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Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Melissa Espinoza Pea

Se refiere a un espectro de tumores placentarios relacionados con el embarazo .

Se divide en tumores molares y no molares (se agrupan como neoplasia trofoblstica gestacional).

Mola Hidatiforme
Las caractersticas histolgicas :
Anomalas de las vellosidades corinicas consistentes en proliferacin trofoblstica y edema del estroma velloso.

Aunque las molas casi siempre ocupan la cavidad uterina , a veces se desarrollan como embarazos ectpicos. El grado de cambios hsticos y la ausencia o presencia de un feto o elementos embrionarios se usan para describir la mola como completa o parcial.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA


Las vellosidades corinicas : Masa de vesculas claras que varian de tamao . Estudio histolgico : casi siempre muestran degeneracin hidrpica y edema velloso ; ausencia de vasos sanguneos velloso ; grado variables de proliferacin del epitelio trofoblstico , y ausencia de elementos embrionarios como un feto y amnios . Composicin cromosmica suele ser diploide y de origen paterno.

85% son 46XX y ambos conjuntos de cromosomas son de origen paterno

Andrognesis :El huevo se fecunda con un espermatozoide haploide, que duplica sus propias cromosomas despus de la meiosis.

En otras molas completas , el patrn cromosmico puede ser 46 XY por la fecundacin con dos espermatozoides

El embarazo molar completo tiene una mayor incidencia de secuelas malignas que las molas parciales.

Mola Hidatiforme parcial


Hay hinchazn de progresin lenta dentro del estroma de vellosidades corinicas caracterizadas por ser siempre avasculares , mientras se respetan las vellosidades vasculares que tienen una circulacin fetoplacentaria funcional .

Ciertos elementos de tejido fetal y cambios hidatiformes que son focales o menos avanzados.

El cariotipo casi siempre es triploide 69 XXX , 69XXY .

El riesgo de enfermedad trofoblstica persistente despus de una mola parcial es mucho menor que despus de un embarazo molar completo .

Los niveles > igual 200 mIU / ml entre la tercera y hasta la octava semana despues de la evacuacion se relacionaron con un riesgo de al menos 35 % de enfermedad persistente.

Diagnostico histolgico de molas hidatiforme


Citometria : es posible que las molas evacuadas temprano aun no hayan desarrollado los datos histolgicos caractersticos de su tipo . Puede usarse la citometria de flujo o la citometria de imagen automatizada para conocer la ploidia celular. Las tcnicas de inmunotincion tambin son tiles para resaltar las clulas que son de origen paterno puro de las que tienen origen materno y paterno.

Epidemiologia y factores de riesgo


1. La incidencia de mola hidatiforme ha sido relativamente constante en Estados Unidos 1 a 2 por cada 1000 embarazos . 2. Mas frecuente en mujeres de origen hispano e indias estadounidenses.

Edad : Los adolescentes y las mujeres de 36 a 40 aos tienen un riesgo dos veces mas alto ; los mayores de 40 aos tienen un riesgo casi de 10 veces mayor .
Uso de anticonceptivos orales y du duracion , asu como el antecedente de un aborto aumentan la probabilidad de un embarazo molar hasta el doble .

Embarazo molar previo : El riesgo es de 1.5 % para una mola completa y 2.7% para una parcial

Tabaquismo , varias deficiencias vitamnicas maternas y edad paterna avanzada

Evolucin Clnica
En general , los sntomas tienden a ser mas pronunciados con las molas completas que con las parciales.

Cuadro clnico
1. Hay uno o dos meses de amenorrea . 2. Nauseas y vmitos considerables . 3. Hemorragia uterina es casi universal y varia desde manchado hasta una hemorragia profusa. Es posible que comience justo antes del aborto molar espontaneo o , mas a menudo que tenga una evolucin intermitente durante semanas o meses. 4. En molas mas avanzadas hay hemorragia uterina oculta considerable con anemia ferropnica moderada. 5. Crecimiento uterino es mas rpido de lo esperado . tero blando y crecido. 6. Preeclampsia de inicio temprano en presencia de una mola grande .

Deportacin o embolizacion trofoblstico


Cantidades de trofoblasto escapan hacia el sistema venoso plvico al momento de evacuar la mola

En algunas mujeres este tejido invade luego el parnquima pulmonar y causa enfermedad trofoblstica persistente o metstasis manifiesta.

Etapa aguda , el volumen de tejido puede ser suficiente para producir embolia o edema pulmonar agudos manifiestos.

Diagnstico
Amenorrea de duracin variable , casi siempre seguida de hemorragia irregular Si no se trata casi siempre ocurre la expulsin espontanea alrededor de las 16 semanas. La apariencia ecogrfica de la mola completa incluye una masa uterina ecgena compleja con muchos espacios qusticos , sin feto ni saco amnitico. Mola parcial incluyen placenta engrosada e hidrpica con tejido fetal . En ocasiones el embarazo molar puede confundirse con leiomiomas uterinos o un embarazo con multiples fetos.

Transabdominal image at 15 weeks gestational age show (A) a heterogeneous placenta with multiple cysts and (B) a live fetus. Findings are compatible with partial molar pregnancy.

Complete hydatidiform mole: Ultrasound shows a 20 week size uterus. The endometrial cavity is filled with vesicular echogenic material. No fetus is seen

Tratamiento
Dos principios bsicos
Primero : Evacuacin de la mola Segundo seguimiento regular para detectar enfermedad trofoblstica persistente .

Mayora de mdicos clnicos obtienen una radiografa torcica preoperatoria , pero a menos que haya datos de enfermedad extrauterina , no se solicitan en forma habitual imgenes por tomografa computarizada Pruebas de laboratorio incluyen biometria hemtica para valorar la anemia , tipo sanguneo y panel de anticuerpos , niveles sricos de transaminasa heptica para valorar el dao heptico y una concentracin inicial de HcgB .

Legrado con succin : Evacuacin molar mediante succin es el tratamiento preferido sin importar el tamao del tero .
Si el cuello uterino esta cerrado , puede ser til la dilatacin preoperatoria con un dilatador osmtico .Despus de extraer la mayor parte del tejido molar , se administra oxitocina .

Molas grandes , es obligatorio la anestesia adecuada y el apoyo del banco de sangre

Cuando el miometrio se contrae casi siempre se practica curetaje minucioso , pero suave con una cureta cortante grande.

Histerectomia
Sino se desean mas embarazos .Es preferente en mujeres de 40 aos o mas , ya que al menos un tercio de estas mujeres desarrollan neoplasia trofoblastica gestacional persistente.

Vigilancia posterior a la evacuacion


Constantes y es obligatorio . Tiene como objetivo : Asegurar la resolucin completa de la enfermedad trofoblstica .
Prevenir el embarazo durante 6 meses como mnimo con anticonceptivo hormonal. Despus de medir el nivel inicial de hCG B srica en las 48 horas despus de la evacuacin , se vigilan las concentraciones cada una o dos semanas mientras permanezcan altos. La concentracin debe disminuir en forma progresiva hasta alcanzar cifras indetectables . La quimioterapia no esta indicada si es que los niveles estn disminuyendo . Niveles persistentes obligan a buscar enfermedad trofoblastica gestacional persistente y , casi siempre , a administrar tratamiento . Un aumento indica proliferacin trofoblastica , que por lo general es maligna , a menos que la mujer est embarazada de nuevo . Una vez que el nivel de Hcg B desciende a cifras normales , se mide su concentracin cada mes durante seis meses mas . Si no es detectable , la vigilancia puede suspenderse y se permite el embarazo .

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Enfermedad trofoblstica gestacional maligna

Tumores placentarios que invaden de forma agresiva el miometrio y la propensin a la metstasis .

Incluyen : mola invasiva , coriocarcinoma , tumor trofoblastico del sitio placentario y tumor trofoblastico epitelioide.

La mayora de casos se diagnostican solo por la persistencia de concentraciones altas de B. HCG .

La neoplasia trofoblastica gestacional casi siempre se desarrolla junto a despus de alguna forma de embarazo reconocido . La mayora sigue a una mola hidatiforme , pero la neoplasia puede seguir a un aborto , embarazo normal e incluso a un embarazo ectpico .

Clasificacin histopatologa
Dx de embarazo molar se establece por el aumento persistente en la concentracin de BHCG srica sin confirmacin por estudio patolgico.
3) Tumor trofoblastica del sitio placentario: tumor muy poco frecuente que se origina 4)Tumor trofoblastico en el sitio de implantacin epitelioide : extremadamente 2) Coriocarcinoma placentaria . tasas de poco frecuente .menos gestacional: tumor maligno crecimiento mucho ms bajas del epitelio trofoblstico. e dinmico que el 1) Mola Invasiva: lesiones que el coriocarcinoma y la diseminan hasta sitios coriocarcinoma . espectro de localmente invasoras.Rara vez presentacin despus de un comportamiento clnico que distantes; los ms comunes metastticas. Pueden embarazo a trmino a vara de benigno a maligno. son los pulmones, el cerebro, retroceder espontaneamente. menudo se demora por Cerca de un tercio de el hgado, la pelvis, la vagina, meses o aos. resistentes a la pacientes se presentan con el bazo, los intestinos y los quimioterapia . la metstasis, habitualmente en riones histerectoma es el los pulmones. tratamiento primario estndar si el tumor est confinado en el tero.

Evolucin clnica
Hallazgo mas frecuente es la hemorragia irregular relacionada con la subinvolucin uterina . La hemorragia puede ser continua o intermitente , con inicio sbito y a veces intensa. La perforacin miometrial por crecimiento trofoblastico puede causar hemorragia intraperitoneal . Si no se administra tratamiento , el coriocarcinoma siempre es letal.

Diagnstico
La consideracin de la posibilidad de neoplasia trofoblstica gestacional es el factor mas importante para el diagnostico . La concentracin persisten o ascendente de Bhcg srica en ausencia de embarazo indica neoplasia trofoblastica. Despus de una valoracin plvica minuciosa , se obtiene una biometria hemtica ; prueba de funcin renal y heptica , y radiografa torcica. Ndulos pulmonares solitarios o mltiples sugieren metstasis y obligan a obtener imgenes adicionales del cerebro , el abdomen y la pelvis .

Tratamiento
Se basa en la clasificacin por grupos de riesgo. Pacientes sin metstasis(estadio I) y de bajo riesgo de metstasis (estadios II y III con puntuacion <7) Quimioterapia con un solo agente . Tasa de supervivencia cercana al 100%. Pacientes con enfermedad metstasicas de alto riesgo (estadio IV y los estadios II III >7) Tto mas agresivo con quimioterapia multiagente o cirugia para lograr tasas de curacion de 80-90 %