Clase 2: relaciones familiares.UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. Ansiedad Si ( ) No ( ). Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático. A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Clase 2: Confort ambiental. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Respuesta post Traumática.…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………..

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .

EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. es? Buena persona. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud. gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. que es? Tranquilo.Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud. está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: . hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud.

7 – 9. si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación). 5 – 6 – 7. 9 – 5 – 2 . ladrón. como la mano es al gorro La verdad es a la mentira. por primera vez a la consulta? ………. puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5. en igual orden los números siguientes: 4 – 1. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: .Se le pide: repita Ud. caudaloso río: Rio Agua Delito. como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . 8 – 3 . Exploración de evacuación. 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente.¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud.? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN.. RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero. antes de venir a este hospital? Viendo TV . . anotar con un aspa si ha acertado ( X ).puente. Para memoria remota – anamnésis). prisión: Ha cometido un delito. si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7.¿Dónde estaba Ud.¿Cuando vino Ud. 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . se prueba dos veces con la misma cifra.

conoce?:Atun. Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz.No Tengo Si está seguro de lo que refiere.? No . Chiclayo.00 soles?. arboles.00 soles.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal . pasa?.00 soles mensuales y gasta S/. Trujillo.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?. plantas.No ¿Le molestan los vecinos?.00 soles. 5 Si un hombre gana S/. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere . fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud. Piura.600. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?. No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco. Pota. 400. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud. 800.¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. 30.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. Si 2 manzanas cuestan 5.¿Cómo se lleva Ud. Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé .00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud.

. .. AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud.¿A qué edad quería Ud... destrozando..... No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?...... fugarse de su casa?..............................¿Su familia es de alta alcurnia?.......NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?....... que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud....... ¿Ha cambiado de carácter?.......No Tengo ................ algo de qué reprocharse?........ fosfórico?... ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?...... grandes riquezas?............. No ¿Cree en presagios.. ¿Tiene Ud..¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud......... .IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud. feliz en su matrimonio?...No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?....Le preocupa su salud?. alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?..... horóscopos y maldiciones?............. ¿Es Ud................ ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?.... ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No............ ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud................................... maltratando gente ¿Es Ud.. ………..... para ser feliz? Una vida mejor...

........................ presenta alucinaciones auditivas y visuales............................... Presenta Ideas Homicidas 2.. poco entendible...........¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?..............¿Se sudan enrojece las fácilmente?....................... ha experimentado en los últimos tiempos?..... piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar........... RESUMEN DE LO EVALUADO ....................2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años .................¿Le manos?........... orientado en persona....... ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud................................. ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si ............... Paciente presenta un lenguaje incoherente..................... Paciente desorientado en tiempo y espacio..

POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2. pícnico.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4.II. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3. leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1.

ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) .6. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1. ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4.

Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. ACTIVIDAD . DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d.5. HIGIENE a. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6.

SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. . CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9.Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11. SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13.

depresible a la palpación. • Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. presenta fuerza muscular en las piernas. A la palpación no muestra signos de protuberancias. dentadura completa. tampoco presencia de ganglios linfáticos. De buena implantación.A. Al palpar no muestra desviación de tráquea. muestra sensibilidad en las extremidades. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. El color de las mucosas es claro. Cuello: Cilíndrico. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. dolor. tibia. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca.• Funciones Vitales: o P. en constante aspiración normal. Documentos o medición. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas. Uñas largas y limpias. la superficie es escavada. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. 2. A la palpación no muestra edemas. • Abdomen: Blando. con movilización de secreciones. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares. deformaciones. o FP: 112 x min. (Modelo dominios): . largo. Presenta ojeras. Organización de datos. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho.4. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. Extremidades: Piel pálida.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min. no hay muestras de bultos. de moderada cantidad. heridas o cicatrices. frente amplia. buena implantación. • • Oídos: No hay signos dolor.

maltratando gente” . destrozando. se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor. Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración.Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia.

maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general. otras son crímenes. una persona). y se “Quisiera tener Una vida asocia. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. ofensas. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. destrozando. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. daños físicos o psicológicos a otros seres. se considera violenta a la persona irrazonable. para ejercer el control. Suele ser de carácter dominantemente egoísta. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. bien la más visible es la violencia física. aunque no necesariamente.4. VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. sin ningún ejercicio de la empatía. ya que también puede ser psicológica o emocional. que provoca. a través de amenazas u mejor. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas . con la agresión física. y caiga quien caiga.

y traumatismos). . Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. etc. a la población. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica. las dos principales formas de violencia estructural externa. son: represión y explotación. ciencia. que vienen a violentar la vida. Así. y aunque no sea consuelo para las víctimas. miseria. a partir de la política y la economía. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. enfermedad o incluso muerte. por ejemplo. se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. ideología. medios de comunicación. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. religión. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente. ya sea entre seres humanos o sociedades. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. no por ello es la única que se practica.. De acuerdo con Galtung. no necesariamente son intencionadas. La segunda proviene de la propia estructura social. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas. educación. derecho.

pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. son menos visibles. En cambio. amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla.La violencia directa es clara y visible. la violencia cultural y la violencia estructural. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones. prevención y remedio sea más difícil. .

equilibrioceptiva. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación.DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración. de 90 años. auditiva. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . proprioceptiva. gustativa. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna. Sin embargo. nociceptiva. olfativa. • Alucinación Olfativa . táctil.visual. se estímulo físico externo. Ek. la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real.

una paciente joven con delirium. paciente psicótico de 65 años. Alucinación Gustativa MY. afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio. se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”.AJ. . aunque en este no hay productos malolientes. • Alucinación táctil NX. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens.

Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia. impulsos acciones están controlados desde el exterior. feo o pecador: “no merezco vivir. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . pensamientos. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. indigno. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil. “La policía me vigila. por lo general.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos.

• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. Cree verdaderamente que tiene cáncer. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. lepra o alguna otra enfermedad terminal. .

Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad. Factores socioculturales: La cultura. la seguridad y el bienestar del individuo.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: . Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas. Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Con frecuencia. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. - Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. la edad. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas. - - . los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. los enfermeros suelen necesitar ayuda. la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene.

La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia. ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos. como las escayolas o las tracciones. incapacitar o reducir la destreza del paciente. . pueden agotar.- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. Estado físico: Determinadas enfermedades.

II. Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico. FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas. 00130 00108 Transtorno de la percepción. Transtorno bioquímico. .

• Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción. • Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico. • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico. .PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas.

La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación. 3. Fomentar la identificación de desencadenantes personales. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1.. 4.III. Utilizar una voz suave y tranquilizante.Establecer una relación de confianza enfermera – paciente... En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera). identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta. Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno. 2.Validar la realidad. Favorece una comunicación afectuosa..Facilitar el desarrollo de una nueva conducta. .. 4.. orientar al individuo cuando lo necesite.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede.Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos. FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos.La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas.Es fomentar la creencia de que el cambio es posible. La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3...

asesorar para terapia individual y consejería familiar.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad. . conductas e interacciones.. la cual favorecen su pronta recuperación.Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente. 5. remitirle para asesoramiento vocacional. Estructurar el tiempo y las actividades. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad.Procurar un ambiente que degrade la autolesión. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. proporciona una atmosfera tranquila y serena..Técnicas de meditación. 5. 7. relajación y otros ejercicios constructores de autoestima. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia. fomenta el autoestima y desarrollo personal.. reduce los estímulos excesivos..Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. 7. Fomentar el concepto de ser útil.

cepillo. . Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. Proporcionar todo el material de baño: champo. crema dental y ropa limpia. interés medicación psiquiátrica. jabón. 4. y situarlo a su alcance. Objetivo 2. peine. 7. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Brindar seguridad en el cuarto de baño. 5. 6. 5. toalla. 3. Reducir los riesgos de daño alguno. Proporcionar intimidad durante el baño. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. 2. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3. 6.

Controlar las manifestaciones conductuales 3.. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 6. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. expresión facial inapropiada. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad. Confirmar sus . pero evitar estar “encima” de él.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. reglas de reforzamiento. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3. Evitar comentarios vagos o evasivos. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Proporcionar supervisión para proteger al enfermo. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. Al principio. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. Establecer una relación real y profesional 2. no insistir en el material delirante. 2. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). 4. mutismo. Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1. 5.

darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona . las dosis terapéuticas y los factores que las modifican. 7.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. . 7. su origen. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 8. no insistir en las ideas delirantes. las reacciones secundarias que pueden producir. su toxicidad. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. las posibles contraindicaciones. y la acción de las sustancias que las componen. Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8.

no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Al principio. 4. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5. 3. pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2. Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. Evitar comentarios vagos o evasivos. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). No prometer lo que no se pueda cumplir. reglas de reforzamiento.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza . 2. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 5. no insistir en el material delirante. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es.

ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. 7. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. 7. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo.6. las rutinas. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. Animarlo a exponer sentimientos. No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. mantener una actitud de apoyo. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. del paciente como persona. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias. no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto.. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. 9. etc. Establecer límites a procedimientos inaceptables . las pruebas. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo.

en una forma breve y simple .

Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio. . Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. secundarias y la documentación. se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. el examen mental. Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista.IV. Las ejecuciones están parcialmente logradas . habilidades y entablando una relación terapéutica.

de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza .TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Los elementos más importantes de su teoría son: . 9º.Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos. cabello largo y desaliñado. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. recuperarse de la enfermedad. Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico.Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º . en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud . Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. 10º . Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. .0 ºC 8º.Religión: Católico. . Descansar y dormir: Conservado.Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow .Temperatura: 37. Eliminación: Adecuada 4º. 7º . la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización . piel sudorosa. esferas en las que se desarrollan los cuidados. la voluntad y el conocimiento necesario . Vestimenta: Bata del hospital. 12º. . . las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología .Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. Son: Paciente: Diego Barreda 1º. Higiene: Boca saburral. la 10ª relacionada con la propia estima . Respiración: 18 x` 2º. Alimentación: dieta blanda 3º.La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud. Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. su recuperación o una muerte tranquila . 6º. Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. o alcanzar la muerte en paz.

la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). una o más necesidades no se satisfacen. BIBLIOGRAFIA . Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento. sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. VI. Recreación: Paciente postrado en cama. por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos.13º. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. 14º. pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. psicológicos o sociales. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. incidiendo en ellas factores físicos. psicológicos. la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos.

Madrid.• – 2008. POTTER PERRY. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. . • España. 2007 Fundamentos de Enfermería. NANDA.5ta Edición.

trastorno esquizoafectivo.trastorno esquizofreniforme.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. . . Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo. breve. En los trastornos afectivos (depresión y manía). . Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos. o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia.trastorno delirante. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información.trastorno psicótico .trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica. adulta. La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad. En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: .trastorno psicótico compartido. me centraré en la explicación de dicha enfermedad. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad. Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad. . . extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad.

• Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). endocrinos. esquizotípico y esquizoide. se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. se da con igual frecuencia en ambos sexos. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. visuales y cenestésicas. cardiovasculares o neurobiológicos en general. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. en las que la imagen .ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia. aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. sociales y culturales. se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. Estudios de Linkage. No existe relación con trastornos metabólicos. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . Hoy en día. HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita.

disminución de los movimientos espontáneos. la obediencia automática. es decir. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. los automatismos. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. ni en su contenido. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente.alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. son frecuentes las estereotipias. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. • Las ideas delirantes: son incoherentes. jergafrasia o lenguaje inentiligible. no son constantes ni en su intensidad. consisten en neologismos. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica.  Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento. un ejemplo es ver el diablo en la espalda. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. Alogia: con pobreza en el habla. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. ni en su forma de manifestarse.  Tienen gran riqueza simbólica. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. el negativismo. incomprensibles. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos. verborrea y estereotipias verbales. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. .  Son fluctuantes. ausencia de respuesta afectiva. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. contacto pobre con la mirada. escasez de gestos expresivos. entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales.

entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura. pensamiento. Temas de persecución: se sienten perseguidos. . o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. Atención: distraibilidad social. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia. Temas de influencia: siente que su pensamiento. . CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides. ideas delirantes.Paranoide. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. pocas relaciones con amigos y compañeros. anergia física.Residual. falta de persistencia en trabajo o escuela. alteraciones del lenguaje o psicomotriz. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados. Temas de grandeza.Indiferenciada. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes.Abulia-apatía: con higiene insuficiente. escaso interés sexual. . lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas.Hebefrénica. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente .Catatónica. lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. cuchichea y habla de ellos. sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. comportamiento y afectividad. Temas religiosos Temas de celos. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: . . amenazados y que su vida corre peligro.

. En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante.

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