UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y TECNOLOGIA MEDICA

CARRERA DE TECNOLOGIA MEDICA, MENCION FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

INTERNADO ROTATORIO

CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD – SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y

REHABILITACION

HISTORIA CLINICA KINESICA Y

DIAGNOSTICO KINESICO
INT. MARCO ANTONIO CASTILLO CHOQUE

TUTOR: Lic. Laura

CIUDAD: LA PAZ-BOLIVIA
13/04/2023
RESUMEN
HISTORIA CLINICA KINESICA
El objetivo de este trabajo ha sido conocer en profundidad las bases de la historia clínica,
su normativa e informatización, para recoger toda la información relacionada con la
realización de esta, así como los criterios para elaborarla, destacando la importancia de
una adecuada elaboración, la cual que permita al personal sanitario obtener los datos
pertinentes sobre constantes vitales, pruebas indicadas, procedimientos terapéuticos,
evolución u otra información importante sobre el estado de salud y calidad de vida de los
pacientes. Considerando que la historia clínica es el instrumento básico de la buena
práctica de la salud, pues sin ella es imposible que el profesional de la salud tenga una
visión completa y global del paciente en el presente y en el tiempo, para brindar una
mejor atención y mejorar su calidad de vida.
Este trabajo ofrece una guía para el desarrollo de la historia clínica del paciente por parte
del fisioterapeuta, que puede ser completa en sí misma o formar parte de una historia
más amplia. La historia clínica en fisioterapia nos proporciona datos que son relevantes y
pueden hacer que el tratamiento sea exitoso o inducirnos a derivar al paciente a
profesionales más adecuados o estimar la necesidad de otras evaluaciones, entre muchas
otras funciones. (1)

DIAGNOSTICO KINESICO
La evaluación y diagnóstico consta de aplicar pruebas y test kinésico- físicos de acuerdo a
la edad y problemática del paciente.

El diagnóstico kinésico, es el proceso de análisis de las alteraciones motrices o

morfológicas observadas.

Proceso de evaluación del pronóstico funcional de las necesidades observadas y

seleccionar la metodología que se va a utilizar.

PALABRAS CLAVE: Diagnostico, pruebas y análisis

1
INDICE
RESUMEN...........................................................................................................................................1
HISTORIA CLINICA KINESICA...........................................................................................................1
DIAGNOSTICO KINESICO.................................................................................................................1
PALABRAS CLAVE............................................................................................................................1
CAPITULO 1 HISTORIA CLINICA KINESICA...........................................................................................3
INTRODUCCION..............................................................................................................................3
DESARROLLO..................................................................................................................................3
HISTORIA CLINICA KINESICA.......................................................................................................3
NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA.......................................................................................3
FUNCIONES................................................................................................................................4
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA..................................................................................4
FUENTES DE INFORMACION.......................................................................................................6
CONSERVACIÓN, CUSTODIA, RESPONSABILIDAD Y PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.........6
EXAMEN.....................................................................................................................................6
Observación...............................................................................................................................6
Inspección..................................................................................................................................9
Palpación..................................................................................................................................10
EVALUACIÓN O VALORACIÓN..................................................................................................12
CONCLUSIONES............................................................................................................................12
CAPITULO 2 DIAGNOSTICO KINESICO...............................................................................................13
INTRODUCCION............................................................................................................................13
DIAGNOSTICO KINESICO...........................................................................................................13
DESARROLLO................................................................................................................................13
DEFINICION DE DIAGNOSTICO..................................................................................................13
DIAGNOSTICO KINESICO...........................................................................................................13
CLASIFICACION INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LA DISCAPACIDAD Y DE LA SALUD
(CIF)..........................................................................................................................................14
CONCLUSIONES............................................................................................................................19
REFERENCIAS....................................................................................................................................20
ANEXOS............................................................................................................................................21

2
CAPITULO 1 HISTORIA CLINICA KINESICA
INTRODUCCION
HISTORIA CLINICA KINESICA

La historia clínica en fisioterapia es un documento que registra el estado del paciente al momento
de su primera consulta, la información sobre la evolución de su condición con el pasar del tiempo y
la aplicación de los tratamientos específicos.

Este documento médico no se limita a registrar y describir la primera entrevista diagnóstica con tu
paciente, sino todo el desempeño de su condición de salud, antes, durante e incluso después de su
tratamiento.

En la relación paciente-tratante la historia clínica en fisioterapia resulta muy importante, pues

sirve de punto de partida y evaluación de los tratamientos hasta dar con el más adecuado. A su
vez, también sirve de testimonio y punto de comparación una vez el paciente esté totalmente
sano, en caso de reincidir en su condición patológica

DESARROLLO
HISTORIA CLINICA KINESICA
La historia clínica en fisioterapia nos permite evidenciar de manera escrita todo el modelo de
intervención de la patología en fisioterapia.

• En ella se registran los antecedentes de la persona a la que pertenece.

• Es un documento indispensable para realizar un buen seguimiento de la o las patologías, así

como del estado de salud.

• Este documento resulta primordial para los estudios epidemiológicos.

• En la planificación educativa de la población es fundamental.

• Es de gran relevancia en medicina legal.

• Mediante ella conseguimos llegar al razonamiento o juicio clínico.

• Es el nexo entre los diferentes profesionales de la salud, ya que es utilizado por todos ellos,
aunque este puede tener una serie de características o matices especiales en función del área que
comprenda.

Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos diferenciar dos modelos de historia clínica
(HC): el cronológico y el orientado a patologías o problemas. (1)

NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA

En la legislación actual podemos encontrar definida la historia clínica como el conjunto de
documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (artículo 3
de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
Para la realización de una historia clínica concisa es necesario que diversos sistemas estén
integrados.

3
Los centros sanitarios tienen el deber de introducir toda la información en cuanto a la admisión,
análisis de laboratorios, servicio de farmacia, medios de diagnóstico, servicios médicos, servicios
prestados por otras disciplinas entre otros. Es necesario que el sistema de salud una toda la
información tanto de atención primaria como especializada, así como, considerar la información
de los centros concertados o privados. Del mismo modo la historia clínica debe tener en cuenta la
introducción de toda la información proveniente de estudios genéticos. (1)
FUNCIONES
Cabe destacar que la historia clínica tiene muchas funciones, no solo una función asistencial por el
hecho de recaudar toda la información referente a un paciente, entre ellas podemos encontrar las
siguientes:
 Asistencial. Cuyo objetivo en este caso, sería ofrecer al paciente una atención sanitaria
más adecuada, para lo cual, el principal fin es recabar toda la información principal e
importante de cada paciente. Es un documento fundamental en la asistencia.
 Docente. En la historia clínica debe de detallar y explicar las decisiones, tanto terapéuticas
como exploratorias que se han tomado, de esta manera reflejaría el modo correcto de
tratar y proceder ante un caso clínico
 Investigación clínica. Existiendo un método que permita localizar y agrupar historias
clínicas que contengan una determinada patología, caso clínico o tratamiento.
 Investigación epidemiológica. ya conociendo lo anteriormente descrito como
investigación clínica, si se conocen los denominadores poblacionales propicios.
 Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Su uso es útil en la gestión clínica,
así como medio para valorar el uso de los recursos sanitarios de los que se dispone y para
el planteamiento de inversiones futuras.
 Jurídico-legal. Al quedar constancia por escrito de toda la asistencia que ha recibido el
paciente.
 Controles de calidad asistencial. Nos permiten cuantificar y evaluar los objetivos
científicos y técnicos.
Por todo esto se considera a la historia clínica como el instrumento básico para una buena praxis
sanitaria, sin su existencia el personal sanitario no podría tener una visión global y completa del
paciente a lo largo del tiempo para ofrecer una más eficaz asistencia. (1)
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
1. FICHA DE INDENTIFICACION
 Datos personales.
 Datos de identificación
 Datos de contacto
2. ANAMNESIS
 Motivo de consulta o de internación
 Procedencia
 Enfermedad actual
 Antecedentes hereditarios
 Antecedentes personales
o Hábitos
3. EXPLORACION POR SISTEMAS (ELEMENTOS DEL MOVIMIENTO)
 SOSTEN
o Signos vitales
o Medidas antropométricas
o Estudios de laboratorio

4
  MODULADOR
o Semiología del dolor
o Valoración del snc o snp
o Biomecánica
o Valoración estática
o Valoración dinámica
 BASE
o Valoración del sistema muscular
o Valoración del sistema esquelético
o Valoración del sistema tegumentario
o Valoración del sistema fascial
4. DIAGNOSTICO FUNCIONAL
Con la recolección de los datos nos permite identificar las alteraciones en las diferentes áreas
como:
 Estructuras
 Funciones
 Actividades
 Participación
 Auxiliares
 Barreras
5. PRONOSTICO Y OBJETIVOS: Se considera pronóstico el nivel que pretendemos/pudiéramos
alcanzar teniendo en cuenta el plan de tratamiento que hemos pautado a seguir con un
paciente y su duración en el tiempo.
6. PLAN DE TRATAMIENTO
7. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
9. EVOLUCIÓN DIARIA
 Movilidad. Una amplitud articular óptima que dependerá de la patología y/o
articulación en cuestión. El paciente debe ser autónomo.
 Ausencia o disminución del dolor y sintomatología previa.
 Independencia en actividades de la vida diaria: aseo, funciones de eliminación,
transferencias.
 Autonomía para la marcha. Con o sin bastón.
 Ascenso y descenso de escaleras. Con o sin bastón.
 Capacidad de reanudar actividad laboral y/o de ocio. En función de las demandas
de la actividad.
 Falta de consecución de los objetivos previos.
10. ALTA: Una de las competencias que el fisioterapeuta debe realizar una vez alcanzados los
objetivos que se pautaron, es elaborar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia.
Esto conlleva a que la definición de unos objetivos al inicio del tratamiento sea más que
necesario y que estos sean compartidos con el paciente; así como el consensuar los
criterios para considerar el alta en fisioterapia, los cuales nos van a permitir tener unos
puntos de referencia para evaluar el seguimiento y las necesidades del paciente además
de poder anticiparnos a estas.
Por lo tanto, para poder proceder a realizar el alta es imprescindible haber establecido una
serie de objetivos en el comienzo del tratamiento. No obstante, debemos de tener en
cuenta que la imposibilidad de alcanzar los objetivos también puede ser un motivo de alta.

5
 Es decir, el alta no solo ocurre por el alcance de los objetivos, sino también por un
estancamiento en la obtención de estos o por ausencia de avance. En todos los casos el
objetivo principal que pretendemos obtener es la funcionalidad sin dolor.
11. EPICRISIS: Constituye el momento culminante de la historia clínica, se confecciona en el
momento del alta o el fallecimiento. Debe incluirse los datos del paciente, sus
antecedentes patológicos relevantes y la sintomatología que motivó la intervención, los
diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios que se
solicitaron. Así también debe informarse del tratamiento empleado y los resultados
obtenidos.
FUENTES DE INFORMACION
 El paciente. Si el paciente se puede comunicar será nuestra principal fuente de
información.
 La familia. En aquellos casos en los que el paciente no pudiese, será la familia quien nos
aporte información sobre este (2)
CONSERVACIÓN, CUSTODIA, RESPONSABILIDAD Y PROPIEDAD DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Toda la información que contiene la historia clínica es de una gran sensibilidad, por lo que su
seguridad, privacidad y confidencialidad son unos de los aspectos más importantes, así como su
ética y legalidad. Se pretende con ella que tengan acceso a esta los profesionales sanitarios y no
sanitarios, incluso el propio paciente, en cualquier momento y en cualquier lugar en el que vaya a
ser atendido el paciente. Uno de los aspectos que deben resolverse con el tiempo es que el propio
paciente pueda acceder de forma adecuada a su propia historia clínica, o a registrar su voluntad
anticipada, previsto la nueva legislación de algunos parlamentes autonómicos y de las Cortes .
Uno de los motivos de la conservación de la historia clínica es que dicha conservación implica que
se preserve toda la información que contiene y que sea custodiada.
Otros motivos de conservación son:
 Requerimientos judiciales si se estiman.
 Cuando sea necesario por razones de investigación, organización o estudios
epidemiológicos del Sistema Nacional de Salud.
 Por documento histórico.
EXAMEN
Parte del proceso de realizar una historia mediante el cual se realiza una exploración de los
sistemas, y se realizan test o pruebas, así como mediciones para obtener más información y datos
acerca del paciente.

Durante este examen realizaremos una serie de pruebas las cuales nos llevarán a poder clasificar y
diagnosticar al paciente.

En la realización de este examen inicial podremos identificar otra serie de problemas los cuales
deberán ser derivados a otros profesionales de la salud (1)

Observación
Se realizará una observación de manera general y sistémica en todos los ámbitos del paciente,
tanto a nivel corporal, personal, y psicosocial, del paciente. Comienza desde el primer momento
que entramos en contacto con el paciente, y desde este momento nos proporcionará información
sobre discapacidad, desequilibrios o funcionamiento.

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• Postura que adopta:

» Deformidades visibles

- Escoliosis

- Cifosis

- Hiperlordosis

- Rectificación

- Recurvatum

- Etc.

» Deformidades torácicas

» Posturas antálgicas

» Patrones de flexión y extensión por alteraciones del tono.

• Ortesis

• Tipo de marcha:

» Claudicación debido a deficiencias estructurales o funcionales del sistema musculoesquelético o

neurológicas.

a) Marcha atáxica
b) Marcha equina
c) Marcha hemiparética.
d) Etc.

• Uso de asistentes de la marcha:

» Muletas axilares, canadienses, andadores o bastones convencionales.

• Forma en que se desplaza:

a) Silla de ruedas eléctrica

b) Silla de ruedas manual
c) Etc.

• Si acude con un acompañante, nivel de asistencia o vigilancia de este.

• Cianosis

• Tos seca o productiva

• Rigidez

• Vértigo

• Deficiencias en la memoria o en el pensamiento

7
• Cualquier otra irregularidad4,5

Es muy importante llevar un orden en el desarrollo de la observación, de esta manera nos

aseguramos de que ninguna zona o segmento corporal se nos olvida.

Para el desarrollo de la observación estableceremos unos objetivos mínimos:

1. Identificar y discriminar diferencias en la coloración de la piel.

2. Obtener puntos de referencias para poder cuantificar amplitudes.

3. Valorar el movimiento en su conjunto.

La observación del paciente debe de realizarse en torno a tres puntos de vista: anterior, posterior
y lateral. Deberemos de tener en cuenta que en algunos casos puede resultar útil una visión desde
la coronilla o coronal.

Esquema básico de observación del paciente

Los puntos a tener en cuenta en cada uno de los diferentes planos de observación serían los
siguientes:

• Visión posterior:

» Inclinación lateral de la cabeza

» Simetrías hombros-escápulas

» Curvatura manifiesta de la línea espinal media

» Triángulo del talle

» Posición de las rodillas

» Posición de los pies: posición del tendón de Aquiles y posición talon-maleolos

» Asimetría evidente plano posterior

• Visión anterior:

» Inclinación lateral de la cabeza

» Hombros/línea esternal media

» Línea clavicular5

» Triangulo del talle

» Simetría en las rotulas

» Asimetría evidente plano anterior

• Visión lateral

» Disposición relativa masas corporales: cabeza, tórax, pelvis

8
» Disposición adecuada curvaturas de la columna: lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar

» Desplazamiento del cuerpo en torno al centro de gravedad

» Asimetría morfológica obvia

Inspección
Definiremos como inspección el estudio visual y el inventario específico y aislado, que lleva a cabo
el explorador de los diferentes segmentos corporales y de las estructuras que lo forman, teniendo
en cuenta las relaciones e implicaciones existentes entre estos elementos, el cuerpo y el
movimiento humano.

• Comparación contralateral

• Exploración en los diferentes planos de las regiones adyacentes al área comprometida.

• Habilidad o dificultad para realizar diferentes actividades de la vida diaria, así como el tiempo
que le conlleva realizarlas.

• Piel (extensibilidad, elasticidad, movilidad):

a) Trofismo
b) Color
c) Aspecto
d) Textura cutánea
e) Presencia de ulceras o heridas abiertas, cicatrices
f) Edema o inflamación

La inspección o exploración deberá de realizarse en una sala reservada, que guarde la intimidad
del paciente, por ejemplo, un box. Este lugar debe de proporcionar tranquilidad y comodidad al
paciente, para facilitarnos de esta manera nuestro trabajo.

• Es importante que esté bien iluminado para que podamos inspeccionar bien la piel con el fin de
poder observar cualquier irregularidad.

• La temperatura debe de ser idónea tanto en invierno como en verano, para que el paciente
pueda sentirse cómodo, teniendo en cuenta que el paciente estará durante un tiempo en posición
estática por lo que es más probable que pueda pasar frio.

• Si es necesario utilizaremos una toalla o manta para tapar aquellas zonas que no son necesarias
a la exploración o tratamiento, de esta forma el paciente se sentirá más cómodo y evitaremos el
cambio de temperatura.

• El olor de la clínica debe ser agradable. Sin olores fuertes o desagradables.

• Es de suma importancia que mantengamos la clínica en las mejores condiciones de higiene.

Preferiblemente debemos de usar papel desechable o cambiar las toallas en presencia del
paciente

• Debe de ser un espacio tranquilo y sin muchos ruidos.

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• Para realizar la exploración visual le indicaremos al paciente que zona o zonas debe de desvestir
y le dejaremos su intimidad para que lo haga cómodamente, y la postura que debe mantener en la
camilla. Nos saldremos fuera de la estancia unos minutos para que el paciente pueda desvestirse
cómodamente, y al volver, cubriremos con una toalla la zona que no vamos a tratar, reservando
así su intimidad. Deberemos de tener en cuenta que para realizar la observación siempre debemos
seguir un orden riguroso de craneal a caudal, para asegurarnos de esta forma que no nos
olvidamos de observar alguna zona.

Palpación
La herramienta para realizar la palpación serán nuestras manos, realizaremos con los dedos de la
mano o la palma la exploración táctil, realizaremos diferentes presiones en función de la
profundidad de la superficie que queramos testar.

El objetivo de la palpación es localizar el dolor e identificar las estructuras involucradas.

• Piel y tejido subcutáneo. A continuación, se citan algunas de las características que debemos
valorar al realizar un pliegue cutáneo:

a) Flexibilidad
b) Elasticidad
c) Grosor
d) Consistencia
e) Movilidad de la piel con respecto a los tejidos subyacentes
f) Condición trófica
g) Temperatura periférica
h) Pulsos arteriales y venosos
i) Diaforesis (sudoración)
j) Tumefacción, edema e inflamación
k) Hipersensibilidad
l) Comparación contralateral y zonas adyacentes.

A través de la palpación establecemos nuestras aproximaciones diagnósticas, que deberán

orientarse al tipo de problema que estamos tratando:

• Percepción del juego articular.

• Debilidad o tensión muscular.

• Grado de induración.

• Edema/fibrosis.

• Zonas de actividad refleja, etc...

Objetivos de la palpación

Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la palpación:

• Detectar la existencia de una textura tisular anormal.

• Simetría en la posición de la estructura (visual/tacto)

10
• Análisis cualitativo del movimiento (desarrollo/final).5

A la hora de realizar la palpación debemos de diferir entre dos tipos de palpaciones, una más
superficial y otra más profunda. Cuando realizamos una palpación superficial, podemos procesar 5
tipos de información diferentes:

• Cambios cutáneos.

• Cambios de temperatura.

• Tensión de los músculos superficiales.

• Dolor provocado.

• Edema.

Al aumentar la presión en nuestra toma, o palpación, será mayor la profundidad del tacto. En esta
situación obtendremos las siguientes informaciones:

• Dolor provocado.

• Movilidad de los tejidos

• Edema.

• Tensión músculos profundos.

• Fibrosis.

• Cambios interóseos.

Para una buena palpación es necesaria la pericia, así como una buena educación de las manos,
además de una buena sensibilidad propioceptiva, solo de esta manera se podrán sentir estos
cambios.

El desarrollo de la palpación es complejo, por ello podemos estructurarla en tres fases diferentes;

1. Detección, ser consciente de los hallazgos que obtenemos.

2. Amplificación, concentración en los hallazgos y /o eliminación información no relevante.

3. Interpretación.

Tipos de palpación
La palpación es considerada por muchos autores como el elemento diagnostico más fiable. La
palpación asociada a un estímulo de estiramiento, favorece la tensión de las bandas tensas del
musculo, de manera que se hacen más asequibles a la palpación.

Se diferencian tres tipos de palpación:

• Palpación plana, este tipo de palpación se realiza con el extremo del dedo, despegando así la piel
de los tejidos subyacente, de esta manera nos facilita la movilidad del tejido celular subcutáneo.
Resulta de gran utilidad en cuanto a musculatura superficial, así como para la palpación del

11
abdomen. En esta zona usaremos la punta del dedo para la palpación de la pared abdominal y la
zona palmar si existiera dolor por presión en vísceras.

• Palpación en pinza, de gran utilidad en musculatura cuyo vientre sea voluminoso.

• Palpación profunda, cuando no es posible realizar una palpación en pinza o palpación plana por
ausencia de sensibilidad, usaremos una palpación profunda en una dirección para producir
sensibilidad en el musculo.

EVALUACIÓN O VALORACIÓN
Una vez obtenidos los datos del examen, nos dispondremos a realizar una valoración final o juicio
diagnóstico.

Tipos de evaluación
• Evaluación subjetiva: Deberemos de reconocer el momento de inicio del dolor y la causa que
pudo originarlo, de esta forma será más fácil educar al paciente sobre el tratamiento y medidas de
prevención. Una de los principales síntomas que valoraremos de forma subjetiva será el dolor.

• Evaluación analítica: Consiste en el estudio de las diferentes estructuras del aparato locomotor
de forma aislada o agrupada teniendo en cuenta las interrelaciones existentes entre tejido
cutáneo, subcutáneo, articulaciones, sistema musculo-tendinoso y huesos. Para el estudio se
podrán utilizan medios visuales, manuales e instrumentales.

Incluye:

a) Examen postural
b) Examen muscular
c) Examen articular
d) Medición del perímetro afectado y miembro sano.

• Evaluación funcional: Valoración de la realización de las actividades de la vida diaria, tales como
las personales o profesionales. Evaluar el comportamiento propio de cada paciente frente a la
situación dada. La patología puede repercutir sobre las funciones del aparato locomotor del
paciente, por lo que deben ser observadas por el fisioterapeuta.

CONCLUSIONES
La historia clínica, es el documento médico legal más utilizado, debido a que permite valorar al
paciente en estado actual, para poder hacer un diagnóstico y poder llevar a cabo la continuidad
del tratamiento del paciente.
La historia clínica deberá hacerse respetando cada uno de los componentes principales para poder
prevenir y saber cómo actuar ante cualquier situación de riesgo. (3)

12
CAPITULO 2 DIAGNOSTICO KINESICO
INTRODUCCION
DIAGNOSTICO KINESICO
La CIF pertenece a la “familia” de clasificaciones internacionales desarrolladas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que pueden ser aplicadas a varios aspectos de la
salud. Esta familia de clasificaciones de la OMS proporciona el marco conceptual para
codificar un amplio rango de información relacionada con la salud (ej. el diagnóstico, el
funcionamiento y la discapacidad, los motivos para contactar con los servicios de salud) y
emplea un lenguaje estandarizado y unificado, que posibilita la comunicación sobre la
salud y la atención sanitaria entre diferentes disciplinas y ciencias en todo el mundo.
DESARROLLO
DEFINICION DE DIAGNOSTICO
El diagnóstico es un procedimiento ordenado, sistemático, para conocer, para establecer de
manera clara una circunstancia, a partir de observaciones y datos concretos. El diagnóstico
conlleva siempre una evaluación, con valoración de acciones en relación con objetivos. El término
incluye en su raíz el vocablo griego ‘gnosis’, que significa conocimiento.

La definición de diagnóstico de Andrade de Souza: «Un método de conocimiento y análisis del

desempeño de una empresa o institución, interna y externamente, de modo que pueda facilitar la
toma de decisiones. (4)

DIAGNOSTICO KINESICO
Del análisis de la evolución del diagnóstico en Fisioterapia, cabe mencionar que “durante décadas
los Fisioterapeutas han guiado su práctica profesional fundamentados en el diagnóstico médico
del modelo tradicional, aquél que aclara y enfatiza la etiología, el curso, la naturaleza y la
denominación de los trastornos orgánicos”.

Si bien en 1984, año en que la Asociación Americana de Terapia Física (APTA) reconoce los
derechos de los Fisioterapeutas para emitir el diagnóstico en el ámbito de sus conocimientos,
práctica y experiencia, de acuerdo con Guccione (1991), esta declaración solamente legitima el
diagnóstico como una actividad pertinente a la profesión, no obstante, se hizo poco para aclarar
qué tipo de sistema de clasificación podría ser adecuado para la generación del diagnóstico en
Fisioterapia.

Para resolver las interrogantes de cómo concebir y clasificar el diagnóstico en Fisioterapia, Jette en
1989, sugiere la incorporación del modelo experimental de la Clasificación Internacional de
Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía (CIDDM) propuesto por la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Sin embargo, la mirada crítica a este modelo hacía notar que la CIDDM no contemplaba en
su totalidad las categorías de diagnóstico que permitan conocer realmente la condición funcional
de un individuo.

Hasta la década de los ochenta, Daza Lesmes (2007), en base a una revisión de las diferentes
propuestas para establecer categorías diagnósticas, específicamente en Colombia, menciona que
los fisioterapeutas emitían el diagnóstico utilizando el lenguaje médico. Este diagnóstico incluía la
descripción de un conjunto de signos y síntomas asociados con deficiencias estructurales a nivel

13
del sistema musculo esquelético, que complementaba categorías de limitación funcional,
discapacidad y minusvalía, según la dificultad de los pacientes al realizar sus actividades de la vida
diaria.

Desde la perspectiva del análisis de la función y disfunción del movimiento humano, con
características propias de nuestra disciplina, el diagnóstico fisioterapéutico no debe entrar en
competencia con el diagnóstico médico, sino más bien, debe ser complementaria. Esto queda
demostrado en la descripción de la profesión que hizo la Confederación Mundial de Fisioterapia
(WCPT, 1999) sobre la postura diagnóstica fisioterapéutica a partir del desarrollo de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).

En la actualidad, a propósito del cambio generacional de paradigmas, la comunidad académica en

Fisioterapia propicia la construcción de una identidad diagnóstica desde el enfoque biopsicosocial
basado en la CIF. Solo así se provee un marco inicial que dinamiza la organización de datos y
opiniones clínicas más allá del referente “enfermedad”, lo cual facilita una clasificación de acuerdo
con la función de los sistemas corporales, del individuo y de las relaciones con su entorno. (5)

CLASIFICACION INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO DE LA

DISCAPACIDAD Y DE LA SALUD (CIF)
Objetivos de la CIF
La CIF es una clasificación diseñada con un propósito múltiple para ser utilizada en varias
disciplinas y diferentes sectores. Sus objetivos específicos pueden resumirse en:
 Proporcionar una base científica para la comprensión y el estudio de la salud y los estados
relacionados con ella, los resultados y los determinantes
 Establecer un lenguaje común para describir la salud y los estados relacionados con ella,
para mejorar la comunicación entre distintos usuarios, tales como profesionales de la
salud, investigadores, diseñadores de políticas sanitarias y la población general,
incluyendo a las personas con discapacidades
 Permitir la comparación de datos entre países, entre disciplinas sanitarias, entre los
servicios, y en diferentes momentos a lo largo del tiempo
 Proporcionar un esquema de codificación sistematizado para ser aplicado en los sistemas
de información sanitaria.
Estos objetivos están relacionados entre sí, ya que la necesidad y el uso de la CIF requiere la
construcción de un sistema relevante y útil que pueda aplicarse en distintos ámbitos: en política
sanitaria, en evaluación de la calidad asistencial, y para la evaluación de consecuencias en
diferentes culturas.
Aplicaciones de la CIF
Desde su publicación como una versión de prueba en 1980, la CIDDM ha sido
empleada para diferentes fines, por ejemplo:
 Como herramienta estadística – en la recogida y registro de datos (ej. En encuestas y
estudios de población o en sistemas de manejo de información)
 Como herramienta de investigación – para medir resultados, calidad de vida o factores
ambientales;
 Como herramienta clínica – en la valoración de necesidades, para homogeneizar
tratamientos con condiciones específicas de salud, en la valoración vocacional, en la
rehabilitación y en la evaluación de resultados

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  Como herramienta de política social – en la planificación de sistemas de seguridad social,
sistemas de compensación, y para diseñar e implementar políticas
 Como herramienta educativa – para diseño del “currículum”, y para aumentar la toma de
conciencia de la sociedad y para poner en marcha actividades sociales.
Dado que la CIF es intrínsecamente una clasificación de salud y de aspectos “relacionados con la
salud”, también se emplea en otros sectores como las compañías de seguros, la seguridad social,
el sistema laboral, la educación, la economía, la política social, el desarrollo legislativo y las
modificaciones ambientales. Ha sido aceptada como una de las clasificaciones sociales de las
Naciones Unidas e incorpora las Normas Uniformes para la Igualdad de Oportunidades para las
Personas con Discapacidad. Como tal, la CIF nos brinda un instrumento apropiado para
implementar los mandatos internacionales sobre los derechos humanos, así como las legislaciones
nacionales.
La CIF tiene un amplio rango de aplicaciones, por ejemplo, en la seguridad social, en la evaluación
de la atención médica y en estudios de población de ámbito local, nacional e internacional. Ofrece
un marco de referencia conceptual para la información que es aplicable a la atención médica
personal, incluyendo la prevención, la promoción de la salud y la mejora de la participación,
eliminando o mitigando los obstáculos sociales y promoviendo el desarrollo de soportes sociales y
elementos facilitadores. También es relevante para el estudio de los sistemas de atención a la
salud, tanto para la formulación como para la evaluación de políticas.
Propiedades de la CIF
Una clasificación debería ser clara acerca de lo que clasifica: su universo, su ámbito, sus unidades
de clasificación, su organización y cómo se estructuran estos elementos en función de las
relaciones que establecen entre sí. Los siguientes apartados describen las propiedades básicas de
la CIF.
Universo de la CIF
La CIF abarca todos los aspectos de la salud y algunos componentes del “bienestar” relevantes
para la salud y los describe en términos de dominios de salud y dominios “relacionados con la
salud”. La clasificación se mantiene en un concepto amplio de la salud y no cubre circunstancias
que no están relacionadas con ella, tales como las originadas por factores socioeconómicos. Por
ejemplo, hay personas que pueden tener restringida la capacidad de ejecutar determinadas tareas
en su entorno habitual debido a su raza, sexo, religión u otras características socio-económicas,
pero éstas no son restricciones de participación relacionadas con la salud, tal y como las clasifica la
CIF.
Muchas personas consideran, erróneamente, que la CIF versa únicamente sobre personas con
discapacidades; sin embargo, es válida para todas las personas. La salud y los estados
“relacionados con la salud” asociados con cualquier condición de la misma se pueden describir
utilizando la CIF. En otras palabras, la CIF tiene una aplicación universal.
Ámbito de la CIF
La CIF proporciona una descripción de situaciones relacionadas con el funcionamiento humano y
sus restricciones y sirve como marco de referencia para organizar esta información. Estructura la
información de un modo significativo, interrelacionado y fácilmente accesible.
La CIF organiza la información en dos partes. La parte 1 versa sobre Funcionamiento y
Discapacidad, y la parte 2 sobre Factores Contextuales. Cada una de estas partes consta a su vez
de dos componentes:
1. Componentes de Funcionamiento y Discapacidad

15
  El componente Cuerpo consta de dos clasificaciones, una para las funciones de los
sistemas corporales, y otra para las estructuras del cuerpo. Los capítulos de ambas
clasificaciones están organizados siguiendo los sistemas corporales.
 El componente Actividades y Participación cubre el rango completo de dominios que
indican aspectos relacionados con el funcionamiento tanto desde una perspectiva
individual como social.
2. Componentes de Factores Contextuales
 El primer componente de los Factores Contextuales es una lista de Factores Ambientales.
Los Factores Ambientales ejercen un efecto en todos los componentes del funcionamiento
y la discapacidad y están organizados partiendo del entorno más inmediato al individuo y
llegando hasta el entorno general.
 Los Factores Personales son un componente de los factores contextuales, pero no están
clasificados en la CIF debido a la gran variabilidad social y cultural asociada con ellos.
 Los componentes de Funcionamiento y Discapacidad de la Parte 1 de la CIF se pueden
emplear de dos maneras. Por un lado, pueden utilizarse para indicar problemas (ej.,
deficiencias, limitación en la actividad o restricción en la participación; todos ellos
incluidos bajo el concepto global de discapacidad). Por el contrario, también pueden
indicar aspectos no problemáticos (ej. neutrales) de la salud y aspectos “relacionados con
la salud” (todos ellos incluidos en el concepto genérico de funcionamiento).
 Los componentes del funcionamiento y la discapacidad pueden interpretarse mediante
cuatro “constructos” diferentes pero relacionados entre sí. Estos “constructos” se hacen
operativos cuando se utilizan los calificadores. Las funciones y estructuras corporales
pueden interpretarse mediante cambios en los sistemas fisiológicos o en las estructuras
anatómicas. El componente Actividades y Participación dispone de dos “constructos”:
capacidad y desempeño/realización.
 El funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como una interacción
dinámica 10 entre los estados de salud (enfermedades, trastornos, lesiones, traumas, etc.)
y los factores contextuales. Como se ha indicado anteriormente, los Factores Contextuales
incluyen tantos factores personales como factores ambientales. La CIF incluye un esquema
exhaustivo de los factores contextuales como un componente esencial de la clasificación.
Los factores ambientales interactúan con todos los componentes del funcionamiento y la
discapacidad. El “constructo” básico de los Factores Ambientales está constituido por el
efecto facilitador o de barrera de las características del mundo físico, social y actitudinal.
Unidad de clasificación
La CIF, clasifica la salud y los estados “relacionados con la salud”. La unidad de clasificación está
constituida, por tanto, por las categorías de cada domino de salud y de estados “relacionados con
la salud”. Es importante tener presente que en la CIF las personas no son las unidades de
clasificación; es decir, la CIF no clasifica personas, sino que describe la situación de cada persona
dentro de un conjunto de dominios de la salud o dominios “relacionados con la salud”.
Además, la descripción siempre se hace en el contexto de los factores ambientales y personales.
Versiones de la CIF
La CIF se presenta en dos versiones con el fin de satisfacer los requerimientos de los diferentes
usuarios en función de sus distintas necesidades.
La versión completa de CIF, tal como se recoge en este documento, realiza una clasificación en
cuatro niveles. Estos cuatro niveles pueden agruparse en un sistema de clasificación de grado
superior que incluye todos los dominios del segundo nivel. Además, se dispone de una versión
corta de la CIF para evaluar dos niveles.

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Perspectiva de los componentes de la CIF
Definiciones
En el contexto de la salud:
 Funciones corporales son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales (incluyendo
las funciones psicológicas).
 Estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los órganos, las
extremidades y sus componentes.
 Deficiencias son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una
desviación significativa o una pérdida.
 Actividad es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo.
 Participación es el acto de involucrarse en una situación vital.
 Limitaciones en la Actividad son dificultades que un individuo puede tener en el
desempeño/realización de actividades.
 Restricciones en la Participación son problemas que un individuo puede experimentar al
involucrarse en situaciones vitales.
 Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las
personas viven y conducen sus vidas.
La CIF tiene dos partes, cada una con dos componentes:
Parte 1. Funcionamiento y Discapacidad
 Funciones y Estructuras Corporales
 Actividades y Participación
Parte 2. Factores Contextuales
 Factores Ambientales
 Factores Personales.

Cada componente puede ser expresado tanto en términos positivos como negativos.
Cada componente contiene varios dominios y en cada dominio hay categorías que son las
unidades de clasificación. La salud y los estados “relacionados con la salud” de un individuo
pueden registrarse seleccionando el código o códigos de la categoría apropiada y añadiendo los
calificadores, que son códigos numéricos que especifican la extensión o magnitud del
funcionamiento o la discapacidad en esa categoría, o la extensión por la que un factor contextual
es un facilitador o barrera.

Dominios CIF
Cada componente contiene varios dominios, descritos como un listado de capítulos, tal como se
menciona a continuación:

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Categorías
En cada dominio se tienen categorías (clases y subclases) que son a unidades de clasificación en un
primer y segundo nivel. Por ejemplo, en el capítulo 7 de las funciones neuromusculoesqueléticas y
relacionadas con el movimiento, se tienen las siguientes categorías de primer nivel: las funciones
de las articulaciones y los huesos; las funciones musculares; y las funciones relacionadas con el
movimiento.
Escala valorativa
Todos los componentes de la CIF se cuantifican utilizando la misma escala valorativa. Tener un
problema puede significar tanto una deficiencia, como una limitación, restricción o barrera
dependiendo del dominio. (5)

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Visión de conjunto de la CIF

CONCLUSIONES

Tomando en cuenta lo antes mencionado, resaltar que el diagnóstico en Fisioterapia y

Kinesiología, es complementaria al diagnóstico del médico y otros profesionales que forman parte
del equipo de salud. El diagnóstico fisioterapéutico tiene su base en el análisis de las funciones y
disfunciones del movimiento humano desde la perspectiva biopsicosocial y es uno de los
importantes productos que se obtienen del proceso de evaluación inicial.

No obstante, Según Daza Lesmes (2007), se ha visto que, durante la práctica profesional, el
diagnóstico fisioterapéutico se asocia de forma automática con la enfermedad o patología y se
desconoce su infinito alcance y valor genérico que puede tener cuando se asume desde la
perspectiva de la disciplina. Para la estructuración del diagnóstico fisioterapéutico, según
recomendaciones hechas por la Confederación Mundial de Fisioterapia, se propone el uso de la
CIF, tomando como base su revisión y análisis a fondo para tener elementos de juicio necesarios
que permitan organizar la información requerida desde la dimensión corporal, individual y social.
(5)

19
REFERENCIAS
x

1 Vargas M. Historia Clinica y Valoracion en Fisioterapia. NPunto. 2022 Octubre; 3.

.

2 Rodriguez R. Filadd. [Online].; 2022 [cited 2023 Abril 19. Available from:
. https://filadd.com/doc/historia-clinica-docx-semiologia-medica-kinesica.

3 Monjarás A, Tovar J, Suarez A, Martinez Z, Delgadillo C. Historia Clínica: Documento Dédico

. Legal. Salud y Educacion. 2007; 8.

4 Equipo Editorial, Etece. Concepto. [Online].; 2021 [cited 2023 Abril 18. Available from:
. https://concepto.de/diagnostico/#:~:text=El%20t%C3%A9rmino%20incluye%20en
%20su,facilitar%20la%20toma%20de%20decisiones%C2%AB.

5 Tordoya J. Guía metodológica para elaborar el diagnóstico fisioterapéutico según la Clasificación

. Internacional del Funcionamiento (CIF), de la discapacidad y de la salud. Scielo. 2016 Junio;
39(1).

6 Organizacion Mundial de la Salud Ginebra. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la

. Discapacidad y de la Salud ginebra: WHO Library Cataloguingin-in Publication Data; 2001.

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ANEXOS
CASO CLINICO

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