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El presente documento fue realizado en base a apuntes de las clases que recibí como estudiante de medicina de la
catedra de obstetricia en la Universidad de Guayaquil, por lo tanto, no presenta bibliografía, puede tomar este
documento como una guía mas no como una fuente bibliográfica.

Mis Apuntes Medicos

CONTENIDO
Introducción a la obstetricia ............................................................................................................................................. 4
Embriogénesis ................................................................................................................................................................. 13
Semiologia obstétrica...................................................................................................................................................... 18
El parto ............................................................................................................................................................................ 19
Modificaciones locales y sistémicas del organismo materno durante el embarazo ...................................................... 27
Placenta........................................................................................................................................................................... 28
Líquido amniótico ........................................................................................................................................................... 32
Pelvimetría ...................................................................................................................................................................... 36
Distocias .......................................................................................................................................................................... 39
Hiperémesis gravídica ..................................................................................................................................................... 42
Aborto ............................................................................................................................................................................. 44
Embarazo ectópico.......................................................................................................................................................... 50
Enfermedad trofoblástica gestacional ............................................................................................................................ 53
Placenta previa................................................................................................................................................................ 56
Desprendimiento prematuro de la placenta .................................................................................................................. 58
Ruptura uterina ............................................................................................................................................................... 60
Hemorragia obstétrica .................................................................................................................................................... 62
CID ................................................................................................................................................................................... 65
Embarazo múltiple .......................................................................................................................................................... 67
Hipertensión Crónica ...................................................................................................................................................... 68
Diabetes y embarazo ...................................................................................................................................................... 83
Muerte fetal Intraútero .................................................................................................................................................. 85
Ruptura prematura de membranas ................................................................................................................................ 88
Parto prematuro ............................................................................................................................................................. 92
Embarazo postérmino ..................................................................................................................................................... 96
Isoinmunización materno fetal ....................................................................................................................................... 99
Puerperio ...................................................................................................................................................................... 104
Infecciones del embarazo ............................................................................................................................................. 109
Sufrimiento fetal ........................................................................................................................................................... 113

Mis Apuntes Medicos

Significado de la obstetricia:
Proviene del latín OBTETRIS que significa
comadrona, viene del verbo Obstare que significa
estar alado de la paciente parturienta.
La obstetricia trata de la atención y secuela que
corresponde a todo el embarazo parto y puerperio
dentro de esto vamos a tener lo normal y lo
anormal.
Objetivo:
Conseguir que cada embarazo sea deseado sin
riesgo para la madre y buena salud para el
producto. Por lo tanto, la obstetricia es
multidisciplinaria se relaciona con otras rama de la
medicina como son: Ginecología, Fisiología,
Patología, Endocrinología, Farmacología,
Genética, Microbiología, Nutrición, Psicológico.

CICLO REPRODUCTOR FEMENINO

• MENARQUIA → Es la primera menstrual que ocurre a los 11 o 12 años.
• MENOPAUSIA → Es la última menstruación que ocurre aproximadamente entre los 45 y 50 años.
• MENSTRUACION → Es el periodo en la cual la mujer sangra o descarga el endometrio secretor.

CICLO PRE OVULACION POS - OVULACION

OVULACION
Ciclo ovárico Fase folicular Fase lútea
Ciclo uterino Periodo Proliferativo Fase secretora

Mis Apuntes Medicos

 Útero MENSTRUACION
Desde que comienza el sangrado hasta que se termina.
La sangre y el tejido viejos de útero se desprenden y son expulsados por la vagina.
Cada ciclo menstrual comienza con la menstruación (el periodo). El periodo es el desprendimiento
normal de sangre y el endometrio (el recubrimiento interno del útero) a través del cuello uterino y
la vagina. Un periodo normal puede durar hasta 8 días, pero en promedio dura alrededor de 5 a 6
días
Ovarios Fase folicular
Desde el inicio del periodo hasta la ovulación
PRIMERA PARTE: PRE-OVULACION

Las señales que envía el cerebro indican a los ovarios que se preparen para liberar un óvulo.
Durante el periodo, la hipófisis (un área pequeña que produce hormonas en la base del cerebro)
produce una hormona llamada hormona foliculoestimulante (FSH). La FSH les dice a los ovarios
que preparen un óvulo para la ovulación (liberación de un óvulo del ovario). A lo largo del ciclo
menstrual, hay múltiples folículos (sacos llenos de fluido que contienen óvulos) en cada ovario,
que se encuentran en diferentes etapas de desarrollo. Aproximadamente a la mitad de la fase
folicular (justo cuando el periodo está por terminar) un folículo en uno de los ovarios mide
alrededor de 1 cm (0.4 pulgadas) y es más grande que todos los demás. Este folículo se vuelve el
folículo dominante y es el que se prepara para ser liberado durante la ovulación. El folículo
dominante produce estrógeno cuando crece, y los niveles de este alcanzan su punto máximo justo
antes de que ocurra la ovulación. Para la mayoría de las personas, la fase folicular dura entre 10 y
22 días, pero esto puede variar en cada ciclo.
Útero Fase proliferativa
Desde que se acaba el periodo hasta la ovulación.
El revestimiento interno del útero crece y se engrosa.
Mientras los ovarios preparan los folículos que contienen los óvulos, el útero responde al estrógeno
que producen los folículos, engrosando el recubrimiento que se desprendió durante el último
periodo. Esto se llama fase proliferativa debido a que el endometrio (el recubrimiento interno del
útero) se engrosa. El endometrio se adelgaza durante el periodo y se engrosa durante esta fase,
hasta que la ovulación ocurre. El útero hace esto para crear un lugar donde un óvulo
potencialmente fertilizado pueda implantarse y crecer
Cuándo: Aproximadamente a la mitad del ciclo, pero esto puede variar en cada ciclo. La ovulación separa las
INTERLUDIO: OVULACIÓN

dos fases del ciclo ovárico (la fase folicular y la fase lútea). Qué: El ovario libera un óvulo en la trompa de
Falopio.
En la medida que el folículo dominante en un ovario crece, produce cada vez más estrógeno. El folículo
dominante alcanza cerca de 2 cm (0.8 pulgadas), pero puede llegar a medir casi 3 centímetros justo antes de
la ovulación. Cuando los niveles de estrógeno son lo suficientemente altos, estos le envían una señal al
cerebro, que causa un incremento drástico en los niveles de la hormona luteinizante (LH). Este pico causa la
ovulación (liberación del óvulo del ovario). La ovulación ocurre alrededor de 13 a 15 días antes del inicio del
siguiente periodo.
Fase lútea
Desde la ovulación hasta el inicio del siguiente periodo.
SEGUNDA PARTE: POS - OVULACION

El saco que contenía el óvulo produce estrógeno y progesterona.

Cuando ocurre la ovulación, el folículo que contenía el ovario se transforma en algo denominado
cuerpo lúteo y comienza a producir progesterona, así como estrógeno. Los niveles de progesterona
alcanzan su punto máximo aproximadamente a la mitad de esta fase. Los cambios hormonales de
la fase lútea están asociados a los síntomas premenstruales comunes que muchas personas
Ovario
experimentan, tales como cambios en el estado de ánimo, dolores de cabeza, acné, hinchazón y
sensibilidad en los senos.
Si el óvulo es fertilizado, la progesterona del cuerpo lúteo da soporte al embarazo temprano. Si la
fertilización no ocurre, el cuerpo lúteo se comienza a desintegrar entre los días 9 y 11 después de
la ovulación. Esto causa una caída en los niveles de estrógeno y progesterona, lo cual provoca la
menstruación. La fase lútea normalmente dura alrededor de 14 días, pero es normal que dure entre
9 y 16 días
Útero Fase secretora
Desde la ovulación hasta el inicio del siguiente periodo.

Mis Apuntes Medicos

 El recubrimiento interno del útero libera o secreta sustancias químicas que ayudan a soportar un
embarazo temprano si el óvulo fue fertilizado, o ayudan a desintegrar y desprender el
recubrimiento, si no hubo fertilización.
Durante esta fase, el endometrio se prepara para soportar un embarazo o desintegrarse en la
menstruación. El aumento en los niveles de progesterona hace que el endometrio deje de
engrosarse, y se comience a preparar para la implantación potencial de un óvulo fertilizado. La fase
secretora adquiere su nombre debido a que el endometrio secreta (produce y libera) diversos tipos
de mensajeros químicos. El más destacado de estos mensajeros son las prostaglandinas, las cuales
son secretadas por las células endometriales y causan cambios a otras células cercanas.
Dos prostaglandinas en particular, llamadas “PGF2α” y “PGE2”, hacen que el músculo uterino se
contraiga (espasmo). Los niveles de estas prostaglandinas se elevan después de la ovulación y
alcanzan su punto máximo durante la menstruación. Los espasmos que causan las prostaglandinas
ayudan a desencadenar el periodo. Si la fertilización ocurre, se inhibe la producción de
prostaglandina para que las contracciones no afecten un embarazo temprano.
Si no hay embarazo, el cuerpo lúteo deja de producir estrógeno y progesterona. Esta disminución
en los niveles hormonales, junto con los efectos de las prostaglandinas, hacen que los vasos
sanguíneos se contraigan y que el tejido endometrial se desintegre.
Cuando llega la menstruación, todo el ciclo comienza de nuevo.

ETAPA DE LAS FASES MENSTRUALES

Mis Apuntes Medicos

BIOLOGIA DE LA CONCEPCION
Es el estudio de la gametogénesis, ovogénesis y espermatogénesis La reproducción heterogamia, la
fecundación, la segmentación y la nidación del blastocito.

GAMETOGENESIS

Mediante este proceso, el contenido

Es la formación de gametos por medio de la
genético en las células germinales se reduce
meiosis a partir de células germinales.
de diploide (2n, doble) a haploide (n, único)

ESPERMATOGÉNESIS OVOGÉNESIS

Proceso que tiene como fin producir Proceso que tiene como fin producir
espermatozoides y se realiza en los ovocitos, denominado y se lleva a
testículos cabo en los ovarios.

Este proceso se realiza en dos divisiones cromosómicas y citoplasmáticas

Primera división meiótica Segunda división meiótica

meiosis I meiosis II
Ambas comprenden

• Profase
• Prometafase
• Metafase
• Anafase
• Telofase
• Citocinesis

La meiosis no es un proceso perfecto, a veces los errores en la mitosis son responsables de las principales
anomalías cromosómicas. La meiosis consigue mantener constante el número de cromosomas de las células
de la especie para mantener la información genética.

OVOGENESIS ovogonio se ubican en los folículos ováricos,

crecen y tienen modificaciones; estos llevan a la
La ovogénesis es el proceso de formación de los primera división meiótica que da como resultado
gametos femeninos. Tiene lugar en los ovarios. Los
Mis Apuntes Medicos
un ovocito primario (que contiene la mayor parte
del citoplasma) y un primer corpúsculo polar (su
rol es llevarse la mitad de los cromosomas totales
de la especie). Las dos células resultantes efectúan
la meiosis II, del ovocito secundario se forma
célula grande (que tiene la mayor parte del
citoplasma) y un segundo corpúsculo polar. estos
se desintegran rápidamente, mientras que la
célula grande se desarrolla convirtiéndose en los
gametos femeninos llamados óvulos. El gameto
femenino queda estancado en meiosis Il.
específicamente en Metafase II; si este gameto es
fecundado. la célula continúa Meiosis II para que
se haploide.
ESPEMATOGENESIS
La espermatogénesis es el proceso de producción
de los gametos masculinos (espermatozoides) que
tienen su producción en los testículos,
específicamente en los Dentro de este, destacan
los siguientes procesos:
Proliferación: las células germinales de los
testículos sufren mitosis para que la cantidad de
espermatogonias sea amplia.
Crecimiento: En esta etapa la célula sufre una
interfase, creciendo y duplicando la cantidad de
ADN, transformándose en espermatocitos I.
Maduración: Aquí los espermatocitos I sufren dos
divisiones celulares consecutivas. De la primera
meiosis resultan los espermatocitos 2, de
condición celular haploide. y de la segunda, las
espermátidas,
Diferenciación: Las espermátidas, que ya son
haploides y de cromosomas simples, se les genera
el flagelos y el A estas espermátidas , luego de su
transformación se les llama espermio. En la
espermatogénesis. por cada célula germinal se
producen cuatro que se convierten en
espermatozoides maduros.
Cada eyaculación es alrededor de 2 a 5 ml de
espermas, El conteo de espermatozoides varía de
20 a 150 millones por mililitro. Por lo menos el 60%
de los espermatozoides deben tener una forma
normal y mostrar un movimiento normal hacia
adelante (motilidad).
Mis Apuntes Medicos
FECUNDACION
En la fecundación después de los 5 minutos de la eyaculación en la unión útero ovárico y en istmo de la
trompa de Falopio podrán considerarse De los millones de espermatozoides liberados en la eyaculación, tan
solo unos doscientos conseguirán llegar a su destino en la trompa. Finalmente, solo un espermatozoide
interaccionará con el óvulo y tendrá lugar la fecundación del embrión.
ETAPAS DE LA FECUNDACIÓN NATURAL
Aunque el proceso de unión entre óvulo y espermatozoides pueda parecer muy sencillo, lo cierto es que
deben darse varios mecanismos y cambios en ambos gametos para que pueda ocurrir la fecundación.
A continuación, te explicamos paso a paso las distintas etapas de la fecundación en el ser humano:
PENETRACIÓN DE LA PENETRACIÓN DE LA FUSIÓN DE FUSIÓN DE NÚCLEOS Y
CORONA RADIADA ZONA PELÚCIDA MEMBRANAS FORMACIÓN DEL CIGOTO

•Penetración de los •Se necesita más de •Cuando el •Con la entrada del

espermatozoides a
través de la capa de
células que rodea el
óvulo
•Los espermatozoides
consiguen atravesar
esta capa gracias a la
liberación de la •Para poder atravesar
enzima hialuronidasa
y el movimiento de
su flagelo (la cola).
un espermatozoide espermatozoide espermatozoide, el
para lograr degradar entra en contacto óvulo se activa para
la zona pelúcida, con la membrana terminar la meiosis.
aunque finalmente plasmática del óvulo, •Los pronúcleos son
solo uno de ellos se desencadenan 3 los núcleos de los
podrá entrar en el procesos distintos en gametos, los cuales
óvulo. el gameto femenino: tienen la mitad de los
la formación del cono cromosomas (23 cr),
esta segunda barrera. de fecundación, la por su parte. El
La cabeza del despolarización espermatozoide
espermatozoide instantánea de su avanza hasta que su
establece contacto membrana, la cabeza. Que contiene
con el receptor ZP3 liberación de el núcleo del
de la zona pelúcida gránulos corticales al espermatozoide.
del óvulo. Esto espacio perivitelino Queda junto al
desencadena la •La formación del pronúcleo femenino.
reacción que consiste cono de fecundación •Las membranas de
en la liberación de permite la fusión de ambos pronúcleos
enzimas hidrolíticas la membrana del desaparecen para
denominadas óvulo con la del que sus cromosomas
espermiolisinas. espermatozoide para puedan juntarse y
Dichas enzimas que la cabeza del que la célula
disuelven la zona espermatozoide restablezca su
pelúcida para pueda entrar. A su dotación
permitir el paso del vez, gracias a la cromosómica, es
espermatozoide. despolarización de la decir, 46
membrana del óvulo cromosomas en total.
y a la liberación de •Se culmina con la
gránulos corticales, formación del cigoto
se evita la entrada de humano: primera
otro espermatozoide. célula del organismo
fruto de la unión del
óvulo y el
espermatozoide.

Cigoto masculino: Sus cromosomas sexuales son

XY y el futuro bebé será un niño.
Cigoto femenino: Sus cromosomas sexuales son
XX y el futuro bebé será una niña
El óvulo siempre es portador del cromosoma X.
Por tanto, el sexo del embrión se definirá según si
el espermatozoide es portador de un cromosoma
Además de todo esto, en la fecundación queda
X o un cromosoma Y.
establecido si el futuro bebé será un niño o una
niña en función de sus cromosomas sexuales:
Mis Apuntes Medicos
 Una vez que se haya formado el huevo o cigoto va a
experimentar la segmentación del blastómero y se van
a formar blastocisto se implanta en el endometrio
mientras se forman las membranas fetales y capas
germinales del embrión esto se da hasta la octava
semana de gestación en lo posterior mente se llamara
mórula. En el periodo embrionario se forman los
principales sistemas orgánicos para la vida fetal.
La implantación se va a dar en sexto o séptimo dia
después de la fecundación en la cual se definirá el blastocito en trofoblasto y embrioblasto el trofoblasto
que ahora es el disco embrionario

CARACTERISTICAS GENERALES
La fecundación se produce por la unión del gameto
femenino con el gameto masculino.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el
embarazo comienza cuando termina la
implantación del embrión en el útero. ya que, en
muchos casos, el óvulo es fecundado, pero no llega
a implantarse y el embarazo no comienza. La
implantación es un proceso que comienza unos 5
0 6 días después de la fecundación y que consiste
en la adherencia del blastocito a la pared del
útero. cuando el blastocito atraviesa el
endometrio e invade el estroma, luego la
superficie del epitelio se cierra y se completa el
proceso de nidación. comenzando entonces el
embarazo.
La multiplicación celular del cigoto da lugar al
embrión de cuyo desarrollo deriva el individuo
adulto.
DESARROLLO -----------------------------------------------
Entre los días 6 y 9 del período posfecundación, el
blastocisto termina de implantarse en la capa
funcional del (decidua uterina) y comienza a
desarrollar las proyecciones vellosas que darán
formación a la placenta. La masa celular en el
interior del blastocisto desarrollará al embrión,
mientras que las células externas del blastocito
forman al trofoblasto. que termina
diferenciándose en dos capas distintas, la más
interna es el citotrofoblasto y la más externa es el
sincitiotrofoblasto, que progresivamente se
proyecta invasivamente hacia el endometrio.
Las células del sincitiotrofoblasto digieren a las
células uterinas ayudando al blastocito a
implantarse. Al dilatarse el sincitiotrofoblasto, se
llenan de sangre materna formando la cavidad
hemática permitiendo el comienzo del
intercambio de productos entre la madre y el feto.
El sincitiotrofoblasto es la capa más extrema del
trofoblasto embrionario. adosada al citotroblasto,
cuya función es crear anticuemos endometrio
materno en el desarrollo de la circulación
sanguínea. El p:efijo sincitio da alusión al hecho de
que son células que han perdido su membrana
celular. por lo que les da la apariencia de ser
multinucleadas.
El Huevo humano de 12 dias la masa externa de
células contiene lagunas llenas de sangre
maternas en tanto la interna está preparándose
para formar parte las futuras vellosidades
coriónicas.
Lo más sobresaliente el huevo en esta esta es la
cavidad coriónica revestida de una membrana que
continua con el endodermo primitivo del disco
embrionario este disco también contiene
ectodermo primitivo, con un amnios primitivo
unido en sus bordes.
El citotrofoblasto que rodea la cavidad coriónica
prolifera con gran rapidez y se pone en contacto
con sangre materna envía proyecciones sólidas
para transformarse en vellosidades coriónicas
primarias esto se observa en el décimo cuarto dia
en el desarrollo.

Mis Apuntes Medicos

La diferenciación en las tres capas germinativas
ectodermo, endodermo y mesodermo, estas tres
capas son las que se van a desarrollar en órganos
futuros del feto.
DESARROLLO DE LA PLACENTA ------------------------
La placenta de los mamíferos muestra una notable
diferencia en varias especies la placenta humana
al igual que en los monos murciélagos y ratones
pues los tejidos coriónica fetales están en contacto
directo en la sangre materna.
Tres tejidos separan la corriente sanguíneas
materna fetal: Epitelio. tejido conectivo y
endotelio vascular de las vellosidades coriónica.
La descripción siguiente es para la placenta
humana tenemos primero Corion y espacio
intervelloso, decidua, y amnios.
CORION Y ESPACION INTERVELLOSO ----------------
Esta capa está compuesta por el corion que a
partir del tercer mes queda lisa y se llama corion
(calvo o liso)
Las vellosidades junto al decidua basal se
desarrollan para formar el corion frondoso. y por
último la porción fetal de la placenta.
Por lo señalado la membrana coriónica del saco
embrionario consiste en una capa interna del
tejido conectivo y una capa epitelial ( capa de
Langhans). y un epitelio externo
(sincitiotrofoblasto)
En un corte transversal la vellosidades muestra
una estructural trilaminar semejante luego de esto
se van a transformar en el cotiledón fetal
LA DECIDUA -------------------------------------------------
En el momento de la concepción la células de
tejido conectivo del endometrio secretor . la
influencia de la progesterona del cuerpo amarillo
del embarazo se transforma en células deciduas
verdaderas y comienza a desarrollarse a través de
toda la capa endometriales.
Recibe el nombre de caduca, pues se desprende al
final del embarazo
La decidua está formada por tres partes: La
decidua basal está en el sitio de la implantación
por debajo del blastocitos (ovulo fecundado). La
implantación tiene tres fases : 1ro aposición, 2do
adhesión y 3ro invasión.
Decidua capsular rodea al huevo en crecimiento y
lo separa del resto de la cavidad uterina. La
decidua verdadera cubre el resto de la cavidad
uterina.
AMNIOS ------------------------------------------------------
Se desarrolla en pequeñísima vesículas que se
transforma en un saco pequeño entre el
citotrofoblasto y la superficie dorsal del embrión
al crecer rodea por completo al embrión el amnios
y el saco vitelino el crecimiento del saco vitelino
cesa después que ha establecido la circulación en
las vellosidades coriónicas el amnios está
compuesta por dos capas una externa mesodermo
e interna de células ectodérmicas.
LIQUIDO AMNIOTICO -------------------------------------
El líquido amniótico aumento constantemente de
volumen al avanzar la gestación por lo menos
hasta la 38 semanas en el embarazo a término es
el promedio del mil el líquido amniótico es alcalino
el pH 7.2 y contiene albumina, urea, ácido úrico,
creatinina, grasa fructuosas, sales organices,
células epiteliales, algunos leucocitos, varias
encimas, y vellos del lanugo.
Las funciones
• Protege al feto de lesión mecánica
• Impide adherencia entre el feto y el amnios
• Permite el libre movimiento del feto
• Impide la pérdida del calor y evita los
cambios de la temperatura en el feto.
Mis Apuntes Medicos
 • Placenta a término La placenta está llegar a los capilares de las vellosidades
compuesta de tejidos del feto y de la terminales.
madre.
La sangre oxigenada es llevada hasta el feto por la
• La placenta fetal consiste en el corion
vena umbilical la relación inversa del sistema
frondoso con las vellosidades, y la parte
venoso arterial en el feto.
materna consiste en la decidua basal
compacta. HORMONAS QUE PRODUCEN LA PLACENTA
• La placenta tiene las vellosidades libre
17 b estradiol 15 - 20 mg
vellosidades de fijación Tenemos la
Estradiol 15 - 100 mg
porción materna está compuesta por un Progesterona 250 - 600 mg
corte de adentro a fuera tenemos placa Aldosterona 1 - 2 mg
coriónica y placa decidual. Desoxicorticosterona 3 - 12 mg
UMBILICAL --------------------------------------------------
Va desde el feto hasta la placenta lleva sangre
venosos fetal a través de las dos arterias hasta la
placenta y retoma con sangre arterial por una
vena.
La sangre venosa y arterial están más o menos
mesclada en los vasos fetales su diámetro es de
2.5 centímetro y su longitud es de 7 a 100
centímetro.
La vena umbilical derecha suele desaparecer en
etapa temprana y queda solo la vena izquierda
original.
Una anomalía común es la ausencia de una arteria
umbilical que trastorno que se acompaña de otras
anomalías fetales graves como atresia esofágica y
ano imperforado y ausencia de una arteria
umbilical se observado del 1% y el 5% de cordón
gemelar.
El cordón está cubierto por amnios adherentes y
en su interior hay un material llamado Gelatina de
Wharton.
CARACTERÍSTICA DE LA PLACENTA -------------------
La placenta a término es un gran disco irregular
oval de tejido esponjoso de 15 a 20 de diámetro
de 2 a 3 centímetros de grosor y pesa de 500 a 600
gramos y tiene dos superficies fetal y materna
Circulación placentaria a término la sangre venosa
del feto sale por las dos arterias umbilicales en el
cordón umbilical. y a ahí cursan por la placa
coriónica y pasa a las vellosidades gruesas hasta

Mis Apuntes Medicos

ESTUDIO DE LA EVOLUCION DEL EMBARAZO GASTRULACION
Se denomina embriogénesis humana al proceso Fenómeno más característico que se produce
que se inicia después de la fecundación de los durante la tercera semana. Se establece las 3
gametos y da a lugar al embrión, este dura unas 8
semanas desde el momento que se produce la
concepción hasta la formación de embrión y luego
va a feto.
Una vez sucedida la fecundación implantación
seguiremos con:
Dia 8
El trofoblasto se diferencia en dos capas:
Capa interna mononuclear → citotrofoblasto
Capa externa multinuclear → sincitiotrofoblasto
En la zona donde el embrión hace contacto con el
endometrio, las células del trofoblásticas
empiezan a proliferar y en consecuencia la pared
del blastocisto. capas germinativas en el embrión. (Formación
trilaminar)
El EMBRIOBIASTO se diferencia en dos capas:
• Ectodermo
• Hipoblasto son las células cubicas próximas • Mesodermo
a la cavidad del blastocito • Endodermo
• Epiblasto son células cilíndricas adyacentes
a la cavidad amniótica La tercera semana es muy susceptibles a las
agresiones teratogénicas, que puede ser:
Dia 9
Alcohol, cocaína, anfetaminas, litio, mercurio,
El blastocito se introduce más en el endometrio y rubeola, citomegalovirus, herpes, varicela, VIH,
un coagulo de fibrina cierra la continuidad en el sífilis, etc.
epitelio superficial
Los niños pueden presentar:
Aparecen en el sincitio vacuolas aislada que al
funcionarse forman grandes (periodo lacunar) • Hipotelorismo
• Labio leporino
Dia 13
• Alteraciones cardiacas
A veces hay hemorragia en el sitio de implantación • Alteraciones genéticas
como consecuencia del aumento del flujo
SEMANA 8 DE DESARROLLO
sanguíneo hacia los puede confundirse con el
sangrado menstrual normal Rasgos externos:

• La cabeza mide casi la mitad de la longitud

total del embrión. La flexura cervical mide casi
TERCERA SEMANA DE DESARROLLO
unos 30 grados.
EMBIONARIO
• Genitales externos indiferentes
Mis Apuntes Medicos
• La cola desaparece
• Los ojos convergen
• Los parpados están fusionados
• Las narinas están cerradas por tapones de
epitelio
Rasgos internos:
• La porción extraembrionaria del alantoides
ha degenerado
• Los conductos empiezan a regresar en los
varones
• Se inicia la primera osificación del
esqueleto
• El cayado aórtico adopta su forma
definitiva
A los 28 dias se le puede distinguir los rudimento
de la cavidad pericárdica, las cavidades pleurales y
las cavidades peritoneales.
Evolución de los Gononefrótomos
Estructuras pares que se forman en el mesodermo
intermedio, se colocan debajo del peritoneo
formando un par de relieve que se llama cresta
urogenital.
La cresta se divide en dos:
• Urinaria
• Genital
Se extiende desde el esófago hasta la cloaca
Constituida por 3 segmentos:
• Los pronefros tienen una existencia efímera y
al desaparecer no dejan rastros.
• Los mesonefros desarrollan los túbulos
mesonéfricos que se desembocan en los
conductos de Wolff. La evolución de estos
difiere según el sexo, en el femenino sufre
regresión y desaparecen. En el masculino se
convierte en los conductos excretores de los
testículos.
• Los metanefros desarrollan que se
desembocas en los brotes uretrales que
constituyen las estructuras precursoras de los
riñones, derivan la pelvis renal y los uréteres.
Los adquieres el nombre de nefrones, son los
esbozos de los testículos y los ovarios.
En su desarrollo intervienen el mesodermo y el
epitelio celómico, hacia ellos se acercan las células
germinales primitivas, de los espermatozoides y
que proviene del saco vitelino.
SEMANA 9 DE DESARROLLO
Rasgos externos
• Se desarrolla el cuello y la barbilla se separa del
tórax la flexura cervical es de 22 grados
• El corion se divide en corion leve y frondoso
• Los parpados se juntan y funcional
• Los genitales externos comienzan a adoptar su
aspecto, pero aún no son visible mediante una
ecografía
• Los conductos fusionados se unen con la
vaginal
• En el varón se empiezan a funcionar los
pliegues uretrales
• Hay algo de brazos, pero aún falta
SEMANA 10 DE DESARROLLO
Rasgos externos
• La flexura cervical es de unos 15 grados
• Los genitales externos son distintos en cada
sexo
• Aparecen las uñas de los dedos en las manos
• Los parpados están fisionados
• Los dedos y orejas están bien formados
Rasgos internos
• Los intestinos regresan a la cavidad corporal desde
el cordón umbilical.
• Hay una hernia fisiológica entre las 10, 9 semanas
es decir que sale los intestino del cordón umbilical
y regresan e la semana 10.
SEMANA 11 DE DESARROLLO
Rasgos externos
• La flexura cervical es de nos 8 grados
• La nariz empieza a tener su puente
Rasgos internos
• Se secreta orina hacia el líquido amniótico
• La musculatura del estómago se puede
contraer.
Mis Apuntes Medicos
 • Los linfocitos T emigran hacia la corriente
sanguínea.
• Aparece coloide en los folículos tiroideos
SEMANA 12 DE DESARROLLO
Si pudiéramos tener al bebé en la palma de la
mano tendría el tamaño de un limón verde. Ahora
mide o menos 5 centímetros y pesa unos 14
gramos.
Rasgos externos
• La cabeza esta erecta y el cuello esta recto
y bien definido
• El oído externo adopta su forma y se ha
desplazado casi a su posición definitiva en
la cabeza
• Feto deglute el líquido amniótico
• La vejiga se ve mejor a partir de la 12
semana, aunque con un buen ecógrafo y
técnica se puede ver desde las 11 semanas
Rasgos internos
• Los ovarios descienden por debajo del
reborde pélvico
• Se produce hormona paratiroidea
• La sangre se puede coagular
SEMANA 12 DE DESARROLLO
Longitudinal cráneo rabadilla es de 6 a 7 cm
Peso → de 8 a 14 gramos
• Las extremidades del futuro bebe se
desarrollan con rapidez, aunque el tamaño de
la cabeza sigue siendo desproporcionado con
respecto al resto del cuerpo.
• A partir de la semana 12 embrionaria, abre y
cierre la boca.
• Este movimiento la hace tragar líquido
amniótico
• El reflejo de succión y también se producen los
primeros movimientos del bebe, aún
imperceptibles para la madre.
• El cuerpo del futuro bebe empieza a recubrirse
de un fino vello llamado lanugo
SEMANA 16 A 18 DE DESARROLLO
Longitud C - R → 12 cm
Peso → 110 gramos
• La bolsa de líquido amniótico mantiene al feto
protegido de los golpes y le permite
• moverse con libertad, girar la cabeza y
estirarse. Ya se han formado las cejas y la nariz
y el pelo de la cabeza se hace más grueso.
• La bolsa de líquido amniótico mantiene al feto
protegido de los golpes y le permite moverse
con libertad, girar la cabeza y estirarse. Ya se
han formado las cejas y la nariz y el pelo de la
cabeza se hace más grueso.
SEMANA 20 DE DESARROLLO
Longitud C – R → 20 — 23 cm
5 meses aproximadamente
• El feto pesa ya más que la placenta. Es el
momento en el que sus reflejos se ponen en
funcionamiento. Por eso, además de dar
patadas y agarrar a menudo, empieza a
chuparse el dedo.
• Para mantener su temperatura, en los
siguientes meses aparece una grasa debajo de
la piel, que rodea al cuerpo totalmente.
• Este tipo de grasa es distinto del caseoso que
comienza a aparecer después de la semana 20
embrionaria. Él es una capa que recubre la piel
del feto para evitar que se reblandezca por el
contacto directo con el líquido amniótico.
Mis Apuntes Medicos
 DIAGNÓSTICO PRENATAL DEL 2º TRIMESTRE

Objetivo: Detectar
malformaciones fetales

Triple screening (aquellas

gestantes a las que no se les
Ecografía de la semana 20 pudo realizar screening
combinado en el primer
trimetre)

SEMANA 24 DE DESARROLLO • Los centros del feto se empiezan a endurecer.

La piel ya deja de ser transparente para
Longitud C – R → 20 – 22 cm
adoptar un tono opaco, deja de estar
Peso → 630 a 800 gramos arrugados por los efector de la capa de grasa
que se forma debajo de la epidermis.
• El crecimiento del feto en este periodo es
rápido al igual que sus movimientos SEMANA 32 - 36 DE DESARROLLO
• En las palmas de las manos aparecen las
Longitud C - R → de 32 cm
primeras líneas.
• En este periodo comienzan a crecer los Peso → 1500 a 2500 gramos
alveolos en los pulmones y el feto ya realiza
• Algunos órganos ya funcionan como lo harán
movimientos respiratorios con el diafragma.
después del nacimiento, en particular el
Los bronquios siguen estando llenos de
estómago, el intestino y los riñones. Otros
liquido
aún no están del todo preparados: en especial
• En esta etapa el feto es por lo general
los pulmones y también el hígado. Solo en el
pequeño y sus pulmones aún no están listos
octavo mes se completa su crecimiento.
para vivir afuera de su madre, Si naciera
• La grasa tensa la piel; la arrugas los contornos
ahora, el feto quizás podría sobrevivir con
se redondean, la piel, rojiza, se vuelve de
cuidado intensivo.
color rosado claro; el fino vello que la recubría
SEMANA 28 DE DESARROLLO desaparece poco a poco.
• En el octavo mes de embarazo, la piel del
Longitud C - R → 25 a 28 cm
bebé se hace más espesa y se torna de color
Peso → 1100 a 1300 gramos rosáceo. Es el mes de la acumulación de
grasas. En este momento es cuando se coloca
• Durante el séptimo mes de embarazo, al bebé
con la cabeza hacia abajo. Los huesos del
empieza a faltarle el sitio y responde a los
cráneo son flexibles.
ruidos exteriores con su movimiento.
• Presenta rudimentarios y fugaces SEMANA 40 DE DESARROLLO
movimientos respiratorios.
Longitud C-R → 36 cm
Mis Apuntes Medicos
Peso → 3000 - 3400 gramos • Sus nalgas presionan contra el diafragma de la
madre una gran plasticidad para facilitar el
• La falta de espacio le obliga a flexionarse
nacimiento del bebe.
mucho.
• Al final de este periodo, el feto engorda unos
• El lanugo ha desaparecido casi por completo y
28 gramos diarios.
su cuerpo es suave.
PRESENTACIONES DEL BEBE DURANTE EL PARTO

DIAGNÓSTICO PRENATAL DEL 3ER TRIMESTRE

Objetivo: detectar sufrimiento

fetal

Sufrimiento fetal crónico Sufrimiento fetal agudo

Ecografía Doppler en arteria

Anteparto Intraparto
uterina

RCTG RCTG
externo/prueba Interno/pHmetría
de pose fetal

Mis Apuntes Medicos

 ANAMESIS DEL PACIENTE OBSTETRICO
1. Antecedentes familiares Exploraciones especiales:
2. Antecedentes del cónyuge Sistemáticas
3. Antecedentes personales generales:
• Medicos • Ecografías obstétrica
• Ginecológicos • Screening ecográfico y
bioquímico de alteraciones
• Quirúrgicos
genéticas
• Habitos
• Amniocentesis genética
• Tratamientos habituales en el último año
▪ Ambulatorios Optativas
▪ Quirúrgicos
▪ DIU • Ecografía materna, abdominal
▪ Tranquilizantes • Rx de tórax
4. Antecedentes obstétricos • Pruebas de TB
• Números de embarazos previos
• Paridad
INSTRUCCIONES
• Detalles sobre embarazos previos
• Embarazo actual • Dieta y aumento de peso
▪ FUM • Actividad sexual
▪ FPP: regla de Naegele: FUM + 7 dias + 1 • Higiene personal
año – 3 años • Ejercicios y deporte
▪ Irregularidades menstruales • Medicamentos y drogas
▪ Fecha de la 1º Prueba de sangre de
embarazo VISITAS OBSTETRICAS
▪ Fecha De la 1º Prueba examen ecográfico • Cada 4 semanas hasta las 36 semanas
5. Examen físico: • Cada 2 semanas de 36 a 40 semanas
• General • Cada semanas de la 40 a 41 semana
• Ginecológica • Cada 48 horas a las 42 semanas
• Obstétrica
6. Determinación Analítica
• Sistemática
• Analítica especial

Mis Apuntes Medicos

¿QUE ES EL PARTO?
Es un proceso fisiológico, bioquímico y dinámico que pone fin al embarazo, mediante el cual se produce la
salida del feto y sus anexos desde el interior del útero la exterior materno.
Es la expulsión del feto mayor a 21 semanas por via vaginal o cesárea con un peso superior a 500 gr.
DURACION MEDIA DE LA GESTACION → 280 días
Gestación: 280 dias ± 14 dias

• RN (parto) Pretérmino < 37 semanas

• RN (parto) a Termino 38 - 40 a semanas
• RN (parto) Postérmino > 42 semanas

Nacido vivo: es RN que independientemente de la duración del

embarazo respira y da señal de vida.
NOMENCLATURA DEL PARTO

Mortinato: si el feto se expulsa muerto y tiene 22 semanas o 500 g

Parto eutócico: evoluciona con todos sus parámetros y limites

fisiológicos, sin desviación el vértice.

Parto Distócico: Hay alguna alteración de su evolución durante el

parto (alteración contráctil)

Parto inducido o provocado: Es el que se inicia por la intervención

deliberada de agentes externos.

Parto de terminación artificial: es el que finaliza con alguna

intervención manual o instrumental.

Parto de terminación espontanea o natural: Es el que finaliza por

acción de fuerza naturales

Parto corregido: inicio espontáneamente pero durante su evolución

se le practicó una amniotomía precoz u oxitócicos.

Aborto: Es la terminación del embarazo por expulsión u extracción

del embrión antes de las 22 semanas,

Mis Apuntes Medicos

FACTORES DEL PARTO
1. Tamaño fetal

2. Situación
Rotación entre el eje de ovoide fetal, el eje del ovoide uterino y el eje longitudinal materno.

3. Presentación Fetal
Cefálica o podálica, hombros (eje perpendicular al longitudinal materno, Angulo 90º)
Polo fetal que tiene contacto con el estrecho superior de la pelvis.

Mis Apuntes Medicos

4. Actitud
Grado de flexión y extensión de la cabeza fetal
Relación de los segmentos fetales entre si
Actitud normal: Flexión
Cabeza flexionada sobe tronco miembros del tórax, muslos
flexionados sobre abdomen y piernas flexionadas sobre muslos

5. Posición
El asinclitismo hace referencia a la inclinación de la sutura sagital
hacia la sínfisis del pubis (anterior) o sacro (posterior)

5.1. VARIEDADES DE LA PRESENTACION CEFALICA

En anterior

• OIDA: Occipitoiliaca derecha anterior

• OIIA: Occipitoiliaca izquierda anterior
• OP: Occipitopubica
En posterior

• OS: Occipitosacra
• OIDP: Occipitoiliaca derecha posterior
• OIIP: Occipitoiliaca izquierda posterior
En transversa:

• OIDT: Occipitoiliaca derecha transversa

• OIIT: Occipito izquierda transversa

Mis Apuntes Medicos

6. Plano de descenso

Promontorio
CANAL ÓSEO DEL PARTO: PELVIS ÓSEA

Alas del sacro

Estrecho superior Lineas innominadas coxale
Crestas pectineas
Borde superior del pubis

Linea imaginaria que pasa por parte

media de la escotaruda ciatica
Estrecho medio mayor, al tuberculo posterior del
agujero obturador

Vertice del coxis

Ligamento sacrociaticos mayores
Estrecho inferior Isquiones
Borde inferior del pubis

Diafragma pélvico: elevador del ano

CANAL BLANDO DEL PARTO

Diafragma urogenital: musculo

Porción externa transverso profundo del periné

Capa muscular externa: Elevador del

Porción interna ano, transverso superficial y
isquiocavernoso

Mis Apuntes Medicos

Factores del trabajo de parto

• Fuerza expulsiva
• Canal del parto
• Feto

7. Numero de fetos
8. Malformaciones fetales
CAMBIOS PREMONITORIOS DEL TRABAJO DE PARTO

• Contracciones de BRAXTON HICKS (Aparece en los últimos meses de la pte, son contracciones leves
• Aligeramiento 3 a 4 dedos por debajo del diafragma)
• Cambios cervicales
• Expulsión del tapón mucoso
• Aligeramiento
• Pérdida de peso

FENOMENO ACTIVO: MOTOR DEL PARTO: CONTRACCIONES UTERINAS

FRECUENCIA

→ Entre el inicio de 1 contracción y el inicio de la siguiente

→ Rítmica, mínimo 2 a 3 contracciones cada 10 minutos
DURACION

→ Al iniciar el parto dura solo 15 segundos

→ Al acercare el final del parto, duran 45 segundos hasta 60 segundos
INTENSIDAD

→ La intensidad de una contracción es su fuerza.

→ Se hace una valoración estimada por medio de la palpación del fondo del útero
• Intensidad leve: Si el fondo es blando y las puntas de los dedos se hunden con facilidad una contracción.
Mis Apuntes Medicos
• Intensidad moderada: El fondo del útero es más firme pero aún es posible hundir los dedos durante la
contracción.
• Intensidad fuerte: El fondo del es muy duro y dificil de hundir los dedos.
FENOMENOS PASIVOS:

• Desarrollo del Segmento inferior.

• Borramiento y dilatación cervical
• Dilatación de la inserción cervical de la vagina
• La expulsión de los limos.
• La formación de la bolsa de las aguas
• Ampliación del canal de parto
• Fenómenos plásticos del feto

MECANISMO DEL PARTO

CLASICA FRIEDMAN

1. Periodo de
1. Periodo de dilatacion
dilatacion Fase latente
2. Perodo de Fase activa
expulsion 2. Perodo de
3. Periodo de expulsion
alumbramiento 3. Periodo de
alumbramiento

1° PERIODO: DILATACION.
Desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se alcanza la fase de dilatación completa

• Primíparas: el cuello uterino se encuentra borrado total o parcialmente.

• Multíparas: el cuello está parcialmente borrado.

Mis Apuntes Medicos

 FASE LATENTE

Desde el comienzo de las CU
regulares hasta el comienzo
de la fase activa
Se produce el
reblandecimiento y
borramiento del cuello
uterino, no debe superar las
12 horas
Duración
Nulíparas: 6 a 10 horas
Multíparas de 4 a 8 horas

FASE ACTIVA

La velocidad de dilatación
Se produce el descenso de la
(1cm/hora en primíparas y 1,2
cm/hora en multíparas)
presentación

Fase de aceleración Fase de mixima pendiente Fase de desaceleración

De los 4 a las 9cm Desde los 9cm a dilatación

Velocidad: 3 cm/h en completa
Desde los 2 a 4cm
primíparas y 5-6 cm/h en Velocidad media: nulíparas
multíparas y multíparas

2° PERIODO: EXPULSIVO

• Comienza con la dilatación completa y acaba con la

expulsión del feto.
• Aumenta la intensidad de las contracciones + los pujos
>120mmHg.
Normal: duración (180 mm, en primíparas con epidural y 120
min en primíparas sin epidural)
3° PERIODO: ALUMBRAMIENTO
Comienza con la salida del feto y acaba con la expulsión de la
placenta y membranas ovulares.

TEST DE BISHOP
Tambien conocido como Índice Bishop, es una puntuación que valora el cuello uterino en el trabajo de parto
y ayuda a predecir si se requerirá o no inducción al parto y también para evaluar las probabilidades de parto
prematuro. (Dr. Edward Bishop, Agosto 1964)

Mis Apuntes Medicos

 0 1 2 3
1. Dilatación cervical 0 cm 1 – 2 cm 3 – 4 cm + 5 cm
2. Borramiento cervical 0 – 30 % 40 – 50 % 60 – 70 % 80 – 100%
3. Consistencia cervical Firme Intermedia Blanca
4. Posición cervical Posterior Media Anterior
5. Encajamiento fetal Libre Insinuado 1° Plano 2° Plano

• Una puntuación de 6 o menos, sugiere que el trabajo de parto es poco probable que pueda empezar sin
una inducción.
• Una puntuación de 9 0 más, indica que el trabajo de parto comenzará de manera espontánea.
• Una puntuación muy baja (de 4 0 menos), es poco probable que la inducción tenga éxito.
• Una puntuación de 8 sugiere que la inducción será exitosa.

Mis Apuntes Medicos

Las adaptaciones anatómicas, fisiológicas
bioquímicas durante el embarazo son profundas.
Estos comienzan poco después de la fecundación
y continúan durante toda la gestación.
SISTEMA REPRODUCTOR
• El útero es el órgano que más cambia durante
el embarazo.
• Pasa de 50-70 g de peso a casi 1000 g al final
del embarazo.
• La vagina también aumenta de tamaño al igual
que la cantidad de flujo vaginal .
• La mama cambia a partir del segundo mes,
aumenta de tamaño y tensión, aumenta su
vascularización, el pezón y la aureola
aumentan de tamaño y se vuelven más
oscuros.
PIEL
• Experimenta varios cambios durante el
embarazo.
• Aparecen estrías gravídicas que suelen
permanecer después del embarazo.
• El ombligo tiende a desaparecer y aparece la
línea media alba o migra.
• En la cara puede aparecer cloasma.
• Pueden aparecer arañas vasculares en las
piernas.
• Palmas y plantas enrojecidas.
SISTEMA RESPIRATORIO
• Aumenta el consumo de oxígeno.
• El diafragma asciende.
• Sensación de falta de aire.
• Suele aparecer congestión nasal debido al
aumento del flujo venoso en las mucosas.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
• Aumenta la curvatura de la columna vertebral.
• Dolor de la espalda.
• La pelvis aumenta su flexibilidad (relaxina)
SISTEMA CIRCULATORIO
• Aumenta el volumen sanguíneo, pero no de
sus células, lo que produce la anemia
fisiológica del embarazo,
• El corazón aumenta ligeramente de tamaño.
• Se modifica la posición cardiaca.
• Suele aumentar el pulso y disminuir la presión
arterial.
SISTEMA RENAL
• Los riñones y uréteres suelen aumentar de
tamaño.
• Hay mayor incidencia de infecciones urinarias.
• Aumenta la producción de orina.
• Aumenta el número de micciones.
SISTEMA DIGESTIVO
• Hay modificaciones del apetito.
• Aparecen náuseas y vomites matutinos por
efectos de la B-HCG.
• Las encías suelen sangrar con gingivitis (épulis)
• Suele aparecer acidez gástrica aumento de
gases por el enlentecimiento de la digestión
con disminución del tono del esófago y los
intestinos.
• Es frecuente el estreñimiento.
• Es frecuente la aparición de hemorroides.
SISTEMA ENDOCRINO
• La hipófisis aumenta de tamaño hasta un
135% por efectos de los estrógenos y la
prolactina.
• Aumenta la hormona de crecimiento (17
semanas) por la producción de la placenta
y suele normalizarse después del parto.
• Aumento moderado de la tiroides por
hiperplasia glandular.
• Aumenta la síntesis de hormona tiroidea
de 40 a 100%.
• Aumentan las necesidades del yodo.
• Las hormonas paratiroideas aumentan si
disminuye la concentración plasmática de
calcio y magnesio.
Mis Apuntes Medicos
 DESARROLLO PLACENTARIO

Prelacunar Lacunar Vellositario

Vellosidades
8 - 13 dias, la capa primarias Constituidadas solo por
8 - 8 dias, trofoblasto
trofoblastica se va
difereciarcion entre
llenando de
el citrofoblasto y el
espacios o lagunas Vellosidades
sincitiotrofoblasto
llenas de sangre
secundarias Con eje mesenquimatico
conectivo (18º al 21º dia)

Vellosidades
Con eje de mesenquima
terciarias vascularizado (dia 21º en
adelante)

Placentación
Es el proceso a través del cual las células trofoblásticas darán origen a la placenta.

• Del griego plakous = torta o pastel.

• Órgano único, autónomo y transitorio.
Desarrollo desde la implantación

Mis Apuntes Medicos

ANATOMIA MACROSCÓPICA
Examen macroscópico se realiza de rutina luego del alumbramiento para comprobar la integridad de la
placenta
Complemento del examen físico : FORMA, CARAS, COLOR, CONSISTENCIA

• Forma → discoidea, aplanada redonda u ovalada

• Tamaño → 20 — 25cm diámetro 3—5 cm espesor
• Consistencia → Blanda
• Peso → 280 - 700g
CARAS:

• Gris brillante, insercion en el

cordon umbilical central
FETAL • 30 - 50 cm, 2 arterias y 1 vena,
Gelatina de Warton, 20 a 40
torsiones

• Rojo vinoso, hendiduras,

MATERNA cotiledones y lobulos

ANATOMIA MICROSCÓPICA

Cordon
Corion Amnios Cotiledones Vellosidades
umbilical
Abundante tejido con
mucha sustancia
Mesodermo, hoja Deriva del
Somatopleura Derivado del sincitio intercelular y pocas
somática mesodermo somatico
celulas, conjuntivo
mucoso

Celulas cubicas - Epitelio cubico simple 15-20 Fibras de colageno y

Tejido conectivo
sincititrofblasto + tejido conectivo 10-38 tejido epitelial

Mis Apuntes Medicos

 Liquido Art. Y venas Gelatina de
Amniotico umbilicales Wharton

3 grandes vasos
Derivado del liq. Tejido conectivo
reforzados de
intersticial laxo mucoso
musculatura lisa

Células
Glucosa. Lípidos, Fibras fibras de mesenquimatosas
urea creatinina, colágeno y tejido , sustancia amorfa
bilirrubina epitelial de ácido
hialurónico

CLASIFICIACION DE LA PLACENTA

Segun su situacion Segun su morfologia Segun la histologia

Difusa epiteliocorial
Previa - lateral
Discoidal endoteliocorial
Previa - marginal
Zonaria sinepiteliocorial
Previa - Oclusiva
Cotiledonaria hemocoria

Mis Apuntes Medicos

ANOMALÍAS Y ENFERMEDADES DE LA PLACENTA
• Placenta succenturiata o multilobulada → Presenta lóbulos accesorios
• Placenta bidiscoidal → Presenta 2 lóbulos separados pero unidos por los vasos coriónicos
• Placenta circunvalada → El crecimiento del cordón es liso sobre la superficie fetal
• Placenta acreta → Se produce cuando los elementos deciduales son escasos
• Placenta increta → Cuando las vellosidades penetran el miometrio
• Placenta velamentosa → Cuando el cordón umbilical se inserta en la membrana amniótica
• Placenta percreta → Cuando las vellosidades atraviesas el al miometrio y alcanzan el perimetrio
• Placenta membranosa → cuando las vellosidades coriónicas del cordón liso o calvo no degeneran
• Placenta en raqueta → Es una anomalía comun placenta y cordón umbilical

UNIDAD FETO PLACENTARIA

Es la unidad funcional formada por el feto, la placenta
y la madre. Es la responsable de la síntesis de las
hormonas esteroideas: así como del resto de las
hormonas del embarazo.

• Secreción de proteínas y hormonas en la

circulación materna
• Participa en la función endocrina, crecimiento
y desarrollo del
• Barrera selectiva para mejor interacción
materno fetal.
• sincitiotrofoblasto es la principal fuente
hormonal

•
La placenta de término puede sintetizar hasta 300 mg de progesterona por día.
•
Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto, a partir del colesterol transportado en las lipoproteínas
maternas.
Progesterona • La progesterona se secreta hacia ambos compartimientos, pero fundamentalmente hacia el
compartimiento materno y tendría propiedades útero-inhibidoras. La progesterona que se
libera al compartimiento fetal es convertida en esteroides a fetales; cortisol
dehidroepiandrosterona (DREA).
Su síntesis depende de la fuente de precursores androgénicos que es el sulfato de
Estrógenos
dehidroepiandrosterona las suprarrenales materna y fetal
• Su principal función es la del mantenimiento de la progesterona liberada en el cuerpo lúteo.
Hormona • Se produce en el sincitiotrofoblasto.
gonadotrofina • Es detectada en plasma materno a los 9 - 10 días luego de la fecundación y duplica sus valores
coriónica cada 48 horas hasta llegar a su pico máximo a las 10 semanas de gestación, en donde sus
humana (hCG) valores comienzan a descender.
• El dosaje de hCG la prueba que más se utiliza en práctica clínica.
• Tiene actividad lactógeno y parecida a la hormona del crecimiento
Somatotrofina
• Se sintetiza en el sincitiotrofoblasto.
coriónica u
• Su producción aumenta a partir de la segunda o tercera semana tras la fecundación
hormona
• Una placenta a término sintetiza de 1 a 2 g de somatotrofina por dia
lactógeno
placentario • Participa en la lipólisis y aumento de los niveles de ácidos grasos libres circulantes y tiene un
efecto anti insulínico materno
Tirotrofina 1. Ha mostrado tener la capacidad de aumentar la secreción de hormonas tiroideas.
Coriónica 2. Su efecto el tiroides es más importante épocas tempranas del embarazo y disminuye en los
Humana meses siguientes

Mis Apuntes Medicos

 • Aspecto físico es claro o ligeramente
• Tiene un olor semejante al hipoclorito de
sodio
• Densidad de 1.007.
• PH alcalino de 7.4
FUNCIONES
• Permite los movimientos fetales.
• Protege al feto contra traumatismos externos.
• Impide la compresión del cordón.
• Facilita la acomodación fetal.
• Produce una distribución regular de la fuerza
uterina sobre el producto durante la
contracción.
FUENTE DE PRODUCCIÓN
• De 1 - 8 Semanas: Trasudado del plasta
materno a través del amnios, puede existir
líquido amniótico sin embrión.
• De 10 - 18 Semanas: Su origen estaría
fundamenta mentalmente en el trasudado del
líquido intersticial fetal a través de la piel
inmadura, que es muy fina en estos
momentos.
• Mas de 18 Semanas: El desarrollo fetal
determina un engrosamiento y
queratinización cutáneos, que va a impedir la
trasudación a su nivel, a la vez que se inicia la
función de diversos or anos fetales como el
renal y pulmonar que son ahora la fuente de
producción del líquido amniótico.

REGULACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

DEPENDE DE TRES FACTORES

1. Movimientos de agua y solutos en el interior y a través de las

membranas.
2. Regulación fisiológica fetal de los flujos de producción de orina y
deslució».
3. Influencia materna sobre el intercambio líquidos.

El volumen no permanece estable.

• Semana 14: 100 ml

• Semana 20: Aumenta hasta 400mI.
• Semana 25: Alcanza los 600mI.
• semana 32 - 34: 1000 ml

Mis Apuntes Medicos

A partir de allí empieza a descender.
• Semana 40: Reducción del
• Semana 42: Reducción del
• Semana 44: Reducción de 85%
FUNCIONES DEL LÍQUIDO AMNIOTICO.
• Protege al feto evita adherencias.
• Barreras de infecciones.
• Permite su desarrollo musculoesquelético y
movimientos.
• Amortigua los traumatismos.
• Conserva la temperatura.
• Mínima función nutritiva.
• Factores de crecimiento epidérmico, como el
factor de transformación de crecimiento B.
• Ingestión de este líquido hacia el tubo digestivo y
su inhalación a los pulmones promueve el
crecimiento y la diferenciación de esos tejidos.
OTRAS FUNCIONES:
Identificación de surfactante para valorar madurez
pulmonar, estudio genético de las células descamadas
POLIDRAMNIOS
ETIOLOGIA
• idiopático (60%): No hay ninguna etiología
demostrable
• Malformaciones fetales (20%) :
• Defectos abiertos del tubo neural
(anencefalia, espina bífida, etc.)
• Malformaciones digestivas: En las atresias
esofágicas
• Cardiopatías congénitas: Destacan los arcos
aórticos y transposición de los grandes vasos.
CLÍNICA
AGUDA
• Aparece de forma brusca entre 20 y < 24 semanas.
• Gran distensión con dolor abdominal, acompañado
de síntomas de compresión: Trastornos
circulatorios con circulación colateral en la mitad
inferior del organismo materno; edemas de
miembros inferiores, vulva y abdomen; náuseas y
vómitos e incluso disnea por la compresión sobre el
diafragma.
• Se produce rápidamente el parto pretérmino con
muerte fetal o neonatal, pero no suelen presentar
malformaciones.
para determinar en forma precoz alteraciones
genético de las células descamadas para determinar
en forma precoz alteraciones genéticas del feto
La presión hidráulica que ejerce el líquido amniótico
durante el trabajo cervical para el nacimiento del
producto.
Se puede administrar medicamento al feto por esta
via
La presencia de células madre no embrionarias en el
líquido amniótico junto con las del cordón umbilical
puede tener indicación terapéutica en trasplantes,
anemia aplásica y leucemia, 0obtener células
especificas en cultivos de tejidos y órganos.
Otras causas
• Diabetes materna mal compensada.
• Isoinmunización Rh: Provoca un anasarca fetal
asociado a hidramnios.
• Embarazos gemelares monocoriónicos: La
transfusión interfetal provoca un en el feto
transfundido.
CRÓNICA
• Es la más frecuente. Es el tipo de hidramnios
asociado a malformaciones fetales.
• Se instaura progresiva y solapadamente desde la
semana 24, generalmente encima de la 28.
• Presenta una clínica parecida a la afección aguda,
pero de menor intensidad y más paulatina, aunque
puede llegar a ser grave también.
Mis Apuntes Medicos
COMPLICACIONES TRATAMIENTO

Parto pretérmino CONSERVADOR

• Es el riesgo más importante • Reposo

• Indometacina
Rotura prematura de membranas
• Restricción de Agua y NO
• A su vez entraña riesgo de abruptio placentae y de • Diuréticos
prolapso de cordón. • Amniocentesis

Hemorragias postparto AGRESIVO

• Por atonía uterina debido a la sobredistensión • Finalizar la gestación

uterina previa

DIAGNÓSTICO

Ecografía - ultrasonido

OLIGOHIDRAMNIOS
CONCEPTO ETIOLOGIA

• Consiste en disminución del líquido amniótico por • Embarazo postérmino

debajo de que es normal para la edad gestacional.
• Existencia de < 500 ml de líquido amniótico a
término despues del segundo trimestre.
La frecuencia es menor al 5% de las gestaciones,
excepto en las gestaciones postérmino (> 42 semanas)
en las que se convierte en un frecuente
La dificultad de concretar clínicamente el
oligohidramnios en la práctica, pues no existe ninguna
sintomatología de presunción, hace que el diagnóstico
se realice mediante ecografía.
A diferencia del hidramnios (tener un exceso de LA),
no existe posibilidad de resolución espontánea como
en caso de oligoamnios.
• Alteraciones de la placenta
• Embrazo múltiple
CLINICA
• Malestar al movimiento fetal
• Reducción de los movimientos fetales
• Sensibilidad uterina a la palpación
• Tamaño uterino menor para la edad gestacional
• Facilidad para palpar las partes fetales
• Desaceleraciones variables por compresión
funicular

COMPLICACIONES

• Insuficiencia placentaria
• Hipoxia en el feto por compresión de cordón

Mis Apuntes Medicos

 Si Se detecta el oligohidramnios en la primera mitad del
embarazo, las complicaciones pueden ser más graves e
incluyen:
• La compresión de los órganos fetales resultando en
defectos de nacimiento
• Un aumento en la probabilidad de un aborto
espontáneo o un parto mortinato
Si Se detecta el oligohidramnios en la segunda mitad
del embarazo, las complicaciones pueden incluir:
• La restricción del crecimiento intrauterino
• EI parto prematuro
• Las complicaciones del parto tales como la
compresión del cordón, el líquido manchado con
meconio y un parto por cesárea

DIAGNOSTICO

• Altura uterina menor a la esperada para edad

gestacional
• ILA menos a 5 cm en ecografía
• Doppler (insuficiencia placentaria)
• Perfil biofísico
• Detección de malformaciones renales

CLASIFICACIÓN

Índice de LA (phelan)
8 - 18 Normal
6 - 7 Oligohidramnios leve
4 – 5 Oligohidramnios moderado
0 - 3 Oligohidramnios severo

ΤΑΑΤΑΜΙΕΝΤΟ

• Control ecográfico exhaustivo

• Beber mucha agua
• Reposo parcial o absoluto

AMNIOINFUSION

Se considera que fracaso si tras la administración de

800-1000ml se solución no se resuelve el de
desaceleraciones

Procedimiento:

• Se coloca un catéter de presión interna doble

el tono basal deber ser menor a 15 mmHg.
• Iniciar con bolo de 250mI en 20 - 30 min.
• Continuar a un ritmo de 10 - 20 ml por min
hasta alcanzar 600 ml o resolución de
desaceleraciones.

Mis Apuntes Medicos

El hueso pélvico está formado por:

• Coxal
• Ilion
• Isquion
• Pubis
Pelvis falsa mide 25 cm. Si esta menos de 22 cm tal vez que no
pueda dar a luz por normal
La cavidad de la pelvis verdadera se puede describir como un
cilindro truncando oblicuo , flexionado con su máxima altura
en la parte posterior
ARTICULACIONES SACROILIACAS 3. El plano de salida de la pelvis es el estrecho
Inferior. Entre las dos tuberosidades
Son articulaciones sinoviales fuertes que soportan
isquiáticas
el peso entre las caras auriculares del sacro y el
4. El plano de dimensiones pélvicas: es el
ilion.
diámetro transversal con 13.5 cm. sin
Además, el sacro esta unido entre los huesos importancia obstétrica.
coxales, por los ligamentos interóseos y
sacroilíacos. Estas poseen poca movilidad, ya que
su función es trasmitir el peso de la mayor parte • Desproporción céfalo – pélvica: Si el diámetro
del cuerpo a los huesos coxales. biparietal fetal es mayor de 9,6 - 10 cm. o si el
peso del es mayor de 3600 de gramos, es
Planos y diámetros de la pelvis
indicación de cesárea.
La pelvis se describe corno una estructura con • El diámetro transverso es trazado en ángulo
cuatro planos imaginarios: recto respecto del conjugado obstétrico y
representa la distancia más grande entre las
1. El plano de entrada pélvica: el estrecho
crestas pectíneas a cada lado.
superior. Diámetro o conjugado Obstétrico de
• El más importante es el interespinoso que
12.5 cm. Si diámetro de 11.5 cm. Es indicación
mide 10 cm porque nos indica que si puede
de El diámetro conjugado diagonal 12 a 13 cm.
pasar la cabeza.
2. El plano de la pelvis media: el que menos Esta
dado por diámetro solo 10 cm, Estación 0
CLASES DE PELVIS

GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE PLATIPELOIDE

• Es la pelvis más • Pelvis masculina. • Mujeres de raza • Diámetro máximo:
favorable para el • Mujeres raza blanca. negra. trasverso
parto natural. • No favorable en el • Diámetro máximo: anteroposterior
• Diámetro máximo: parto natural. anteroposterior • Tuberosidades
trasverso • Diámetro máximo: • Tuberosidades isquiáticas: anchas
• Tuberosidades trasverso isquiáticas: anchas • Espinas ciáticas: poco
isquiáticas: anchas • Tuberosidades • Espinas ciáticas: prominentes
• Espinas ciáticas: isquiáticas: poco prominentes
poco prominentes estrechas

Mis Apuntes Medicos

 • Espinas ciáticas:
prominentes

PLANOS DE HODGE
Los planos do Hodge y su función en el parto

• Los planos de Hodge son unas líneas imaginarias que

dividen el estrecho superior e inferior de la pelvis en cuatro
zonas, o cuatro "planos". Son fundamentales porque están
relacionados con la posición del feto en el trayecto del parto.
• Estas divisiones establecidas sirven para evaluar el
descenso de la cabeza del bebé durante la fase expulsiva del
parto
• En otras palabras, son una especie de "hitos* que marcan
la progresión del descenso del feto en cada momento, con el fin
de ubicarlo.
• Existen cuatro planos de Hodge y en cada uno de ellos se valoran determinadas circunstancias. A
continuación, vemos qué determina cada uno de los cuatro planos de Hodge.
Primer plano de Hodge

• Es el plano superior.
• La línea imaginaria que dibuja este plano va desde la sínfisis púbica, en la parte delantera, hasta la parte
más alta del hueso sacro. la zona la parte prominente del feto alcanza primer plano, todavía es móvil, lo
que significa que su presentación podría modificarse de algún modo durante el reglo del descenso.
Segundo plano de Hodge

• La línea del segundo plano es paralela a la anterior (en realidad, los cuatro planos son paralelos), y esta
se extiende desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la segunda vértebra hueso sacro.
• Cuanto la más prominente de la cabeza del bebé llega a este punto, la presentación al nacer ya es fija, y
no debería desplazarse hasta la salida.
Tercer plano de Hodge

• La tercera línea, paralela a las demás, pasa por las espinas ciáticas, atravesando el llegando a la cuarta
vertebra del hueso sarro.
• Una alcanza punto, la cabeza del feto ya está encajada. Seguirá descendiendo en los intervalos entre
contracciones.
Cuarto plano de Hodge

• Su trayectoria parte del vértice del hueso sacro y es paralelo al resto. Al alcanzar nivel, el alumbramiento
es inminente.

Mis Apuntes Medicos

MANIOBRAS DE LEOPOLD
En obstetricia las maniobras de Leopold consisten en
cuatro acciones distintas que ayudan a determinar la
estática fetal, y que, junto con la evaluación de la pelvis
materna, pueden indicar si el parto será complicado o
si resultará necesario realizar una cesárea.
UNIDADES MONTEVIDEO
Es el producto de la intensidad de las contracciones en
mmHg por el número de contracciones en diez
minutos. Para ello es necesario el registro tocográfico
de la intensidad, frecuencia y duración de las
contracciones uterinas.
Se mide en unidades de Montevideo (UM), y los
valores de normalidad oscilan entre 100 UM al inicio
de parto y 250 UM al final. Cada contracción uterina
somete al feto a una serie de compresiones que
alteran la hemodinámica de la circulación fetal.

Mis Apuntes Medicos

• Anomalías de las fuerzas expulsivas.
• Alteraciones de la presentación, la posición o del desarrollo del feto.
• Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, estrechez pélvica.
• Alteraciones de los tejidos blandos del aparato reproductor que constituyen un obstáculo para el
descenso del feto

Características de trabajo de parto anómalo, criterios diagnósticos y métodos terapéuticos

Características del trabajo de Criterios diagnósticos Tratamiento Tratamiento
parto Nulíparas Multíparas preferido excepcional
Trastorno por retraso
Prolongación de la fase latente Oxitocina o cesárea
> 20 h > 14 h Reposo en cama por trastornos
urgentes
Trastorno por detención
Prolongación de la dilatación en la < 1.2 cm/h < 1.5 cm/h Observación
fase activa expectante y Cesárea por CPD
Prolongación del descenso < 1 cm/h < 2 cm/h apoyo
Trastornos por detención
Fase de desaceleración prolongada >3h > 1h
Detención secundaria de la > 2h > 2h
dilatación Valorar CPD: Reposo si la
Detención del descenso > 1h > 1h CPD: cesárea paciente está
Sin descenso en la fase Sin DCP: oxitocina agotada
Falla del descenso de desaceleración o el
segundo periodo
CPD: desproporción cefalopélvica
ANOMALÍAS DE LA FUERZA DE EXPULSIÓN • Malformaciones fetales congénitas
La dilatación del cuello, así como la propulsión y la Maternas
expulsión del feto se presentan como resultado de
• Gran multiparidad (> 5 partos)
contracciones uterinas, reforzadas durante el
segundo periodo del trabajo de parto por la acción • Tumor previo (mioma uterino ístmico)
voluntaria o involuntaria de la pared abdominal • Malformación uterina (tabiques)
disfunción uterina hipotónica, no hay hipertonía • Deformación pélvica severa
basal V las contracciones del útero presentan un Ovulares
tipo de gradiente normal (sincrónicas), pero la
presión durante la contracción es insuficiente para • Polihidramnios
dilatar el cuello uterino disfunción uterina • Oligohidramnios
hipertónica, el tono basal se encuentra alto o el • Placenta previa
gradiente de presión presenta gran distorsión. PRESENTACIÓN PODÁLICA
FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE
• Podálica completa
PRESENTACIÓN
• Podálica incompleta
Fetales • Modalidad nalgas: las rodillas no están
flectadas, de modo que las piernas están
• Embarazo de pretérmino
• Embarazo gemelar
Mis Apuntes Medicos
 estiradas hacia la cabeza. La más frecuente • Modalidad rodillas: muslos estirados y las
dentro de las incompletas. rodillas flectadas.
• Modalidad pies: en que muslos y piernas están
estiradas. Esta situación sólo es posible en
prematuros.
Mecanismo del Parto en Presentación podálica
1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodación de los hombros y rotación externa
de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotación interna de los hombros y acomodación
de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de
la cabeza
9. Rotación interna de la cabeza y rotación externa
de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza

Mis Apuntes Medicos

PRESENTACIÓN DE TRONCO
En esta presentación el eje longitudinal fetal se
encuentra en situación transversa, de modo que
ofrece al estrecho superior de la pelvis el tronco u
hombro, por eso se le llama presentación de
tronco u hombro . La presentación de tronco se
describe en el 1% de los fetos de término, y no es
compatible, en ninguna circunstancia, con el parto
vaginal.
CONDICIONES PARA PARTO VAGINAL
• Antes de la aceptación de la presentación
podálica como indicación de cesárea, se
ofrecía un parto vaginal en presencia de las
siguientes condiciones:
• Obstetra bien entrenado en la atención del
parto vaginal en podálica
• Multípara, con parto anterior de mayor peso
que feto actual ("pelvis probada")
• Inicio espontáneo del trabajo de parto
• Sin cicatriz de cesárea
• Polo cefálico bien flectado
• Diámetro biparietal ultrasonográfico < 9.5 cm
• Estimación de peso fetal entre 2500 — 3500 g
FACTORES DE RIESGO DE DISTOCIA DE ACTITUD
La causa precisa de la presentación cefálica
deflactada no siempre es conocida, excepto en
casos de tumores o malformaciones de la cabeza
o cuello. A mencionarnos los principales factores
de riesgo:
Fetales
• Malformaciones congénitas, siendo esta la
causa más frecuente
• Tumor cervical
• Hidrocefalia
• Anencefalia
Maternos
• Gran multiparidad (25 partos)
• La Malformación uterina (tabiques)
Presentación de sincipucio o bregma: la flexión
del polo cefálico no es completa, de tal manera
que la zona de la cabeza presentada al estrecho
superior de la pelvis es la fontanela anterior o
bregma.
Presentación de frente: es la más distócica de las
presentaciones cefálicas. La región frontal es la
presentada, el diámetro es el occipito –
mentoniano, el mayor de los diámetros cefálicos,
con una longitud promedio de 13,5 cm y una
circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm; el
punto de reparo es la nariz.
Presentación de cara: se caracteriza por la total
extensión de la cabeza fetal, de tal manera que el
occipucio alcanza la columna cérvico - dorsal y el
cuerpo fetal toma una forma muy característica en
"S". El diámetro presentado por el polo cefálico al
canal del parto es el segmento - bregmático (9,5
cm); el punto de reparo es el mentón.
DISTOCIA FUNICULAR
• Cordón corto: longitud igual o menor a 35 cm
• Cordón largo : longitud igual o mayor de 60
cm.
• Circular de cordón.
• Cordón oculto: situado entre el polo de
presentación y la pared uterina. No se palpa ni
se ve. Se presume por el descenso dé la
durante la contracción.
• Nudos falsos: por la torsión de los vasos
sanguíneos
• Nudos verdaderos
DISTOCIAS UTERINAS
• Miomas uterinos localizados en el segmento
inferior del útero
• Quistes ováricos pediculados
• Riñones ectópicos pélvicos o trasplantados
• Tumores retroperitoneales bajos
• Desgarros cervicales en partos anteriores
• Cirugías tipo o amputaciones
• Edema del cuello provocado por maniobras
tracción
• Cauterizaciones
• Presión persistente de la presentación fetal
Mis Apuntes Medicos
Náuseas y vomito persistentes fuera de toda causa es acompañado de pérdida de peso del 5% o más
orgánica, que impide la correcta alimentación de y alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
la gestante en cantidad superior a la que ingiere y pudiendo presentar cetonuria y deshidratación.

EPIDEMIOLOGIA - Ionograma (hiponatremia, hipocalemia,

hipocloremia)
Ocurre por lo general en el primer trimestre. - Equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica)
Frecuencia 0.05%. (1 de cada 2000 gestantes) - B-HCG seriada para descartar enfermedad
trofoblástica gestacional.
Mas frecuentes en:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Primigestas
• Adolescentes • Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)
• Solteras • Diabetes
• Obesas • Hepatitis
• Mujeres de raza negra • Colecistitis
• Gastroenteritis
MANIFESTACIONES CLINICAS • Apendicitis
• Nauseas (predominio matinal • Pielonefritis
• Vómitos incoercibles • Etc.
• Deshidratación
TRATAMIENTO
• Pérdida de peso
• Oliguria (menos de 400 cc. por dia) Hospitalización en Unidad maternofetaI
• Taquicardia e hipotensión arterial.
• Tensión arterial c/8H
• Epigastralgia y sialorrea
• Temperatura c/12 H
• Sialorrea
• Peso c/dia
• Intolerancia gástrica absoluta frente a los
• Diuresis
alimentos
• Valoración del vómito (volumen y aspecto)
• Alteración metabólica e hidroelectrolítica.
• Iono rama c/dia
DIAGNOSTICO • Balance hídrico c/dia
• ECG
CLINICO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Realizar anamnesis adecuada
• Vómitos > 4 a 5 veces al dia • Dieta absoluta
• Frecuencia e intensidad de los síntomas • Sueroterapia (de 2 a 3 litros)
• Reposición de electrolitos(Na, CL y K) y
ANALITICA: minerales (Mg, Ca, P)
- Hemograma (hemoconcentración y • Alimentación Parenteral: proteínas, Hidratos
anemia) de carbono y lípidos.
- Pruebas de coagulación
(hipoprotrombinemia)
TRATAMIENTO COADYUVANTE
- Enzimas hepáticas y pancreáticas (suelen • Aislamiento de la paciente
estar elevadas) • Reposo absoluto
- Proteínas totales (hipoproteinemia);
Mis Apuntes Medicos
• Apoyo psicológico
• Metoclopramida,
• Diazepam (de 2 a 10 mg)
• Glucocorticoide.

COMPLICACIONES
• Síndrome de Mallory-Weiss (desgarro en
mucosa gastroesofágica)
• Alcalosis metabólica
• Infiltración grasa de hígado y riñones
• Hemorragia retiniana
• Colestasis en posteriores gestaciones
• Rabdomiólisis
• Síndrome de Mendelson (neumonía por
aspiración)

Mis Apuntes Medicos

• Es una hemorragia de la primera mitad del
embarazo
• Proviene de Abortus: privación del nacimiento
• Antes de la semana 20 con peso inferior a 200
gramos
CLASIFICACION
DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL
Factores Infecciosos
• Respaldan la participación de Mycoplasma
hominis y Ureaplasma urealyticum
• El aborto guarda una relación independiente
con los datos serológicos de sífilis y VIH-1
• La colonización vaginal con estreptococo del
grupo B (amenaza de partos prematuros y
partos pretérminos)
Factores Endocrinos
Hipotiroidismo: Los anticuerpo antitiroideos se
han asociado a una mayor frecuencia de abortos
Diabetes insulinodependiente
Factores Ambientales

• Temprano: edad gestacional menor de 9 (12) • Tabaquismo

semanas • Alcohol
• Tardío: edad gestacional mayor a 9 (12) • Cafeína
semanas • Radiaciones administradas en dosis
terapéuticas para tratar el cáncer puede ser
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ORIGEN abortivo
Espontaneo Factores Inmunológicos
• Amenaza de aborto Los mecanismos inmunológicos asociados al
• Aborto en evolución aborto son de tipo autoinmune
• Aborto inevitable
• Aborto incompleto • Lupus eritematoso sistémico
• Aborto completo • Sd. de anticuerpo antifosfolipídico
• Aborto diferido • Incompatibilidad ABO
• Aborto recurrente Factores Uterinos
• Aborto séptico
Defectos uterinos adquiridos
Inducido
• Leiomiomas uterinos
• Aborto Terapéutico • Sinequias intrauterinas (Sd. de Asherman)
• Aborto Electivo
Histerosalpingografía
ETIOLOGIA
Defectos uterinos embrionarios
Factores Genéticos:
• Formación anormal de los conductos de
• 50 al 60% se atribuyen a anomalías Müller exposición intrauterina al
cromosómicas dietilestilbestrol
• Si es antes de la 9na semana casi siempre es
por anomalías cromosómicas
TIPOS DE ABORTO
Mis Apuntes Medicos
 Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o
sin sangrado genital y cuello cerrado.
• Amenorrea secundaria.
• Prueba de embarazo positiva (HCG- cuantitativa).
AMENAZA DE ABORTO • Presencia de vitalidad fetal.
• Sangrado uterino de magnitud variable.
• Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable.
• Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical
evidente.
• La rotura de membranas que se acompaña de la salida del
líquido amniótico
ABORTO INEVITABLE • Contracciones uterinas
• Borramiento y dilatación cervical
• Se palpan las partes fetales a través del cuello uterino
ESPONTANEO

• Expulsión parcial del productor de la concepción

ABORTO COMPLETO • Sangrado uterino y dolor tipo cólico variable
• El legrado por succión permite evacuar con eficacia el útero
• Expulsión completa del producto
ABORTO INCOMPLETO • Disminución del sangrado uterino y del dolor
• Orificio cervical cerrado
Se refiere a la muerte Intraútero del embrión o feto, con
retención de la gestación por un periodo prolongado, según la
ecografía se distinguen de dos tipos:
ABORTO RETENIDO
Aborto referido: Se observa embrión sin latido
Gestación anembrionada : Huevo huero, se observa un saco >
20 mm sin identificarse embrión
Presencia de tres o más abortos consecutivos
Puede ser precoz (antes de la 12º semana) o tardío (despues de
ABORTO RECURRENTE la 12 semana)
Causas: Alteraciones cromosómicas, trombofilia, inmunológicas,
anatomías, metabólicas, hormonales, idiopáticas.
Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir
lesiones graves o permanentes en la mujer embarazada.
Cuando hay riesgo grave para la vida de la madre, riesgo de una
INDUCIDO

TERAPEUTICO enfermedad de origen genético o congénito grave y para

salvaguardar la salud física o mental de la madre, cuando éstas
están amenazadas por el embarazo o por el parto Salvaguardar
la salud o vida de la madre.
ELECTIVO Solicitado por la madre, si patologías

Mis Apuntes Medicos

DIAGNOSTICO TÉCNICAS DE ABORTO PROVOCADO
CLINICO • Métodos Farmacológicos: Consiste en la
interrupción del desarrollo del embrión y
• Anamnesis
su eliminación por el canal de parto por la
• Manifestaciones clínicas (sangrado
combinación de varios fármacos.
abdominal)
• Métodos Quirúrgicos: conjunto de
• Examen físico (origen del sangrado,
técnicas quirúrgicas que tienen el fin de
presencia o no de restos ovulares, tamaño
provocar el aborto, es decir, terminar
del útero)
voluntariamente el proceso gestacional.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Ecografía

METROTEXATO MIFEPRISTONA MISOPROSTOL

• Es un antimetabolito
• Al bloquear la enzima de
hydrofolato reductasa, inhibe
la producción de timidina,
que se requiere para la
síntesis de ADN.
• Interfiere con el crecimiento
celular.
• Debilita el proceso de
implantación
• Es un antagonista de
progesterona.
• Bloquea la acción de la
progesterona, la hormona
necesaria para mantener un
embarazo.
• Modifica el recubrimiento
uterino (el endometrio).
• Induce un sangrado
menstrual, y produce que se
desprenda el recubrimiento
uterino.
• Suaviza la cérvix e inicia las
contracciones uterinas.
• Es un antagonista de la
prostaglandina E1
• La prostaglandina E1 produce
contracciones miometriales
• Cambios en la concentración
de calcio lo que inicia la
contracción muscular
• Suaviza el cérvix con el útero
se contrae lo que trae
consigo la retención de los
contenidos uterinos
• Es metabólicamente
resistente y por tanto tiene
una acción prolongada

Mis Apuntes Medicos

ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA • Embarazo anembrionada y/o producto
(AMEU) muerto retenido con tamaño uterino
menor o igual a 12 cm. y dilatación cervical
Método de evasión del contenido uterino por menor 0 igual a 2 cm.
medio de una cánula a través de una capsula • Biopsia de endometrio.
plástica o metálica conectada a una fuente de
vacío LUI (LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL)
Indicaciones: Método de evacuación del contenido uterino
mediante el uso de legras que permiten eliminar la
• Tratamiento del aborto incompleto con capa endometrial y/o los tejidos derivados del
altura uterina menor o igual a 12 cm y trofoblasto, cuando la pacientes esta o ha estado
dilatación cervical menor o igual a 2 cm. recientemente embarazada.
• Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después
iniciado el tratamiento antibiótico. Indicaciones:
• Aborto diferido de tamaño uterino menor • Hemorragia anormal
o igual a 12 cm.
• Pólipos endometriales
• En caso de mola hidatiforme, • Aborto incompleto, provocado
independientemente del tamaño uterino.
• Retención restos placentarios

DIFERENCIAS ENTRE LIU Y AMEU

Variable LIU AMEU
Complicación/riesgo Alta Baja
Costo Alto Bajo (25% del costo del LIU)
Instrumental Cureta metálica Cánula de plástico semirrígida
Dilatación cervical Mayor Mínima
Tipo de sedación Anestesia general Bloqueo para cervical
Personal mínimo Medicos /anestesista Equipo medico
Estancia hospitalaria Prolongada Menos prolongada

ENVENENAMIENTO SALINO bebe en pedazos con el fin de facilitar su

• Se utiliza después las 16 semanas de
embarazo.
• Se extrae el líquido amniótico dentro de la
bolsa que protege al feto y se inyecta en su
lugar una
• solución salina concentrada.
• El feto ingiere esta solución, que le
producirá la muerte 12 horas más tarde
• Ya no se usa.
DILATACIÓN Y CURETAJE
Se utiliza una cureta o cuchillo provisto de una
cucharilla filosa en la punta con la cual se va
cortando al
extracción por el cuello de la matriz.
Con ayuda de los fórceps se saca él bebe
SUCCIÓN O ASPIRACIÓN
Se inserta en el útero un tubo hueco que tiene un
borde afilado. Una fuerte succión (28 veces más
fuerte que la de una aspiradora casera), despedaza
el cuerpo del bebe que se está desarrollando, asi
como la placenta y absorbe el producto del
embarazo.
Ya no se usa
ABORTO PARCIAL o D y X
• Próximo al nacimiento

Mis Apuntes Medicos

 • Se introduce pinza y extrae parcialmente el Bacilos Grampositivos
cuerpo del feto
• Listeria monocytogenes
• Se introduce un fórceps y guiado por
ecografía agarra los pies del bebe y tira de Anaerobios
ellos hasta que la parte inferior quede
expuesta (excepto la cabeza) • Especies de Bacteroides.
• Luego utiliza unas tijeras para abrir un • Clostridium perfringens
agujero en la cabeza del bebe A través del
agujero introduce un catéter para • Especies de Fusobacterium.
succionarle el cerebro • Peptococcus,
ABORTO SEPTICO • Peptostmtococcus
Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre DIAGNOSTICO
(temperatura de 38°C o más) antes, durante o
después del aborto espontáneo o provocado Signos y síntomas:
acompañada de otros signos como dolor uterino, • Secreción fétida
mal olor o pus. • Temperatura > 38ºC
• Puede presentarse en cualquiera de las • Hipotensión arterial
formas clínicas del aborto. • Abdomen doloroso
• Existe escurrimiento intrauterino de • Disminución del peristaltismo
secreción hematopurulenta a través del • Signos de irritación peritoneal
cérvix con olor fétido.
Anamnesis:
• Presencia de fiebre sin ningún otro sitio
clínicamente evidente de infección. Antecedentes de maniobras abortivas
• Hipersensibilidad suprapúbica, dolor
abomino-pélvico a la movilización del Laboratorios:
cérvix y útero. Leucocitosis > 15.000/mm3 con desviación a la
• Alteraciones del estado general izquierda
ETIOLOGIA Solicitar: Hb, Ht, PT, PTT, tipiaje, glicemia, urea,
creatinina, gases arteriales, hemocultivo,
Cocos Grampositivos
urocultivo y cultivo de secreción vaginal
• Neumococo
Ecografía
• Streptococcus, grupo A, B y D
• Staphylococcus aureus Descartar restos ovulares en cavidad uterina

Bacilos Gramnegativos TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Escherichia coli El tto endovenoso es administrado hasta que el
• Haemophilus influenzae paciente mejora y se mantiene afebril durante 48
• Especies de Klebsiella h, luego son típicamente seguidos por antibióticos
• Especies de Enterobacter orales para completar un total de 10 a 14 días,
• Especies de Proteos debe de ser de amplio espectro, bi o triasociado.
• Especies de Pseudomonas.
• Especies de Serratia

Antibióticos: Esquema 1

Mis Apuntes Medicos

 Penicilina • Es un bactericida tiempo dependiente. Actividad
antimicrobiana reducida. Es efectivo contra algunos gram(+)
aerobios y anaerobios. Es más efectivo contracocos. Cubre
5miII c/6h ev anaerobios en altas dosis.

Metronidazol • Espectro: especifico contra anaerobios. Incluye cocos y

bacterias anaerobias y protozoos anaerobios.
500mg c/8h ev • Espectro muy amplio.

Gentamicina • Es muy eficaz contra Gram(-) aerobios, pero los Gram ( son
poco sensibles. Se utiliza en infecciones graves por gran(-)
240mg/d ev
Antibióticos: Esquema 2
En caso de alergia a la penicilina, inefectividad o alteración de la función renal

Ceftriaxona • Amplio espectro de actividad contra

organismos gram positivos y gram
1gr/d/EV negativos.

Clindamicina • Es activa contra casi todos los

anaerobios, muchos de los cocos
600mg c6h gram positivos y algunos protozoarios.

DEFOCACIÓN
• Debe realizarse inmediatamente después de iniciar el tratamiento antibiótico y estabilizar a la pte en
casos de sospecha de aborto séptico o productos de la concepción retenidos .
• Habitualmente se hace mediante un legrado uterino que se realiza entre 6 y 12 horas de iniciado el tto
antibiótico .
• En casos graves la defocación es inmediata tras la administración de antibióticos
• El legrado por aspiración es el menos traumático que el legrado uterino instrumental

Mis Apuntes Medicos

95% se implanta en los distintos segmentos de las
trompas de Falopio
5% restante se implanta en el ovario, la cavidad
peritoneal o el cuello uterino
FACTORES DE RIESGO
• La lesión tubárica previa, confiere el mayor
riesgo para tener un embarazo ectópico
• Después, la probabilidad de tener otro es
cercana al 10%
• La infección tubárica previa y otras
enfermedades de transmisión sexual
también constituyen factores de riesgo.
• Prevalencia cada vez mayor de infecciones
de transmisión sexual
• Popularidad de los anticonceptivos
• Técnicas de esterilización
• Tecnología de reproducción asistida
• Cirugía tubárica, incluida la salpingotomía
y tuboplastia
MORTALIDAD
OMS (2007), provoca cerca del 5% de las muertes
maternas en los países desarrollados.
EMBARAZO TUBARIO
El óvulo fecundado se puede alojar en cualquier
porción de la trompa y originar un embarazo
tubárico ampollar, ístmico 0 intersticial
50% de los embarazos ampollares permanece
dentro de la luz y se conserva la capa muscular en
85%
Rotura tubárica
• Rotura durante el primer trimestre.
• Como regla general, rotura en las primeras
semanas, el embarazo suele situarse en el
istmo de la salpinge.
• La rotura es espontánea, pero en ocasiones
ocurre después del coito o la exploración
bimanual.
Aborto tubárico
Sea por un aborto tubárico o una rotura
intraperitoneal
El producto se expulsa completo hacia la cavidad
peritoneal, algunas veces conserva su unión
placentaria y otras se reimplanta casi en cualquier
sitio y crece en forma de embarazo abdominal
En ocasiones permanece en el fondo de saco
durante varios años en forma de tumor
encapsulado e incluso se calcifica para formar un
litopedión
Embarazo ectópico multifetal
• El término define a un embarazo uterino que
coexiste con un segundo embarazo en una
ubicación extrauterina.
• La frecuencia es de aproximadamente 1 por 30
000 embarazos.
Debe tenerse en cuenta en cualquiera de las
siguientes circunstancias:
• Reproducción asistida.
• Varios cuerpos lúteos.
• Ausencia de hemorragia vaginal en presencia
de signos y síntomas de embarazo ectópico.
• Datos ecográficos de embarazo uterino y
extrauterino.
CUADRO CLÍNICO
1. Dolor, 95% de las mujeres manifiesta dolor
pélvico abdominal_ Cuando el embarazo es
Mis Apuntes Medicos
 más avanzado, son frecuentes los síntomas
gastrointestinales (80%) y el mareo o
aturdimiento (58%).
2. Hemorragia anormal 60 a 80% manifiesta esta
amenorrea con cierto grado de manchado o
hemorragia vaginal.
3. Hipersensibilidad abdominal y pélvica. Cuando
se rompe, aparece hipersensibilidad extrema
durante la exploración tanto abdominal como
vaginal.
4. Cambios uterinos. La tumoración ectópica
empuja hacia un lado al útero.
5. Signos vitales. normales antes de la rotura,
aumento discreto de la presión arterial o
respuesta vasovagal con bradicardia e
hipotensión.
DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio
Gonadotropina coriónica humana (hCG-b).
Los análisis en suero y orina para hCG-b, son
sensibles a una concentración de 10 a 20 mIU/ml
y positivos en más del 99%.
Progesterona sérica.
Cuando la concentración es mayor de 25 n ml se
excluye la posibilidad de embarazo ectópico con
una sensibilidad de 92.50%
Una concentración menor de 5 ng/ml sugiere un
embarazo intrauterino con un feto muerto o un
embarazo ectópico
Ecografía transvaginal
Forma parte integral de casi todos los algoritmos
utilizados para identificar un embarazo ectópico
Diagnostico multimodal
• Ecografía transvaginal
• Concentración sérica de hCG-b
• Concentración sérica de progesterona
• Legrado uterino
• Laparoscopia y laparotomía
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Estas técnica se utiliza para extraer un embarazo
pequeño que mide menos de 2 cm de longitud que
se ubica en el tercio distal de la trompa de Falopio.
Tratamiento médico con metotrexato
La dosis intramuscular de metotrexato fue de 50
mg/m2.
Antagonista del ácido fólico se aplica con éxito en
todas las variedades de embarazo ectópico.
Efectos adversos
Desaparecen tres o cuatro días después de haber
suspendido el metotrexato.
Los más frecuentes fueron problemas hepáticos,
estomatitis y gastroenteritis
Los AINES en ocasiones intensifican los efectos
que el contienen ácido fólico reducen su eficacia.
DOSIS UNICA:
Metotrexato: 50 mg/m2 IM
DOS DOSIS
Metotrexato: 50 mg/m2 IM. dias 0 y 4
DOSIS VARIABLE (hasta cuatro dosis):
Metotrexato 1 mg/kg IM días: 1, 3, 5, 7
Leucovorin 0.1 mg/kg IM. días 2, 4, 6, 8
Contraindicaciones absolutas
• Embarazo intrauterino
• Alimentación al seno materno
• Inmunodeficiencia
• Alcoholismo
• Nefropatía
• Hepatopatía
• Discrasias sanguíneas
• Úlcera péptica.
OTROS:
• Embarazo esplénico
• Embarazo hepático
• Embarazo retroperitoneal
• Embarazo en el epiplón
• Embarazo diafragmático
Mis Apuntes Medicos
Mis Apuntes Medicos
Engloba un grupo heterogéneo de entidades que • ETG BENIGNA
se caracterizan una proliferación anormal del
Incluye la mola hidatiforme completa y parcial
trofoblasto. Comparten la capacidad de producir
gonadotrofina coriónica y la sensibilidad a agentes • ETG Maligna o neoplasia trofoblástica
quimioterápicos gestacional
• Mola hidatiforme Incluye la mola invasiva, el coriocarcinoma, el
• Mola invasiva PSTT y la ETG persistente

FACTORES PREDISPONENTES
• Edades extremas
• Edad paterna avanzada
• Antecedentes de ETG
• Embarazo gemelar
• Dietas deficitarias de proteínas
• Mujeres con grupo sanguíneo A con progenitor
grupo O
FACTORES DE RIESGO DE PERSISTENCIA

• Niveles de BHCG > 100000 mUI/mL

MOLA HIDATIFORME
• Presencia de quistes tecoluteínicos de > 6 cm
Se encuentra confinada en cavidad uterina. Se de diámetro
caracteriza por degeneración hidrópica de las • Aumento de la longitud uterina
vellosidades coriales con aspecto de racimos de
uvas, acompañadas de un grado variable de CLINICA
hiperplasia del trofoblasto MOLA COMPLETA
• Completa • Hemorragia vaginal
o Cuando todas las vellosidades están • Amenorrea
afectadas • Expulsión de vesículas
o No hay elementos embrionarios • Posible aparición de preeclamsia precoz
• Incompleta • Hipertiroidismo clínico
o Cuando existe un embrión, junto con
mezcla de vellosidades trofoblásticas MOLA INCOMPLETA
normales y otras con degeneración
• Signos y síntomas menos frecuentes
hidrópica
DIAGNOSTICO
MOLA INVASIVA
• Examen uterino
Cuando la mola completa o parcial invade
miometrio o estructuras vecinas o incluso produce Tamaño uterino esperado la amenorrea
metástasis pudiendo provocar perforación uterina
y hemorragia peritoneal. • Analítica
Anemia y BHCG elevada
CLASIFICACION SEGÚN LA CAPACIDAD
INVASORA • Ecografía
Útero aumentado de tamaño
Mis Apuntes Medicos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dilatación cervical

• Embarazo intrauterino normal Perfusión endovenosa con oxitócicos

• Aborto Evacuación del contenido uterino
• Gestación múltiple
• Útero miomatoso Administración de argóticos
Histerectomía simple
TRATAMIENTO
Legrado por aspiración: con cánula de 12 mm y
vacío de 50 a 60 mmHg.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL LECHO O SITIO PLACENTARIO (PSIT)

• Se caracteriza por la invasión del miometrio por citotrofoblasto a partir del trofoblasto situado en el
lecho placentario
• No tiene componente de sincitiotrofoblasto, la invasión es locorregional, con escasa producción de
B-HCG
• Se presenta como sangrado vaginal tras embarazo a termino
• El tratamiento puede ser la histerectomía, cuando está localizada en útero

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Curva de regresión de B-HCG anormal
• Presencia de metástasis
• Confirmación histológica de NTG (Neoplasia
trofoblástica gestacional)
DIANOSTICO DIFERENCIAL
• Retención de restos o endometriosis
postlegrado
• Tumores primarios o metastásicos de otros
órganos.
ESTADIAJE
Estadio I: limitado a cuerpo uterino
Estadio II: mas alla del útero, pero limitado a
estructuras genitales
Estadio III: afectación de pulmones
Estadio IV: metástasis en otras localizaciones
TRATAMIENTO
La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) de
bajo riesgo:
Se realiza con un solo fármaco: con metrotexato
solo o más leucovorina; o con actinomicina D.
• Metrotexato 0.4 mg/kg/día durante 5 días,
repetido cada dos semanas
• Metrotexato con leucovorina de rescate.
MTX 1.0 mg/kg/dia con leucovorina 0.1
mg/kg/día repetido cada
• 14 días
• Metrotexato 50 mg/m2 IM administrado
semanalmente
• Actinomicina D 1,25 mg/m2 EV cada dos
semanas
• Actinomicina D 12 μg/kg/dia durante 5
días, repetir cada dos semanas
La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) de
alto riesgo:
El tratamiento se realiza asociación de varios
agentes quimioterápicos.
DIA 1:
Actinomicina D 5(1) μg en bolos EV
Etopósido en infusión en 30 - 50 minutos
Metrotexato 100 mg/m2 en infusión EV, en una
hora
Metrotexato 200 mg/m2 en infusión EV en bomba
en 12 horas
Mis Apuntes Medicos
DIA 2:
Etopósido 100 mg/m2 en infusión EV en 30-50
minutos
Ácido folinico 15 mg EV en bolos cada 6 horas con
total de 8 dosis, comenzando 24 del bolos de MTX
DIA 7:
Vincristina 1 mg/m2 en bolos EV en 30 minutos
Ciclofosfamida 600 mg/m2 en infusión EV. En 30
minutos
DIA 15:
Comienza un nuevo ciclo (se repite cada 2
semanas)
Cirugía
Está indicada en la NTG de alto riesgo si existe
resistencia a QMT, con persistencia de metástasis
en pulmón, hígado, SNC u otras que pueden ser
extirpadas.

Mis Apuntes Medicos

Inserción de la placenta en la parte inferior del útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical
interno o quedando muy cerca de él.

ETIOPATOGENIA
CAUSAS OVULARES CAUSAS MATERNAS
• Fertilización tardía. Alteraciones en la Multíparas
capacidad de implantación del blastocisto. Cicatrices uterinas
• Placenta capsular (trofoblasto en contacto no Legrados uterinos
se transforma en corion liso) alteraciones del endometrio.
• Gestaciones gemelares Ocupación de la cavidad uterina
sistémicas de la madre
Paciente añosa
Tabaquismo
niveles anormales de - feto proteínas sérica
materna

CLASIFICACION • Marginal
• Lateral
PLACENTA PREVIA: ORIFICIO CERVICAL INTERNO
MIGRACION PLACENTARIA
• Parcial
• Completa • Placenta previa total o completa ( tipo l)
• Placenta previa parcial (tipo ll)
PLACENTA PREVIA DE SITUACIÓN BAJA
• Placenta previa marginal (tipo III)

CLINICA
• Hemorragia indolora: hemorragia centinela
o Segundo Trimestre
o Inesperadamente
• Alteraciones maternales: Hipovolemia (palidez, sudoración, taquicardia, shock), y/o anemia
• Alteraciones fetales

DIAGNOSTICO • Exploración obstétrica

Mis Apuntes Medicos
 • Auscultación del latido cardiaco fetal METODOS DE DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN
• Tacto vagina NO
ECOGRAFIA: Placenta es de inserción baja cuando orificio cervical interno es inferior a 2 o 5 cm,
la distancia entre el polo inferior de esta y el según los autores.

• Ecografía transvaginal CONTROLES POSTERIORES cada 6 - 12 horas

• Ecografía transperitoneal
Tocolíticos 48 h.
• Resonancia magnética nuclear
Placenta previa 36 y 37 semanas → cesárea
TRATAMIENTO
PLACENTA PREVIA ASINTOMÁTICA
1. Ambulatoria
2. Exploraciones ecográficas seriadas cada 4
semanas
3. Informar a la paciente en caso de hemorragia
4. NO relaciones sexuales
5. Si es placenta oclusiva → cesárea

TRATAMIENTO DE LA PLACENTA PREVIA

CONTROLES MATERNOS AL INGRESO
Necesita transfusión de Sangre
Practica histerotomía transversal baja
Hemorragia incontrolable
Catgut crómico O a intervalos de 1 cm. Para formar
un círculo alrededor de la zona sangrante en el
segmento interior, para controlar la hemorragia
CONTROL DE BIENESTAR FETAL
Test de kleihauer (busca hemoglobina fetal en
sangre materna)
Administrar anti-D si la madre es RH -
Si de 34 semanas maduración fetal

Mis Apuntes Medicos

Abruptio placentae: separación de la placenta FACTORES PREDISPONENTES
ETIOPATOGENIA • Factores demográficos.

• HEMORRAGIA → A la decidua basal, misma • Hipertensión y preeclampsia

que muestra dehiscencia y queda una capa
• Rotura prematura de membranas.
delgada adherida al miometrio.
• HEMATOMA DECIDUAL y se expande hasta • Tabaquismo.
separar y comprimir la placenta vecina
• Abuso de cocaína.
• Preeclampsia Fenómeno de detención de
la invasión trofoblástica y más adelante el • Anticoagulante lúpico y trombofilia.
desarrollo de Inflamación o la infección
• Leiomiomas uterinos.
• Rotura de una arteria espiral decidual
• Desprendimiento repetitivo.
Desprendimiento crónico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Incrementos anormales de marcadores
• Dolor abdominal repentino
Oligohidramnios
• Hemorragia
 - feto proteína o Dolor del útero a la palpación.
o Dorsalgia
Desprendimiento traumático o Contracciones frecuentes
"fracturas" concomitantes • Hipertonía persistente

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
CLASIFICACIÓN DE PAGE
Grado 0 Asintomática. <1/6 parte de la superficie placentaria.
Grado I Metrorragia variable sin otros síntomas. < 30% de desprendimiento.
Grado II Feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación fetal y menos frecuentemente
CID. La mayoría suelen evolucionar a grado III. 30 a de superficie de desprendimiento.
Grado III Desprendimiento total. Comienzo brusco. Paciente que presenta hemorragia vaginal,
hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), choque materno,
muerte fetal y signos de coagulopatía de consumo.
Mis Apuntes Medicos
COMPLICACIONES
Complicaciones maternas
1. Insuficiencia renal aguda
2. Shock
3. Cid
4. Embolia de líquido amniótico
5. Isoinmunización Rh
6. Anemia
complicaciones fetales
Prematurez e hipoxia mortalidad perinatal 80%
CONDUCTA ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA

• Control materno
• Control fetal: monitorización
cardiotocográfica continua
Analítica Urgente

• Hemograma completo
• Ionograma
• Pruebas de función renal
• Pruebas de coagulación
• Tiempo de quick
• PDF pruebas cruzadas
Ecografía obstétrica

• Intento de localización
• Medición de hematoma descartar otras
causas de sangrado obstétrico
CONDUCTA POSTERIOR
Si el desprendimiento leve y no existe
compromiso

• Tratamiento conservador
• Amenaza → Tocolíticos
• En casos severos → finalizar la gestación.

Mis Apuntes Medicos

Es la presencia de cualquier desgarro del útero
• Incompleta: Cuando se separa el músculo uterino pero el peritoneo visceral permanece íntegro
• Completa: Cuando se separan todas las capas de la pared uterina
ROTURA UTERINA
• Membranas fetales rotas
• Separación de toda o casi toda la cicatriz
• Cavidad uterina y peritoneal se encuentran
comunicadas y el feto hace protrusión, todo el
o en parte, en la cavidad peritoneal
• Sangrado importante
FACTORES Y CAUSAS PREDISPONENTES
• Incisión por histerectomía por cesárea previa
• Manipulación que traumatizan el miometrio
• Legrado y la perforación uterina
• Ablación endometrial
• Miomectomía
• Histeroscopia
ALGUNAS CAUSAS DE ROTURA UTERINA
LESIÓN O ANOMALIA PERSISTENTE DEL UTERO
Cirugía que abarca el miometrio
• Cesárea o histerectomía
• Rotura uterina reparada previamente
• Incisión de miomectomía a través del
endometrio o que lo abarca
• Ablación profunda de cuernos en la zona
intersticial de la trompa de Falopio
• Metroplastia
Traumatismos uterinos concomitante
• Aborto instrumental legra cortante o
ventosa, sondas
• Traumatismos penetrante o no penetrante,
asalto a mano armada, accidentes
vehiculares, balazos, cuchilladas
• Rotura asintomática en un embarazo previo
Congénitos
• Embarazo en un cuerno uterino o
rudimentario
• Conjuntivopatías, sindrome de Marfan o
Ehlers - Dalos
DEHISCENCIA
• Membranas integras
• Pequeña o parcial separación de la cicatriz
• Sangrado poco importante
• Poca repercusión en la dinámica y en el estado
fetal
LESIÓN UTERINA O ANORMALIDAD SURGIDA EN EL EMBARAZO ACTUAL
Periodo preparto
• Contracciones persistentes, intensas y espontaneas
• Estimulación del parto: oxitocina o prostaglandinas
• Instilación intraamniótica: solución salina o
prostaglandinas
• Perforación por el catéter o sonda uterina interna a
presión
• Traumatismo externo: penetrante o no penetrante
• Versión externa
• Sobredistensión uterina: polihidramnios, embarazo
multifetal
Durante el parto
Versión interna del segundo gemelo
Extracción clínica con fórceps
Parto y nacimiento tumultuoso y rápido
Extracción con producto de nalga
Anomalía fetal que distiende el segmento inferior
Presión uterina vigorosa durante el parto
Extracción manual de la placenta dificil
Adquiridos
Sindrome de placenta acreta
Neoplasia trofoblástica gestacional
Adenomiosis
Saculación del útero atrapado en retroversión
Mis Apuntes Medicos
PATOGENIA
Rotura del útero (que estaba intacto)
Durante los dos primeros periodos del parto suele
producirse en el segmento inferior adelgazado
Cuando el desgarro se sitúa junto al cuello uterino,
frecuentemente sigue un trayecto transversal u
oblicuo
Cuando la hendidura está en la porción del útero
junto al ligamento ancho, su dirección suele ser
longitudinal

MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor suprapúbico súbito e intenso
• Hemorragia transvaginal
• Palpación de partes fetales en forma
superficial o en zonas altas del abdomen
• Detención en el trabajo de parto
• Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal
(frecuentemente ausencia de latido fetal)
• Anillo de retracción patológico de Band
previo a la ruptura
• Taquicardia e hipotensión arterial no
explicables
• Hematuria

TRATAMIENTO
• Controlar la hipovolemia
• Reparación quirúrgica

Mis Apuntes Medicos

Pérdida sanguínea que puede presentarse en el • Via del parto
período grávido puerperal, superior a 500 ml post o Desgarros
parto, 1000 ml post cesárea proveniente de o Cesárea
genitales internos o externos hacia el interior de la • Obstétricos
cavidad peritoneal hacia el exterior través de o Obesidad
genitales externos. o Embarazo prematuro

FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN

• Placentarios Prenatal
o placenta previa • Placenta previa
o Desprendimiento prematuro de Puerperal
placenta • Atonía uterina
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD
• Síndrome de aborto • Placenta previa
• Embarazo ectópico roto. • Desprendimiento prematuro de placenta
• Enfermedad trofoblástica gesta normoinserta.
• Ruptura uterina.
• Ruptura de vasa previa.

HEMORRAGIA POST PARTO La retención del tejido placentario se puede dar

aun cuando no existan anormalidades en la
• Perdida sanguínea > 500 ml con un parto implantación
vaginal o > 1000 mI por cesárea.
• Se encuentra en el Top 5 de causas de Traumatismo:
materna. Por laceración del aparato genital (vaginal o
• Se subclasifica en primaria (24hrs) y secundaria cervical) o por lesión quirúrgica
(24hrs – 12 semanas)
Trombina:
PRINCIPALES CAUSAS:
Coagulopatía por consumo/ hemorragia
Las 4 T mantenida, embolismo por líquido amniótico
Tono uterino: preeclampsia, HELLP

Causa #1 la atonía uterina puede ser secundaria a TRATAMIENTO INMEDIATO Y REANIMACIÓN

deterioro de la contractibilidad o por distinción Emprender a muy corto plazo cuando menos un
uterina sistema de conductos de grueso calibre para goteo
Tejido retenido: intravenoso con la administración inmediata de
soluciones cristaloides en tanto se hacen gestiones
para obtener sangre.

Mis Apuntes Medicos

 No ha
dado luz Restauración del
volumen hemático
es benéfica para
ella y su feto
También constituye
una preparación
para el parto de
urgencia
Fluidoterapia
• Hemorragia grave exige reponer de manera
rápida y adecuada el faltante del
compartimiento intravascular, con soluciones
cristaloides
• Se establece rápidamente equilibrio con el
espacio extravascular y después de una hora,
solamente 20% de la solución mencionada
permanece dentro de los vasos
• Ante tal hecho, las soluciones iniciales se
introducen en un volumen que es tres veces
mayor que la hemorragia calculada
Restitución de sangre
Persiste un debate intenso en cuanto a la cifra del
valor hematocrito 0 de la concentración de
hemoglobina que indica la necesidad de
transfundir sangre
El gasto cardiaco no disminuye sustanciosamente
hasta que:
• La concentración de hemoglobina aminora
aproximadamente a 7 g/100 ml
• el valor hematocrito es de 20% por volumen
CONTROL DE LA HEMORRAGIA: TRATAMIENTO
NO QUIRÚRGICO
Puerperio
Esencial identificar
inmediatamente
atonía uterina
Retención de
fragmentos de
placenta y
desgarros de las
vías genitales
• Oxitócicos oxitocina 10U, endovenoso
lento, constituye una de las
recomendaciones preventivas, mantener
con 20U en 500 ml de solución glucosada
• Maleato de ergometrina 0,2 mg IM y
reevaluar a los 10 minutos
• Carbetocina 100 µg, IV previa liberación
de receptores con 200 ml de solución
fisiológica a infusión continua por 5 a 6
minutos
• Misoprostol 800 a 1000 µg via rectal
• Acido tranexámico se ha sugerido en caso
de atonía refractaria o sangrado
persistente secundario a trauma genital
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ligadura de la Arteria Uterina
Para tratar desgarros en la porción lateral de una
incisión de histerectomía
No es tan util en caso de hemorragia por atonía
uterina
Ligadura de la arteria iliaca interna
Se logra al abrir el peritoneo sobre la arteria iliaca
primitiva y disecar en dirección descendente
hasta la bifurcación de las arterias iliacas externa
e interna.
Mis Apuntes Medicos
Ligadura de arterial

Mis Apuntes Medicos

• La coagulación diseminada (CID), debe ETIOLOGÍA DURANTE LA GESTACIÓN
considerarse como la manifestación
ACCIDENTES OBSTÉTRICOS
intermedia de otras entidades.
• Desprendimiento Prematura de Placenta
• "Hemofilia temporal" del embarazo. • Normoinserta
• Los cuadros clínicos son variables, puede • Sindrome pre y eclampsia
presentarse como trombosis (predominio de Embolia de líquido amniótico
coagulación intravascular). HEMOLISIS INTRAVASCULAR
• Pueden presentarse coma hemorragias • Transfusiones múltiples
(predominio da la fibrinolisis secundaria) • Reacción hemolítica transfusional
• Pueden presentarse ambos cuadros SEPTICEMIA
simultáneamente. Infección por bacterias Gram + y -
• En ocasiones no hoy cuadro clínica do ningún TRASTORNOS VASCULARES
tipo, se detecta únicamente por exámenes de TRASTORNOS ACIDO-BASE
laboratorio. NEOPLASIAS
Enfermedades asociadas al CID
se clasifican en tres grupos

se inicia por la infusión de sustancias (tromboplastina tisular), activa

Grupo 1 la via extrínseca de la coagulación (DPPNI/rápido y feto muerto
retenido/lento)

Se inicia por lesión del endotelio vascular, que activan las vías
Grupo 2 intrínsecas y extrínsecos de la coagulación (Eclampsia y
preenclampsia)

Se inicia coma efecto secundario de entidades como embolia de

Grupo 3 líquida amniótico, sepsis por Gram negativos y abortos inducidos por
sustancias hipertónicas.

CLINICA • Insuficiencia renal aguda, por el shock.

La propia de la patología desencadenante del CID

• La clínica trombótica y hemorrágica. Hipercoagulabilidad propia del embarazo.

• Hemorragias secundarias al CID, pueden
En circunstancias normales, el embarazo induce
presentarse como melena, hematuria,
aumentos apreciables de las concentraciones da
epistaxis, hemoptisis, púrpuras o petequias.
los factores de la coagulación I (fibrinógeno), VII,
• Shock, desproporcionado a la perdida
VIII, IX y X
hemática. es debido a la liberación de
bradiquinina
Mis Apuntes Medicos
En particular, hay aumentos significativos del - Heparina
fibrinógeno y fibrina. - Concentrados de antitrombina III.
- Drogas antiplaquetarias (CID
La coagulopatía de consumo casi siempre se
crónica).
observó como una complicación de un proceso
- Ácido aminocaproico épsilon (para
patológico subyacente, identificable, contra el
controlar la fibrinólisis al inhibir la
cual debe dirigirse el tratamiento para revertir la
conversión da plasminógeno en
desfibrinación.
plasmina)
DIAGNOSTICO
Pruebas clínicas y de laboratorio de defectos de
la hemostasia

• Elevación del fibrinopéptido A

• Trombocitopenia
• Tiempos de protrombina y tromboplastina
parcial elevados
• Dímero D aumentado.
• Disminución de la AT-III.
• Plaquetopenia
• Aumento del fibrinógeno y de los PDF
• Esquistocitosis
• Leucocitosis
• Test del S04 de Protamina positivo.
• Retracción del coágulo anormal.
• La antitrombina III alta. (Es la más
diagnóstico sensible)
TRATAMIENTO

• Evaluar y eliminar la causa que lo produce.

• prevenir la hemorragia clínica.
• Normalizar el perfil de la coagulación.
PROTOCOLO DE MANEJO

• Identificar y tratar la causa que lo produce,

• Tratamiento sustitutivo del déficit sanguíneo,
según el laboratorio :
- Concentrado de hematíes
- Concentrado de plaquetas
- Plasma fresco congelado (par
déficit de los factores de
coagulación)
- Crioprecipitados en déficit de
Factor VIII y fibrinógeno.
• Tratamiento anticoagulante (si han tallado los
dos anteriores).

Mis Apuntes Medicos

Un embarazo múltiple significa que una mujer
tiene dos o más bebés en el útero . Los bebés
• Aumenta la mortalidad perinatal (trillizos10-
pueden proceder del mismo óvulo o de óvulos
20%; cuatrillizos 20-40%).
diferentes. Los bebés que proceden del mismo
• Repercusión a largo plazo (parálisis cerebral
óvulo se llaman idénticos. Esto ocurre cuando un
más frecuentes).
solo óvulo es fecundado por un espermatozoide
MANEJO DURANTE LA GESTACIÓN
DIAGNOSTICO
• Calendario de visitas (mensua124S;
• Sospecha clínica por altura uterina mayor de
quincena130S;semanal al final).
IO esperado.
• Control del crecimiento fetal.
• La auscultación de más de un foco cardiaco
fetal. • Las curvas de crecimiento son normales hasta
la semana 30.
• Ecografía determinante en la observación del
número de fetos. • Control del bienestar fetal. Control ecográfico
es importante.
• Las gestaciones múltiples pueden ser
monocigotas, bicigotas, tricigotas y • Perfil biofísico mediante ecografía.
tetracigotas • Prevención de la prematuridad (hasta las 34
semanas)
• La exploración es más dificultosa que en el
embarazo gemelar. • Tratamiento de complicaciones obstétricas.
• Tratamiento de las complicaciones fetales.
PRONOSTICO • Finalización de la gestación a partir de las 34
• Aumentan las complicaciones con el número semanas.
de fetos • Reducción embrionaria.
• Los escasos datos que se presentan no
permiten elaborar estadísticas.
COMPLICACIONES MATERNAS
Las más frecuentes son:

• Amenaza de parto prematuro y parto

prematuro
• Rotura prematura de membranas
• Preeclampsia
• Anemia
• Hemorragia postparto
COMPLICACIONES FETALES

• Prematuridad. (trillizos 32-35semanas;

cuatrillizos 29-33semanas)
• Retraso del crecimiento intrauterino (gemelos
2mil g, trillizos 1500g)
• Muerte Intraútero (tres veces más frecuente
que en embarazo único).

Mis Apuntes Medicos

CLASIFICACIÓN OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Primaria o esencial
• ECG.
• Hipertensión secundaria
• Fondo de ojo.
SECUNDARIA • Ecocardiografía.
• Ecografía renal.
• Renal parenquimatosa (nefropatía por reflujo,
glomerulonefritis) PRONÓSTICO
• Vasculo-renal (estenosis de la arteria renal)
Las pacientes con HTA crónica y que cumplen
• Feocromocitoma
alguna de estas características deben de
• Coartación de la aorta
considerarse como mal pronóstico si:
• Hiperaldosteronismo primario
• TA > 160/110 < de las 20 semanas.
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO
• Edad materna años.
• Las pacientes con HTAc presentan mayor • Hipertensión años.
riesgo materno y fetal, el riesgo aumenta a • Diabetes.
mayor hipertensión y ante la presencia de • Nefropatías
daño orgánico. Se describe las siguientes • Enfermedad inmunológica.
incidencias: • Coartación de la aorta
• PE sobreañadida: 10-25% (3-5% de la • Antecedente de accidente vascular
población general). • Insuficiencia cardiaca
• DPP l: 0.7-1.5%
SEGUIMIENTO
• Cl : 8-16% (versus 10%).
• Entre el 12- 34% de las pacientes con HTAc • Doppler de las arterias uterinas a las 20
presentan un parto prematuro iatrogénico por semanas
alguna de estas causas. • Control de crecimiento fetal y Doppler
placentario cada 4 – 6 semanas
DIAGNOSTICO:
• Control analítico con proteinuria de 24 horas
ANALÍTICA cada 4 – 6 semanas.
• Visitas cada 4 semanas
• Hemograma completo
• Control ambulatorio de la TA dos veces por
• Funcionalismo renal: urea, creatinina, ácido
semanas y registrar TA
úrico, aclaramiento de creatinina
• Ionograma: Na, K y Ca
• Funcionalismo hepático
• Coagulación número de plaquetas y volumen
plaquetario
• Sedimento de orina y urocultivo
• Recolección de orina de 24 horas para:
proteinuria, microalbuminuria e ionograma
• Catecolaminas en orina de 24 hora si se
sospecha de un feocromocitoma
• Estudio de anticuerpos antifosfolípido
• Test de O'SuIIivan

Mis Apuntes Medicos

INDICACION DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Se recomienda una visita

pregestacional para valorar y estudiar
el tipo de hipertensión

(TA entre 130-150/80-95)

sin factores de mal
pronóstico. El tratamiento Se recomienda la monitorización
HTA CRÓNICA hipertensor no ha pregestacional del cambio de
LEVE - MODERADA demostrado mejores tratamiento hipotensor por aquellos
resultados perinatales, por recomendables en la estación.
lo que deberá
individualizarse:

Se recomienda tratamiento:
hipotensor con el objetivo de alcanzar
TA entre 120-110/80-70

HTAc complicada o secundaria.

• Secundaria a enfermedad renal coartación de aorta, enfermedad conectiva. etc.
• Dislipidemia
• Historia de ACV
• Presencia de daño en los órganos diana: hipertrofia de derecho, microalbuminuria, retinopatía
• Edad materna > 40 años.
• Diabetes mellitus I o II
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO

• TA > 160/100 mmHg incontrolable con el tratamiento VO

• Desarrollo de una preeclampsia sobreañadida o en caso de RCIU grave

FARMACO ACCION EFECTOS SECUNDARIOS DOSIS

Hipotensión ortostática, náuseas,
hormigueo en el cuero cabelludo,
cefalea, sofocos, palpaciones, edemas
 Y β bloqueante. No
en piernas. 300 - 2.400
Labetalol disminuye la perfusión
Excepcionalmente: dolor anginoso, mg/24h
placentaria
generalmente, 30 min después de la
administración es indicación para
suspender el tratamiento
Actúa en los receptores
2 adrenérgicos en el Hipotensión postural, somnolencia,
250 mg/12h
Metildopa SNC (VD periférica y depresión, retención hídrica,
4g/24 h
aumento del filtrado hemólisis, hepatotoxicidad
glomerular)
Bloquea los canales de 10 mg/ 12h
Nifedipina Palpaciones, sofocos, cefalea
calcio 30 mg/12h
Broncoespasmo, hipoglicemia,
Atenolol β - bloqueante No recomendable
alteración del metabolismo lipídico

Mis Apuntes Medicos

 Neonatal: RCIU, bradicardia,
depresión
Disminuyen en el Hipocalemia, hiperglicemia,
volumen intravascular y hiperlipidemia
Diuréticos Recomendable
el volumen de eyección Neonatal: RCIU, trombocitopenia,
cardiaco desequilibrio electrolítico
Inhibidores de la enzima Pérdidas fetales precoces,
iECA conversora de la malformaciones congénitas: Contraindicaciones
angiotensina oligohidramnios y fala renal fetal

INDICACION DE FINALIZACION DE LA GESTACION

• En la HTA moderada no complicada, se puede esperar el inicio espontáneo del parto a término. Pero se
recomienda la inducción del parto a las 40 semanas de gestación.
• Se considerará finalizar antes si existe HTAc grave o secundaria. otras complicaciones como restricción
de crecimiento o preeclampsia. En pacientes con HTAc y malos antecedentes obstétricos (óbito, DPPNI,
preeclampsia, CIR) se recomienda la finalización a las 37 - 38 semanas.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica caracterizada por la existencia de daño endotelial
que precede al diagnóstico clínico.
Trastorno de la placenta que se caracteriza por un desequilibrio de factores angiogénicos y anti angiogénicos.
Los niveles elevados de tirosina quinasa I soluble reducción de factor de crecimiento placentario (PIGF) y un
aumento de la ratio sFIt-1/ PIGP
DIAGNOSTICO

CLASIFICACIÓN DE LA PLACENTA (ISSHP)

• PA sistólica a 140mmHg , PA diastólica a 90mmHg, después de las 20
semanas en 2 ocasiones separaban al menos 4 horas en una mujer
Preeclampsia leve
• Proteinuria en orina de 24h a 300mg o en su defecto cualitativo
determinaciones separadas al menos de 4 horas
Presencia de al menos uno de los siguientes tenemos
• PA sistólica > 160 0 PA diastólica > 110
• Proteinuria a 5g/24h
• Plaquetas < 100.000/L
Preeclampsia grave
• Elevación de las transaminasas
• Hemolisis (presencia de esquistocitos en frotis de sangre)
• Dolor epigástrico
• Clínica neurológica
Eclampsia Convulsiones o coma en una paciente con hipertensión en la gestación

FINALIZACIÓN DE LA GESTACION

Gestación a En el PE leve la finalización de la gestación debe programarse a término (37 semanas) El

término (> 37 estudio HYPITAT randomizado demostró que la finalización de la gestación en caso de PE
semanas ) leve las 37 semanas reducía la morbilidad materna respecto a la conducta expectante.

Mis Apuntes Medicos

 Entre las 34 – A la espera de los resultados de un estudio randomizado para valorar la mejor actitud en
36.6 estos casos. Las recomendaciones de expertos aconsejan actitud expectante para evitar
semanas las complicaciones de la prematuridad.
A partir de Ante la presencia de preeclampsia grave
las 34
semanas
Por debajo • Pródromos de eclampsia que no ceden con el tratamiento profiláctico con sulfato de
de las 34 magnesio
semanas • Hipertensión grave que no se controla con tratamiento
ante la • Fallo multiorgánico; deterioro de la función renal con oliguria persistente (< 500
presencia de ml/dia) y/o de la función hepática
• Complicaciones graves: edema agudo de pulmón, hemorragia cerebral, rotura
hepática.
• Perdida del bienestar fetal
• Desprendimiento de la placenta
• Eclampsia

MANEJO EXPECTANTE DE LA PREEECLAMPSIA • Ingreso hospitalario en un centro de nivel

LEVE
Los controles recomendados en este caso son:
1. Ingreso
2. Control en la Unidad de Insuficiencia
placentaria dos veces a la semana.
3. Reposo relativo y dieta habitual
4. Control TA/24 h (durante ingreso cada 12 h)
5. Control peso/24
6. Proteinuria cualitativa en orina de 24h (1
semana)
7. Analítica dos veces a la semana
8. Control de bienestar fetal dos veces a la
semana
9. Tratamiento
a. reposo
b. El tratamiento hipotensor
MANEJO EXPECTANTE DE LA PREECLAMPSIA
GRAVE
El manejo de la paciente con preeclampsia grave
entre las 24 y 34 semanas requiere:
Tratamiento
3
• Control de TA/hora
• Reposo relativo – Dieta normal
• Proteinuria cualitativa/24h. proteinuria
orina de 24h semanal
• Diuresis horaria mediante sonda Foley
• Y si situación estable: balance hídrico cada
12h
• Si oliguria: instalar control de PVC
• Control de peso diario
• Control de sintomatología materna y
reflejos patelares si menos dos veces al dia
• Analítica dos veces al día. Hemograma y
formula ; función hepática
• Monitorización cardiotocográfica fetal por
encima de las 26 - 28 semanas al menos 2
veces al dia
• Ecografía obstétrica valorar el crecimiento
fetal, liquido Y flujometría Doppler.
• Maduración pulmonar fetal según
protocolo habitual

HIPOTENSORES
Labetalol Inicio Mantenimiento
Hidralacina 20mg EV cada 10 min hasta 80mg 50mg/6h - 80 mg/6h (EV o VO)
Metildopa 5mg EV cada 10min hasta 20mg 10 mg/8h - 20 mg/6h (EV o VO)
Nifedipina SO 4 Mg 250mg/12h - 750/8h (VO)
10 mg/12h - 30mg/12h (VO)
Mis Apuntes Medicos
 Prevención 4 g bolos EV en 20min 1g/h – 1.5 g/h
Tratamiento 4 - 60 EV en 5 - 10 min 2 g/h

Pacientes que se le realiza ratio Coeficiente sFh-1/PIGF

Pacientes con sospecha clínica de PE:

• Nueva aparición de la PA elevada (sistólica >140mmHg y/o > 90mmHg diastólica)

• Agravamiento de la hipertensión preexistente
• Aparición de proteínas en la orina
• Agravamiento de preexistente proteinuria
• Síntomas y hallazgos relacionados con la preeclampsia
Esquema de manejo terapéutico de la preeclampsia

PREECLAMPSIA

< 38 s > 38 s

LEVE GRAVE

Ambulatorio o Ingreso
Control maternofetaI < 34 s > 34 s

MANEJO EXPECTANTE FINALIZACION

• Ingreso. • HTA incontrolable.

• Control materno - fetal/24h. • Perdida del bienestar fetal.
• Corticoides. • Pródromos o eclampsia.
• Antihipertensivos.
• Sulfato de Mg.

Procedimientos según entrada de la paciente en el protocolo

URGENCIAS:
• Pacientes con sospecha PE
• Se solicita hemograma bioquímicas pruebas de
coagulación y tambien marcador ratio
Cita en 2 semanas para reevaluación clínica o
antes retención del ratio en 4 semanas si persiste
sospecha clínica de PE
Entre 38 - 84

CONSULTA EXTERNAS DE ALTO • Cita en una semana para reevaluación clínica

RIESGO/MEDICINA • Repetición del ratio en una semana, y pruebas
de coagulación
Si ratio inferior a 38:
HOSPITALIZACION DE ALTO RIESGO
Mis Apuntes Medicos
• Pacientes con sospecha de PE.
• Si ratio inferior 38 o entre 38 - 84
• Superior a 85 (>110 en > 34 sem)
• Paciente se le diagnostica preeclampsia
• Se solicita analítica con hemograma,
bioquímica y pruebas de coagulación
• La decisión de mantener ingreso se basara
según los criterios del protocolo de
preeclampsia.
Mis Apuntes Medicos
INTRODUCCIÓN

• 10% complicaciones en el embarazo.

• 10 - 15% de las muertes de madres en los países en desarrollo.
• Hijas de madres con historia de eclampsia.
• PAD desciende en promedio 10 mmHg, dentro de las primeras 13 - 20 semanas de gestación.
Tabla I. Alteraciones hipertensivas en el embarazo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL PREECLAMPSIA
< 20 semanas de
Tiempo de presentación Tercer trimestre > 20 semanas de gestación
gestación
Grado de hipertensión Leve o severa Leve Leve o severa
Proteinuria Ausente Ausente Generalmente presente
Ácido úrico sérico > 5.5
Raro Ausente Casi siempre presente
mg/dL
Hemoconcentración Ausente Ausente Presente en enfermedad severa
Trombocitopenia Ausente Ausente Presente en enfermedad severa
Disfunción hepática Ausente Ausente Presente en enfermedad severa
ETIOLOGÍA

• Edad y paridad.
• Genético.
• Dietético.
• Hábito tabáquico.
• Embarazo múltiple.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.
• Diabetes.
• Trombofilias.
FACTORES QUE PRODUCEN UNA DISFUNCIÓN PLACENTARIA

Factores inmunitarios

Intolerancia inmunológica entre trofoblasto el tejido

materno → DESEQUILIBRIO

• Ausencia de AC bloqueadores
• Disminución de TH 1
• Activación de neutrófilos
• Participación de citosinas

INVASIÓN
TROFOBLÁSTICA
ANORMAL

Mis Apuntes Medicos

 Inmunotolerancia

Isquemia placentaria

Factores vasoconstrictores

Lesión endotelial diseminada (vaso espasmos el

hipercoagulabilidad)

HIPOPERFUSIÓN MULTIORGÁNICA

endotelio glomerular endoteliosis glomerular

PROTEINURIA

Lesión vascular + hipoproteinemia = edema

extracelular

retención de sodio hiperuricemia + creatinina

disminución de su aclaramiento

Infarto o ruptura hepática son raros ↑ transaminasas

el mago de pulmón ↑ RVP

vasoespasmo de arterias retinianas y a nivel cerebral

ESTUDIO BASAL HTA CRÓNICA

• Analítica.
• ECG: Durante el tercer trimestre la interpretación del ECG queda limitada por los cambios fisiológicos del
eje cardíaco.
• En los casos en que coexista la HTA con diabetes pregestacional se recomienda estudio de fondo de ojo.
• En la primera visita se ha de hacer especial incidencia en cambiar el tratamiento hipotensor
contraindicado en la gestación (LECAS, Atenolol, Clorotiazidas y ARA ll).
ESTUDIO BASAL HTA GESTACIONAL

• Control antenatal.
• Restricción de la actividad de la gestante y dieta normal
• AAS 100mg/24h hasta las 36 semanas.
• Información sobre los síntomas prodrómicos de eclampsia V preeclampsia_
• Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana.
• Control analítico: cada 15 días o si hay cambios clínicos, funcionalismo hepático y LDH.
• Ratio proteína/creatinina en muestra de orina fresca: cada IS días. Si es positivo antes de las 37 semanas
de gestación se realizará proteinuria de 24 horas.
• Control del bienestar fetal cada 15 días o si hay cambio clínico.

Labetalol (trandate 100, 200 mg) 50 – 100 mg/6h. Dosis máxima 2400 mg/día
Hidralazina (Hidrapress 25, 50 mg) 25 – 50 mg/dia repartidas en 3 – 4 tomas. Dosis máxima de 200 mg/dia
Nifedipino 10 mg/6 – 8h, Nifedipino Retard 20 mg; Adalat otros 30 mg, 60 mg, 1 c/24h vo, Dosis máxima
de 60 mg/dia
Alfametildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis máxima de 2 – 3 gr/24h

COMPLICACIONES
Mis Apuntes Medicos
 • Síndrome de HELLP
• Hematoma subcapsular hepático
• Hígado Toxico
• CID
• IRA
• Edema agudo de pulmón
• Déficit neurológico
• Desprendimiento prematuro de membranas

PREECLAMPSIA
DEFINICIÓN

• Aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 del embarazo.

• Cuatro grandes causas de mortalidad materna incluso en países desarrollados.
• Insuficiencia placentaria.
• Factores genéticos, ambientales y especialmente a la nutrición.

FACTORES QUE PRODUCEN UNA DISFUNCIÓN PLACENTARIA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

• HTA >140/90 y proteinuria > 300mg/24h después de las 20 semanas.

• Preeclampsia sobreañadida. • SNC
▪ Cefalea
• Preeclampsia grave: TA >160/110 V proteinuria >2g/24h.
▪ Alteraciones visuales
• Disminución de perfusión placentaria.
• Síndrome de HELLP
• Eco Doppler
• Edema agudo de pulmón
TRATAMIENTO • Insuficiencia renal
• Dolor epigástrico
• Finalización de la gestación.
• NO DIURÉTICOS, excepto en edema agudo de pulmón u oliguria.
• Casos graves: finalizar a la semana 32 o antes.
Mis Apuntes Medicos
 Preeclampsia leve Preeclampsia grave

• Finalizar gestación • Mantener PA. 140/90. Labetalol o Metildopa.

antes de la semana 40. • Sulfato de magnesio.
• Controlar aparición de • Prevenir Signos de gravedad
signos de gravedad. • Perfil biofísico y Doppler.

ECLAMPSIA
• Cie 10 (015)
• Aparición de convulsiones generalizadas en una paciente con preeclampsia, sin que pueda ser consecuencia de
otras causas.
• Preeclampsia grave el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparición de síntomas
Eclampsia → el nacimiento debe producirse dentro de 12 horas.

EPIDEMIOLOGIA

1 por cada 2000 embarazo

CLASIFICACIÓN

Se clasifica en:

Eclampsia anteparto temprana (< 28 SDG).

Eclampsia anteparto (>28 SDG)

Eclampsia intraparto.

Eclampsia postparto precoz (<48 hrs).

Eclampsia postparto tardía (>48 hrs).

FORMAS CLINICAS DE ECLAMPSIA

Eclampsia Típica convulsiones tónico-clónicas, generalizadas y complejas.

Generalmente autoilimitadas: recuperación del estado
de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis.
Eclampsia Atípica Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24
del embarazo, o después de 48 horas posparto sin signos
de inminencia previos a la crisis.
Eclampsia complicada Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de
ACV, HIC o edema cerebral generalizado
Estas pacientes presenten un compromiso neurológico
persistente, manifestado por:
• Focalizaciones
• Estado eclámptico (3 o más convulsiones)
• Coma prolongado

Factores asociados al embarazo: • Infección del tracto urinario

• Mola Hidatidiforme. Factores asociados a la madre:

• Hidrops fetal.
• Edad (menor de mayor a 35 años).
• Embarazos múltiples.
• Raza negra.
• Embarazo posterior a donación de ovocitos.
• Bajo nivel socio económico.
• Anomalías congénitas estructurales.
Mis Apuntes Medicos
• Nuliparidad. • Irritabilidad
• Historia familiar/personal de preeclampsia.
Manejo del paciente con eclampsia
• Stress.
• Condiciones médicas específicas: diabetes • Control de las convulsiones con una dosis de
gestacional, diabetes tipo 1 y 2, obesidad, impregnación intravenosa de sulfato de magnesio,
hipertensión crónica, enfermedad renal, seguida de una dosis de sostén casi siempre
eritematoso, síndrome antifosfolípido, intravenosa de esta misma sustancia.
hipertiroidismo y enfermedad de Cushing y • Administración intermitente de un
feocromocitoma. antihipertensores a fin de reducir la hipertensión
arterial, siempre que se considere peligrosamente
Signos y síntomas de alarma para eclampsia
alta.
• TA > 185/115 mm Hg • Evitar los diuréticos, a menos que haya evidencia
• Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl. de edema pulmonar
• Nausea, vómito, cefalea • Limitar la administración de líquido intravenosa,
• Epigastralgia salvo que la perdida de líquido sea excesiva
• Trastornos de la visión • Parto del feto para lograr remisión de la
• Hiperreflexia generalizada preeclampsia.
• Estupor
ESQUEMA POSOLÓGICO DEL SULFATO DE MAGNESIO PARA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA
INFUSIONES INTRAVENOSAS (IV) CONTINUA
Administrar una dosis de impregnación de 4 a 6 gramos de sulfato de magnesio diluidos en 100 ml de solución IV
suministrada durante 15 a 20 min
Iniciar con 2 g/h en 10 ml para infusión de sostén IV. Algunos recomiendan 1 g/h
Vigilar toxicidad por magnesio:
Valorar reflejos tendinosos profundos de forma periódica
Algunos miden la concentración sérica de magnesio a las 4 - 6 horas y ajustan la infusión para mantener la
concentración entre 4 a 7 meq/l (4.8 – 8.4 mg/100 ml)
Medir concentración sérica de magnesio si la creatinina sérica es > 1.0 mg/100 ml
El sulfato de magnesio se suspende 24 horas después del parto
INYECCIONES INTRAMUSCULARES INTERMITENTES
Administrar 4 g de sulfato de magnesio solución al 20% por vía intravenosa a un ritmo no mayor de 1 g/min
Seguir pronto con 10 g de solución de sulfato de magnesio al 50% , la meta (5g) inyección intramuscular profunda
en el cuadrante superior externo ambos glúteos con una aguja de 7.5 cm de largo y de calibre 20 (la adición de 10
ml de lidocaína al 2.0% minimiza la molestia). Si las convulsiones persisten después de 15 minutos, administrar hasta
dos gramos más por vía intravenosa en solución al 20% a un ritmo no mayor a de 1 g/min. Si la mujer es grande
puede proporcionarse hasta 4 g con la lentitud.
después de cada 4 h aplicar 5 g de una solución al 50% de sulfato de magnesio por el día intramuscular profunda al
cuadrante superior externo de los glúteos 8alternados), pero solo después de asegurar que:
El reflejo rotuliano esté presente
Las respiraciones no estén deprimidas
El gasto urinario de las 4 h previas sea mayor de 10000 litros
El sulfato de magnesio se suspende 24 h después del parto

Toxicidad del sulfato de magnesio

• Disminución del reflejo patelar: 8 - 12mg/dl

• Somnolencia, rubor, sensación de calor: 12 - 15mg/dl
• Parálisis muscular, dificultad respiratoria: 15 - 17mg/dl

Manejo de la Intoxicación

• Descontinuar Sulfato de Magnesio

• Administrar un antagonista del Sulfato de Magnesio (Gluconato de Calcio)

Mis Apuntes Medicos

• Diluir un gramo de Gluconato de Calcio en 10 ml de Solución Salina y pasar IV en 3 minutos
• No exceder dosis de 16 gramos por día
• Dar ventilación asistida hasta que comience la respiración

Mis Apuntes Medicos

Peso fetal por ecografía por debajo del percentil 10, con índice de arteria umbilical encima del percentil 95 para la EG

Diagnóstico

• Clínico:
▪ altura uterina
• Ecográfico:
▪ Correcta datación en base a primera ecografía
▪ Cálculo de peso fetal estimado

Si no hay diagnostico ecográfico no podríamos decir que hay un retraso del crecimiento

PROTOCOLO DE ESTUDIO

• HC detallarla: Investigar preeclampsia, eclampsia, CID, hábitos como consumo de drogas y cigarrillos, placentación
• Hábitos
• Peso y talla maternos y paternos
• Historia Clínica obstétrica previa
• Historia médica (APP): Investigar preeclampsia, eclampsia, CID, hábitos como consumo de drogas y cigarrillos,
placentación
• Exploración materna

DIAGNOSTICO

• Ecografía:
▪ Estudio de morfología fetal
▪ Placenta, ILA
▪ Marcadores de cromosomopatía
▪ Ecocardiografía/neurosonografía RCIU <28s

Amniocentesis:

• Cariotipo
• Infecciones congénitas

Estudio hemodinámico Doppler:

Nos indica el estudio de la hemodinamia de las arterias fetales

Esto lo hace el ecografista materno fetal

• Primera herramienta diagnóstico y clasificación

• Doppler de arteria umbilical reduce perinatal
• RCI de origen placentario
• Arterias uterinas maternas, a. umbilical y cerebral media, índice cerebro – placentario, ductus venosos

IP arterias uterinas Cribado para detectar riesgo de insuficiencia placentaria

IP arteria umbilical Aumento de resistencia o diástole revertida
IP arteria cerebral media Vasodilatación y aumento de flujo diastólico
IP ductus alteración 48 -72 h antes que PB
IP: INDICE DE PULSATIBILIDAD

• IR precoz: < 34 semanas

• CIR tardío: > 34 semanas

> 2 en art umbilical quiere decir que no está creciendo bien

Mis Apuntes Medicos

Cuando la arteria cerebral media es igual a la de arriba quiere decir hay aumento de diástoles

CONTROL CLINICO

• Prevención de óbito fetal o alteraciones neurológicas

• RCI precoz: prolongar la gestación
• RCI tardío: reconocer signos precoces de pérdida de bienestar fetal, control estricto con monitorización cada 72
horas

La finalización de la gestación dependerá de las SG

Doppler AU normal
PEG
PFE > p10 Doppler Au/ACM/ICP semanal
40 sem.
> 15 semanas y 15 dias < 37
Doppler AU NST semanal
IP > p95 diástole +

CIR AU > p95 Doppler AU/ACM/ICP seminal

37 sem.
NST semanal
Doppler AU
IP > p95 ausente +
y/o ACM IP < 5 Control de 48 horas AU/ACM/ICP/DV
CIR Au a diastolico ACM <
NST 34 sem.
p5
Perfil biofísico
Doppler DV
IP > p95
CIR alteracion Control de 24 horas AU/ACM/ICP/DV
hemodinamica NST 32 sem.
Doppler AV Perfil biofísico diario
revertido y/o DV
ausente o > p95
CIR alteracion Control 12 h Doppler AU/ACM/ICP/DV/VU
hemodinamica grave Perfil biofísico > 28 sem.
NST/ 12 h si > 28 sem
DV revertido
CIR alteracion Control 12 h Doppler AU/ACM/ICP/DV/VU
hemodinamica muy grave Perfil biofísico

Mis Apuntes Medicos

* Entre 24 – 28 % valoración pronostico neonatal y decisión conjunta Neonatología – Obstetricia y familia

Después de las 24 semanas puedes ver un retardo de crecimiento, antes de la 24 las presiones son iguales (sistólicas y
diastólicas)

Mis Apuntes Medicos

DIABETES GESTACIONAL → se define como la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono. Descubierto
durante la gestación. Independiente de la severidad del caso y sus necesidades de tratamiento.

DIABETES PREGESTACIONAL → La que ya se ha diagnosticado antes del embarazo. Pueden ser diabetes tipo I
(juvenil) o tipo ll (del adulto)

DIABETES GESTACIONAL (DG)

Su etiología se relaciona con alteración de los factores metabólicos y hormonales durante la gestación. La resistencia
insulínica juega un papel importante. (ovarios poliquísticos).

Se diagnostica con curva de glicemia de tres horas con 100 gramos de glucosa.

Debe ser reevaluada después del parto (de 2 a 3 meses)

CLASIFICACION DE WHITE (modificado por Freinkel)

Clase A DIABETES GESTACIONA DG (modificada).
• Curva de glicemia patológica que parece por primer vez en el embarazo actual.
• Glucosa basal normal con DG con embarazos previos o intolerancia a la glucosa previas al
embarazo.
• Debe ser revaluada en el postparto.
A1 Tratamiento con dieta
A2 Tratamiento con insulina
Diabetes pregestacional DPG
Clase B Diabetes previa al embarazo con o sin terapia. Con duración de 9 años después de los 20
(modificada) años sin evidencia clínica de angiopatía
Glucosa basal superior a la normal con DG en embarazos previos, o intolerancia a la glucosa
previo al embarazo
Clase C Diabetes previas al embarazo con insulinoterapia, de inicio entre los 10 y 19 años y sin
evidencia clínica de angiopatía
Clase D Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia de inicio antes de los IO años, de duración
mayor de 20 años y con retinopatías vasculares
Clase R Diabetes previas al embarazo con insulinoterapia y retinopatía proliferativa
Clase F Diabetes previas al embarazo con insulinoterapia con nefropatías
Clase H Diabetes previas al embarazo con insulinoterapia con cardiopatía
clase RF Con características de retinopatías y nefropatías.

DIAGNOSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Cribado → Test de O ‘Sullivan, Debe realizarse en todas las embarazadas

Consiste en medir glicemia (no necesita ayunas) y luego de una hora post ingesta de 50 g de glucosa, volver a
medir glicemia.

• La prueba es negativa si la glicemia es menor a 140 mg/dl

• La prueba es positiva si la glicemia es mayor de 140 mg/dl

Curva de tolerancia a la glucosa → En cualquier momento del embarazo y se requiere de ayunas.

• Se mide glicemia en ayunas, con resultado de 125 mg/dl

• Se ingiere 75 gramos de glucosa, una hora después se mide glicemia con resultado de 180 mg/dl
• Despues de dos horas se mide glicemia con resultado entre 153 mg/dl a 199 mg/dl.
Mis Apuntes Medicos
CONTROL METABOLICO

• Se realizará perfil glicémico durante dos semanas en el momento del diagnóstico.

• Se considera la necesidad de insulinización ante una paciente con resultados mayores a 140 mg/dl pospandrial
sin causa que lo justifique o sospecha de fetal o polihidramnios.
• Las opciones de son las siguientes :
• Opción 1: paciente con hiperglicemia en ayunas, se usa monodosis de insulina NPH de 0.1 a 0.2 UI/K/dia
• Opción 2: paciente con hiperglicemia en ayunas y pospandrial, se usa dos dosis de insulina NPH 0.2 a 0.4
UI/K/dia.
• Opción 3: pacientes con glicemia pre y que no responden a las opciones previas, se usa tres dosis de insulina
regular y una dosis de insulina NPH antes de la cena de 0.6 a 1 UI/K/dia

CONTROL OBSTETRICO

La frecuencia de las visitas :

• Cada dos a tres semanas hasta la semana 34

• Cada dos semanas hasta la semana 38
• Cada semana hasta el término.

CONTROL FETAL

• Se realizará control ecográfico :

▪ Primer trimestre: Screening (entre 12 y 14 semanas)
▪ Segundo trimestre: Screening morfológico (entre 20 a 22 semanas)
▪ Tercer trimestre : Para detectar alteraciones precoces del crecimiento fetal (entre 29 a 35 semanas).
Doppler fetal: comprobar el probable peso neonatal, (entre 38 a 40 semanas)
• Control crecimiento fetal y líquido amniótico mensual
• Control semanal de prueba no estresante desde las 37 semanas a la insulinoterapia y a partir de las 34 semanas
a las insulinizadas.

FINALIZACION DE LA GESTACION

No existe indicación para adelantar el parto por causa de la diabetes gestacional.

Se finalizará por parto vaginal y o cesárea según las condiciones.

CONTROL POSTPARTO

Tras 2 a 3 meses post parto o finalizada la lactancia materna, se realizará la curva de tolerancia a la glucosa.

▪ Se considerará normal si a los 30, 60, 120 minutos se obtienen

▪ Valores menores a 200mg/dl.
▪ Con valores normales debe realizarse control anual.
▪ Se considera patológico si a los 30, 60, 120 minutos se obtienen resultados mayores a 200 mg/dl. Tiene que
remitirse al endocrinólogo.

Mis Apuntes Medicos

DEFINICIÓN

• Es la ausencia de signos vitales fetales por encima de las 22 semanas de gestación

• O en fetos mayor de 500 g si se desconoce la edad gestacional

ETIOLOGIA

Fetal Placentario Materno Idiopatico

• 20-40% • 25 - 35% • 5 - 10% • 25 - 35%

• Hemorragia feto • DPPNI • Infecciones
materno • Vasa previa • RPM
• Cromosomopatias • Rotura uterina
• Malformaciones • Etiologia
• Hidrops autoinmune
• Trombopenia
autoinmune

FACTORES DE RIESGO • Ausencia de movimiento fetales en un periodo

mayor 12-24 h
• Obesidad
• Por el tiempo transcurrido de la muerte fetal
• Gestación múltiple
puede haber naja de peso corporal y altura
• Antecedente de muerte fetal Intraútero
uterina menor a la edad gestacional
• Alcohol y tabaco
• Perdidas hemáticas oscuras por vagina
• Primípara
• Aparición de secreción de calostro en glándulas
• Multípara
mamarias
• HTA gestacional y diabetes
• Circulares de cordón EXPLORACIÓN FÍSICA
• Edad materna > 35 años
• Constantes vitales
• Gestación prolongada
• Abdomen:
ANAMNESIS ▪ Dolor
▪ Hipersensibilidad uterina
Dirigida a identificación de factores de riesgo:
▪ Altura uterina
• Edad, paridad, IMC ▪ Signo de Boero
• Antecedentes familiares: enfermedades ▪ Transmisión intensa de latidos aórticos
hereditarias, abortos a repetición, consanguinidad ▪ Por reabsorción de líquido amniótico
• Antecedentes personales: toxicomanías, • Ginecológica:
tabaquismo, hipertensión, diabetes, trombofilia, ▪ Metrorragia
enfermedades autoinmunes, cardiopatías ▪ Leucorrea
congénitas ▪ Dilatación cervical
• Antecedentes obstétricos: RCUI, RPM, DPPNI, ▪ Peloteo fetal no se produce con facilidad
abortos, mal controle, EHE, corioamnionitis
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ecografía
• Disminución de movimientos fetales,
• Comprobar la ausencia de los latidos fetales
simultáneamente puede haber escalofrió intenso
• Valor también posición fetal y cantidad de líquido
amniótico
Mis Apuntes Medicos
• Posibles malformaciones • Desaparición de movimientos fetales

SIGNOS DE ULTRASONIDO
Registro plano con Doppler espectral o modo M Falta de señal con Doppler color

SIGNOS PRECOCS MENOS DE 2 DIAS DE OBITO

Aurículas plenificadas con contenido anecoico y colapso Colapso y falta de pulsatilidad (Modo M o Doppler) en
parcial o total de cámaras ventriculares cardiacas vasos sistémicos fetales como aorta, VCI, cerebrales y
tambien en el cordón umbilical

Signos de duración intermedia 2-4 días desde el óbito

▪ Halo pericefálico damel

Acumulación de líquido en tejido subcutáneo (separación del cuero cabelludo y tabla ósea por edema)
▪ Signo de Hartley
Apelotonamiento fetal por la pérdida total de la conformación raquídea normal
▪ Signo de Tager
Dado por el colapso completo de la columna vertebral

SIGNOS TARDÍOS DESDE LA SEGUNDA SEMANA

Trombos Edema Signo de Liquido Gas visceral fetal Desproporción
intracardiacos subcutáneo Brakeman: periencefálica imagen corporal fetal,
Visualizados torácico y Caída del subaracnoideo hiperecogénicas maceración
como material abdominal maxilar inferior Con apertura de perihepáticas avanzada,
hiperecogénico o huesos de la Signo de Robert: distorsión
intraluminal sin signa de la calata y Gas circulatorio y anatómica con
sombra acústica boca abierta distorsión de visceral por maceración
bóveda maceración, óbito avanzada
craneana de 3er trimestre
Signo tardío de
óbito de 14
semana

Mis Apuntes Medicos

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS AL INGRESO
• Pruebas de coagulación, dímero D
• Fibrinógeno: su concentración es el valor más útil para el diagnostico
• Serología: toxoplasma, CMV, VHS, HIV, VHS, parvovirus
• Test de Coombs indirecto
• Función hepática, renal y tiroidea
• Estudio de cariotipo fetal ofrecerlo por riesgo de cromosomopatía 5 - 25%
• Prueba de Kleihauer Betke diagnostica hemorragia fetomaterna > 0,2 % de hematíes fetales en sangre
materna
• Tóxicos en orina
CONDUCTA PARA SEGUIR
• Inducción al parto; el 80 - 90% de los casos espontáneamente tras 2 - 3 semanas
• Antes de inducción del parto se realiza dilatación cervical con dilatadores osmóticos intracervicales
• Administración de gammaglobulina anti-D en aquellas pacientes Rh negativas
• Se inhibe la lactancia con Caveolina dosis única de 2 comprimidos (IMG)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS POSTPARTO Y ESTUDIO ETIOLÓGICO
Cultivo de placenta y cavidad uterina
Obtención de sangre fetal para estudio genético: cardiocentesis o sangre del cordón, fragmento de placenta 1 cm3
cercana a la inserción del cordón, piel fetal 5X5 mm
Cariotipo de los progenitores
Estudio de trombofilias: anticuerpos antifosfolipídicos, anticoagulante lúdico, anticardiolipinas, mutación del gen de
la protrombina
COMPLICACIONES
Corioamnionitis
Coagulopatía a las 2 - 3 semanas de la muerte fetal por liberación de tromboplastina de la placenta materna.

CONSEJO REPRODUCTIVO
La gestación que sigue a una muerte fetal se considera de alto riesgo y requiere mayor control fetal:
• Ecografía morfológica precoz a las 16 semanas
• Ecografía de crecimiento a las 28 semanas
• NST a partir de las 32 -34 semanas
Mis Apuntes Medicos
Se define como la ruptura de las membranas amnióticas, antes de que la mujer entre en trabajo de parto.
CLASIFICACIÓN

RPM a Término Después de 37 semanas de gestación

Antes de las 37 semanas de gestación
RPM RPM pre viable: Ruptura prematura de membranas gestaciones menores de 23 semanas.
Pretérmino RPM lejos del término: Ruptura prematura de membranas gestaciones de 24 a 32 semanas
RPM cerca de término: Ruptura prematura de membranas gestaciones de 33 a 36 semanas

MECANISMO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS

Las membranas que se rompen prematuramente tienen en el sitio de contacto con el cérvix un defecto focal
llamado "zona de morfología alterada" (ZMA)
Cuando la presión intrauterina aumenta y ejerce presión sobre esta zona, se produce la ruptura de membranas.
ETIOLOGÍA
Varios factores han sido asociados clásicamente con RPM pretérmino, incluyendo:
• Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras vaginosis).
• Aumento del volumen intrauterino (polihidramnios y embarazo múltiple).
• Hemorragia subcoriónica (1er y 2do trimestre)
• coito
• Estrato socioeconómico bajo (¿nutrición inadecuada?)
• Anomalías estructurales
• Bioquímicas (Síndrome de Ehlers-Danlos)
• Trauma materno
• Abuso de (3 0 4 veces)
• Patología del cuello uterino.
• Recurrentes 32 %
CAUSAS INFECCIOSAS
• Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasma hominis
• Streptococcus agalactiae
La RPM pretérmino se asocia en un 30% de casos con cultivos positivos. Los gérmenes más comúnmente aislados de
la cavidad amniótica en pacientes con RPM pretérmino son:
DIAGNÓSTICO
El tacto vaginal debe evitarse, hasta que el diagnostico de RPM se haya descartado, a menos que haya signos francos
de trabajo de parto.
Para hacer el diagnóstico se realizar especuloscopia con el fin de evaluar la presencia de líquido amniótico en fondo
de saco posterior y documentar la ruptura de membranas con ayuda de las pruebas que a continuación se describen.
Si el líquido amniótico no es visualizado espontáneamente, se puede provocar su salida a través del orificio cervical
mediante maniobras de Valsalva, pidiéndole a la paciente que tosa, o rechazando la presentación.

Test de La secreción vaginal que se encuentra en el fondo de saco vaginal es recolectada con un aplicador
cristalización de algodón, estéril y extendida en una laminilla de vidrio; luego, por un tiempo suficiente (diez
minutos o más), se deja secar al aire (no con calor) y se examina al microscopio para buscar la
presencia de un patrón arborizado (helecho), Se han reportado falsos negativos por la presencia
de solución salina, moco semen o cuando la laminilla no está completamente seca.
Test de Esta prueba se base en el hecho de que el pH del líquido amniótico(pH 7,0 a 7,5) es
nitrazina significativamente más alcalino que la secreción vaginal normal (pH 4,5 a 5,5).
La prueba se realiza tomando una muestra de secreción de fondo de saco vaginal que se extiende
en papel de nitrazina, un cambio a color azul verdoso (pH 6,5) o a azul (pH 7,0) con mucha

Mis Apuntes Medicos

 probabilidad sugiere la presencia de líquido amniótico. Sin embargo, pueden presentarse falsos
positivos por la presencia de sangre, orina, semen o agentes antisépticos.
Ecografía La ecografía ayuda a confirmar la RPM, especialmente cuando la prueba de helecho o de
nitrazina es dudosa. La RPM usualmente se asocia con volúmenes de líquido amniótico bajo,
pero pueden encontrarse lagos de hasta 2 x 2 cm en presencia de RPM.
Amniocentesis Éste es un procedimiento invasivo, que requiere la infusión de una ampolla de índigo de carmín
(o complejo B) diluido en 10 a 20 ml de SSN estéril en la cavidad amniótica a través de una aguja
de amniocentesis; luego se deja
una compresa en la vagina durante 30 a 40 minutos.
La presencia de color rojo (o amarillo) en la compresa confirma el diagnóstico de RPM. a azul de
metileno no se debe usar porque se ha asociado con anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia y
metahemoglobinemia.

MANEJO
• Realizar una ecografía para verificar peso fetal, posición, volumen de líquido amniótico residual, y valorar si existen
anomalías fetales.
• Hacer una adecuada evaluación, para valorar la paciente presenta trabajo de parto, corioamnionitis, abrupto de
• placenta 0 sufrimiento fetal.
• Las mujeres que sufran de herpes simple genital o aquellas con infección por el virus de inmunodeficiencia
humana, no deben recibir manejo conservador.

Manejo de pacientes con ruptura de membranas
cerca del término (32-36 semanas)
Cuando la ruptura de membranas ocurre entre las
semanas 34 a 36 el riesgo de morbilidad severa aguda
y mortalidad perinatal es baja, por lo cual se debe
desembarazar a la paciente (cesárea), dado que el
manejo conservador se asocia con aumento en el
riesgo de amnionitis (16% vs. 2%, P = 0,0001), de
hospitalización materna prolongada (5,2 vs. 2,6 días, P=
0,006) y pH bajo en el cordón umbilical del feto al nacer
(7,25 vs. 7,35, P = 009), sin beneficiar al feto de
reducción en las complicaciones perinatales
relacionadas con Prematurez y poniendo en riesgo al
feto de sufrir complicaciones tales como la compresión
del cordón.
Manejo de pacientes con ruptura de membranas lejos
del término (24-31 semanas)
Reposo, intentando que se realice un sellamiento
espontáneo de membranas, con reacumulación de
líquido amniótico.
Evaluar signos de infección o compromiso del estado
fetal. Los fetos deben Ser evaluados diariamente, o dos
veces por semana con monitoria fetal, la cual además
de aportarnos datos acerca del bienestar fetal nos
informa acerca de la presencia de actividad uterina. En
casos de monitoria no reactiva se debe realizar perfil
biofísico, cuyo valor radica en que hay ausencia de
movimientos respiratorios se debe pensar en infección
intraamniótica.
Manejo de ruptura de membranas en gestaciones pre
viables (menos de 23semanas)
En este grupo, además de todas las complicaciones
secundarias a la inmadurez extrema, se asocia una por
infección
mayor morbilidad y mortalidad fetal perinatal e
hipoplasia pulmonar.
Aunque nuestro manejo sugerido es desembarazar a la
paciente, es importante informar amplia y
honestamente sobre el pronóstico, riesgos, beneficios
y alternativas terapéuticas existentes para que se
decida, en conjunto con la pareja, si se realiza o no
manejo expectante.
Los datos publicados reportan que en este grupo de
pacientes:
Más del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13
días), del 24 % a 71% requieren desembarazar por
amnionitis, la mortalidad perinatal es alta (37-75%)
la tasa de sobrevida es de 47% después de una estancia
hospitalaria promedio de 71 dias, y el 37% de los
sobrevivientes
quedan con secuelas serias, pulmonares y
neurológicas, principalmente.
Si se decide manejo activo, del parto se puede hacer
con prostaglandinas u oxitocina.
Ruptura prematura de membranas en pacientes con
cerclaje:
Cuando una paciente con cerclaje presenta ruptura de
membranas, éste debe ser retirado tempranamente

Mis Apuntes Medicos

por el aumento de riesgo potencial de morbilidad
materno fetal sin beneficio para el neonato.

DESENCADENAMIENTO DEL PARTO

Embarazo a término Embarazo pretérmino

En una semana vienen a

Antes de las 24 horas se desencadena
desencadenarse un 90% de los partos.
el parto de forma espontánea en un
a período de latencia suele ser mayor
68% de los casos.
cuanto menor sea la edad gestacional.

CORIOAMNIONITIS
Es una de las complicaciones más graves y frecuentes tras la rotura de la protección física de la bolsa,
independientemente de la edad gestacional. Esta infección puede consecuencia, pero además causa, de la rotura de
membranas.
Feto → Conduce por deglución del líquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infección urinaria, faringitis,
neumonía y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas.
Madre → La infección placentaria puede ser el origen de trombos sépticos.

Los tactos vaginales repetidos pueden favorecerla. Se requiere pues un diagnóstico rápido, para terminar el embarazo
a poco que se manifiesten los primeros síntomas de alarma:

•Fiebre o febrícula •Taquicardia Fetal •Realización en ei mismo de

•Aumento dela dinámica
uterina
•Aumento de la leucocitosis
•Positividad de la proteína C
reactiva (muy inespecífica)
•Presencia de movimientos recuento leucocitario y
respiratorios con deglución cultivos bacteriológicos
de líquido amniótico •Fetidez
infectado

Liquido
Madre Feto
Amniótico

MEDICAMENTOS PARA RPM

Tocolíticos Corticosteroides
• Algunos estudios han • Se administra este medicamento
demostrado una prolongación entre las 23 y 34 semanas de
del embarazo hasta de una gestación para facilitar el
semana. desarrollo rápido de los
• Detiene contracciones. pulmones del producto.
• Reducen el riesgo de síndrome
de dificultad respiratoria en
pacientes con RPM.
• Celestone cronodese 12 mg IM
Antibióticos
• Este medicamento se administra
para ayudar a tratar o prevenir
una infección causada por
bacteria.
• Ampicilina 2 g + eritromicina 250
mg por 48 h
• Estreptococo B Hemolítico
• Prevenir Corioamnionitis

Terapias Experimentales
Mis Apuntes Medicos
Actualmente se está trabajando sobre nuevas terapias que mejoren el resultado neonatal y disminuyan el riesgo
materno, en pacientes con ruptura prematura de membranas, especialmente para pacientes lejos del término.

Sellantes intracervicales con Fibrina

• Teoría de Acción 1: realizando un sellamiento físico del canal endocervical, que actuaría como una barrera y evita
el ascenso de las bacterias.
• Teoría de Acción 2: promoviendo la angiogénesis, acelerando el crecimiento tisular local, la reparación y el
sellamiento de las membranas.

Mis Apuntes Medicos

La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen
el parto pretérmino o prematuro al que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestación, es decir, entre 154 y 258
dias

EN FUNCIÓV A LA EG AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

GRADOS SEMANA %
Se define como la presencia de
PREMATURIDAD EXTREMA 28 5%
contractilidad uterina aumentada por
PREMATURIDAD SEVERA 28.1 a 31.6 15%
encima de lo normal para esa edad
PREMATURIDAD MODERADA 32.0 a 33.6 20%
PREMATURIDAD LEVE 34.0 a 36.6 semana 60% gestacional Y si además de contracciones
uterina aumentada hay modificaciones
INCIDENCIA cervicales hablamos de TRABAJO DE PARTO
Los nacimientos pretérmino constituyen la primera causa de PRETÉRMINO.
morbi-mortalidad perinatal. A pesar de las avances tecnológicos y Otro la definen como la aparición de
terapéuticos estas porcentajes se mantienen bastante estables en dinámica uterina regulares antes de las 37
los países en desarrollo. semanas de gestación, acompañada de
• En los EE. UU. es del 11% modificaciones cervicales
• En Europa varía entre el 5 y el 7%.
• En América latina entre el 8 y el 12% Presencia de contracciones uterinas con
una frecuencia de 1 en 10 minutos, de 30
MANIFESTACIONES CLÍNICAS segundos de duración con borramiento del
cuello del 50% y una dilatación igual o
• Percepción de contracciones uterinas
menor a 3 cms.
• Dolor en hipogastrio y región lumbar
• Flujo sanguinolento por vagina
• Sensación de presión en pelvis constante o rítmica
• Modificaciones del cuello uterino

Se (multiplica x 3 el riesgo de parto pretérmino espontáneo).

RAZA NEGRA En los EE. UU. Las mujeres negras tienen una incidencia entre el 16-18%, comparado con mujeres
blancas que es entre 7 - 9%.
EXTREMOS DE
El riesgo de parto pretérmino espontáneo se multiplica por 10.
EDAD
El índice de masa corporal menor a 19.8 Kg/m2, es de mayor riesgo para parto pretérmino, al
BAJO IMC
igual que la poca o la excesiva ganancia de peso durante el control prenatal
PERIODO
< de 12 meses se asocia a malos resultados obstétricos, Incluyendo prematuridad.
INTERGENÉSICO
A mayor número de fetos, menor es la edad gestacional promedio al momento del parto,
EMBARAZO
gemelos 36 semanas, trillizos
MULTIPLE
33 semanas y cuádruples 31 semanas.
Cirugía uterina previa: Conización,
Traquelectomia
UTERINOS
Malformaciones uterinas: Cérvix hipoplásico miomas uterinos que deformen la cavidad
endometrial, útero bicorporal (didelfo, bicorne)
ALTERACIONES
EN EL
Polihidramnios
VOLUMEN DE
Oligohidramnios
LIQUIDO
AMNIOTICO
CIGARRILLO Aumenta en un 20-30% el riesgo de parto, Aunque su papel más importante es en RCIU
Mis Apuntes Medicos
ETIOLOGÍA última y común denominador son las contracciones
uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37
SDG

23% CONDICIONES PATOLOGICAS IMPLICADAS EN

44% PATOGENIA DEL PARTO PREMATURO

33%

Indicaciones medicas RPM Espontaneo

Es una condición patológica de etiología múltiple,

tradicionalmente, las causas se han agrupado en tres
grandes grupos.
Se concibe hoy como un síndrome, una condición
causada por múltiples patologías, cuya expresión

MARCADORES BIOQUÍMICOS PREDICTORES DE PARTO PRETÉRMINO

Fibronectina Es una glicoproteína formada por la membranas ovulares, que funciona como "pegamento
que une las membranas fetales a la decidua uterina subyacente”
Normalmente se encuentra en la secreción cérvico - vaginal antes de la semana 20 - 22 y
de nuevo a final del embarazo
No se encuentra entre las semanas 23 y 37.
Fibronectina presente entre 23 y 37 semana se asocia con disrupción deciduocorial y
vaginosis bacteriana por lo que predice riesgo de parto pretérmino.
Proteína ligadora del Es una proteína secretada por la células deciduales materna; Su detección en la secreción
factor de crecimiento vaginal de la mujeres con sintomatología de APP a partir de la 20 semana de gestación se
similar a la insulina - 1 asocian con un alto riesgo de parto prematuro
(IGFBP-I)
INTERLEUQUINA - 6 Aparece solo en un tercio de las amenaza de parto pretérmino

MARCADORES ECOGRÁFICO EXPLORACION OBSTÉTRICA

Longitud cervical • Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva
El Gold estándar de hoy en dia es la medición de la • Valoración del abdomen (altura, estática fetal,
longitud cervical atreves de la ecografía transvaginal , irritabilidad uterina)
es una técnica fácil, no invasiva , reproducible y de bajo • Especulo de visualización del cérvix: descartar
costo. amniorrexis
LC es un fuerte predictor de APP • Tomar muestras para el cultivo previo al tacto
• LC < 15 mm parto pretérmino inminente dentro de • Valoración cervical mediante el índice de Bishop
46 horas a 7 dias • Dinámica uterina y descartar signos de bienestar
• LC > o = 30 mm idéntica pacientes en bajo riesgo fetal
del PP • Ecografía a transvaginal: medición de la longitud
cervical
DIAGNOSTICO • Analítica: Hemograma, bioquímica básica,
EXPLORACION FISICA coagulación
Historia Clínica Completa
La cual va dirigía a descartar otro posible foco que de MANEJO DE LAS PACIENTES CON SÍNTOMAS DE
origen al dolor y/o a la dinámica uterina: fiebre, PARTO PREMATURO
peritonismo, puño percusión Tiene dos objetivos fundamentales:
Mis Apuntes Medicos
1. Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de las
confracciones
2. Optimizar el estado fetal antes del parto
pretérmino.
Instalación de vía venosa y toma de los siguientes
exámenes:
• Hemograma
EVALUACIÓN DEL RIESGO.
Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes criterios:
Criterios clínicos:
• Bishop > 5.
• Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la
semana 34
• Pérdida gestacional tardía (> 17 semanas)
• Gestación múltiple
• Portadora de cerclaje cervical en gestación actual
Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.
MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO
• Reposo y observación 2 - 3h en el área de
emergencia para valorar si hay cambios en las
condiciones cervicales.
• Considerar la necesidad de administrar una dosis
unica de 20 mg de nifedipina (comprimidos orales).
• Si cede la DU y no existen modificaciones
cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con
reposo relativo 24 h.
• Si no cede la DU, pero no hay modificaciones
cervicales, valorar ingreso u observación durante
12-24 h. Inicialmente, NO se administrara
tratamiento Tocolíticos ni corticoides de forma
sistemática. Solo se utilizaran los Tocolíticos como
tratamiento sintomático y con una pauta de 12 - 24
horas. (utilizar prioritariamente nifedipina
comprimidos). Alta precoz cuando ceda el cuadro
sintomático.
• Como medida de precaución, podría
recomendarse restringir la actividad laboral y el
estilo de vida parcialmente hasta evaluar la
evolución clínica.
MANEJO DE PACIENTES DE ATO RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO
• A partir de la semana 36.0: Se suspenderá todo
tipo de tratamiento Tocolíticos.
• PCR
• Examen de orina completo y urocultivo
• Cultivo secreción vaginal
• Cultivo endocervical
• Ecografía - Doppler
• Hidratación endovenosa con suero ringer
lactato 1000 ml a pasar en 2 horas
Criterios ecográficos, Gestaciones únicas:
• Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0
semanas.
• Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6
semanas.
• Longitud cervical 15 mm a las 32 semanas o más.
• A partir de la semana 35.0: Se optara por una
conducta poco agresiva. Se suspenderá el
tratamiento Tocolíticos endovenoso y se indicara
reposo. De forma opcional, si precisa se
administrara tocólisis Via oral respetando el
nocturno.
• Por debajo de la semana 35.0: Ingreso, reposo
absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el
cuadro clínico lo permite) y control materno-fetal.
• CORTICOIDES: Entre las 24.0 y las 34.6
Betametasona (12mg/24 h durante 2 dias)
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO:
• El objetivo del tratamiento es el parto de un recién
nacido que no tenga las secuelas de la
prematuridad.
• Se debe intentar prolongar el embarazo hasta 32 –
34 – 36 – 37 semanas.
• La mayoría de los estudios indican que los
Tocolíticos no previenen el parto prematuro. Pero
consiguen prolongar el embarazo al menos 4 horas
lo que permite hacer algunas. intervenciones
importantes.
• Traslado de la gestante a un hospital que ofrezca
soporte neonatal adecuado
• Profilaxis antibiótica de la infección neonatal
• Administración de corticoesteroides para reducir
riesgo de Sindrome de dificultad respiratoria,
hemorragia intraventricular del recién nacido.
Mis Apuntes Medicos
TOCOLISIS
Es un conjunto de métodos empleados para frenar o para hacer desaparecer la dinámica uterina (Hidratación y reposo)
TOCOLITICOS
El objetivo de los Tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina para completar la maduración pulmonar
fetal o neuroprofilaxis
PRIMERA LINEA DE TOCOLISIS
• < 24.0 semanas: INDOMETACINA.
• 24.0 semanas: NIFEDIPINA
• Riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva:
ATOSIBAN
ANTIBIÓTICOS:
Serán tributarias de tratamiento antibiótico
a) Exposición de bolsa amniótica en vagina (bolsa
visible a través del OCE con espéculo o en vagina
"en reloj de arena").
b) b)Amniocentesis: Tinción de Gram con gérmenes o
glucosa 5 mg/dl o cultivo positivo.
Inicialmente se utilizarán antibióticos con una
cobertura amplia:
• Ampicilina 1g/6h EV + gentamicina 80 mg/8h
EV + azitromicina 1g VO (monodosis) hasta
disponer del resultado del cultivo de la
amniocentesis
• En caso de alergias a betalactámicos se
administrará clindamicina 900 mg/8h EV +
gentamicina 80 mg/8h EV + azitromicina 1 g VO
monodosis.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:
En gestantes con riesgo trombótico:
• 5,000 U/24 horas s.c. Si peso > 60 Kg
• 2,500 U/24 horas s.c. Si peso materno
pregestacional es < 60 Kg.
INDICACIONES PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA
Cuando presenta la hospitalización, 1 o más de los
siguientes criterios:
• > 35 años.
• Multiparidad ( > 3 gestaciones).
• Gestación múltiple.
• Obesidad pregestacional: IMC >30.
• Enfermedades de base con riesgo trombótico
• Trastornos médicos
• Tabaquismo
• Trastornos mieloproliferativos
SEGUNDA LINEA DE TOCOLISIS
• En los casos en los que no haya respuesta al
tratamiento o intolerancia a los Tocolíticos de
primera línea, cambiar a Tocolíticos de segunda
línea.
• Gestaciones únicas/NO riesgo cardiovascular/ NO
diabetes: RITODRINE
• Resto de pacientes: ATOSIBAN
• 4 dias de reposo absoluto en cama
Hospitalización: 1 o más de los siguientes criterios
PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO
Progesterona:
Independientemente de la medición de la longitud
cervical, la progesterona ha demostrado su utilidad en
gestantes con historia de pretérmino anterior
(reducción aproximadamente de un 14 % del riesgo de
pretérmino recurrente)
Reposo y relaciones sexuales
Parece prudente recomendar la baja laborar y la
abstinencia de relaciones sexuales a gestantes con
cérvix < 25 mm antes de 28 semanas.
Tabaco y otras drogas.
Se ha demostrado una asociación entre el uso de
tabaco u otras drogas (heroína, cocaína) y malos
resultados perinatales. La introducción de programas
de desintoxicación en el abuso del tabaco se ha
asociado a una reducción del riesgo de parto
pretérmino , así como en una reducción del porcentaje
de bajo peso al nacer
Mis Apuntes Medicos
 • EMBARAZO POSTERMINO: embaraza que llega o supera las 42 semanas de gestación 294 a partir del primer
dia de la FUM
• EMBARAZO POSFECHA: Embarazo que ha sobrepasado la FPP, 40 semanas /280 dias a partir del 1er dia de
la FUR

ETIOLOGÍA

Mal calculo Antecedentes Congénitos Otros factores

• Períodos irregulares
• Olvido de la FUM
• Reciente desuso de
anticonceptivos
orales
• Familiar con • Anencefalia • Sexo masculino fetal
embarazo • Aplasia suprarrenal • Hipotiroidismo materno
prolongado • Agenesia de la • Deficiencia sulfatasa
• Antecedentes hipofisitis fetal placentaria
personales de • Persistencia de actividad 15
embarazo – hidroxi-
prolongado progesteronadeshidrogenasa
• Primigravidez • Consumo de
antiinflamatorios

DIAGNOSTICO

Calculo de la verdadera edad gestacional

Mas efectivo entre mas

concordante sean las
fechas

FUM Ecografia

No sangrados en el primer La del primer semestre es

Confiable Los ciclos son regulares
semestre las mas confiable

No uso anticonceptivos
La pacientes recuerda el
hormanales los 3 meses Margen de error 5 a 7 dias
primer dia de FUM
anteriores

Cálculo de la edad gestacional por ecografía

Semestre Medida Error

Primero Longitud cráneo caudal (sem 7 a 14) +/- 5 – 7 dias
Segundo Diámetro biparietal (sem 14 a 20) +/- 10 dias
Segundo Circunferencia cefálica (sem 20 a 28) +/- 10 – 14 dias
Tercero Longitud del fémur (sem 28 a término) +/- 21 dias
Todo el embarazo Curva de crecimiento fetal +/- 10 dias

Mis Apuntes Medicos

CAMBIOS RELACIONADOS

PLACENTA: • 41 semanas → disminución del ILA hasta

anomalidad
• Disminución de vellosidades coriónicas
• Líquido amniótico teñido de meconio
• Necrosis fibrinoide
• Ateromatosis acelerada de los vasos coriales y Estado fetal insatisfactorio → compresión del cordón
deciduales → Aspiración de meconio → Mal resultado perinatal
• 60-80% infartos blancos
EL FETO
PLACENTA GRADO III:
• Aumento de 200 gr/semana luego de la semana
• Indentaciones del corion 40
• Imágenes no ecogénicas • 10% de macrosomía semana 40
• Correlacionado con la madurez pulmonar. • 43% macrosomía semana 43
• 5-10% no incrementan grasa
LIQUIDO ANMNIOTICO
subcutánea=desnutrición
• 38 semanas → Poco máximo
Presenta parto obstruido y trauma obstétrico
• 38 a 40 semanas → Se vuelve lechoso y turbio
COMPLICACIONES

• 1/300 recien nacidos incrementa mortalidad a las 42 semanas

• Óbito fetal
Óbito fetal • Edad gestacional >41 semanas
• RCIU
• Edad materna
• 8.5-15.5% de los embarazos prolongados
Oligohidramnios • Estado fetal insatisfactorio
• Compresión del cordón.
• Feto de >4000gr
• 3 veces más posibilidad de feto macrosómico
Macrosomía fetal • Distocias de hombros
• Desgarros perineales
• Sangrado postparto
• 10% de embarazos postérmino
• Acidosis
• Insuficiencia placentaria
• Menos grasa subcutánea
Sx posmadurez
• Piel arrugada
• Uñas largas
• Piel teñida de meconio
• Mas alerta que un RN normal.
Aspiración de • 25% de los embarazos postérmino
meconio • Neumonitis química

GUIA DE MANEJO

Inducción del parto semana 41-42

• Determinación de edad gestacional: FUR + eco del primer trimestre

• Determinar madurez del cuello: escala de Bishop
• Eco obstétrica: ILA, peso fetal, anomalías anatómicas.
• Bienestar fetal: monitoreo fetal + perfil biofísico, Doppler fetoplacentario.

INDICACIONES DE CESAREA

• ILA menor que 5cm, con cérvix desfavorable

Mis Apuntes Medicos
• Peso fetal estimado mayor de 4000gr
• Retardo de crecimiento intrauterino, con cérvix desfavorable
• Inducción fallida durante dos días en un cérvix previamente madurado
• Presencia de meconio espeso

Mis Apuntes Medicos

ANTECEDENTES Este evento ocurre normalmente despues de un parto,
aunque existen otras situaciones en las cuales pueden
• Hipócrates (400 AC) quien en su forma hidrópica.
presentar el paso de pequeñas cantidades de sangre
• En 1912 Rautman la llamo eritroblastosis.
fetal al torrente circulatorio materno:
• Diamont y Colaboradores en 1932 la hidropesía. la
ictericia y la anemia eran manifestaciones la misma • Embarazo ectópico
enfermedad y que la eritroblastosis era un rasgo • Aborto
común en todas ellas. • Extracción manual de la placenta
• Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era • Maniobras obstétricas
la destrucción de eritrocitos fetales por un • Cesárea
anticuerpo que la adre pasaba al feto, a de la • Desprendimiento de Placenta
placenta.
Regularmente en el primer embarazo es donde ocurre
• Landsteiner y Weiner 1940 Denomino Rhesus
la Isoinmunización y él bebe no se afecta, en
positivo, y Rhesus negativo.
embarazos subsecuentes los bebes pueden sufrir
• Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que
daños severos
la
• Isoinmunización Rh de una mujer Rh negativa era
la causa más común de eritroblastosis fetal.
• La incidencia de EHR (antes llamada eritroblastosis
fetal) es de uno 1 por cada 1000 niños nacidos
vivos.

ISOINMUNIZACION

• Es una complicación producida por una

incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto
que puede ser causada por diversos antígenos
presentes en las membranas de los eritrocitos
fetales, ya sea del grupo ABO o del grupo Rh.
• Reacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) la
consecuencia de la producción de anticuerpos en
respuesta a un antígeno de la misma especie, pero
de diferente

FISIOPATOLOGÍA
CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN.
• La Isoinmunización puede ocurrir si un número
• Transfusión de sangre Rh positiva a una mujer Rh
suficiente de eritrocitos de un feto Rh positivo,
negativa
entra en la circulación de una madre Rh negativa.
• Hemorragia feto materna: Es la principal causa de
• El volumen necesario para causar Isoinmunización
paso de hematíes
varia.
• fetales Rh positivos a circulación materna.
• Durante el proceso de nacimiento, las células de la
• Pacientes drogadictas Rh negativas que comparten
sangre del feto pueden escapar hacia el torrente
jeringas con compañeros positivos.
sanguíneo materno, estas células se pueden
• Trasplante de órganos
reconocer como extrañas si son de un tipo
diferente al de la madre y puede ocurrir un proceso ISOINMUNIZACIÓN ABO
natural de rechazo, con la formación de
La incompatibilidad ABO o enfermedad Hemolítica del
ANTICUERPOS.
recién nacido a grupo ABO entre la madre y el recién
nacido es la más frecuente.

Mis Apuntes Medicos

Se produce en gestantes de grupo O con hijo A, B, o
ABO. Esto es asi por que los individuos de grupo O
además de la inmunoglobulina M (IgM) natural contra
el antígeno ABO del cual carecen, presentan cierta
cantidad de IgG.
Asi la IgG anti-A 0 anti-B presente en el suero de la
gestante de grupo O atreves de la placenta se une a los
hematíes fetales o del recien nacido.
ISOINMUNIZACION RH
Cuando una persona carece del antígeno especifico Rh
en la superficie de sus eritrocitos se dice que es Rh
negativo, mientras que él tiene antígeno Rh positivo.
El complejo Rh está formado la de antígenos: C, D, E, c.
d, e y Otras variantes del antígeno D.

PATOGENIA DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH

Mujer Rh negativa expuesta a un antígeno D desencadena 2 respuestas

Respuesta primaria

• Hematíes fetales pasan a la madre durante el embarazo ( 20 - 30%) y en el parto ( 70 - 80%)

• La sensibilización se produce el paso transplacentario de aprox. 0.5 a – 1.5 ml de sangre se caracteriza por cantidad
de IgM globulinas que no la atraviesan por su tamaño elevado

Antígenos de
Linfocitos Sintesis de los Linfocito de
los hematíes
maternos anticuerpos memoria
fetales

ISOINMUNIZACION

Respuesta Secundaria → segundo embarazo

• Nueva exposición a mismo antígeno en cantidad menos

• Produce una respuesta con la formación de IgG, pasando la barrera placentaria
• Estos anticuerpos son responsables de la destrucción del hematíe

Reaccion
Atraviesa la
Embaro previo Sintesis de contra los Ag
barrera
con feto Rh (+) anticuerpos IgG Rh(D) y
placentaria
hemolisis fetal

ENFERMEDAD
HEMOLITICA PERINATAL

Mis Apuntes Medicos

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

Paso de anticuerpos
Circulación fetal Anemia fetal
maternos

Es más intensa cuanto mayor sea el paso transplacentario de inmunoglobulinas, esta anemia ocurre después de las
20 SDG. Las intervenciones invasivas realizada durante el embarazo exacerba el proceso.

Eritropoyesis Hipertensión
Anemia Hipertensión
meduIar y de la vena
desarrollada portal
extramedular umbilical

Lo cual ocasiona edema e hiperplasia placentaria en casos graves. El cuadro final

se por edema generalizado, derrames múltiples, hipoxia y acidosis que conduce
a muerte fetal o neonatal.

El recién nacido aparece con un cuadro de kernicterus, debido a inmadurez

neonatal.

Acaba en letargia, opistótonos. hipotonía insuficiencia espiratoria y muerte.

DIAGNÓSTICO

• Identificar a gestantes Rh negativas, y entre estas a las isoinmunizadas, demostración de afectación fetal.
• Determinación a toda gestante grupo ABO Y Rh, durante el primer trimestre.
• Si la gestante es Rh negativa, se debe solicitar el sistema Rh de la pareja, si este es positivo existirá
incompatibilidad.

Se utiliza para identificar las pacientes isoinmunizadas entre las gestantes Rh negativas y
su resultado se expresa en el número de diluciones, un aumento en la titulación de 1:8 a
1:16 no representa un verdadero incremento en la cantidad de anticuerpos en la
circulación materna, el titulo critico se define como el punto en el cual existe un riesgo
Coombs Indirecto significativo de hidrops fetal considerando que el punto de inicio del seguimiento debe ser
la titulación materna 1:32.
Determinación de anticuerpos irregulares (Coombs), en primigestas podría realizarse otra
determinación a las 24-28 semanas y otra a las 32 y 26 semanas, en multíparas cada 4 a 6
semanas.
Juega un papel importante en el establecimiento del diagnóstico y tratamiento de la
Isoinmunización Rh.
Este método se enfoca en la medición espectrofotométrica de la densidad óptica delta a
Amniocentesis
450nm del líquido amniótico con el fin de evaluar el grado de hemolisis fetal, el cual
aumenta los niveles de bilirrubina de este.
Liley en 1961 describió la técnica, extrajo líquido amniótico por amniocentesis
Mediante el estudio del líquido amniótico, se evalúa la cantidad de Bilirrubina Indirecta
midiendo el "pico" o densidad óptica a las 450 milimicras de longitud de onda.
Espectrofotometría
Parámetros de Liley que lo relacionan semanas de gestación, estableciéndose el GRADO
DE LA ISOINMUNIZACION

Mis Apuntes Medicos

 Cuanto más alta es la situación a las 450 más grave es la
Las zonas A, B, y C de Liley corresponden. respectivamente. a los grados ligero, moderado
- grave y grave

Valorando la presencia de hematíes fetales en sangre materna entre la semana 28 y 34,

Prueba de Kleihauer
pues la presencia de hematíes es el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo.
Estudio hematológico Grupo sanguíneo, Rh, factor D Y test de Coombs directo
del recien nacido en
sangre del cordón
Edad gestacional. el crecimiento teta' y &terminar. signos de fetal directos o indirectos
Ecografía La exploración Doppler puede informarnos o gasto cardiaco en fetos hidrópicos antes y
después de la transfusión intrauterina.
Permite conocer la concentración de hemoglobina en la vena umbilical; feto normal ( > 11
Funiculocentesis
g/dl). moderadamente afectado (8 -1 g/dl) y gravemente afectado (> 8 g/dl)

MANEJO DE LA PACIENTE RH (-) NO SENSIBILIZADA

• Exámenes de Rutina. grupo y Rh a la pareja ATENCIÓN A LA PACIENTE RH (-) SENSIBILIZADA

• Coombs indirecto cada y el último mes cada 15 días
• En el 3r periodo de parto, no ligar el cordón en su
extremo proximal (placentario) despinzar el
cordón después de haberlo cortado.
• Aplicar VACUNA (Gammaglobulina anti-Rh) a la
madre en el posparto si el RN es Rh(+) y este tiene
Coombs directo (-) , se aplica a la madre de IgG
anti-Rh en las primeras 72hrs que siguen a la
expulsión del feto
• La dosis estándar inmunoglobulina D (300 ugr)
previene la sensibilización de por 15mI glóbulos
fetales 0 (+) o aprox. 30mI de sangre fetal.
• En caso de HTTP masiva determinada por de
Kleihauer en la cual se demuestra que ha habido
paso transplacentario de sangre de teto a madre
mayor de 30mI se deben aplicar dos de IgG anti-D_
Si el peso de la sangre fetal fue mayor de 50 ml se
deben aplicar 3 dosis de 300ugr.
• Aplicar IgG anti-Rh despues de abortos,
amniocentesis, embarazo ectópico.
Cuando la paciente está embarazada y presenta
prueba de Coombs indirecta positiva. Se determina el
riesgo del feto según la titulación de anticuerpos
presentes en la sangre.
• Un título de 1:6 lleva a un riesgo de EHRN del 10%
• Un título de 1:32 a un 25% de Riesgo
• Un título de 1:64 riesgo do 50%
• Un título de 1:128 un riesgo de 75%
Si se detecta anemia fetal en un feto < 32 en riesgo de
EHRN es preferible practicar TRANSFUSION
INTRAUTERINA (TIU), la se practica mediante la
aplicación intraperitoneal de eritrocitos Rh(-) no
sensibilizados, los cuales son absorbidos hacia la
circulación a través linfáticos subdiafragmáticos y del
conducto linfático derecho, el volumen a transfundir es
igual a:
(semana de gestación) — (120) x 10 ml
Mis Apuntes Medicos
De a esta fórmula el volumen seria de

• 50 ml → 25 semanas
• 90 ml → 29 semanas

TIU

Gráfica de D ’ambrosio, que dispone una gráfica en cuatro zonas:

Zona 1 o de seguridad • Feto Rh negativo o positivo o muy ligeramente adecuado

• El parto debe provacarse a las 36 - 38 semanas

Zona 2 o moderadamente afectado
• Repetir la amniocentesis 10 - 15 dias despues

Zona 3 o gravemente afectado • Puede morir intrautero o en el periodo neonatal

• No se debe aplicar ninguna terapeutica prenatal,

Zona 4 o de espera
unicamente repetir la amniocentesis 7 - 10 dias despues

Mis Apuntes Medicos

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES

Puerperio: período de tiempo que sigue al momento del paño durante el

cual los cambios fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se
resuelven y la retorna al estado pregravídico

• Puerperio Inmediato: primeras 24 horas paspado

• Puerperio Mediato: desde el 20 dia hasta el 100 dia posparto
• Puerperio Tardío: desde el dia 11 hasta el dia 42 posparto

ÚTERO

Puerperio Inmediato Útero continua contraído como mecanismo hemostático

Puerperio Mediato • Riesgo sanguíneo previamente aumentado durante el embarazo regresa a normal dad
• Grandes vasos se obliteran por cambios hialinos → sustituidos por vasos pequeños
• Laceraciones del cuello uterino externo cicatrizan y se comienza a recobrar tamaño
• Útero comienza a involucionar francamente y hay regeneración endometrial
• Entuertos (hasta el 5º dia)

Loquia rubra (primeros 2-3 días) formados por decidua

necrótica, sangre, tejidos de granulación y
restos de membrana
Loquia serosa (final de la primera semana) disminuye el
sangrado y aumenta el exudado
Loquia Alba (3ra - 6ta semanas) aumenta la secreción
mucosa y la eliminación de leucocitos

Regeneración endometrial

Durante los primeros dos o tres días después del parto, la decidua restante
forma dos capas.

• La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios

• La capa basal permanece íntegra y da origen el endometrio nuevo.
• Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.

Involución del sitio de la inserción placentaria

• Tarda hasta 6 semanas

• Su imperfección causa hemorragia puerperal tardía.

VAGINA E INTROITO

• La vagina y el orificio vaginal van a formar un conducto amplio con paredes

Puerperio Inmediato
uniformes
• Decrecen en tamaño, pero rara vez alcanzan las dimensiones de las nulíparas
Puerperio Mediato
• Himen cicatriza y forma las carúnculas mirtiformes
Entre 4 - 6 semanas • Epitelio vaginal empieza a proliferar = reinicio de la producción de estrógenos
posparto ováricos

SISTÉMICO
Mis Apuntes Medicos
 Sistema • Bradicardias fisiológicas las primeras 48 h (60 lpm)
Cardiovascular • Desaparece soplo de eyección y 3er ruido durante puerperio mediato
• TA NO mayor a 140/90 mmHg
Sistema GI y • Constipación: aumento de tono y motilidad intestinales, consumo de alimentos durante TP
Abdomen • Hemorroides: alta presión en vasos ano - rectales, constipación
• M. abdominales recuperan su tono por completo muy lentamente (2 – 6 semanas) PERO,
estrías persisten
• Pérdida de peso paulatino
• Hemorragia normal + evacuación uterina completa + pérdida de loquios 5 - 6 kg
• Diuresis = 2 - 3 kg
Sistema urinario • Disminución del tono vesical + edema de uretra por trauma: retención urinaria
incontinencia por rebosamiento o trauma
• Pelvis y uréteres renales de tamaño normal totalmente durante puerperio mediato
• TFG normal totalmente al final del puerperio
• Aclaramiento de BUN y Cr normal totalmente a las 2 semanas
Sistema • Disminución de Hb y Hcto: (según HPP) normalizados a los 4 dias
Hematológico • Alteraciones en la línea blanca normalizados durante el puerperio mediato
• Factores de coagulación permanecen elevados normalizados durante el puerperio
mediato
• Se alcanza normovolemia durante puerperio mediato
Sistema • Glándula tiroidea retorna a su tamaño entre puerperio mediato y tardío
Endocrinológico • Niveles elevados de esta se normalizan en el puerperio mediato
• Prolactina se eleva entre el puerperio Inmediato y mediato (lactancia)
• HCG es indetectable para el final del puerperio mediato

INDICACIONES

• Dejar hospitalizada 24-48 horas para observación

• Mantener via intravenosa
• Continuar con perfusión de oxitocina para mejorar contracción y disminuir la pérdida
hemática
Vigilar
• Signos vitales
• Sangrado, loquios y perdidas vaginales
• Diuresis
Intrahospitalarias
Control
• Dolor
• AU y tono uterino
• Control sensibilidad y movilidad (si hubo anestesia peridural)
Evitar separación madre - RN
• Comenzar lactancia materna guiada
• Deambulación y movilización temprana (menos TV, TEP)
• Masaje uterino a través de pared abdominal si continúan loquios abundantes o sangrado
Tiempo de observación necesario transcurrido
Signos vitales maternos normales
Diuresis adecuada
Loquios escasos no fétidos → SIN sangrados activos
Útero involucionado infraumbilical. tónico
Control adecuado del dolor
Alta Hospitalaria
Anticoncepción establecida
Sin signos de SIRS, disnea, cifras entre rangos adecuados → NO evidencia de infección.
patologías asociadas o complicaciones
Habilidad de deambular
Valoración por psicología, trabajo social (si lo amerita)
Educación en Cuidados del RN y manera adecuada de lactar; cuidado propio

Mis Apuntes Medicos

 Cita de control en 7 - 10 dias
Higiene vulvar/herida quirúrgica
Lavado 2 veces/dia con solución antiséptica + bolsa de hielo con tela
Cambio frecuente de compresa
Evitar humedad en zona de episiotomía y Suturas
Consultar si heridas rojas. calientes. con supuración y síntomas asociados
Higiene mamaria
En casa
Sujetador adecuado
Higiene constante en el complejo areola - pezón
Continuar Suplementos de hierro hasta 3- 6 meses más (durante lactancia)
Función intestinal
Optima hidratación y comidas altas en fibra, deambulación → 3er día. laxante
Vigilancia extremidades inferiores
Edemas, pesadez. síntomas asociados → consultar de inmediato

LACTANCIA

GENERALIDADES Y CONTRAINDICACIONES

Anticoncepción para la M lactando

• Existe la posibilidad que ovulación se reanude aún en la mujer que amamanta → difiere entre cada mujer
• Anticonceptivos a base de progestágenos (ejemplos: minipíldora, implantes de progestágenos
medroxiprogesterona de depósito) No modifica la calidad de la lactancia ni reducen la cantidad
• Anticonceptivos a base de progestágenos y estrógenos pueden reducir la cantidad de leche, pero NO estan
contraindicados

Contraindicaciones para la lactancia

• Consumo de sustancias ilícitas o toxicas

• Mujeres con VIH
• Mujeres bajo tratamiento para CA
• Mujeres con TB activa sin tratamiento
Mis Apuntes Medicos
• Usando fármacos C, D, X en lista de FDA de teratógenos

FIEBRE PUERPERAL

• Es la elevación térmica de 38ºc o superior, que se objetive en al menos 2 ocasiones

• Pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros días del puerperio
• Frecuencia más elevada en las cesáreas que en el parto vaginal
• Suele ser polimicrobiana (E.Coli, Klebsiella, Proteus sp)
• Exógena: heteroinfección por medio de instrumentos
• Endógena: auto infección por gérmenes habituales del canal genital
• Más frecuente es la Endometritis

INFECCIÓN PUERPERAL

Factores de Riesgo Durante la gestación Durante la parto Durante la cesárea

NO CPN • TP prolongado • Técnica quirúrgica
Aborto riesgoso • > 5 TV inadecuada
RPM • Corioamnionitis • Tiempo quirúrgico
Específicos Óbito Fetal • Parto instrumentado prolongado
NO cultivo rectovaginal y • Desgarros mal suturados • RPM
mala profilaxis • NO profilaxis ATB necesaria
ATB • Heridas abiertas
• Anemia
• Desnutrición
• Obesidad
• Enfermedades crónicas
Generales
debilitantes
• Pobre red social
• Empleo de sustancias
psicoactivas

Clasificación de la infección uterina

puerperal según el compromiso del
útero de sus anexos Salpingovaritirs
Por continuidad
I. Limitada a útero mucosa
Pelviperitonitis
a) Endometritis Peritonitisi
b) Miometritis
II. Compromiso de anexos y/o Metritis
paramétricos PROPAGADA Por via linfática Parametritis
a) Salpingitis Peritonitis
b) Absceso tubo - ovárico Septica
c) Celulitis pélvica y tromboflebitis Tromboflebitis
pélvica séptica Por via hemática Embolica
III. Compromiso de peritoneo
Septicemia
a) Pelviperitonitis
b) Peritonitis

ENDOMETRITIS • Escalofríos
• Temperatura (39 y 40 C)
• Más frecuente Localización de la infección
• Dolor hipogástrico fuerte
puerperal
• Taquicardia
• Evidenciado en un 70% de las Mujeres
• Útero subinvolucionado blando y doloroso
Manifestaciones Clínicas • Loquios abundantes, grises o achocolatados,
fétidos
• Aparecen entre el 3er y 5to dia pp
Mis Apuntes Medicos
Tratamiento • Eritema e induración bordes de la herida
• Hipersensibilidad de la zona
• Clindamicina 900 mg IV, C/8 horas 3 mg/kg/IV
• Disuria
• Ampicilina 2 g, IV c/6 horas + Gentamicina 5 mg/kg.
• Dehiscencia
IV c/24 horas
• Granuloma visible
INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
Tratamiento
• Localizado a nivel incisión de histerotomía y a nivel
• Limpieza de la región: esterilización
de episiotomía
• Punción y drenaje de colecciones (si es el caso)
• Evidenciado en un 5% de partos por y en uno de
• Antiinflamatorios
partos vaginales
• ATB de amplio espectro: Clindamicina 900 mg IV.
Manifestaciones Clínicas c/8 horas + Gentamicina 3 mg/kg/ IV

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

HEMORRAGIA PUERPERAL TEMPRANA • ATB si hay signos de infección

• Evitar legrado; succión al vacío solo si hay coágulos
• Pérdida sanguínea excesiva que se presenta en las
grandes en la ETV
primeras 24 horas
• Ocurre en 12-24% en M

Causado por HPT: TRAUMA DEL CANAL DEL PARTO

• Atonía uterina • Tener en Cuenta cuando hay hemorragia pp +

• Retención de restos placentarios útero adecuadamente involucionado y con buen
• Desgarros del cuello tono sangrado rojo rutilante
• Coagulopatías • Responsable de un 7% de todas las hemorragias pp
• EF: Buscar laceraciones o hematomas
Se evidencia
Factores de riesgo
• Loquios rubros persistentes episodios de
hemorragia moderada - profusa • Parto instrumentado
• Anomalías en la presentación
Tratamiento
• Episiotomía
• Masajear fondo uterino • Macrosomía fetal
• Oxitocina 20 UI en 500 cc. • Embarazo múltiple
• Extraer restos evitar legrado: succión al vacío solo
Tratamiento
si hay coágulos grandes en la ETV
• Reparar laceraciones con puntos continuos
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA
cruzados
• Pérdida sanguínea que se presenta desde las 25 • Hematomas vulvovaginales < 4 cm: hielo local +
horas a 12 ss. pp observación
• Ocurre en 1% en M en las primeras 2 ss. • Hematomas vulvovaginales > 4 cm: incisión +
remoción de coágulos + ligar el vaso sangrante
Causado por suturar
• Retención de un fragmento placentario

• Trauma cervicouterino o vaginal

Se evidencia

• Loquios rubros persistentes + episodios de

hemorragia moderada

Tratamiento

• Oxitocina, metilergonovina o prostaglandinas

Mis Apuntes Medicos
TORCH

• Causa de morbi/mortalidad
• Agrupa 5 infecciones con presentaciones similares
• Toxoplasmosis
• Otro (Sífilis) (infecciones uterinas, varicela zoster, entero/parvovirus)
• Rubeola
• CMV
• Herpes simple

EVALUACIÓN

• Parte del panel estándar de la atención prenatal:

• Serología para toxoplasmosis, rubeola, CMV, herpes
• Sífilis; pruebas trepo y no treponémicas
• VHB: Ag-HBs

El abanico de exámenes varia por región en el mundo

TOXOPLASMOSIS (T. GONDII)

Fuente de infección Felinos (Heces), alimentos contaminados (Animales infectados)

• 80% de aborto
• 80% del que bebe tenga alguna anomalía
Epidemiologia • En primer semestre es muy riesgoso
• En tercer trimestre baja
• Mas frecuente en 2 y 3 trimestre afectación leve
Asintomático 80%, síntomas inespecíficos (Fiebre 2—3 días), hepatoesplenomegalia y/o
erupción maculopapular
Cuadro clínico
Coriorretinitis: > reactivación, flotadores, perdida visual > Transmisión a > tiempo de
embarazo, pero < secuelas
Diagnóstico materno: ELISA, IgM (a las 2 semanas, dura años) y test de avidez (mide IgG
actual y pasada).
Diagnóstico Diagnóstico fetal: PCR por amniocentesis.
Eco: hallazgos inespecíficos, más común calcificaciones intracraneales y dilatación
ventricular cerebral (mal pronóstico).
Tratamiento Espiramicina (< 18 semanas GE), Pirimetamina sulfadiazina + ácido fólico (> 18 semanas GE).

SÍFILIS

Escenario Manifestaciones clínicas

Sífilis primaria Ulcera unica, indolora (chancro) en el sitio de la inoculación, adenopatía regional
Sífilis secundaria Erupción diseminada y/o que involucra las palmas y planta de los pies), fiebre
malestar, lesiones mucocutáneas, hepatitis, artritis, glomerulonefritis, condiloma
lata, faringitis y alopecia
Sífilis latente
Latente precoz (< 1 año despues de la infección)
Latente tardía (> 1 año despues de la infección) Asintomático
Sífilis terciaria (tardía)
Enfermedad gomosa Enfermedad granulomatosa de piel y tejidos subcutáneos, huesos y vísceras
Enfermedad cardiovascular Aneurisma aórtico, insuficiencia aortica
Enfermedad del SNC (neurosífilis) Tabes dorsal, pupilas de Argyll – Robertson, paresia, convulsiones,
manifestaciones psiquiátricas sutiles, demencia, puede ser asintomático

Mis Apuntes Medicos

 Neurosífilis (puede ocurrir en cualquier momento del curso de la infección
Temprano Meningitis asintomática, meningitis sintomática o con menor frecuencia,
enfermedad meningovascular (es decir, meningitis y accidente cerebro vascular).
Tambien puede haber pérdida de visión o de audición con o sin meningitis
concomitante y la sífilis ocular/otológica se trata como neurosífilis
Tarde Las formas más comunes involucran el cerebro y la medula espinal (demencia
[paresia general] y tabes dorsalis)
Tratamiento

• Pruebas de rutina en la primera visita, se repite a las 28- 32 semanas y al momento del parto si son de riesgo
(evaluar VIH).
▪ Pruebas treponémicas (VDRL, PRP, TRUST)/ no treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, TPPA, TP-EIA, CIA).
▪ Infección previa: necesita reactividad de ambas para el diagnóstico.
▪ 31% falsos positivos ( VDRL), 47% ( CIA, TP-EIA): prueba reflexiva treponémica.
• Penicilina
• Pacientes alérgicos (desensibilizar y derivar al alergólogo).
• Si no funciona dar: Eritromicina, Ceftriaxona, Azitromicina.
• Tratamiento de la sífilis en el embarazo

Etapa de la sífilis Tratamiento

Primaria/secundaria/temprana
latente
Latencia tardía/
terciaria/duración desconocida
Neurosífilis (incluyendo la sífilis
ocular)
La profilaxis posterior a la
exposición
Penicilina G benzatina 2.4 millones de unidades IM en una dosis unica
(generalmente administrado como 1.2 millones de unidades en cada nalga)
Penicilina G benzatina 2.4 millones de unidades IM una vez por semana
(generalmente administradas como 1.2 millones de unidades en cada núcleo)
Penicilina G cristalina acuosa 18 a 24 millones de unidades por dia,
administradas como 3 a 4 millones de unidades IV cada cuatro horas o como
una infusión continua durante 24 horas durante 10 a 14 dias.
Penicilina G procaína 24 millones de unidades IM una vez al dia (generalmente
administrada como 1.2 millones de unidades en cada glúteo) más probenecid
500 mg PO cuatro veces al dia, ambas durante 10 a 14 dias
Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis
(generalmente administrada como 1.2 millones de unidades en cada núcleo

Rubéola

• 25- 50% sintomático con pródromo 14 - 21 días pos inoculado.

• Fiebre, conjuntivitis, dolor de cabeza, 1-5 días antes del rash (maculo-papular prurítico
que evolucionan pápulas puntillares en todo el cuerpo) 1-3 días.
Clínica • Poliartritis, artralgia (secuelas 60% en mujeres).
• Embarazadas: abortos espontáneos, infección del feto, RCIU.
• Transmisión: 81% primer trimestre, 25% segundo trimestre, 35% tercer trimestre.
• Riesgo congénito > en las 16 semanas.
Síndrome de • Problemas de la audición.
Rubéola congénita • Enfermedades de los ojos: cataratas y microftalmia.
(Tríada de Gregg ) • Cardiopatía congénita: ductus arterioso persistente.
• Elisa, IgG e IgM (obtener suero 7-10 días tras el rash, repetir a las 2 semanas).
• Virus puede asilarse en fluidos del cuerpo (> faringe).
• Otros: hemaglutinación pasiva, aglutinación látex, fijación del complemento.
Diagnóstico
• CDC desmotiva IgM (reacción cruzada con Fc reumatoide).
• Ecografía de difícil diagnóstico, realizar feto RCIU.
• Diagnóstico fetal: biopsia de las vellosidades coriónicas y PCR del ligamento amniótico.
• Acetaminofén.
• Casos complicados: glucocorticoides, transfusión plaquetaria.
Tratamiento
• Uso de inmunoglobulina en mujeres que se niegan a terminar en embarazo (uso
controversial).
Mis Apuntes Medicos
 • Ofrecer terminar el embarazo.

CMV

Transmisión: sexual, transfusiones, Trasplantes, contacto directo.

Cuadro Clínico

• Signos inespecíficos, enfermedad febril 90%

• Manifestaciones dermatológicas 1/3 de los casos (erupción maculo – papular).
• La reinfección con otra cepa o reactivación del virus en mujeres con anticuerpos preexistentes no causa
enfermedad clínica.

Diagnóstico

Realizar eco sugestivo

• Calcificaciones periventriculares bilaterales

• Áreas hipogénicas lineales ramificadas en tálamo
• Adhesiones trabeculares intraventriculares.

Enf. Enf pasada o Infección Falso positivo (virus o

Reciente recurrente pasada enfermedad autoinmune)
IgM + + - +
IgG + + + -
Test de avidez de IgG < > > N

Diagnóstico fetal → amniocentesis más PCR para ADN CMV.

Tratamiento

Soporte y monitoreo fetal, terapia hiperinmunoglobulina (experimental), antivirales (no recomendado).

HERPES

• Transmisión durante el parto

• infección recién adquirida cerca del parto (> riesgo).
• Infecciones recurrentes (< riesgo).

Primario → infección inicial grave, úlceras genitales dolorosas, prurito, disuria, fiebre adenopatías y cefalea.

No primaria → leve.

Recurrente → pródromo (prurito, ardor), lesiones atípicas (fisura, irritación vulvar).

Clasificación

• Primario: lesión genital por VHS sin anticuerpos preexistentes.

• Primer episodio no primario: lesión genital por VHS tipo 1 o 2 con antiC preexistentes de otro tipo.
• Recurrente; tipo de VHS de la lesión es el mismo que los antiC preexistentes.

Diagnóstico

Clínico por las lesiones genitales vesiculares/ ulceradas, confirmar con:

• PCR
• Cultivo viral
• Florescencia directa
• Serología específica

Mis Apuntes Medicos

Abordaje

• Mujeres sin antecedentes con úlcera genital activa durante el embarazo= pruebas sobre la lesión (PCR con el lig.
vesicular o cultivo).
• Alta sospecha, pero exámenes negativos = repetir en 3-4 semanas.
• Mujeres con historial confirmado no requieren pruebas adicionales.

Manejo

Antivirales a las 36 semanas para reducir el riesgo de recurrencia + cesárea, igual hay riesgo de transmisión.

Medicamentos antivirales y dosis para el Herpes genital en el embarazo

Indicación Aciclovir Valaciclovir

400 mg por via oral tres veces al dia 1g por via oral dos veces al dia
Infección de primer episodio
durante 7 a 10 dias durante 7 a 10 dias
400 mg por via oral tres veces 500 mg por via oral dos veces al dia
Episodio recurrente sintomático durante 5 dias u 800 mg por via oral durante 3 dias o 1 g por via oral por
dos veces al dia durante 5 dias dia durante 5 dias
Terapia supresiva diaria (desde la
semana 36 de gestación hasta el 400 mg por via oral tres veces al dia 500 mg por via oral dos veces al dia
inicio del parto
5 a 10 mg/kg por via intravenosa
cada 8 horas durante 2 a 7 dias luego
Enfermedad grave o diseminada
terapia oral para la infección
primaria por 10 dias

ZIKA

• Transmitido por mosquitos.

• Abordaje diferente en embarazadas por viremia prolongada (replicación placentaria viral).

Evaluación

• Embarazadas con factores de riesgo (exposición) + CC (erupción maculopapular, artralgia, conjuntivitis, fiebre,
mialgias y cefalea)
• Cuadro clínico → se inicia 3-14 días tras exposición y dura menos una semana.
• Eco con anomalías fetales.

Diagnóstico

PCR - RT para ARN viral ( 1c/ trimestre) +serología + PRNT. Muestras recolectadas dentro de las 12 semanas tras CC.
ecografía (microcefalia, calcificaciones intracraneales entre sustancia gris y blanca, ventriculomegalia, RCIU).
Diagnóstico fetal: amniocentesis +PCR-RT

Tratamiento → hidratación, reposo y paracetamol.

Mis Apuntes Medicos

El concepto de sufrimiento fetal aceptado en la actualidad es el propuesto por Parer JTI. definiéndolo como aquella
asfixia fetal progresiva que si no es corregida o evitada provocará una descompensación de la respuesta fisiológica,
desencadenando un daño permanente del sistema nervioso central, falla múltiple de órganos y muerte.

Es un estado metabólico grave del feto ocasionado por la rápida disminución de intercambio gaseoso entre la madre
y el feto este según su gravedad produce hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica, provocando una adaptación
anormal neonatal y pudiendo llegar a la causar la muerte del feto.

EPIDEMIOLOGÍA

La organización mundial de la salud

• El riesgo de muerte durante el período neonatal en las primeras 24 horas de vida es de 40%
• La incidencia de muerte por sufrimiento fetal durante el parto representa el 9% pudiendo ser diagnosticados en
un 60% durante la etapa de gestación.
• Varía entre 5 - 10% de partos, en diversos estudios acerca de la mortalidad por hipoxia - asfixia fetal se determinó
que la mortalidad neonatal es de aproximadamente 1 por cada 1000 nacidos vivos.

TÉRMINOS RELACIONADOS

• Hipoxemia: disminución de la concentración de oxígeno en el transporte por hemoglobina.

• Hipoxia: disminución de concentración de oxígeno tisular.
• Asfixia: es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de
la placenta que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.

CAUSAS

Etiología de sufrimiento fetal

CAUSAS EJEMPLOS
Hipotensión • Compresión aorto-cava, bloqueo simpático
Hipovolemia • Hemorragia, deshidratación
Disminución del aporte de O2 • Hipoxemia, anemia
Maternas Vasoconstricción de art. uterina • Hipertensión inducida por el embarazo (HIE), diabetes,
lupus eritematoso sistémico (LES)
• Catecolaminas (exógenas, endógenas), alfa
adrenérgicos
Placentarias Hipertonía uterina Hiperestimulación oxitócicos, DPP
Compresión, procidencia • Oligoamnios, circulares y/o nudos del cordón
Funiculares
Vasoconstricción vena/arteria • Hematomas, trombosis
Fetales Anemia, arritmias

1) Causas que determinan aporte de sangre al útero o Contenido de O2 de sangre materna menos
insuficiente o anormal en calidad. de los normal (anemia)
• Causas que determinan gasto sanguíneo al útero.
o Caída de la PA materna → Shock de
2) Alteraciones del aporte de sangre al espacio
cualquier naturaleza
intervelloso por alteraciones en la circulación en
o Compresión de aorta e iliacas primitivas →
los vasos del miometrio.
efecto poseiro
o En preeclampsia hay disminución del gasto El gasto de sangre por el espacio intervelloso es de
sanguíneo al miometrio por aproximadamente 500 ml por minuto
vasoconstricción
• Alteraciones en la calidad de la sangre materna Estos valores estan disminuidos en:

Mis Apuntes Medicos

 • Esclerosis vasculares y vasoconstricción
• Presión extrínseca producida por el musculo 4) Modificaciones en los intercambios fetomaterno
uterino por alteraciones de la circulación fetal:

Para que se mantenga un transporte normal:

3) Modificaciones de los intercambios feto
A) Una circulación de sangre suficiente por las
maternos por alteración de la placenta:
vellosidades coriales.
• Los gases respiratorios pasan la membrana
placentaria por difusión simple B) Aporte de sangre correcto el resto de los
• Características morfológicas de la membrana tejidos- satisfacer necesidades metabólicas.
placentaria son: espesor y extensión. En la
preclamsia, incompatibilidad del factor Rh, dm Aporte normal es de 300 a 360 ml por minuto en un
existe aumento de su espesor o modificaciones en feto de 3000 a 3500 gr de peso.
su estructura. Disminución de la extensión de
superficie de intercambio.

FISIOPATOLOGÍA

INTERCAMBIO FETOMATERNO

Retencion de  Aporte de O2
 Consumo de O2
Co2 por la celula

Hipoxemia fetal
Hipercapnea
ACIDOSIS
Hipoxia fetal ↑ Hidrogeniones
METABOLICA
Acidosis
respiratoria Glucolisis anaerobia
Alteracion
relacion lactato
Reservas de glucogeno piruvato

• La hipoxia dificulta el transporte placentario de glucosa (proceso O2

dependiente)
• El feto utiliza la vía anaerobia, utiliza sus reservas de glucógeno (hepáticas,
cardíacas y renales), en una hipoxia moderada el consumo de O2 miocárdico y
celebrar se mantiene
• Cuando la asfixia es grave intensa → vasoconstricción → muerte.

DIAGNÓSTICO

PERIODO PRUEBA
Monitoreo fetal no estresante, monitoreo por contracciones uterinas o estresante, perfil biofísico,
Preparto
estimulación vibra acústica, ultrasonido Doppler.
Monitoreo electrónico continuo de la FCF, auscultación intermitente de la FCF, oximetría de pulso
Intraparto
fetal, pH sanguíneo cuero cabelludo fetal.
Posparto Apgar, gasometría cordón umbilical, pruebas neuroconductuales.
Mis Apuntes Medicos
 Modificaciones del ritmo Taquicardia: > 156 latidos por minuto
cardíaco fetal Bradicardia: < 110 latidos por minuto
Irregularidades en los latidos fetales
Aparición de meconio Liquido meconial: pardo verde, espeso. Teñido: parduzco, verde claro (hipoxia
(signo de alarma) antigua).
Monitorización obstétrica Registro de la contracción uterina, registro de la FCF.

DIPS I DIPS II DIPS III

Asociado a la contracción uterina y
es debido a compresión de la
cabeza fetal, más frecuentes
durante el período expulsivo y
cuando existe RPM.
Se presentan después de la
contracción uterina debido
alteraciones en la reserva de O2
fetal, es uno de los signos más
confiables de compromiso fetal
metabólico.
Asociado o no a la contracción
uterina debido a la compresión del
cordón umbilical, forma imágenes
en w en el monitoreo fetal.

La presencia de DIP II con todas las contracciones uterinas es signo de alarma que obliga a descartar la presencia de
S.F.A. se relaciona con hipoxemia.

La vigilancia fetal → ocultación periódica de la FCF durante el trabajo de parto y partograma → métodos clínicos
excelentes para determinar la presencia de SFA.

Monitoreo fetal no estresante Monitoreo fetal estresante

Basado en la observación de por lo menos dos
episodios de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal
(de más de 15 latidos por minuto mayor a 15 segundos
Mediante la inducción de contracciones uterinas
evaluar la capacidad del feto para tolerar un evento
semejante al trabajo de parto demostrando si posee
adecuada reserva placentaria.
Mis Apuntes Medicos
 asociados a movimientos fetales en un período de
observación de 30 minutos.

PERFIL BIOFÍSICO:

Mide 5 parámetros:

• Movimientos respiratorios
• Movimientos fetales
• Tono fetal
• Volumen del líquido amniótico
• Monitoreo fetal no estresante

La presencia de normalidad es valorada con 2 puntos mientras que la ausencia con 0 puntos.

• 8 a 10 no asfixia
• < 7 asfixia

INTRAPARTO DIAGNÓSTICO

Monitoreo electrónico continuo de la FCF

Debe medir:

• Frecuencia cardiaca basal 120 a 160 latidos por minuto

• Variabilidad 3 a 25 latidos por minutos
• Movimientos fetales
• Periodos de aceleración y desaceleración temprana.

pH sanguíneo del cuero cabelludo fetal

• pH normal: 7.35 se acepta como valor mínimo de normalidad 7.25.

• pH entre 7.25 y 7.20 en la zona denominada pre acidotica o prepatológica.
• Valores inferiores a 7.20 zona acidotica o patológica.

Microtomía fetal

Este procedimiento intraparto consiste en tomar una muestra de sangre capilar del cuero cabelludo fetal visible con
amnioscopio luego de la rotura de las membranas y se realiza una gasometría de la muestra sanguínea obtenida con
Mis Apuntes Medicos
lo cual se estudiará la acidez del medio interno fetal para saber si hay o no sufrimiento fetal en el procedimiento más
seguro para este diagnóstico.

Saturación de oxígeno fetal

Saturación < al 30% indicativo por más de 10 minutos, indicativo de SFA.

Meconio

No especificó, la liberación de meconio se debe el efecto de la hipoxia cuando la saturación de oxígeno en la sangre
de la vena umbilical es inferior al 30% lo cual produce aumento de peristaltismo, dilatación del esfínter anal y liberación
del meconio.

Apgar

• 7 - 10 óptimo
• 4 - 6 bajo
• < 3 injuria cerebral por 10 a 20
minutos.

Sufrimiento fetal crónico

• El sufrimiento fetal crónico es una patología que se instala durante el embarazo caracterizado por una insuficiencia
placentaria de tipo nutricional que provoca trastornos en el desarrollo fetal.
• Su forma leve o moderada es causa de retardo en el crecimiento intrauterino y su forma grave puede llegar hasta
el óbito fetal.

Factores de riesgo
PREGESTACIONALES
• Edad materna extrema
• Diabetes
o Desnutrición
o Nivel socioeconómico bajo
Pregestacionales: edad materna extrema, diabetes, desnutrición, nivel socioeconómico bajo
• Preclamsia

Mis Apuntes Medicos

 • diabetes gestacional
• trastornos de alimentación
• embarazo múltiple
• antecedentes de RCIU
• mal control prenatal
• infecciones TORCH.
Factores de riesgo ambientales y de comportamiento
Exposición a agentes teratógenos
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Drogadicción

• Componente genético: 30- 50% influencia genética materna.

• Aberraciones cromosómicas: 20% restricción temprana y simétrica.
• Las anomalías congénitas y cromosómicas: entre las causas genéticas están las siguientes: síndrome de Down,
síndrome de Turner, trisomía 18, anencefalia deleciones (4p-5p-13q-21q).
• Gestación múltiple: número de efectos (monocoriales vs dicoriales) el tercer semestre para luego ralentizar
incapacidad del medio ambiente para satisfacer las necesidades nutricionales.

PEG constitucional PEG anómalo CIR

Frecuencia 80 – 85% 5 – 10% 10 – 15%
Etiología Anomalías cromosómicas
Factores constitucional Insuficiencia
Malformaciones
(sexo, etnia, etc.) Uteroplacentaria
congénitas
Fase de crecimiento Hiperplasia celular
No Hipertrofia celular
afectada temprana
Velocidad crecimiento Por debajo, pero paralela
 Normal o 
a la normal
Patrón de crecimiento Frecuentemente
Simétrico Simétrico
asimétrico
Anatomia Normal Frecuentemente anormal Normal
LA N o  (si agenesia renal u
Normal 
obstrucción uretral)
Doppler Normal Normal Anormal
Seguimiento continuo No Según etiología PBF, Doppler
Momento del parto Equilibrio entre EG y
Comienzo espontaneo Según etiología
BF/Doppler

CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

• Volumen del líquido amniótico: ILA menor a 5,
marcador crónico de compromiso fetal por
producirse 7 días antes del deterioro agudo.
• Doppler arterioso: Doppler de la arteria umbilical
es la prueba de elección para el seguimiento de los
embarazos en el que se sospecha CIR, no es útil
para la detección y diagnóstico.
• Arteria cerebral media: disminución de
pulsatilidad de los fetos con restricción del
crecimiento la resistencia cerebral ya baja tiene
que bajar aún más para mejorar el flujo sanguíneo
cerebral (centralización o redistribución de flujo).
• Perfil biofísico: muerte fetal dentro de la semana
de una puntuación normal de la prueba es raro.
• La decisión para el momento de la interrupción de
la vía de esta dependerá del grado de bienestar
fetal, de la edad gestacional, del grado de madurez
fetal.
• Se deben practicar pruebas de bienestar fetal cada
7 días a partir de la semana 32.
• Determinar ecográficamente la biometría fetal
para evaluar la evolución y respuesta al
tratamiento.
• Si se sospecha alteraciones vasculares se deben
practicar un eco Doppler cuando existan indicios

Mis Apuntes Medicos

 de deterioro fetal por las pruebas de bienestar,
ocurra una disminución o falta de ganancia de peso
en 15 días no debe interrumpir el embarazo.
• La cesárea si ha faltado o el trabajo de parto este
prolongado, cuando se presenta sufrimiento fetal
durante el trabajo, de si no están dadas las
condiciones para un parto por vía vaginal.

Mis Apuntes Medicos