TUMORES TROFOBLASTICO

Son consecuencia de la persistencia de tejidos placentarios en el organismo después de

terminado un embarazo normal o patológico.

o El antecedente más temible es el embarazo molar y la paciente que lo ha sobrellevado

tiene el riesgo de padecer una invasión local uterina del 15% y a distancia
produciendo metástasis del 4 %

Asi se puede asegurar la existencia de un tumor trofoblastico gestacional cuando;

1. El nivel de hCG se mantiene en una meseta durante tres semanas o mas, por ejemplo
despues de cuatro determinaciones efectuada los dias 1,7,14 y 21
2. Hay una elevacion de los niveles de hCG de tres semanas consecutivas o mas o
determinaciones positivas en un periodo de dos semanas o mas, por ejemplo despues
de las determinaciones realizados a los dias 1,7 y 14
3. El nivel de la hCG permanece elevado durante seis mese o mas
4. Se establece un diagnostico histologico de coriocarcinoma, tumor trofoblastico del
lecho placentario o tumor trofoblastico epiteloide

Estadificacion y factores de pronostico

En estadios I y II, pues las clasificadas en estadio I son practicamente todas de bajo riesgo
y las del estadio IV son de alto riesgo.

o En la evaluacion del coriocarcinoma se incluyen como factores de pronostico

desfavorables; la presencia de metastasis, en particular las localizadas en el cerebro y
el higado, el hecho de que los sintomas tengan mas de cuatro semanas de duracion,
el fracaso de una quimioterapia anterior y un titulo de B hCG superior a 100 000
mUI/ml antes del tratamiento.
o La metastasis en el pulmon y la vagina tienen mejor pronostico, pero la aparicion de
metastasis en el sistema nervioso central durante el curso del tratamiento tiene un
significado desfavorable
o La situacion de las pacientes con metastasis en el higado tambien tienen un mal
pronostico, pero la quimioterapia parece incrementar entre ellas el indice de
supervivencia.
o El diagnostico del coriocarcinoma despues de un embarazo a termino implica un peor
pronostico que el diagnostico despues de una mola.

Entidades anatomopatologicas

Tumor trofoblastico de la gestacion se considera tres entidades anatomopatologicas;

1. Coriocarcinoma
2. Tumor del lecho de implantacion placentaria
3. Tumor trofoblastico epiteloide

o Mantiene su vigencia la mola invasora (corioadenoma destruens) , es la

forma mas comun de enfermedad trofoblastica despues de la mola, siendo
mucho mas frecuente que el coriocarcinoma
Mola invasora

o Es una mola vesicular en la que las celulas trofoblasticas invaden el

miometrio, penetrando en los vasos sanguineos y mas raramente
diseminandose localizaciones extrauterinas
o Siempre consecuencia de una mola vesicular, aunque puede discutirse cuando
se produce la invasion del miometrio
o El diagnostico anatomopatologico requiere la demostraciones de vellosidades
molares en el musculo uterino o en las localizaciones extrauterinas
o Cuando se produce diseminacion metastasica, las vellosidades molares invade
generalmente al pulmon, la vagina la vulva o el ligamento ancho, sin embargo
la mola invasora rara vez se confirma con histologia porque la histerectomia
casi nunca se practica como tratamiento de la enfermedad trofoblastica
persistente.
o En caso de tener una pieza de histerectomia se aprecia el corte del utero una
lesion hemorragica que se extiende desde la cavidad uterina al miometrio y
que puede afectar a todo su espesor, incluso con perforacion e invasion del
ligamento ancho
o Microscopicamente es fundamental para el diagnostico la presencia de
vellosidades hidropicas entre el tejido trofoblastico que invade el miometrio
o en territorios extrauterinos
o El edema no es tan acusado como en la mola no invasiva y las vesiculas no
miden mas de 4-5 mm de diametro
o En las localizaciones metastasicas el diagnostico se basa sobre todo en la
presencia de vellosidades dentro de los vasos sin invasion de los tejidos
adyacentes
o Es importante realizar la diferencia del coriocarcinoma y de la mola invasora
en ambos casos coincide la expresion clinica y los valores de hCG, la
evolucion del proceso es diferente dado la benignidad de la mola frente a la
malignidad del corioepitelionma
o Las vellosidades es lo mas propio de la mola

Coriocarcinoma

o Es un tumor gestacional es un tumor epitelial muy maligno que procede del

trofoblasto de cualquier gestacion, pero preferentemente de una mola vesicular
o La expresion al principio es anodina, la hemorragia uterina es anormal es la forma
mas frecuente de la presentacion, pero cuando la lesion esta circunscrita en el
miometrio es asintomatica
o Los primeros sintomas se relacionan con la localizacion de alguna metastasis
(referimos al hablar del pronostico), el pulmon es su asiento mas frecuente puede
aparecer una sintomatologia debida a hemorragia del sistema nervioso central,
higado, tracto urinario o aparato digestivo.
o Tambien es posible que el coriocarcinoma se asiente en una trompa, posiblemente
como secuela de una embarazo ectopico
o La mayoria de los corioepiteliomas se desarrollan inmediatamente despues del
embarazo, pero trascurre mucho tiempo hasta que aparece el tumor y asi se ha descrito
 un caso despues de 7 años, es decir que puede aparecer incluso después de la
menopausia
o Corioepitelioma in situ: el corioepitelioma procede de una alteracion producida en el
trofoblasto primitivo durante la implantación, es dificil de explicar su persistencia en
las gestaciones a término y lesiones en placenta del tercer trimestre (se observa la
transicion del citotrofoblasto normal al citotrofoblasto neoplasico)
o Macróscopicamente, el coriocarcinoma se asienta en el útero, se presenta como un
nódulo de color rojo oscuro, de aspecto hemorrágico y con numerosos focos de
necrosis, el tamaño es muy variable desde focos microscópicos a amplias lesiones
necróticas.
o Microscópicamente, el corioepitelioma se caracteriza por la presencia de masas de
células trofoblásticas que invade los tejidos próximos y ocupan los espacios
vasculares.
o El corioepitelioma mo suele mostrar estructuras de vellosidades coriales, pero la
presencia de éstas no excluye necesariamente el diagnóstico
o La hemorragia central y la necrosis con una escasa cantidad de tumor visible es lo
mas característico es lo más común
o El coriocarcinoma no tiene árbol vascular y el tumor recibe la sangre de los vasos del
tejido infiltrado
o La composición celular está compuesta por: citotrofoblasto, trofoblasto intermedio y
sincitiotrofoblasto
o Las células del citotrofoblasto e intermedias tienden a crecer en grupos, separadas por
las del sincitiotrofoblasto formando el patrón característico de bimorfismo
o El citotrofoblasto está compuesto de células con actividad mitótica mononucleadas,
de pequeño o mediano tamaño, con citoplasma pálido y membranas celulares muy
prominentes.
o El sincitiotrofoblasto, está compuesta de células multinucleadas con citoplasma
denso, que presenta vacuolas o lagunas
o El porcentaje de células intermedias es muy variable: son células mononucleadas,
grandes, con abundantes citoplasma densamente eosinófilo y membranas celulares
menos definidas

Tumor trofoblástico del lecho placentario

o Es una forma poco frecuente de enfermedad trofoblástica y está compuesta por
células del trofoblasto intermedio
o El tumor recuerdad el aspecto que tiene el embarazo precoz
o El tumor carece del patrón bifásico característico del coriocarcinoma y el tipo de
crecimiento es similar al del tumor trofoblástico epiteloide
o Es muy raro porque no se dae tomar en cuenta
o El tumor del lecho placentario es generalmente benigno, pero tiene un
comportamiento maligno en aproximadamente el 15% de los casos
o La enfermedad afecta a la mujer en edad de procrear, aunque a veces aparece muy
tarde
o El tumor del lecho placentario se produce con más frecuencia a continuación de un
embarazo normal o de un aborto y sólo en el 5%-8% de las pacientes hay un
antecedente de mola vesicular completa
 o Macroscópicamente, el tumor situado en el miometrio está circunscrito a veces con
formas de polipo con proyección hacia la cavidad uterina. La superficie de sección es
blanda y contiene focos pequeños de hemorragia o necrosis, la invasión puede
extenderse hacia la serosa, pero pocas veces afecta a los anejos.
o Microscópicamente, predomina las células del trofoblasto intermedio del lecho de
implantación. Tiene forma poligonal, son grandes con un citoplasma lleno de
vacuolas y un núcleo hipercromático denso y eosinófilo.
o No se suelen identificar vellosidades coriales
o El tumor trofoblástico del lecho placentario se asocia a veces a un coriocarcinoma
formando tumores mixtos, también se asocia a tumores trofoblásticos epitellioides
o Clínicamente, se presenta con amenorrea o hemorragia genital y casi como siempre
se produce un aumento del tamaño del útero , se piensa en un embarazo o un aborto
diferido
o Existencia de B-hCG en suero positivos, pero generalmente bajos
o Existencia de la presencia de un síndrome nefrótico que no se observa en otras formas
de enfermedades trofoblásticas

Tumor trofoblástico del lecho placentario

o Presenta características de carcinoma, originalmente se de denominó ‘coriocarcinoma
atípico’ y se presentó un hallazgo en el pulmón de pacientes con coriocarcinoma
tratado con quimioterapia intensiva
o Ha habido solo 35 casos hasta ahora, por lo que la experiencia es limitada
o En los antecedentes de gestación figuran: embarazo a término (67%), el aborto
espontáneo (16%) y la mola vesicular (16%)
o El intervalo entre el embarazo y el diagnóstico oscila entre 1 y 18 años.
o La hemorragia genital, en caso de asentar en el útero es el síntoma más frecuente, los
niveles de B-hCG están siempre elevados pero no alcanzan los valores superiores a
2500 mUI/ml
o La localización puede ser intrauterina o extrauteruna, incluyendo en pulmón o el
intestino delgado
o El tamaño del tumor oscila entre 0.5 y 4 cm, y en ocasiones invade el endocervix o
asentaba primeramente en él
o Al corte, la consistencia es sólida, de color marrón oscuro con presencia de
hemorragias y necrosis, pero también con zonas vacuoladas
o La mayor parte de las células son mas grandes que las del citotrofoblasto e incluso
que las intermedias del lecho placentario
o Es típico el depósito de material fibrinoide en la pared de los vasos
o Las céllulas se estratifican en dos o tres capas y son más grandes que las epiteliales
con un citoplasma eosinófilo abundante y un núcleo hipercromático

Otros cuadros de la enfermedad trofoblásticas

Lecho placentario exagerado
o La lesión consiste en una infiltración exuberante del miometrio por trofoblasto
intermedio del lecho placentario en el pasado se conocía como endometritis sincitial
(no es inflamatoria y no esta compuesta por sincitiotrofoblasto )
o Se puede observar luego de un e,barazo normal o de un aborto espontáneo
 o Se caracteriza por un extensa infiltración de endometrio y miometrio por células del
trofoblasto intermedio, muchas de las cuales son multinucleadas, pero conservándose
la estructura del lecho placentario
o La distinción entre lo normal y lo exagerado es totalmente arbitraria, se resuelve
espontáneamente después del legrado que sirvió para obtener la muestra
o Salvo que coincida con una mola vesicular, no representa un riesgo de enfermedad
trofoblástica persistente y no precisa un seguimiento especial

Nódulo del Lecho placentario

o Son formaciones pequeñas, bien circunscritas, constituidas por células trofoblástica
intermedias de tipo coriónico dentro de estroma hialino
o El nódulo del lecho placentario es el espectro benigno del tumor trofoblástico
epiteloide
o Los nódulos son pequeños entre 1 y 14 mm redondeados y circunscritos
o Macroscopicamente, son visibles, aparece como una placa de tonalidad amarillenta
dentro del endometrio o miometrio superficial
o Microscópicamente, compuesto por células del trofoblasto intermedio de tipo
coriónico
o Las células ocupan la parte central del nódulo y se rodean por un material hialino
extracelular
o Es una lesión benigna, no es neoplásico y no requiere un tratamiento y un seguimiento
especial

Diagnostico
o Se establece mediante una biopsia o porque en el seguimiento de una mola
vesicular se comprueba una curva anormal de la concentración de hCG en suero
o La ecografía Doppler, o la RM, puede mostrar imagénes que sugieren la
localización del tumor en el útero
o El 80% de las pacientes con tumor trofoblástico tiene metastásis en el pulmón,
que se detecta por radiografía de toráx
o La metastásis en el hígado se diagnostican mediante ultrasonidos, TC o RM de
abdomen y pelvis
o Es necesario hacer un estudio del cerebro mediante TC o RM, porque con relativa
frecuencia es asiento de metástasis
o En aquellos casos que se detecte metástasis cerebral y las pruebas de imagen son
negativas, se efectuará una punción raquídea para determinar la hCG en el líquido
cefalorraquideo: una relación entre hCG de plasma y de líquido cefaloraquideo
inferior a 60 es indicio de metástasis en el sistema nervioso central
o Se usa la angiografía para localizar metástasis no aclaradas

Diagnóstico diferencial
o Para poder diferenciar diferentes patológicas, nos puede servir de ayuda el
antecedente de embarazo y lo niveles de B-hCG en suero
o Las células del tumor trofoblásticos del lecho placentario son positivos al HPL, pero
focalmente a la hCG, al contrario de lo que sucede en el coriocarcinoma
o El índice ki-67 del coriocarcinoma es muy alto en un 69%
 o Los tumores trofoblásticos epitelioides muestran un patrón de crecimiento nodular de
tipo expansivo, mientras que las células del tumor del lecho placentario infiltran el
miometrio insinuándose entre las fibras del músculo liso
o Las células del tumor epitelioide son más grandes que las del lecho placentario y los
vasos sanguíneos de áquel están rodeados por células tumorales pero sin invasión
vascular, en contraste con el tumor trofoblástico del lecho placentario .
o La distinción entre tumor trofoblástico epitelioide y nodulo del lecho placentario no
es díficil porque los nódulos suelen ser microscópicos, con márgenes circunscritos,
pocos celulares y sin actividad mitótica
o La inmunotinción con B-hCG es útil, pues el grado de población dimórfica, con
células negativas de citotrofoblasto e intermedias alternando con las positivas del
sincitiotrofoblasto
o Las células positivas para B-hCG se distribuyen al azar como células mononucleadas
o en pequeños cúmulos
o Estos tumores son positivos para citoqueratina, caderina E y receptor del factor del
crecimiento y el índice de proliferación ki-67 es positivo en el 17% de las células

Pronóstico
o Nos vamos a referir a los 3 tumores trofoblásticos considerados malignos: 1. -
coriocarcinoma 2.-tumor trofoblástico del lecho placentario 3.- tumor epitelioide
o Las metástasis de coriocarcinoma se localizan preferentemente en el pulmón, cerebro
e hígado y en la mayoría de los fracasos terapeúticos se producen cuando las
metástasis asientan en los 2 últimos órganos (cerebro e hígado), el riñon, el abdomen
y el tracto gastrointestinal son otras posibles localizaciones de metástasis, pero
cualquier órgano incluido la piel puede afectarse. La afectación de la vagina se
describe en el 16-32% de las pacientes.
o La muerte por coriocarcinoma puede suceder por la insuficiencia respiratoria o por
hemorragia en el sistema nervioso central, pulmonar o gastrointestinal, de igual
manera se ha producido una hemorragia incoercible tras el intento de biopsia de una
metástasis vaginal
o En el pasado, el coriocarcinoma gestacional tenía un pronóstico muy malo, antes del
uso de la quimioterapia, la histerectomía y en ocasiones, la radioterapia eran las
únicas formas de tratamiento, tenia 30% de supervivencia en enfermas tratadas con
histerectomía
o El coriocarcinoma es uno de los pocos cánceres potencialmente curables con sólo el
tratamiento, la supervivencia global en el momento presenta cerca del 100%
o El tumor trofoblástico del lecho placentario invade a veces todo el espesor del
miometrio llega a la serosa y se produce la perforación espontánea o en el acto del
legrado, aproximadamente entre el 10-15% son clínicamente malignos y las pacientes
mueren a pesar de utilizarse agentes citotóxicos, la mortalidad se estima entre el 15-
20% pero posiblemente estas cifras son exageradas, porque muchas cifras benignas
no se publican.
o Si el tumor es maligno se produce metástasis en localizaciones parecidas a las del
coriocarcinoma : pulmón, hígado, cavidad abdominal y cerebro, se puede producir
años después del diagnóstico inicial : se ha descrito un caso mortal cinco años después
de histerectomía
 o Estos tumores se componen de células intermedias que producen una escasa cantidad
de B-hCG, los niveles séricos, muchos más bajos que en caso de corioepitelioma, no
suelen exceder de 1000-2000 mUI/ml, es el marcador más fiable que se dispone para
el seguimiento de la enfermedad
o El índice de proliferación ki-67 puede ser un indicador de pronóstico, pues con un
índice superior al 50% el tumor se comporta como maligno y si es inferior al 15%
como benigno
o El estadio FIGO es el factor de pronóstico más importante, los estadios I y II después
de la histerectomía tienen una evolución favorable, mientras que los estadíos III y IV
muestran una supervivencia del 30%
o En cuanto al tumor epitelioide, su pronóstico es similar a la del lecho placentario,
tiene un comportamiento benigno, la metastásis se produce en el 25% y 10% de los
pacientes respectivamente.

Tratamiento
Cirugía
o La quimioterapia consigue curaciones próximas al 100%, las indicaciones quirúrgicas
son muy limitadas
o Los deseos de preservar la fertilidad motivan la práctica de cirugía conservadora,
extirpando únicamente el foco tumoral
o Cuando la lesión esta limitada al útero, la histerectomía produce el 100% de
curaciones si se realiza precozmente, si la mujer es joven se conservarán los ovarios
porque rara cez están afectadas por el tumor
o En caso de metástasis pulmonar, un nódulo solitario es susceptible de extirpación
quirúrgica cuando la quimioterapia no consigue erradicarla totalmente o se sospecha
la presencia de un tumor trofoblástico del lecho placentario o epitelioide

Quimioterapia
o La quimioterapia es indispensable para el tratamiento de los tumores trofoblásticos
o El coriocarcinoma es el primer tumor maligno que se logró curar con quimioterapia
o El tratamiento inicial suele ser en general con monoquimioterapia, al principio con
con metrotexato, reservandose la actinomicin D para casos de de resistencia o
posibles contraindicaciones de metrotexato (insuficiencia renal y hepática )
o En principio se utilizaron dosis y vías de administración tan dispares como 15-25
mg/día durante 7 días por vía endovenos o 25-35 mg dos veces por semana por vía
intramuscular
o La asociación de ácido folínico para la reducción de la toxicidad del metrotexato, sr
ha convertido en una práctica habitual del protocolo,en la cual en este protocolo el
metrotexato se administra por vía intramuscular con dosis de 1 mg/kg los días 1, 3, 5,
7 y el ácido folínico por vía oral a una dosis de 0.1 mg/ kg los días 2,4, 5 y 8
o La actinomicina D se administra habitualmente en una dosis de 12 ug/kg por vía
intravenosa durante cinco días, se puede aumentar en caso de respuesta insuficiente a
15 ug/kg, la toxicidad aquí es mucho menor que a la del metrotexato, pero la
estomatitis y la depresión medular son ligeramente más frecuente, se produce
alopecia en el 50% de los casos
o Protocolo MAC, asociado de manera variable al : metrotexato, actimocina D y
ciclofosfamida o clorambucilo y el favorito para pacientes de alto riesgo.
 o Protocolo CHAMOCA O CHAMOMA, asociado hidroxiurea, vincristina,
actinomicina D, metrotexato, ciclofosfamida o melfalán con o sin adriamicina
o Protocolo EMACO, la utillizacion de ectopósido consigue mejores respuestas cuando
se usa en la primera línea, pero con el inconveniente de que provoca la alopecia
constantemente , usados en pacientes de alto riesgo y de IV riesgo
o En caso de metástasis cerebral, la dosis de metrotexato se aumenta de manera
considerable (1g/ m2)
o El metotrexato con ácido folínico o la actinomicina D como agentes de quimioterapia
únicos, se emplea en el tratamiento de tumores trofoblásticos no metastásicos y en
estadio II y III de bajo riesgo, en pacientes de alto riesgo en estadios II y III y en IV
se recurre desde el principio a la poliquimioterapia y con preferencia el protocolo
EMA-CO que parece menor tóxico
o Los estadios IV son de mal pronóstico y en ellos esta indicado una poliquimioterapia
de entrada para evita la resistencia al tratamiento

Radioterapia
o En la metástasis cerebral se propone la irradicación a una dosis de 30 Gy en dosis
fraccionadas de 3000 cGy en diez sesiones
o También se ha recomendado la irradicación del hígado a una dosis de 20 Gy

Inidicaciones en los distintos estadíos

Estadio I
o Quimioterapia de un solo agente si la paciente desea conservar la fertilidad, o
histerectomía con quimioterapia coadyuvante sino la desea
o El agente de quimioterapia utilizado es el metotrexato con ácido folínico , la
actinomicina D se utiliza cuando la enfermedad no responde al tratamiento con el
metotrexato
o En pacientes con tumor trofoblástico del lecho placentario o epitelioide, la
histerectomía es el tratamiento de elección para estos tumores relativamente
insensibles a la quimioterapia

Estadio II y III
o Los pacientes en estadio de II y III son de bajo riesgo, se pueden somoter a un
tratamiento inicial con metotrexato y ácido folínico
o Si la enfermedad no responde con metotrexato se cambia a actinomicina D
o La adición de platino al régimen de quimioterapia suele ser útil

Estadio IV
o Se trata de manera agresiva con quimioterapia combinada
o En caso de fracaso, se recurre la asociación platino y taxano para extirpar un posible
foco de resistencia

Consideraciones especiales
Metástasis vaginal
o Si la paciente tiene hemorragia vaginal se tratara de cubrirla con taponamiento y si
no se controla produciendo embolización
Metástasis pulmonar
o Si no hay metástasis a otra zona, está indicada la toracotomía con resección del nódulo
o En estadio III de la enfermedad no es necesaria la extirpación quirúrgica para el éxito
de tratamiento

Metástasis hepática
o Se hace una quimioterapia intraarterial por vía de la arteria hepática asi como la
extiparción quirúrgica

Metástasis cerebral

o Está indicado la radioterapia por su doble acción, hemostática y tumoricida aunque

su empleo es controverido
o En algunos casos de recurre a la craneotomía cuando hay resistencia de quimioteraoia
y para control la hemorragia

Recidiva
o La administración de quimioterapia hasta conseguir la respuesta completa
Seguimiento
o La paciente diagnosticada y tratada de enfermedad trofoblastica persistente o tumor
trofoblástico termina el tratamiento cuando presenta determinaciones negativas de
hCG durante tres semanas
o Al estadio I, II y III se hace seguimiento con determinaciones mensuakes de los
niveles de hCG durante 12 meses
o Si esta en estadío IV las determinaciones de hCG se realizan cada semana hasta que
tres consecutivas sean normales, seran mensuales a los 24 meses
o Los resultados del tratamiento muestran en conjunto una buena supervivencia
o Si la paciente conserva la fertilidad, durante el seguimiento se ha de procurar evitar
el embarazo que habitualmente se efectúa con anticonceptivos.

Fertilidad posterior
o Los pacientes con enfermedad trofoblástica no presentan un mayor riesgo de
complicaciones en un futuro embarazo
o Los pacientes con una historia de mola, tienen un pequeño riesgo de mola de
repetición y el riesgo aumenta hasta el 28% después de antecedentes de 2 molas
o Se recomienda realizar B-hCG después de 6 meses del parto