UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

USMP
HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN ESTUDIO DE CASO

CURSO: CUIDADOS EN ENFERMERIA PSIQUIATRICA PROFESORA: Lic. ROSA CUEVA VERA ALUMNOS: STEPHANIE PALMA MURILLO

2011-1

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TRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente hospitalizada en el Servicio de Psiquiatria Pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del Proceso de Atención de Enfermería: Valoración, Diagnostico, Planificación, Intervención Y Evaluación; así mismo el sistema de valoración y diagnostico se ha basado en las normas de la North American Nnursing Diagnosis Association (NANDA).

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PROCESO DE ENFERMERIA ENFERMERIA PSIQUIATRICA I. FASE DE VALORACION. 1. Elección Del Caso. 1.1. Datos de filiación: Nombre: Barreda Castro Diego Sexo: masculino Etapa de vida: Adolescente. Edad cronológica: 17 años Lugar de Nacimiento: Tarma Grado de Instrucción: Secundaria incompleta Ocupación: casa. Estado civil: Soltero Número de hijos: 0 . Religión: Católico 1.2. Motivo de Ingreso: Paciente adolescente, masculino, presenta cuadros de alucinación y agresión dirigida su madre, el paciente manifestaba que lo seguían y que lo iban a mandar a maltratar. 1.3. Antecedentes patológicos: No refiere 1.4. Diagnóstico médico: F20. Esquizofrenia Paranoica 1.5. Tratamiento Médico: • • • • • CFV + Tº en hoja aparte Haloperidol 2 ampollas C/12 h Sulpiride 200 (M-T-N) Clonazepan 2mg ( M-N) Ibuprofeno 400 mg c/8 h

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2. Recolección de datos. 2.2. Datos subjetivos Entrevista (Valoración de enfermería o por sistemas)

VALORACION SEGÚN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES Nombre del paciente: Barreda Castro Diego Fecha de Nacimiento Edad 17 años Fecha de ingreso al servicio 12/03/2011 Persona de referencia: su madre Telf. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) PA: 100/60 mmHg FC: 112 x min T°: 37 ºC Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …… Cirugías: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha: Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas: ………………………………………………………………………………………..

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (X) Frecuencia: mensuales Estilos de vida / Hábitos: USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………. Cant./Frec Comentarios: ……………………………………………………….. Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ult. dosis • CFV + Tº en hoja aparte • Haloperidol 2 ampollas C/12 h • Sulpiride 200 (M-T-N) • Clonazepan 2mg ( M-N) • Ibuprofeno 400 mg c/8 h Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad.... Estado de higiene: Corporal: Hogar…………………………………………………… ………….…. Comunidad……………………………………………… ……….…… Estilo de alimentación …………………………………….…….….. Clase 2: Manejo de la Salud. Esta en algún programa de atención integral ( ) No (X) Cumple con sus citas ( ) No (X) Cumple con el régimen indicado ( ) No (X) Si Si Si Asiste a charlas educativas de salud ( ) No (X) Pone en práctica los conocimientos recibidos ( ) No (X) Si Si

Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (X) No ( ) Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Dificultad para deglutir Si ( ) No ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( ) Comentarios Adicionales: ……………………………………… Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( ) Comentarios: ………………………………………… Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ). Clase 5: Hidratación Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas( ) Secas ( ) Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( ) Comentarios: ………………………………………………………. Dominio 3: Eliminación

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.. Secreciones No ( ) Si ( ) Características………. Clase 3: Sistema integumentario Sudoración: Normal (X) Diaforesis Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen ……………………. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No (X) 5 .. Apraxia Si ( ) No ( ).. Palabras…………………. Clase 2: Sistema Gastrointestinal.UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Clase 1: Sistema Urinario Habito. Clase 3: Sensación y Percepción. Temor: Si ( ) No ( ) ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso (100%) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: ……………. Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características………………… Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad………… Comentarios…………………….. vesicales: Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación……….. Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( ) Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño …………………… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( X ) Comentarios Clonazepan………………………………. Sobre su enfermedad? …………………………………………………………… Comentarios:……………………. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico:112 por minuto Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : …………………………………. Color Marrones Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: Tono…………. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( X ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES Movilización en la cama Deambula Ir al Baño / Bañarse Tomar Alimentos Vestirse 0 1 2 3 Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …………………………………………. Clase 2: Auscultación. Colector ( ) Fecha de colocación……………….. Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ). Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (X) Cinotica ( ) Llenado capilar > 2” Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ). Comentarios…………………………………………. Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona (X ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si (X ) No ( ) Confusiones: Agudas ( X ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia( X ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………………………………… ¿Qué conoce Ud. Clase 2: Autoestima. …………………………………. Cólera: Si ( ) No ( )... Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención. Cambios en el EKG ……………………………………………. Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: presenta lenguaje incoherente……. Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto. …………. Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ).. Clase 3: imagen corporal Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X ) Resentimiento: Si ( ) No ( ).

Clase 3: Congruencias de las acciones. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados. Clase 2: Función sexual. Clase 2: Confort ambiental. Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No (X ) Lesiones: Si (X ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( X ). A n o r m a l ( ) 1 N o re s p o n d e Dominio 12: Confort. Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ). Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si (X) No ( ) Especificar Intensidad: 4/10 Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No (X) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si (x) No ( ).…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. ( ) 4 S e re ti ra S o n id o s in c o m p re n s ib le s ( ) 3 F le x ió n a n o r m a l. Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( x ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ). Tiempo de fallecimiento ____________________ Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________ Fobias ____________ Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios ____________ Sistema nervioso simpático... Ansiedad Si ( ) No ( ). Clase 3: Violencia. Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual. Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: soltero Profesión: su casa. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1. crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales: ……. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación …………………………………………. Respuesta post Traumática. Clase 2: Creencias. Clase 3: Reproducción. Clase 3: Stress Neuro Comportamental Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( )en motor grueso( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No (X ) Comentarios : LENGUAJE INCOHERENTE Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : __ Social – normal: Si ( ) No ( x ) Comentarios : Riesgo de violencia a los demás Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) 6 .UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Expresiones de duda. desnutrición global. Clase 2: relaciones familiares. Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ……………………………. Actividades recreativas: Si ( ) No (X ) Relación Sociales y familiar: _____ Comemtario__________________ Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento. Catéteres: Periférico Si ( ) No ( X ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( X ) Especificar: . Leve ( ) moderada ( ). Si ( ) No ( ). Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinteres ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancia ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ……………………………………………………. Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:13/15 A p e r tu ra O c u la r ( ( ( ( ) ) ) ) 4 3 2 1 E s p o n tá n e a A la v o z A l d o lo r N o re s p o n d e ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) 5 4 3 2 1 R e s p u e s ta : v e r b a l R e s p u e s ta M o t o r a O rie n ta d o m a n tie n e n c o n v e rs a6c ió n e d e c e o rd e n e s ( ) Ob C o n fu s o ( ) 5 L o c a liz a e l d o lo r P a la b ra s in a p ro p ia d a s . Clase 1: Confort físico. Apatía: Si (X) No ( ). con los valores y las creencias Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( ) Religión: Católica Práctica Si ( ) No ( ) Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección. Clase 2: Lesión física. Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo () Inefectivo () Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: …………………………………………………. N o respo nd e ( ) 2 E x t. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique ………. Clase 2: Desarrollo.. Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( X ) Bradicardia ( ) Taquicardia (X ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( X ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores. Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ).

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA Pobreza ( ). lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental (X) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) 7 .

enfermo(a)? no sé ¿Para qué se le interroga ahora? Para saber ¿Qué situación existía en su hogar por la época que empezó su enfermedad? Todo normal ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA ¿Cuál es su nombre? Diego ¿Cuántos años tiene? 17 ¿Dónde nació? Loayza ¿Es Ud.EXAMEN MENTAL Nombre: Diego Barreda Castro Fecha de Nacimiento: 05/01/1994 Edad: 17 años Ocupación: su casa Grado de Instrucción: secundaria Fecha de Aplicación: 14/03/2011 . conversador ¿Cómo le gustaría ser? No discutir con mis familiares. del médico del hospital? No sè ¿Qué podemos hacer por Ud. que es? Tranquilo.Lugar de Nacimiento:Loayza ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO: ¿Qué fecha es hoy? 14 ¿Qué día de la semana? Domingo ¿Qué mes? Marzo ¿En qué año estamos? 2011¿Dónde estaba Ud. (es)? No sé que puede hacer ¿Está Ud. hace un mes? Mi casa ¿Qué hora calcula qué es? 10 de la mañana ¿En qué año nació Ud. está pensando? No ESTADO DE MEMORIA RECIENTE Y ATENCIÓN: . tocaran o golpearan? No Refiere ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? No ¿Ha sentido cómo si oscilara el suelo? No ¿Ha sentido cómo si lo levantaran en el aire? No ¿Oyen otras personas lo que Ud. es? Buena persona.? 1993 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR ¿Qué clase de lugar es ése? Emergencia ¿Cuál ha sido el camino que Ud. gracioso un poco fastidioso ¿Cómo creen los demás que Ud. un impulso extraño? Si ¿Se siente cambiado o diferente?Si ¿Ha sentido como si le hincaran. ha seguido para llegar hasta aquí? Mi familia me trajo ¿Qué clase de gente vive en este lugar? no contesta ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS ¿Ud. casado(a)? no ¿Cuántos hijos tiene? ……¿Cómo cree Ud. sabe quién soy? No ¿Desde cuándo me conoce? No contesta ¿Quién lo ha traído a este lugar? Mi Mamá ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN ¿Por qué viene a la consulta? No sè ¿Qué espera Ud. ni ser agresivo PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN: ¿Se ha sentido raro(a) últimamente? Cansado hace una semana ¿Ha oído voces extrañas? Si ¿Qué le dicen esas voces? Que van a matar a mi familia ¿Son voces de hombres o de mujeres? Hombres ¿De dónde viene? Cielo ¿Se le oscurece o nubla la visión por ratos? NO ¿Ha visto lucecitas? ……………… ¿Ha tenido visiones de sombras? Si ¿Ha notado qué influye en Ud? Si ¿Siente Ud.

5 – 6 – 7.. robo y lo metieron a la prisión al ladrón SEMEJANZAS POR ANALOGÍA: La cabeza es al sombrero. 3 – 7 – 4 – 9 – 2 . RACIOCINIO Y CÁLCULO: ¿Qué quiere decirse cuando mencionamos: “Camarón que se duerme se lo lleva la corriente” El que se duerme se lo lleva la corriente ”A caballo regalado no se le mira el diente? no se debe mirara los dientes Más vale pájaro en mano que ciento volando? No sé SEMEJANZAS: ORDEN EN QUE SE PARECE: Mosca y el elefante: no sé Plátano y naranja: NO sé Mar y río: No sé Cometa y aeroplano: No sè Papel y árbol: No sé RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS ¿Qué haría Ud. prisión: Ha cometido un delito.? 5 de Enero CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN. puede completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los siguientes números 9 – 5. Para memoria remota – anamnésis). . como la mano es al gorro La verdad es a la mentira. como la línea recta es a la verdad CÁLCULOS MENTALES: (SIN USAR LAPIZ) 4+5=9 94 + 20 = 114 ¿Cuánto es 18 entre 6? 3 . 9 – 5 – 2 .Se le pide: repita Ud. si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3 – 7. ladrón.¿Cuando vino Ud.¿Dónde estaba Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y la dirección y estampillas nuevas? Lo boto Si estando en el cine es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio: me escapo Construya una frase con las siguientes palabras: . caudaloso río: Rio Agua Delito. 7 – 9. 8 – 3 . antes de venir a este hospital? Viendo TV . Exploración de evacuación. en igual orden los números siguientes: 4 – 1.puente. se prueba dos veces con la misma cifra. anotar con un aspa si ha acertado ( X ).¿Cuántos años hace que dejó de estudiar en el colegio? 1 año ¿Cuándo nació Ud. 9 – 5 – 8 – 3 ¿qué hizo ayer en la mañana? Tomar desayuno ¿Qué comió en el desayuno? Leche con pan con jamonada (Para explorar memoria reciente. por primera vez a la consulta? ………. si en el segundo intento fracasa (habiendo escuchado atentamente hay déficit en la memoria de fijación).

algún enemigo? 2 Enemigos ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona? No ¿La gente le critica o le encuentra faltas? No ¿Ha observado que se burlan de alguién? No ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud. 800.? No .00 soles?.00 soles mensuales y gasta S/. con los vecinos? Bien ¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?. Pota.¿Cómo se lleva Ud. Arequipa ¿Qué es la Biblia? Libro Salmos Dígame las partes de un árbol? A¡Raiz. arboles. Piura. conoce?:Atun.00 soles. ¿cuántas manzanas se podrán comprar con S/. cómo se defenderá de sus enemigos? No refiere . Si 2 manzanas cuestan 5.no ¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de su cónyuge?.00 soles. 5 Si un hombre gana S/. ¿Cuánto puede tardar para ahorrar S/. plantas.00 soles? 1100 dias ¿Qué distancia aproximada hay entre Lima y Trujillo : Lejos VOCABULARIO E INFORMACIÓN CULTURAL: ¿Quién descubrió América? Cristobal Colon ¿Quién fue el anterior presidente del Perú? Toledo ¿Cuál es la población actual de Lima? 5 millones ¿De dónde se extrae el caucho? No sé ¿Qué celebra la Iglesia Católica en Semana Santa? Semana Tarmeña -¿Cuándo se dice que una persona es noble?.No ¿Le molestan los vecinos?. 30. pasa?.Empiece a restar cada vez 7 de: 100 – 7: me olvide 93 – 7 = … hasta que se diga basta. Trujillo. 400.COMPLETAR ESTOS DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS: IDEACIÓN PARANOIDE: ¿Cómo lo (a) trata la gente? Normal .No ¿La gente puede leer su pensamiento? No ¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?.¿Ronda su casa gente extraña? No ¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. No sé ¿Cuáles son las cinco ciudades principales del Perú Cuzco.600. fruto o las del cuerpo humano: ……………………………Nombre las variedades de peces que Ud. en lo que hace o planea? No SÉ ¿Ha escuchado algún comentario en la radio acerca de Ud.No Tengo Si está seguro de lo que refiere. No ¿Alguien tiene interés en perjudicarlo(a)? Si ¿Tiene Ud. Chiclayo.? No ¿Han intentado perjudicarla en su hogar? Si ¿Hacen gestos y señales en la calle cuando Ud. Pescado Dígame la composición del bronce? Aluminio ¿Con qué se fabrica el papel? No sé ¿Quiénes dictan las leyes? Dictaduras ¿Quién fue Jesucristo? Señor que nos salvo a todos nosotros nombre una planta venenosa No sé ¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas? No sé ¿A qué metal atrae el imán? Cualquier cosa ¿Qué significa vespertino? No sé ¿Acromático? No sé ¿Ignominia? No sé ¿Pócima? No sé .

.. No ¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido? no ¿Tiene miedo de ir a la cárcel? Si ¿Teme arruinarse? No ¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?............ ………...... fugarse de su casa?.... alguna idea metida en la cabeza que no la puede desechar? No ¿Tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? No ¿Se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día?......IDEACIÓN MEGALOMANIACA: ¿Qué proyectos tiene Ud..No ¿Ha intentado acabar con todo? Si ¿Ha tenido celos de su cónyuge?................... .... grandes riquezas?. ¿Tiene Ud........NO ¿Carga amuletos para defenderse? No ¿Tiene temor de volverse loco(a) constantemente?.¿A qué edad quería Ud....¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia? Si ¿Sospecha Ud...... . No ¿Cree en presagios...¿Su familia es de alta alcurnia?...... feliz en su matrimonio?............ AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD ¿Qué necesita Ud............................ ¿Es Ud............... ¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?........ maltratando gente ¿Es Ud.No Tengo ..... ¿Le ha hablado Dios alguna vez? Si IDEAS DEPRESIVAS: ¿Tiene preocupación últimamente? Nada ¿Tiene Ud......... ¿Está triste o alegre frecuentemente? No ¿Se siente ahora enfermo(a)? No ¿Siente remordimiento que le hacen sufrir?...... ahora? Quisiera quedarme en Tarma ¿Se siente con fuerzas para emprender cosas grandes? No............... destrozando....Le preocupa su salud?....... que ha perjudicado a alguien? No IDEAS OBSESIVAS COMPULSIVAS: Tiene Ud............ para ser feliz? Una vida mejor...... ¿Ha cambiado de carácter?.......... fosfórico?......... horóscopos y maldiciones?....... algo de qué reprocharse?.

........................ Paciente desorientado en tiempo y espacio.............. ¿Cuáles han sido las mayores emociones que Ud....................¿Le manos?...........................¿ Cuánto tiempo soportó a personas en su casa que lo enojasen?...... Presenta Ideas Homicidas 2....................... ha experimentado en los últimos tiempos?.......... poco entendible... presenta alucinaciones auditivas y visuales.. RESUMEN DE LO EVALUADO ...2 Datos objeticos OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO Nombre del paciente: Diego Barreda Castro Diagnostico: Esquizofrenia Paranoica Edad: 17 años ........................................... ¿Ha sido muy enamorado(a)? Si ......... orientado en persona.. Paciente presenta un lenguaje incoherente.........¿Se sudan enrojece las fácilmente?.............. piensa que 2 hombres quieren hacerle daño a su familia y lo quieren matar......................................

GUIA DE OBSERVACION: edad que aparente –declarada ( )menor de edad ( ) TIPO CONSTITUCIONAL Atlético. EXPRESIÓN FACIAL Sonriente ( ) colérico (x ) serio ( ) explosivo ( ) Dramático ( ) cambiante ( ) triste ( ) nervioso ( x) Temeroso ( ) lloroso ( ) feliz ( ) tenso ( ) Inexpresivo ( ) extático ( ) vacio (x ) flácida ( ) Indiferente ( ) suspicaz ( ) apática ( ) 5. POSTURA Echado ( ) sentado (x ) parado ( ) inquieto ( ) Relajado ( ) encorvado ( ) erguido ( ) torpe ( ) Tenso ( ) oscilante ( ) rígido ( ) 2. leptosomico IMPRESIÓN GENERAL 1. ACTITUD Tranquilo (x ) apático ( ) rígido ( ) explosivo ( ) Afectuoso ( ) tenso ( ) enérgico ( ) desafiante ( ) Inquieto ( ) hostil ( ) agitado ( ) 4. MOVIMIENTO FACIAL Ceño fruncido ( ) parpadeo ( ) aprieta los ojos ( ) Nariz fruncida ( ) inmóvil ( ) mirada inquieta ( x) Diente apretado ( ) muecas ( ) Se muerde los labios ( ) silba ( ) Bosteza ( ) suspira ( ) Sigue con la mirada ( ) tose ( ) . pícnico. CAMINAR Desenvuelto ( ) cojeando ( ) lento (x ) oscilante ( ) Tambaleante ( ) inquieto ( ) tenso ( ) saltando ( ) Cansado ( ) ligero ( ) torpe ( ) tranquilo ( ) Seguro ( ) suave ( ) 3.II.

6. VESTIDO Limpio ( ) ordenado ( ) desordenado ( ) disarmonico ( ) Sucio (x ) apropiado ( ) inapropiado ( ) con accesorios ( ) Destrozado ( ) parchado ( ) desnudo ( ) se viste solo ( ) Extravagante ( ) colorido ( ) incompleto ( ) demora al vestirse ( ) Elegante ( ) sobrio ( ) armónico ( ) rompe su ropa ( ) . ELIMINACIÓN Ambar ( ) retension ( ) anuria ( ) se moja la ropa ( ) Oscuro ( ) enuresis ( ) oliguria ( ) contiene voluntaria ( ) Rojizo ( ) incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) usa el wc ( ) Formado ( )estreñimiento ( ) oscuro ( ) se ensucia la ropa ( ) Semilíquida ( )coprofagia ( ) rojizo ( ) contiene voluntaria ( ) Suelta ( ) gases ( ) melena ( ) juega con heces ( ) 4. MOVIMIENTOS CORPORALES Flexiones y extiende: brazos ( x) piernas (x ) Cruza y descansa: brazos ( ) piernas ( ) pies ( ) Balanceo de cuerpo: torax ( ) brazos ( ) cara ( ) Se golpea: cabeza ( ) tórax ( ) cara ( ) Se golpea: brazos ( ) pierna ( ) Se araña: cara ( ) brazos ( ) tórax ( ) Se araña: pierna ( ) manos ( ) Movimiento de: cabeza (x) brazos (x ) piernas (x ) Temblores de: cuerpo ( ) brazos ( ) piernas ( ) Tic nervioso: cara ( ) manos ( ) Succión de: manos ( ) dedos ( ) cabello ( ) Succión de: objetos ( ) vestidos ( ) Se estruja: manos ( ) dedos ( ) vestidos ( ) Se frota: manos ( ) pies ( ) piernas ( ) Se rasca: cabeza ( ) cara ( ) pierna ( ) Ritual: estupor ( ) catatonia ( ) NECESIDADES BASICAS 1. RESPIRACION Regular (x ) pausada ( ) acelerada ( ) profunda ( ) Superficial ( ) jadeante ( ) ruidosa ( ) 2. ALIMENTACION Rápida ( ) lenta ( ) a pocos (x ) rechaza ( ) regular ( ) Dificultad ( ) no come ( ) a presión Desgano ( ) no traga ( ) cuidadoso ( ) a solas ( ) en suelo ( ) Espontaneó ( ) se demora ( ) desordenado ( ) en grupo ( ) Sus modales ( ) c/manos ( ) cubiertos ( ) dipsomanía ( ) heces ( ) Dependiente ( ) polomania ( ) pica ( ) Bulimia ( ) anorexia ( ) mericismo ( ) 3.

nariz Limpios (x ) rinorrea ( ) heridas ( ) hemorragias ( ) d. Cabellos Limpio () largo (x) abundante ( ) pediculosis ( ) Sucio ( ) corto ( ) escaso ( ) caspa ( ) Peinado ( ) lacio ( ) apelotonado ( ) Despeinado (x ) ondulado ( ) heridas ( ) b.5. ACTIVIDAD . piel Limpia ( ) mancha ( ) herida (x ) amarillo ( ) Sucia ( ) impétigo ( ) cicatriz ( ) infectada ( ) Irritada ( ) gruesa ( ) quemaduras ( ) Rasurada ( ) reseca ( ) pálida ( ) f. boca Limpia (x ) heridas ( ) secreciones ( ) sialorrea ( ) e. DESCANSO Echado en el piso ( ) echado en la cama ( x) sentado ( ) 7. HIGIENE a. ojos Limpios (x ) lagañas ( ) heridas ( ) catarata ( ) Lagrimas ( ) orzuelo ( ) secreciones ( ) c. cuerpo Limpio (x ) manchas ( ) heridas ( ) cuida de su aseo ( ) Sucio ( ) granos ( ) cicatrices ( ) obsesivo de su aseo ( ) Pálida ( ) reseca ( ) sudoración ( ) ritualista en el aseo ( ) Enrojecida ( ) fría ( ) irritada ( ) Delgada ( ) infectada ( ) 6.

SOCIABILIDAD Solo con personal ( ) solo con compañero de ambiente (x ) Con todos ( ) con ninguno ( ) Observacion : Examen céfalo caudal. TONO DE VOZ Claro ( ) ronco ( ) apagado (x ) cuchicheo ( ) Fuerte (x ) grave ( ) monótono ( ) entrecortado ( ) Cantarina ( ) débil ( ) chillona ( ) disforia ( ) 11. . LENGUAJE Expansivo ( ) claro ( ) incoherente ( ) pronuncia bien ( ) Evasivo ( ) poco (x) tartamudo ( ) Directo ( ) turbado ( ) desconfianza ( ) dislalia ( ) Amistoso ( ) respetuoso ( ) pesimista ( ) Optimista ( ) callado ( ) colérico ( x) autista ( ) Verborrea ( x) angustia ( ) irritable ( ) ecolalia ( ) Despectivo ( ) euforia ( ) temeroso ( ) coprolalico (x ) Retardado ( ) fragmentado ( ) neologismo ( ) 10. CONDUCTA SEXUAL Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) hiper erotismo ( ) bisexual ( ) 9. SUEÑO Profundo ( ) sonámbulo ( ) mañana ( ) hipersomnia ( ) Superficial ( ) pesadilla ( ) tarde ( ) insomnio ( ) Sobresalto ( ) somnolencia ( ) tranquilo ( ) narcolepsia ( ) 12.Venta ( ) Tv (x) dibujar ( ) rechaza ( ) Lee ( ) radio ( ) pintar ( ) colabora en grupo ( ) Recita ( ) música ( ) tejer ( ) indiferente ( ) Escribe ( ) baila ( ) coser ( ) temeroso ( ) Ajederez ( ) cartas ( ) se fatiga ( ) Damas ( ) dados ( ) voleibol ( ) ocioso ( ) Hiperactivo ( ) estudia ( ) diligente ( ) 8. ADAPTACION Dificultad (x ) adaptado (x ) rechazo ( ) 13.

• Cabeza: A la inspección se observa el color de cabello negro sucio y largo. de moderada cantidad. deformaciones. El movimiento ocular de los ojos se mueve en forma sincronizada. • Tórax (anterior): A la percusión muestra ambas áreas son simétricas. A la palpación no muestra signos de protuberancias. dolor. con movilización de secreciones. largo. De buena implantación. Extremidades: Piel pálida. Documentos o medición. en constante aspiración normal. • Tórax (posterior): Buen pasaje murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. buena implantación. Organización de datos. • • • • Nariz: No hay signos de desviación de tabique. heridas o cicatrices. o FP: 112 x min.A. Boca: A la inspección muestra mucosa oral seca sin ulceraciones. Cuello: Cilíndrico.4. no hay muestras de bultos. muestra sensibilidad en las extremidades. tampoco presencia de ganglios linfáticos. El color de las mucosas es claro. la superficie es escavada.: 100/60 o Tº: 37 ºC o FR: 18 x min. presenta herida en el dedo pulgar del miembro inferior derecho. A la palpación no muestra edemas. Interconsulta con medicina por herida en el dedo del pie 3. 2. presenta fuerza muscular en las piernas. • Abdomen: Blando. frente amplia. Ojos: La conjuntiva es clara y la esclerótica blanca. Uñas largas y limpias.• Funciones Vitales: o P. • • Oídos: No hay signos dolor. A la auscultación sonoridad conservada en todas la áreas. Al palpar no muestra desviación de tráquea. dentadura completa. depresible a la palpación. tibia. Presenta ojeras. (Modelo dominios): . A la inspección se observa un abdomen simétrico y sus contornos regulares.

Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Datos objetivos: paciente tiene falta de concentración.Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y ropa sucia. se nota un poco irritable Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Datos subjetivos: paciente refiere: • • “he hablado con Dios” “Dos Hombres me siguen” Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Datos Subjetivos: paciente refiere: “Quisiera tener Una vida mejor. destrozando. maltratando gente” .

para ejercer el control. y caiga quien caiga. Suele ser de carácter dominantemente egoísta. Generalmente se da en las relaciones asimétricas: el hombre sobre la mujer o el padre sobre el hijo. aunque no necesariamente. con la agresión física. o dirigido a otros paciente refiere: puede provocar. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o por la sociedad. Todo lo que viola lo razonable es susceptible de ser catalogado como violento si se impone por la fuerza. y se “Quisiera tener Una vida asocia. ofensas. se considera violenta a la persona irrazonable. TIPOS DE VIOLENCIA Violencia directa: Es la que realiza un emisor o actor intencionado (en concreto. Confrontación con la literatura-análisis e interpretación FACTOR ETIOLÓGICO . maltratando gente” DATOS RELEVANTES BASE TEÓRICA PROBLEMA Por norma general. Remitiéndonos a la definición de violencia como la aplicación de métodos fuera de lo natural hablaremos de un abuso de autoridad en el que alguien cree tener poder sobre otro. VIOLENCIA Riesgo de Sintomatologí violencia a patológica Datos Subjetivos: La violencia es un comportamiento deliberado. a través de amenazas u mejor. que provoca. una persona). ya que también puede ser psicológica o emocional. y quien la sufre es un ser dañado o herido física o mentalmente. daños físicos o psicológicos a otros seres. que se niega a dialogar y se obstina en actuar pese a quien pese. destrozando. sin ningún ejercicio de la empatía. bien la más visible es la violencia física.4. manifestada a través de golpes que suelen dejar marcas en el cuerpo (hematomas . otras son crímenes.

La segunda proviene de la propia estructura social. y aunque no sea consuelo para las víctimas. ya sea entre seres humanos o sociedades. La violencia estructural se subdivide en interna y externa. Se consideran casos de violencia estructural aquellos en los que el sistema causa hambre. educación. derecho.y traumatismos). se puede aceptar la violencia en defensa de la fe o en defensa de la religión. De acuerdo con Galtung. religión. a partir de la política y la economía. no necesariamente son intencionadas. miseria. La primera emana de la estructura de la personalidad que todos hemos hecho de pequeños. son: represión y explotación. no por ello es la única que se practica.. medios de comunicación. Violencia cultural: Se refiere a los aspectos de la cultura que aportan una legitimidad a la utilización del arte. Violencia estructural: Se manifiesta cuando no hay un emisor o una persona concreta que haya efectuado el acto de violencia. Ambas actúan sobre el cuerpo y la mente. que vienen a violentar la vida. ciencia. Así. ideología. . a la población. • • • Violencia Física o mental: Este tipo de violencia se plantea al dañar o maltratar a otra persona ya sea hombre o mujer y no se da respeto. Dos casos de violencia cultural pueden ser el de una religión que justifique la realización de guerras santas o de atentados terroristas. Cabe añadir que toda violencia cultural es simbólica. las dos principales formas de violencia estructural externa. enfermedad o incluso muerte. Son ejemplos los sistemas cuyos estados o países no aportan las necesidades básicas a su población. etc. así como la legitimidad otorgada al Estado para ejercer la violencia. por ejemplo.

amenazas y críticas que funcionan como mandato cultural en algunas familias o grupos sociales y políticos. la violencia cultural y la violencia estructural. por lo que resulta relativamente sencillo detectarla y combatirla. prevención y remedio sea más difícil. Se pueden añadir más categorías para las diversas formas de violencia: Violencia emocional: Se refleja a través de desvalorizaciones. En cambio. pues en ellas intervienen más factores que determinan que el detectar su origen. son menos visibles. .La violencia directa es clara y visible.

termoceptiva o varias mezcladas Datos subjetivos: Paciente refiere: “dos hombres me hablan “ TIPOS DE ALUCINACIONES • Alucinaciones auditivas Oye voces con frecuencia cuando está sentado tranquilamente en su butaca. táctil. auditiva. de 90 años. gustativa.DATOS RELEVANTES Datos objetivos: paciente tiene falta BASE TEÓRICA ALUCINACIONES PROBLEMA Transtorno de la percepción auditiva FACTOR ETIOLÓGICO desequilibrio bioquímico Una alucinación es una percepción que no corresponde a ningún de concentración. Sin embargo. se estímulo físico externo. equilibrioceptiva. nociceptiva. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial . Ek. vestirme o acostarme por la noches” • Alucinación visual Cuando entra a visitarlo como parte de su ronda nocturna. • Alucinación Olfativa . le comenta que ve serpientes y arañas en el techo de su habitación. Afirma: “las voces me dicen cuando tengo que comer. proprioceptiva. la persona siente esa percepción nota un poco irritable como real.visual. olfativa.

una mujer de edad madura con síntomas de abstinencia de alcohol y delirium tremens. paciente psicótico de 65 años. afirma que huele “a basura podrida” en su dormitorio. . una paciente joven con delirium. se queja de que tiene un sabor constante a agua salada en al boca. aunque en este no hay productos malolientes. se queja de sentir “gusanos paseándose por todo mi cuerpo”.AJ. Alucinación Gustativa MY. • Alucinación táctil NX.

Soy indigno de tu amor” Idea de grandeza • • • . No pueden con Dios” corregirse recurriendo al sentido común de la persona que las • “Dos experimenta. “Un marciano me manda mensajes por televisión y me dice que lo tengo q hacer.” Idea nihilista El paciente rechaza la realidad o la existencia de su ser. Transtorno de los procesos paciente refiere: Las Delusiones son creencias falsas fijas que no guardan del • “he hablado correspondencia con los hechos y que. feo o pecador: “no merezco vivir. de parte de su ser o de algún objeto externo: “No tengo brazos” Idea de auto desaprobación El paciente se siente inútil. y a los que sufren algunos trastornos de la afectividad. tales como el trastorno por deterioro cognitivo y la Hombres me esquizofrenia. por lo general. “La policía me vigila. no son pensamiento aceptables para otros miembros del mismo grupo cultural. pensamientos. Afecta a pacientes con distintos tipos de trastornos psicóticos. impulsos acciones están controlados desde el exterior. siguen” Tipos de Delusiones • Idea delirante de referencia o persecución El paciente cree que es objeto de la atención de los demás o se está sintiendo objeto de acoso.DATOS RELEVANTES Datos subjetivos: BASE TEÓRICA DELUSIONES PROBLEMA FACTOR ETIOLÓGICO transtorno bioquímico. indigno. Van por mi” Idea de control por alienígenas El paciente cree que sus sentimientos.

lepra o alguna otra enfermedad terminal.• El paciente tiene ideas exageradas sobre su propia importancia o identidad. “soy Napoleón” Idea Somática El paciente tiene creencias erróneas sobre su imagen o sus funciones corporales. . Cree verdaderamente que tiene cáncer.

BASE TEÓRICA HIGIENE Definición: La correcta higiene corporal es necesaria para la comodidad. Mientras que los individuos sanos generalmente son capaces de cubrir sus propias necesidades higiénicas. Los pacientes que proceden de diferentes ámbitos culturales realizan actividades de autocuidado distintas. los valores personales y las costumbres familiares influyen en los hábitos higiénicos. los enfermeros suelen necesitar ayuda.Imagen corporal: La forma en que los pacientes se ven a sí mismos revela la importancia de los hábitos higiénicos. Con frecuencia. la información sobre la enfermedad estimula al paciente a mejorar su higiene.DATOS RELEVANTES DATOS OBJETIVOS: paciente con cabello largo y sucio Ropa sucia. PROBLEMA Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido FACTOR ETIOLÓGICO transtorno de la percepción. El profesional de enfermería determina si los pacientes pueden permitirse la adquisición del material higiénico que sea necesario. Factores socioculturales: La cultura. Información: El grado de información del paciente sobre la importancia de una higiene adecuada condiciona la motivación y los hábitos. Factores que influyen en los hábitos higiénicos: . - Situación económica: Los recursos económicos influyen en los hábitos higiénicos. - - . El profesional de enfermería debe transmitir su desaprobación si la higiene del paciente es escasa. la edad. la seguridad y el bienestar del individuo.

como las escayolas o las tracciones. Estado físico: Determinadas enfermedades. . ciertos procedimientos quirúrgicos y algunos dispositivos. pueden agotar. incapacitar o reducir la destreza del paciente. La enfermera ha de incorporar los hábitos higiénicos del paciente y su orden en el plan individualizado de asistencia.- Preferencias personales: Cada paciente posee sus preferencias en materia de hábitos higiénicos.

Transtorno bioquímico. FASE DE DIAGÓSTICO ETIQUETA DIAGNOSTICA DOMINIO / CLASE Dominio 11 Seguridad/ Protección Clase 3: Violencia Dominio 5: Percepción / cognición Clase 3: Sensación/ percepción Dominio 5: Percepción / cognición Clase 4: Cognición Dominio 4: Actividad / reposo Clase 5: Autocuidado CÓDIGO / ETIQUETA 00138 Transtorno de la percepción auditiva Transtorno de los procesos del pensamiento Déficit de autocuidado: baño e higiene Real Riesgo Riesgo de Violencia dirigida a otros Bienestar FACTOR ETIOLOGICO Determinante Sintomatologías patológicas. 00130 00108 Transtorno de la percepción.II. Condicionante 00122 Desequilibrio bioquímico. .

. • Transtorno de los procesos del pensamiento R/C transtorno bioquímico. • Déficit de autocuidado baño e higiene y vestido R/C transtorno de la percepción. • Transtorno de la percepción auditiva R/C desequilibrio bioquímico.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO • Riesgo de violencia dirigidos a otros R/C sintomatologías patológicas.

La validación del estado emocional de la persona y la normalización de la situación inducida por la tensión son componentes necesarios para reducir la ideación suicida y homicida 3.Es potenciar el uso de técnicas de afrontamiento buenas y nuevas para el desarrollo del rol basado en EVALUACION Objetivo parcialmente logrado: Paciente no agrede a otras personas ni se autoagrede.III. 4. honesta y estimula a expresar sus pensamientos y sentimientos. 2. . En otras palabras: comparar la ejecución del modelo con la realidad (física u otra cualquiera).. FASE DE PLANEACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de violencia dirigido a otros R/C sintomatologías patológicas OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1... Favorece una comunicación afectuosa. Evitar la agresividad del paciente a otras personas o a el mismo 2. FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE ENFERMERIA 1.La relación de confianza demuestra una aceptación del individuo como persona digna de consideración mediante el uso de frases y conductas no criticas..Establecer una relación de confianza enfermera – paciente. 3. Utilizar una voz suave y tranquilizante.. orientar al individuo cuando lo necesite. La reconstrucción de los pensamientos / sentimientos van a favorecer a que la persona a estar cómodo con sus sentimientos y examinarlos para su recuperación..Es fomentar la creencia de que el cambio es posible.Ayudar a reconstruir los viejos patrones de pensamiento / sentimientos.El proceso de comparar la salida del modelo con el comportamiento del fenómeno.. 4. Fomentar la identificación de desencadenantes personales.Facilitar el desarrollo de una nueva conducta. identificar el concepto de pensamiento – sentimiento – conducta.Validar la realidad..

remitirle para asesoramiento vocacional. Proporcionar días programados que satisfagan las necesidades de actividad y reposo de la paciente. fomenta el autoestima y desarrollo personal. la cual favorecen su pronta recuperación.. Estructurar el tiempo y las actividades. reduce los estímulos excesivos.. proporciona una atmosfera tranquila y serena. relajación y otros ejercicios constructores de autoestima. conductas e interacciones.. asesorar para terapia individual y consejería familiar..Técnicas de meditación. 5. 7. Alivia la tensión reprimida y la hiperactividad.Los sistemas de apoyo son maneras constructivas para la rehabilitación de la paciente.Procurar un ambiente que degrade la autolesión. cuando y donde este indicado: Enseñar a la familia. .Eliminar los objetos potencialmente peligrosos del ambiente. 5.Indicar sistemas de apoyo de la comunidad. Fomentar el concepto de ser útil. 7.

jabón. Proporcionar todo el material de baño: champo. Los materiales de indispensables para baño limpieza son un adecuado 7. Verificar que use correctamente los utensilios del baño y dar un refuerzo positivo. . Respetar paciente la individualidad de la Baño / Higiene baño/higiene de relacionado con la paciente presencia síntomas enfermedad la pérdida de y de durante la hospitalización intervenciones negativos de la con ayuda de evidenciado por de enfermería. Reducir los riesgos de daño alguno. Objetivo 2. 7. 6. 5. Favorecerá a que la paciente valore parcialmente mas su imagen logrado 3. Proporcionar intimidad durante el baño. Favorecer la independencia en el baño y vestido de la paciente. Animar a la paciente a mejorar su imagen y su autocuidado. 4. 5. peine.Diagnóstico enfermero Objetivo Intervenciones de enfermería Fundamentos de intervenciones de enfermería 1. crema dental y ropa limpia. Mantener siempre la independencia del paciente 4. Permitirá motivar a la paciente a continuar con la rutina. cepillo. 6. Favorecerá a mantener un adecuado de su aseo personal ritmo Evaluación Déficit autocuidado: de Mejorar el autocuidado 1. interés medicación psiquiátrica. 3. y situarlo a su alcance. toalla. 2. Asignar al baño un horario constante para disminuir la confusión. Brindar seguridad en el cuarto de baño.

Establecer una relación real y profesional 2. Explicarle al paciente de una manera sencilla y compresible los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). expresión facial inapropiada. 6. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. reglas de reforzamiento. 4. hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente. Transtorno de la percepción visual y auditiva relacionado con desequilibrio bioquímico Disminuir las alucinaciones del paciente (refiere hablar con dios ) 3. Evitar comentarios vagos o evasivos. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo. Dejarle expresar su desconfianza en la relación Fundamentos de enfermería 1.. Proporcionar supervisión para proteger al enfermo. Al principio. intentos de escuchar sin razón maniíiesta. no insistir en el material delirante. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. pero evitar estar “encima” de él. Confirmar sus . 5. 2. mutismo. Evitar la discusión y no intentar convencerlo de sus propios errores 5. Ser consistente en la fijación de las expectativas. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan 4. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Controlar las manifestaciones conductuales 3. Transmitir mensajes claros concretos concisos y sinceros 6. Evaluacion Objetivo Parcialmente logrado: Paciente demuestra percepción incorrecta de la realidad.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1.

Mostrar empatía en cuanto a sus sentimientos. 8. no insistir en las ideas delirantes. las posibles contraindicaciones. Favorecer el reconocimiento de sí mismo y llamarlo por su nombre en cada ocasión 8. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve.percepciones reales por lo que dice y contrastarlas con las nuestras. 7. su toxicidad. su origen. las dosis terapéuticas y los factores que las modifican. 7. . darle apoyo y mostrar aceptación hacia su persona . Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Aplicar el tratamiento prescrito sus ideas delirantes como parte de la realidad. La administración de medicamentos constituye una de las responsabilidades de mayor importancia asignadas al personal de enfermería. Para llevar a cabo esta labor es necesario conocer la naturaleza de las drogas. las reacciones secundarias que pueden producir. y la acción de las sustancias que las componen.No ser prejuicioso respecto a sus creencias y siempre debemos llamarlo por su nombre para mantener una mejor relación enfermara –paciente.

Alentar al paciente a que hable con la enfermedad. No argumentar con el paciente la poca validez de sus percepciones ni tampoco darle apoyo para las mismas.Diagnostico de enfermería Objetivo Intervenciones de enfermería 1. 3. Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). Evitar comentarios vagos o evasivos. 2. pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. no argüir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. Crear una situación adecuada para que pueda enfrentarse a su racionalización 4. reglas de reforzamiento. Ser consistente en la fijación de las expectativas. no insistir en el material delirante. No prometer lo que no se pueda cumplir. Interactuar con el enfermo con base en cosas reales. Establecer una relación real y profesional Fundamentos de enfermería 1. Al principio. Ser sincero cuando se hable con el enfermo. Dejarle expresar su desconfianza en la relación 3. La actitud de desconfianza y suspicacia puede dificultar la relación ya que pueden interpretar nuestras explicaciones de manera tendenciosa según sus creencias y mostrarse querulentes sino está de acuerdo con ellos. No realizar declaraciones engañosas para ganarnos su confianza . 4. Evaluación Objetivo parcialmente logrado Paciente expresa ideas adecuadas en sus valoraciones personales y del entorno Transtorno de los procesos del pensamiento relacionado con Transtorno bioquímico Disminuir las deluciones en el paciente de persecución ( piensa que 2 hombres lo siguen) 2. Valorar las percepciones reales del enfermo y corregir los errores de sensopercepción en una forma que esté apegada a los hechos. Ayudar al paciente a distinguir lo real y lo que no lo es. Evitar discusiones y críticas negativas respecto a sus convicciones 5. 5.

las rutinas.6. Evitar averiguar la parte real y delirante de las explicaciones del paciente 8. 9.. etc. Establecer contacto con el nivel de conducta del enfermo. Ayudarlo a identificar las necesidades o sentimientos no cumplidos que producen la conducta regresiva. Mostrar aceptación de la conducta del enfermo. las pruebas. ayudarlo a encontrar otras maneras más eficaces y aceptables para él 8. No discutir con él pero sí presentar una relación detallada de hechos en cuanto a la situación como uno la ve. Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. del paciente como persona. Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresión y de enfrentamiento a sus sentimientos. 7. Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente dé muestras de que puede aceptarlo. Reafirmar al enfermo que el medio ambiente tiene seguridad explicándole los procedimientos que se siguen en el servicio. Enseñarle que la preocupación por el delirio obstaculiza una vida constructiva y útil 9. Establecer límites a procedimientos inaceptables . no hacer bromas ni juzgar su conducta 10. después tratar de motivarlo a que abandone su conducta regresiva y se integre a una conducta de adulto. mantener una actitud de apoyo. 7. Evitar bromas o comentarios que puedan ser mal interpretados 10. Animarlo a exponer sentimientos. Alentarlo a que exprese estos sentimientos y ayudarle a aliviar la ansiedad. No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias. No mostrar acuerdo ni oposición con su ideación delirante y mantener una actitud de comprensión empática 6.

en una forma breve y simple .

IV. secundarias y la documentación. la observación de conductas y la observación céfalo caudal por sistemas y el enfoque de los dominios a través de las fuentes primarias. Planeación: Se priorizaron los diagnósticos de enfermería. se formularon los objetivos / resultados esperados y se desarrollaron intervenciones. . FASE DE EVALUACION: Valoración: Se realizó una completa recolección de datos utilizando la técnica de la entrevista. habilidades y entablando una relación terapéutica. Las ejecuciones están parcialmente logradas . Diagnóstico: Los datos recolectados permitieron hacer un juicio clínico y detectar las respuestas humanas y factores relacionados etiológicos del paciente y su motivo de estudio. el examen mental. Ejecución: Se pusieron en marcha las intervenciones planificadas aplicando conocimientos científicos.

Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja por padecer transtornos psiquiátricos. 9º. Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo . en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud . .Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”. que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza . . Evitar los peligros del entorno: vigilancia del personal técnico. 7º .0 ºC 8º. recuperarse de la enfermedad. su recuperación o una muerte tranquila .Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. Movilización: Paciente moviliza por pasillos 5º. Son: Paciente: Diego Barreda 1º.Comunicación: Paciente padece de transtornos psiquiatricos 11º . 10º .La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud. Descansar y dormir: Conservado. Alimentación: dieta blanda 3º. 12º.Temperatura: 37. las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología . la voluntad y el conocimiento necesario . esferas en las que se desarrollan los cuidados. Higiene: Boca saburral. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”. Vestimenta: Bata del hospital. la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización .TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente.Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow .Religión: Católico. Respiración: 18 x` 2º. piel sudorosa. . de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad . . Los elementos más importantes de su teoría son: . o alcanzar la muerte en paz. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. Las Necesidades Humanas Básicas Según Henderson. la 10ª relacionada con la propia estima . cabello largo y desaliñado. 6º. Eliminación: Adecuada 4º.

13º. que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital. 14º. por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento. Aprender: Paciente no colabora en sus terapias. Recreación: Paciente postrado en cama. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos. psicológicos o sociales. psicológicos. pero cuando algo de esto falta o falla en la persona. la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas. la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos. incidiendo en ellas factores físicos. VI. BIBLIOGRAFIA . una o más necesidades no se satisfacen. sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos.

5ta Edición. 2007 Fundamentos de Enfermería.• – 2008. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. . NANDA. Madrid. POTTER PERRY. • España.

.trastorno psicótico inducido por sustancias enfermedad médica. breve. Debido a la frecuencia y la incidencia que tiene la esquizofrenia en la actualidad. En los trastornos afectivos (depresión y manía). extraños y bizarros y que a menudo evolucionan de forma crónica hacia la invalidez social y al deterioro de la personalidad. Esquizofrenia y trastornos relacionados que he indicado en el párrafo anterior. En el grupo de trastornos psicóticos además de la esquizofrenia se pueden estudiar los siguientes: . adulta. o por Posteriormente se vió que ni todos estos cuadros eran tan precoces ni todos acababan en demencia.trastorno psicótico . Son los trastornos mentales que con más frecuencia generan comportamientos anómalos.ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Los trastornos psicóticos y la esquizofrenia son los trastornos que más se identifican con el paradigma de la locura. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en: El contexto de una alteración del nivel de conciencia (delirium). me centraré en la explicación de dicha enfermedad. nombrando simplemente los otros trastornos psicóticos que pueden aparecer a modo de información. . La característica común a todos ellos es la presencia de síntomas psicóticos entendiendo por tales los referidos entre otros a las ideas delirantes y a las alucinaciones que llevan a una pérdida de las fronteras del ego o a una grave alteración del enjuiciamiento o valoración de la realidad. Bleuler introdujo el término esquizofrenia de clara orientación psicoanalítica y que significa etimológicamente escisión de la mente considerando que el trastorno fundamental y común a estas enfermedades era disociación o disgregación de las funciones psíquicas con perturbación del mecanismo asociativo. De forma secundaria al consumo de tóxicos o ante una enfermedad orgánica.trastorno esquizofreniforme.trastorno delirante. . .trastorno psicótico compartido. .trastorno esquizoafectivo. Kraepeling englobó bajo la denominación de demencias precoces a todas las enfermedades que reunían las siguientes características: Comienzo en la adolescencia o principio de la edad Terminación desfavorable en un cuadro destructivo de la personalidad.

cardiovasculares o neurobiológicos en general. Muy características van a ser las alucinaciones extracampinas ( véase epígrafe de la percepción) . aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes y adolescentes. endocrinos. Hoy en día. se consideran síntomas característicos los siguientes: • Las alucinaciones: que en unos casos el sujeto siente como impuestas y lucha y se indigna ante ellas.ETIOPATOLOGÍA En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia. La esquizofrenia se da con más frecuencia en el biotipo leptosómico de Krestmer con temperamento esquizotípico. • Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia. Estudios de Linkage. • Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. se debe señalar que es la más frecuente de las psicosis crónicas. Además de estas teorías biológicas u organicistas hay otras de origen ambientalista que consideran la esquizofrenia como una reacción cuyos síntomas serían respuestas a estímulos patógenos exteriores sobre todo a condiciones familiares. sociales y culturales. en otros casos se muestra indiferente y las soporta pasivamente. Existen distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: • Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita. se tiende a considerar un modelo interactivo según el cual habría una predisposición genética y unos factores ambientales que conjuntamente serían el origen de la esquizofrenia. en las que la imagen . se da con igual frecuencia en ambos sexos. visuales y cenestésicas. como es el caso de los trastornos de personalidad de tipo paranoide. muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11. No existe relación con trastornos metabólicos. HERENCIA GENÉTICA En relación con la herencia se encuentra en familiares con personalidad presicóticas. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO En cuanto a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. esquizotípico y esquizoide. Las alucinaciones pueden ser auditivas ( que son las más frecuentes ). Estos autores ambientalistas defienden el origen de la enfermedad ligado a culturas occidentales constatando la ausencia de esquizofrenia en culturas muy primitivas. comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos.

En la escritura es frecuente el amaneramiento y la extravagancia. -Ideas de significación: en las que el enfermo cree que los acontecimientos externos tienen un significado especial casi mágico y le indican algo que él sólo comprende. no sistematizadas e irreductibles a la argumentación lógica. -Ideas de relación: son ideas delirantes en las que el enfermo relaciona su persona con los acontecimientos que ocurren en el mundo exterior total o parcialmente.  No llegan generalmente a dirigir la conducta integralmente.alucinatoria no se corresponde con el sentido donde la percibe el sujeto. el negativismo. jergafrasia o lenguaje inentiligible. los automatismos. • Síntomas negativos: Para Bleuler son los síntomas fundamentales. presentan por tanto un lenguaje desorganizado. incomprensibles. Estos signos son típicos de la esquizofrenia hebefrénica. contacto pobre con la mirada. • Las alteraciones psicomotrices: van a ser características de las formas catatónicas de la esquizofrenia. un ejemplo es ver el diablo en la espalda.  Son fluctuantes. ni en su forma de manifestarse. verborrea y estereotipias verbales.  Tienen gran riqueza simbólica. ni en su contenido. escasez de gestos expresivos. es decir. • Las ideas delirantes: son incoherentes. no son constantes ni en su intensidad. Se las ha llamado también ideas autorreferenciales o de alusión. Estas formas no aparecen en la esquizofrenia paranoide. . Podemos distinguir los siguientes: Aplanamiento afectivo: con invariabilidad de la expresión facial. el estupor catatónico y la catalepsia entre otras. son frecuentes las estereotipias. bloqueo y aumento de la latencia de respuestas. • Las alteraciones del lenguaje y escritura: son secundarios a las alteraciones del pensamiento. Existen una serie de características comunes a todas las ideas delirantes de los esquizofrénicos:  Son predominantemente intuitivos. disminución de los movimientos espontáneos. la obediencia automática. afectivas y motrices por fuerzas ocultas o extrañas a él. afecto inapropiado y ausencia de inflexiones en el habla. entre las más características tenemos las siguientes: -Ideas de influencia: consisten en que el sujeto cree que el yo está influido en sus actividades intelectuales. consisten en neologismos. Alogia: con pobreza en el habla. ausencia de respuesta afectiva. todo va a tener un significado especial relacionado con su persona.  Utilizan construcciones autóctonas por lo que son poco influenciables por estímulos ambientales.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ESQUIZOFRENI PARANOIDE Por último para concluir el epígrafe explicaré las características de las esquizofrenias paranoides. . Temas de grandeza. A todas estas ideas delirantes se suman las alucinaciones generalmente . ideas delirantes. pensamiento.Abulia-apatía: con higiene insuficiente. cuchichea y habla de ellos. Entre los subtipos clínicos de esquizofrenia podemos diferenciar las siguientes: . entre ellos se pueden observar los siguientes: • • • • • • Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura. . La diferencia entre un subtipo y otro se realiza por los síntomas predominantes. así en las catatónicas predominan los síntomas motores y en las hebefrénicas las alteraciones del lenguaje. sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan. lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas. deben por lo menos durar 6 meses incluyendo en este periodo 1 mes con síntomas del tipo alucinaciones.Paranoide. alteraciones del lenguaje o psicomotriz. comportamiento y afectividad. falta de persistencia en trabajo o escuela. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados. Anhedonia-asociabilidad: aparece escasez de intereses o actividades.Hebefrénica. anergia física. escaso interés sexual. Temas de influencia: siente que su pensamiento.Residual. Atención: distraibilidad social. Temas religiosos Temas de celos. En cuanto a la duración de los síntomas que presente el sujeto para el diagnóstico de esquizofrenia.Indiferenciada. predominan las ideas delirantes y las alucinaciones unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Temas de persecución: se sienten perseguidos. o síntomas negativos o menos del tiempo indicado anteriormente si el sujeto está realizando un tratamiento. . .Catatónica. lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas. pocas relaciones con amigos y compañeros. amenazados y que su vida corre peligro.

En este tipo paranoide el sujeto continúa con buen rendimiento intelectual y no se pierde la lógica para otras actividades sociales o laborales no relacionadas con el contenido del delirio. .auditivas y generalmente en relación con el tema de la idea delirante.