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PAE PALMA ( ESQUIZOFRENIA)

PAE PALMA ( ESQUIZOFRENIA)

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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………. Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: …………….. Clase 2: Autoestima. Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono………….. Colector ( ) Fecha de colocación………………. …………. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ).UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito... Clase 2: Sistema Gastrointestinal.. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios…………………….. Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………………….. …………………………………. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ). Apraxia Si ( ) No ( ).. Cambios en el EKG …………………………………………….. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 . Clase 2: Auscultación. Clase 3: Sensación y Percepción. Cólera: Si ( ) No ( ). Palabras…………………. Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ). Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan………………………………. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Comentarios………………………………………….. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………. Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Secreciones No ( ) Si ( ) Características……….

Clase 2: relaciones familiares. Respuesta post Traumática. desnutrición global. con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección. Clase 1: Confort físico. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 . Clase 3: Reproducción. Clase 2: Función sexual. Leve ( ) moderada ( ). Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………. Si ( ) No ( ). Clase 2: Confort ambiental. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ). Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ).…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Clase 3: Violencia. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Clase 2: Respuestas de afrontamiento.. Clase 2: Lesión física.. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s . Ansiedad Si ( ) No ( ). Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ). Apatía: Si (X) No ( ). Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático.. Clase 2: Desarrollo. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. N o respo nd e ( ) 2 E x t. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: ………………………………………………….UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). Clase 3: Congruencias de las acciones. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Clase 2: Creencias. A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: ……. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ). Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos …………………………………………………….

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .

un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud.Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud.EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . que es? Tranquilo. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares. gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. es? Buena persona. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud. está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: .

por primera vez a la consulta? ………. en igual orden los números siguientes: 4 – 1.¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud. 9 – 5 – 2 . si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7. robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero.¿Dónde estaba Ud. 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente.puente.? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN. . si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: . Exploración de evacuación. RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. caudaloso río: Rio Agua Delito. 8 – 3 . se prueba dos veces con la misma cifra. antes de venir a este hospital? Viendo TV . como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . anotar con un aspa si ha acertado ( X ).Se le pide: repita Ud. Para memoria remota – anamnésis). 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . como la mano es al gorro La verdad es a la mentira.¿Cuando vino Ud. prisión: Ha cometido un delito.. 7 – 9. 5 – 6 – 7. puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5. ladrón. si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación).

Pota. 5 Si un hombre gana S/. 30.00 soles mensuales y gasta S/. Si 2 manzanas cuestan 5. arboles. plantas.No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud.600. 400.00 soles.? No . ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?. Piura.No Tengo Si está seguro de lo que refiere.00 soles?.¿Cómo se lleva Ud.00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta. pasa?. Chiclayo.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud.No ¿Le molestan los vecinos?.¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal . Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé . Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz. fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere . 800. conoce?:Atun. Trujillo.00 soles. No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?.

. fugarse de su casa?......... No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?.....IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud.. maltratando gente ¿Es Ud... fosfórico?................ grandes riquezas?.. AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud........¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud....... ....¿A qué edad quería Ud.... No ¿Cree en presagios........ algo de qué reprocharse?........No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?. ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?. horóscopos y maldiciones?........... alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?.......... ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud...... ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No.......NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?......................Le preocupa su salud?.... feliz en su matrimonio?............................ ¿Ha cambiado de carácter?....... ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?............. para ser feliz? Una vida mejor. ¿Es Ud..No Tengo . destrozando................ ¿Tiene Ud...... ………............. ........... que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud..¿Su familia es de alta alcurnia?.

................. ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud...2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años .......... presenta alucinaciones auditivas y visuales... ha experimentado en los últimos tiempos?..................... RESUMEN DE LO EVALUADO ...........................................................¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?..... Paciente desorientado en tiempo y espacio............ piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar.......¿Se sudan enrojece las fácilmente?.......¿Le manos?..................... Paciente presenta un lenguaje incoherente................ ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si ...................... poco entendible............................ orientado en persona.... Presenta Ideas Homicidas 2............

leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1.II. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2. pícnico.GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5. CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4.

ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) . ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2.6. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1.

DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c.5. HIGIENE a. ACTIVIDAD . Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6.

Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11. . SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal. LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13. SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12.

Organización de datos. Presenta ojeras. tampoco presencia de ganglios linfáticos. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. dentadura completa. la superficie es escavada. • Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. con movilización de secreciones. A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares. • • Oídos: No hay signos dolor. Extremidades: Piel pálida. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. El color de las mucosas es claro. A la palpación no muestra edemas.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min. no hay muestras de bultos. tibia. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. de moderada cantidad. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas. 2. muestra sensibilidad en las extremidades. • Abdomen: Blando.• Funciones Vitales: o P.4. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca. buena implantación. Cuello: Cilíndrico. frente amplia. largo. en constante aspiración normal. Documentos o medición. De buena implantación. depresible a la palpación.A. heridas o cicatrices. dolor. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. deformaciones. (Modelo dominios): . o FP: 112 x min. Uñas largas y limpias. presenta fuerza muscular en las piernas. Al palpar no muestra desviación de tráquea. A la palpación no muestra signos de protuberancias.

destrozando. maltratando gente” . Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración. se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor.Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia.

Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . ofensas. y caiga quien caiga. destrozando. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas . que provoca. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. Suele ser de carácter dominantemente egoísta. daños físicos o psicológicos a otros seres. para ejercer el control. bien la más visible es la violencia física. a través de amenazas u mejor. y se “Quisiera tener Una vida asocia. otras son crímenes.4. una persona). Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. con la agresión física. sin ningún ejercicio de la empatía. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general. aunque no necesariamente. ya que también puede ser psicológica o emocional. se considera violenta a la persona irrazonable.

religión. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. las dos principales formas de violencia estructural externa. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas. .y traumatismos). Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica. ya sea entre seres humanos o sociedades. Así. no necesariamente son intencionadas. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. y aunque no sea consuelo para las víctimas. De acuerdo con Galtung. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente. son: represión y explotación. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. etc. por ejemplo. derecho. medios de comunicación. que vienen a violentar la vida. enfermedad o incluso muerte. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. miseria. a partir de la política y la economía.. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. La segunda proviene de la propia estructura social. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. a la población. ciencia. educación. no por ello es la única que se practica. ideología. se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión.

En cambio. . pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. son menos visibles. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. prevención y remedio sea más difícil.La violencia directa es clara y visible. la violencia cultural y la violencia estructural. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones.

de 90 años. Ek. le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación. termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. proprioceptiva. auditiva. nociceptiva. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. equilibrioceptiva. se estímulo físico externo.DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración.visual. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . olfativa. la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real. gustativa. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna. • Alucinación Olfativa . táctil. Sin embargo.

paciente psicótico de 65 años. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. • Alucinación táctil NX. una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens. aunque en este no hay productos malolientes. una paciente joven con delirium. afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio. . Alucinación Gustativa MY. se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”.AJ.

por lo general. No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta. impulsos acciones están controlados desde el exterior. “La policía me vigila. indigno. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos. Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . pensamientos.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. feo o pecador: “no merezco vivir.

lepra o alguna otra enfermedad terminal. Cree verdaderamente que tiene cáncer. .• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales.

la edad. los enfermeros suelen necesitar ayuda. - Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: . Factores socioculturales: La cultura. El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. la seguridad y el bienestar del individuo.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia. - - . Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas. BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad. Con frecuencia.Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción. los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos.

. como las escayolas o las tracciones.- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia. ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos. pueden agotar. incapacitar o reducir la destreza del paciente. Estado físico: Determinadas enfermedades.

FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas. 00130 00108 Transtorno de la percepción.II. Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico. Transtorno bioquímico. .

• Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas. • Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción. . • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico.

.Facilitar el desarrollo de una nueva conducta. . FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1. 2. orientar al individuo cuando lo necesite. 4.Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos.. 4. Fomentar la identificación de desencadenantes personales.Establecer una relación de confianza enfermera – paciente. Utilizar una voz suave y tranquilizante... La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno. Favorece una comunicación afectuosa..III..Validar la realidad. 3. Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2. identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta.La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas.. La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede. FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos. En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera)..Es fomentar la creencia de que el cambio es posible.

Técnicas de meditación. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia. 5.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad. la cual favorecen su pronta recuperación.Procurar un ambiente que degrade la autolesión. asesorar para terapia individual y consejería familiar. conductas e interacciones. relajación y otros ejercicios constructores de autoestima. fomenta el autoestima y desarrollo personal. proporciona una atmosfera tranquila y serena.. Fomentar el concepto de ser útil.. Estructurar el tiempo y las actividades. 7. reduce los estímulos excesivos.. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad..Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente. . 5.Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. 7. remitirle para asesoramiento vocacional. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente.

Brindar seguridad en el cuarto de baño. interés medicación psiquiátrica. 5. crema dental y ropa limpia. 3. 2. cepillo. 6. 6. toalla. jabón. 4. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. Objetivo 2. peine. 7. Proporcionar intimidad durante el baño. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Proporcionar todo el material de baño: champo. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina. 5. . Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. Reducir los riesgos de daño alguno. y situarlo a su alcance. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7.

4. Proporcionar supervisión para proteger al enfermo. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. Establecer una relación real y profesional 2. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. Confirmar sus . Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. 2. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad. Controlar las manifestaciones conductuales 3. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. 6. no insistir en el material delirante.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1.. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo. pero evitar estar “encima” de él. Evitar comentarios vagos o evasivos. reglas de reforzamiento. Al principio. expresión facial inapropiada. mutismo. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. 5. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales.

las dosis terapéuticas y los factores que las modifican.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 7. su toxicidad. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. su origen.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente. 7. y la acción de las sustancias que las componen. las reacciones secundarias que pueden producir. Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad. no insistir en las ideas delirantes. . Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. las posibles contraindicaciones. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. 8. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas. darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona .

pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. 4. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza . Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. 3. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). no insistir en el material delirante. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2. reglas de reforzamiento. 2. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5. Evitar comentarios vagos o evasivos. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Alentar al paciente a que hable con la enfermedad.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. 5. Al principio. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. No prometer lo que no se pueda cumplir. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas.

Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. 7. del paciente como persona. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10.6. no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. Animarlo a exponer sentimientos. 7. las pruebas. mantener una actitud de apoyo. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo.. etc. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. las rutinas. Establecer límites a procedimientos inaceptables . 9. No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6.

en una forma breve y simple .

se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones.IV. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos. . Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio. Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista. habilidades y entablando una relación terapéutica. el examen mental. secundarias y la documentación. Las ejecuciones están parcialmente logradas .

la voluntad y el conocimiento necesario .0 ºC 8º. .La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud. la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización .Religión: Católico. Higiene: Boca saburral. Los elementos más importantes de su teoría son: .TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. o alcanzar la muerte en paz. de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza .Temperatura: 37.Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. Eliminación: Adecuada 4º. . . 7º . la 10ª relacionada con la propia estima . recuperarse de la enfermedad. 10º . Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. 12º. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. Descansar y dormir: Conservado.Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º . esferas en las que se desarrollan los cuidados. Alimentación: dieta blanda 3º. cabello largo y desaliñado. 9º.Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. Son: Paciente: Diego Barreda 1º. 6º. en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud . Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico. las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología . . Respiración: 18 x` 2º.Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow . piel sudorosa. su recuperación o una muerte tranquila . Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . Vestimenta: Bata del hospital. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.

la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento. BIBLIOGRAFIA . que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. una o más necesidades no se satisfacen. la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos. psicológicos. VI. incidiendo en ellas factores físicos. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. 14º. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos.13º. pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. psicológicos o sociales. sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Recreación: Paciente postrado en cama.

NANDA.5ta Edición. 2007 Fundamentos de Enfermería. . • España. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.• – 2008. Madrid. POTTER PERRY.

. . Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad. me centraré en la explicación de dicha enfermedad. Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad. En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: . extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad.trastorno esquizofreniforme. Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos. Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo. breve.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. .trastorno delirante. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium).trastorno psicótico . adulta. .trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. En los trastornos afectivos (depresión y manía).trastorno esquizoafectivo. De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica. nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia. .trastorno psicótico compartido. La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad.

Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. Hoy en día. en las que la imagen . CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita. endocrinos. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas. Estudios de Linkage. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. visuales y cenestésicas. cardiovasculares o neurobiológicos en general. No existe relación con trastornos metabólicos. se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. sociales y culturales. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. • Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. esquizotípico y esquizoide. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas.ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia.

 Son fluctuantes. el negativismo. jergafrasia o lenguaje inentiligible. verborrea y estereotipias verbales. los automatismos. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona. incomprensibles. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. disminución de los movimientos espontáneos. son frecuentes las estereotipias. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. la obediencia automática. Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos. • Las ideas delirantes: son incoherentes. consisten en neologismos. ni en su contenido. es decir. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. Alogia: con pobreza en el habla. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él.alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. ausencia de respuesta afectiva.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. contacto pobre con la mirada. no son constantes ni en su intensidad. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento.  Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales. un ejemplo es ver el diablo en la espalda. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión. ni en su forma de manifestarse. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente. En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. escasez de gestos expresivos.  Tienen gran riqueza simbólica. .

Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades. . pocas relaciones con amigos y compañeros.Catatónica. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: .Abulia-apatía: con higiene insuficiente. ideas delirantes. La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones. lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia. CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides. o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. Temas religiosos Temas de celos. alteraciones del lenguaje o psicomotriz. anergia física. pensamiento. amenazados y que su vida corre peligro.Hebefrénica. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. . A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente . entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura. Atención: distraibilidad social. escaso interés sexual. lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas. Temas de influencia: siente que su pensamiento. falta de persistencia en trabajo o escuela. cuchichea y habla de ellos. Temas de grandeza. . sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. .Indiferenciada.Paranoide. Temas de persecución: se sienten perseguidos.Residual. comportamiento y afectividad.

. En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio.auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante.

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