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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Hipcrates describi la mola hidatiforme como

una hidropesa o retencin de lquidos en el tero y se la atribuy al agua insalubre


Entre 1593 y 1674 Nikolaas Tulpius de msterdam

dio la primera descripcin de embarazo molar.

Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta y del genoma paterno, con contribucin materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola paRcial , coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia MH 0.571.por cada 1000, mola

incompleta es de 3 por 1000 embarazo

Despus de un e. molar, el riesgo se eleva a 2%, en

2do embarazo 15 a20%

Coriocarcinoma 1 de cada 40- 50 000

embarazos, y 1 de 40 en molas Tumor del sitio placentario tumor 0,2% de los casos de ETG Riesgo de enfermedad maligna , luego de M H uso de anticonceptivos orales (hcG elevada)

FACTORES DE RIESGO
Edades extremas: 1,9 veces ms para mujeres con >35 aos y <21 aos 7,5 veces mayor >40 aos Grupos familiares con mutaciones genticas NLRP7 en

cromosoma 19q en MHC

Antecedente de mola 10 a 20 veces mas riesgo Reduccin del consumo de carotenos, y grasa animal

Menarquia > 12 aos


Uso previo de anticonceptivos orales

CLASIFICACIN
MOLA HIDATIFORME MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL TUMOR TROFOBLASTICO DE SITIO PLACENTARIO MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA

Clasificacin anatomopatologico

Tumores que forman vellosidades: Mola parcial o completa. Tumores sin vellosidades: endometritis sincitial, tumores del sitio placentario y coriocarcinoma

Clasificacin citogentica :

Con origen en trofoblasto perivellositario


Mola incompleta Mola hidatiforme completa (invasiva o no). Coriocarcinoma gestacional.

Con origen en el lecho placentario.

Carcinoma trofoblstico del lecho placentario.

Clasificacin de Enfermedad Trofoblstica Gestacional segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos:

Mola Hidatiforme

Completa Parcial No metastsicos Metastsicos

Tumores Trofoblsticos Gestacionales


* Bajo riesgo sin factores de riesgo. * Alto riesgo algn factor de riesgo.

Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 mU/mL Duracin > 4 meses Metstasis en hgado o cerebro Fracaso de tratamiento quimiterpico previo

MOLA HIDATIFORME

Gestacin anormal caracterizado por diversos grados de proliferacin (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto) y edema vellosidades de la placenta , con o sin ausencia de feto

PATOLOGIA
Mola hidatidiforme y coriocarcinoma vellosidades trofoblsticas tumores del sitio placentario trofoblasto intersticial.
Mola completa: degeneracion

hidropica de vellosidades coriales, vesculas grandes, mayor hiperplasia con grados de atipia, y ausencia vasos vellosos.

Molas parciales : degeneracion

hidropica de vellosidades focalizada pseudoinclusiones

ETIOLOGIA
Mola hidatiforme completa : vulo sin cromosomas maternos + fecundado por un espermatozoide que luego duplica su ADN 46XX
10% de molas completas son 46XY fertilizacin por dos espermatozoides
ADN nuclear es completamente paternal, el ADN mitocondrial se mantiene de origen materno

Mola parcial : Fecundacion doble de ovulo con carga genetica.. 69 XXY O 69 XXX Falta de division meiotica del espermatozoide + fecundadcion en ovulo normal

Mola hidatiforme completa


90% del total son 46, XX la duplicacin de los cromosomas de

un espermatozoide haploide + ovulo con cromosomas inactivos o ausentes.


10% 46, XY, ovulo sin ADN + 2 espermatozoides (dispermia)
Ausencia de feto Todas las vellosidades degeneracin hidrpica y son avasculares,

hiperplasia del citotroblasto y del sincitiotrofoblasto


Asociado a: ola invasora o coriocarcinomaen

15-20% ,hipermesis gravdica ,hipertiroidismo

Cuadro clnico :

Sangrado vaginal 6-16 semanas de gestacin en el 80-90%.


Crecimiento uterino mayor que la esperada para edad gestacional (28%) Hiperemesis (8%), y HIE (1%), Quiste teca Bilateral15% de los casos BhCG son a menudo >100.000 mUI / Ml Ausencia de latido cardiaco fetal

Mola hidatiforme parcial

Presencia de tejido embrionario, cordon, MA Vellosidades corinicas con edema focal Estroma prominente inclusiones trofoblsticas Funcionamiento de la circulacion Hiperplasia focal trofoblstica + leve atipia solamente La mayoracariotipo triploide (69, XXY) ovulo normal

+ 2 esperatozoides . Menos del 5% desarrollar GTN postmolar; metstasis

Cuadro clnico

90% tiene sntomas aborto dx posterior a revisin histolgica de legrado El sntoma principal presentar es el sangrado vaginal, 75% de los pacientes. Excesivo ampliacin de tero, hiperemesis, HIE, hipertiroidismo, y quistes teca lutena: poca frecuencia. BHCG100.000 mUI / mL ; en<10%

CLINICA
Sangrado es el sntoma ms frecuente> M.C Otros signos o patologas asociados son: la hipermesis

gravdica, Preeclampsia de aparicin muy precoz en las molas parciales Hipertiroidismo asociado muy poco frecuente ,debe ser tratado previamente a la evacuacin desencadenar una crisis tiroidea Insuficiencia respiratoria aguda aparicin espordica , gravela embolizacin trofoblstica a vasos pulmonares. Aumento del tamao uterino causado, y se correlaciona bien con los niveles de Hcg

1/3: mola completa asocian masa anexial, a veces

superior a 6 cm teca lutenicos:


bilaterales y multiloculares se asocia a altos niveles de hCG (superiores a 100.000mUI/ml) Desaparecer espontneamente tras la evacuacin de la mola,los 2-3 meses Requerir tto hemorragia y/o dolor agudo por rotura o torsin

Mola invasora
Tumor benigno invasin miometrial de MC:

extensin directa de tejido o venosa 10-17% de molas, y 15% de estas metstasis pulmonar , cerebro o vagina. Poder destructivo local .. Invade tejido parametrial y los vasos. Dx clinico persistente elevacin hCG despus de la evacuacin molar hemorragias vaginales aumento irregular del tamao del tero
Dx histopatologico vellosidades coriales

hidrpicas con grados s de proliferacin trofoblstica en espesor del miometrio + hemorragia sin necrosis

Coriocarcinoma
Enfermedad maligna hiperplasia trofoblstica y anaplasia, ausencia

de vellosidades corinicas, hemorragia y necrosis , con invasin directa en el miometrio y vascular


Diseminacin pulmones, el cerebro, el hgado, la pelvis

y la vagina, rin, intestinos, y bazo


25% de aborto o embarazo ectopico, 25% se asocian a trmino o

pretrmino, y 50% surgir de mola


Slo el 2-3% de molas coriocarcinoma Factores de riesgo: edad (extremos), nivel socioeconmico bajo,

deficiente en carotenos, grupo A, antec de aborto.


Metrorragia o sntomas de metstasis dolor abdominal, hemoptisis,

melena, o aumento de presion intracraneal, cefalea, convulsiones

Dx histopatolgico

En el tero masa nica blanda y hemorrgica con mltiples ndulos. Los contornos de la lesin son imprecisos Porcin ms perifrica tumor viable de color gris plido o blanquecino. Porcin central necrosis hemorrgica masiva .neoplasia que prolifera sin vascularizacin propia depende vasos miometriales

Complicarse : un embarazo cornual o coexistir con un tumor mixtomesodrmico maligno en el tero

TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO


Enfermedad extremadamente rara

proliferacin trofoblasto intermedio ,sin vellosidades corinicas, que infiltran en foma de cordones entre el miometrio hemorragia que el coriocarcinoma

Se asocia menos invasion vascular, necrosis, y

Metstasis linfticas. La tincin inmunohistoqumica difusa de citoqueratina y lactgeno placentario humano Tincin focal hCGis slo focal. La mayoria siguen a una gestacion no molar

DIAGNOSTICO
MOLAS COMPLETAS: vellosidades

corinicas edema hidropico difuso, mltiples ecos y no presencio embrion. una masa heterognea (tormenta de nieve), sin desarrollo fetal asociado y con teca ovrica lutena
MOLA PARCIAL : fomaciones quisticas de

distribucion focal un aumento dimetro transversal del saco gestacional no son visibles en el primer trimestre. slo un 40-60% casos de molar se detectan como por ecografa Cuando se combina la titulacin de HCG (lmite: 82350 UI/L) con la ultrasonografa, 89 % de diagnstico

MANEJO
Legrado de succin es el mtodo de eleccion de

evacuacin independientemente del tamao del tero preservar fertilidad.

Ecografa intraoperatoria puede reducir el riesgo de

perforacin uterina.

Las mujeres nulparas no prostanoides para

madurar el crvix contracciones uterinas y aumentar la riesgo de embolizacin

Un co embarazo +mola hidatidiforme incompleta1

por 20 000 a 100 000 embarazos


40% de los mujeres RN sano sin incremento en el

riesgo de transformacin maligna de la mola


La evacuacin tarda de hidatiforme completa

NO asociada mayor tasa de enfermedad maligna.

Las concentraciones en sangre y orina miden cada 2

sem hasta que el valor normalorina hCG mensualmente mensual por 6 meses

Rango normal despus de 56 das seguimiento

Anticoncepcion 1 ao: con bhcg normal

BHCG no es normal luego de 6 semanas: ETP o ETM


Contro ecografico: 15 a 30 dias, luego cada 3 meses

Las indicaciones de la quimioterapia para ETG

La concentracin de hCG sin modificacion o aumento despus de la evacuacin


Sangrado vaginal o hemorragia intraperitoneal

Evidencia histolgica de coriocarcinoma


La evidencia de metstasis en el cerebro, el hgado o gastrointestinales

La concentracin srica de hCG de 20 000 UI / L 4 semanas o ms despus de la evacuacin


Elevado concentracin de hCG 6 meses despus de la evacuacin

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