ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO

 PRIMERA ETAPA: diagnosticar si se esta o no frente a un abdomen agudo verdadero

 SEGUNDA ETAPA: saber si es medico o quirurgico
 TERCERA ETAPA: saber si es de causa genital

ABORDAJE:
 ANAMNESIS: edad, FUM, RM, MAC GP, instrumentaciones ginecológicas recientes, cirugías abdominales,
enfermedades concomitantes.
 ENFERMEDAD ACTUAL: dolor (Alicia), fiebre, signos de hipotensión, nauseas/vomitos, deposiciones,
hemorragia genital, flujo genital, síntomas urinarios.
 EXAMEN FISICO: estado general, TA, pulso, temperatura, frec respiratoria.
 EXAMEN ABDOMINAL: inspección, auscult, palpación, percusión, temperatura diferencial.
 EXAMEN GINECOLOGICO: inspección, especuloscopia (sangrado, flujo, lesiones), tacto vaginal (temperatura,
sensibilidad, fondos de saco, movilidad del cuello, examen bimanual, masas anexiales)
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: BHCG, hemograma, coagulograma, eritrosedimentacion, glucemia, uremia,
sedimento urinario, grupo sanguíneo y RH, cultivos, ecografía abdominal y gineologica. Culdocentesis,
laparoscopia diagnostica.

A. A HEMORRAGICO:
- Embarazo ectópico
- Quiste endometriosico roto
A. A INFECCIOSO:
- EPIA
- Endometritis
A. A MECANICO
- Torsión anexial
A. A FUNCIONAL:
- Ruptura de quiste anexial folicular o cuerpo luteo
 1. EMBARAZO ECTOPICO: GORI
Es aquella gestación que se implanta en una localización que no corresponde a la capa endometrial del utero.
Localización: 95-99% corresponden a embarazos tubarios y el resto a ovario, peritoneo, cuello uterino, miometrio,
ligamento ancho, etc.

Etiología:

Factores de riesgo:
- Utilización actual de DIU
- Historia de infertilidad
- Cirugía tubaria previa
- Antecedente de cirugía abdominal o pelviana
- Apendicitis aguda
- Aborto inducido
- Exposición uterina al dietilestilbestrol
- Tabaquismo
- Edad menor a 25 años

Presentación clínica:
- Asintomático: en un 20 %
- Sintomático sin rotura tubaria: dolor abdominal leve y ginecorragia amarronada
- Acciodente hemorrágico agudo: existen 3 variedades, rotura tubaria, aborto tubario y abdomen agudo con
signos de shock.
 Síntomas Signos
 Dolor abdominal: tipo colico intermitente. Si hay  Hipersensibilidad anexial
hemorragia intraperitoneal por rotura tubaria  Hipersensibilidad abdominal
puede irradiar al hombro o cuello por irritación  Tumor anexial doloroso: palpable en el 20 %,
diafragmática y acompañarse de sincope. blando, elástico y posterior/lateral al utero.
 Amenorrea: interrogar FUM  Crecimiento uterino simil embarazo
 Hemorragia vaginal: entre semana 6-8 luego de la  Cambios ortostaticos: dependen de la cantidad de
FUM hemorragia. Taquicardia o bradicardia e
 Mareo, sincope hipotension
 Urgencia defecatoria  Fiebre: solo si hay infeccion
 Síntomas gestacionales
 Expulsión de tejido por vagina

Diagnostico:

Laboratorio: hemograma (hto y hg ligera reduccion), BHCG (valores

relativamente bajos comparados con gesta normal, caída lenta de BHCG, NIVELES DE BHCG EN GESTACION TEMPRANA:
valores en meseta con ascensos no significativos, caída rápida de valores o - Menos 1200: duplica en 2 días
valores de BHCG altos en EE de mas de 4 cm con cinetica cardiaca positiva, - 1200-6000: duplica en 3 dias
mayores de 10 semanas de gesta cornuales o intramiometriales), - Mas de 6000: duplica en 4 dias
progesterona sérica (valores menores a 5 ng/ml gestas no viables. Valor de
corte: 25 ng/ml como indicador de embarazo normal), creatincinasa (aumenta en EE), SPi (valor corte 2 ng/L), CA 125
(aumenta en primer trimestre y luego normaliza), alfafetoproteina (elevada en EE).

Ecografia TV: modalidades ecográficas de EE tubario

- Modalidad A: saco gestacional extrauterino con embrión con latido cardicaco. BHCG: entre 15000-20000
- Modalidad B: saco gestacional con embrión sin actividad.
- Modalidad C: saco gestacional sin embrión. Hallazgo mas común. Se observa como una formación
redondeada parauterina con área central hipoecogenica rodeada por un anillo hiperecogenico que
corresponde a proliferación vascular retrocorial.
- Modalidad D: masa tubarica hiperecogenica que corresponde a un hematosalpinx. Presencia de liquido
libre en fondo de saco Douglas y espacio de morrison son signos caracterisiticos de hemoperitoneo por
rotura tubaria.
Culdocentesis: En desuso. Observar primero el cuello, se toma labio posterior con pinza erina de dos puntas, se
expone el fornix posterior. Se anestesia y se punza con aguja larga en dirección paralela a la pared posterior del utero,
para llegar al fondo de saco de Douglas.
1. Si hay liquido seroso: claso, es ascitis. Si es turbio hay procesos inflamatorios peritoneales.
2. Liquido serohematico: neoplasia maligna ovárica o tumor ovárico con pediculo torcido
3. Sangre: roja y escasa proviene de la puncion. Si es mayor y coagula, hemorragia reciente. Si es oscura y
pequeños coagulos, es antigua. Si tiene fragmentos de coagulos o liquido hemático que no coagula es
hemoperitoneo por EE.
4. Pus: realizar examen bacteriológico para identificar germen.
Laparoscopia: tiene valor diagnostico y terapéutico ya que se puede realizar la exeresis de la masa ectópica.
Raspado uterino: determina presencia o no de vellosidades coriales para descartar embarazo uterino inviable, útil en
progesterona menor a 5 y BHCG menor a 1000.

Diagnosticos diferenciales:
- Salpingitis aguda: no hay atraso mentrual. Dolor y sensibilidad es bilateral.
- Aborto completo/incompleto: hemorragia mas profusa. Dolor es rítmico y localizado en hipogastrio.
Tamaño del utero acorde a edad gestacional. Orificio cervical dilatado.
- Rotura de cuerpo amarillo: dosar BHCG
 -Torsion anexial o apendicitis: no existen síntomas de embarazo. La masa formada por quiste de ovario es
clara y definida. En apendicitis signo mc burney +, es mas alto.
- DIU: difícil diferenciar
TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO INDICACIONES:
EXPECTANTE: realizar control MEDICO: con metotrexate QUIRURGICO:
clínico y seguimiento con ETV y
BHCG cada 48-72 hs
- Paciente - Pacientes sanas, - Inestabilidad
hemodinamicamente hemodinamicamente hemodinámica
estable, asintomatica estables - Rotura de EE
- Masa anexial menor - Comprensión de la - Contraindicación
a 2 cm situación de tto medico
- Títulos de BHCG en - Masa anexial menor - Imposibilidad de
descenso a 3,5 cm – 4 cm seguimiento
- Certeza de ubicación - Ausencia de LCF en adecuado
en la trompa eco tv - Falla del
- Paciente que pueda - BHCG menor a 5000 tratamiento
comprender y mUL/ml medico
continuar - Sin evidencia de Puede ser conservador
seguimiento estricto ruptura tubaria (salpingectomia parcial,
con BHCG hasta la - Laboratorio resección segmentaria) o
negativización completo radical (se extirpa la trompa)
- ETV sin signos de
hemoperitoneo

Metotrexate: es un antagonista del ácido fólico, de esta forma inhibe la formación de purinas y acidos nucleicos.
Inhibe la enzima dihidrofolatoreductasa, impidiendo la formación de tetrahidrofolato e interrumpiendo el
metabolismo celular y llevando a una deficiencia intracelular aguda de coenzimas de folato. De esta manera cesan
reacciones de transferencias de carbono fundamentales para la síntesis de nucleótidos con la consiguiente
interrupción de síntesis de ADN y ARN.
Formas de administración: IM DU, IM Dmultiple, inyección local por salpingocentesis, intrasaco o perisaco bajo
control eco, VO.
Contraindicaciones relativas del metrotexate:
- Masa ectópica mayor a 4 cm
- Que tenga latido
EFECTOS ADVERSOS DEL METOTREXATE:
- Niveles de BHCG mayor a 5000
- Dolor abdominal 70%
- Paciente que rechaze el tratamiento
- Anorexia
Contraindicaciones abdolutas:
- Diarrea sanguinolenta
- Estar amamantando
- Leucopenia
- Embarazo intrauterino concomitante
- Trombocitopenia
- Evidencia por laboratorio de inmunodeficiencia
- Estomatitis ulcerosa
- Leucopenia o trombocitopenia
- Dermatitis
- Anemia moderada a severa
- Elevación de enzimas hepáticas
- Hipoplasia medular
- Neumonitis
- Alergia a metotrexate
- Depresión respiratoria, coma
- Patología pulmonar concomitante
- Ulcera péptica
 - Disfunción hepática, renal o hematológica

ESQUEMA DOSIS UNICA: 1 mg/kg IM. Tasa de éxito: 80-90%.

FORMA DE APLICACIÓN:

- Dia 1: dosar BHCG inicial, hemograma con plaquetas, coagulograma, hepatograma,

función renal. 1 mg/kg o 50 mg/m2 IM.
- Dia 4: dosar BHCG
- Dia 7: dosar BHCG, hemograma, hepatograma, función renal
- Semanal: dosar BHCG hasta negativización.

Si entre los dosajes del dia 4 y 7 no hay reducción de por lo menos 15%, podrá aplicarse una
segunda dosis de rescate. Ídem dia 1 al 4. Cuando comienza el descenso definitivo, la reducción
debe ser del 50% cada 7 dias. La resolución puede llevar 3-6 semanas.

ESQUEMA DE DOSIS MULTIPLE: usar siempre leucovorina para minimizar efectos adversos sobre medula
osea y mucosa gastrointestinal. Este esquema es beneficioso en EE extrauterinos, en EE persistente, en
BHCG mayores a 5000 o para evitar cirugía compleja.

- Dia 1: dosar BHCG, hemograma, coagulograma, hepatograma, función renal. 1 mg/kg IM.
- Dia 2: leucovorina 0,1 mg/kg IM
- Dia 3: metotrexato 1 mg/kg IM
- Dia 4: leucovorina 0,1 mg/kg IM. Dosaje de BHCG
- Dia 5: metotrexate 1 mg/kg IM. Dosaje de BHCG
- Dia 6: leucovorina 0,1 mg/kg IM. Dosaje de BHCG
- Dia 7: metotrexate 1 mg/kg IM. Dosaje de BHCG
- Dia 8: leucovorina 0,1 mg/kg IM. Dosaje de BHCG, hemograma, hepatograma, función renal
- Semanal: dosar BHCG hasta negativización.

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL: se produce a nivel de orificio cervical interno o debajo. Baja incidencia.
Clínicamente se presenta como hemorragia del primer trimestre y dolor pelviano.
Ecografía (criterios de raskin 1978): aumento de tamaño uterino, aumento del tamaño cervical, ecos heterogéneos
difusos intrauterinos, ausencia de embarazo intrauterino.
Tratamiento: 1. reducción del flujo sanguíneo mediante cerclaje cervical, ligadura arterial por via vaginal y abdominal y
embolizacion angiografica de las arterias cervicales, uterinas e iliacas como complemento de la cirugía. 2. Exeresis
quirúrgica del trofoblasto mediante legrado y histerectomía. 3. Inyecccion intraamniotica de cloruro de potasio o
intrasacular/perisacular de metotrexato bajo guía ecográfica. 4. Quimioterapia sistémica. 5. Taponamiento
hemostasico mediante sonda Foley o gasas.

EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL: uno de los tipos menos ftes. 1/10000. Clínica variable según localización. Puede
ser asintomático en un 50%. Mortalidad fetal 75-90%. El diagnostico se realiza con ecografía: partes fetales separadas
del utero, falta de visualización de pared uterina entre el feto y la vejiga, mayor aproximación de partes fetales y
pared abdominal materna, feto en posición excéntrica y dificultad para una adecuada visualización placentaria.
Laparoscopia es método de referencia.

2. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA: LEER DE UP 2

 3. TORCION ANEXIAL: el anexo o bien el ovario y la trompa por separado pueden sufrir una volvulacion o
rotación sobre su eje. Durante la torsión los pedículos vasculares se estrangulan, impidiendo el flujo
sanguíneo de la zona comprometida.
Primero se va a ver comprometido el flujo venoso, generando un área congestiva y edematizada, y luego el
flujo arterial, generando isquemia y finalmente la necrosis del tejido. Representa el 3% de los A. A. Se da mas
ftemente en la edad fértil menores de 30 años (75 %)
ETIOLOGIA:
- Desconocida
- Se cree que puede presentar alteración anatómica previa
- Suele ser unilateral
- Puede presentar factores predisponentes: masa anexial homolateral, hipermovilidad anexial, ligadura
tubaria previa, quiste de cuerpo luteo, aumento del tamaño del ovario por hiperestimulacion oovarica,
ovario poliquistico.
CLINICA:
- Dolor abdominal de aparición súbita de gran intensidad localizado en hipogastrio
- Puede asociarse a síntomas vagales
- Al examen físico puede encontrarse una tumoración anexial unilateral y dolorosa
- El abdomen puede presentar signos de peritonismo
- Se visualiza por ecografía la presencia de una masa anexial
- Acompañando al infarto podemos encontrar aumento de la temperatura y leucocitosis
TRATAMIENTO: quirúrgico. Realizar detorsión del anexo. En caso de quiste anexial, se procederá a realizar la
quistectomia. En caso de compromiso vascular, se procede a realizar salpingooforecomia. En caso de presentarse en
pacientes postmenopausicas la indicación es la anexectomia bilateral para evitar el riesgo de recurrencia y disminuir el
riesgo oncológico.

4. FOLICULO Y CUERPO LUTEO HEMORRAGICO: también se denomina ovulación dolorosa o síndrome de

Mittleschmerz.
CLINICA:
- Pacientes jóvenes en edad fértil
- Son cuadros que aparecen característicamente entre los días 10-15 dias del ciclo mentrual, en caso de los
quistes foliculares o entre el 15 y el final del ciclo en los casos de cuerpos luteos no involucionados.
- Gralmente se presentan como cuadros de 24 horas de evolución con dolor abdominal hipogástrico, de
tipo colico, de variada intensidad que puede acompañarse de nauseas y vomitos. Asi como también
taquicardia e hipotensión en cuadros mas graves.
- Abdomen puede presentar signos de peritonismo
- Debe descartarse otras patologías como embarazo, y solicitarse ecografía TV
- Examen ginecológico En algunas ocasiones se detecta ui\a masa anexial dolorosa. Hay dolor a la
movilización del cuello y abombanúento de los fondos de saco vaginales.
TRATAMIENTO: teniendo en cuenta que la mayoría de las veces la resolución es espontanea, el manejo es expectante
cada vez que el estado de la paciente lo permita. En caso contrario, el abordaje quirúrgico será necesario, de elección
es laparoscópico.

5. RUPTURA DE QUISTE ENDOMETRIOSICO: presencia de glándulas y estroma fuera de la cavidad endometrial y

musculo uterino.
CLINICA:
- Dolor pélvico intenso
- Dismenorrea-dispareunia
- Tumoración palpable en abdomen
- Síntomas intestinales/urinarios/vagales
TRATAMIENTO: quirúrgico
- Laparoscopia o laparotomía
- Quistectomia
 ABORTO
Es la interrupción del producto de la concepción antes de los 120 dias de gravidez.

CLASIFICACION:
- Espontaneos: ocasionales o ser sucesivos, o sea aborto habitual.
- Provocados: distinguir entre los autorizados por la ley y los ilegales.

Una vez iniciado el aborto se lo clasifica en:

- El momento de su evolución:
1. Amenaza de aborto
2. Aborto en curso
3. Aborto inevitable

- El material ovular eliminado:

1. Aborto completo
2. Aborto incompleto

- Si se instala o no un proceso infeccioso:

1. Afebril
2. Infectado: con distintos grados de compromiso, febril, complicado o séptico.

Frecuencia: el aborto espontaneo se produce aprox en el 10 % de los embarazos. Es mas fte en la población urbana
que la rural. Se lo observa con mas frecuencia entre el 2° y el 3° mes de la gestación.

Etiología:
1. Causas maternas: pueden ser locales o depender del estado general
a. Locales: tumores (mioma submucoso, polipos), malformaciones uterinas, hipoplasia uterina,
incompetencia ístmico-cervical, lesiones del cuello uterino (desgarros, cicatrices viciosas, amputaciones,
conizaciones), adherencias o sinequias endometriales, vicios de posición, endometritis.
b. Generales: infecciones agudas (escarlatina, neumonía, fiebre tifoidea, septicemia, virosis, etc),
infecciones crónicas (sífilis, TBC, paludismo, brucelosis, listeriosis, toxoplasmosis), intoxicaciones, litiasis
biliar o renal, nefropatías hipertensivas, ictericias, deficiencia nutricional (vitamina K y C, generan
fragilidad capilar y hemorragias), DBT, hiper/hipotiroidismo, enf cardiovasculares, alteraciones
inmunológicas, traumatismos.
2. Causas paternas: espermatozoides anómalos, DBT, hipotiroidismo, hipovitaminosis.
3. Causas ovulares: anormalidades del desarrollo embrionario incompatibles con la vida, anomalias
morfogeneticas y deficiencia en la producción hormonal.

Fisiopatología:
La unidad estructural básica de la placenta son las vellosidades coriales compuestas por un nucleo estromal
rodeado de citotrofoblastos. En un principio el citotrofoblastos forma tapones alrededor de las arterias espiraladas
uterinas, controlando de esta forma la presión arterial en espacio intervelloso.

Posteriormente, estas células reemplazan a las células endoteliales maternas, quedando integradas a la pared
vascular y llevando un gran flujo de sangre materna hacia el espacio intervelloso.
En las primeras 8 semanas de gestación , el espacio intervelloso es relativamente hipoxico mientras el trofoblasto
tapona las arterias espiraladas. Este ambiente hipoxico favorece la diferenciación hacia un patrón invasivo del
trofoblasto. Luego de la semana 10, la presión aumenta y esto provoca la diferenciación del citotrofoblasto, que es
capz de migrar y expresar moléculas de adhesión vascular.

En las dos terceras partes de los abortos existe evidencia de un defecto anatómico en la implantación placentaria
que se caracteriza porque la capa externa de citotrofoblasto es mas gruesa y fragmentada y por una reducción de la
invasión de citotrofoblasto a nivel de las arterias espiraladas.

Mecanismo de aborto:
1. Expulsión modo aborto:
- Envuelto en el saco decidual, las contracciones uterinas desprenden la totalidad de la decidua parietal, que
es eliminada en bloque, en forma de un saco triangular, como un molde de la cavidad uterina.
- Desprendido por un hematoma retroovular: el hematoma retroovular, al aumentar de volumen, hace
descender al huevo dentro del saco decidual, el cual se invagina totalmente y queda invertido con el huevo
adherido en su extremo inferior.
2. Expulsión modo parto:
- Inicialmente se expulsa el huevo o parte de el (primer tiempo), y después lo que queda, los “restos ovulares”
que se eliminaran (segundo tiempo) espontáneamente o por extracción mediante procedimiento
instrumental.

Diagnostico: el aborto es de fácil diagnostico cuando una mujer embarazada presenta la triada sintomática de
metrorragia, dolor y expulsión del huevo o parte de el.

Diagnosticos diferenciales:

- Embarazo ectópico: perdida sanguínea menos abundante, amarronada y muchas veces presenta el aspecto
de borra de café; el dolor es mas intenso, se acompaña de lipotimias y es localizado en fosas iliacas. La
examen físico se reconoce una formación dolorosa parauterina. El tamaño uterino será menor al esperado
por la amenorrea.
- Ciclo anovulatorio: no hay dolor ni se expulsan restos ovulares y el examen físico es negativo. BHCG –
 - Dismenorrea membranosa: expulsión de un molde constituido por mucosa uterina acompañada de intenso
dolor, se produce en la fecha menstrual. Examen histológico hace el dx. BHCG –
- Mioma nascens: metrorragia, dolor colico, dilatación del conducto cervical, utero aumentado de tamaño. La
diferencia se encuentra en que en este no hay retraso mentrual, las reacciones de embarazo son negativas y
se reconoce el tumor.
- Metrorragias del primer trimestre: en caso de embarazo anembrionado, la metrorragia es escasa. En general
la paciente es asintomática, pero retrogradan los signos de embarazo si se hallaban presentes; por ejemplo,
se atenúan o desaparecen las nauseas y los vomitos o la turgencia mamaria. Dosajes de gonadotrofinas con
valores en descenso, utero con menor tamaño que el esperado y estudio de ecografía que confirma el dx.
Si se trata de enfermedad trofoblastica no se detectan latidos fetales (mola completa) o si (mola
incompleta), el utero esta aumentado de tamaño para la amenorrea, BHCG es mucho mayor que lo
esperado, la ecografía muestra patrón en tormenta de nieve, sin feto ni liquido amniótico. A nivel anexial se
pueden observar formaciones quísticas denominadas quistes tecoluteinicos.

Periodos del aborto espontaneo:

Amenaza de aborto
Hematoma placentario es el paso
inicial. Se separa huevo de la caduca, las
contracciones uterinas provocan
apertura de nuevos sacos venosos,
aumenta la hemorragia y se acentua la
separación.
Perdida sanguínea puede ser
abundante o escasa, continua o
intermitente, roja u oscura o
serosanguinolenta.
Dolor con punto de partida en
hipogastrio y se propaga a la región
sacrolumbar o viceversa, es
consecuencia de las contracciones
Orificio externo cerrado o apenas
entreabierto, cuerpo uterino
aumentado de volumen consistencia
discretamente mayor.
Aborto en curso
CLINICA
La hemorragia se acrecienta a medida
que se va desprendiendo el huevo y se
comprueba la formación de coagulos.
La perdida sanguínea puede hacer
peligrar la vida
El dolor se hace mas intenso y se irradia
a ingles y muslos. Si las membranas
ovulares se rompen, el liquido
amniótico se pierde juntamente con la
sangre.
EXAMEN FISICO
Orificio externo dilatado (1 dedo) hasta
el orificio interno. Cuerpo uterino
contraído. Hemorragia intensa, con
coagulos que llenan la vagina. Dolores
mas acentuados.
Aborto inminente
A los síntomas anteriores se agrega la
expulsión total o parcial del huevo.
Desaparecen los dolores cólicos y la
hemorragia disminuye rápidamente.
El cuadro clínico es semejante al
posparto, pero mas reducido. Los
loquios son escasos y persisten menos
tiempo. Puede producirse “subida de
leche” poco intensa. La mentruacion
reaparece entre las 6°-8° semana
posaborto.
Solo queda establecer si el aborto es
completo o incompleto.
Si es completo: orificio externo cerrado,
volumen uterino reducido, aumento de
la tonicidad, perdida sanguínea
disminuye y los dolores cesan.

Pronostico bueno pero relacionado con
placenta previa, desprendimiento de
placenta normoinserta, parto
pretermino, bajo peso fetal y
mortalidad perinatal.
Ecografia informa vitalidad embrionaria
Si las membranas no se han roto se
puede tocar el polo inferior del huevo
como una bolsa tensa; en cambio, si se
ha roto, se perciben partes fetales en la
vagina.
ECOGRAFIA
Ecografía informa ausencia de vitalidad
embrionaria con signos de
desprendimiento o descenso del huevo
(saco irregular con coagulos)
Si es incompleto: se considera retención
de restos ovulares, los dolores tipo
expulsivo disminuyen y la hemorragia
se acentua. Utero no involuciona y
permanece aumentado de tamaño con
consistencia blanda, y el cuello se
mantiene permeable o abierto. El signo
cardinal es la metrorragia persistente
asociada a involucion uterina.
Aborto incompleto: restos ovulares en
cavidad uterina.
Aborto completo: cavum regular y línea
endometrial delgada.
Ecografía:

El saco gestacional se observa como una masa hipoecoica, rodeada por un anillo hiperecogenico que corresponde al
trofoblasto.

Es importante ver en toda su longitud el trofoblasto para poder identificar hematomas retrocoriales o
retroamnioticos causantes del cuadro.

Se debe hallar saco intracavitario siempre que la BHCG sea mayor o igual a 1000 UI. Si se evidencia vesicula vitelina
intrasacular, eso es patognomico de gestación intrauterina.

Cuando el saco presenta diámetro medio de 8 mm debe identificarse la vesicula vitelina. En caso contrario, la
gestación no será evolutiva. Toda medición de saco de diámetro de 5mm o mas debe presentar actividad cardiaca.

 Con transductor transabdominal: el saco gestacional a la 5° semana, la actividad cardiaca a las 7° semanas
y el embrión entre la 7° y la 8°semana.
 Con transductor transvaginal: esto se adelanta una semana, es decir, se vera el saco gestacional a las 4°, la
actividad cardiaca a las 6°semanas y el embrión entre las 6° y la 7° semana.

Tratamiento:
Tratamiento de amenaza de aborto:

1. Reposo absoluto en cama

2. Tratamiento hormonal: con gestagenos que estimulan la producción de progesterona en el cuerpo luteo.
Inyección simultanea de 100 mg de progesterona oleosa, de rápida absorción y 250-500 mg de otro
preparado de absorción lenta como caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona, inyectado en nalgas distintas.
Actualmente se utiliza progesterona micronizada 200 mg por dia. La utilización de HCG 2000-10000 UI 2 o 3
veces por semana es cada vez mas frecuente.
3. Suspender actividad sexual
4. Gammaglobulina anti-D en mujeres no sensibilizadas RH negativo con amenaza de aborto mas alla de las 12
semanas

Tratamiento del aborto en curso (las probabilidades de recuperación son mas escasas):

1. Debe continuarse con el tratamiento instituido durante la amenaza, siempre y cuando la ecografía
demuestre vitalidad embrionaria.

Tratamiento del aborto inminente:

1. Puede ser conservadora si la paciente esta afebril, con pulso y tensión normales, no se evidencie un excesivo
sangrado y el dolor sea aceptable.
2. Podrá acelerarse la evacuación uterina mediante hormona sintetica ocitocica 5-10 UI IM, repetir cada 8-12
hs o colocando un goteo IV continuo a razón de 10-20 UI en cada frasco de solución salina normal o solución
Ringer.

Tratamiento del aborto completo: reposo y continuar con utero-retractores. Prudente realizar profilaxis con ATB.

Tratamiento del aborto incompleto:

- Cuando la placenta ha quedado retenida en embarazos mayores a 12 semanas, pero “asoma” por el OC, se la
tomara con una pinza de restos y mediante suave torsión se intentara desprenderla en su totalidad y
extraerla.
- Si la placenta permanece en el utero y el OC lo permite, se realizara evacuación digital, desprenderla y
extraerla. Si el orificio no es suficiente permeable se dilata con bujías de Hegar. Con anestesia.
Para extraer restos pequeños adheridos se recurre a evacuación endouterina mediante:

1. Legrado uterino evacuador: realizar en ambiente qx con anestesia.

INDICACIONES:
- Tx de aborto incompleto con altura igual o menor a 22 cm de altura uterina.
- Aborto séptico 6-8 horas después de iniciado el tx ATB
CONTRAINDICACIONES:
- Falta de destreza
- Aborto séptico sin tx ATB previo
COMPLICACIONES:
- Perforacion uterina. Controlar estrictamente los signos vitales durante las 4 hs post y estar atento a cuadros
digestivos: intolerancia a la dieta, nauseas, vomitos, distención abdominal, dolor abdominal franco, defensa,
etc.
2. Aspiración endouterina: Consiste en dilatar el cuello uterino, introducir una canula en la cavidad y posterior
conexión de la canula a la fuente de vacio. Se realiza entre 5-10 minutos de acuerdo la cantidad de restos
que haya.
INDICACIONES:
- Tx aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menos o igual a 2 cm
- Aborto séptico hasta 6-8 horas después de iniciado el tx ATB
- En mola hidatiforme
- Embarazo detenido y retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 y dilatación cervical menor o igual a 2
cm
- Biopsia de endometrio
CONTRAINDICACIONES:
- Falta de destreza
- Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm o dilatación cervical mayor a 2cm
- Aborto séptico sin tx ATB previo.
3. Métodos farmacológicos: misoprostol o prostaglandina E1 (PGE1). Provoca contracciones uterinas. Tal vez
su uso mas aceptado es combinado con mifepristona para la interrupción legal del embarazo.
Dosis:
- 400/600 ug/4 hs, máximo 4 dosis; o la misma pauta pero cada 24-48 hs.
- Dosis única 800 ug.
NO USAR EN PACIENTES ALERGICAS AL PRODUCTO, EN GLAUCOMA O ASMA.
4. Tratamiento combinado: tratamiento qx + misoprostol podría resultar beneficioso en casos donde el cérvix
no este del todo favorable.

Según OMS el mas recomendado es el aspiración manual endouterina (AMEU) en gestas menores a 12 semnas.
Si no contamos con ella, se realiza el legrado uterino. En gestas mayores a 12 semanas se utiliza primero utero-
retractores y luego se realiza la evacuación.

Complicaciones: las mas importantes son la hemorragia y la infección de la herida retroovular o

retroplacentaria.

a. Subinvolucion decidual: la retención parcial de la decidua puede producir metrorragias persistentes. El

tratamiento es la evacuación uterina por raspado o evacuación endouterina
b. Pólipos placentarios: formaciones de trama fibrinosa. Tratamiento ídem aborto incompleto
c. Infección: evaluar sobre todo temperatura y frecuencia cardiaca, se puede acompañar de escalofríos,
adinamia y disnea.
Según la gravedad se pueden dividir en:
- Aborto febril o infectado: infección superficial por estafilococo o E.coli, no propaga en profundidad ni a
órganos vecinos, buen pronostico. La temperatura no supera los 38,5°C. flujo sanguinolento y fétido.
 - Aborto complicado: resulta de la extensión del proceso séptico, por gérmenes grampositivos, fuera de los
limites uterinos o de lesiones traumáticas serias de órganos vecinos.
- Aborto séptico: cuadro grave donde la infección se ha propagado por via linfática, hemática y/o canalicular o
bien existe endotoxemia o exotoxemia, con diseminación a distancia o contigüidad.
 Aborto séptico de bajo riesgo: gestas no mayores a 8 semanas, fiebre menor a 24 horas, sin
compromiso miometrial, ni anexial, ni parametrial o peritoneal. Tx: ATB por 5 dias.
Aminoglucosidos+ antianaerobicos, o cefalosporinas de 3ra generación + antianaerobico.
 Aborto séptico de alto riesgo: ocurre sobre las 8 semanas de gesta, fiebre mas de 24 hs, flujo
purulento, signos de comprimo miometrial, anexial o peritoneal. Mismos esquemas ATB pero
aumentan los días y las dosis.

ATB DOSIS
Gentamicina 3 mg/kg. IM, una dosis por 5 dias en aborto bajo riesgo
y 7 dias en aborto alto riesgo.
Clindamicina 20-30 mg/kg Oral c/8 hs por 5 dias en aborto bajo
riesgo . IV en 3 dosis por 3 dias y luego completar 7 dias
oral.
Metronidazol 500 mg VO c/8-6 hs. Por 5 dias en aborto bajo riesgo.
500 mg c/ 8-6 mg IV por 48 hs. Y luego completar 7 dias
oral.
Ceftriaxona 1 gr c/12 hs IV por 24-48 hs. Y luego 1 gr c/24 hs IV
hasta completar 7 dias. Solo se utiliza en aborto
Penicilina G sódica 5 millones c/6 hs IV en bolo, por 48-72 hs y luego 2
millones c/6 hs IV o IM hasta comlpetar 7 dias
Imipenem 60 mg/kg IV en 4 dosis por 7 dias reservado para
pacientes alérgicos a penicilina y graves en sepsis por
clostridium perfringens

- Shock séptico, shock endotoxico en aborto séptico: alteración severa de la homeostasis de etiología
infecciosa. En 2% de los abortos se presenta. Las endotoxinas de las bacterias producen vasodilatación,
disminuye gasto cardiaco y resistencia periférica. Se produce hipovolemia relativa que se agrava con el
sangrado del aborto. Se manifiesta en el preshock con fiebre, leucocitosis/leucopenia , taquicardia, polipnea,
TA baja o normal, piel fría y palida, disminución del relleno capilar, disminución del debito urinario,
obnulacion del sensorio; durante el shock perse se agrava todo y se produce acidosis metabolica, acidosis
respiratoria y si no se consigue el control del shock se producen alteraciones de la coagulación produciendo
microtrombos y muerte.
- Septicotoxemia por clostridium perfringens: triada sintomática característica de anemia, ictericia y cianosis
(triada de mondor), llamado también gangrena uterina por provocar mionecrosis del utero. La gravedad esta
dada porque tiene un periodo de incubación corto, 24-48 horas y puede llevar rápidamente a fallo
multiorganico. Tratamiento ATB (cuadro).

EMBARAZO RETENIDO Y DETENIDO POR TIEMPO PROLONGADO

La expulsión del feto debería darse en un periodo no mayor a 4-6 semanas una vez producida su muerte, si esto
no pasa, se denomina embarazo detenido y retenido.

Características:

- Detención del desarrollo ovular

- Desprendimiento parcial del huevo
- Hemorragia en zona de implantación ovular y coagulación intrauterina
- Transformación del huevo por la sangre extravasada

Distintos tipos anatomopatologicos:

- Mola hemática: huevo rodeado de sangre coagulada

 - Mola carnosa: color asalmonado del huevo
- Mola atrófica o seca: depósitos fibrinosos sobre los sanguíneos, huevo de color grisáceo
- Mola pétrea: se depositan sales calcáreas
- Hematomola de breus: se caracteriza por hematomas focales subamnioticos

Clinica: pequeñas metrorragias, dolores pelvianos, tacto del utero consistencia firme, poco aumentado de volumen,
menor que el correspondiente, pruebas de gravidez se negativizan.

Diagnostico: mediante ecografía

Etiopatogenia: desconocida. La fibra miometrial ha perdido la capacidad de respuesta contráctil y se muestra

hipotónica aun después de la administración de ocitocicos.

Tratamiento: dilatación cervical y eliminación del embarazo mediante administración de prostaglandinas E1 y/o E2
VO y/o vaginal. Si no se elimina de esta manera, se dilata con bujías de hegar y se realiza raspado evacuador.

ABORTO HABITUAL O RECURRENTE

2 o mas abortos seguidos

Etiología: anomalias del utero, miomas, sinequias uterinas, disfunción tiroidea, cuerpo luteo no funcionante (no crea
suficiente progesterona), infecciones (ureaplasma urealyticum), factor inmunológico.

ABORTO PROVOCADO
Este tipo de abortos constituyen la primera causa de mortalidad materna en Arg (35-45%)

Pueden ser:

- Terapéuticos
- Eugenicos
- Voluntario, criminal o ilegal

Técnicas: mejor método es el raspado evacuador. Si el embarazo se halla en 4to mes o mas, se recurre a
prostaglandinas E1 y E2 por VO o transvaginal.

Complicaciones: hemorragia, intoxicaciones o lesiones por acción caustica, lesiones traumáticas, infección.

ABORTO NO PUNIBLE
Es el aborto que se hace con el fin de evitar un peligro para la vida o salud de la madre. Si el embarazo proviene
de violación o de un atentado al pudor cometido en mujer demente, se solicita consentimiento de su
representante legal.
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Comprende un espectro de lesiones vellositarias e infiltrantes de origen corionico, injertadas en el huésped materno
y tienen un comportamiento variable desde la benignidad hasta la malignidad extrema. Las lesiones benignas son
proliferativas e integran la enfermedad molar (mola incompleta o mola completa), mientras que las malignas son
siempre infiltrantes y se agrupan bajo el nombre de neoplasia trofoblastica gestacional (esta engloba la mola invasora,
la hiperplasia trofoblastica severa, el coriocarcinoma y otros como tumor de sitio de implantación, y tumor
trofoblastico epitelioide)

Comportamiento clínico: amenorrea, metrorragia y antecedentes de embarazo. La mayoría de estas enfermedades

generan BHCG, esto ayuda en el diagnostico.

Enfermedades molar y coriocarcinomatosa:

AP: vesículas que oscilan entre 2 mm y 2 cm de diámetro, dispuestas en racimos o guirnaldas semejantes a “granos de
uva” o alineadas. Superficie brillante, pared translucida y el contenido claro. Microscópicamente se diferencian en
vellosas y no vellosas.

o La MHC es una degeneración trofoblastica temprana producto de una anomalía cromosómica diploide surgida
durante la fecundación. Carece de embrión o feto y coloniza en la cavidad uterina, 15% invade miometrio y
4% genera metástasis a distancia.
o La MHP se diferencia de la MHC por ser poliploide, si la gesta avanza los embriones o fetos presentaran
defectos congénitos, crecimiento restringido e incompatibles con la vida.
o La mola invasora es una variedad hemorrágica, infiltrativa y metastasica de MHC. Penetra en miometrio con
vellosidades variables pudiendo ser según nivel de profundidad acretas, incretas o percretas. Las lesiones no
vellosas están representadas por el coriocarcinoma que es un tumor maligno, poco frecuente y altamente
metastasico (por via hemática, mas que nada a pulmón, vagina, vulva, pelvis, hígado, cerebro, riñon, bazo y
tubo digestivo).

Para el diagnostico de coriocarcinoma en el material de raspado se requiere:

- Hallazgo de sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto y trofoblasto intermedio

- Planchas de tumor de gran volumen
- Ausencia de corion velloso, excepto cuando se vincula con placentas de termino
- Invasión de endometio

Hiperreactividad luteinica quística: quistes luteinicos benignos que aumentan el tamaño de los ovarios, rara vez
unilateral y se asocia a enfermedad trofoblastica.

Citogenética: ambas molas tienen etiopatogenia distinta que deriva de alteración genética.

- MHC: es cromosómicamente diploide y androgenetica. El aporte materno 23X desaparece por un mecanismo
aun desconocido. Esto se conoce como “ovulo vacio”. Puede ser de cariotipo homocigoto 46XX (95%) o
cariotipo heterocigoto 46XY.
- MHP: es un fenómeno dispermico de triploidia por diandria que responde a cariotipos XXY o XXX y menos
ftemente a XYY. Sus embriones se asocian a defectos congénitos incompatibles con la vida que mueren
intrautero por crecimiento restringido, oligoamnios, ascitis o distocia funicular.

Factores de riesgo:

- BHCG mayor a 100.000 mUI/mL

- Edad superior a 40 años
- Tamaño uterino mayor a fecha de FUM
- Quistes tecoluteinicos mayores a 6 cm
- Recurrencia de la enfermedad
- Aneuploidia
Epidemiologia:

 MHC: 1/1.250-2000
 MHP: 1/10.000-100.000
 MI: 1/15.000
 CorioCa: 1/40.000-60.000

Clasificación y estadificacion:

ENFERMEDAD BENIGNA: corresponde a MHC y MHP, donde no hay signos de invasión local ni diseminación
metastasica. El motivo de consulta mas fte es la metrorragia del 1° trimestre, con o sin expulsión vesicular y asociada
a niveles elevados de BHCG.

 Patron ecográfico de MHC: “tormenta de nieve”

 Patrón ecográfico de MHP: variable según edad gestacional. Hasta las 15-16 semanas integra el cuadro de
huevo muerto y retenido, se detecta en el raspado. Después del segundo trimestre, se ven imágenes
lacunares en “sacabocado” diseminadas por la superficie placentaria que acompañan a un feto restringido en
su crecimiento, polimalformado y con oligoamnios.
Evacuación: si es espontanea se completa con un raspado evacuatorio bajo control ecográfico. Si el OCI esta cerrado,
se indica inducción con dinoprotona o
análogos de la PE1 (misoprostol). La ocitocina
se prescribe cuando el cérvix supera los 2 cm
de dilatación, aunque en estas circunstancias
el AMEU es eficaz.

Complicaciones: perforación, hemorragia,

dificultad respiratoria por TEP, edema agudo
de pulmmon, coagulopatia crónica, infección y
trast anestésicos.

El segundo raspado al 7° dia posevacuacion es

una practica en desuso porque aumenta riesgo
de infección, TEP y perforación.

EMBARAZO MOLAR COMPLETO COEXISTENTE

CON FETO SANO: el parto natural es una
buena opción si la mola se mantuvo silente. El
parto inducido no es recomendable por riesgo
de desprendimiento de normoplacenta y
hemorragia. La cesaría electiva es factible.

Monitorización posevacuacion MHC – MHP:

ecografía transvaginal y BHCG a las 48 hs y 1
semanal hasta negativización.

Vigilancia: controles ambulatorios con BHCG

negativos según la siguiente pauta

 1 cada 7 dias por 3 semanas

 1 cada 15 dias por 3 meses
 1 cada 30 dias por 6 meses

Se completa esta instancia con:

- Contracepción oral por igual periodo

- Autorización del embarazo
completados los 6 meses de vigilancia
- Controles esporádicos de BHCG
durante toda la vida fértil
-

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL: es el aumento o persistencia de BHCG posterior a cualquier modalidad de

embarazo y se acompaña de metrorragia.

Estadificacion y tratamiento:

Ídem FIGO y OMS. Para detección de metástasis, clínica, laboratorio (BHCG en plama y excepcionalmente en LCR,
función hemática y hepatorrenal) y los exámenes de imágenes de cabeza, torax, abdomen y pelvis (eco abdominal y
pelviana TV, ecodoppler de pelvis, par radiológico de torax, TAC con y sin contraste en cerebro, torax, abdomen y
pelvis, RM con y sin contraste C, T, A y P)

Metástasis: via hemática y se localizan en pulmón (80%) y vagina (30%), pelvis (20%), cerebro e hígado (10%), riñon,
bazo e intestino delgado (5%).
 - Bajo riesgo (0-6 puntos): tx con monoquimioterapia. 1° línea, metotrexato + rescate con acido folinico . 2°
línea dactinomicina
- Alto riesgo (7-12 puntos): tx con poliquimioterapia. Regimen EMA/CO
(etoposida/MTX/dactinomicina/ciclofosfamida/vincristina)
- Ultraalto riesgo (13-o mas puntos): régimen EMA/EP (EMA/etoposida/cisplatino)

PATOLOGIA DERIVADA DEL TROFOBLASTO INTERMEDIO: se clasifican en difusas (TI del sitio de placentacion) y
nodulares (TI de tipo corionico). Comprende el sitio de la placentación exagerado, tumor trofoblastico del sitio
placentario, nodulo del sitio de la placentación y tumor trofoblastico epitelioide.