Monografía Historia Clinica

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO NAZARET
TEMA:
TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
PRESENTADO POR:
• Choque Chipana, Yesica Vanesa
• Pacori Larico, Yesica
• Gutiérrez Ccoarite, Ruth Rosmery
• Chambi Adco, Dania Roxana
• Coyla Quispe, Fiorella Nicole
• Quispe Sucasaca, Massieli Sandra
• Parisuaña Incahuanaco, Judith Tania
• Vilca Pacompia, Yieni Madeleyne
CURSO: DOCUMENTACIÓN EN SALUD
DOCENTE: LIC. ZAYDA JUSTO QUISOCALA

SEMESTRE: III “U”
JULIACA - PERÚ
2023
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO NAZARET - JULIACA 2
ju
DEDICATORIA
Dedicamos el presente trabajo a Dios por
habernos guiado, y también dedicamos este
trabajo a nuestros padres, compañeros y a
nuestra Docente por darnos las pautas
necesarias y por sus sabias cátedras que nos
brinda.
ENFERMERÍA TÉCNICA
ÍNDICE
ÍNDICE ..................................................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 4
TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA ................................................................................ 5
1. DEFINICIÓN ...................................................................................................... 5
2. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA ......................................................................... 5
2.1. Historia Clínica Médica General: .................................................................. 5
2.2. Historia Clínica Pediátrica: ........................................................................... 8
2.3. Historia Clínica Obstétrica y Ginecológica: ................................................ 11
2.4. Historia Clínica Odontológica: .................................................................... 14
2.5. Historia Clínica Psiquiátrica: ...................................................................... 17
2.6. Historia Clínica de Emergencia: ................................................................. 20
2.7. Historia Clínica Geriátrica: ......................................................................... 23
2.8. Historia Clínica de Enfermería: .................................................................. 26
2.9. Historia Clínica de Rehabilitación: .............................................................. 29
CONCLUSIONES ................................................................................................... 33
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 34
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento esencial en el ámbito de la medicina, una narrativa
que registra la historia de la salud de un paciente a lo largo del tiempo. Este
compendio de información médica es una herramienta fundamental para los
profesionales de la salud, ya que proporciona una visión integral de la condición de
un paciente, sus antecedentes médicos, tratamientos previos y una base para la toma
de decisiones clínicas.
La historia clínica tiene sus raíces en la antigüedad, cuando los médicos egipcios y
griegos comenzaron a registrar observaciones sobre enfermedades y tratamientos.
Sin embargo, su formato moderno evolucionó a lo largo de los siglos. A mediados del
siglo XIX, la medicina comenzó a reconocer la importancia de la recopilación
sistemática de datos clínicos, lo que llevó al desarrollo de registros médicos más
organizados.
Hoy en día, la historia clínica consta de secciones cruciales. La "anamnesis" recopila
información sobre la historia médica del paciente, incluyendo síntomas, antecedentes
familiares y personales. El "examen físico" documenta los hallazgos del médico
durante la evaluación del paciente. Los "resultados de laboratorio" y "estudios de
diagnóstico" se incorporan para respaldar el diagnóstico y seguimiento. Además, se
registran los "tratamientos y medicamentos" prescritos, así como las "notas de
progreso" para rastrear la evolución del paciente.
La historia clínica no solo es una herramienta para los médicos, sino que también es
esencial para garantizar la atención de calidad y la seguridad del paciente.
TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
1. DEFINICIÓN
La historia clínica es un documento médico que recopila de manera sistemática y
organizada la información relevante sobre la salud de un paciente a lo largo del
tiempo. Esta información incluye detalles sobre los antecedentes médicos, síntomas,
diagnósticos, tratamientos, resultados de exámenes médicos y cualquier otro dato
relacionado con la atención médica de un individuo.(1)
2. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
Existen varios tipos de historias clínicas, cada uno diseñado para satisfacer
necesidades específicas en el ámbito de la atención médica. A continuación, se
describen algunos de los tipos más comunes de historias clínicas:
2.1. Historia Clínica Médica General:
La historia clínica médica general es un registro detallado y sistemático de la
información médica y de salud de un paciente. Este tipo de historia clínica es utilizada
por médicos generales, especialistas y otros profesionales de la salud para evaluar,
diagnosticar, tratar y seguir la evolución de un paciente a lo largo del tiempo. A
continuación, se describen los elementos más comunes que se incluyen en una
historia clínica médica general.(2)
Información de Identificación:
• Nombre completo del paciente.
• Fecha de nacimiento.
• Género.
• Dirección actual.
• Número de teléfono de contacto.
• Información de contacto de emergencia.
Motivo de Consulta:
• La razón específica por la cual el paciente busca atención médica. Esto puede
incluir síntomas, problemas de salud actuales o preocupaciones.
Historia Médica:
• Antecedentes médicos del paciente, incluyendo enfermedades previas,
cirugías, hospitalizaciones y lesiones.
• Historial de alergias a medicamentos, alimentos u otras sustancias.
• Historial de inmunizaciones y vacunaciones.
• Medicamentos actuales y pasados, incluyendo dosis y frecuencia.
• Historial de tabaquismo, consumo de alcohol y uso de sustancias.
Historia Familiar:
• Información sobre la salud de los familiares cercanos del paciente,
especialmente aquellas afecciones hereditarias o genéticas que puedan ser
relevantes.
Historia Social:
• Hábitos de estilo de vida del paciente, como dieta, ejercicio, actividad física,
ocupación y exposición a factores de riesgo ocupacionales o ambientales.
• Estado civil y relaciones familiares.
Examen Físico:
• Hallazgos del examen físico realizado por el médico, que incluyen signos
vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración, temperatura),
examen de órganos y sistemas, y cualquier observación relevante.
Resultados de Pruebas y Estudios:
• Documentación de los resultados de pruebas de laboratorio, imágenes
médicas (como radiografías, resonancias magnéticas o ecografías) y otros
estudios diagnósticos.
Diagnóstico:
• Diagnóstico o diagnósticos provisionales basados en la evaluación médica y
los resultados de pruebas.
Plan de Tratamiento:
• Descripción del plan de atención médica, que puede incluir medicamentos
recetados, procedimientos médicos, terapia física, cambios en el estilo de vida
y recomendaciones para el paciente.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución del paciente a lo largo del tiempo, cambios
en el estado de salud, respuestas al tratamiento y ajustes en el plan de
atención.
Consentimiento Informado:
• Si se realizan procedimientos médicos o tratamientos invasivos, se incluye el
consentimiento informado del paciente.
Firma y Fecha:
• La historia clínica se firma y fechada por el profesional de la salud responsable
de la atención del paciente.
Confidencialidad:
• Se destaca la importancia de mantener la confidencialidad de la información
del paciente de acuerdo con las leyes y regulaciones de privacidad médica.(3)
2.2. Historia Clínica Pediátrica:
La historia clínica pediátrica es un registro detallado de la información médica y de
salud de un paciente infantil, desde el nacimiento hasta la adolescencia. Este tipo de
historia clínica se utiliza para evaluar, diagnosticar, tratar y hacer seguimiento de la
salud de los niños y adolescentes. A continuación, se describen los elementos más
comunes que se incluyen en una historia clínica pediátrica:
• Género.
• Nombre de los padres o tutores legales.
• Número de teléfono de contacto de los padres o tutores.
Antecedentes Prenatales y Perinatales:
• Información sobre el embarazo de la madre, incluyendo duración,
complicaciones y exposiciones a sustancias nocivas.
• Detalles del parto, como la edad gestacional, tipo de parto y peso al nacer.
Historia Médica:
• Antecedentes médicos del niño, incluyendo enfermedades previas,
hospitalizaciones y cirugías.
• Historial de alergias a medicamentos, alimentos u otras sustancias.
• Historial de inmunizaciones y vacunaciones.
Historia de Desarrollo y Crecimiento:
• Registro del crecimiento del niño, incluyendo medidas de peso, altura y
circunferencia craneal en múltiples puntos en el tiempo.
• Hitos del desarrollo infantil, como la edad de la primera sonrisa, el primer paso
y el inicio del habla.
Historia Nutricional:
• Información sobre la dieta del niño, incluyendo lactancia materna o fórmula,
introducción de alimentos sólidos y patrones alimenticios actuales.
Historia Familiar:
• Información sobre la salud de los familiares cercanos del niño, especialmente
aquellas afecciones hereditarias o genéticas que puedan ser relevantes.
Historia Social:
• Hábitos de estilo de vida del niño y su familia, incluyendo actividad física,
exposición a humo de tabaco, consumo de alcohol y otras sustancias.
• Circunstancias familiares y ambiente en el hogar.
Examen Físico:
• Hallazgos del examen físico realizado por el médico, que incluyen signos
vitales, examen de órganos y sistemas, y cualquier observación relevante.
• Documentación de los resultados de pruebas de laboratorio, imágenes
médicas y otros estudios diagnósticos realizados en el niño.
Diagnóstico:
• Descripción del plan de atención médica para el niño, que puede incluir
medicamentos, vacunaciones, procedimientos médicos y recomendaciones
para los padres.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución del niño a lo largo del tiempo, cambios en
el estado de salud, respuestas al tratamiento y ajustes en el plan de atención.
• Si se realizan procedimientos médicos o tratamientos invasivos, se incluye el
consentimiento informado de los padres o tutores legales.
Firma y Fecha:
de la atención del niño.
Confidencialidad:
• Se resalta la importancia de mantener la confidencialidad de la información del
paciente infantil y cumplir con las leyes de privacidad médica aplicables.(4)
2.3. Historia Clínica Obstétrica y Ginecológica:
La historia clínica obstétrica y ginecológica es un registro detallado de la información
médica y de salud relacionada con las mujeres, específicamente en lo que respecta
a la salud reproductiva, el embarazo y otros asuntos ginecológicos. Este tipo de
historia clínica es esencial para evaluar, diagnosticar, tratar y hacer seguimiento de la
salud de las mujeres a lo largo de su vida reproductiva. A continuación, se describen
los elementos más comunes que se incluyen en una historia clínica obstétrica y
ginecológica:
• Nombre completo de la paciente.
• Género.
• Información del cónyuge o pareja (si es relevante).
Historia Ginecológica:
• Antecedentes ginecológicos de la paciente, incluyendo la fecha de su primera
menstruación (menarquia) y cualquier irregularidad menstrual.
• Historial de anticoncepción, incluyendo el uso de métodos anticonceptivos y su
eficacia.
• Historial de enfermedades ginecológicas, como infecciones, trastornos
menstruales, endometriosis, fibromas uterinos y otros.
Historia Obstétrica:
• Antecedentes obstétricos, que incluyen información sobre embarazos
anteriores, partos, abortos espontáneos, cesáreas y complicaciones
obstétricas.
• Detalles sobre el último embarazo, incluyendo la fecha de parto y la salud del
recién nacido.
Historial de Embarazo Actual:
• Información sobre el embarazo actual, incluyendo la fecha de la última
menstruación (FUM), la fecha estimada de parto (FPP) y cualquier síntoma o
complicación relacionada con el embarazo.
Historia de Enfermedades Crónicas:
• Antecedentes médicos de la paciente, incluyendo enfermedades crónicas
como diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas, que pueden afectar el
embarazo y la salud ginecológica.
Antecedentes Familiares:
• Información sobre enfermedades hereditarias o genéticas en la familia de la
paciente que puedan ser relevantes para la salud ginecológica o obstétrica.
Historia Social:
• Hábitos de estilo de vida de la paciente, como consumo de tabaco, alcohol y
otras sustancias, así como detalles sobre la actividad sexual y las relaciones
de pareja.
Examen Ginecológico:
• Hallazgos del examen ginecológico realizado por el profesional de la salud,
que incluyen la evaluación de los órganos reproductores y el examen de
mamas.
• Documentación de los resultados de pruebas ginecológicas, como citologías
cervicales (Papanicolaou), mamografías, ecografías ginecológicas y análisis
de laboratorio relacionados con la salud reproductiva.
Diagnóstico y Plan de Tratamiento:
• Descripción del plan de tratamiento o manejo, que puede incluir seguimiento,
tratamiento médico, cirugía o derivación a un especialista.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución de la salud ginecológica y obstétrica de la
paciente a lo largo del tiempo, cambios en el estado de salud y respuestas al
tratamiento.
• Si se realizan procedimientos médicos o intervenciones ginecológicas, se
incluye el consentimiento informado de la paciente.
Firma y Fecha:
de la atención de la paciente.
Confidencialidad:
• Se resalta la importancia de mantener la confidencialidad de la información de
la paciente de acuerdo con las leyes y regulaciones de privacidad médica
aplicables.(5)
2.4. Historia Clínica Odontológica:
La historia clínica odontológica es un registro completo de la información médica y
dental de un paciente. Se utiliza para evaluar, diagnosticar, planificar tratamientos,
realizar seguimiento y mantener un registro de la salud bucal de un individuo. Aquí
están los elementos más comunes que se incluyen en una historia clínica
odontológica:
• Género.
Historia Médica:
• Antecedentes médicos del paciente, incluyendo enfermedades crónicas,
alergias a medicamentos y condiciones médicas preexistentes que pueden
afectar la atención dental, como diabetes, enfermedades cardíacas o
trastornos de la coagulación.
Historia Dental:
• Información sobre la salud dental previa del paciente, incluyendo tratamientos
dentales anteriores, extracciones de dientes, prótesis dentales y ortodoncia.
Historial de Higiene Oral:
• Registro de los hábitos de higiene oral del paciente, como frecuencia de
cepillado, uso de hilo dental y enjuagues bucales.
Historia de Dolor o Problemas Dentales Actuales:
• Razones específicas por las cuales el paciente busca atención odontológica,
como dolor de dientes, encías sangrantes, caries u otros problemas orales.
Historial de Alergias:
• Registro de alergias conocidas a materiales dentales, como el látex o ciertos
anestésicos.
Hábitos Personales:
• Hábitos de estilo de vida que pueden afectar la salud dental, como consumo
de tabaco, alcohol y uso de sustancias.
Examen Dental:
• Hallazgos del examen dental realizado por el dentista, que incluyen la
evaluación de la boca, dientes, encías, lengua y otras estructuras orales.
También se registran los dientes ausentes o restaurados.
Radiografías e Imágenes Dentales:
• Resultados de radiografías dentales y otras imágenes utilizadas para evaluar
la salud dental y diagnosticar problemas ocultos.
Diagnóstico:
• Diagnóstico o diagnósticos provisionales basados en la evaluación dental y los
resultados de pruebas.
• Descripción detallada del plan de tratamiento dental, que puede incluir
limpiezas dentales, empastes, extracciones, procedimientos de endodoncia,
ortodoncia u otros tratamientos específicos.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución de la salud bucal del paciente a lo largo
del tiempo, cambios en el estado de salud oral y respuestas al tratamiento.
• Si se realizan procedimientos dentales específicos, se incluye el
Firma y Fecha:
• La historia clínica se firma y fechada por el profesional odontológico
responsable de la atención del paciente.
Confidencialidad:
paciente de acuerdo con las leyes y regulaciones de privacidad médica
aplicables.(6)
2.5. Historia Clínica Psiquiátrica:
La historia clínica psiquiátrica es un registro exhaustivo de la información médica y de
salud mental de un paciente. Está diseñada para evaluar, diagnosticar, planificar
tratamientos, hacer seguimiento y mantener un registro de la salud mental y
emocional de un individuo. A continuación, se describen los elementos más comunes
que se incluyen en una historia clínica psiquiátrica:
• Género.
Motivo de Consulta:
• La razón específica por la cual el paciente busca atención psiquiátrica. Esto
puede incluir síntomas emocionales, cognitivos o comportamentales, como
ansiedad, depresión, trastornos del sueño, entre otros.
Historia Médica:
condiciones médicas previas y medicamentos que esté tomando.
Historia Psiquiátrica:
• Historial de salud mental del paciente, incluyendo diagnósticos previos,
tratamientos psiquiátricos anteriores, hospitalizaciones psiquiátricas y terapias
psicológicas o psiquiátricas previas.
Historia Familiar:
• Información sobre la salud mental de los familiares cercanos del paciente,
especialmente aquellos con antecedentes de trastornos psiquiátricos.
Historia Social:
• Hábitos de estilo de vida del paciente, como consumo de tabaco, alcohol, uso
de sustancias y otros comportamientos relacionados con la salud mental.
• Relaciones familiares, estado civil y circunstancias sociales.
Síntomas Actuales:
• Descripción detallada de los síntomas psiquiátricos que el paciente está
experimentando en el momento, como cambios de humor, pensamientos
suicidas, alucinaciones o delirios.
Examen Psiquiátrico:
• Hallazgos del examen psiquiátrico realizado por el profesional de la salud
mental, que incluye la evaluación del estado de ánimo, la cognición, la
percepción y el funcionamiento psicosocial del paciente.
Historial de Tratamientos Actuales:
• Medicamentos psiquiátricos actuales, dosis y frecuencia, así como cualquier
terapia o tratamiento en curso.
Resultados de Pruebas y Evaluaciones:
• Documentación de resultados de pruebas psicométricas, escalas de
evaluación de síntomas y cualquier otro instrumento de medición utilizado para
evaluar la salud mental del paciente.
Diagnóstico:
• Diagnóstico o diagnósticos provisionales basados en la evaluación
psiquiátrica, los síntomas actuales y los resultados de pruebas.
• Descripción detallada del plan de tratamiento psiquiátrico, que puede incluir
medicamentos psicotrópicos, psicoterapia, terapia electroconvulsiva (ECT) o
cualquier otro enfoque terapéutico recomendado.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución de la salud mental del paciente a lo largo
del tiempo, cambios en el estado de ánimo, respuestas al tratamiento y ajustes
en el plan de atención.
• Si se realizan procedimientos o tratamientos específicos, se incluye el
Firma y Fecha:
• La historia clínica psiquiátrica se firma y fechada por el profesional de la salud
mental responsable de la atención del paciente.
Confidencialidad:
paciente de acuerdo con las leyes y regulaciones de privacidad médica
aplicables, especialmente en el campo de la salud mental.(7)
2.6. Historia Clínica de Emergencia:
La historia clínica de emergencia es un documento médico esencial que se crea en
situaciones de atención médica de urgencia. Su objetivo principal es recopilar
información relevante y rápida sobre el paciente para garantizar una atención
adecuada y oportuna en momentos críticos. A continuación, se describen los
elementos más comunes que se incluyen en una historia clínica de emergencia:
• Nombre completo del paciente (si es conocido).
• Edad estimada o fecha de nacimiento (si es conocida).
• Género (si es evidente).
• Información de contacto si está disponible (nombre de un familiar o contacto
de emergencia).
Motivo de la Emergencia:
• Una breve descripción del motivo por el cual el paciente busca atención médica
de emergencia, como un accidente, un dolor en el pecho, un traumatismo, un
evento de pérdida de conocimiento, etc.
Antecedentes Médicos Relevantes:
• Si el paciente o un familiar pueden proporcionar información, es importante
incluir antecedentes médicos significativos, como alergias conocidas,
enfermedades crónicas (como diabetes o hipertensión), cirugías previas y
medicamentos que esté tomando.
Signos Vitales:
• Medición de signos vitales críticos, que incluyen:
o Presión arterial.
o Frecuencia cardíaca.
o Frecuencia respiratoria.
o Temperatura corporal.
o Nivel de conciencia (escala de Glasgow o similar).
o Saturación de oxígeno (si es relevante).
Historia de la Enfermedad Actual:
• Detalles sobre los síntomas actuales y su duración.
• Descripción de cualquier evento precipitante o factores que puedan haber
contribuido a la emergencia.
Alergias y Medicamentos:
• Registro de alergias conocidas, especialmente a medicamentos y otros
alérgenos.
• Listado de medicamentos que el paciente esté tomando, si es posible.
Examen Físico de Emergencia:
• Hallazgos del examen físico de emergencia realizado por el personal médico,
que incluye una evaluación de las áreas afectadas por la emergencia.
Resultados de Pruebas Diagnósticas Rápidas:
• Documentación de los resultados de pruebas diagnósticas rápidas, como
electrocardiogramas (ECG), radiografías o pruebas de laboratorio urgentes,
que puedan ayudar a determinar la causa de la emergencia.
Diagnóstico Provisional:
• Si es posible, se puede hacer un diagnóstico provisional basado en la
evaluación inicial y los resultados de las pruebas rápidas.
Tratamiento Inicial:
• Descripción de las intervenciones médicas o tratamientos iniciales
administrados al paciente en el lugar de la emergencia o durante el transporte.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución del paciente durante el manejo de la
emergencia, los cambios en su estado de salud y las respuestas al tratamiento.
• Si se realiza un procedimiento médico invasivo o se administra un
medicamento, se puede registrar el consentimiento informado del paciente o
del familiar autorizado.
Firma y Fecha:
• La historia clínica de emergencia se firma y fechada por el personal médico
responsable de la atención de la emergencia.
Confidencialidad:
del paciente, incluso en situaciones de emergencia.
2.7. Historia Clínica Geriátrica:
La historia clínica geriátrica es un registro médico completo y detallado que se enfoca
en la salud y el bienestar de los adultos mayores, es decir, personas de edad
avanzada. Este tipo de historia clínica es fundamental para proporcionar una atención
médica integral y específica a esta población, ya que aborda las necesidades y
desafíos de salud asociados con el envejecimiento. A continuación, se describen los
elementos más comunes que se incluyen en una historia clínica geriátrica:
• Género.
Historia Médica:
cirugías previas, hospitalizaciones y condiciones médicas específicas
relacionadas con el envejecimiento, como diabetes, hipertensión,
enfermedades cardíacas y osteoartritis.
Medicamentos Actuales:
• Listado de medicamentos que el paciente está tomando, incluyendo nombres,
dosis, frecuencia y cualquier cambio reciente en la medicación.
Historia de Alergias y Reacciones Adversas a Medicamentos:
• Registro de alergias conocidas a medicamentos y reacciones adversas previas
a fármacos.
Historia Familiar:
• Información sobre la salud de los familiares cercanos del paciente,
especialmente aquellas afecciones hereditarias o genéticas que puedan ser
relevantes.
Historia Psicosocial:
• Evaluación de factores psicosociales, como la salud mental, el apoyo familiar,
la vida independiente o en residencias de ancianos, el nivel de actividad física
y social, y el estado emocional del paciente.
Historia Funcional:
• Evaluación de la capacidad funcional del paciente, que incluye la capacidad
para realizar actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, bañarse, comer
y movilidad.
Historia de Caídas y Riesgo de Caídas:
• Registro de caídas previas, factores de riesgo de caídas y medidas de
prevención.
Nutrición y Estado Nutricional:
• Evaluación de la dieta del paciente, pérdida de peso no intencionada y
problemas de malnutrición.
Hábitos de Consumo:
• Registro de hábitos de consumo, como tabaquismo, consumo de alcohol y uso
de sustancias, y su impacto en la salud.
Examen Físico:
• Hallazgos del examen físico realizado por el médico, que incluyen la evaluación
de signos vitales, la capacidad pulmonar, el sistema cardiovascular, el sistema
musculoesquelético y otras áreas de interés.
Exámenes de Laboratorio y Pruebas Diagnósticas:
• Resultados de pruebas de laboratorio, imágenes médicas (como radiografías
o ecografías) y otras pruebas diagnósticas relevantes.
Diagnóstico:
Plan de Tratamiento y Manejo:
• Descripción del plan de atención médica y las intervenciones necesarias, que
pueden incluir ajustes en la medicación, terapia física, derivaciones a
especialistas, terapia ocupacional, cuidados paliativos o planificación
avanzada de cuidados.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución de la salud del paciente a lo largo del
tiempo, cambios en el estado de salud, respuestas al tratamiento y ajustes en
el plan de atención.
• Si se realizan procedimientos médicos o tratamientos específicos, se incluye
el consentimiento informado del paciente.
Firma y Fecha:
• La historia clínica geriátrica se firma y fechada por el profesional de la salud
responsable de la atención del paciente.
Confidencialidad:
del paciente de acuerdo con las leyes y regulaciones de privacidad médica
aplicables.(6)
2.8. Historia Clínica de Enfermería:
La historia clínica de enfermería es un registro detallado de la atención y cuidados
brindados por el personal de enfermería a un paciente a lo largo de su estancia en un
centro de atención médica. Este documento es fundamental para mantener un
seguimiento adecuado de la atención de enfermería, proporcionar información
esencial a otros profesionales de la salud y garantizar una atención de calidad. A
continuación, se describen los elementos más comunes que se incluyen en una
historia clínica de enfermería:
Información de Identificación del Paciente:
• Número de identificación o historia clínica.
• Fecha de ingreso al centro de atención médica.
• Edad y género del paciente.
Motivo de la Hospitalización o Atención:
• Una breve descripción de la razón por la cual el paciente está recibiendo
atención médica, como diagnóstico principal o síntomas principales.
Antecedentes de Salud Relevantes:
• Información sobre enfermedades crónicas, alergias a medicamentos, cirugías
previas u otras condiciones médicas que puedan ser relevantes para la
atención actual.
Medicamentos y Tratamientos Actuales:
dosis, frecuencia y vía de administración.
• Detalles sobre tratamientos médicos específicos que el paciente está
recibiendo.
Signos Vitales y Monitorización:
• Registros de signos vitales, como presión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno, realizados en
intervalos regulares durante la hospitalización.
Plan de Cuidados de Enfermería:
• Descripción del plan de cuidados específico elaborado por el personal de
enfermería para el paciente, que puede incluir la administración de
medicamentos, cambios de apósitos, terapia intravenosa, ejercicios de
movilización, entre otros.
Evaluación y Observaciones de Enfermería:
• Notas de enfermería que documentan la evaluación continua del estado del
paciente, incluyendo cambios en el estado de conciencia, color de piel, nivel
de dolor, ingesta y eliminación, entre otros.
Resultados de Pruebas de Laboratorio y Estudios Diagnósticos:
• Documentación de los resultados de pruebas de laboratorio, radiografías,
ecografías y otros estudios que el paciente haya recibido.
Alimentación y Nutrición:
• Registro de la ingesta de alimentos y líquidos del paciente, incluyendo
cualquier restricción dietética o necesidades especiales.
Movilización y Cuidados de la Piel:
• Notas sobre la movilización del paciente en la cama o fuera de ella, así como
cuidados de la piel para prevenir úlceras por presión.
Cuidados de Heridas y Cambios de Apósitos:
• Información detallada sobre el cuidado de heridas, incisiones quirúrgicas o
lesiones, incluyendo cambios de apósitos y observaciones de la cicatrización.
Educación al Paciente y a la Familia:
• Documentación de la información proporcionada al paciente y a la familia sobre
su condición, tratamiento y cuidados necesarios.
Comunicación Interprofesional:
• Registro de la comunicación y coordinación con otros profesionales de la salud,
como médicos, terapeutas y trabajadores sociales.
Observaciones de Seguridad:
• Notas sobre la seguridad del paciente, incluyendo la prevención de caídas, el
uso de dispositivos de contención y la administración segura de medicamentos.
Firma y Fecha:
• La historia clínica de enfermería se firma y fechada por el personal de
enfermería responsable de la atención del paciente.(5)
2.9. Historia Clínica de Rehabilitación:
La historia clínica de rehabilitación es un registro médico que se enfoca en la
evaluación, diagnóstico y tratamiento de pacientes que requieren servicios de
rehabilitación física, ocupacional o de rehabilitación en general debido a
discapacidades, lesiones o afecciones médicas que afectan su función física o calidad
de vida. Esta historia clínica es fundamental para planificar y proporcionar servicios
de rehabilitación efectivos y personalizados. A continuación, se describen los
elementos comunes que se incluyen en una historia clínica de rehabilitación:
Información de Identificación del Paciente:
• Género.
Motivo de Consulta:
• Razón específica por la cual el paciente está buscando servicios de
rehabilitación, como una lesión, discapacidad o afección médica que afecta su
función física.
Antecedentes Médicos:
cirugías previas, hospitalizaciones y condiciones médicas relevantes para la
rehabilitación.
Medicamentos y Tratamientos Actuales:
dosis, frecuencia y cualquier cambio reciente en la medicación.
Historia de Alergias y Reacciones Adversas:
• Registro de alergias conocidas a medicamentos o materiales utilizados en
terapias de rehabilitación.
Historia Familiar:
• Información sobre enfermedades o afecciones de salud en la familia del
paciente que puedan ser relevantes para la rehabilitación.
Examen Físico:
• Hallazgos del examen físico realizado por el profesional de rehabilitación, que
incluye la evaluación de la función física, movilidad, fuerza muscular y otros
aspectos relevantes.
Historial de Terapias de Rehabilitación Anteriores:
• Detalles sobre tratamientos de rehabilitación previos que el paciente haya
recibido, incluyendo el tipo de terapia, la frecuencia y los resultados.
Diagnóstico y Evaluación Funcional:
• Diagnóstico o diagnósticos provisionales basados en la evaluación y las
pruebas funcionales realizadas por el profesional de rehabilitación.
Plan de Rehabilitación:
• Descripción detallada del plan de rehabilitación personalizado, que puede
incluir terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, ejercicios
específicos, adaptaciones de equipos y otras intervenciones.
Objetivos de Rehabilitación:
• Establecimiento de objetivos claros y medibles para el proceso de
rehabilitación, en colaboración con el paciente y su familia.
Educación al Paciente y a la Familia:
• Información proporcionada al paciente y a la familia sobre el plan de
rehabilitación, las expectativas, la duración del tratamiento y las estrategias de
autocuidado.
Notas de Progreso:
• Notas que documentan la evolución del paciente a lo largo del tratamiento de
rehabilitación, cambios en la función física y respuestas a las terapias.
• Si se realizan procedimientos o tratamientos específicos, se incluye el
Firma y Fecha:
• La historia clínica de rehabilitación se firma y fechada por el profesional de
rehabilitación responsable de la atención del paciente.
Confidencialidad:
del paciente de acuerdo con las leyes y regulaciones de privacidad médica
aplicables.(5)
CONCLUSIONES
Primera: Cada tipo de historia clínica se adapta a las necesidades específicas de un
área de atención médica, ya sea medicina general, pediatría, obstetricia, entre otras.
Esto subraya la importancia de la personalización en la atención médica para abordar
las particularidades de cada paciente y su situación clínica.
Segunda: Los diferentes tipos de historia clínica son herramientas cruciales para
facilitar la comunicación entre los profesionales de la salud y garantizar la continuidad
de la atención del paciente. Proporcionan un registro completo y estructurado que
permite a los médicos y otros profesionales tomar decisiones informadas y coordinar
la atención.
Tercera: Todos los tipos de historia clínica destacan la importancia de mantener la
confidencialidad de la información del paciente y cumplir con las leyes y regulaciones
de privacidad médica. Esto resalta la necesidad de proteger la privacidad de los
pacientes y asegurar el manejo adecuado de la información de salud.
Cuarta: La documentación y el seguimiento de la historia clínica son fundamentales
para la mejora continua de la atención médica. Los datos recopilados en cada tipo de
historia clínica pueden utilizarse para evaluar la eficacia de los tratamientos, identificar
patrones de enfermedades y mejorar los protocolos de atención médica en general.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cedeño, S. , Carvajal L. Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia
Clínica En El Hospital Abel Gilbert Pontón. Universidad de Catalunya. 2019;
2. Guzmán F, Arias CA. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico.
Historia clínica Rev Colomb Cir. 2012;27.
3. Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ. Historia de la historia clínica. Galicia
Clínica. 2012;73(1).
4. Novo Muñoz MM, Rodriguez Novo N, Maria RNY, Rodriguez Gomez JA, Ortega
Benitez AM, Luque OR. Análisis de la implantación de lenguaje enfermero en
Centros con historia clínica electrónica. Ene Revista de enfermeria. 2018;(1).
5. Martínez Hernández J. Historia Clínica the Medical History. Cuad Bioét.
2006;17.
6. Carrera-Pérez GE, Montoya-Chacón SP. La historia clínica y la responsabilidad
civil en el Ecuador. CIENCIAMATRIA. 2021;7(3).
7. Universidad Teletón. Unidad 10: Historia clínica. Tipos de diagnóstico.
Universidad Teletón. 2023;

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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO NAZARET

CURSO: DOCUMENTACIÓN EN SALUD

DOCENTE: LIC. ZAYDA JUSTO QUISOCALA

Dedicamos el presente trabajo a Dios por

habernos guiado, y también dedicamos este

trabajo a nuestros padres, compañeros y a

nuestra Docente por darnos las pautas

necesarias y por sus sabias cátedras que nos

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA ................................................................................ 5

2. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA ......................................................................... 5

2.1. Historia Clínica Médica General: .................................................................. 5

2.2. Historia Clínica Pediátrica: ........................................................................... 8

2.3. Historia Clínica Obstétrica y Ginecológica: ................................................ 11

2.4. Historia Clínica Odontológica: .................................................................... 14

2.5. Historia Clínica Psiquiátrica: ...................................................................... 17

2.6. Historia Clínica de Emergencia: ................................................................. 20

2.7. Historia Clínica Geriátrica: ......................................................................... 23

2.8. Historia Clínica de Enfermería: .................................................................. 26

2.9. Historia Clínica de Rehabilitación: .............................................................. 29

La historia clínica es un documento esencial en el ámbito de la medicina, una narrativa

que registra la historia de la salud de un paciente a lo largo del tiempo. Este

compendio de información médica es una herramienta fundamental para los

profesionales de la salud, ya que proporciona una visión integral de la condición de

griegos comenzaron a registrar observaciones sobre enfermedades y tratamientos.

siglo XIX, la medicina comenzó a reconocer la importancia de la recopilación

sistemática de datos clínicos, lo que llevó al desarrollo de registros médicos más

Hoy en día, la historia clínica consta de secciones cruciales. La "anamnesis" recopila

información sobre la historia médica del paciente, incluyendo síntomas, antecedentes

familiares y personales. El "examen físico" documenta los hallazgos del médico

durante la evaluación del paciente. Los "resultados de laboratorio" y "estudios de

diagnóstico" se incorporan para respaldar el diagnóstico y seguimiento. Además, se

registran los "tratamientos y medicamentos" prescritos, así como las "notas de

progreso" para rastrear la evolución del paciente.

esencial para garantizar la atención de calidad y la seguridad del paciente.

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento médico que recopila de manera sistemática y

organizada la información relevante sobre la salud de un paciente a lo largo del

diagnósticos, tratamientos, resultados de exámenes médicos y cualquier otro dato

relacionado con la atención médica de un individuo.(1)

2. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

necesidades específicas en el ámbito de la atención médica. A continuación, se

describen algunos de los tipos más comunes de historias clínicas:

2.1. Historia Clínica Médica General:

La historia clínica médica general es un registro detallado y sistemático de la

información médica y de salud de un paciente. Este tipo de historia clínica es utilizada

por médicos generales, especialistas y otros profesionales de la salud para evaluar,

diagnosticar, tratar y seguir la evolución de un paciente a lo largo del tiempo. A

continuación, se describen los elementos más comunes que se incluyen en una

historia clínica médica general.(2)

• Nombre completo del paciente.

• Número de teléfono de contacto.

• Información de contacto de emergencia.

incluir síntomas, problemas de salud actuales o preocupaciones.

• Antecedentes médicos del paciente, incluyendo enfermedades previas,

cirugías, hospitalizaciones y lesiones.

• Historial de alergias a medicamentos, alimentos u otras sustancias.

• Historial de inmunizaciones y vacunaciones.

• Medicamentos actuales y pasados, incluyendo dosis y frecuencia.

• Historial de tabaquismo, consumo de alcohol y uso de sustancias.

• Información sobre la salud de los familiares cercanos del paciente,

especialmente aquellas afecciones hereditarias o genéticas que puedan ser

ocupación y exposición a factores de riesgo ocupacionales o ambientales.

• Estado civil y relaciones familiares.