FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DEL PROCESO DE

ATENCION DE ENFERMERIA
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON

TUBERCULOSIS PULMONAR

CURSO:

INTRODUCCIÓN ALA ENFERMERÍA

CICLO ACADÉMICO:

I CICLO

AUTORAS:

Adrianzen Aguirre Niurka Pamela

Tafur Sánchez Estefany del Milagro

Reyes Flores Yakori Yhadira

Rinza Mendoza Bertha Nile

ASESOR: Mg. Gladys Del Rosario Perleche Fuentes

Pimentel, (Fecha de sustentación)

 ÍNDICE

Pág.

DEDICATORIA
……………………………………………………………………………………………
………………3

AGRADECIMIENTO
……………………………………………………………………………………………
……….4

RESUMEN
……………………………………………………………………………………………
……………………..5

ABSTRACT
……………………………………………………………………………………………
…………………….6

INTRODUCCIÓN
……………………………………………………………………………………………
…………….7

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

………………………………………………..8

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

…………………………………………….28

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE

ENFERMERÍA ……………………31

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA..35
ANEXOS
……………………………………………………………………………………………
…………………………43

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
……………………………………………………………………………………44

Dedicatoria

A Dios, por ser mi guía en el camino hacia el logro de mis metas. A mi familia
quienes, con su apoyo moral, siempre permanecen a mi lado impulsándome a
seguir adelante y no desistir ante las adversidades.
 Agradecimiento

Nuestro agradecimiento es a Dios por darnos voluntad y perseverancia en

este trabajo para culminarlo de forma responsable frente al caso clínico
del paciente, demostrando que seremos profesionales de calidad y eficacia.
Además de haber obtenido conocimientos básicos acerca de la estructura de
nuestro trabajo final. También, le agradecemos a nuestra docente Gladys
del Rosario Perleche Fuentes, quien nos ha orientado de forma continua
con una explicación adecuada y beneficiosa para poder llegar a concluir
nuestro trabajo al cual le dedicamos mucho esfuerzo y empeño. Así mismo,
terminamos este agradecimiento a nuestros padres que constantemente nos
motivaron a seguir siendo comprometidos con nuestro trabajo como los
profesionales que seremos.
 RESUMEN

El proceso de enfermería es un método sistemático, racional de planificación y de

presentación individualizada de los cuidados de enfermería. Cuya finalidad es
mantener el bienestar general de una persona en un nivel óptimo. Es cíclico, es decir,
sus elementos integrantes, según un orden lógico, están compuestos por cinco fases:
la Valoración, el Diagnóstico, la Planificación, la Ejecución, Evaluación. El modelo
teórico que sustenta este proceso es el cuidado humanizado de las 14 necesidades de
Virginia Henderson fundamentado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

El actual Proceso de Atención de Enfermería se realizó en el Hospital Regional

Lambayeque de la ciudad de Chiclayo a una adulta madura de sexo femenino, de 55
años de edad, con diagnóstico médico de tuberculosis pulmonar. En la etapa de
valoración para la recolección de datos se aplicó: la observación, la entrevista a
profundidad, el examen físico y la historia clínica siendo la principal fuente donde se
obtuvieron los datos objetivos como subjetivos como la presencia de Disnea, polipnea,
tos persistente, en la auscultación se encuentran presencia de sonidos estertores y
roncantes, además paciente refiere “la tos no me deja dormir”, “tengo dificultad para
respirar”, “Me siento desesperada, no quiero morir”, “me siento débil y tengo dolor al
toser”. Según escala de EVA al dolor tiene una puntuación de 5/10.
Palabras Claves: Tuberculosis, micobacterias, proceso de atención enfermería

ABSTRACT

The nursing process is a systematic, rational method of planning and individualized

presentation of nursing care. Whose purpose is to maintain the general well-being of a
person at an optimal level. It is cyclical, that is, its component elements, according to a
logical order, are made up of five phases: Assessment, Diagnosis, Planning,
Execution, Evaluation. The theoretical model that supports this process is the
humanized care of the 14 needs of Virginia Henderson based on the NANDA-NOC-
NIC taxonomy.The current Nursing Care Process was carried out at the Lambayeque
Regional Hospital in the city of Chiclayo to a 55-year-old mature female adult with a
medical diagnosis of pulmonary tuberculosis. In the evaluation stage for data
collection, the following were applied: observation, in-depth interview, physical
examination and medical history, being the main source where objective and subjective
data were obtained, such as the presence of dyspnea, polypnea, persistent cough. , in
the auscultation there are presence of rattling and snoring sounds, in addition the
patient refers "the cough does not let me sleep", "I have difficulty breathing", "I feel
desperate, I do not want to die", "I feel weak and I have pain when cough ". According
to the VAS pain scale, it has a score of 5/10.
 INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad considerada desde el 2003 por la Organización

Mundial de la Salud (OMS) como una emergencia global de salud, en donde se
presenta un total de 2 millones de fallecimientos al año por causa de esta enfermedad,
que se desarrolla principalmente en países con vías de desarrollo. En la actualidad, la
tuberculosis incidentemente aumentadopuesto que ataca con mayor gravedad a las
personas que tienen SIDA ya que en estos pacientes es donde hay una cierta
disminución de las células T, quienes son parte de nuestro sistema inmunológico y nos
protegen de infecciones, en otras palabras se convierten en débiles de tal manera que
la frecuencia es mas alta para poder afectarse muy diferente a una persona que está
sana.

La Tuberculosis (TB) es producida por el Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo

ácidoalcohol resistente (BAAR). La infección se transmite por vía respiratoria,
inhalando gotitas contaminadas procedentes de enfermos bacilíferos (pacientes con
baciloscopia de esputo positiva). Por estas razones, esta enfermedad ocupa el quinto
décimo lugar de las causas de muerte en donde afecta a las personas que se
encuentren en zonas rurales de cualquier país, por la misma exposición a los que se
encuentran.
También nos hacen mención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar que como
su nombre lo dice la tuberculosis pulmonar, es cuando la enfermedad solo afecta a los
pulmones y todo dentro de él. Sin embargo, la tuberculosis extrapulmonar afecta a
otros órganos como los riñones, articulaciones, huesos, cerebro, columna vertebral y
otros.

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1.1. VALORACION DE CRIBADO

1.1.1. Valoración Inicial (Recolección de datos)

Nombre del paciente: K.O.U.H
Fecha de nacimiento: 1967 Edad: 55 años Sexo: femenino
Dirección: Calle Junín 154 José Leonardo Ortiz
Servicio Medicina interna Fecha de ingreso: 13/06/22 Hora: 10:am
:
Procedencia: Admisión( ) Emergencia( ) Otro hospital( ) Otro(
)
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros (
)
Peso: 50 kg Estatura: 1.70mc PA 130/80hgmm FC:120xmi FR: 28xmin T°: 37.8°C
: n
Fuente de información: Paciente ( x ) Familiar ( ) Otros ( )

2.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES

QUIRÚRGICAS.
HTA ( ) DBM ( ) GASTRITIS ( ) ÚLCERAS ( ) ASMA ( )
TBC ( x )
OTROS (ESPECIFIQUE):
CIRUGÍA: SI ( ) NO ( ESPECIFIQUE: FECHA:
)
ALERGIAS Y OTRAS REACCIONES:
FÁRMACOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
ALIMENTOS ( ) ESPECIFIQUE:_______________________________________________
QUÉ SIGNOS Y SINTOMAS
PRESENTA:____________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE
INGRESO):____________________________________________________________________
__
_______________________________________________________________________

3.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS:
Uso del tabaco : SI ( ) NO ( ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( )
Cantidad/Frecuencia: Cantidad/Frecuencia:
Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( x ) Se automedica: SI ( ) NO ( )
¿Porque no lo realiza?
¿Qué le dificulta realizar ejercicio? “No tiene
tiempo ni ganas”
Qué toma actualmente: Dosis/frecuencia: Última dosis:
________________ ________________ _________
_____________________ __________________ _______________
_____________________ __________________ _______________
Motivo e incumplimiento de indicaciones
médicas:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________
Hábitos de Higiene: Corporal:
 Hogar:
Comunidad:
Estilos de alimentación:
Cuantas veces como al día
Que alimentos consume:

DOMINIO II: NUTRICIÓN

2
PESO : 50kg TALLA: 1.70cm IMC: 17.3kg/m
Cambio de peso durante los 6 meses: SI ( x ) NO ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dificultad para deglutir: __________________________________________
Tipo de dieta habitual
Grupo de Grupo de Grupo de
*v/s *v/s *v/s
alimentos alimentos alimentos
Leche y Verduras y Grasas
derivados hortalizas
Pan, arroz, Carne, huevos Frutas
papas, palta,
cereales

Legumbres Pescados Dulces

* (Veces por semana)

Preferencias/gustos:.............................................................................................
Suplemento dietético:...........................................................................................
Ingesta de líquidos cc/día:....................................................................................
Vasos por día:
Restricciones dietéticas:........................................................................................
Intolerancia-Alergia a ciertos alimentos.................................................................
Náuseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad:
Ruidos Hidroaéreos:
Aumentados ( x )
Disminuidos ( )
Blando /depresible( )
ABDOMEN: Globuloso ( )
Distendido/timpánico( )
Doloroso ( x )
PIEL Y MUCOSAS Húmedas ( )
Secas ( x )
EDEMAS SI ……/++++
NO
Donde:
____________________________________________
_
_________________________________________
DOMINIO III: ELIMINACIÓN
Número de deposiciones al día:
Estreñimiento: ( )
 Diarrea: ( )
Hábitos intestinales Incontinencia: ( )
Ostomía: ( )
Espontánea ( ) Pañal( )
Disuria: ( )
Hábitos Vesicales Oliguria ( )
Poliuria ( )
Anuria
Retención: ( )
Incontinencia: ( )
Otros:
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilantes ( ) Estertores ( x )
Roncos ( x ) Coloración: Cianosis ( ) Drenajes ( )

DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO

Horas de sueño:
Problemas para dormir: SI ( x ) NO( )

Sueño / Descanso: Toma algo para dormir: SI () NO (x)

Insomnio: SI (x ) NO( )
Pesadillas: SI ( ) NO(x )
Capacidad de autocuidado Independiente ( 0 )
Ayuda de otros ( 1 )
ayuda del personal ( 2
) Dependiente ( 3 )
Incapacidad parcial ( 4)
Incapacidad funcional total (
5)

Aparatos de ayuda: Ninguna (x ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de ruedas ( )
Bastón ( ) Otros:
Sin déficit motor ( )
Paresia: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
ACTIVIDAD/ EJERCICIO Plejía: MSD ( ) MSI ( ) MID( ) MII ( )
Contracturas : Si ( ) No ( )
Flacidez : Si (x ) No ( )
Fatiga : Si ( ) No ( )
 Ritmo cardiaco :
RS ( ) TS ( ) BAV( ) CVP ( ) Arritm. ( )
Marcapaso: si ( ) no ( )
Llenado capilar
Frialdad distal
Pulso radial: D ( ) I ( )
Pulso Poplíteo: D ( ) I ( )
Pulso pedio: D ( ) I ( )
Pulso femoral: D ( ) I ( )
Normotensión: ( ) Hipertensión (x )
Hipotensión ( )
Flujo urinario, aprox.(ml/kg/h)
Inotrópicos:
Vasodilatadores:
Diuréticos:

Respiración : Regular ( ) Irregular ( ) SO2 = 90%

Disnea (x ) Polipnea ( x)
Tos: SI ( x) NO ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración: Espontánea Si ( ) No ( x )

Oxígeno suplementario Si ( ) No (
)
Ventilación Mecánica Si ( ) No (
)
TET ( ) Traqueotomía (
)
FUNCIÓN RENAL UREA =
CREATININA=
Isocóricas
Anisocóricas: D > I > D
PUPILAS Discóricas
Midriáticas
Mióticas
RFM: si ( ) no ( )
Reflejo corneal si ( ) no ( )
DOMINIO V: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
ORIENTADO : Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona (
)
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas (
)
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )
Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( ) cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros :
ESCALA DE GLASGOW (ver Respuesta Ocular : 4 3 2
anexo) 1
Puntaje Total : Respuesta Verbal: 5 4 3 2
__________ 1
Respuesta Motora: 6 5 4 3 2
1
COMUNICACIÓN: Alteración del habla : si ( ) no ( x )
Disartria ( ) Afasia ( )
Barreras : Nivel de conciencia ( ) Edad ( )
Barreras físicas ( ) Diferencia Cultural
( )
Medicamentos ( ) Barrera psicológica (
)
DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de si mismo:
Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro( )
Especifique:____________________________________________________________________
_________________________________________Tiempo::________________________

Cuidado de su persona :
Personal _____________________Vestimenta: __________________________y
Alimentación:__________________________________________________________
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( ) Motivo:

Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Indiferencia ( )

Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios:
Autoestima elevada ( ) Autoestima media ( ) Autoestima baja ( )
(Ver anexo : Escala de Rosenberg)------Puntaje:_________

DOMINIO VII: ROL / RELACIONES

Estado Civil: Profesión:
Con quién vive?: Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo : Familia ( ) Amigos ( ) Otros( )
Cuidado personal y familiar :
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
otros__________________________________________________________
Conflictos familiares: Si ( ) No ( )
Problemas de alcoholismo: Si ( ) No ( )
DOMINIO VIII: SEXUALIDAD
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Divorciado (a) ( )
Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( ) Especifique:
Problemas de actividad sexual con su pareja: Si ( ) No ( )
Especifique:
Motivos de disfunción sexual:
Enfermedad biológica ( ) Edad ( ) Enf. Psicológica( ) Otras:
DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vida familiar en los últimos años: SI ( ) NO ( )
Especifique motivo: ____________________________________________
Violencia sexual : SI ( ) NO( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) ansiedad ( x ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO NORMAL: SI ( ) NO ( )
Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( x ) Hipertensión paroxística ( )
Diaforésis ( ) Manchas ( ) Otros:
Lesiones Medulares. SI ( ) NO ( )
DOMINIO X: PRINCIPIO VITALES
Religión : Católico ( ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
DOMINIO XI: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
Dispositivos invasivos: si ( ) no ( )
Especifique:
Sujeción mecánica : si ( ) no (
)
Escala de Downton: > 2 ptos. si ( ) no ( ) Puntaje : (ver anexo)
Tos efectiva: si ( ) no ( )
SECRECIÓN BRONQUIAL Cantidad:
Características:
Intacta: SI ( ) NO ( )
Ictericia: SI ( ) NO ( )
Sudoración: SI ( ) NO ( )
Lesión por venopunción: SI ( ) NO ( )
Equimosis: SI ( ) NO ( x )
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Hematomas: SI ( ) NO ( x )
Flogosis: SI ( ) NO ( x )
Exudado: SI ( ) NO ( x )
Trasudado: SI ( ) NO ( x )
Incisión Qx: SI ( ) NO ( x )
UPP:
Grado:
Localizació
n:
Dentición completa: si ( ) no
( )
Normotermia
TERMOREGULACIÓN Hipotermia
Hipertermia:37.8°C
 Edema periorbital

EVALUACIÓN CORNEAL Parpadeo (+)

(-)
Apertura ocular
o Completa

o Incompleta
DOMINIO XII: CONFORT

Agudo
DOLOR Crónico
EVA
NÁUSEAS SI ( ) NO ( x
)
VÓMITOS SI ( ) NO
( x )

ANEXOS
NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Abre ante el estimulo √ Espontanea
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido
Tras estimulo en la punta del dedo √ A la presión
No abre los ojos no hay factor que √ ninguna
 interfiera
Cerrados por un factor a nivel local √ No valorable NV

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, lugar √ orientado 5
y fecha
No está orientado, pero √ Confuso 4
se comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos

No se oye respuesta verbal √ Ninguna

Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Criterio Observado Clasificación Puntuación
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna
piernas no hay factor que interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de
conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de
conciencia (requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

ESCALA DE ROSENBERG
Escala de Rosenberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en
igual medida que los demás

2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de
la gente

4.Tengo una actitud positiva hacia mi mismo/a.

5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a
6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a
7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a
8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.
9.Hay veces que realmente pienso que soy un inútil.
10. A veces creo que nos soy una buena persona.
A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada

B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media C= En

desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.
D= muy en desacuerdo menos de 25: autoestima baja.

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

 ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

1.1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la

Situación de Enfermería de la persona cuidada.

Adulta mayor con iniciales KOUH, de 55 años de edad, sexo femenino,

procedente de Jose Leonardo Ortiz, en su segundo dia de hospitalización se
encentra en la cama N°407 del servicio de Medicina Interna del Hospital
Regional Lambayeque, en posición semi fowler, despierta, lúcida, orientada en
tiempo espacio y persona,cumicativa.

con diagnóstico médico de tuberculosis pulmonar.

Al examen físico se observa que la paciente presenta, tos persistente, cabello

graso, mucosas orales secas, dificultad para respirar, dolor en el tórax al toser
y presencia de sonidos estertores y roncantes. Además, abdomen blando
distendido doloroso a la palpación.

Al control de funciones vitales:

 PA:130/80 mmHg F.C: 120 x I F.R:30X l T: 37.8°C StO 2:
90%

Datos antropométricos:

Peso: 50Kg Talla: 1.70 cm IMC: 17.3kg/m2

A la entrevista paciente refiere: “me siento débil y tengo dolor al toser”. “tengo
dificultad para respirar”. Así mismo manifiesta que tiene problemas para conciliar el
sueño expresando lo siguiente: “la tos no me deja dormir”, “he bajado de peso porque
antes pesaba 58Kg y ahora he bajado 8Kg, “me siento desesperada, no quiero morir”.

Tratamiento médico

FASE DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS

1ra (02 meses) Diario, excepto Isoniacida x 100mg (3 cap.)

domingos y feriados Rifampicina x 300mg (2 cap.)
Etambutol x 400mg (3 cap.)
Pirazinamida x 500mg (5
cap.)
2ra (04 meses) Dos veces por semana Isoniacida x 100mg (8 tab.)
Rifampicina x 300mg (2 cap.)

o Ceftriaxona 1gr EV
o Dieta completa
o Líquidos a voluntad

Examen de RX Tórax:
Diagnóstico de la paciente KOUH (55) Tuberculosis pulmonar
1.2. ANALISIS DE DATOS
La tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad que afecta mayormente al parénquima pulmonar,
también puede afectar a otras partes del organismo como las meninges, riñones,
huesos y ganglios linfáticos. Es causado por el agente Mycobacterium tuberculosis o
también llamado bacilo de Koch, es un bacilo acidorresistente que se caracteriza por
ser aerobio y de crecimiento lento y sensible al calor.
La tuberculosis es considerada un problema de salud pública a nivel mundial el cual
siempre está relacionado con la pobreza, hacinamiento, desnutrición y una atención
inadecuada de la salud.

En los factores de riesgo tenemos:

 Contacto directo con la persona que padece de tuberculosis de manera activa,
donde las gotículas que contienen las bacterias permanecen en el aire y es
proporcional en el tiempo transcurrido en el mismo espacio de aire.
 Persona s con el sistema inmunológico debilitado. Por ejemplo, personas que
padecen del VIH, cáncer, que han recibido trasplante de algún órgano.
 Personas consumidoras de sustancias toxicológicas como las drogas, el
alcohol, etc.
 Individuos que sufren trastornos médicos como la diabetes, insuficiencia renal
crónica o que requieren de tratamientos especiales entre ellas la hemodiálisis,
gastrectomía, etc.
  Vivir en un ambiente donde prevalece el hacinamiento u hogares debajo del
estándar normal.
 Trabajadores del ámbito de la salud que realizan actividades de riesgo en los
diferentes procedimientos (broncoscopias, aspiración de secreciones,
intubación)

Manifestaciones clínicas:
La mayoría d ellos pacientes presentan febrícula, tos, sudoración nocturna y pérdida
de peso de manera sorprendente. En algunos pacientes la tos no puede ser
productiva, sin embargo, en otros caos puede existir la presencia de esputo purulento,
así mismo pueden presentar hemoptisis ante la ruptura de vasos sanguíneos de
cualquiera de los pulmones. Los signos y síntomas suelen ser crónico ya que pueden
permanecer durante meses o años. En Estados Unidos se considera que el 16%
padece de tuberculosis extrapulmonar la cual es más común en pacientes que
padecen la enfermedad del VIH.
Valoración y datos de diagnóstico:
El diagnóstico abarca la entrevista completa, el examen físico, prueba de tuberculina,
radiografía de tórax, frotis del bacilo acidorresistente y el examen de esputo (cultivo).
Cuando un paciente presenta la infección en la radiografía de tórax duele evidenciarse
la presencia de lesione sen los lóbulos pulmonares y en el frotis acidorresistente de
observa la presencia de bacilos. En estos casos la evaluación de los pulmones debe
ser minuciosa ya que se busca consolidar los resultados mediante la auscultación de
ruidos respiratorios (estertores, roncantes).
Pruebas cutáneas de tuberculina:
Tratamiento:
La tuberculosis se trata de manera inicial con medicamentos antituberculoso de
primera línea en un intervalo de seis a doce meses. Es necesario que sea administre
el tratamiento de manera prolongada para erradicar los microrganismos d e manera
efectiva. Mayormente se utiliza la Vitamina B (Piridoxina) junto con la Isoniacida para
prevenir la neuropatía que pueda causar la Isoniacida.
Los medicamentos que se emplean son:
 Isoniacida
 Rifampicina
 Pirazinamida
 Etambutol
1.3. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR UN
PATRÓN

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Dominio 1: Promoción …………………………………..
de la salud ……………………………
………..

Dominio 2: Nutrición  Peso: 50Kg Paciente refiere:” he bajado de

 Talla:1.70cm peso porque antes pesaba58 Kg
 IMC: 17.3Kg/m2 y ahora he bajado 8 Kg”
 Cambio de peso durante los 6
meses
 Ruidos hidroaéreos aumentados
 Abdomen distendido doloroso
 Mucosas orales secas
Dominio 3: Eliminación  Presencia de sonidos estertores, ………………………..
e intercambio roncantes
 Respiración irregular
 Disnea
 Polipnea: 30xl
 Tos persistente
 Oxígeno suplementario: cánula
binasal 5ltxl
 StO2:90%
 Hipertensión: PA:130/80mmHg
 Pulso: 120xl
Dominio 4: Actividad y  Problemas para conciliar el Paciente refiere: “la tos no me
Reposo sueño. deja dormir”, “tengo dificultad
 Cabello graso para respirar
 Fatiga
Dominio 5: Percepción Orientado en tiempo, espacio y persona. ……………………….
/cognición Escala de Glasgow: 15 ptos
Dominio 6:
 Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8: Sexualidad
Dominio 9:  Temor “Me siento desesperada, no
Afrontamiento y  Ansiedad quiero morir”.
tolerancia al estrés  Palidez
 Taquicardia:120xl
Dominio 10: Principios
orpor
Dominio 11: Seguridad y  Catéter venoso periférica ……………………
Protección permeable en MSD
 Tos persistente
 Temperatura: 37.8°C
Dominio 12: Confort Escala de EVA: 5 ptos Paciente refiere: “me siento
débil y tengo dolor al toser”

Dominio 13: Crecimiento

y Desarrollo
1.4. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNÓSTICA
Dominio 1: …………………
Promoción de la ………………………… ………………… ……….
salud ………. …………
Dominio 2:  Peso: 50Kg Clase 1: Ingestión Etiqueta:
Nutrición  Talla:1.70cm (00002)
 IMC: 17.3Kg/m2
 Cambio de peso Desequilibrio
durante los 6 nutritional:
meses
 Ruidos inferior a las
hidroaéreos nesecidades
aumentados
Clase5: orporals.
 Abdomen
Hidratación
distendido
doloroso
 Mucosas orales
secas Etiqueta: (00027)
Deficit de volume
de líquidos.
Dominio 3:  Presencia de Clase 4: Función Etiqueta:
Eliminación e sonidos respiratoria (00030)
intercambio estertores, Deterioro de
roncantes intercambio de
 Respiración gases
irregular
  Disnea
 Polipnea: 30xl
 Tos persistente
 Oxígeno
suplementario:
cánula binasal
5ltxl
 StO2:90%
 Hipertensión:
PA:120/80mmH
g
 Pulso: 120xl

Dominio 4:  Problemas para Clase 1: sueño y Etiqueta:

Actividad y conciliar el reposo (00095)
Reposo sueño. insomnio
 Cabello graso
 Fatiga
 Decaida
 Disminución de
la fuerza
muscular
Dominio 5:
Percepción
/cognición
Dominio 6:
Autopercepción
Dominio 7: Rol y
Relaciones
Dominio 8:
Sexualidad
Dominio 9:  Temor Clase 2: Etiqueta:
Afrontamiento y  Ansiedad Respuestas de (00146)
tolerancia al estrés  Palidez afrontamiento Ansiedad
 Taquicardia:120
xl Etiqueta: (00148)
temor
Dominio 10:
Principios orpor
Dominio 11:  Catéter venoso Clase 1: Etiqueta:
Seguridad y periférica Infección (00004)
Protección permeable en Riesgo de
MSD infección
 Tos persistente
 Temperatura: Clase 6:
37.8°C Termorregulación Etiqueta: (00007)
Hipertermia
 Dominio 12: Dolor el en el tórax al Clase 1: Confort Etiqueta(00132)
Confort toser. físico Dolor agudo
Escala de EVA: 5 ptos

Dominio 13:
Crecimiento y
Desarrollo

1.5. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD

VALORACION A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNOSTICO
FOCALIZADO EN EL PROBLEMA (REAL):
Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?
Paciente con iniciales KOUH presenta problemas en el dominio de eliminación e
intercambio, teniendo como diagnóstico de enfermería

Diagnóstico de enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c

Desequilibrio en la ventilación -perfusión m/p sonidos estertores, roncantes,
respiración irregular, tos persistente, disnea, polipnea, 30x1, tos persistente, StO2:90%.
Para Virginia Henderson, es Capacidad de la persona para mantener sus intercambios
gaseosos con un nivel suficiente y con una buena oxigenación, pues esta es esencial
para la vida es por ello que el personal de enfermería tiene que averiguar los
problemas asociados y planificar las acciones para la satisfacción de esta necesidad
humana la primera y la mas fundamental, según Virginia Henderson es la de respirar
con normalidad(5).

Asímismo Martínez(6), refiere al flujo de oxígeno de los pulmones a la circulación

sanguínea y la eliminación de dióxido de carbono de la sangre a los pulmones, En la
práctica clínica, la gasometría arterial es la forma más común de calcularlo a través de
las variables de interés, como la presión arterial de oxígeno (PaO 2 ), la saturación l de
oxígeno (SaO 2 ) y dióxido de carbono evaluar la transferencia de oxígeno del espacio
alveolar a la hemoglobina de los eritrocitos en los capilares pulmonares.
Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características
definitorias que evidencia el problema? (Datos objetivos y subjetivos)
La paciente KOUH presenta varios problemas tanto de la enfermedad, de lo cual
nuestra paciente refiere “me siento débil y tengo dolor al toser”. “tengo dificultad para
respirar”. Así mismo manifiesta que tiene problemas para conciliar el sueño
expresando lo siguiente: “la tos no me deja dormir”, “he bajado de peso porque antes
pesaba 58Kg y ahora he bajado 8Kg, “me siento desesperada, no quiero morir”.

Temor: miedo a que algo negativo o perjudicial ocurra, según Quintanar, sostiene que
el miedo es la emoción choque de defensa ante un peligro inminente (real o putativo),
normalmente externo, reconocido como tal por el individuo que lo padece.

Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardiaca por cualquier motivo, según Rubio,

puede aparecer como una respuesta al estrés o temor.

Disnea: American, como "una experiencia subjetiva de malestar respiratorio que

consiste cualitativamente en la sensación de falta de aire". La disnea es un síntoma
común y molesto en pacientes con enfermedad avanzada.

Polipnea 30x1: La polipnea consiste en un aumento de la frecuencia y aumento de la

profundidad respiratorias, aparece ante un trastorno en los pulmones o a causa de la
irrupción de un cuadro febril.

StO2:90%: : Según la OMS, cuando la saturación se encuentra por debajo del 95% se
produce hipoxemia, es decir, el nivel por debajo de los normal de oxígeno en sangre,
la StO2 normal es de 96% a 100%.

Ruidos hidroaéreos aumentados: Son un signo de que la actividad intestinal ha

disminuido.

Presencia de sonidos estertores, roncantes: Son pequeños ruidos chasqueantes,

burbujeantes o estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona
inhala. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados

problemas? ¿Asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el
problema?
La tuberculosis es causada por una bacteria llamada Bacilo de Koch, que afecta en el
ser humano principalmente los pulmones, pero si tiene un avance drástico existe
posibilidad de que afecte a otros órganos como el cerebro, riñones y columna
vertebral. Este bacilo ingresa por las vías respiratorias y su llegada es hasta los
 pulmones en algunas personas es latente debido a que no presenta enfermedad, pero
sino es tratada a tiempo puede llegar hacer mortal. Así lo menciona Paneque
RE(2018). " La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por
Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente a los pulmones pero también
puede inducir externamente a otros órganos"(8).

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la

respuesta humana no es tratada a tiempo?

En caso de no tratarse a tiempo, de daño en el pulmón o también puede llegar a

comprometer otros órganos llegando hacer hacer mortal

Tos con sangre en el esputo: según Mauricio Ruiz Hemoptisis es la expulsión de

sangre por la boca mediante la tos; es fundamental que este mecanismo esté
presente para diferenciarla de otras eliminaciones de sangre por la boca. Con
frecuencia la precede una sensación de prurito o escozor laríngeo que genera la tos
y determina la salida de sangre.

Derrame pleural Acumulación de líquido en los pulmones: según Diaz refiere

que ,el derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de líquido en el
espacio entre las dos capas de la pleura

Multidrogo resistente: según la OMS ,El uso indebido o incorrecto de los

antimicrobianos, la administración de fórmulas de medicamentos ineficaces (uso de
un solo fármaco, medicamentos de baja calidad o mal almacenados) y la
interrupción temprana del tratamiento pueden causar resistencia a los
medicamentos que puede desarrollarse. luego transmita, especialmente en lugares
con una gran cantidad de personas, como prisiones u hospitales(9).

1.6. VALIDACION DE LOS DATOS CONFIRMACION DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS
Diagnostico focalizado en el problema
ETIQUETA : Desequilibrio nutritional (00002)

DOMINIO 2: Nutrición

CLASE 1 : Ingestión

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente

para satisfacer las nesecidades metabólicas.
 Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Peso: 50Kg Peso corporal por debajo del rango ideal de

 Talla:1.70cm peso según edad y sexo.
 IMC: 17.3Kg/m2
Factor relacionado población de riesgo/ Problemas Factor relacionado población de riesgo/
asociados persona Problemas asociados NANDA

Falta de apetito Aporte nutricional inadecuado

Diagnóstico de Enfermería: Desequilibrio nutritional(00002): inferior a las nesecidades

corporales r/c Aporte nutricional inadecuado m/p Peso: 50Kg, Talla:1.70cm, IMC: 17.3Kg/m2

Diagnóstico de Riesgo:
ETIQUETA : (00030)
Deterioro de intercambio de gases
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio

CLASE 4 : Función respiratoria

DEFINICION: Exceso o deficit y/o eliminación de dióxido

de carbono
Factor de riesgo /población de riesgo/ Problemas Factor de riesgo /población de riesgo/
asociados relacionado de la persona Problemas asociados relacionado
NANDA
Enfermedad de la tuberculosis Desequilibrio en la ventilación -
perfusión

Diagnóstico de Enfermería: (00030)

Deterioro de intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación -perfusión m/p sonidos
estertores, roncantes, respiración irregular, tos persistente, disnea, polipnea, 30x1, tos
persistente, StO2:90%

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

Dominio2:

 Diagnóstico de enfermería:(00002) Desequilibrio nutricional: inferior a

las nesecidades corporales r/c Aporte nutricional inadecuado m/p Peso:
50Kg, Talla:1.70cm, IMC: 17.3Kg/m2.

Dominio2:

 Diagnóstico de enfermería: (00027) Deficit de volume de líquidos r/c Ingesta

insuficiente de líquidos m/p Mucosas orales secas.

Dominio3:

 Diagnóstico de enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c

Desequilibrio en la ventilación -perfusión m/p sonidos estertores, roncantes,
respiración irregular, tos persistente, disnea, polipnea, 30x1, tos persistente,
StO2:90%.

Dominio4:

 Diagnóstico de enfermería: (00095) insomnio r/c ansiedad, disconfort m/p “la

tos no me deja dormir”, “tengo dificultad para respirar”.

Dominio 9:

 Diagnóstico de enfermería: (00146) Ansiedad r/c expresa preocupación m/p

“Me siento desesperada, no quiero morir”.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1

Dominio3:

-Diagnóstico de enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c

Desequilibrio en la ventilación -perfusión m/p sonidos estertores, roncantes,
respiración irregular, tos persistente, disnea, polipnea, 30x1, tos persistente, StO2:90%.

Diagnóstico 2

Dominio11:
-Diagnóstico de enfermería (00007) Hipertermia r/c deshidratación m/p Temperatura:
37.8.

Diagnóstico 3

Dominio 2:

-Diagnóstico de enfermería: 00027) Deficit de volume de líquidos r/c Ingesta

insuficiente de líquidos m/p Mucosas orales secas.

Diagnostico 4

Dominio 2:

-Diagnóstico de enfermería:(00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las

nesecidades corporales r/c Aporte nutricional inadecuado m/p Peso: 50Kg,
Talla:1.70cm, IMC: 17.3Kg/m2.

Diagnostico 5

Dominio 9

-Diagnóstico de enfermería: (00146) Ansiedad r/c expresa preocupación m/p “Me

siento desesperada, no quiero morir”.
 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
NOC NIC
(00030) NOC: (0402) Estado respiratorio: intercambio Dominio II: Fisiológico
Deterioro de intercambio de gaseoso Complejo
gases r/c Desequilibrio en la Dominio: II Salud fisiológica Clase K: Control respiratorio
ventilación -perfusión m/p
Clase E: Cardiopulmonar Definición: Intervenciones para
sonidos estertores, roncantes,
fomentar la permeabilidad de
respiración irregular, tos Definición: Intercambio alveolar de CO2 y O2
las vías aéreas y el intercambio
persistente, disnea, polipnea, para mantener las concentraciones de gases
gaseoso
arteriales.
30x1, tos persistente,
(3390) ayuda a la “Ayuda a mejorar la respiración, y
StO2:90% Escala de medición: Desviación sustancial del ventilación
rango normal proteger las vías aéreas sobre todo en
Actividades:
caso de un paro
-Mantener una vía aérea respiratoria”(Chumacero 2010).
Puntuación Diana aumentar a : 5
permeable.
indicador DG DS DM DL SD
RN RN RN RN RN -Auscultar los ruidos, “El examen físico se realiza para
(040211) observando las zonas de
Saturación 1 2 3 4 5 disminución o ausencia de valorar e identificar la presencia de
de O2 ventilación y la presencia de ruidos adventicios”(Bertrand 2020).
ruidos adventicios
(040214)
Equilibrio “La correcta posición (semifowler) y
entre
- Colocar al paciente de forma
movilización facilita el funcionamiento
ventilación 1 2 3 4 5 que se alivie la disnea.
y perfusión
pulmonar, permitiendo un intercambio
de gases de manera adecuada a nivel
(040203) pulmonar”.
Dísnea en 1 2 3 4 5
reposo

-Enseñar técnicas de relajación
(respiración lenta y profunda)
(3350) Monitorización
respiratoria
-Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
(3220) Oxigenoterapia
-Administrar oxígeno
suplementario según órdenes.
Oxígeno suplementario: cánula
binasal 5lt xl
-Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia (pulsioxímetro,
gasometría arterial).
“La respiración profunda favorece la
oxigenación antes de la tos
controlada”(Guterman).
“Al monitorizar la frecuencia, ritmo y
profundidad, se apreciará la
manifestación de una insuficiencia
respiratoria, la incapacidad del
diafragma para contraerse o la fatiga
muscular”.
“El déficit en la oxigenación y o
eliminación de dióxido de carbono en
la membrana alveolo capilar por
problemas infecciosos hace que no
haya buena ventilación, por
consiguiente, no habrá buena
nutrición a niveles celulares
comprometiendo la salud de las
personas”(Sanz 2018)
“El control de la oxigenoterapia a
través de dispositivos u exámenes
debe ser permanente ya que facilitará
conocer la evolución de la de la
ventilación de las áreas pulmonares
con alteración del intercambio
gaseoso” (Levine 2006).
 Dominio II: Fisiológico
Complejo
Clase H: Control de fármacos

Definición: Intervenciones
para facilitar los efectos
deseados de los agentes
farmacológicos.

(2314) Administración de
medicación: intravenosa (I.V)

- Ceftriaxona 1gr EV

(2304) Administración de
medicación: oral
-Isoniacida x 100mg (3 cap.)
-Rifampicina x 300mg (2 cap.)
-Etambutol x 400mg (3 cap.)
-Pirazinamida x 500mg (5 cap.)

Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico

NOC NIC
:(00002) Desequilibrio NOC: (1004) Estado nutricional Dominio I: Fisiológioco básico
nutricional: inferior a las
Dominio II: Salud fiosiológica Clase D: Apoyo nutricional
nesecidades corporales r/c
Aporte nutricional Clase K: Digestión y nutrición
Definición: Intervenciones para
inadecuado m/p Peso: 50Kg, modificar o mantener el estado
Definición: Grado en que los nutrientes son
Talla:1.70cm, IMC: 17.3Kg/m 2. nutricional.
ingeridos y absorbidos para satisfacer las
nesecidades metabólicas.
(1160)Monitorización nutricional - “Controla la pérdida de peso y la
Actividades: eficacia de las intervenciones
Escala de medición: Desviación grave del rango
-Pesar el paciente nutricionales” (Tejada).
normal
Puntuación Diana aumentar a : 5
- Monitorizar la ingesta calórica y - “Una dieta alimenticia
dietética. equilibrada favorece el
Indicador DG DS DM DL SD metabolismo y los cambios
RN RN RN RN RN fisiológicos, permitiendo la
evolución favorable de su
(100402) enfermedad” (Nuñez 2000)
Ingesta 1 2 3 4 5
de - “Un plan nutricional permitirá la
alimentos ingesta de comidas frecuentes,
(1100) Manejo de la nutrición pero en raciones pequeñas”.
(100408)
(Izquierdo 2004)
Ingesta 1 2 3 4 5
-Asegurarse que la comida se sirva
de
líquidos
de forma atractiva y a la -Aumenta el apetito y la ingesta
temperatura más adecuada para el oral.
consumo óptimo.
-“El nutricionista establecerá un
plan dietético para satisfacer las
necesidades de la persona,
- Derivar al paciente a los servicios enfocado en la tolerancia a la
necesarios. actividad y fortalecimiento
muscular”.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE
Diagnostico 1
FECHA HORA Evolución de enfermería

S 15/06/22 7.00am Paciente refiere:” he bajado de peso porque antes

pesaba58 Kg y ahora he bajado 8 Kg”
Peso: 50Kg
Talla:1.70cm
IMC: 17.3Kg/m2
O Cambio de peso durante los 6 meses
Ruidos hidroaéreos aumentados
Abdomen distendido doloroso
Mucosas orales secas
A (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las nesecidades
corporales r/c Aporte nutricional inadecuado
NOC: (1004) Estado nutricional
(100402) Ingesta de alimentos
P
(100408) Ingesta de líquidos

(1160)Monitorización nutricional

7:30am -Se pesó al paciente

8:00am -Se monitorizó la ingesta de nutrientes

10:00am (1100) Manejo de la nutrición

I -Se comunicó al servicio de nutrición para la-elaboración de
12:00pm un plan dietético.

12:30pm -Se verificó que la comida se encuentra a temperatura

adecuada

-Se dio a ingerir dieta completa

E NOC: (1004) Estado nutricional

Paciente mejora su estado nutricional, con aumento de
apetito y de peso progresivamente.
 FECHA HORA Evolución de enfermería

S 15/06/22 7.00am ----------

Presencia de sonidos estertores, roncantes

Respiración irregular
Disnea
Polipnea: 30xl
O Tos persistente
Oxígeno suplementario: cánula binasal 5ltx l
StO2:90%
Hipertensión: PA:130/80mmHg
Pulso: 120xl
A
(00030) Deterioro del intercambio de gases r/c Desequilibrio en la
ventilación -perfusión.

NOC: (0402): Estado respiratorio: intercambio gaseoso

(040211) Saturación de O2
P
(040214) Equilibrio entre ventilación y perfusión
(040203) Dísnea en reposo
 (3390): Ayuda a la ventilación
-Se auscultó ambos campos pulmonares, evidenciando ruidos
8:30am respiratorios.
-Se realizó cambios de posición (semifowler).

8:20am (3350): Monotorización respiratoria

-Se vigiló el ritmo, profundidad y frecuencia respiratoria.

9:00pm (3320) oxigenoterpia

-Se administró oxígeno suplementario a través de cánula binasal 5 lt
por minuto.
I
9:15pm (2314) Administración de medicación: intravenosa
-Se administró 1 gr de ceftriaxona (I.V)

9:30am
(2304) Administración de medicación: oral
-Se administró medicamentos antituberculosos de primera línea
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol

E 12:30PM NOC: (0402): Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Paciente regulariza el intercambio gaseoso pudiendo disminuir la
disnea por medio del oxígeno suplementario y la administración de
medicamentos.
CAPÍTULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO

ENFERMERÍA ESPERADO OBSERVADO
NOCE NOCO

NOC: (0402) Estado

respiratorio: intercambio
gaseoso
D1: 00030 CR1: (040211) Saturación de CR1: (040211) Saturaciónde
Deterioro de intercambio de O2= 5 O2= 2
gases r/c Desequilibrio en la
ventilación -perfusión m/p CR2 :(040203) Dísnea en CR2 :(040203) Dísnea en
sonidos estertores, reposo= 5 reposo= 2
roncantes, respiración NOC: NOC: (1004) Estado
irregular, tos persistente, nutricional
disnea, polipnea, 30x1, tos
persistente, StO2:90%
D2 :00002 Desequilibrio CR1: (100402) CR1: (100402)
nutricional: inferior a las Ingesta de alimentos= 5 Ingesta de alimentos= 1
nesecidades corporales r/c
Aporte nutricional
inadecuado m/p Peso: 50Kg,
Talla:1.70cm, IMC: CR2: (100408) Ingesta de CR2: (100408) Ingesta de
2. líquidos= 5 líquidos= 1
17.3Kg/m
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000100012
ANEXOS

1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales

Es causada por la bacteria

Mycobacterium tuberculosis.

Enfermedad bacteriana infecciosa,

 Un examen físico
potencialmente grave, que afecta
 Una radiografía de tórax
principalmente a los pulmones y
 Pruebas de laboratorio
que se puede propagarse a otros
órganos es contagiosa.
Diagnostico
Definición

Factores de
riesgo

Está entorno a
personas que
Tratamiento Síntomas padecen TB

Vive en
El caso típico de Áreas de dolor: pecho condiciones de
tuberculosis pulmonar se vida insalubres o
cura con un esquema de Tos: con sangre o crónica
de hacinamiento.
isoniazida (INH) y el Todo el cuerpo:
etambutol (EMB) durante escalofríos, fatiga, fiebre, Padece
18 meses, si se adiciona malestar, pérdida de desnutrición
rifampicina (RIF) a la apetito, sudoración o
isoniazida dura 9 meses y sudores nocturnos Consumidor de
si se añade pirazinamida alcohol y drogas.
También comunes:
(PZA) durante los 2
dificultad para respirar,
primeros meses se reduce
flema, ganglios linfáticos
a 6 meses.
inflamados, pérdida de
músculo o pérdida de peso
intensa e involuntaria.
 PACIENTE CON TBC PULMONAR

Adulta mayor con iniciales KOUH, de 55 años de edad,

sexo femenino, procedente de José Leonardo Ortiz, se
encuentra en la cama N°407 del servicio de Medicina
Interna del Hospital Regional Lambayeque

SIGNOS Y SINTOMAS DIAGNOSTICO

o tos persistente, A la entrevista paciente refiere: “me

o cabello graso, siento débil y tengo dolor al toser”.
o mucosas orales secas,
o dificultad para respirar, “tengo dificultad para respirar”. Así
o dolor en el tórax al toser y mismo manifiesta que tiene problemas
presencia de sonidos
estertores y roncantes. para conciliar el sueño expresando lo
o Además, abdomen blando siguiente: “la tos no me deja dormir”,
distendido doloroso a la
palpación. “he bajado de peso porque antes
pesaba 58Kg y ahora he bajado 8Kg,
“me siento desesperada, no quiero
morir”.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES

Isoniacida x 100mg (3 cap.) Dolor de espalda, anemia

Rifampicina x 300mg (2 cap.)
severa, y el avance de la
Etambutol x 400mg (3 cap.)
Pirazinamida x 500mg (5 cap.) enfermedad a otros órganos
como los riñones, columna
Isoniacida x 100mg (8 tab.)
Rifampicina x 300mg (2 cap.) vertebral llegando hacer
mortal.
 2. Fichas Farmacológicas

Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de enfermería

administración

Isoniacida -Impide la formación -3 cap. 100 mg Neuritis - Vigilar alteraciones

Nombre genérico de enzimas que las 300 mg máx. /día periférica, neurológicas (pérdida de la
micobacterias
Isoniazida Vía oral náuseas, vómitos, audición, neuritis).
necesitan para
sintetizar el ácido dolor epigástrico, Instruir al paciente que
micólico el cual va hepatitis aguda consuma alimentos que no
Nombre impedir la formación
mialgia, anorexia, contengan histamina y
comercial de la pared de la
Cemidon bacteria. nerviosismo. tiramina

Isoniazid
Rifinah

Rifampicina 2 cap. 300 mg Hepatitis,

Nombre genérico 600 mg máx. /día anorexia,
Antibiótico sistémico,
Rifampicina Vía oral náuseas, vómitos, -Vigilar los niveles de ALT y
antituberculoso,
molestias AST ya que los niveles
bactericida. Inhibe la
Nombre abdominales, elevados indica algún daño
comercial síntesis del ARN de la
Rifaldin diarrea. en el hígado.
bacteria.
Rimactan
 RUBRICA ANALITICA DE EVALUACION DE PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERÍA
FACULTAD Ciencias de La Salud ESCUELA Enfermería
PROFESIONAL
CURSO: Introducción a la Enfermería CICLO Y SECCION I H
DOCENTE: Perleche Fuentes Gladys del Rosario
COMPETENCIA
A EVALUAR
AUTORES:
FECHA DE LUGAR DE
EVALUACION EVALUACION

CRITERIO Capacida Indicador EN EN LOGRAD DESTACAD PUNTAJ

d INICIO 1 PROCES O O E
O 3 4
2
ETAPA DE Recoge Identifica Organiza la Organiza la
VALORACIO los informació información
Realiza Identifica los información,
N datos n en su en su
la datos objetivos y
pero no objetivos y respectivo
organizació subjetivos respectivo
identifica subjetivos, dominio
n de los organizándolos
los sin Pero no dominio
datos en su
datos embargo, realiza la
significativo realiza la
no los validación
s de respectivo validación de
objetivos ni organiza en de manera
acuerdo a dominio manera
su adecuada.
los empleando la
 dominios subjetivos respectivo adecuada
alterados y taxonomía resaltantes dominio. empleando la
realiza la durante
NANDA Taxonomía
validación entrevista
de los datos Realiza la del NANDA
según la validación de los paciente
taxonomía datos
NANDA transformándolo
s del lenguaje
común al
lenguaje NANDA

Aplica la base
teórica para la Elabora Elabora Elabora Elabora Elabora los
elaboración los diagnósticos los los diagnósticos
diagnósticos de diagnósticos de enfermeros diagnósticos diagnósticos de
enfermería enfermería sin identificar de de enfermería
según la según tipo de el tipo de enfermería enfermería identificando
metodología diagnósticos diagnóstico ni identificando el identificando el tipo de
NANDA y realiza empleando la mantienen la tipo de el tipo diagnóstico
la priorización metodología estructura diagnóstico, de diagnóstico, los prioriza
ETAPA DE
empleando NANDA recomendada manteniendo la los prioriza empleando
DIAGNOSTICO
las Realiza la por la NANDA estructura según su las teorías de
teorías priorización de recomendada criterio enfermería. Y
de los diagnósticos pero no los el criterio de
enfermería. de Enfermería prioriza urgencia.
empleando las
teorías de
enfermería
 Elabora Elabora Elabora Elabora Elabora
Elabora resultados de resultados resultados de resultados de resultados de
resultados de enfermería de Enfermería Enfermería Enfermería
enfermería (NOC) de Enfermería (NOC) (NOC) e (NOC) e
(NOC) y acorde al (NOC) e apropiados para intervenciones intervenciones
planifica diagnóstico de intervenciones el diagnóstico de de
intervenciones enfermería que de Enfermería de Enfermería Enfermería
de enfermería le permitan (NIC) Enfermería, (NIC) (NIC)
considerando planificar Sin considerar pero apropiados apropiados
los aspectos intervenciones los factores intervenciones para el para el
bio- adecuadas para relacionados de Enfermería diagnóstico de diagnóstico de
ETAPA DE psicosociales dar solución al o (NIC) y no las Enfermería, Enfermería,
PLANIFICACIO del ser humano problema de problemas orienta a las pero los detallando las
N empleando el salud del asociados características fundamentos actividades
lenguaje paciente (NOC) y definitorias, las científicos no con
NANDANIC- las actividades no sustentan las fundamento
NOC con Elabora características poseen actividades científico.
fundamentación intervenciones definitorias fundamentación realizadas considerando
científica de enfermería (NIC) para científica los aspectos
(NIC) para dar bio-
el
solución al psicosociales
diagnóstico
problema de del ser
de
salud del humano
Enfermería
paciente y las
fundamenta
científicamente.
ETAPA DE Elabora Elabora Elabora
EJECUCIÓN Elabora Elabora Elabora anotaciones de anotaciones anotaciones
anotaciones de anotaciones de anotaciones enfermería de enfermería de enfermería
Enfermería de enfermería empleando empleando empleando
 evidenciando la
Enfermería aplicación del empleando esquema esquema esquema
según formato proceso de esquema SOAPIE SOAPIE SOAPIE
SOAPIE Atención de SOAPIE evidenciando la evidenciando evidenciando
Enfermería evidenciando ejecución de la cada
empleando el la menos de 3 ejecución de una de las
formato ejecución de etapas del PAE al etapas
SOAPIE. menos de 2 menos 4 del proceso de
etapas del etapas del atención de
PAE PAE enfermería
Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la
Realiza evaluaciones de evaluación sin evaluación evaluación evaluación
la los objetivos tener en teniendo en teniendo en teniendo en
evaluación del planificados cuenta los cuenta al cuenta al cuenta todos
PAE en base a teniendo en indicadores menos menos 2 los
los resultados cuenta los del NOC ni las 1 de los indicadores indicadores
ETAPA DE
de indicadores del escalas. indicadores NOC con NOC con sus
EVALUACION
enfermería NOC , NOC con sus sus respectivas
(NOC) empleando respectivas respectivas escalas
planificados escalas de escalas escalas
evaluación

TOTAL